金匮要略第十四讲
前言
中国医药研究所一些研究员，觉得很不思议，为什么老祖宗懂得去配伍组合出这么一个方剂出来？现在二千年以后，这些研究只不过在印证，印证这个方有什么作用。我们老早就使用 2000 年了。不过也好啦，印证得让他们心服口服。仲景方实在效果很好，（麻杏甘石汤治疗急性肺炎、肺炎）。麦门冬汤对于某一些类型的糖尿病有改善作用。麦门冬汤对某一些类型高血压有降压作用。这是针对「大气上逆」或者「火气上逆」这个病因病机引起的病症，用麦门冬汤有一定疗效。
【条文】
10、咳逆上气，时时唾浊，但坐不得眠，皂英圆主之。
在临床上我们经常遇到这种病人，一躺下去就咳，就气上逆，一直咳，咳到脸红通通的，只好靠着床，背后弄个棉被，就一直坐到天亮，很辛苦。「但坐不得眠」很痛苦的。
皂角，长得像猪牙齿，所以叫「猪牙皂角」，现在养的猪，看不到猪牙，只有大猪公才看得到，猪母没有。皂荚，一个皂荚内有很多颗豆子，是豆科植物，内含有很多皂素，可以化痰，稀释溶解痰的作用强烈。
皂荚的皂素是药物植物中含量最多的，老祖宗很厉害，会使用这溶解、稀释性化痰药。就像我们的衣服沾了很多油渍、油垢，我们会用肥皂把油渍、油垢溶解掉。
不过皂荚的味道不好闻。
【吴谦注】
咳逆上气，中有水鸡者，是寒饮冲肺，射干麻黄汤证也。
咳逆上气，咽喉不利者，是火气冲肺，麦门冬汤证也。
今咳上气，惟时时唾浊，痰涎多也。但坐不得卧，气逆甚也，此痰气为病非寒饮亦非火气。
主之以皂英丸者，宣导其痰，通达其气也；佐枣膏之甘，以药性慓悍，缓其势也。
吴谦把射干麻黄汤、麦门冬汤、皂夹圆作了比对。寒饮用射干麻黄汤、火气用麦门冬汤。这条文是「痰气为病」用皂荚圆。「主之以皂荚九者，宣导其痰，通达其气也。」
不过皂荚的药性强烈，以「药性栗悍」，富含很多的皂素，所以是很强的溶解性祛痰药，吃了以后可能肠胃会不舒服，所以用大枣膏，来「缓其势也」
现在科学中药中有皂角，可以一次吃个 1 克，再吃几颗红枣，要不然有南枣膏吃几块，可以保护肠胃不受伤害。
【集注】
程 林曰：浊唾壅塞于肺，则不得卧，故时时唾浊也。皂荚味辛咸，辛能散，咸能软，宣壅导滞，利窍消风，莫过于此。故咳逆上气，时时唾浊，坐不得卧者宜之，然药性慓悍，佐枣膏之甘，以缓其药势。
魏荔彤曰：咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，则较重于喉中水鸡者矣，声滞者挟外感之因，唾浊则内伤之故，但坐不得卧，而肺痈之证将成矣。是上焦有热，痰血包里，结聚成患。不可不急为宣通其结聚，而后可津液徐生，枯干获润也，皂英丸主之。皂英驱风理痹，正为其有除瘀涤垢之能也。咳逆上气，时时唾浊，胸膈恶臭之痰血已结，可不急为涤荡，使之湔洗不留乎？如今用皂英澡浴以除垢腻，即此理也。用丸俾徐徐润化，自上而下，而上部方清。若用汤直泻无余，不能治上部之胶凝矣，古人立法诚善哉。此为预治肺痈将成者主治也。
魏荔彤：「是上焦有热，痰血包里，结聚成患，不可不急为宣通其结聚而后可津液徐生，枯干获润也。」因为痰血会渐渐地把肺叶阻塞，影响气体交换。所以很多阻塞性肺病，就一定要用这类型的药。我最常用的这一类药中，比较平和的，味道也比较让人接受的，冬瓜子、桔梗，再加鱼腥草、桑白皮，当然贝母、沙参也可以加。因为沙参也是桔梗科植物。
「皂荚驱风理痹，正为其有除瘀涤垢之能也」，就像刚刚提到肥皂可以除去油垢的作用一样。「如今用皂荚澡浴之除垢腻，即此理也」。
「此为预治肺痈将成者主治也」，肺痈如为实证，用葶苈大枣泻肺汤。比较轻微的用桔梗汤，桔梗也是有皂素。而这里的皂荚圆可以预防肺脓疡、肺痈的形成。
我一闻到皂荚的味道，就想吐，所以万不得已的话，才会用这个药。这个药吃到肚子时，胃也会不太舒服。作成药九后，用吞的方式，就不会感觉到皂荚的怪味道。
方剂发挥
所以我创了用麻杏甘石膏，加黄柏、百部、苦参根来治疗头皮屑、头皮痒，效果良好。假若我们作成洗剂、洗发剂来洗头，加一些薄荷有点凉凉的感觉。如果有伤口，不能用薄荷，就用荆芥，因为荆芥与薄荷同科，是唇形科植物，荆芥的精油不如薄荷多。可以再加苍耳子，是菊科植物，或许可以再加一些皂角进去，就可以「除瘀涤垢」。
可以内服、外用一起用。
【皂英圆方】
皂英（刮去皮，用酥炙）八两
右一味，末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤，服三丸，日三夜一服。
皂荚八两，要用羊油去酥炙，羊油不好找，用猪油也可以。内含丰富皂素，
是稀释溶解痰的祛痰剂。效果很不错。很多痰咳不出来的病人，加 0.5 克科学中药，效果不错。「右一味，末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤」用枣膏来护肠胃缓和药性。「服三丸，日三夜一服」，一天也是吃 4 次，白天 3 次，晚上 1 次。
这个方对于呼吸管道有粘痰，粘到吐不出来的，有效。一般我会先用冬瓜子，如果还处理不了的话，就会加皂荚、皂角进去。
不仅仅是胶黏的痰，甚至也可以帮助治疗痔疮，因为大便解不出来，就要用力，一用力肛门处的静脉就破裂出血。所以有时我会在痔疮的药中加入皂角，帮助大便滑动，再加上一些解毒、排脓的药。
【条文】
11、上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利尤甚
「上气」，就是咳逆上气。
「面浮肿」，所以望诊一下子就看出来了。这症状有点像第十五章〈水气病篇〉。尤其是上、下眼胞最容易看出来，上下眼胞浮肿，像蚕宝宝要结茧前亮亮的感觉。一般的人脸上都会有皱纹，如果望诊一看，脸上亮亮的光泽，都没有皱纹，表示面目浮肿、有水气。
将来在后面第 15 章〈水气病篇〉就会引申《内经》的一些条文，「目下有卧蚕，面目鲜泽」「视人之目里之微拥，如蚕新卧起状」。这在望诊很容易看出来。
不过，现在在临床上，因为吃药吃出面目浮肿的病人可能比单纯外感面目肿的病人多。尤其吃类固醇的病人，他的面目就浮肿，而且整个头都浮肿。
「肩息」表示呼吸困难，困难到呼吸时肩膀要抬起来。「其脉浮大，不治」表示危险。
「又加利尤甚」，肺与大肠相表里，肺气有问题的人，常常会出现拉肚子的问题。
在这条文，因为「肺与大肠相表里」，如果出现「上气」「肩息」，呼吸困难又出现「利」拉肚子，预后就不是很好。
因为「气上逆」属于阳脱，「利」拉肚子是阴虚，阴阳两脱，预后不好。
【吴谦注】
上气，谓咳逆上气也。
面浮肿，谓面目浮肿也。
肩息，谓喘也。
其脉浮大不治，又加利尤甚，谓脉证两虚，已属不治，又加利，则上喘下利阴阳两脱，脉证相反，故曰：尤甚也。
「上喘下痢，阴阳两脱」，「上喘」是阳脱，因为呼吸道在上属阳。「下利」属阴脱。
「阴阳两脱」，脉应该微弱细小，结果「其脉浮大」，这是脉证相反，预后不太好。所以说：「尤甚也」。「甚」就是严重的意思。
【集注】
徐 彬曰：此言肺痈之证，元气惫者，为难治也。谓肺痈由风则性上行，必先上气，若兼面浮肿，肩息，气升不降也。又脉浮大，元气不能复敛，则补既不可，汗又不可，况内外皆逆气，非风之比，可尽汗泄乎？故云不治。加利则阳从上脱，阴从下脱，故曰尤甚。
尤 怡曰：上气，面浮肿，肩息，气但升而不降矣。脉复浮大，则阳有上越之机脉偏盛者，偏绝也。又加下利，是阴复从下脱矣。阴阳离决，故当不治。肩息，息摇肩也。
【条文】
12、咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。
【吴谦注】
咳而上气，此为肺胀，其证肩息而喘，目突如脱之状
今脉浮大，则可知浮则为风，大则为实，故以越婢加半夏汤主之，外疏皮毛内降气逆也。
「咳逆上气，此为肺胀」，在本章的章名之中，并没有「肺胀」这个病名。本章章名为（肺痿、肺痈、咳嗽上气〉。前面的射干麻黄汤、甘草干姜汤证的「肺中冷」，在章名中也没有看出来。这边的「肺胀」，章名中也没有。
而「肺胀」就有点接近现在的肺气肿。
「其人喘，目如脱状」，眼睛突出起，好像要掉出来一样。「脉浮大者」这是肺的脉象。脉浮是肺胀，脉大表示有热象，因为越婢汤中有石膏剂，仲景用石膏剂表示一定有热象。包括下一条的小青龙加石膏汤。
越婢汤：麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草，这是越婢汤原方，再加半夏，就
是这条条文，治疗「肺胀」「肺胀」类似现在的「肺气肿」。类似不是完全相等。
越婢汤也可以说是麻杏甘石汤去杏仁，再加生姜、大枣来调和营卫，就是如此精妙。麻杏甘石汤能治疗气喘。而越婢汤、越婢加术汤可以治疗浮肿、全身性水肿，效果神妙，不可思议。在〈痰饮病篇〉、〈水气病篇〉都会用到。
在《伤寒论》中并没有越婢汤，只有在〈太阳病下篇〉第 111 条有桂枝二越婢一汤。
越婢汤，把它当成麻、桂二方合方也未尝不可。因为有桂枝汤的生姜、大枣甘草，有五分之三味药。而有麻黄、甘草，就有麻黄汤的二分之一。再加上石膏。
而这个越婢汤又跟麻杏甘石汤很像，就是没有杏仁，再加生姜、大枣。
吴谦注文「浮则为风，大则为实，故以越婢加半夏汤主之」「浮则为风」表示有外感，所以用麻黄、生姜来「外疏皮毛」「大则为实」，用半夏来「内降气逆也」。
【集注】
赵 良曰：咳而上气，则其气之有冲而不下，可知矣；其咳之相连而不已，可知矣，此皆属肺之胀使之也。邪入于肺则气壅，气壅则欲不喘不可得惟喘极，故目如脱，所以肺胀与喘之至也。脉浮邪也，兼大则邪实而所以遗害于肺，正未有已。故必以辛热发之，亦兼以甘寒佐之，使久合之邪，涣然冰释，岂不快乎？然久蓄之饮，何由得泄，故特加半夏于越婢汤中，一定之法也。
尤 怡曰：外邪内饮，填塞肺中，为胀、为喘、为咳而上气，越婢汤散邪之力多而蠲饮之力少，故以半夏辅其未逮。不用小青龙者，以脉浮且大，病属阳热，故利辛寒，不利辛热也。目如脱状者，目暗胀突，如欲脱落
之状，壅气然也。
赵良：「其咳之相连而不已，可知矣，此皆属肺之胀使之也」，在医学统计上，所有抽烟者，到了晚年都会引起肺气肿，更严重就要气切，靠氧气来帮助呼吸。
「然久蓄之饮，何由得泄，故特加半夏于越婢汤中，一定之法也」，因为半夏可以降逆、化痰作用。我习惯用冬瓜子、桑白皮、鱼腥草这些药来化痰。尤其鱼腥草对肺炎、肺脓疡，甚至肺癌的一些症状，效果不错。
我们看了几个病例反应不错。有一位 72 岁，王老先生，原本会咳血，到 OO 总医院，诊断为肺癌。他也不抽烟，生活也很规律，有一天就突然咳血。结果来看诊，服药二、三天就不咳血了。服了二、三周以后就天天去运动了，爬山也不会喘。
还有一位○大硕士毕业生，也是检查出肺癌，也是吐血又咳血。来诊服药以后就不咳血、不吐血了，也不喘了，不过照片子，还是有一些模糊。我建议他天天喝一杯莲藕汁。
尤怡：「不用小青龙者，以脉浮且大，病属阳热，故利辛寒，不利辛热也。」因为脉浮且大，所以属于热证，不适合用小青龙汤。小青龙汤八味药中，有五味是辛温、辛热的，麻黄、桂枝、细辛、干姜、半夏这 5 味药是辛热药。
「目如脱状者，目暗胀突，如欲脱落之状，壅气使然」，因为壅气，使得咳逆、上气、喘得厉害，眼睛好像要脱落出来。
有时候一些便秘的病人，眼底容易出血，因为太用力解大便，气上壅压力太大，结果眼底出血。我习惯用苓桂术甘汤为主方，加牛膝、车前子、加茺蔚子、川芎。当然治病求其本，正本清源，要改善大便，加一些润肠的药，大便顺畅自然眼底出血现象会改善。所以必要的时候加一点点大黄，让大便顺溜，就不必用力，气就不会上壅，眼底就不会出血了。
【越婢加半夏汤方】
麻黄六两石膏半斤生姜三两大枣十五枚甘草二两半夏半斤
右六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取三升，分温三服
【集解】
李 彣曰：脾运水谷。主为胃行津液，职卑如婢也。汤名越婢者，取发越脾气通行津液之义也。
今治肺胀，则麻黄散表邪，石膏清内热，甘草、大枣养正缓邪，半夏生姜散逆下气也。
「脾运水谷，主为胃行津液，职如婢也」「脾」指广义的消化系统，除了要消化吸收营养物质，也负责把吸收的营养物质运送出去。脾也负责替胃运送津液。因为所有的食物由胃来接受、受纳，然后由胃来粉碎分解成乳糜，其中精微物质由小肠吸收，糟粕纤维传送给大肠，由脾来统筹分配。所以认为脾「职卑如婢也」。所以不要小看女婢喔。
「汤名越婢者，取发越脾气」，所以日本人不叫越婢汤，而叫「越脾汤」发越脾气的意思。因为生姜、大枣、甘草就是肠胃药。
「麻黄散表邪，石膏清内热」所以这个条文应该还是有热证、发烧的现象。
临床上，我常用的是越婢加术汤。在〈水气病篇〉中，可以治疗水气病。而
把白术去掉，换成半夏，就是这条文，可以治疗肺气肿。
仲景就在这加一味、减一味，作用就不一样了，治疗的对象也不一样了。所以怎么可以动不动凑十几味药凑在一起。
所以我很怀疑○○医药学院，那些教方剂的人，是怎么教的？连字都念错。9 月 22 日我在北医演讲，就公开批评这些教方剂的人，连字都念错，我随便问一个方子是谁创方的？他都不懂，这种人教方剂学，中医不就灭亡了。
我今天念张寿颐的《中风斠诠》，他提到：「他治中风，从不自己创立方子。」现在，看到别人创方，会觉得很好笑。六味地黄丸再加肉桂、附子就是八味肾气丸，然后再加灵芝，就创了个方，真是笑掉大牙。
「肺胀」有二个方子，一个是此条的越婢加半夏汤，一个是等一下后面条文的小青龙加石膏汤。二个方子都有石膏，一般用到石膏都表示有内热，有内热都会烦燥。
【条文】
13、上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈
「上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水」，以后在第 15 章会介绍风水、皮水。风水、皮水都是用发汗法。所以这边也「发汗则愈」。
这里提到「发汗则愈」，越婢加半夏汤是发汗剂，小青龙加石膏汤也是发汗剂。
所以可以把第 13 条归纳在第 11 条、第 12 条。综合起来，「肺胀」，在望诊会面目浮肿，会咳逆上气，呼吸急促、肩息、会喘到目如脱状，这些望诊都看得出来。接着再切脉，脉象会出现浮大脉，第 11 条脉浮大，第 12 条脉也是浮大。
而这第 13 条会「躁」。
【吴谦注】
上气咳逆喘而躁急者，属肺胀也，乃风郁于外，水逆于中之候也。故曰：「欲作风水」。
当发其汗，故曰：「发汗则愈也」。
【集注】
徐 彬曰：有邪者，尚可治也。若上气但喘而躁，则喘为风之扇，躁为风之烦其逆上之涎沫，将挟风势而为风水。今使先泄于肌表，水无风战，自然顺趋而从下，故曰：「可汗而愈」
徐中可：「若上气但喘而躁，则喘为风之扇，躁为风之烦，其逆上之涎
沫，将挟风势而为风水。」意思就是，第 11 条已经会「面浮肿」，表示有水肿水气，再挟风势，不仅仅会肺胀、肺气肿，甚至会演变为肺积水、肺水肿的现象。这时要「先泄于肌表，水无风战，自然顺趋而促下」，先解表祛风，不至形
成风水，水自然向下排除了，所以说：「可汗而愈」
【条文】
14、肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。
前面治疗肺胀用越婢加半夏汤，有的时候要用小青龙加石膏汤。仲景治疗寒证与热证，用的处方是截然不同的。
就像「肺中冷」证，甘草干姜汤从温，而射干麻黄汤从散。肺胀这里越婢加半夏汤主热证。而小青龙汤主寒症，但是还是有一点点热象，所以才会加石膏一味进去。
肺胀基本上都会咳逆上气，与第 13 条一样会烦燥而喘，脉象都是浮的。「心下有水」，这是小青龙汤的适应症。
「心下有水气」「心下」就是指胃，胃有水气。用小青龙汤来化痰饮。而且因为有内热，所以出现烦躁的症状。烦躁一定有内热，所以加石膏。
在《伤寒论·太阳篇》风伤卫、寒伤荣，没有化热的阶段不会烦躁，化热才会烦躁。所以风寒两感，病程已经演变一、二个周期之后，如果已经化热，就
会出现烦躁现象。例如大青龙汤中有石膏。
到〈阳明病〉化热的情况更严重，所以白虎汤中有石膏。
在《伤寒论》中，大青龙汤有石膏，而小青龙汤并没有石膏，只有在《金匮要略》中有小青龙加石膏汤，是治疗肺胀。事实上用小青龙汤是针对「心下有水气」这症状。只要出现这个症状就可以考虑使用小青龙汤。
在临床上出现：鼻流清涕，一直打喷嚏，流出来的鼻涕清清如水，一天一包卫生纸都不够，尤其冬天一直擤鼻涕，鼻子都红通通的，这时就可以用小青龙汤如果效果不够快，还可以加苍术、白术进去，因为二术会燥湿。但是有一个前提：喉咙没有红肿热痛，没有明显的化热症状，因为小青龙汤中都是燥热药，麻黄、桂枝、干姜、半夏、细辛是燥热药，只有五味子酸温、芍药酸寒。
【吴谦注】
此承上条互详脉证，以明其治也。
肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮，是外伤风寒，内有水气，主以小青龙汤发汗则愈。加石膏者，因多一烦躁证也。
「是外伤风寒、内有水气」，因此用小青龙汤，发汗则愈。因为有「烦躁」所以加了石膏。
【集注】
沈明宗曰：此互上条，肺胀治法也。风寒之邪，入于营卫，挟饮上逆，则咳而上气也。烦躁而喘，肺气壅逆，谓之肺胀，即肺痈未成之初也。
尤 怡曰：此亦外邪内饮相搏之证，而兼烦躁，则挟有热邪，麻桂药中必用石膏如大青龙之例也。又此条见证与上条颇同，而心下寒饮，则非温药不能开而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龙加石膏，温寒并进，水
热俱捐，于法尤为密矣，
沈明宗曰：「咳而上气也，烦躁而喘，肺气壅逆，谓之肺胀，即肺痈未成之初也。」所以肺气肿比较轻，很可能慢慢演变为肺痈、肺脓疡了，到了肺脓疡就更不好处理。
尤怡，又叫尤在泾，他有二本有关《金匮》的著作，一本《金匮心典》，一本《金匮翼》，旋风出版社有印行，其他出版社也有。尤在泾对《金
匮要略》有相当之研究，成一家之言。尤在泾对于《金匮要略》的见解，很多值得我们参考。
尤怡：「此亦外邪内饮相搏之证，而兼烦躁，则挟有热邪」，有化热才会烦躁。「麻桂药中必用石膏，如大青龙汤之例也」，大青龙汤就是麻黄汤与桂枝汤合方，去掉芍药，再加石膏。
「又此条见证与上条颇同，而心下寒饮，则非温热不能开而去之」，这条条文与越婢加半夏汤条文相似，但多了「心下有水气」，就是心下寒饮。身体中不正常的液体，如果黄黄粘粘稠稠成块状的，称为「痰」。如果是稀稀白白像蛋清的，称为「饮」。寒饮要用温药来化饮，而痰要用清凉来清之。
「故不用越婢加半夏，而用小青龙加石膏，温寒并进，水热俱捐」，小青龙加石膏汤中，麻、桂、细辛、干姜半夏是温热药，而石膏、芍药是寒凉药。
【小青龙加石膏汤方】
麻黄芍药桂枝细辛甘草干姜各三两五味子半夏各半升
石膏二两
右九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取三升，强人服一升赢者减之，二、三服，小儿服四合。
【集解】
李 彣曰：心下有水，麻黄、桂枝发汗以泄水于外。半夏、干姜、细辛温中以散水于内。芍药、五味子收逆气以平肝，甘草益脾土以制水。加石膏以去烦躁，兼能解肌出汗也。
小青龙汤在《伤寒论·太阳下篇》第 113 条与第 114 条出现，只在这二条出现。但是小青龙汤的适用范围很广。
而在《金匮要略》，这章可以治疗肺胀，在〈痰饮篇〉可以治疗溢饮。在〈妇人杂病篇〉也出现过。
由此可知，小青龙汤适用范围很广，尤其是现代科技带来的，吹冷气，吃冷饮，造成寒饮的比例蛮高的。只要是鼻水、痰稀稀白白的，呈泡沫状，几乎都可以用小青龙汤。如果是痰黄、吐脓如米粥，小青龙汤就不合适。
小青龙汤原本 8 味药，再加石膏变成 9 味，以水一斗，煮取三升，「强人服一升」，身体壮盛的服一升。「羸者减之」，瘦的人减量。「小儿服四合」，小朋友服四合，如果一升是 300cc，一合是 30cc，四合就是 120cc。
集注中，李彣曰：「芍药、五味子收逆气以平肝」，五味子在射干麻黄汤那里就出现过，可以歛肺气。而小青龙汤这里又多了芍药。芍药、五味子都酸收，酸
能入肝。由这个角度来探讨五味子与芍药都能治肝病，四逆散中就有芍药，逍遥散中也有芍药。
五味子单一味也可以治肝病，不过很多文献报告，用五味子单一味治肝，常常会引起反弹现象，刚开始吃时，肝指数会反弹起来，不过很快又会稳定下来。
「加石膏以去烦躁，兼能解肌出汗也」，石膏是矿石重质的药物，理论上是不会辛散发汗的。事实上，麻杏甘石汤、大青龙汤会发汗是因为有麻黄，而不是有石膏。
我治疗过一位 80 多岁的老太太，年轻时就抽烟，大概抽了 60 多年，住在忠孝东路工专附近，我到她家去出诊，整个面目浮肿，手也浮肿。服了小青龙汤以后，效果很好，不过还是有些烦躁感。
因为小青龙汤有五味子，这个方不难吃，很奇怪。细辛很麻，干姜很辣。可是吃小青龙汤，既不麻也不辣。口感反而有点酸。
【条文】
15、咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。脉沉者，泽漆汤主之。
【吴谦注】
咳，谓咳而不上气也。
脉浮者，风寒病外也。主之厚朴麻黄汤者，以散外邪为主也。
脉沉者，痰饮病里也。主之泽漆汤，以逐内饮为主也。
这条文，我们看出同样是咳嗽，脉象不一样，用的药就不一样。
治疗咳嗽，还是要区分证型，要区分在表、在里。所以才会有俗谚说：「穷人怕屋漏，医师怕咳嗽」，因为遇到咳嗽，医师就一个头二个大。
我看过咳嗽二十年的病人，16 年、15 年咳嗽的。其中有个张姓病人，很瘦，他每次一咳嗽就要跑去厕所咳，因为他一咳嗽，每个人都会看他，他又很瘦，会被以为是肺结核，怕被他传染。所以他变得很孤单，因为没人敢跟他说话。
在吴谦注文「脉浮者，风寒病外也」「脉沉者，痰饮病里也」。因此治疗方
向就不一样。因此治疗咳嗽，要专用什么方子，专用什么药，是不太可能固定的。
厚朴麻黄汤又更像小青龙汤了，它有小青龙汤的 5 味药，麻黄、半夏、干姜、细辛、五味子。
厚朴麻黄汤也与射干麻黄汤很像，把生姜改为干姜，把紫苑、款冬花换为厚朴、杏仁
射干麻黄汤麻黄半夏生姜细辛五味子射干紫苑款冬花大枣小青龙加石膏汤麻黄半夏干姜细辛五味子石膏桂枝芍药甘草厚朴麻黄汤麻黄半夏干姜细辛五味子石膏厚朴杏仁小麦
厚朴麻黄汤是风寒病外，以散外邪为主也。
泽漆汤是痰饮病里，以逐内饮为主。这是对比鉴别。
题外话
在中国医药研究所，有一本书，《冷庐医话》，陆以湉的著作，里面就有一篇介绍用枸杞、菊花，或黑豆来保养眼睛的文章。所以我不是凭空推广的，这是陆以湉提出来的，所以我就开始吞黑豆，吞到现在。
另外大便不通畅的人，吞了黑豆，大便就会顺畅，因为「肾开窍于两阴」黑豆人贤，所以大便顺畅可以理解。但是有的人讲得太神了，电信局有位小姐脸上不知长了什么病，她说吞了三天黑豆就消了，这有点太玄了。
但是有些人吞了，肚子会痛。他一想到硬硬的东西吞到肚子不会消化，肚子就痛。其实我们并不讲究要消化，我们讲究气味，药味学有四气五味，我们讲究气味升降。黑豆到肠胃里，我们吸收它的气就好。
就像我们开石膏一斤煎药，我们会不会把一斤的石膏都吃进去？没有的，不可能吃进一斤石膏，我们也是取其气。
国立中国医药研究所还有一本专门治疗咳嗽的书，收集了很多资料，大家可以参考一下。但是我觉得最重要的还是在辨证。
【集注】
尤 怡曰：此不详见证，而但以脉之浮沉为辨；而异其治。按：厚朴麻黄汤与小
青龙加石膏汤大同，则散邪蠲饮之力居多，而厚朴辛温亦能助表，小麦甘平，五味敛安正气者也。
泽漆汤以泽漆为主，而以白前、黄芩、半夏佐之，则下趋之力较猛虽生姜、桂枝之辛，亦祇为下气降逆之用而已，不能发表也。
仲景之意，盖以咳皆肺邪，而脉浮者，气多居表，故驱之使从外出为易；脉沉者气多居里，故驱之使从下出为易，亦因势利导之法也。
尤在泾：「此不详见证，而但以脉之浮沉为辨，而异其治。」这条文是凭脉辨证，然后提出不同的治疗。
厚朴麻黄汤与小青龙加石膏汤大致相同。小青龙加石膏汤共九味药，而厚朴麻黄汤也是九味药。其中麻黄、石膏、半夏、干姜、细辛、五味子这 6 味药相同
不同的是多了杏仁与小麦与厚朴。
厚朴、杏仁二味药，是仲景最喜欢拿来治喘的药。在仲景《伤寒论》中，几乎所有咳嗽症状都用五味子、干姜。所有喘都用杏仁。从没有用杏仁治咳嗽。但是现在的临床与研究证明杏仁也可以治疗咳嗽。
「厚朴辛温亦能助表」，厚朴是木兰科植物，木兰科的味道都很难吃，所以厚朴要去粗皮，用生姜汁炒过，厚朴的味道就不会太难闻了。可是另外一种木兰植物，辛夷，味道非常不好，我一直不开辛夷这味药。（在繖形科药物中，藁本的味道很难闻。漆树科的乳香也很难吃）。辛夷的味道，小朋友非常不喜欢。以前我有时候请假，请别的医师代诊，如果小朋友气管、鼻子过敏，他们喜欢开辛夷散、苍耳散，都含有辛夷，结果小朋友一口都不吃。
「泽漆汤以泽漆为主」，泽漆是利水药。泽漆、商陆、甘遂、大戟、芫花这些都有毒性的药。
「白前、黄芩、半夏佐之」，白前与前胡、半夏一样都是降逆的药。
「仲景之意，盖以咳皆肺邪」，咳是呼吸道的毛病。「而脉浮者，气多居表，故驱之使从外出为易」，因为病邪居表，所以由皮肤毛细孔将其赶出去。「脉沉者气多居里，故驱之使从下出为易」，因此从泌尿道将病邪带走。
「亦因势利导之法也」，总之，要替病邪找出路。
现代的医学治疗法，很多都用围堵法、用压制法，结果越压制越反弹。
我的身体很奇怪，所有的西药都排斥，并不是我的思想排斥它，任何的西药都排斥，药一注射进去，肚子就痛。药一注射进去，全身皮肤就过敏。唯一大概只能打葡萄糖与生理塩水。其他所有抗生素等等，都不能注射。
高雄市立中医医院院长，告诉我，叫我不要排斥它。我并没有排斥它，但是我的生理自然在排斥它。
【厚朴麻黄汤方】
厚朴五两麻黄四两石膏如鸡子大杏仁半升半夏半升干姜二两细辛二两小麦一升五味子半升
右九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，纳诸药，煮取三升，温服一升日三服。
【泽漆汤方】
半夏半升紫参（一作紫菀）五两泽漆（以东流水五斗，煮取一斗五升）三升生姜五两白前五两甘草黄芩人参桂枝各三两
右九味，叹咀，纳泽漆汁中，煮取五升，温服五合，至夜尽。
紫参在药物学中很少在用，现在的药房也没有这味药，所以吴谦认为是紫菀才对。紫菀与款冬花都能化痰、止咳。而紫参文献也找不到是什么药。而且在前面的射干麻黄汤中就有紫苑。
泽漆与大戟、芫花、甘遂相似，是强烈的利水药。不过炮制比较麻烦，要用东流水，现在应该很难找东流水。
厚朴麻黄汤，要「先煮小麦熟，去滓」，可见这汤煮出来，应该会像稀粥、小麦粥一样，糊糊的感觉。
而泽漆汤要「煮取五升，温服五合，至夜尽」，煮成 150cc，一次喝 150cc，到晚上要喝完，表示一共要喝十次。所以根本没有所谓的头煎、二煎。
仲景的每一个方，煎法、服用次数、服用法、服用后的调理，要它摘录出来。例如，这里泽漆汤要服十次，理中圆要「日三、四，夜二服」，共服 5～6 次。又例如，厚朴麻黄要先煮小麦等。有麻黄的要先煮麻黄、有石膏的要先煮石膏等等。
【集注】
李 彣曰：咳者，水寒射肺也。脉浮者，停水而又挟风以鼓之也。麻黄去风散肺逆，与半夏、细辛、干姜、五味子、石膏同用，即前小青龙加石膏为解表行水之剂也。然土能制水，而地道壅塞，则水亦不行，故用厚朴疏敦阜之土，使脾气健运，而水自下泄矣。杏仁下气去逆，小麦入心经能通火气，以火能生土助脾，而共成决水之功也。又云∶脉沉为水，以泽漆为君者，因其功专于消痰行水也，水性阴寒，桂枝行阳气以导之。然所以停水者，以脾土衰不能制水，肺气逆不能通调水道故用人参、紫参、白前、甘草补脾顺肺，同为制水利水之方也。黄芩苦以泄之，半夏、生姜辛以散之也。
沈明宗曰：详《金匮》咳嗽病，本于肺则一，大纲有三：一者，热刑肺金，气弱不振，咳而唾沫为肺痿；二者，风伤卫分，则病咳上气喘为肺胀；三者，凝而不行为肺痈。
然肺胀之中，又分风、寒、表、襄，风少、风多，饮少之治。故气喘而躁，脉浮者，为心下有水，欲作风水，当以小青龙两解表里，加石膏以清风热。
目如脱状，乃风寒多而饮少，以越婢驱风，加半夏而下痰逆。
风寒外束，火热内郁，喉中水鸡声者，射干麻黄汤，宣通表里之邪。风热壅逆，津液不布，化而为涎，时时唾浊，但坐不得眠者，皂英丸
以驱风郁之涎。
若咳而脉浮，邪居肺气，以厚朴麻黄汤，俾从表解。
咳而脉沉，邪入于营，将成肺痈，以泽漆而破壅结
火逆上气，咽喉不利，是无外邪，治当麦门冬汤，清润滋降。
若见浮肿肩息，脉浮大而下利，真气上浮下脱，则为不治
以上皆外邪兼内饮合病，微细之辨，临证又当合《内经》五脏六腑互相传乘之咳而辨之，则尽善矣。
李 彣曰：「然土能制水，而地道壅塞，则水亦不行，故用厚朴疏敦阜之土，使脾气健运，而水自下泄矣。」这里解释厚朴的方义，也可以说是在解说平胃散作用一样。平胃散有厚朴、陈皮、苍术、甘草。
「小麦入心经能通火气，以火能生土助脾，而共成决水之功也」小麦入心通心气，又有淀粉可以产生热能，也能健脾胃。因为小麦通心气，所以可以帮助睡眠，后面妇科有一个方子：甘麦大枣汤，就可以治疗脏躁症。
沈明宗，又叫沈目南，有一本《伤寒六经辨证》，文光书局出版，他的见解颇有见地。吴谦医宗金鉴版的《伤寒论》中引用他很多的意见。
沈明宗把《金匮要略》中有关咳嗽的第 7 章、第 13 章、第 15 章作了归纳。
沈明宗：「金匮咳嗽病，本于肺则一，大纲有三」「一者热刑肺金」，第一是有外感发烧发热，影响到呼吸道、肺叶，「气弱不振，咳而唾沬为肺痿」肺痿没有出方，要慢慢调理。
「二者，风伤卫分，则病咳上气喘为肺胀。」这就出现了越婢加半夏汤与小青龙加石膏汤的肺胀。
「三者，邪传营血，凝而不行为肺痈」，这是实证葶苈大枣泻肺汤或是不死轻症的桔梗汤。
「然肺胀之中，又分风、寒、表、里，饮多风少、风多饮少之治」，所以又有射干麻黄汤、甘草干姜汤的肺中冷证。
又有「大气上逆、咽喉不利」的麦门冬汤证，以及「痰气为病」的皂荚圆证。
当然还有「风寒病外」的厚朴麻黄汤证，以及「痰饮病里」的泽漆汤证。
所以《金匮要略》比较好念，往往是一证一方、一证两方，比较好分析。不像《伤寒论》要考虑六经传变、六经相互关联的问题。所以《伤寒论》比较不好念，但是《伤寒论》如果念熟的话，对于辨证会更加明确，对于一些疑难杂症更能掌握，因为《伤寒论》的辨证比较复杂，事实上临床上人体的变化，本来就很复杂。
《金匮要略》比较简明实用，往往一证一方，或一证二方。例如，肺胀、肺中冷证就各有两个方子。
「咳而脉沉，邪入于营，将成肺痈，以泽漆而破壅结」，因为泽漆与大戟、甘遂、芫花一样有利水作用。在《金匮要略》第十三章〈痰饮病篇〉那里，「支饮」属于肺。而「悬饮」属于肝，使用十枣汤，十枣汤就更加强烈。
「火逆上气，咽喉不利，是无外邪，治当麦门冬汤」，所以麦门冬汤在很多
场合可以使用，例如，慢性喉咙炎、支气管炎，职业性讲话太多声音沙哑，某些类型的糖尿病等等。很多教书的病人，我会建议他们长期吃麦门冬汤，作为保护气管、保护咽喉、保护声带的处方，有很大的帮助。最主要这个方子很好吃。同学提问
声音沙哑，如何处理？
回答
可以用麦门冬汤加一点蝉蜕、诃子。在药物学中就提到诃子可以开音。而自然界中最会叫的就是蝉，从早上一直叫到黄昏，所以用蝉蜕。科学中药粉用 0.5～1 克。
皮肤痒也可用蝉蜕。晚上小宝宝爱哭也用蝉蜕，因为蝉到夜间就不叫了。蝉白天一直叫，叫到黄昏，太阳一下山就不叫了，所以小宝宝晚上爱哭夜啼，就用蝉蜕。皮肤痒也用蝉蜕，因为蝉会脱皮，脱了一层皮，皮肤就变成好皮肤，就不痒了，太妙了，这叫「取类比象」。
蝉蜕是一个很好的抗过敏药，妙不可言。这是几千年来的经验，反正也没有毒性，是不是设计一个人体实验来印证。其实检测出来就是一些碳水化合物、胶质，以碳水化合物居多。更不可思议的是可以治疗破伤风，有抗痉挛作用。
所以临床上很多皮肤病，我都用蝉蜕。包括出麻疹、出痘疹，连青春痘都可以用它。而且症状很快都会缓和下来。
「火逆上气，咽喉不利，是无外邪」，用麦门冬汤来「清润滋降」，所以麦门冬汤治疗干咳效果很好。有些病人一躺下去就咳嗽、痉挛性咳嗽，可以用麦门冬汤合半夏厚朴汤，如果太燥的话，再加一些润肺、滋润的药，可再加桔梗、杏仁、川贝母。
沈明宗把这些条文做了归纳整理，但是少写了一个肺中冷证的甘草干姜汤。大家可以自己补充一下。肺中冷证，一个用甘草干姜汤温中，一个用射干麻黄汤散外。
「临证又当合内经五脏六腑，五相传乘之咳而辨之，则尽善矣」，在《内经·素问》有一章〈咳论〉，里面有一句话：「五藏六府皆令人咳喘」「互相传乘之咳」这包括了五行生克，以及《伤寒论》传变的道理都要了解。五行生克，例如，心火克肺金，所以如果有热象、炎症现象，就要用一些泻火、清热消炎的药。而土生金，所以要用健脾的药，这是五行传乘、生克的道理。
案例分析
自来水事务处有一位喻小姐，咳嗽咳了 10 年，来这里看诊，等了 6 个小时
结果看诊服药以后，10 年的咳嗽就好了，她到处跟人家讲：等了 6 个小时真值得。因为一次就好。
华视有一对夫妇档老演员，先生叫作牟○○先生，也咳了好几年，只服一周药，大概就好了。不过现在有个问题困扰他，他一紧张时，心脏会绞痛然后停止跳动。有一次开车开到中山北路，发作了，就停车在国○饭店。他曾经发作昏迷好几次。我开了四逆汤，加郁金、丹参、木香、远志。服了一周以后，他回诊说：这个礼拜没发作。
有一位现在在实习的学长，跟诊时，看我治咳嗽，有时开小青龙汤，有时开半夏厚朴汤、有时开苓桂术甘汤，他想不通，问我怎么区分的？其实短时间内也很难回答清楚。我们平时多念古籍，特别是《伤寒》《金匮》，条文熟记，把辨证的细节、重点掌握，临床仔细问诊、切诊，再听病人的敍述。例如，病人主诉鼻水很多、鼻流清涕，那就可考虑使用「心下有水气」的小青龙汤。如果主诉：老是胸口闷闷的，就可考虑是不是心肺之阳有碍，用苓桂术甘汤。
苓桂术甘汤，其实与四君子汤很相近，把桂换成人参，就是参、术、苓、草，就是四君子汤，所以吃苓桂术甘汤的小朋友胃口都很好，吸收消化好，身体健康，就不太会生病。因为桂枝又是芳香健胃剂，虽然没有人参补气，不过桂枝能芳香健胃。很多小朋友吃西药，变得更没有食欲。
如果你问「咳嗽用什么方？」太多方子了，没有固定答案，很多方子可以用，但是一定要辨证。如果咳嗽时，湿痰，痰很多呼噜呼噜的，可以使用二陈汤作基础。如果一直干咳咳不出来的，用清燥救肺汤，有滋润清降的方，麦门冬汤也可以，掌握原则。
如果是心肺之阳有碍，比较属于痰饮病的，用苓桂术甘汤。「心下有水气」用小青龙汤。如果肝肾之阴有碍，用肾气丸。
其实肾气丸治疗气喘有效。这几天有一位党姓的病人，他说「党是什么意思呢？就是尚黑，有一点点黑就是党」。这位党先生喘得很厉害。站着会喘、走路会喘、躺着也会喘，食欲受影响食欲，我重用八味肾气九，加五味子、旋覆花、代赭石降逆歛肺气，吃了几帖，症状有些改善。我认为他自己耽误太久了，60 多岁了，我要他家里要准备氧气筒。我处方用地黄一两、山茱萸五钱，山药一两，山茱萸与山药都是收敛药，五味子用三钱歛肺气，本来我五味子都用七小粒一钱，但要加强歛肺气所以用到三钱。再用旋覆花、代赭石降逆平喘。这是属于「肾喘」，脉跳动很快，因此温热药要减量，肉桂、附子用得相对少。再加清药，冬瓜子、苇根、鱼腥草这些药。他吐出来的痰，稀稀的有泡沫，但脉又跳动很快，虚中有实、实中有虚，不是很好用药。
今天就把这一章告一段落，这一章仔细研究，对于治疗咳嗽，可以说掌握了三分之一。因为后面第十三章〈痰饮、咳嗽病〉也会谈到咳嗽，如果把这二章总和起来，对于治疗咳嗽可以说掌握了百分之八十。
表格
肺痿
——没有出方
肺痈
——4.肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之（脓未成，实证，泻之）
——5.肺痈，胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气喘鸣迫塞。葶苈大枣泻肺汤主之。（脓未成，实证，泻之）
——6.咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者为肺痈，桔梗汤主之（脓已溃，虚证，轻而不死者）
肺中冷
——7.其人不渴，必遗尿，小便数，必眩多涎唾，甘草干姜汤主之（温中为主）——8.咳而上逆，喉中有水鸡声，射干麻黄汤主之（风寒外束，寒饮上逆，散
外为主）
咳逆上气
——9.火逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之（无外邪，清润滋降）——10.咳逆上气，时时唾浊，但坐不得眠，皂荚圆主之（驱痰涎）
——11.上气，面浮肿、肩息、其脉浮大，不治。肺胀
——12.咳逆上气，此为肺胀，其人喘、目如脱状，脉浮大，越婢加半夏汤主之（风寒多而饮少，驱风降逆）
——14.肺胀、咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之（外伤风寒，内有水气）
咳
——15.脉浮者，厚朴麻黄汤主之（风寒病外，散外邪为主）
——15.脉沉，泽漆汤主之（痰饮病里，逐内饮为主）