金匮要略第十五讲

奔豚气病脉证并治第八

前言

在《难经》之中，五十六难，有所谓的「五藏之积」，肝之积称为「肥气」类似现代说的肝硬化或肝肿瘤。心之积称为「伏梁」。脾之积叫「痞气」。肺之积叫「息贲」。肾之积叫「奔豚」，类似肾脓疡或肾肿瘤的病。

这个章节是「奔豚气」，所以只是一股气，它的症状是，由肚脐两侧，有一股气体一直往上发展，一直到咽喉部，咽喉部会产生阻碍的感觉。严重的话，连要发声都发不出来。有时导致清阳不升，「发作欲死」，发作起来好像要休克、昏迷一样。但是一会儿，气又恢复常态，又恢复正常，好像没有发生过一样，「复还止」，发作的状况就消失了。

在我临床这些年里，没有现场看过病人发作。但是，我有一段时间 68 年 69 年在佛教团体义诊驻诊，有接过高雄一位女学生的信，她敍述说，每天不定时发作，每次发作好像要休克一样，非常困扰，导致她学业无法继续，也影响正常作息。我觉得这种状况可以用桂枝加桂汤、奔豚汤、或苓桂甘枣汤来处理。

这章提到的「奔豚气病」，有些类似肠胃神经的痉挛所产生的气体，形成逆蠕动。所以有人认为，应该是情绪、神精官能所造成的病。有人认为有些症状比较接近现代医学所称的「歇斯底里」症状，有些人很容易情绪化，严重的话会休克。

【条文】

1、师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。

【吴谦按】

篇中祗有奔豚一证，而吐脓、惊怖、火邪皆简脱，必有缺文。

这一章的主题是「奔豚气」。而「吐脓」与「惊怖」比较接近的章节是第十二章〈惊、悸、吐、衄、下血、胸满、瘀血〉。而「火邪」，通常是指医师处置不当、治疗方法不当所造成的，用火攻、火熨、火灸治疗不当所造成的，也是在第十二章中。

这条文认为奔豚、吐脓、惊怖、火邪都是「皆从惊发得之」。

尤其「火邪」，有时医师用烧针下在病人身上，造成病人情绪上极度不安。至于「吐脓」，我觉得好像与「惊」比较没有关系。「惊怖」当然顾名思义，就是

上条的胸痹胸背痛，还可以卧床，而这条「心痛彻背」，不得卧床，是「痛甚而气上逆」，所以加半夏，因为半夏可以逆降气。

很多药物可以降逆，其中最常用的就是半夏。然后还有前胡、旋覆花等都是属于降逆的。

【集注】

尤　怡曰：胸痹不得卧，是胸中痛甚，肺气上而不下也；心痛彻背，是气闭塞而前后不通故也，其痹为尤甚矣。所以然者，有痰饮以为之援也。

【栝蒌薤白半夏汤方】

栝蒌实（捣）一枚薤白三两半夏半升白酒一斗

右四味，同煮取四升，温服一升，日三服。

这个方子，与〈太阳病上篇〉的小结胸的小陷胸汤相当接近。小陷胸汤有栝蒌实与半夏，另外用黄连。而这里没有黄连。因为小陷胸汤毕竟是由外感热病引起的，有热邪有热象，用黄连来解热，用栝蒌实来清除分泌物，用半夏一方面去除痰饮，一方面降逆气。

组成主治条文栝蒌薤白半夏汤栝蒌实半夏胸痹胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白白酒《金匮》薤白半夏汤主之小陷胸汤栝蒌实半夏小结胸 43.小结胸，病正在心下，按之则黄连《伤寒论》痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

【集注】

魏荔彤曰：用半夏之苦，以开郁行气。痛甚则结甚，故减薤白之湿，用半夏之燥更能使胶腻之物，随汤而荡涤也。日三服，亦从上治者，应徐取频服也。

半夏是属于天南星科植物，有降逆作用。

「痛甚则结甚」，因为痛得很厉害，越疼痛所以越痉挛，越痉挛越收缩，气与血液的循环更阻碍。「故减薤白之湿」薤白与大蒜、葱一样滑滑黏黏的。上一方薤白用半斤，这条文薤白减为三两。再加上「用半夏之燥，更能使胶腻之物，随汤而荡涤也」，所以汤剂、汤剂就有扫荡的意思。所谓「汤者荡也」，所以汤的效果快。一大帖的药，煎成一小碗汤，浓度高。用来治疗急性病，效果快。

「日三服」，是为了「徐取频服」。所以并不是早晚服用。其实煎药法、服药法，在伤寒方、金匮方，针对不同的症状，煎药法、服药法也不太一样。

药材在提炼成浓缩粉末过程中，很多的挥发油、精油会挥发掉。这很值得研究，现在很多厂商在研究，如何在萃取过程中。不要挥发掉，例如，薄荷、荆芥中都有挥发精油。所以在临床上我遇到一些病人始终都不接受浓缩粉剂。

而在煮煎剂的时候，特别是外感病的时候，这些薄荷、荆芥、紫苏这些有挥发精油的，都是最后才下。例如，一帖药，如果要分成头煎、二煎，薄荷本来开一钱的话，就要把薄荷分成二包，一包五分。然后等药快煎好的时间，才把薄荷丢进去。

但是有些方子，例如，逍遥散中有薄荷，逍遥散的薄荷要放进去一起煮。不是用来治疗外感、感冒，不是用来宣散、发散的话，这些有挥发精油的药物不一定要后下。如果是治疗外感、要发散的话，要后下。

临床发挥

不过我也肯定浓缩科学中药的疗效，确实可以肯定。我举几个例子：有一个恒春的宋姓病人，尿毒症，到○总肾脏科，他的 BUN 有 120 以上，肌酸酐有 24，钾离子 6 以上。肾脏科的吴姓护士偷偷告诉他，先不要洗肾，来找我看诊看看。这病人服第一次诊程，十天的科学中药，BUN 降为 102，肌酸酐减为 19 左右，钾离子降为 5.9 左右。现在总共服了不到二十天药，今天传真给我，BUN 为 51 肌酸酐降到 4 左右，钾离子 5.6。不到 20 天的药，都用浓缩粉剂。

还有更妙的。在 9 月 23 日，我去荣总看的那位，白血球 15～16 万降不下来的病人。我用白虎加参汤、玉女煎这一类的方子，服了五天药，白血球就降到 3000 多。也是全部用浓缩粉剂，没有用煎剂。到现在已经三个多月，他每半个月追踪一次，始终正常。○总医院到现在也还不明白，为什么连续二个星期白血球始终 15～16 万降不下来，本来要抓他去作化疗、放疗。结果 9 月底出院到现在都正常。

前两天他的女婿来看病，每天要拉肚子六次，四处找医师看诊，已经二年了。我用柴胡桂枝汤、胃苓汤，有时用理中汤，现在效果不错。

我们治疗腹泻、拉肚子，要辨证。如果大便稀稀水水的，要重用胃苓汤。如

果寒证、寒象明显的，要用理中汤，或用附子理中汤。如果有热象，大便黏黏的，舌质红绛，口干，要用葛根芩连汤。如果是紧张情绪，一紧张就拉肚子，要用柴胡桂枝汤或柴苓汤。

因为他已经腹泻二年多，自己经营公司压力大，紧张、应酬多，症状多多少少会改变，我们要辨证，用的这些方也大多是仲景的方子。我们视其症状的变化来调适。

他来看诊时，就说他的老丈人，每半个月回○总医院检查都正常，○总医院到现在也搞不清楚为什么白血球会 15～16 万降不下来，也搞不清楚为什么白血球又会降到 3000。○总已经宣判是血癌。准备要用放化疗了，但家人不接受，所以找我看诊。坦白讲，我只是辨证论治，没有想去治疗血疗，望诊病人舌质红绛，尿尿短赤，原本会腹痛、高烧，经住院治疗，虽然已经不会发烧与腹痛。我经常觉得药物控制，有时候症状好像没有了，但是是假象，事实上问题还在。

就例如，糖尿病注射胰岛素因素林，病人本身的胰岛素分泌有恢复正常吗？当然没有。可以去抽血检查，血糖值会变正常。这只是假象，血糖值正常了，但是问题还是存在。但是他们还是继续用药物控制，控制二十年，注射胰岛素二十年。

这位○总医院病人，吃了五天的药，白血球就由 15～16 万降为 3000，吃完一周的药，就没再吃药出院，至今已经三个月，每隔半个月回门诊验血都正常。

还有一位新竹开业吴医师，由新竹省立医院到○○医院，再转到○○医院，住院快三个多月。他的太太偷偷告诉我，他们快花了一百万元。结果我给他一周的药，他吃到第四包，烧就退掉了，到现在一切正常。我是 10 月 19 日去看诊，○大医院原本计划 10 月 17 日要穿刺抽胆汁检查，他不愿意接受就请假，然后 10 月 20 日办出院，后来又来看诊二次，到现在已经二个多月，都已经没有再发烧。

吴医师很伤心，自己作西医开业医四十多年，自己解决不了自己的问题，这也就罢了，毕竟人不是神，但是省立医院、○○医院、○○医院，到现在都还找不到原因。他就觉得，算了，不要再开业了。所以他现在一出院回去，也不开业了，四十多年的诊所就关门了。他以前很排斥中医，认为中医不科学。

其实有时候我在某些观点也以为中医不科学，因为中医中是哲学。所以他问我：为什么白血球会降下来？坦白讲，真正的生理机转，我也不清楚，我也没有标榜要去治疗血癌。我只是看他舌质红绛，会口渴，尿尿红红的。西医认为尿得出来就好，也不管尿的颜色、尿量多少，甚至尿不出来，西医就直接塞一条管子导尿，其实问题还是没有解决。

【条文】

5、心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂圆主之。

前面二条是介绍胸痹的症状。

这条文的描述，真正心脏病发作的症状。心痛得受不了，整个背也都反射地痛。用乌头赤石脂圆主之。

【吴谦注】

上条心痛微背，尚有休止之时，故以栝蒌薤白白酒加半夏汤平剂治之。

此条心痛微背，背痛彻心，是连连痛而不休，则为阴寒邪甚，浸浸乎阳光欲熄，非薤白白酒之所能治也，故以乌头赤石脂丸主之。

方中乌、附、椒、姜，一派大辛大热，别无他顾，峻逐阴邪而已。

上一条的「心痛微背」，还有停歇的时候，所以用栝蒌薤白半夏汤，比较平和的药来治疗。

这条的「心痛微背、背痛彻心」是一直持续疼痛，痛到不能忍受。在《内经》《难经》都提到「真心痛」会「心痛不体，旦占夕死，夕占旦死」，痛到出汗像黄豆粒一样。「阴寒邪甚，浸浸乎阳光欲熄」，心脏之阳，心为君火，像太阳光一样。「浸浸乎阳光欲熄」，是心痛痛到心脏几乎好像要停止跳动了。这就不是栝蒌薤白白酒、栝蒌薤白半夏汤所能胜任的。

所以用一派强心的药，乌头、附子、干姜这都是强心药。附子、干姜再加甘草就是四逆汤。「方中乌、附、椒、姜，一派大辛大热」「椒」是蜀椒、川椒，一般我们要卤肉、卤菜用的花椒，就是川椒，也就是蜀椒。「别无他顾，峻逐阴邪而已」，只有找这些大辛大热的药，也没什么好选择了。

真正的心脏病会痛，痛到会昏迷会痛。

案例分析

那位胡太太由 3 月份开始，心脏病，第一次在 OO 医院急诊室，我到 OO 帮她看诊，就活过来了。后来清明节，隔不到一个月，又张罗祭祖、做草仔粿，不想想自己是 80 多岁的老人，一累又送苗栗加护病房，第二度。

上个礼拜在苗栗又第三度昏迷了，这次更严重，有心脏积水。我前二次用四逆汤，这次用木防己汤加生脉饮，再加丹参、川七、郁金、蒲黄、远志，一吃又好了。所以准备的那副棺材都没有派上用场。3 月份到现在已经 7 个月了，身体又好起来。

所以碰到这些紧急状况，乌头、附子这些要用。而附子、干姜，如果再加就是四逆汤了。