金匮要略第十八讲
前言
有些人肚子痛,痛到在地上打滚,到急诊一看,肚子堆满大便,通一通就没事了。所以要天天观察小朋友的生活起居。
有一个内湖的小朋友,叫佳○小朋友,现在不到四岁,他精到每次看诊,都要先问:你开什么药?如果开大柴胡汤,他就拒绝吃药,因为大柴胡汤很难吃。因为有大黄不好吃。
他去年肚子痛,痛到脚不能弓起来,肯定没有摔倒,脚也没有骨折,我原先用芍药甘草汤、平胃散,都没有效,后来他说很久没大便,我改用大柴胡汤,服到第四包药,大便一通,肚子痛就好了。
以前他只要像这样肚子一痛,就送到医院挂急诊。一个月医药费要 9000 多元,现在一个月药费不到 900 元。
所以,来学了就要用,也可以准备一些药在家里,没毒性的药可以常用,有毒性的就少用。
「绕脐痛」有时候我们稍用力按压,可以按到大肠一节节的大便,像香肠一样。
【条文】
19、寒疝,腹中痛,及胁痛里急者,当归生姜羊肉汤主之。
【吴谦按】
「胁痛里急」之下,当有上条「其脉沉紧」四字。
吴谦认为到把上一条的「其脉沉紧」调到这条文。
这个方子不仅仅可以治疗寒疝。到了最后面的章节,妇科方面也可以用到当归生姜羊肉汤。在妇人生产后,肚子痛的情况下,可以用当归生姜羊肉汤。
由用当归、生姜、羊肉可以看出这种痛一定是寒痛。因为当归、生姜都是温性的药。
在后面章节〈妇人产后〉。妇人产后肚子痛,有二个方子可以使用。一个是枳实芍药散,一个就是当归生姜羊肉汤,「产妇腹中疠痛,当归生姜羊肉汤主之。并治腹中寒疝,虚劳不足」,这是由培元原固本的方面来着手。
【吴谦注】
寒疝腹中痛及胁痛里急,脉见沉紧,较之绕脐苦痛轻矣。
且无恶寒汗出,手足厥冷,故不用乌头煎之大温大散,而用当归生姜羊肉汤养正为本,散寒为次,此治寒疝之和剂也,
服乌头煎病势退者,亦当与之。
「用当归生姜羊肉汤,养正为本,散寒为次,此治寒疝之和剂也」。这方子以养正为本,散寒为次,是很平妥的方子,如果冬天一个礼拜炖一次。如果家中有小孩夜尿,大概吃个二、三次就不会夜尿了。
有一天,就看诊看了二位国中一年级的女生,还在夜尿。国小一年级夜尿的小朋友很多,国小三年级还要带尿片出门的小朋友也有,怕出门旅行时,晚上尿床。
所以,千万不要给小朋友压力,因为大小便是大脑管的,一有压力,会有无言的抗议,晚上尿床。
但是我看了一本书,邹润安先生的《本经疏证》,他提到:小朋友的夜尿,就相当于大人的梦遗失精,这梦遗失精也是大脑管辖的,白天胡思乱想,夜里就梦遗失精。基于这种推理,邹润安先生认为可以用治大小梦遗失精的方法来治疗小朋友的夜尿。可以使用桂枝龙牡汤。
桂枝龙牡汤在〈虚劳篇〉提到过,可以治疗梦遗失精。所以我常常用桂枝龙骨牡蛎汤,加上桑螵蛸散,几乎百灵百验。桑螵蛸散中有远志、益智仁、人参。
老人的夜尿,一个晚上起来尿尿八次,就用肾气丸。用肾气九以后,晚上起来尿尿次数会变少。
因为小朋友属于贤阳虚的机会比较少,一般老人晚上起来很多次的属于贤阳虚,命门相火不足,所以加肉桂、附子。
大家回家可以去买一斤羊肉,买带腿肉,千万不要买超市的涮羊肉片,不好吃,买带腿肉,请店家剁一剁,回家先开水烫一烫,然后用清水洗洗冲冲,然后放当归、生姜、甘蔗节一起去炖,不用花太多时间,大约二个小时可以上桌。吃了比较冬天不怕冷。
生姜也会去腥味,所以煎鱼的时候,一定要加生姜进去。
【集注】
李 彣曰:疝属肝病,肝脏血,其经布胁肋,腹胁并痛者,血气寒而凝涩也。当归通经活血,生姜温中散寒。里急者内虚也,用羊肉补之,《内经》云:「形不足者,温之以气,精不足者,补之以味」是也。
沈明宗曰:按此连冲脉为疝,治当温补也。肝木受邪,乘脾则腹中痛,本经之气不舒,故胁亦痛,连及冲脉则里急矣。所以当归补养冲任,而散风寒。
羊肉温补营卫之气,脾邪散而痛自止。
方后云:「痛而多呕」,乃肝气上逆临胃,故加橘、术补之。
【当归生姜羊肉汤方】
当归三两生姜五两羊肉一斤
右三味,以水八升,煮取三升,温服七合,日三服
若寒多者,加生姜成一斤。痛多而呕者,加橘皮二两,白术一两。
加生姜者,亦加水五升,煮取三升二合,服之,
这个方子用羊肉一斤,生姜五两,当归三两。如果要当成药膳吃,我觉得当归多了一点,大概二两就好。
因为有羊臊味,所以慢慢改进,再加了甘蔗节,这样也比较不燥热。但是如果西北方的人,没有羊臊味又不习惯。我在中央山脉深山里待过,山地原住民打猎,直接切开,烤一烤,大约二分熟,然后割一截给你吃,你敢不敢吃?原住民是尊敬你才分享给你,你要是不吃丢掉,他会很生气。所以才说「没吃掉羊肉还惹得一身羊臊味」,有些人没有羊臊味还不习惯,所以有时候闻到西北人身上有一股臊味,一方面西北地区也没有水可以洗澡。
【条文】
20、寒疝,腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺、诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。
【吴谦按】
「抵当」二字,衍文也。
「逆冷」,手脚冰冷。「手足不仁」,手脚麻麻的。
「抵当」二字,吴谦认为是多余的。
刚刚的当归生姜羊肉汤是非常平和的,而且症状比较较微,从培元原固本的方向着手。
【吴谦注】
寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,身体疼痛,此疝之寒重者也。
灸刺、诸药不能取效,则急以乌头煎加桂枝汤五合,以解内外之盛寒也。
注文中,「此疝之寒重者也」前条是「腹中痛,及胁痛里急」,症状比较轻。这条「寒疝,腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛」症状比较重。而且「灸刺诸药不能取治」,用灸法、针法、药物都效果不好时,「刺」就是针法。
这时候要赶紧用乌头配合桂枝汤。用乌头止痛、散寒,配合桂枝汤调合营卫。
【集注】
徐 彬曰:起于寒疝腹痛,而至逆冷,手足不仁则阳气大痹。加以身疼痛,营卫俱不和,更灸刺诸药不能治,是或攻其外,或攻其内,邪气牵制不服也。故以乌头攻寒为主,而合桂枝全汤以和营卫,所谓七分治里、三分治表也。
【乌头桂枝汤方】
乌头五枚
右一味,以蜜二斤,煎减半,去滓,以桂枝汤五合解之,令得一升,初服二合不知,即服三合;又不知,复加至五合。其知者如醉状,得吐者为中病
这里乌头用五枚,不过前面乌头煎用「乌头大者五枚」所以这里乌头剂量少一点。一样要用蜂蜜,因为蜂蜜会缓和乌头的毒性。
「蜜二斤」,目前蜂蜜很贵,一斤大约 300 元,要用二斤,大概就要 600 元所以这个方子不便宜。「煎减半」,煎到剩一半。然后「以桂枝汤五合解之」,用五合的桂枝汤,「解之」就是混合均匀。「令得一升」混合成大约一升。「初服二合」,一合大约 30cc,二合是 60cc。
刚开始喝 60cc,大概一小杯而已。「不知,即服三合」「不知」就是效果不明显,就再加一合,也就是服三合。所以仲景的服药法,通常是由少量慢慢递增。而现代医学的用药几乎都是递减的,有病人说第一次吃类固醇 12 颗,我是不知道每天最多能吃几颗,然后再由 12 颗减为 10 颗、8 颗、6 颗递减。仲景是递增,吃药没有反应,再加一点、加一点,这样的服用法,我觉得比较安全一点。一下子吃很多药,再来递减,我想危险比较大一点。但是如果是用来救急,没办法了,西医也只能重用类固醇了。
「又不知,复加至五合」,吃了三合效果还是不好,就加到五合,大约 150
cc 左右。
「其知者如醉状」服药后有感觉、有效果的状况是怎样呢?好像喝醉一样,就昏昏没知觉的样子。
在前面桂枝附子汤、白术附子汤,「一服觉身痹,半日许再服,三服都尽,其人如冒状勿怪」,三服吃完,如果有反应的话,整个人好像昏过去一样。
这里是「如醉状」,好像喝酒醉一样。有些人喝酒醉后迷迷糊糊的,有些不醒人事,有些人四肢软绵绵的,有些人会头痛,有些人会吐。
这里「其知者如醉状,得吐者为中病」,服药后,好像喝酒醉一样,甚至呕吐了,这是最理想的反应。
但是如果事先没有跟病人解说,病人吃了药,好像喝醉了,不醒人事,然后一直吐,那病人会骂死你。
另外在《伤寒论》中有一条文「若酒客病,不可与桂枝汤」,因为搞不清楚到底是外感头痛,还是酒醉头痛。「得之则呕,以酒客不喜甘故也」,这是在《伤寒论·太阳上篇》第 17 条。
若酒客病如果有外感怎么办?其实也不是说完全不能用桂枝汤。另外李东垣有个「葛花解醒汤」,是以五苓散作为基础,去桂枝。东垣非常怕桂枝,因为酒是热的,桂枝也是热的,所以把桂枝去掉,无可厚非。然后加入葛花,是一味很好的解酒药。还有肉豆蔻、青皮等药。有时候找不到葛花,可以重用葛根来替代。听说橄榄果的解酒效果也不错。
葛根汤里有桂枝,所以解酒少用。其实葛根芩连汤解酒效果就不错,除了葛根之外,黄芩、黄连是寒药,酒是热的,葛根芩连汤就可以解酒。三黄泻心汤也可以,大黄、黄连、黄芩是寒药。
如果是喝冰啤酒,就考虑用五苓散、猪苓汤,利水,也会解酒,肚子也不会胀,也比较不会醉,不过会一直跑厕所。
题外话
我是一个原则,既然要喝酒,就不要解酒。要不然就不要喝。喝了酒,又把它解掉,白白浪费酒,也浪费药。有的酒很贵,好几千元,喝了酒又把它解掉,浪费。
有时候应酬是无可奈何的事。有时候我喝多了酒,隔天要上班,我发现可以喝养乐多,早上喝一瓶养乐多,酒味就没有了,可以去上班。大概是酵母菌的作用吧!
【方解】
以桂枝汤五合解之者,溶化也。令得一升,谓以乌头所煎之蜜五合,加桂枝汤五合溶化,令得一升也。不知,不效也;又不知,又不效也;其知者,已效也如醉状,外寒方散。得吐者,内寒已伸,故为中病也。
「以桂枝汤五合解之者,溶化也。」「乌头所煎之蜜五合,加桂枝汤五合溶化」,就是用桂枝汤五合的汤汁溶化五合乌头的蜜,混合在一起的意思。
「不知,不效也」,而「得吐者,内寒已伸,故为中病也」「中病」就是发生药效。
【条文】
21、问曰:人病有宿食,何以别之?师曰:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之。
【吴谦按】
尺中亦微而涩之「微」字,当是《伤寒论》作「大」字是。
由第 21 条开始提到「宿食」。「腹满」的条文比较多,「寒疝」条文就刚刚那三条。
「寸口脉浮而大」,轻轻地按,脉象明显,「按之反涩」,用力按反而脉象不明显。
「尺中亦微而涩」,吴谦认为要把「微」改为「大」,因为大脉有阳明的成份。所谓「伤寒三日,阳明脉大」
「故知有宿食」吃下去的食物停留在肠管,不消化,最后也会造成不大便。「宿」,我们常说「住宿」,就是过夜、隔一夜的意思,隔一夜不消化。平常食物大约二个小时就会消化。有些人早上吃东西,经过一整天,还是不消化,甚至隔天排出来还是那些食物,表示根本不消化。
【吴谦注】
宿食病,即令之伤食病也,谓食隔宿不化也。
人病腹满而痛,何以别之为宿食也?
寸口脉浮而大,按之反涩,谓按且大、且涩、且有力也,关上尺中亦然。大涩有力为实而不利,故知有宿食也。
当下之,宜大承气汤。
「宿食」,是病名时,要念成ㄙ。但「隔一宿」时,要念成 T 一又天上的「星宿」要讲丁一又。
「人病腹满而痛,何以别之为宿食也?」我们一开始就讲,「腹满、寒疝、宿食」三种病有共同现象:第一、肚子都会胀胀的,第二、肚子都会痛。如何去区分?这条文要从脉象去区分。
脉象要「寸口脉浮而大」,而且「按之反涩」,脉象要且大、且有力、按之反涩,关上尺中亦然。
「大涩有力为实而不利」,所以用大承气汤下之,清一清肠道,宿食就会改善。
【条文】
22、脉数而滑者,此有宿食,下之愈,宜大承气汤,
这一条也是提到宿食的脉象。由上一条「寸口脉浮而大,按之反涩」而且关上尺中亦然,按之有力。这一条「脉数而滑」,脉数是有热象,而脉滑属实脉。
但是如果单纯由脉象来看,脉滑如果出现在寸脉,可能是有痰。脉滑如果出现在尺脉,可能会有下利便脓血的「白头翁汤证」,因为在《太阳论·厥阴篇》出现了下利脉滑的白头翁汤证。
所以单单由脉滑,可能是下利便脓血,可能是有痰饮,也可能是这里的宿食。所以如果不问病人问诊,单从脉象,如何去区别?所以,一个脉象可能代表好几种病,而一个病也可能出现好几个脉象。所以一定要望、闻、问、切四诊合参。
宿食病,食物在肠管中隔夜,是消化不良、消化不完整。所以肚子会胀满、会痛,而且常常是大痛,大便秘结,是实证,所以用大承气汤清清肠胃。
而完谷不化,也称为「下利清谷」,虽然也是食物不消化,不过是虚寒证,用四逆辈,肚子通常闷闷的,不会大痛。而且是下利或者大便是散掉的,不是便秘。脉象通常是沉细无力的。
【吴谦注】
腹满而痛,脉数而滑者,实也,此有宿食,故当下之。
【集注】
李 彣曰:滑者,水谷之气胜也,若滑而兼数,则实热已入胃腑矣。故云:有宿食可下之。
23、下利不欲食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。
拉肚子,还是不想吃,有消化不良的现象,当下之,宜大承气汤。
拉肚子,可能是吃坏了肠胃。虽然是拉肚子,但是可能还有积蓄的宿食或粪便在肠管中,所以用大承气汤。
【吴谦注】
初下利不欲食者是伤食,恶食不欲食也;久下利不欲食者,是伤脾不能食也今初下利即不欲食,以有宿食故也。
当下之,宜大承气汤无疑矣。
【集注】
沈明宗曰:此伤食而致下利也。骤伤宿食,停滞胃中,壅遏升降之机,不转肠中水谷不分而下奔则利,宿食在胃,故不欲食。必当攻去宿食,利得止而欲食,故宜大承气汤。
宿食病通常大便秘结,就算排来的大便会很臭,因为积在肠中比较久。而下利清谷、完谷不化的大便是稀稀的,不太会臭。
【条文】
24、宿食在上脘,当吐之,宜瓜蒂散。
宿食停在胃,在经络系统中,肠胃系统有三脘、上脘、中脘、下脘。「脘」要念成《。宿食还在上脘时,要用吐法吐掉,用瓜蒂散。
【吴谦注】
胃有三脘:宿食在上脘者,隔间痛而吐,可吐不可下也。在中脘者,心中痛而吐,或痛不吐,可吐可下也。在下脘者,脐上痛而不吐,不可吐可下也。
今食在上脘,故当以瓜蒂散吐之也。
「宿食在上脘者,隔间痛而吐,可吐不可下也」,上脘位置仍高,所以用吐法,因势利导。
所以有些人喝酒,喝太多很难过,会跑去厕所,用手指挖喉咙催吐,吐一下就比较舒服,要跟人家拼酒,就去吐掉以后再去拼,很伤身体,很笨。
宿食在中脘,可吐可下。宿食在下脘,不可吐可下也。这是根据宿食的位置因势利导。
宿食在上脘,可吐,用瓜蒂散。瓜蒂散是伤寒方。
【瓜蒂散方】
瓜蒂(熬黄)一分赤小豆(煮)一分
右二,杵为散,以香鼓七合煮取汁,和散一钱匕温服之,不吐者稍加之,以快吐为度而止。亡血及虚者,不可与之。
「不吐稍加之」,如果吃了瓜蒂散不吐,就再加一点、加一点。加到什么程度呢?「以快吐为度而止」,吐得很顺溜的时候为止。
但是瓜蒂散吐法有禁忌:「亡血及虚者,不可与之」。亡血者就是有吐血、咳血、大小便有血、失血这一类的病人,与虚证的病人,不可用瓜蒂散。
用吐法治病,金元四大家中的张子和,最能得到仲景的真传。张子和擅用吐法。有些疾病用吐法就可以得到改善。尤其痰饮很多,吐干净后就舒服多了。
不过现在的病人一听到会吐,就觉得很恶心,不太能接受。其实如果感到不舒服,吐一吐比较好。
【条文】
25、脉紧如转索无常者,有宿食也。
这条是宿食的第三种脉象。第 21 条「寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦大而涩」,第 22 条「脉数而滑者」,以及第 25 条「脉紧如转索无常者」
由此可以看出宿食有多种脉象,不只一种脉象。因此有可能好几种脉象都能
代表一个病。也可能一个病有不同类的脉象。
【吴谦注】
转索无常,紧脉之状也。
若浮紧伤寒,沉紧冷痛,冷犯胃脘,谷气不行,故曰:有宿食也。
「脉紧如转索」,就是紧脉。浮紧就属于表证伤寒,沉紧属于冷痛。
「冷犯胃脘,谷气不行」,病人腹子胀胀痛痛的,已经好几天没有大便,一把脉是紧紧的。那可能就是宿食病。
接着可以问部位,痛感在哪里?例如,在肚脐上方、下方,还是两侧少腹?然后选择方剂。
当然有时候如果胀痛部位在脐下两侧、或腹股沟附近时,也有可能是肠子的问题。而如果是女病人,还得考虑卵巢、输卵管的问题。如果是妇科的问题,两侧少腹属肝经,用当归归芍药散效果很好,可以再加入川楝子、香附、延胡索,就有止痛效果。尤其延胡索止痛效果很好,延胡索是血中气药,男科、女科都可以用。
【条文】
26、脉紧,头痛风寒,腹中有宿食不化也。(一云寸口脉紧)
【吴谦注】
脉紧头痛,是外伤风寒病也。脉紧腹痛,是内伤宿食病也。
【集注】
李 彣曰:按此脉与证,似伤寒而非伤寒者,以身不疼、腰脊不强故也。然脉紧亦有辨浮而紧者,为伤寒;沉而紧者,为伤食。『甲乙经』:人迎紧甚伤于寒气口紧甚伤于食,则寒与食又以左右手为辨已,是以知腹中有宿食不化也。
脉紧,如果有表证的话,那是外感伤寒引起的,临床症状会有头痛的症状。脉紧,如果又有腹痛。就与 25 条条文一样,会有宿食。
同样脉紧,如果有表证,病因是外感伤寒就会头痛。如果没有表证,只有里证,腹痛,就是宿食消化不良。所以完全凭脉来断病,我想是不太周延的,还是
要望、闻、问、切。
临床发挥
通常脉象可以用来印证,例如,○○先生这次访问亚洲,发生胸闷心悸的症状,如果派我们中医去把脉,可能出现结代脉,可以使用炙甘草汤。
据说检查出来是甲状腺太亢进,西医用碘剂,听说不太有效,已经改吃荷尔蒙。其实我们用炙甘草汤,再加穿山甲(已禁用)、天花粉、浙贝母、夏枯草、何首乌,临床效果很好,甲亢会消除掉。如果只是一直吃荷尔蒙,只是在压抑,永远一直吃药,不会好。如果心跳快,可以加柏子仁、五味子。另外加牡蛎能软坚散结,也有收敛作用。吃药后脉就会缓和下来。
昨天我就看了一个甲亢心跳快、心悸的病人,已经吃了二年多的西药了,没有明显效果。我给他用药一星期,他自己就感觉脉跳缓和下来了,而且脖子那里消了下来。
炙甘草汤的条文中「脉结代,心动悸」,甲亢的病人心跳容易加速,而且容易心悸,我们常说「有是症,用是方」,见症治症。或许脉象不会很吻合,不会有结代脉、间歇性的脉动,但是有相像的症状。再加柏子仁、五味子、牡蛎。有结节硬块再加点散结的药:天花粉、浙贝母、夏枯草、青皮都可以散结,牡蛎是软坚的,可以软化硬块。我的临床经验大约两个月,颈部的肿胀会消退。心跳数、心悸也会改善。
炙甘草汤主要在治疗心律不整、结脉、代脉。○○先生的心脏就是有心律不整的毛病,所以如果他从去年五月吃炙甘草汤到现在,应该打球、运动都没问题。
如果有一天有机会跟○○先生建议一下。就像当年尼克森去大陆,看到针灸的神奇,回去大加宣扬中医,不得了。
有一位○○外交部长的夫人,第三颈椎有问题,影响吞咽,头也抬不起来,话也说不出来,影响神经传导。结果荣总钟杰医师,帮她针灸,变得可以吞咽、可以讲话。再针几次,下肢渐渐有感觉,现在已经可以坐轮椅。她要亲自来台湾治疗,荣总要给她病床,而且要让钟杰医师全权处理。钟医师说∶要集合台湾中医界来会诊,如果治愈有成效,可以下床走路,那会造成轰动。