金匮要略第十九讲
五藏风寒、积聚病脉证并治第十一
前言
第十一章分为二个部份，〈五藏风寒〉与〈积聚〉。
在〈五藏风寒〉的内容，介绍了五藏中风、中寒，与五藏的「死藏」。但其中有肺中风、肺中寒。肝中风、肝中寒。心中风、心中寒。脾中风，而没有脾中寒。肾没有中风、中寒的条文。
同时除了五藏死藏条文之外。肝多了一条「肝着」旋覆花汤条文。心的条文比较完整，多了一条「心伤者」条文。脾的条文比较不完整。而肾没有中风、中寒的条文，有一条「肾着之病」甘姜苓术汤条文，然后直接跳到「肾死藏」，肾的条文也不完整。
到目前为止，我们也很难把五藏风寒、五藏死藏的条文敍述内容，与现代的医学名称作一对比。
倒是（积聚〉部份，可以说就是现代的肿瘤病。在后面有一条文介绍了积聚的脉象、诊断。
除此之外，条文不是很丰富，在内容上。
先从「肺中风」开始。
【条文】
1、肺中风者，口燥而喘，身运而重。冒而肿胀。
【吴谦按】
身运而重，当是「头运而身重」。冒而肿胀，当是「冒风而肿胀」，始与文义相合，此必传写之讹可知。
「肺中风者，口燥而喘」，我们一再地与各位报告：气分病会渴，血分病不渴，即使体温升到很高，血分病不会渴。肺主气，所以肺中风会「口燥」口干燥「喘」是呼吸系统的毛病。
「身运而重」要改成「头运而身重」「冒而肿胀」」头晕晕的好像戴着钢盔
重重的感觉。吴谦认为要改成「冒风而肿胀」。因为肺主皮毛，一旦皮毛的代谢发生障碍，不能把代谢废物排出，堆积在皮下，就会有皮下肿胀的症状。记得在第七章〈肺痿肺痈〉介绍过，肺气胀的病人常常会出现水肿、肿胀。
称「肿胀」比较周延，因为有时候根本没有积水。
【吴谦注】
肺主气，外合皮毛。肺中风邪，风伤气则津结不行，故口燥；风伤肺则气逆上壅，故喘咳。
头运而身重者，气伤而力乏也；冒风而肿胀者，皮伤风水也。
【集注】
李 彣曰：肺主气，风邪中之，则气壅而津液不行，故口燥。气逆而呼吸不利故气喘也。
【条文】
2、肺中寒，吐浊涕。
肺中寒邪之外，导致黏膜分泌变多。肺开窍于鼻。所以会出现浊涕。稀稀白白水水的称为「清涕」，黄黄浓浓的称为「浊涕」。另一方面黏膜分泌变多，口水也会多一点。
【吴谦注】
肺中寒邪，胸中之阳气不治，则津液聚而不行，故吐浊涎如涕也。
【集注】
李 彣曰：五液入肺为涕，肺合皮毛，开窍于鼻，寒邪从皮毛而入肺，则肺窍不利而鼻塞涕唾，浊涎壅遏不通，吐出于口也。
【条文】
3、肺死藏，浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者，死。
五藏死藏的条文，讲的都是脉象。
「肺死藏，浮之虚」「浮」就是轻取，不用力的按脉，「虚」三部无力叫做虚脉。轻轻地按，按到无力的虚脉。
「按之弱如葱叶」，用力按，好像按到葱叶，软软的空空的没有弹力。
「下无根」，黄维三先生在《难经发挥》一书中提到尺脉是根脉，就像树的根，冬天树的叶子都落光了，可是树根还存活着，所以到了明年春天，它又继续发芽滋长。所以尺脉如果不见了，表示树根已经腐烂。《医宗金鉴·四诊心法》也提过「人无两尺，必死不痊」。人的两个尺脉如果不见了，那就像树根已经烂掉一样，预后不太良好。
【吴谦注】
肺中风寒之邪，脉若见浮之极虚，按之弱如葱叶之空下无根者，乃肺藏之死脉也。
以下五藏俱言浮者，是明外中之邪，应得之脉也。
【集注】
程 林曰：真肺脉至，如以毛羽中人肤，非浮之虚乎？葱叶中空，按之弱如葱叶下又无根，则浮毛虚弱是无胃气也。此真藏己见，故死。
【条文】
4、肝中风者，头目瞤，两胁痛，行常伛，令人嗜甘。
【吴谦注】
肝主风，外合于筋，肝中风邪，风胜则动，故头目瞤动也。
两胁肝之部，肝受病故两胁痛也。
风伤筋，故行常伛偻也。
肝苦急欲甘缓之，故令人嗜甘也。
【集注】
徐 彬曰：高巅之上，惟风可到，风性动摇，故头目瞤动，肝脉上贯膈，今胁肋有邪故痛。肝主筋，风胜则筋急故伛。人以脾胃为主，木邪甚而土负甘益脾，嗜甘所以自救也。
「肝中风，头目瞤」，因为肝开窍于目，所以眼睛眼皮会跳动。「头目瞤」头皮会抽跳动，这种比较少见，上下眼皮抽动比较常见。「瞤」念ㄕㄣ、，抽动的意思。
肝主两脇，所以胳支窝下的毛病，几乎可以考量与肝有关系，所以有「两胁痛」的症状。
「行常伛因为肝主筋所以走起路来，如果有异常现象，会弯腰驼背。「伛」
念ㄩˇ，伛偻，就是弯腰驼背。
「令人嗜甘」，因为肝苦急，紧张痉挛。所以需要甘来缓之，来疏缓松弛。所以如果遇到过度紧张拘急痉挛的时候，例如，女性月经周期来的时候，肚子会痛，一时间找不到医生或药物的时候，可以煮个黑糖水、吃块方糖、吃个巧克力因为甜食有松弛缓和紧张的作用。
同学提问
肠胃紧张的肚子痛可以用甜食缓解吗？
回答
基本上可以。但是如果有胀气时，就不要用甜食。因为在药物学中有提到：「甘能令人满」，甜食比较会发酵产气，所以如果已经胀气了，不要用甜食。
【条文】
5、肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得转侧，食则吐而汗出也。
【吴谦按】
「两臂不举，舌本燥」二句，「而汗出」三字，文义不属，必是错简，不释。
「舌本燥」，「本」是舌根的意思，舌根很干燥。
「喜太息，胸中痛」，胸中闷，有压迫感，所以喜欢深呼吸、叹气。「太息」就是深呼吸。胸部闷痛、紧张不舒服。
「胸中痛，不得转侧」，胸部闷痛，肌肉紧张，然后就牵引肌肉神经，变成晚上睡觉都不能转身，就是「不得转侧」。通常有湿的现象，湿重的情况才会造成不能自转侧。寒会导致局部肌肉神经的收缩，影响到连翻身都不舒服。
另外，柴胡龙骨牡蛎汤在临床上可以治疗「不能自转侧」。
而在《内经》第七十四章〈至真要大论〉：「诸风掉眩皆属肝」，所以的晕眩大概都跟肝有关系。而一晕眩大概都会想呕吐，因此「食则吐而汗出也」，可能吐得太厉害，影响了交感神经所以有汗出的现象。
【吴谦注】
肝性条达，气行于胸侧，肝中寒邪，故有气抑不伸，喜太息，气滞不行，痛不得转侧也。食则吐，亦寒邪上逆也。
6、肝死藏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者，死，
「肝死藏」的条文，也是讲脉象。
「浮之弱」，轻按是弱的。「按之如索不来」，基本上肝脉是弦脉，现在按之如绳索，而且「不来」，按压不到脉搏了。「或曲如蛇行」，就是飘忽不定。就这种脉象，轻按弱，重按脉也不见了，又飘忽不定的脉象，预后大概是死证了。
【吴谦注】
肝中风寒之邪，若脉见浮之极弱，按之不弦，是失其肝之本脉也。
今按之如索不来，曲如蛇行而去，夫索曲蛇行，去而不来，非皆肝藏之死脉乎！
【集注】
周扬俊曰：按之如索，则弦紧俱见，脉有来去，乃阴阳往复之理。今曰：不来但去，是无胃气也。否则真气将散，出入强勉，有委而不前，屈且难伸之状，故曲如蛇行也。
【条文】
7、肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。
【吴谦按】
「旋覆花汤主之」六字，与肝着之病不合，当是衍文。
「肝着，其人常欲蹈其胸上」，最好有个人踩在他胸口上面，临床上确实有这种病人有这种现象。所以经常看到有人要搥自己胸口，搥一搥才舒服爽快。有点类似按摩推拿的现象，踩一踩、压一压比较舒服。
「先未苦时，但欲饮热」，还没有太大不舒服时，比较喜欢喝热的饮料，包括热开水之类的。
「旋覆花汤主之」吴谦认为这旋覆花汤与肝着病不合，是多余的衍文。但是叶天士不认为如此，因为旋覆花有降气作用，而且有化痰作用。旋覆花在药物学又名金沸草。在方剂学中《医方集解》就有一个金沸草散，这个方子可以治感冒、咳嗽、有痰饮，旋覆花本身就可以化痰。
而在《伤寒论》中有个方子「旋覆代赭石汤」。因为一般的花是开在植物比较上面，而一般花开了以后，花蕊会散开，风一吹会飘散，所以一般花会有散的作用。唯独旋覆花有下降作用。旋覆花的性味比较咸，所以也能软坚，有化痰作用。
旋覆花的根可以接筋骨，可以用在伤科方面，不过，现在药房没有旋覆花的根。
不过叶天士治疗胸部有压迫感的病人，用旋覆花汤，这个方子中有旋覆花、葱、新绛。古代结婚女生要戴鳯冠霞辔，男生要戴好像官吏的乌纱帽，帽上有二片像翅膀延伸出来的帽翅，有些上面有红色帽穗，那就是红绛，是用丝去织成的布，然后染成红色的。红绛有些资料说是红花染的，有些资料说是茜草染的不论红花、茜草都有活血行血效果。
旋覆花用三两，葱用十四根，然后把新绛剪几块进去。
在临床上，可以加点当归、川芎之类的药，因为当归、川芎都入肝经。
【吴谦注】
肝著者，为肝气着而不行，致胸痞塞不快也。
故其人常欲按摩其胸，以疏通其气也。
其先未曾痞塞苦时，但欲饮热者，乃寒气为病也。
【集注】
李 彣曰：肝主疏泄，着则气郁不伸，常欲人蹈其胸上，以舒其气，又以寒气固结于中，欲饮热以胜其寒也。
「肝著者，为肝气着而不行」，肝是要条达的。「条达」的意思就是要舒展不能压抑。当你无法如心所欲，是不是会闷闷不乐，例如，谈恋爱失败、职位不能升迁，或者是年终奖金太少，别人都领五个月，你只领一个月除非你过完年就跳槽，是不是会有压抑。但是肝气就是不能被压抑，要条达。所以偶尔跟别人家吵一架也是蛮好的，起码可以疏发出内心的怨气。不过，学佛的人最好不要有生气念头，但是太过压抑也很难过。
「致胸痞塞不快也」，胸口会闷闷的不舒服。「故其人常欲按摩其胸」，常常需要按摩胸部搥一搥，「以疏通其气也」。
叶天士除了用这个方子治胸硬痛，也常常拿这个方子来治妇科的病，因为一般妇女比较受压抑，尤其在古代。现在女性不一样，有些女生是「恰查某」不能惹她，你会招架不住，像泼妇骂街，能从楼上骂到楼下，但是毕竟少见。尤其中国传统女性比较保守，压抑比较多一点，因此情绪受压抑，很容易扰乱生理
周期，所以叶天士常加一点桃仁、泽兰、郁金等。郁金，顾名思意，能够解郁也是血中气药，也入肝经，是很好的止痛药。也可以加刚刚讲的当归、川芎。
【条文】
8、心中风着，翕翕发热，不能起，心中饥，食即呕吐。
【吴谦按】
翕翕发热，中风之本证也。「不能起，心中饥，食即呕吐」，文义不属，必是错简，不释。
「翕翕发热，不能起」，发烧，尤其发高烧，身体会全身无力、软绵绵的。「心中饥，食即呕吐」，是不是发烧影响了大脑的食欲、呕吐中枢？不过吴谦认为这个条文不太通顺，所以不解释了。
【条文】
9、心中寒者，其人苦病心如噉蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如蛊注，其脉浮者，自吐乃愈。
「心中寒者，其人苦病心如噉蒜状」，在心中好像啃大蒜的感觉。「噉」念ㄉㄢ，就是啃的意思。
我自己的感觉是：吃面、水饺的时候，如果啃几个大蒜，水饺就可以多吃几个。有时候吃大蒜辣得眼泪都会流出来，辣辣热热的感觉。
「剧者，心痛微背，背痛微心」，辣辣热热的感觉，严重的时候，由心痛痛到背部。「譬如蛊注」，痛到好像有虫子在咬一样的痛感。
听说在云南西康一带，边疆民族，听说会蛊。很多汉家郎，到边疆遇到摆夷、苗族、夷族这些人，如果欺负他们，他们会放蛊，就要乖乖回去，不然就好像有虫子咬你的心一样，用这种方式来控制你，所以不能到边壃欺负女生。不过我们毕竟没有接触过。
同学提问
到底有没有「放蛊」这一回事？
回答
应该有这回事。以前听说还有人是利用画符咒、放符控制人。据说有个人很厉害会放符，别人就怂恿他：「路上有个女生，你能不能施个术，让她当街脱衣服」，他爱表现一下，就画符施术，那个女生真的当街脱光衣服。结果他往前一看，脱衣服的女生，居然是自己女儿。他当天回家，就把自己眼睛挖瞎了。
据说这些学法术的人，如果不用在正途，最后都有劫祸。听说○○有一个人道行很高。宇宙之大，像大陆不是也有一些奇能异士。
本来在古籍中，符录也有资料记载。
「其脉浮者，自吐乃愈」，有时候吐一吐会比较舒服。而吐法在《伤寒论》中，有瓜蒂散、栀子豉汤是吐法常用的，事实有时候不舒服的东西吐掉后，反而比较舒服。因为也是祛除病邪很好的方法。例如，吃下去的食物，感觉不舒服，赶紧吐掉就很舒服。如果一直忍耐，可能肠胃受到更大伤害，所以催吐是很好的治疗方法。
【吴谦注】
其人苦病心如噉蒜状，谓辛辣刺心之状也。
剧者心痛彻背，背痛彻心，谓心背相应而痛也。
譬如蛊注，谓似虫之往来不已而痛也。
此皆心中寒邪之证。
若其脉浮，是心得本脉，为寒邪上越之候，故自吐则邪去乃愈也。
【集注】
徐 彬曰：寒则为阴邪，外束之则火内郁，故如噉蒜状，其似辣而非痛也。剧则邪盛，故外攻背痛，内攻心痛，微者相应也，譬如蛊注状，其绵绵不息。若脉浮，是邪未结，故自吐而愈。
【条文】
10、心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳，其脉弦，此为心藏伤所致也。
【吴谦按】
其脉弦之「弦」字，当「沉」字，沉为肾脉，文义相属，必是传写之讹。
在心的部份，除了心中风、心中寒之外，多了一个「心伤」。
「心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重」，有些人下午面色很红润，其实不是好现象。这可能是虚阳上亢，一种假象、亢奋现象，可能是体力透支的一种外在表现。头面色红，但是头重脚轻。
「心中痛而自烦，发热，当脐跳」，心情烦，发热而肚脐附近一直抽动。
「其脉弦，此为心藏伤所致也」脉「弦」，吴谦认为要改为脉沉。弦是肝脉，而沉是肾脉。吴谦认为是「肾乘心伤之所致」，也就是「肾水凌心」。我们在前面〈奔豚病〉那里提过，奔豚病也是肚脐附近会抽动。
【吴谦注】
心伤者，谓心伤病之人也。
因其人劳倦则扰其心，心之阳盛于上，故头面赤也，上盛则下虚，故下重而无力也。
心中痛，自烦发热，当脐跳，其脉沉，肾乘心伤之所致也。
【集注】
尤 怡曰：心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重。盖心虚者，其阳易浮，上盛者其下必虚也。
心中痛而自烦发热者，心虚失养，而热动于中也。当脐跳者，心虚于上，而肾动于下也。
「肾乘心伤之所致也」这条文有些症状类似奔豚，但是没有一股气往上冲不是奔豚气病。
【条文】
11、邪哭使魂魄不安者，血气少也，血气少者，属于心。心气虚者，其人则畏合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂
【吴谦按】
阴气衰者为癫之「癫」字，当是「狂」字；阳气衰者为狂之「狂」字，当是「癫」字。《内经》曰：「重阴者癫，重阳者狂」。必是传写之讹。
这一条文，表现出明显的精神官能症的症状，所以会无缘无故的哭。
最近有一位病人，她很坦白，她是一个公司老板的秘书，她常常脑子一片空白，然后无缘无故地哭、流眼泪。再仔细一问，其实她丈夫对她很好，但是一直没有怀孕生子的喜讯，也到医院作人工的方法，也没有成功。二个人检查都正常，所以挫折感很重。因此情绪不稳定，会无缘无故地哭。
「邪哭使魂魄不安者，血气少也」血气少、心血不足的病人常常睡眠不好，有时候一个小声响就会吓一跳。「血气少者，属于心」，因为心是主管血液的，心主血。
「心气虚者，其人则畏」，容易害怕，所以贫血、恶性贫血的人常常有这种状况。「合目欲眠」只要眼睛一闭起来就昏昏地很倦怠想睡觉。「梦远行而精神离散」，眼睛一闭起来就乱作梦，梦到出远门、出国，然后越梦越累。「精神离散，魂魄妄行」，好像虚无飘渺一样。
很奇怪，我在临床上看过一个女孩子，才 25、26 岁很年轻，住在新店，她每天都梦同样一个梦，整整梦了六个月，每天都相同一个梦。梦到她父亲从生病住院、往生、出殡每天都这个梦。她父亲生病、住院、往生……这一段时间正好她在坐月子期间，一般坐月子时期就没有办法探病、奔丧、吊祭……。所以她心中一直有内疚。
我告诉她：老人家应该不会怪罪才对。我建议她：找一天买鲜花素果，直接去坟场，跟老人家讲讲，不是不愿意照顾、祭拜。我说：你自己的父亲，不可能会来扰乱你。
然后开一些安神、安定精神的药，很快就好了。
另外有一个新庄 49 岁的太太，卖了一间 20 坪的平房，在 20 公尺外买了一间公寓三楼的房子 33 坪，空间比较大。她从卖掉房子签约开始就天天哭，整整哭了半年。就送到○总医院，诊断是更年期、忧郁症，天天用荷尔蒙、抗忧郁药，三个月没有用。于是别人建议她去佛寺念佛，她去○○寺念佛念了三个月，她说念佛念到一半会呆住、停住、发愣，念不下去，念了三个月也没有用。
我问她一些单纯问题：房子卖掉有没有经过你同意？她心甘情愿同意卖的。而且家里的人，丈夫、小孩都很敬重她，她还是每天哭，这是不是「邪哭使魂魄不安」。详细问诊以后，可能是贷款 200 万，用旧房子的屋款还了 100 万，还有 100 万贷款。我告诉她：银行贷款已经还了 100 万，负担减轻。而且儿女也大了将来女儿要相亲出嫁，客厅太小也不好转身。然后用甘麦大枣汤给她服用。服药后状况很好。
甘麦大枣汤出现在后面的〈妇人杂病〉「妇人藏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之」。
所以临床上有很多精神官能的症状，我们前面也介绍过，百合病就也是。
最后一句「阴气衰者为癫，阳气衰者为狂」，应该要颠倒过来，「阴气衰」就变成阳气较盛，但狂属阳。而「阳气衰」就变成阴气较盛，而癫属阴。所以要把「癫」与「狂」二个字对调过来。
我们常讲「癫狂」，其实二种症状，癫属阴、狂属阳。「狂」，会跑到高处，会大声唱歌，会脱光衣服在马路上奔跑，会跳到讲台上拔麦克风，这些都属「狂」而「癫」，自己在马路边念念有词的，在马路傻笑的。
吴谦在按文里，也引用《内经》：「重阴者癫，重阳者狂」，阴盛是癫阳盛是狂。
【吴谦注】
邪哭，谓心伤之人无故而哭也。
邪哭则使人魂魄不安，心之血气少也。
血气少而心虚，则令人畏，合目欲眠则梦远行，此是精神离散，魂魄妄行也。
心之血阴也，阴过衰则阳盛，阳盛则为病狂也；心之气阳也，阳过衰则阴盛阴盛则病癫也。
「邪哭，谓心伤之人无故而哭也」，无缘无故就哭。
血气少而心虚，则令人畏」，容易怕怕，关个门就怕，一块钱硬币掉到地上也会怕得跳起来。
「心之气阴也，阴过衰则阳盛，阳盛则为病狂也。」「心之气阳也，阳过衰则阴盛，阴盛则为病癫也」，这是重申了按文部份，把「癫」与「狂」对调过来。不论癫或狂，也都是心的问题，就大脑中枢神经的病变。
【条文】
12、心死藏，浮之实如丸豆，按之益躁疾者，死
「浮之实如丸豆」，轻按脉有力，而且像一粒豆。
「按之益躁疾者」，重按一点，脉感觉跳得比较快，很有力，但是「躁」表示比较不规则。如果出现这种脉象的话，是死兆。
「实」是脉有力。「躁疾」也是脉有力，而且乱动、不规律。
【吴谦注】
心中风寒之邪。若脉见浮之极实，如丸豆之状，按之益劲躁疾乱动者，乃心藏之死脉也。
【集注】
李 彣曰：《难经》云：「心脉浮大而散」，若浮之实如麻豆，按之益躁疾，则真藏脉见，胃气全无故死，《内经》云：「真心脉至坚而搏，如寻薏苡子累累然」即如麻豆。意可与此同参。
【条文】
13、脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮目瞤瞤而短气
【吴谦按】
脾缺中寒之文，必是简脱。
「形如醉人」，就像喝酒醉的人，昏昏的。
「腹中烦重」腹腔为脾所管辖，脾又主湿，所以会腹中烦重。而脾主肌肉上下眼胞为脾所管辖，所以「皮目瞤瞤」，眼皮会跳动。「而短气」，呼吸会变得急促。「皮目瞤瞤而短气」，「瞤」念ㄕㄣ、或是ㄖㄣ，眼皮跳动或肌肉抽跳的意思。
吴谦在这里按文也提到：有脾中风，没有脾中寒。不过后面条文多了「脾约」。
【吴谦注】
脾中风邪，翕翕发热，中风之本证也。
形如醉人，亦风热攘乱于中，应有之证也。
腹中不快而烦，身体懈惰而重，皮目瞤瞤，动而气短，皆脾经证也。
【集注】
李 彣曰：风属阳邪而气疏泄，形如醉人，言其面赤而四肢软也。风气内扰，故腹中烦重。皮目，上下眼胞也。
【条文】
14、脾死藏，浮之大坚，按之如复杯，洁洁状如摇者，死
脾缺了「脾中寒」条文，直接是「脾死藏」条文。
「浮之大坚」，轻按脉大，而且硬硬的坚硬的感觉。
「按之如复杯」，重按脉有空空、中空的感觉。「复杯」就像外表硬硬的，但是中空、中软的脉象。
「洁洁状如摇者」「洁洁状」是中空的感觉，而且「如摇者」是不稳定的感觉。这种脉象出现，是死证。
【吴谦注】
脾中风寒之邪，若脉见浮之大坚，失其和缓，按之状如复杯，高章明洁，有力如摇，乃脾藏之死脉也。
【集注】
李 彣曰：脉弱以滑，是有胃气，浮之大坚，则胃气绝，真藏脉见矣，复杯则内空。洁洁者，空而无有之像也。状如摇者，脉躁疾不宁，气将散也故死。
【条文】
15、趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约麻子仁丸主之。
【吴谦按】
此条当在〈腹满篇〉中便难之下，必是错简在此。
吴谦按文部份，认为这一条要放在第十章〈腹满病篇〉的部份。因为这一条文与「五藏风寒积聚」比较没有关系。也不无道理。
这条文与《伤寒论·阳明病篇》第 146 条完全一样。《伤寒杂病论》一书，被王叔和整理之后，有关六经传变的条文，归于《伤寒论》。有关杂病部份的条文归于《金匮要略》这边。所以后代我们必须由《伤寒论》《金匮要略》合起来，才是完整的《伤寒杂病论》。
《伤寒论》是讨论六经传变为主。而《金匮要略》是以杂病作为归纳，每一章节比较没有连续性。但是《伤寒论》六经传变，比较前后呼应，因为太阳病可能马上直接变成少阴病，阳明病可能就变成太阴病。少阴病可能由三阳病传过
来，也可能直接由太阳病直接传过来。比较讲究前后关系。
在临床上，有时候到医院看已经濒临死亡重症病人，两手寸口脉可能已经找不到。那时候高明的医师会找脚背上的趺阳脉来切脉。
蒋经国有一天在江西南昌的时候，据说生了一场重病，方圆几百里找不到医师，没有办法，临时找了一位兽医帮他看病，兽医一来，就帮他按脚脉。他就觉得很奇怪。
高明的医师，在临诊重病的病人时，会把趺阳脉。趺阳脉如果还在的话，表示胃气还在。「人无胃气不生」，所以如果趺阳脉还在，就有一线的希望。
在脚背绑鞋带的地方就会摸到趺阳脉，趺阳脉是胃脉与肠胃功能有关。
「浮则胃气强」，基本上能吃，食欲很好，肚子容易饿。
「涩则小便数」，小便多、次数多，其实应该倒过来看，因为小便量多、次
数多，造成体内水份减少，形成不流利的脉象。因为涩脉是血少气滞，水份流失严重，造成血液减少，血液会变得稠黏，就会影响血液循环，出现不流利的感觉。
「浮涩相搏，大便则坚」，「坚」就是鞕的意思。
「其脾为约，麻子仁丸主之」，脾受到约束，影响水份输送。像这种状况，就先用芍药歛阴。用麻子仁丸、杏仁润肠。用麻子仁丸来治疗。
同学提问
「脾死藏」「藏」是什么意思？
回答
在这里条文中的「藏」可以是藏府的「藏」，也可以是「真藏脉」的意思，在吴谦《四诊心法》之中，由第 143 条开始到 148 条「五藏绝脉」，就在讲「真藏脉」，例如，「心绝之脉，如操带钩，转豆躁疾」「肝绝之脉，循刃责责，新张弓弦」，这些都是真藏脉。真藏脉，表示脉象不柔和、散乱了。这表示五藏的器官功能丧失了。
脾约证的重要也是最容易掌握辨证要点，在临床上出现「小便数」，小便次数很频繁。所以在临床上有一些年纪大的病人，尿尿次数频繁，就会影响到大便排泄发生障碍。造成「大便则坚」，也就是大便硬。因为体内的水份如果大量地由尿液排出体外，肠管中的水份就减少，如此一来粪便就比较干，比较硬，排出就比较困难。
所以麻子仁丸，也就是脾约丸，可以运用在年纪比较大的老年人的便秘。这个方也是由承气汤变出来的，方中有厚朴、枳实、大黄就是小承气汤，再加上火麻仁、芍药、杏仁，就变成了麻子仁丸。
【吴谦注】
跌阳胃脉也。若脉涩而不浮，脾阴虚也，则胃气亦不强，不堪下矣
今脉浮而涩，胃阳实也，则为胃气强，脾阴亦虚也。
脾阴虚不能为胃上输精气，水独下行，故小便数也。胃气强，约束其脾，不化津液，故大便难也。
以麻子仁丸主之，养液润燥，清热通幽，不敢恣行承气者，盖因脉涩终是虚邪也。
「以麻子仁丸主之，养液润燥」，麻子仁与杏仁养液润燥。「清热通幽」，枳实、大黄、厚朴就是小承气汤，可以清热通幽。「不敢恣行承气者，盖因脉涩终是虚邪也」，其实虽然不敢恣行承气汤，其实里面就有承气汤的架构。
【集注】
徐 彬曰：脾约病用丸不作汤者，取其缓以开结，不敢骤伤元气也。要知人至脾约，皆因元气不充，津液不到所致耳。
李 彣曰：跌阳，胃脉也。胃为水谷之海，浮为阳脉，故胃气强而能食。小便数则津液亡，故脉涩。盖脾主为胃行津液，此以胃强脾弱，约束津液不能四布，但输膀胱，致小便数而大便坚也。麻子仁丸通幽润燥
李 彣曰：「盖脾主为胃行津液，此以胃强脾弱」。「胃强脾弱」在临床表现，就是很能吃，但是始终都瘦瘦巴巴的，因为不能把营养充分的供应到身体组织，会影响身体组织建造的功能。「约束津液，不能四布，但输膀胱，到小便数而大便坚也」，脾弱不能把津液运化到身体各处，只能下输膀胱，水份由小便排出小便的量多、次数多，相对的大肠的水份减少，大便就越来越硬了。
「麻子仁丸通幽润燥」，在临床上，我们常见的就是那些年纪比较大的，他们有的一个晚上要起来尿尿七、八次。尤其冬天很冷，晚上还要一直起来 7、8 次，很惨。这些老先生、老太太尿尿次数多、量多，当然大便会比较干燥，这个就最合适用麻子仁丸来治疗。
【麻子仁丸方】
麻子仁二升芍药半斤枳实一斤大黄一斤厚朴一尺杏仁一升右六味，末之；炼蜜为丸，梧子大，饮服十丸，日三，以知为度。
麻子仁圆，因为是作成药丸，所以剂量特别一些。在三承气汤中，大黄都是四两，而麻仁九用一斤。这里的枳实用一斤，也比较重。
在前面第十章〈腹满病〉那里，厚朴三物汤、厚朴七物汤也是承气汤的变化方。大家可以比较一下。
「厚朴一尺」，这就发生问题了，厚朴是树皮，如果是树干大、树皮厚的一尺，和树干细、树皮细的一尺，怎么去比较？有些困扰。
「麻子仁」又叫「火麻仁」，可以用来润肠软便。南部有一种黄麻叶子，叫「麻薏」，叶子也是滑滑的，嫩的叶子很好吃。
这条文的辨证重点在于小便多，水分脱失多，所以出现涩脉。「涩为血少气滞」，因为水分流失掉，血液比较浓、比较黏滞，因此诊脉会比较涩。女生月经周期来的时候，也容易出现涩脉。大出血会出现芤脉。
麻子仁丸因为有大黄剂，所以不太好吃，不过比起抵当汤，还算好一点。为了排除堆积体内的粪便，还是不得不用大黄剂。对于年纪大、小便多、水分流失多的。因为方中有麻子仁、杏仁润肠、芍药敛阴。对于身体比较虚弱的人大黄厚朴要酌量。尤其大黄的剂量可以酌量地减少。
麻子仁丸因为治疗「脾约证」所以又叫「脾约丸」。原本的剂型是药丸，现在作成科学中药药粉作用更快。「炼蜜为丸，梧子大，饮服十九」，用蜂蜜作成药丸，每次吃十个。「以知为度」有反应就不要再吃了。所以不要天天吃，吃多了还是会有习惯性。
案例分析
我讲的病例都是真实的病例，松江路有一位 79 岁陈黄老太太，她从一颗软便剂吃到 12 颗软便剂，还是解不出来。
上星期来了一位电台主持人的妹妹，她也是吃到 12 颗软便剂了。上周来看诊，这次来，吃药还没有反应，因为我没有用大黄剂，我用增液汤，加大腹皮、枳壳、乌药等促进肠蠕动的行气药。因为她才 30 岁出头，已经吃到 12 颗软便剂，那往后要增加到几颗啊？实在是很残忍。
所以我一直建议她多吃胶质食物，例如，海蜇皮、海带、发菜，海里的动植物，咸能软坚，先软化大便，二方面增加滑动。另外透过行气药，增加肠子蠕动。
【条文】
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣襄冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。
【吴谦按】
肾缺中风、中寒二条，必是简脱。
没有肾中风、肾中寒的条文，直接就是「肾着病」，然后下一条「肾死藏」前面有「肝着病」，现在这里是「肾着病」。
「肾着之病，其人身重」，因为肾主水，肾又主寒，腰又为肾之府，所以会「身体重，腰中冷」，就是身体有湿，由头到脚，如果头重如戴钢盔，就是头部有湿，淋雨、吹冷气、用冷水洗头、洗完头不吹干，这就会头中寒湿。全身肌肉笨重，不能转侧，这就是湿。到了下午鞋就穿不下了，这就是湿。尤其夏天季节，大家喜欢吃冰冷品、瓜果类。腰以下会冷冷的感觉，好像「如坐水中」的感觉坐在水里边，感觉到凉飕飕的。「形如水状」，好像有水气的感觉。「反不渴，小便自利」因为肾主水、主寒，所以不太会感觉到口渴，水分足所以小便自利。而且「饮食如故」，饮食正常。表示中焦比较没有关联。
病位是在下焦。因为心肺属上焦、脾胃属中焦、肝肾属下焦，所以肾着「病属下焦」。
「身劳汗出」，稍微劳动一下，就出汗湿透了。「衣里冷湿」，汗一出多，当然内衣就湿透了。又没有带换洗衣服，又到了办公室吹冷气，直到下班，一定不舒服。
这个病变，不是短时间造成的，是长年累月造成的，「久久得之」。
然后再补充前面的症状，「腰以下冷痛」，就是前面「腰中冷，如坐水中」。不但是冷而且会痛，前面已经提过「其人身体重」，尤其腰以下重，「腹重如带五千钱」，其实不用五千个硬币，带 50 个硬币，大概就会觉得很重。
用甘姜苓术汤主之，因为病因是寒、湿，所以用干姜来温中祛寒，用茯苓白术来利水燥湿。甘姜苓术汤因为治疗「肾着病」，所以又叫「肾着汤」。就像麻子仁丸又叫「脾约丸」。
这个方子如果把干姜换成人参，是不是就变成四君子汤，本身就是健脾胃的的方。如果甘草、干姜再加附子，去掉茯苓、白术就变成四逆汤了。如果把茯苓去掉加人参，就变成理中汤。
所以仲景的方，只要换一味药，方剂名称就不一样，作用效果也不一样使用的对象也不一样，太了不起了。
甘姜苓术汤这个方子在临床上也很好用。对于老是腰部有冷飕飕感觉的病人，这种感觉只有自己能体会出来。我本人在民国 73、74 年的时候，第一次去把右肾结石取出，隔一年去作左肾结石体外震波。半身麻醉不成，作全身麻醉作了腰的脊椎麻痹。那一年，整个腰部以下、下肢全都是冰的。
在《内经》病机十九，「诸寒厥逆皆属于肾」，这些道理西医是不会懂的，我
们说左肾右命门，我们的命门相火要燃烧，燃烧才能维持能量，产生体温。现在肾气受损，命门相火的燃烧受到影响，能量不足，自然会冰冷。所以用肉桂、附子、或理中汤就会感觉到暖和，肚脐以下与下肢就不会冰冰冷冷的。
【吴谦注】
肾著者，谓肾为寒湿所伤，着而不行之为病也。
肾受寒湿，故体重腰冷，如坐水中。虽形如水肿之状。反不渴而小便自利，非水也，乃湿也。
饮食如故，以病属下焦肾，而不属中焦脾故也。
询其所以得之之由，身劳汗出，衣襄冷湿，久久伤之也。
是以腰下冷痛寒胜也。
腹重，湿胜也。
如带五千钱，形容重着之甚也。
以甘姜苓术汤补土以制水，散寒以渗湿也。
【集注】
尤 怡曰：其病不在肾之中藏，而在肾之外府。
故其治不在温肾以散寒，而在燠土以胜水也。
【甘草干姜茯苓白术汤方】
甘草二两白术二两干姜四两茯苓四两
右四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
这个方子茯苓四两、白术二两可以算是剂量重，有利水渗湿的作用，而且土能克水。健脾利湿，就能以土克水。另外干姜温寒，温寒就能祛湿。有「重着」的感觉，就是有湿。有的人身体重着，有的人感觉头重重的，好像戴着钢盔，这都是有湿。
如果不只是腰部、肚脐以下重着感，头部也重重的、身体也重重的，可以用一些祛风药，再加一点燥湿药，很快地重重的感觉会消失。有些人身体重着到无法转侧，躺着都翻不了身，两侧、两胁属肝，所以可以再加入一些肝经的药，再用利湿的药，很快会改善。
甘草干姜茯苓白术汤，简称甘姜苓术汤。如果把干姜去掉，换成桂枝，就变成苓桂术甘汤。
苓桂术甘汤，治疗「身为振振摇」，也可以治疗晕眩。在第十三章〈痰饮病篇〉也会用到。
仲景的方子往往只是一味药转换，可以变化出很多方子。而且治疗的对象、适应症就不一样。
甘姜苓术汤把茯苓去掉，加人参就变成理中汤，理中汤理中焦，适用于肠胃系统虚寒性的症状。
而甘姜苓术汤去干姜，加人参就是四君子汤。四君子汤又比理中汤温和一点。理中汤吃了以后肚子会有热热的感觉，病人会吓一跳。所以宋朝陈师文编了《太平惠民和剂局方》，把理中汤的干姜去掉，变成茯苓，变成了四君子汤。
方剂药物组成治甘姜苓术汤甘草茯苓白术干姜肾着病苓桂术甘汤甘草茯苓白术 X 桂枝身为振振摇，晕眩，痰饮四君子汤甘草茯苓白术 X 人参健脾益气理中汤甘草 X 白术干姜人参中州虚寒四逆汤甘草 XX 干姜附子少阴里寒，四肢厥逆，下利清榖
现在的科学中药没有这个成方，所以要用四个单味药去配。
不过这样会产生另一个问题：用四味单味提炼萃取的药混合，和四味药放一起熬煮后萃取，二者的效果一不一样？
我想应该是不一样的，因为一起熬煮的时候，药与药之间会产生变化，有时候会制衡，有时候会发生相乘效果，例如，3 乘 3 是 9，但是 3 加 3 只有 6。
有时候产生制衡作用，半夏畏生姜，所以小柴胡汤虽然有半夏，但因为有生姜在制衡它，小柴胡汤就不会有问题。有时候是加乘效果。
所以一个单味一个单味药去混合，与全部放在一起熬煮后萃取制作，效果应该不一样。
另外，麻黄要去泡沫。而白虎汤要先煎石膏，现在的药厂有没有去泡沫？有没有先煎石膏？现代的药厂大锅炉一次可以装 2000 斤药材，全部丢进去，会不会先去泡沫？先煎石膏？我曾经问过药厂厂长这个问题，他没有念过《伤寒论》所以不懂这些问题。
因为这个因缘，当时○○药厂在中山北路巷子里，有一个办事处。有一次他们把各地的药师、业务员集合，要我去帮他们上课，我就讲伤寒方，一共讲了好几个星期。后来，台北市的药师公会，每一年的在职进修都会请我去演讲，曾经有一次连续十讲次，全部由我讲，因为这种因缘，结识了很多药师朋友。
○○药厂在他的工厂，安排了 108 个人员，连续讲了 36 个小时，十二个讲次，介绍了李世沧的《常用方剂简介》，本来是 198 方，不过李世沧一共收集了 262 方。这本书我已经讲了 2 遍了。第一遍就是在○○制药厂，第二遍
在社会大学讲第二遍。
【条文】
17、肾死藏，浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺中者，死。
「肾死藏，浮之坚」，轻按脉象不柔和、硬邦邦的，「按之乱如转九」，重按脉象不规律，如转动的珠子，如果这种乱象一直延续到尺脉，出现「益下入尺中者，死」，就是死证。
【吴谦注】
肾中风寒之邪，若见浮之极坚，按之乱动有如转丸，及下入尺中，通然乱动皆肾死真藏之脉也。
「皆肾死真藏之脉也」，刚刚同学提问的「死藏」，就是这一句话。「真藏之脉也」，这几条「死藏」的条文就是在讨论「真藏之脉」。
【集注】
程 林曰：肾藏死，浮之坚，与《内经》「辟辟如弹石」曰肾死同，意皆坚之象也按之则乱如转丸，下入尺中者，此阴离决之状也，故死。以上真藏与《内经》互有异同，总之脉无胃气，现于三部中，脉象形容不一也。
「总之脉无胃气，现于三部中，脉象形容不一也」，因为古代的人，每一位写文章的人，他是由他周遭最熟悉的事务来作形容。每个人所看到的不尽相同所以每一个人写出来的文章、内容当然出入很大。
【条文】
18、问曰：三焦竭部，上焦竭，善噫，何谓也？
师曰：上焦受中焦气，未和，不能消榖，故能噫耳。
下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈
第十八条条文与「五藏风寒、积聚」没有什么直接关系。
「三焦竭部」「竭」就是虚竭、枯竭、虚衰，用尽了、用完的意思。如果三焦虚竭的现象的话，表示不能发挥上、中、下焦各部的功能。「上焦竭，善噫」上焦虚竭，会一直呃逆、呃酸，例如，胃酸过多、胃炎、胃下垂的病人常常有这种现象。为什么「上焦竭」、会「善噫」呢？
「师曰：上焦受中焦气」，上焦的心肺系统也要靠中焦脾胃系统来供应营养。「未和，不能消谷」，如果中焦脾胃消化吸收的功能有异常现象，食物停留在肠胃发酵，产生气体，肠胃产生逆蠕动现象，气体向上发展，因此会一直打嗝、嗳气、呃酸，「故能噫耳」。
而「下焦竭」，会出现「即遗溺失便」「遗溺」是遗尿，「失便」是大便不禁。表示膀胱括约肌、肛门括约肌松弛了。
其实「遗尿」与「尿失禁」，不太一样。「遗尿」是没有感觉了，例如，车祸中风脑部伤害的人，没有感觉，所以要包纸尿布。而「尿失禁」，是有感觉，但是控制不住、来不及。感觉到尿意时已经来不及、控制不住了。
一般而言，老化的病人会出现这二种症状，例如，巴金森氏症、老化症、脑部受伤的病人，不是遗尿就是失禁。
「其气不和，不能自禁制」，下焦气不和，膀胱括约肌、肛门括约肌已经松弛、无法控制了。
「不须治，久则愈」，这句话有点疑问？假如是那些巴金森氏症、脑部受伤的病人，大小便失禁，不治愈的话，自己会痊愈吗？不太可能。所以吴谦注文也认为「恐是错简」。上焦的善噫，不须治，可能会自愈。但是下焦的遗溺失便，不治疗的话，应该不可能会自愈。
同学提问
「上焦竭」如何治疗？
回答
如果是「上焦竭、善噫」可以使用香砂六君子汤、旋覆代赭石汤等。我喜欢用旋覆代赭石汤，在《伤寒论·太阳病中篇》第 101 条「心下痞鞭，噫气不除者，旋覆代赭石汤主之」。「心下」指胃，「心下痞鞭」就是胃的部位有硬硬的感觉，然后一直呃出酸腐味道。
而四君子汤再加陈皮、半夏变成六君子汤。再加木香、砂仁变成香砂六君子汤。对于呕吐、反胃的症状，效果不错。
至于下焦竭的「遗溺失便」，因为《内经》「肾开窍于二阴」「肾司二阴」小便由肾所管是合理。大便怎么也是肾管的？因为中医的肾也包括了一部份的大
脑皮质。所以治疗「下焦竭」要找一些人肾的药。
肉苁蓉这味药补肾，但是肉苁蓉可以通大便。很多老年人习惯性便秘，我们不必用太重的泻药，用一些润肠的药，然后重用肉苁蓉，大便就会通顺。这个思想就是由「肾开窍于二阴」来的。
又例如，四神丸治疗五更泄泻，天一亮就拉肚子拉不停。在四神九之中补骨脂就是入肾的。五味子颜色黑黑的也入肾。肉豆蔻入脾、吴茱萸入肝。用补骨脂入肾，也增加相火燃烧，帮助腐熟水榖。
我一直觉得，如果只是一直靠现在的药理分析、药物分析，大概不会真正开方用药。要从《内经》《伤寒》《金匮》的思想去掌握，开方用药会很灵光。
至于遗溺、遗尿、频尿，用肾气丸效果不错。我在周三晚上，与一位○○报系的秘书，找了几个朋友吃饭，当中有一位律师，很年轻，他半夜必须起来尿尿好几次。我就要问清楚缘由了，原来他睡前都要喝二罐啤酒，这也是重要的原因。我建议他：尽量不要睡前喝啤酒，如果真的要喝酒就喝高梁酒，因为酒精浓度高热能燃烧够，水分比较少，自然不会半夜起来尿尿。
我自己每天睡觉前，就是喝三小杯高梁，一觉到天亮，从来没有半夜起床尿尿。
【吴谦注】
三焦竭部者，谓三焦因虚竭而不各归其部，不相为用也。
上焦受气于中焦，下焦生气于中焦，互相为用则为和也。
若中焦虚竭，不能消化水谷，谷气不受，则上焦不相为用而失和也，失和则榖气郁而不宣，故善噫也。
下焦虚竭，不能供升生之气于中焦，则失和也。失和则肾气独沉，自不能禁故前遗溺而后失便也。
不须治，久则愈，在善噫可也。
若遗溺失便，未有不治能愈者，恐是错简。
【集注】
程 林曰：竭，虚也，本经云：「三焦不归其部，上焦不归者，噫而酢吞；中焦不归者，不能消谷引食；下焦不归者，则遗溲」。上焦胃上口也，中焦脾也，脾善噫，脾不和，则食息迫逆于胃口而为噫也。经云：「膀胱不约为遗溺」，因气不和则溲便不约，故遗失而不能自禁制也。
「经云：膀胱不约为遗溺，因气不和，则溲便不约。故遗失而不能自禁制也」针对这些症状，用肾气九最合适了，下焦与肾有关，「肾司二阴」。通常可以加益
智仁，或加覆盆子。覆盆子故名思义，就是夜壶、尿壶可以不要用了。
覆盆子的植物，是蔷薇科植物，所有的蔷薇科植物，都有收涩的作用。
白果仁就是银杏的果实，在植物分类属于公孙树科，在大陆有一棵的白果有六千多年历史，到现在还是枝叶繁茂，被称为活化石。白果仁有收敛作用，但是白果仁有一个缺点，用量太多会胀气。尤其小朋友吃多了会消化不良。
山药、乌药、益智仁，就合成缩泉丸。「泉」指小便。我们用肾气丸，肾气丸中已经有山药了，所以加乌药、益智仁，加上去就可以。
我们通常可以用肾气丸合桑螵蛸散，桑螵蛸散不仅仅有缩小便作用，而且还有开智慧效果，因为有人参、远志、石菖蒲。我们用肾气九合桑螵蛸散，加白果、益智仁、覆盆子、乌药、缩砂仁，有时候可以加五味子，因为山茱萸、五味子有收敛作用，酸能收。
同学提问
为什么桑螵蛸散会开智慧？
回答
桑螵蛸散中有人参，光人参就有聪明益智作用，所以用人参、麦门冬、五味子加桂枝龙骨牡蛎汤一起，对小朋友考试前体力维护、智慧开发都很有效。
方中还有远志、石菖蒲开窍益智，有龙骨、龟板安神定智。整组方子有开智慧的效果。但桑螵蛸本身是缩小便作用。
【条文】
19、师曰：热在上焦者，因咳为肺痿。热在中焦者，则为坚。热在下焦者
则尿血，亦令淋秘不通。大肠有寒者，多惊溏；有热者，便肠垢。
小肠有寒者，其人下重便血，有热者必痔。
第 19 条与「五藏风寒积聚」比较没关系，但是在临床辨证上太有帮助了。「热在上焦者，因咳为肺痿」，这句话在第七章〈肺痿、肺痈〉那里就出现过了。要有咳嗽才会演变为肺痿。在第 7 章肺痿病没有出方子，我们曾经建议用清燥救肺汤、百合固金汤、补肺阿胶散等等这些方药。
「热在中焦者，则为坚」，这是消化系统有毛病，因为有热，所以腹满坚痛而且大便硬。在《伤寒论》就属于阳明病。
「热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通」，如果热在下焦，在前阴泌尿道会出现尿血，甚至连排尿都会发现问题。一般处在高温环境下工作的人，比较容易
产生这种症状。例如，厨师、锅炉工人都属于高温工作环境。另外有结石可能会血尿。
「临床发挥
有血尿的可能怀疑有结石，但是有结石的不一定会血尿，要看结石的形状，有些形状圆圆的就不一定会血尿。但是腰会很酸很酸，尤其很累的时候会更酸。
感冒、发高烧、泌尿系统感染也会血尿。
还有一种：熬夜的人，熬夜夜生活的人会阴虚，阴虚会内热。所以仔细去分析，现在很多尿血的人几乎是在熬夜、疲劳，动不动就血尿。有的肉眼看得到，有的肉眼看不到。大部份肉眼看不到，所以要透过血液、尿液检查来观察有没有潜血反应。
如果是阴虚内热型的一定要用滋阴的药。当然要建议他不要超过 11 点睡觉。
在高温环境下工作的人，不只容易血尿，也容易出现皮肤病。尤其是厨师出现皮肤病的机率特别高，因为厨房湿热环境很难改变。另外如果是锅炉工人，天天高温环境下，不但会血尿，而且会造成不孕症。现在医学也了解，很多不孕症是处在高温环境，然后又穿牛仔裤、子弹型内裤。
如果是尿毒或肝硬化、肝腹水引起的血尿，处理起来比较棘手。如果是感冒引起的血尿，由感冒去处理。有结石引起的血尿，就由结石去处理。这样一样一样分析之后，结石就会改善。
我们大部份会用到猪苓汤作基础，加怀牛膝、车前子、仙鹤草、藕节、元参、白茅根，有些病例几乎一个礼拜，就可以把血尿处理好。
「亦令淋泌不通」，尿尿有障碍。有一位林太太，上星期，因为尿路感染，结果吃了一天的西药，造成全身水肿，你们知道新竹的那位开药的西医怎么讲吗？：「必要的时候，就洗肾吧！」，只吃一天西药，全身水肿就要洗肾！非常恐怖。我就用刚刚那个处方，竟然只服了一天药，水肿就全部消掉了。
昨天有一位八德市○○国小来的，因为最近○○国小地下水引起痢疾杆菌，要求全校师生要吃西药预防，她吃了预防的药以后，一直反胃想吐。这是什么医学呢？吃了药反而反胃想吐。其实我们中医也能治疗痢疾杆菌。
有一位陈○小朋友，原本一天拉 20 多次，我用平胃散、五苓散，服药以后变成只有 6 次。他本来满头的红疹皮肤病，但是在一天拉 20 多次腹泻的时候，头上的皮肤病就自己好了，这就是让病邪有出路。所以有时候拉肚子也不用紧张、不用马上止泻。
我们不用抗病毒、抗细菌的药物，就可以治疗腹泻。甚至在《伤寒论》后面〈霍乱篇〉「热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中九主之」，还有四逆汤、四逆加人参汤，这些方子都没有用抗细菌的药，就能治疗霍乱。
如果要找抗病毒、抗细菌的，就用葛根芩连汤，其中的黄芩、黄连就可以抑制病毒。腹痛就用芍药甘草汤与葛根芩连汤一起用。
以上是热在上焦、中焦、下焦各有那些病变出现，上焦呼吸系统、中焦消化系统、下焦泌尿系统的症状。
「大肠有寒者，多鹜溏」，大肠有寒，大便不成型，糊糊的。所以其实临床看诊时，不论望、闻、问、切，随时都有辨证要点，但是，要看你有没有注意。「鹜」就是水鸭子，大家如果观察我们养的鸡、鸭、鹅这类家禽。所有家禽拉的大便，绝对没有成型的。尤其鹅，一边吃一边拉。
「大肠有寒者，多鹜溏」，大便松散的，大便稀稀的，大概就是肠寒证。「大肠有热者，便肠垢」就是大便都黏黏的，黏在马桶上冲水冲不掉的，这是肠热证、肠炎，这就是有细菌病毒感染。这就是辨证方法，这是老祖宗留下来的经验，几千年的经验，把临床症状作系统的分类归纳。有些疾病西医学还搞不清楚。
大肠「有热者，便肠垢」，就是有肠炎、有细菌病毒感染。我们只要问大便是不是黏黏的。如果不会腹痛、不会口渴、没有里急后重，那就变成慢性肠炎，就可以加一点黄连、黄芩、黄柏在方子之中。可以选择葛根芩连汤、白头翁汤、黄芩汤。葛根芩连汤中有黄芩、黄连。白头翁汤中有黄连、黄柏。黄芩汤中有黄芩。要不然就用后代的方子，张洁古的芍药汤，或者木香槟榔九、枳实导滞丸。这些方都是由黄芩汤变化出来的。大肠有热，大便黏黏的，我们一方面用止泻药，一方面用消炎药。
「小肠有寒者，其人下重便血」，就是肚子会痛，想解大便又解不出来，也就是「里急后重」，然后又便血。这种症状有点接近是直肠癌、直肠肿瘤、或是赤白痢。一般有细菌病毒感染，常常想拉又拉不出来，一直想跑厕所，坐在马桶上又拉不出来，肛门有下坠感。照道理「热伤阳络则吐衄，热伤阴络则便血」照道理便血应该是热证才对。可是在这边告诉我们「小肠有寒者，其人下重便血」。在《伤寒论》中「下利便脓血」的桃花汤中有干姜。在《金匮》后面也提到吐衄、便血用柏叶汤。其中也有干姜。在〈惊悸、吐衄、下血〉还有一个黄土汤，黄土汤中用到附子。由这些条文、方子，可以看出有些便血反而属于寒证。
案例分析
有一位通○寺的老师父，是一位 80 多岁的住持，他可以盘腿念经、念经二个钟头。他每一年冬天会解黑便，就到○○医院检查，原来他以前开刀缝合的地方出状况，天气一冷，胃肠就痉挛，血管收缩，微细血管破裂，血液渗漏出来，大便就黑黑的。如果是比较大的血管破裂，大便就红红的。
这类「小肠有寒者，其人下重便血」可以用理中汤、四逆汤。也可以用香砂六君子汤这一类平和的方子，但是修补的药要用，例如，浙贝母、海螵蛸、白芨等，小建中汤中的麦芽糖也有修补作用。
小肠「有热者，必痔」，必定形成痔疮。可以加一点黄连。黄连入心当然也可以入小肠，因为「心与小肠相表里」。痔疮不一定要开刀，可以使用槐花散。
槐花是豆科植物，本身就是很好的止血剂。侧柏叶也是寒凉药，是松杉科的。
枳壳是芸香科、荆芥唇形科。荆芥可以作用在血份。
然后要看颜色是暗暗的，还是鲜红的。一种叫「肠风」，一种叫「藏毒」，用药不太一样。每个人用药习惯不同，我喜欢加入「地蜈蚣」，这是一种草药，外观像蜈蚣。
同学提问
大肠有寒、有热如何用药？
回答
大肠有寒可以用理中汤。其实也可以用平胃散，因为其中的厚朴、苍术就是热药。要视寒的程度，轻的用平胃散，再寒一点用理中汤，如果理中汤还不够，可以用附子理中汤。加了附子在理中汤里，可以说是四逆汤合理中汤合方，因为甘草、干姜、附子就是四逆汤。所以如果吃了理中汤后还是肠胃功能不好、四肢冰冷、下利清榖，就用附子理中汤。
【吴谦注】
热在上焦者，篇中所谓肺痿吐涎沫也。
热在中焦者，篇中所谓腹满坚痛也。
热在下焦者，篇中所谓小便淋沥也。
其外大肠有寒者，多清澈骛溏，即下利溏泻也。
有热者，便稠黏肠垢，即下利脓血也。
小肠有寒者，下重便血，即结阴便血也。
有热者，热流于大肠，蓄于肛门，必病痔也。
「大肠有寒者，多清澈鹜溏」，就是大便稀稀水水的、泡沫状的。「有热者，便稠黏肠垢」，也就是「下痢便脓血」，可以用桃花汤、白头翁汤。
「小肠有寒者，下重便血，即结阴便血也」，在后面的章节，远血的话用黄土汤，近血用赤小豆当归散，赤小豆当归散要饮用大麦粥。
【集注】
徐 彬曰：小肠为受盛之官，与心为表里。
丙，小肠也。挟火以济阴，而阴不滞，挟气以化血，而血归经，有寒则气不上通而下重，血无主气而妄行矣。
直肠者，大肠之头也，门为肛。小肠有热，则大肠传导其热，而气结于肛门故痔。痔者，滞其丙小肠之热于此也。
「丙，小肠也」，丙丁属火，这是天干与五行的配属。
「小肠有热，则大肠传导其热，而气结于肛门故痔。」有些人大便稍微用力肛门微小血管破裂，大便就会有血，有时看不到血，但是等一下擦屁股的时候就发现有血了。既然小肠有热就会有痔疮，那还要吃胡椒粉、生姜、麻辣锅、羊肉炉、姜母鸭，那就是自找麻烦。
有些人贪图口腹之欲，就会自己找麻烦。
【条文】
20、问曰：病有积、有聚、有䅽气，何谓也？
师曰：积者，藏病也，终不移。聚者，府病也，发作有时，辗转痛移，可为治。䅽气者，胁下痛，按之则愈，复发为䅽气。诸积大法：脉来细附骨者乃积也。寸口积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上积在脐傍；上关上，积在心下；微下关，积在少腹。尺中积在气冲。脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央，各以其部处之。（䅽作漀解见首篇。）
第 20、21 条就谈到了「五藏风寒积聚」，这个问题在《内经》《难经》都提到过。《难经》中也有好几个条文提到。
「积」「聚」就是肿块。「系气」就是消化不良产生的气体，在第一章介绍过。
「积者，藏病也，终不移」「系积」，始终在固定的部位，所以说「终不移」在固定一个地方，不会跑来跑去的。
「聚者，府病也，发作有时，辗转痛移」「聚」像一个气，会游走、跑来跑去。「为可治」，「聚」可以治疗。「积」比较严重，比较不好处理。
「槃气，胁下痛，按之则愈」，系气气体膨胀以后，在两脇肋、胳支窝下会感觉不舒服，揉一揉，气通了，就会比较舒服。
第二个段落，「诸积大法」可以提供我们诊断积聚、肿块、肿瘤时的脉象。
「脉来细而附骨者，乃积也」，可是我们发现，很多肝癌的病人、肺癌、喉头癌的病人，他们的脉象，就跟这里敍述的不一样。这就是「脉证不相当」，所以现在的癌症病人都很难处理。原因就是脉象与证不吻合，有时候很难取舍如何用药。
药物发挥
在药物学里有一味药，叫作「露蜂房」，其实就是蜂窝，它结在树稍上。全世界的建筑师可能都不如蜜蜂。在药物学可以治疗「附骨痈疽，根在藏府」，可以说是骨癌，虽然骨癌形成在骨头上，但是病根是在藏府。
露蜂房可以治疗骨癌，而「齿为骨之余」，所以我曾经用露蜂房治疗几个牙齿齿龈癌的病人，竟然反应非常不错。
「脉来细而附骨者，乃积也」，这可以说是肿瘤的脉象。为什么现在有那么多的肿瘤病始终治不好的原因，在吴谦《四诊心法》第 136 条到第 140 条，就提到过了，提到了「脉证相当」脉象与症状、疾病相吻合比较好治疗。如果肿瘤、肿硬出现了不相当、不吻合的脉象，就不好处理。
「脉来细而附骨者」，也就是要重重压脉才能按到脉。这种沉细附骨的脉出现在寸口的话，那是「积在胸中」，有可能是有肺肿瘤，轻微的可能是胸痹心痛。微出寸口，积在喉中」，有可能是咽喉癌，如果轻微的可能是梅核气。
「关上，积在脐旁」，可能是肠胃肿瘤。「上关上，积在心下」，可能是胃肿瘤。「微下关，积在少腹」，有可能是妇科、卵巢肿瘤的问题。
「尺中，积在气冲」，「气冲」在阴部两侧，如果轻微的是寒疝之类，在男性可能是生殖系统的肿瘤病，女性可能就考虑是不是妇科的肿瘤病。或在鼠蹊部腹股沟有淋巴肿瘤病变。
「脉出左，积在左：脉出右，积在右：脉两出，积在中央，各以其部处之」可以由左手、右手、或两手，出现细而附骨的脉象来诊出「积」的部位。
如此一来，先诊出左、右、中央，再由寸关尺来确定肿瘤的部位。
案例分析
有一位○晓丹小姐，住在新庄，在右边鼠蹊部有一个葡萄柚大的肿块，她到○医附设医院治疗，肿瘤科主任邱主任处理，结果肿块没有动静，但是右大腿变成大象腿那么粗，皮肤变成紫红色。邱主任还不错，就介绍这位病人给我，她一直来看诊大概二年。右鼠蹊的肿块没有消，但是右大腿的水肿很快就消了，而且紫暗红色就全部消退掉。
【吴谦注】
病有积、有聚、有馨气，当别之也。
积者藏病，无时不有，不移其处也。
聚者府病，发作有时，辗转痛移也。
为可治，谓府病易治也。
漀气者，饮积胁下痛也，按之则止，不按复痛。以水气得按暂散，故痛暂止也，此即其证而言之。
然诸积大法，尤当以诊候也，脉来沉伏附骨而细者，乃诸积之诊也。
若见两寸，积在胸中也；微出近鱼际，积在喉中也；两关，积在脐傍也；上关近寸，积在心下也；微下近尺，积在少腹也；尺中，积在气冲也。
脉出左、积在左；脉出右、积在右；脉两出，谓左右俱见，积在中央也。各以其部之处，而诊积之所在也。
「系作漀解见首篇」，吴谦认为要把「系」改成「漀」。
「系」这个字在第一章就出现过，有些文献把它当成「谷」字，就是五谷杂粮，但是如果是谷，为什么不写「谷」就好呢？所以有察考。
临床上，癌症病人的脉与证相吻合的比较少，脉与证不相当的比较多，难怪肿瘤病比较不好处理。我们看过肺癌的病人最多，乳癌的病人也不少。
案例分析
有一位妈妈，已经生完小孩十年，小孩都念小学四年级了，每天都有乳水已经整整十年。
有一位何女士，她乳房每天都分泌咖啡色分泌物。
有一位翡翠水库汤小姐，她由乳头流出血水，由头一天发生就一直哭，哭到睡不着。我们用加味逍遥散，加蒲公英、天花粉、浙贝、郁金、香附、神曲，吃了一星期，血水就消失了。
那位分泌十年乳水的女士，吃几次药就好了。而那位有褐色分泌物的女士，时好时坏，越疲劳、越心情郁闷，她的症状会比较不稳定。心情郁闷与肝胆比较有关系，所以要由肝胆去治疗。
再来是肝癌的病人，甚至肿瘤很大。有一位老阿嬷，80 多岁。大概有半个拳头大的肝肿瘤，吃药后就到剩下一点点。80 多岁了，有这种疗效，我们也很惊讶！可能因为她本身自己不知道，所以不会害怕。
我们有很多癌症病人，肺癌、乳癌、肝癌、子宫颈癌，有的疗效不错，有的效果不彰。
有些医院很会恫赫病人：你不来放、化疗就会转移……所以病人大概都乖乖
接受。昨天有位 63 岁女士，天天运动，从来不生病，没有不舒服。有一天觉得下腹有点痛，到○○医院检查，诊断为子宫有癌，马上开刀，马上化疗，白血球剩下 500。原本没什么状况，医院要她马上开刀、马上化疗，要不然会扩散。但是做了以后，白血球只剩 500。最近又预计做第二次，她问我：要不要做？我认为白血球都剩下 500 了，还要继续吗？
我曾经看过有些病人白血球太低，医院就注射白血球生成素，结果生成的白血球与体内白血球不合，结果病人就往生了，真正地根治了。我不知道这些医师听到病人往生了，心里面作何感想？是麻木了吗？
【集注】
徐 彬曰：积者迹也，病气之属阴者也。藏属阴，两阴相得，故不移。不移者有专痛之处，而无迁改也。聚则如市井之物，偶聚而已，病气之属阳者也。府属阳，两阳相比，则非如阴之凝，故寒气感则发，否则已。所谓有时也，既无定着，则痛无常处，故辗转痛移，其根不深，故比积为可治也。
李 彣曰：积为藏病，深入在襄，故脉细而附骨也。寸、关、尺，上下、左右别积病之所在，皆指细而附骨之部分，即《内经》：「前以候前，后以后候后，上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也」
徐中可：「积者迹也」，积是有迹象的，有迹可寻。「不移者，有专痛之处，而无迁改也」，就是有定点不会跑来跑去。
「聚则如市井之物，偶聚而已」，就像在赶集。现在还是很多地方在赶集。
事实很多肿块大部份是「积」，固定不动的。而「聚」是不是因为作检查照片子的时候，发现本来有，隔一阵子又不见了。在临床上经常也遇到这种案例，检查过一阵子之后，居然又不见了。我在想：有时候，这些根本不是真正的肿瘤。这些大概是「聚」。我曾经遇过有位病人，原本乳房有鸡蛋大的肿块，后来又消
失了，是不是当时是误判。
「积聚」到今天为止，二千年前很棘手，二千年后还是很棘手，不好治疗。我想有可能我们一出生，身体内就有癌基因、癌细胞。有的人终其一生没有发作。有的人运气不好，不旦发作，还一而再，再而三的发作。
我看过一位 60 多岁病人，子宫切除了、卵巢切除了、膀胱切除了，几乎全身都开过刀了。全身很多造口、管线，受尽折磨。就像古代的凌迟而死。
惊、悸、吐、衄、下血、胸满、瘀血病脉证并治第十二
前言
第十二章的惊、悸、吐、衄、下血、胸满、瘀血分别是七种症状，这些症状中，有一个共同的现象，经常会紧张，所以胸口会闷闷的、胀胀的。
不过后代都把惊与悸放在一起，称为「惊悸」，例如，惊悸怔忡。又例如，归脾汤主治「怔忡健忘，惊悸盗汗」。
吐与衄，也经常放在一起，但吐血是由口腔出来，衄血是鼻腔出来。下血是由大便道、小便道出来的。所以吐、衄、下血是三种不同病。
外面突然“碰”的一声，你就吓一跳，这是「惊」。有些人喜欢看恐怖片紧张片，到了半夜不敢起来尿尿了，这叫作「悸」。所以「外有所动是惊」，「内有所感是悸」，惊与悸是不同的。
而「胸满」相对于前面的胸痹、心痛是比较轻微的。
【条文】
1、寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸
外有所触，称为「惊」。内有所感，称为「悸」。
例如，外面的门碰一下，你就跳起来。这称为「惊」。而例如，看了鬼故事恐怖电影以后，到了半夜不敢起来上厕所，这是「悸」。
【吴谦注】
寸口通指三部也。
脉动而弱，主惊悸病也。
动即为惊，以惊为外触而动也；弱即为悸，以悸为内生而怯也。
【集注】
徐 彬曰：惊为外邪袭心，故其寸口脉动。动者，脉来乱动也。悸乃神不自主故其寸口脉弱。弱者，脉沉无力也。邪之所袭，因心之虚，故惊悸并见。
李 彣曰：此寸口脉兼三部而言。盖惊自外至者也，惊则气乱，故脉动而不宁；悸自内惕者也，悸因中虚，故脉弱而无力。
「惊」与「悸」不太一样。「惊」是气乱，「悸」是血虚。外面突然碰一下，干扰你气乱，就是「惊」。「悸」是血虚容易怕怕，就像上一章提到的「邪哭使魂魄不安者，血气少，血气少者，属于心」「心气虚，其人则畏」。
在集注，李彣所提「惊自外至者也，惊则气乱，故脉动而不宁」「悸自内惕者也，悸因中虚，故脉弱而无力」，也是同样道理。
一般，归脾汤可以治疗「劳伤心脾，怔忡健忘，惊悸盗汗」，另外天王补心丹也可以治惊悸怔忡。因为归脾汤与天王补心丹中都有安神的药，归脾汤中有龙眼干、远志、酸枣仁，有当归、黄芪补血汤，有四君子汤健脾胃。而天王补心丹，远志、柏子仁也是安神的药。让大脑中枢神经安定下来，这样惊、悸、怕怕的感觉就会改善。
我们看过很多失眠、自杀的病人，我发现很多都是绝顶聪明的。但是老是钻牛角尖，钻不出来，又吃西药，又是抗忧郁、镇静、安眠，最后就痴痴呆呆的，行动迟缓。有时候我们要当头棒喝，才会醒来。
【条文】
2、师曰：夫脉浮，目睛晕黄，衄未止。晕黄去，目睛慧了，知衄今止。
由望诊，望眼睛来诊断流鼻血的状况。「衄」就是流鼻血。
【吴谦注】
浮脉主阳主表，若目睛清洁，主阳表病也；目睛晕黄，主血脉病也。
盖以诸脉络于目，而血热则赤，血瘀则黄。
今目睛黄晕，知其衄未止也；若黄晕去，目睛慧了，知其衄已止，故曰：衄今止也。
这条完全由望眼睛来诊断。我们也就提到有关于「虹膜诊断法」的问题，美国有个强森医生，80 多岁，这二、三年到台湾来，最早与○总钟杰主任合作，筛选百来位病人统计。1989 年再与○总核子医学部陈○○主任合作，筛选了 128 个病人，根据虹膜诊断法去作诊断，客观一点的诊断率大约百分之六十八。宽松
一点的统计大概百分之七十二。算是诊断蛮高的。
例如，心脏位于身体的左上方，那在虹膜左上方就可以作观察。两边眼睛都要观察。
其实《内经》中老早就有望眼睛的诊断法。眼睛中如果红丝由上向下发展属太阳。红丝由下向上发展的属阳明。红丝向二侧发展的属少阳。
去年 12 月 24 日，板桥有一个小男生，蔡姓国中生，来看诊。已经找眼科○○○医师看过，9 月份他角膜炎，看了三个月没看好，他眼睛红红的像兔宝宝一样，刺痛，然后一直眨眼睛，一直担心眼睛会瞎掉。
我诊断后，认为是阳明经病，用竹叶石膏汤。肝开窍于目，所以合用加味逍遥散，其中有丹皮、栀子凉血消炎、解热。再加木贼草、蝉蜕、连翘。一个礼拜的药粉，1 月 4 日再来诊，已经完全好了。