金匮要略第二十讲

前言

如何诊断蔡姓国中生是阳明经病?我们除了眼睛的角膜炎的症状之外,也要参考其他症候。首先「阳明经走头目」,不论手阳明、足阳明都走到头目。而在《伤寒论》中阳明经病的症状是「身热烦渴,目痛鼻干,不得眠,不恶寒反恶热者,此阳明经病也」,这些症状也是辨证重点。确定有阳明经病热象之后,选用竹叶石膏汤。

1 月 4 日再诊,蔡姓国中生已近痊愈,来作收尾,我不再用竹叶石膏汤,维持逍遥散。

在《医宗金鉴,伤寒论》〈阳明篇〉的篇首就提到:「阳明主里,内候胃中,外候肌肉,故有病经、病府之分。」而阳明经病就是「身热烦渴,目痛鼻干,不得眠,不恶寒反恶热」。而阳明府病「潮热谵语,手足腋下濈然汗出,腹满痛大便鞕者,此阳明府病也」。

【条文】

3、又曰:从春至夏衄者太阳;从秋至冬衄者阳明

 

上一条由望诊眼睛,来作「衄」的诊断。这条是由季节来作诊断。

一般而言,春夏属阳、秋冬属阴。但是这条文春夏衄者为太阳,秋冬衄者为阳明。

【吴谦注】

衄血阳络伤也;下血阴络伤也。

太阳主外,春夏主外,故从春至夏衄血,属太阳也。

阳明主内,秋冬主内,故从秋至冬衄血,属阳明也。

 

「热伤阳络则吐、衄;热伤阴络则下血」,衄血是属于「阳络伤」。

吴谦「太阳主外,春夏主外」「阳明主内,秋冬主内」,我觉得这种说法,有些随文解释。因为在《内经》第二章〈四气调神大论〉就提到春夏为阳、秋冬为阴。现在是以内、外来分。有时中医的论述会随着场合不同,有不一样的

论述。所以在临床上我们要去区分、要知道如何变通、要厘清观念。不同的场合

而作适当的应用。有时候这些不同场合产生不同的论述,会令人困惑,有时候会引发批评。

题外话

我觉得如果没有学中国传统文化的人,来学中医的话,大概会不伦不类。所以学习中医需要时间去深入。有些初接触中医会很辛苦。例如,最近有几个外国人在念中医,有几个很用功,像艾力德,还编了辞典。有一阵子,几乎天天问我有关《内经》《伤寒》《金匮》的问题。

问我:为什么要叫大承气、小承气?我回答:《内经》就有七方,就是大小、奇、偶、复、急、缓七方。

然后又问我:为什么叫十全大补?不叫十全小补?我告诉他,花时间在这问题上,好像没什么实际用处。倒不如去念《内经》《伤寒》《金匮》。

【集注】

李 彣曰:衄血出于鼻,手太阳经上䪼抵鼻,目下为䪼;足太阳经,从巅入络脑鼻与脑通;手阳明经挟鼻孔;足阳明经起鼻交额中,四经皆循鼻分,故皆能致衄。太阳行身之表,经云:「太阳为开」。是春生夏长,阳气在外有开之义,故春夏衄者太阳。阳明行身之里,经云:「阳明为阖」是秋敛冬藏,阳气在内,有藏之义,故秋冬衄者阳明。

尤 怡曰:少阳之脉不入鼻额,故不主衄。

【条文】

4、衄家不可汗,汗出必额上陷,脉紧急,直视不能眴,不得眠

 

「衄家不可汗」,因为发汗剂有的会扩张血管。

「汗出必额上陷」,因为衄有血液流失,汗出也是水分流失,所以可能额头上的某些组织会瘪下来。

「脉紧急」,因为血液、水份的流失,脉变紧急。甚至动脉神经受到影响,眼睛就直视,就是「目直视」。「不能眴」就是不能眨眼睛。

「不得眠」,影响到睡眠、无法睡眠。

【吴谦注】

衄,该吐血而言也。

衄血吐血之家,阴已亡矣,若发其汗,汗出液竭,诸脉失养,则额角上陷中之脉为热所灼,紧且急也,

目直视,目瞪不转睛也。

不能眴,目睫不合也,亦为热灼其脉,引缩使然也。不得眠,阳气不能行于阴也,

凡此之病,皆阳盛阴微之危证,故衄家慎不可汗也。

 

吴谦注文最后一段话「凡此之病,皆阳盛阴微之危证,故衄家慎不可汗也」所以流鼻血的人,要慎用发汗剂,一般会用一些寒凉药。

有些用「上病取下」,用一些寒凉药,例如,泻心汤,等一下条文就会提到。

【集注】

赵 良曰:足太阳经主表,上巅入额,贯目睛,衄则在上络之血已脱,若更发汗是重竭津液,津液竭则脉枯,故额上陷,脉紧而急,牵引其目,视不能合也,无血阴虚,故不得眠。

【条文】

5、病人面无血色,无寒热,脉沉弦者,衄;脉浮弱,手按之绝者,下血;烦咳者必吐血。

【吴谦按】

「脉沉」,当是「脉浮」。「脉浮」,当是「脉沉」,文义始属,必传写之讹。步桃福坛

「病人面无血色」就是脸色苍白,「无寒热」,没有发热恶寒。

「脉沉弦者,衄」,吴谦认为要改成「浮弦」,因为脉浮才是在上焦。衄是流鼻血应该是在上焦。这段条文也可以倒过来读,因为是流鼻血,血流流失血红素减少,所以病人面无血色。

「脉浮弱,手按之绝者」,吴谦认为要改成「沉弱」,沉弱脉,而且几乎按不到脉了,又面无血色,这可能是下血。血液流失了,脉当然越来越弱,按不到脉了

「烦咳者,必吐血」,持续一直咳,不论什么原因,咳得很厉害,会振动到肺部气管、支气管,如果黏膜破损了,就会吐血。

这条文是根据望诊「面无血色」然后配合脉诊、临床症状,来诊断出衄血、下血、吐血。

中医理论中的血,与三个单位有关系。「心主血」,心把血运送出去。「肝藏血」储藏血液,「卧时归肝」,休息的时候,血流到肝中储藏。而血的供应是脾「脾统血」,统率、负责血液的供应运输。

所以在临床上,还要看症状,例如,有些人一生气吐血,就与肝有关系,「肝主怒」。如果发烧就流血,与心比较有关,因为「心主热」。而脾与食物营养、吸收消化有关系。

除了藏象症状之后,像后面条文的黄土汤,是从温法来治疗。例如,冬天很多老人解黑便,就要从温法来治疗。黄土汤就是一个代表,方中有白术、附子是温热药。

另外,补血药一定也要使用,所以我常用补血汤,就是黄芪、当归二味药,然后再重用补脾的药,白术、党参、山药这一类。而血属于阴、所以要用滋阴药例如,女贞子、旱莲草、龟板、鳖甲等。

有时候还要视症状加减:例如有一位淋巴肿瘤的病人,始终血小板偏低、白血球高,我一方面还要给一些清热的药,例如,白茅根、玄参、牡丹皮、地骨皮之类的,如此,热一消退,白血球就会回到正常。再增加造血作用,血小板与血红素就会增高。

【吴谦注】

赤色血色也。

面无血色,谓面白之人,纯白而无赤;面黄之人,纯黄而不红也。

人有恐怖则面色脱白,其状惊骇;人有愧心,乍白乍红,其状惶怯。

今无故而面无血色,则可知非惊愧致气乱血散也;且无寒热病,又可知非虚损不生血少血也。既非血散,又非血少,当询之病人,必有失血之故

诊之于脉,必有吐衄、下血之因。

衄吐属阳,故脉见浮弦,按之必芤,荣血空也;

下血属阴,脉见沉弱,按之欲绝,荣气微也。

且脉色如斯,而证兼烦咳,是病在心肺,故必吐血也。

【条文】

6、夫吐血,咳逆,上气,其脉数,而有热,不得卧者,死。

 

吐血,气一定往上涌,所以就会咳嗽,就是「咳逆,上气」。然后又「其脉数,而有热」,脉数代表有热象,可能有感染。「不得卧」可能是因为有热象、很烦躁不能安卧。如果碰到以上的症候,症状很危险。

【吴谦注】

吐血咳逆,肺大伤也;上气,肺无降也;脉数有热,火烁肺金也;不得卧者阳不入阴,故曰死也。

 

「衄血咳逆,肺大伤也」,表示肺本身机能已经严重伤害。「脉数有热,火烁肺金也」,应该就是有感染、有热象。「不得卧者,阳不入阴」,睡觉时阳气入阴,现在阳不入阴,阴阳不能协调。

这条条文是属于预后诊断。

【集注】

赵 良曰:脉数有热,阳独胜也;不能卧,阴已绝也。阴既绝,阳岂独生耶?故死。若得卧者,阴未绝,未可言死。

程 林曰:吐血、咳逆、上气,则肺藏伤矣。脉数则虚热不去,火来刑金矣。阴血消亡,故不得卧,死可必矣。

【条文】

7、夫酒客咳者,必致吐血,此因极饮过度所致也。

 

第 7 条提到吐血与喝酒有关系。「夫酒客咳者,必致吐血」,因为仲景的时代,是二千多年前,那时候的营养情况、生活条件一定都很差。肺结核病的病人一定很多,百姓的心情一定很郁闷,连曹操,曹孟德、曹阿暪都写了一首(短歌行〉:「对酒当歌,人生几何,譬如朝露,去日苦多」,连一个帝王都感到人生几何,对酒当歌,何况是一般老百姓。

我有一个同事,是陈诚手下的大将,第一任○○县的官派○长,他天天看平剧,在中华路国军文化中心那里看平剧。然后天天打牌,他说:「我们大陆大好锦绣河山都没有了,不打牌干什么?不看平剧干什么?我说:「人生几何,不喝几酒,干什么?」所以我每天喝三杯,不过不会多喝,除非有应酬,那另当别论。

喝酒的人不一定会吐血,而是喝酒的人咳嗽得很厉害,那可能就会吐血。「此

因极饮过度所致也」,常常喝得烂醉,常常没有节制的。像我三杯一定没问题。

喝酒过多会胃出血,我在民国 80 年出现过七次胃出血,最严重一次,整个马桶都是红的。2 月 24 日出血,直到 2 月 27 日还在出血,我到台中上课,我都还没吃药,觉得没吃药不行,配药吃了一包,就不出血了。

在《伤寒论·太阳中篇》第 88、89、90 条条文,另外〈阳明篇〉第 176177、178 条条文,都提到出血相关的条文。

喝酒会造成血管扩张。古代的人因为苦闷所喝酒,如果没有杜康,可能会更

不好过。

【吴谦注】

酒性大热,溃脉伤经,极饮过度,必致咳嗽吐血也。

【集注】

徐 彬曰:此言吐血,不必由于气不摄血,亦不必由于阴火炽盛。其有酒客致咳则肺伤已极,又为咳所击动,必致吐血,故曰:极饮过度所致。则治之者,当以清酒热为主也。

【条文】

8、亡血不可发其表,汗出则寒栗而振。

 

大出血的病人,包括鼻血、吐血、大便出血、小便出血这些病人,不要用麻黄剂,尤其是上焦的鼻血、吐血。

因为大量血液的流失,会造成体内水份、营养物、电解质的流失,如果又用发汗剂发汗,水份、电解质流失的更厉害。另外、所谓「气随液脱」,大量血液流失会把血中的热能热量带走,如果又用发汗剂发汗,血中的热能热量流失得更厉害。所以皮肤会起鸡皮疙瘩、会冷会发抖,就是「汗出则寒栗而振」。

本来大出血就是虚证,再用发汗剂,会造成阳气流失更多。「寒栗」就是皮肤起鸡皮疙瘩,「振」就是发抖。

【集注】

李 彣曰:夺血者无汗,以汗与血,俱属心液,血亡液竭,无复余液作汗也。今又发表,则阴虚且更亡阳,表间卫气虚极,故寒栗而振

【条文】

9、吐血不止者,柏叶汤主之。

 

侧柏叶相当好用,在后代方子中,槐花散可以治疗痔疮出血。槐花散中就有侧柏叶在其中。柏叶最清血分。

另外有三生饮、四生饮,其中也有生柏叶。就是扁柏的叶子,不是龙柏。现

在扁柏越来越多当成景观造景。新公园喷水池旁边有种二棵。

【吴谦注】

吐血之病,热伤阳络,当清其热;劳伤阳络,当理其损。

今以柏叶汤温散之品,而治吐血不止者,则必是热伏阴分。用此宣发,使热行阳分,血不为热所迫,则自止矣。

【柏叶汤方】

柏叶干姜各三两艾三把

右三味,以水五升,取马通汁一升合煮,取一升,分温再服。

 

柏叶能止血,干姜温经,而艾叶也能温经。艾叶一方面还能导引血液循环回到正规的血管之中。

不过方子中有「马通汁」一味药,目前很难找得到,「马通汁」就是白马尿。只能用童尿来代替。

柏叶本身是轻的,一般用来止血时,可以炒成侧柏叶炭。例如,荆芥炭、槐花炭等,因为炒成炭有止血作用。

【集注】

程 林曰:《神农经》云:「柏叶主吐血,干姜止唾血,艾叶止吐血」马通者,白马尿也,凡尿必达洞肠乃出,故曰通,亦微温止吐血四味皆辛温行阳之品,使血归经,遵行隧道,而血自止,故吐血不止以柏叶汤主之也。

 

程林引用《神农本草经》「柏叶主吐血,干姜止唾血,艾叶止吐血」「马通者,白马尿也,凡尿必达洞肠乃出,故日通」。现在找不到马通汁只有用童尿来代替。再找不到童尿,只有用人尿代替,但是最好不要用尿毒、糖

尿病人的尿。

「四味皆辛温行阳之品,使血归经,遵行隧道」,就是刚刚提的,把血液导入正规血管之中,走在它应该走的血管之中。「而血自止,故吐血不止,以柏叶汤主之也」。

这个方子,很抱歉,我临床不曾使用过。在治疗血证方剂之中,《伤寒论》

有一个桃花汤,桃花汤中有干姜。另外在其他血证方子之中,我比较没有用干姜而是用炮姜炭,效果比较好。干姜对末稍血管的修补有很好的效果。不过用量不能多,尤其是寒性的溃疡效果很好。但是喝酒引起的热性溃疡就不对,火上加油了

例如刚刚提到的冬天老年人血管比较缺乏弹性,冬天太冷时微血管就破裂,因此解黑便。北方人与日本人冬天会穿肚兜围起来,因为肚脐附近就是丹田命门。

柏叶汤我没用过,但是下一条文的三黄泻心汤就比较常用。

【条文】

10、心气不足,吐血、衄血,泻心汤主之。

【吴谦按】

心气「不足」二字,当是「有余」二字,若是不足,如何用此方治之,必是传写之譌。

 

吴谦认为要把「心气不足」改成「心气有余」,才能用泻心汤。有些资料把「心气不足」改成「心气不定」,也有道理。

条文中只写「泻心汤」,方中有大黄、黄连、黄芩,所以称为「三黄泻心汤」。在《伤寒论·太阳中篇》第 92 条条文有一个方子「大黄黄连泻心汤」,有时候我叫它「二黄泻心汤」。

三黄泻心汤加附子,称为附子泻心汤。

泻心汤不仅仅可以治疗吐血、衄血,在临床上,血压升高的人,经常脸部红红的,有些人也会吐血,有些人会流鼻血。鼻血一流,血压就降下来。所以三黄泻心汤也可以治疗高血压,这符合《内经》「上病取下」的思想。

所谓「病在上取之下,病在下取之上」,这是《素问》第七十篇〈五常政大篇〉的句子。「病在中旁取之」,病位在中间就从两边去取。

三黄泻心汤尤其对本态性、原发性的高血压有疗效。包括血管本身硬化、血脂肪过高、三酸甘油脂过高这一类的高血压也可以使用。

但如果使用煎剂,可能服用后肚子绞痛,因此最好大黄要用酒制过,这样就不会肚子绞痛。一般人服了有大黄的方剂之后,要拉肚子之前,肚子会绞痛,但拉完之后,肚子就不会绞痛。这算是大黄剂的一个副作用。

尤其那种脸色红红的,到了下午血压升高到 170~180 以上,三黄泻心汤效果不错。

另外治疗高血压的方子,大柴胡汤、钩藤散等方子可以视症状、证型使用。

甚至针对肾型高血压,知柏八味丸有效果。所以我们要看状况,了解是什么原因引起的高血压。

同学提问

用饮片时,仲景方的剂量是如何计算?

回答

这个问题,牵涉很多度、量、衡的问题。

一般而言,我们现代的剂量用的是仲景书上的十分之一,例如,书上桂枝三两,我们用桂枝三钱。书上麻黄三两,我们用麻黄三钱。可能因为仲景时代用的是新鲜生药,而我们现代用的是干的,水份较少。

但是在一些方子,又产生问题,例如,当归生姜羊肉汤,羊肉一斤,我们如果折成十分之一,变成羊肉一两,那就量太少了,羊肉一小块。

而在有些方子中,例如,薯蓣丸中,有薯蓣三十分、当归十分等。我认为这里的「分」不是剂量重量单位,应该是所占比例的「份」量。

在麻桂各半汤、桂二麻一汤、桂二越婢一汤,就用到比两还小的单位一「铢」。二十四铢等于一两。始终仲景没有用到「钱」这个单位,所以我认为这个「分」,应该是所占比例「份」才是。

如果要专门研究仲景方中的剂量、度量衡,其实足以写成一本专书,搜集历代所有文献,合成一本书,研究伤寒、金匮方的用药剂量研究。

我自己是这样用,书中桂枝三两,我就开桂枝三钱。书中芍药三两,我就开芍药三钱。但是有些状况、有些药物重用,就会开到六钱,开到一两。因人、因病、因症状而不同。

【吴谦注】

心气有余,热盛也,热盛而伤阳络,迫血妄行,为吐、为衄。

故以大黄、黄连、黄芩大苦大寒直泻三焦之热,热去而吐衄自止矣。

【泻心汤】

大黄二两黄连黄芩各一两

右三味,以水三升,煮取一升,顿服之。

【条文】

11、病人胸满、唇痿、舌青、口燥,但欲漱水,不欲咽,无寒热,脉微大来迟腹不满,其人言我满,为有瘀血。

 

病人胸部、上半身胀胀闷闷的。嘴唇干干瘪瘪的,舌头青青的,口中干燥

但是不一定想要喝水。「但欲漱水,不欲咽」,这句就证明,血分病的人不一定想要喝水,只是嘴巴干干的。这句话在《伤寒论·阳明篇》第 174 条有类似条文。「无寒热」没有发热恶寒的症状。

「脉微大来迟」,脉没力但脉管大,空空的。而且心跳跳得比较慢,表示可能心脏供血量不足。

「腹不满,其人言我满」,这句话也可以与《伤寒论·太阳中篇》,以及〈阳明病篇〉中第 88、89、90、91 条以及第 176、177 条条文的「少腹拘急」「少腹鞕满」比较。

「为瘀血也」,以上这些症状,可以诊断为有瘀血。就是有出血了,大便会黑黑的。一般血分病、瘀血、蓄血除了少腹会有绷紧的感觉外,还会有「喜忘」「大便反易、其色必黑」……的症状。一般大便黑黑的是小血管破裂,如果是鲜红的是大血管破裂。

这个条文是辨瘀血的一个辨证条文,可以与〈太阳中篇〉〈阳明篇〉的条文一起参考。在〈阳明篇〉条文中也是「口燥但欲漱水,不欲咽者」,因为不是标准典型阳明病所以不会大量喝水。因为有瘀血、内出血,影响到血液的供应,所以望诊嘴唇很干燥、舌头青青的、口中干干的。

【吴谦注】

表实无汗,胸满而喘者,风寒之胸满也。

里实便涩,胸满烦热者,热壅之胸满也。

面目浮肿,胸满喘不得卧者,停饮之胸满也。

呼吸不快,胸满太息而稍宽者,气滞之胸满也。

今病人无寒热他病,惟胸满、唇瘘、舌青、口燥、漱水不欲咽,乃瘀之胸满也。

唇、舌,血华之处也,血病不荣,故瘘瘁色变也。

热在血分,故口燥漱水不欲咽也。

脉微大来迟,阴凝之诊,则当腹满。今腹不满,询之其人,言我满在胸不在腹也,与上如是之证推之,为有瘀血也,

【条文】

12、病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是瘀血也,当下之。

 

「病者如热状」,身体有烘热感。「烦满」,有些情绪上的烦。「口干燥而渴」口中也是干干的。「其脉反无热」,病人自觉有热感,但是切脉时,反而没有出现数脉。

「此为阴伏」,表示病邪潜伏在阴分。因为血本身属于阴。这表示有内在出血,「是瘀血也」。

因为内在瘀血、出血不能正常排出来,所以在《伤寒论》第 88 条就说「血自下,下者愈」。如果能够把瘀血、蓄血排出来,反而是好现象。包括月经周期来,如果是一点点,又有很多黑黑的血块,如果能够顺利地让它血量大一些,把经血排除干净,自然不容易有子宫肌瘤、子宫内膜异位这些问题发生。在仲景方中可以选用桃核承气汤、抵当汤、桂枝茯苓丸、下瘀血汤……这些方子,当归芍药散是最温和的。用桃红四物汤也可以,另外这些有瘀血的人也会面色黧黑。

【吴谦注】

此承上文互详证脉,以明其治也。

如热状,即所谓心烦胸满,口干燥渴之热证也。

其人当得数大之阳脉,今反见沉伏之阴脉,是为热伏于阴,乃瘀血也。

瘀血者当下之,宜桃核承气、抵当汤、丸之类也。

 

在注文最后面,「瘀血者当下之,宜桃核承气、抵当汤丸之类也」。抵当汤是比较强烈的。

在临床上,治疗女生的月经周期量少、一、二两就结束的问题时,也不能一概都认为是瘀证,也要仔细辨证。有时候要考虑年龄,如果年纪二十多岁,月经就只来半天,这当然有问题。有时候也要考虑病人的体质、体态,如果真的很瘦弱的女生,那就不是用化瘀的方法,反而是要用归脾汤、人参养荣汤这一类补血的药。所以辨证还是要仔细。

另外,有些女生会滴滴点点很多天,这是「漏」症,这个也不正常。我们也是需要透过辨证来用药。视证型、症状来使血止住,不是只会用止血剂。如果有瘀血,还是得化瘀,所谓「去瘀血、生新血」,把瘀血化掉了,新陈代谢才会正常,才会生新血,不是只用止血剂。所以要问会不会腹痛?颜色黑不黑?有没有血块?如果很多血块、颜色很黑,有下腹痛,我们还是当瘀证来处理。「去瘀生新」血才会止住。

所以每一个病人状况都不一样,用药的方法也不同。

抵当汤是强烈一点的化瘀药,我领教过它的威力。有一位 26 岁的李○芬小姐,月经不准时,要找西医打针,打一针就来一点点,半天就结束。不打针就不来,一连几个月都不会来。我用过当归芍药散、温经汤、桂枝茯苓九等方子,也用过补血的药,脉象很沉,有时候重按也把不到脉,最后加了 1.5 克的抵当汤进去,再加川七、丹参粉。结果服药后,一天拉肚子十几次,拉到好像要脱肛了。我就请她剂量减半。所以抵当汤能不用尽量不要用。

以前,有些小女生,未婚怀孕,又不好意思去妇产科,就到中药行,偷偷地

抓一些破血通经的药。其实要很小心,有时候会引起大出血。

破血通经的方子,很多人习惯用桃红四物汤,但我临床上没有使用过桃红四物全方,有用它的思想、架构,但没有用桃红四物汤全方。

有时候用桃红四物、桃核承气汤、抵当汤,三棱、莪术、桃仁、红花、苏木等破血通经药,有些女病人的月经周期还是不来。除了证型症候的辨证之外,有时候也要考虑脑下垂体的问题,我看过很多这类的病人。

有一位程小姐,脑下垂体长肿瘤,月经周期已经三个月没有来,这一类病人光用破血通经的方法,效果不佳。

【集注】

李 彣曰:血瘀于内,无实热,故外证但如热状。而其脉不数疾,反无热也。烦满者,血瘀经气不舒。燥渴者,血瘀津液不布。血属阴,瘀则脉伏于内,故为阴伏。当下之,以去瘀生新也。

【条文】

13、下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之。

下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之。

 

赤小豆当归散,在〈狐惑病〉那章就用过这个方子。用当归养血、活血、扩张血管,用赤小豆清湿热,然后用大麦粥来配服。仲景用药很重视保护肠胃其实当归赤小豆都不会伤胃,但是有些人吃了当归会拉肚子,因为当归会润肠。因此用了大麦粥来保护肠胃。

【吴谦注】

先便后血,此远血也,谓血在胃也,即古之所谓结阴,今之所谓便血也。

先血后便,此近血也,谓血在肠也,即古之所谓肠澼为痔下血,今之所谓藏毒、肠风下血也。

一用黄土汤以治结阴之血,从温也;一用赤小豆当归散以治藏毒之血,从清也。

 

「远血」是「血在胃」,所以是先便后血。

「近血」是「血在肠」,所以是先血后便。「即古之所谓肠澼,为痔、下血」可能是下痢出血、痔疮出血。「今之所谓藏毒、肠风下血」,因为大肠、直肠离肛

门比较近,所以会先血后便,称为「藏毒、肠风下血」。如果严重一点的话,甚至可能是直肠癌、大肠肿瘤之类的。

远血「用黄土汤以治结阴之血,从温也」,因为黄土汤中有白术、附子这些温药。所以对于虚寒性、虚冷性的腹痛、四肢冰冷,望诊脸色苍白,脉象按压比较沉弱无力症状,如果又有先便后血,用黄土汤温之。

近血「用赤小豆当归散以治藏毒之血,从清也」,尤其是方中的赤小豆,有袪湿作用。

黄土汤的方剂思想,影响了后代,在《沈氏女科辑要》,沈尧封的著作中,就用阿胶与灶中黄土这二味药,来治疗崩漏症。这个思想就是从仲景黄土汤的思想来的。

另外,后面章节〈妇人妊娠病〉中的胶艾汤,方中也有阿胶。我们可以发现仲景用阿胶的方子都有止血作用。例如,温经汤、胶艾汤、黄土汤,《伤寒论》的黄连阿胶汤、炙甘草汤中都有阿胶,对血管都有条护作用、止血作用。

【集注】

赵 良曰:肠胃阳明经也,以下血言,胃居大肠之上,若聚于胃,必先便后血去肛门远,故曰远血。若聚大肠,去肛门近,故曰近血。故治远血黄土汤主之,治近血赤小豆当归散主之,

【黄土汤方】

甘草干地黄白术附子(炮)阿胶黄芩三两灶中黄土半斤

右七味,以水八升,煮取三升,分温二服。

【赤小豆当归散方】

方见狐惑

【条文】

14、寸口脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,寒虚相击,此名曰革,妇人则半产漏下,男子则亡血失精。

【吴谦注】

详见《伤寒,辨脉篇》内,不复释,

 

这条文在前面〈虚劳篇〉桂枝龙骨牡蛎汤条文,那里已经介绍过,所以等于条文重出。不再解释。

【条文】

15、火邪者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

【吴谦按】

此方是治火逆惊狂者,与首条之脉动惊病不合,必是错简。

 

「桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤」,我们简称为「桂枝救逆汤」。

这个方子与桂枝龙骨牡蛎汤只差一味药,就是去芍药加蜀漆。桂枝龙骨牡蛎汤在〈虚劳病篇〉,就是桂枝汤加了龙骨牡蛎,治疗虚劳病。

在这里,桂枝汤去芍药,因为芍药有收敛作用,会减缓治疗火邪的疗效。再加蜀漆可以解火逆,现在药房中已经买不到蜀漆,因为蜀漆是常山的幼苗。

蜀漆在此方扮演「解热」的角色,仲景时代,有记载的药物比较少,所以很多药物没有使用,例如,苍术,那时代还没区分苍术、白术。那时代有枳实没有使用枳壳。所以很多药没有使用。

如果针对火邪,我们还是要针对症状,有时候可以加入滋阴的药。有时依症状甚至可以用生脉饮、人参、麦门冬、五味子。麦门冬就是滋阴的药,人参有强心复脉的作用。

火邪发汗过多,可能也会有大脑意识混乱的症状,所以加龙骨、牡蛎来安神定志。流汗过多也会流失电解质、磷、钙……,龙骨牡蛎也可以补充磷钙,平衡电解质。

直到今天,我没有用过常山、也没用过蜀漆。

火邪,就是利用火的温度来治病产生了后遗症。例如,把房子里的温度提升到 50 度、60 度,你就大量出汗,结果汗液、水份、电解质大量流失,血液中血球会被破坏,可会造成大脑中枢、意识的障碍。又例如,火熨法,把一个东西烧红烧热了,然后放到背上去熨,是不是也会出一身汗。

这是老祖宗利用物理的方法治病,用火提升温度来攻病,达到发汗的目的。发汗的方法,一个是用物理方法,一个用化学方法。用灸法、泡热水、运动跑步这些是物理方法。吃药是化学方法。

但是一旦用不正确、不正当的火攻法治病,造成了身体不良反应,有症状出现,就称为「邪」、「火邪」。

【桂枝救逆汤方】

桂枝三两甘草(炙)二两生姜三两牡蛎(熬)五两龙骨四两大枣十二枚蜀漆(洗去腥)三两

右为末,以水一斗二升,先煮蜀漆,减一升,纳诸药,煮取三升,温服一升

【条文】

16、心下悸者,半夏麻黄圆主之。

【吴谦按】

此方是治寒水,心下悸者,与首条之脉弱悸病不合,必是错简。

 

半夏有降逆作用。麻黄一方面有发汗作用、又有利尿与止痛作用。

吴谦认为这个方子是「治疗寒水心下痞者」,治疗寒水是因为麻黄有利尿作用、又有发汗作用。

麻黄又有止痛效果,例如,麻黄汤、麻杏苡甘汤、麻黄加术汤,都有止痛效果。麻黄汤条文就有「身疼腰痛、骨节疼痛」,而麻黄加术汤、麻杏苡甘汤可以治疗风湿病。后代的阳和汤治疗阴疽病,方中也有麻黄,也可以止痛。大家以后临床可以使用,一般像冬天的气温,麻黄用二钱没有问题,夏天剂量用少一点。

也可以加其他药物去制衡它,例如,加石膏来制衡,这样用麻黄可以不用担心。例如,用二两的石膏,麻黄就可以用三、四钱。但是剂量的拿捏,要看病人症状的需要、病情需要、年纪大小、身体壮弱、然后搭配其他药物配伍。

麻黄发汗利水,半夏是消痰饮。而且作成药丸作用,作用不会太强。

不过吴谦认为这条文治疗寒水心下悸,与篇首的「脉弱悸病」不合,认为这条是错简。

这里的「心下悸」与「脉弱悸病」不同,也与炙甘草汤的「脉结代,心动悸」不同。炙甘草汤的脉结代,表示心脏本身已经有问题,遭受风寒了,有器质上的变化,增加心脏负荷才会出现结代脉。与这里的水饮不同。所以用方也不同。

不过,由半夏麻黄丸这个方子的组成,可以看出仲景用药相当简单。以麻黄辛温,透过发汗、利水,来治疗寒水。半夏是消痰饮。

我们只能由药物组成去分析,吴谦也没有解释。

【半夏麻黄丸方】

半夏麻黄等分

右二味,末之,炼蜜和丸,小豆大,饮服三丸,日三服。