金匮要略第二十一讲
痰饮、咳嗽病脉证并治第十三
前言
痰饮，指身体内各部位不正常的水份、液体分布、堆积。比较常发生在呼吸系统，所以经常伴随咳嗽。
而咳嗽，在第七章〈肺痿、肺痈〉那里已经介绍过一部份，有肺脓疡、肺气肿、肺积水时会咳嗽。
在此章，是痰饮分泌太多的话，影响到呼吸道，也会产生咳嗽。
在《内经》中「五藏六府皆令人咳」。首先我们常说心肺系统、心肺循环系统，如果心脏循环障碍，或是心内膜炎等症状发生，也是会产生咳嗽的。
另外，我们常提到：肺主呼气、肾主纳气。临床上常见肾不纳气的症状，也会喘。肾也主管到荷尔蒙、内分泌、免疫功能的问题，所以肾有问题时也会喘、会咳。
痰饮虽然发生在呼吸系统，但是与消化系统有密切关系。因为食物是由脾胃来吸收消化、运化。所以吃生冷食物，导致黏膜分泌增加，痰饮的产生就特别多，影响呼吸管道，出现咳嗽。
痰饮可以视为黏膜不正常的分泌物，常常会影响到气管、呼吸道。
日本的汉方医家认为人的疾病，不外乎气病、血病、水病三种。气病变久了以后，会影响血液的阻碍，形成肿块，所以很多治疗肿块的方子都会用行气药。例如，香附，居然有一位患有肿瘤病的病人，来看诊的时候，带着一个塑胶袋，里面有药材。他说：他的肿瘤就光吃这味药就好了。结果我一打开，发现根本就是香附。所以大概是气机的不顺畅形成的局部肿块吧！
然后血的问题，所以可以用丹参、川芎、三棱、莪术、桃仁、红花、苏木、泽兰，这些药有化瘀作用，可以促进血液循环。
再来水的问题，要用行水的药。茯苓、猪苓、通草、泽泻、车前子等等。
有关水病，如果透过泌尿道排出，就是小便。如果透过毛细孔就变成汗液。透过呼吸道就变成痰饮。如果是女生生殖系统方面就变成白带，这些都是水病引起的。如果水到大肠道，大便变成稀稀的溏便，也可以算是水饮，所以平胃散一吃，肠管没有水份，就不会拉肚子了。
痰饮，苓桂术甘汤一吃，气管分泌物一清除掉就没有痰饮了。
广义的痰饮都归在水病，所以可以用淡渗利水的药。茯苓、猪苓、泽泻，更强一点用车前、通草、木通这些。
所以就要看痰饮表现在哪一个部位。表现在呼吸系统就是痰饮。如果在肠胃系统，大便就稀稀软软的。表现在妇科就变成带下分泌。
因为人类内有黏膜组织，就会分泌出分泌物，或者是渗出物，如果这些分泌物、渗出物分泌不正常、分布不正常、堆积、亢进了，但本身吸收分解功能不强，
就变成痰饮。
例如，运动后，有过多的乳酸分泌，这些乳酸分泌如果没有办法自行吸收分解，就堆积在小腿肚肌肉中，所以运动后，小腿肚腓肠肌就非常酸痛。
一样的道理，如果分泌物、渗出物过度亢进，又不能自行分解吸收，它就沉淀在呼吸道，黄黄稠稠的就是「痰」，稀稀白白的就是「饮」。
当然痰饮大多都脾胃系统有关。美国有一个医学中心，在前二、三年，提出一个研究报告，发现很多咳嗽，除非是吸烟直接刺激气管，会在气管用药。此外百分之八十以上的咳嗽，用一些肠胃药就可以治好。
现代医学搞了老半天，我们二千年前《内经》时代就已经告诉我们：胃是浊的、脾是湿的，胃浊脾湿是制造咳嗽与痰饮的大本营。所以有一句话「胃浊脾湿咳痰本」。所以治疗咳嗽与痰饮根本就是在肠胃消化系统去治疗。所以二陈汤、苓桂术甘汤这些都是肠胃药。苓桂术甘汤，去桂枝加人参就是四君子汤，就是肠胃药。太有意思了。
但是这种观念，我们台湾地区现代医学的医师，他们未必能接受，也未必能领悟。所以有超智慧的人，才能来倾听老祖宗的经验、学问。
而痰饮、水气，一般痰饮与组织黏膜层有关系，与脏腑组织比较有关。而水气比较偏于一般周遭的组织。
【条文】
1、夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双弦者，寒也，皆大下后里虚，脉偏弦者，饮也。
【吴谦按】
此条「微者短气」之下，古本有「脉双弦者，寒也」等句，文义不属，当另分为一条在后。
这一条是敍述痰饮的形成。
「夫病人饮水多，必暴喘满」，当然运化水份的功能发生异常，水份堆积在呼吸道，呼吸道狭窄，产生喘满症状，呼吸变得急促。饮水多，腹腔开始澎胀腹腔如果没有空间了，就向上发展，一旦腹腔往胸腔发展，呼吸就只到胸腔这边就像跑步跑得很快，呼吸很短促，几乎只到胸腔，所以产生「暴喘满」
「凡食少饮多，水停心下」「心下」指胃，所以与消化系统有密切关系，胃积蓄过多水份、分泌物，影响胃部、胃神经蠕动、痉挛，产生「甚者则悸」现象，严重可能连心脏附近都会悸动。「微者则短气」，轻微的会呼吸浅短。
「脉双弦者，寒也」这句话，吴谦认为要列到另一条文。
「皆大下后里虚，脉偏弦者，饮也」。用了苦寒药攻下，当然攻下太过造成里虚，肠胃也会不舒服。一般而言，滑脉属阳脉，弦脉属阴脉。而痰是黄黄黏黏稠稠的，饮是稀稀白白水水的。痰是阳证，饮是虚证，所以稀稀白白的饮，是弦脉。
治疗痰，要用清法，要用清热化痰，有点消炎的意味。而治疗饮，要用温法所以桂枝、干姜常拿来治饮。
「脉双弦者，寒也」，脉弦是阴脉，表示有寒象。「皆大下后里虚」，表示用了寒凉药攻下大下后，产生了消化道、肠胃系统「里虚」。所以刚刚提过，吃了太多生冷、寒性食物，比较容易刺激黏膜分泌物增加。不过吴谦认为这几句话，要另外列到另一条。
【吴谦注】
凡病人食少饮多，小便利者，为消渴病；小便不利者，为留饮病。
留饮者，即今之停水饮病也。
若水停上焦胸中，则壅肺气不得降，故暴喘满也。
若水停中焦心下，甚者则凌心。故病悸动不安，微者则碍肺，故病呼吸短气
若水停下焦少腹，则不输膀胱，故必苦里急也。
仲景于此，但言上、中二焦，不及下焦者，非略之也，谓已详于《伤寒论》中也。
「食少饮多，小便利者，为消渴病」，喝得多，小便也多，属于消渴病。如果「小便不利者，为留饮病」，肠胃系统功能不能充分的把水份、食物营养运送身体各部位，造成水份堆蓄，称为「停水饮病」。另外我们在《伤寒论》第 24、25 条也曾经提到过：水停上焦会引起咳喘，水停中焦会引起心下悸，水停下焦会引起「苦里急」
「若水停上焦胸中，则壅肺气不得降」如果水份堆积在上焦胸中呼吸系统阻塞肺部气体交换，造成清阳不升、浊阴不降。由于「肺主清肃」，肺气如果无法清肃、肺气不降，气一直往上澭、往上发展，所以会造成急性的气喘、气逆发作，胸腔会有胀闷感，所以「故暴喘满」，「暴」就是来势汹汹的。
「若水停中焦心下，甚者则凌心」「心下」指胃，有时胃脘胀闷感会牵引到心窝，这就是《伤寒论》第 24、25 条那里说的：水停中焦引起心下悸，「甚者则凌心」，严重甚至影响心脏有心悸的现象，所谓「故病悸动不安」。「微者碍肺，故病呼吸短气」，症状轻微的会阻碍到呼吸系统，影响到气体交换，呼吸变得短促、呼吸变得比较快速、急促。
「若水停下焦少腹，则不输膀胱」，水积留在肚脐以下的下焦少腹，不能正
常地把水份液体代谢到膀胱，这样肚脐以下就会感觉到胀胀的。有尿意，但是又小便不畅，就是「苦里急」「急」就是紧张的意思。肚脐以下腹腔绷得很紧，有胀胀的感觉。
仲景在这条文只提到上、中二焦，没有提到下焦，并不是忽略掉了。因为五苓散证，在《伤寒论·太阳上篇》就已经介绍过了，所以这边不再敍述。
事实上了解了水的发展，然后掌握水出现在哪个系统，这样来用药，肯定可
以把症状改善缓解了。
水停上焦引起咳喘，可以用苓桂术甘汤。水停中焦引起心下悸，可以用苓桂甘枣汤。水停下焦引起苦里急，可以用五苓散、猪苓汤。
有一位徐小姐，因为尿路感染，在新竹找西医，吃西药以后竟然全身水肿，她很紧张。上焦水肿我用越婢加术汤，下焦水肿我用猪苓汤。上焦水肿我加浮萍，下焦水肿我加怀牛膝、车前子、泽兰，如果有明显热象的话，我们就加白茅根、冬瓜子，既然有尿路感染，冬瓜子就免不了要用。
越婢加术汤是治疗上焦肿，用浮萍来搭配越婢加术汤。至于下焦水肿用五苓散、猪苓汤，如果因尿路感染有热象，就避免用五苓散，因为五苓散有桂。用猪苓汤，方中阿胶、滑石有滋阴养阴、清热作用。
再加牛膝、车前子、冬瓜子。这样来治疗尿路感染引起的水肿。
徐小姐自己报告，只吃了二包药，水肿就全部消了。
很多人迷信吃煎药，其实没什么必要。怎样掌握疾病的发展，用药不离谱，肯定一定会有效。我最近的经验观察，有时候一、二包药就有转机。
有一位蒋先生昏迷了大概二个礼拜，因为吃农药又上吊，在马偕医院。只服了二包药就醒过来。最近他已经自己来诊，已经很多在座的同学见过蒋先生了。
【集注】
程 林曰：饮水多，则水气停泛于胸膈，必暴喘满也。凡人食少饮多，则胃土不能游溢精气，甚者必停于心下而悸。微者则阻于胸膈，而为短气也。
程林：「凡人食少饮多，则胃土不能游溢精气」，因为脾胃虚弱，消化功能消
退，所以接受食物减少，又大量饮水，不能充分运输水份。结果比较轻微的，会阻碍在胸膈造成呼吸浅短，「短气」就是呼吸浅短。比较严重的造成心下悸。
这是第一条，在探讨痰饮病的成因。
【条文】
2、先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏茯苓汤主之。
第 2 条才是提到治疗方法。
嘴巴先口渴，然后呕吐。呕吐一般都与肠胃有关系，所以说「水停心下」「心下」就是胃。
「此属饮家」仲景对于有二个单位以上组成的系统会称为「家」例如，「脾家」「胃家」「黄家」黄疸有阳黄、阴黄、有热疸、酒疸、女劳疸、谷疸二种以上。有二个人就可以成家。
「此属饮家」，痰饮病大的分法分为留饮、伏饮二种。而细分法分为四种：痰饮、悬饮、溢饮、支饮。其中，悬饮与肝比较有关系，溢饮有点类似水气病支饮与肺比较有关系，而痰饮就与现在秋冬季引起气喘的症状比较相吻合。
既然「此为饮家」属于饮，表示有过多的分泌物、渗出物，所以用半夏来化饮，用生姜温散水饮，再加茯苓淡渗利湿、透过泌尿道把水带到体外。
小半夏汤就是半夏、生姜二味药，再加茯苓就变成了小半夏茯苓汤。
由这条文「水停心下」，我们更可以证明消化道的病变、肠胃功能虚弱，使得水份运化功能衰退，导致有太多的分泌物、渗出物，妨碍到呼吸系统、消化系统功能。
【吴谦注】
水停心下，中焦部也，中焦属胃，故不止病悸、短气，而亦病呕也。
病悸短气者，是水停胃外，从膈下而上干于胸也。
病呕者，是水停胃内，从胃中而上越于口也。
然必先渴，饮水多而后作呕者，方属饮家呕病也。
主小半夏汤者，以止呕也；加茯苓者，以饮水多而病呕，故兼利水也。
「中焦属胃，故不止悸、短气，而亦病呕也」，所以要和上一条文一起参照。「水停心下」，就是在胃部有水饮，有时候会引起悸动、引起呼吸急促，有时会引起呕吐现象，这些都是由脾胃系统引起的。
「病悸短气者，是水停胃外，从膈下而上干于胸」影响到心呼吸系统。「病呕者，是水停胃内，从胃中而上越于口」，从口腔呕吐出来。
而呕吐的原因，大都与胃有关。但是有一些是直接反应，有一些是反射。因为大脑有延髓，它有呕吐中枢，受到任何刺激反应，反应到延髓的呕吐中枢，就会呕吐。
要注意「先渴饮水多则后作呕者，方属饮家呕病」。
用小半夏茯苓汤，因为生姜、半夏为止呕圣药，在临床上不论何原因，都可以优先考虑使用这二味药。包括任何找不到原因的呕吐。
所以孕妇的孕吐，我们可以用二陈汤、温胆汤，温胆汤是由二陈汤加枳实、竹茹变出来的。另外小柴胡汤也可以使用，小柴胡汤中就有生姜、半夏。此外六君子汤、香砂六君子汤也可以使用，六君子汤中有陈皮、半夏。
小半夏汤就是生姜、半夏二味药，然后再加茯苓「以饮水多而病呕，故兼利水」。
古今汇通
「姜、半为止呕圣药」《本草备要》的作者汪昂，他喜欢把一些药物学的功劳、成就记在东垣身上，好像特别偏爱东垣的嫌疑。其实仲景《金匮》中就有小半夏汤。
又例如，参、耆、草称为保元汤，为泻火圣药。其实也不是东垣讲的。参、耆、草是宋代医家提出来的。而「姜、半为止呕圣药」，这事实上是东汉仲景提出的。结果这些功劳都记在东垣身上。
又例如，「黄芩、白术为安胎圣药」也是东垣说的，大错特错。黄芩、白术在仲景《金匮要略》的〈妇人妊娠病〉最后有二个方：当归散、白术散。肥胖的人用白术散来安胎，瘦的人用当归散来安胎。当归散中就有黄芩、白术了所以事实上黄芩、白术是针对瘦人来安胎，结果现在造成一概都用黄芩、白术来安胎。
因为瘦人多火，所以当归散中有黄芩大寒的药。而肥人多痰，所以白术散中有牡蛎，牡蛎是化痰的药。要这样去区分才对。而不是全部的人都用黄芩、白术，这是中了汪昂的毒。
所以我几乎很少开黄芩、白术来安胎。我安胎几乎都用桑寄生、杜仲、续断、骨碎补、阿胶来安胎。我几乎不会用黄芩、白术来安胎。但是我有时候是藏在方子之中，例如，我视症状会用小柴胡汤，小柴胡汤中就有黄芩。我用香砂六君子，方中就有白术。我让你没有感觉我在用黄芩、白术，但是我用这二个方子，还是用了黄芩、白术。
我用姜、半来止呕吐，也是不会让你直接看到。因为小柴胡汤中就有生姜半夏二味药。
我们对方剂的组成要很熟很熟，自然你就会擅用方剂，运用到很灵活、运用到炉火纯青。所以我们现在的妇科、儿科、金匮的课程结束以后，我们要把药物学、方剂学的课都开出来。我觉得尤其是《名医方论》的 180 几个方、很精彩。在所有方剂方书之中，讨论组成方义内容最精彩的，其实就是《医宗金鉴》的《名医方论》。汪昂的《医方集解》其实写得太多了，找的资料太丰富了。就读书的立场、研究的立场，读《医方集解》其实是无可厚非的。但是就考试的立场是很沉重的负担，因为不知道会从那一个角落里出题目出来，就变成书里的大字、小字都要背。所以用《医方集解》来考试，很累。
所以先要有《内经》《难经》《伤寒》《金匮》的基础，先念《汤头歌诀》《名
医方论》之后，再来念《医方集解》就很轻松了。因为《医方集解》所引述的文献，几乎都在这些书之中，所以念来念去，最后是互通的，才不会增加负担。
汪昂比较没有色彩，他的书比较不会特别去称赞某个人，也不会去攻击某个人。但是陈修园就很喜欢骂人、攻击人，特别喜欢骂李时珍。他有色彩，所以不能当考试用书。他编的《时方歌括》，是用福州话去编的，福州话与国语正音不同。而汪昂的《汤头歌诀》是用国语正音编的，所以大家爱念《汤头歌诀》。
【集注】
魏荔彤曰：水停心下，阻隔正气，不化生津液，上于胸咽故渴也；渴必饮水，水得水而愈恣其冲逆，所以先渴而后必呕也。此属饮家，当治其饮，不可以为渴家治其渴也。治饮则用辛燥，治渴必用寒润，大相径庭，可不明其属于何家，而妄治之乎？
尤 怡曰：先渴后呕者，本无呕病，因渴饮水，水多不下而反上逆也，故曰：「此属饮家」。小半夏止呕降逆，加茯苓去其停水。
魏荔彤：「此属饮家，当治其饮，不可以为渴家治其渴也。治饮则用辛燥，治渴必用寒润」饮是稀稀白白的，所以都用温性的药，「治饮则用辛燥」而「治渴必用寒润」，所以治渴可以用甘露饮，久旱逢甘露，所以会有清润作用。可以用寒润，不可以用到苦寒，苦寒药越用越燥。
在药物学里，黄连有一段话：「多吃苦寒药，多从燥化」，所以多吃黄连反从燥化，物极必反。所以要用寒润药，天冬、麦冬、地黄、元参、天花粉才是寒润。而大黄、黄连、黄芩，大苦大寒，苦能燥，不能润。
「治饮则用辛燥」，所以苓桂术甘汤、平胃散都是辛燥的药。
「大相径庭」，辛燥与寒润，是截然不同方向的。例如，用了止泻的参苓白术散，又用凉膈散，参苓白术散是止泻的，凉膈散是泻的。这样方向就不一样。
也不是说理中汤不能加大黄，而是要视症状，如果真的是阴结便秘，这样用理中汤加大黄是可以的。今天如果病人解大便是不成型的，但是解得很困难，用大黄来让大便顺畅，但是又要兼顾他的大便是不成型的，这种就叫作阴结便秘。
三物备急九就有理中汤、四逆汤的架构又加上大黄。这样加减是可以的。
但是不能搞二个两极化的方子，这样方剂如何发挥效果呢？
临床案例
最近接了很多○○医师吴医师、林医师的病人，这些病人吃了他们的药每况
愈下。嘴巴越吃越渴。其实「治渴必用寒润」，可以用甘露饮，甘露饮中已经有石斛了，但是也可以加强石斛。可以加天花粉、加元参、加五味子。
有些病人阳痿，居然开小柴胡汤。如果他开一味黄柏，我还觉得是高手，再加一味苍术，变成二妙，这是高手，因为《内经》「治痿独取阳明」。有些医师一天到晚，只会开鹿鞭、海狗肾……乱开一通。临床上有些 50 岁出头的大老板，晚睡、劳心，睡不好，每天脑筋一个二个大，根本睡不着，越睡不着，相火越旺。相火越旺反而又用补肾兴奋的药去烧。我们用黄柏来泻相火，相火一泻，就不阳痿了。
所以我常常用封髓丹来治疗阳痿，因为毕竟黄柏是大苦大寒的药。加了砂仁，砂仁入肾，又制衡黄柏的大苦大寒。再加甘草，黄柏也就不那么苦，砂仁也就不那么辣了。封髓丹很好吃，效果又很好。
【小半夏茯苓汤方】
半夏一升生姜半斤茯苓三两
右三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。
这个方子对于神经性呕吐、中毒性呕吐，也都会有效果。半夏要重用，饮片可以视症状用到 3～5 钱。生姜更重，用到半斤。
不要小看这半夏、生姜两味药，无往不利啊。如果对所有呕吐，用了其它药的没有效的时候，你就回来用最简单的，就用半夏、生姜两味药。包括妊娠呕吐、神经性呕吐等都会有效。
但是有二个病例没有效。有一位 58 年次的女生病人，被诊断为弥漫性的脑瘤，她呕吐得很厉害，她问我：「她能不能结婚？」我告诉她：「不要隐暪，诚实告诉对方，如果对方真的爱妳，他会接受。」这个病例我没看好。
她曾经到重庆北路，找一位大陆来的医师，这大陆医师帮她开的方子，每一次都有金头蜈蚣。她说她已经吃了一千多条蜈蚣。
另外有一位国小三年级小学生，姓冯，他从出生开始，每天呕吐至少 4 次。早上起来一定会吐，午睡起来一定会吐。最严重一天要吐 20～30 次，而且每一次呕吐都持续 30 秒钟，我们呕一次大概 3～5 秒，他要 30 秒。还有一个症状，他常常会咬到自己嘴唇。他也是被诊断为弥漫性脑瘤，从出生到现在十年了。我在十方禅林上课，他开始吃药，到现在也 5～6 年了。成长很好、脑筋思考也不错。有一阵子比较稳定，一天只有呕吐二次。这个病例，老实讲我也没看好。
我前后大概变了 5～6 种处方，最主要是想办法消除他的脑瘤。我曾经用清震汤一阵时间，反应好像不错，但是到现在，他还是会呕吐、咬到嘴唇。
就这二个例子，其他很多严重的呕吐都好了。包括一位 62 岁林太太，她嘴
巴会一直呃气不停，如果嘴巴不吐气，屁股就一直放屁不停，整个公车都是她的
声音。事实上一直呃气也像是呕吐一样，也是气上逆。我们用小半夏汤降逆气。
小柴胡汤、旋覆代赭石汤中都有姜、半，可以用上。
小半夏汤对神经性呕吐、中毒性呕吐都有效。
但是有些中毒性的呕吐，反而要用催吐剂，把积存在体内的毒性催吐掉，减少体内的毒性，这种方法称为「通因通用」的方法。就像有些细菌、病毒引起的拉肚子，我们用大黄剂，清除肠中的细菌、病毒，这种方法也是「通因通用」
这一条是痰饮的治疗。
【条文】
3、呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。
第 3 条是支饮的治疗。
呕吐的人，已经把水份从口中吐出来，当然会口渴，所以说「呕家本渴」。
就是好转的现象，「渴者为欲解」。就像《伤寒论·太阳下篇》第 113、114，是小青龙汤证，「服汤已渴者，此寒去欲解也」，服了小青龙汤后，嘴巴会渴的话就表示他的痰饮病就要缓解了。针对这种口渴，只要补充一点点水份来滋润他口渴的现象就会改善。但是不能大量喝水，大量喝水的话，又会造成水饮的现象。
这里也是一样，呕吐后的人，一定会口渴，如果口渴的话，表示一定会缓解了。
「今反不渴，心下有支饮故也」，呕家应当会口渴，现在反而不口渴，这是因为胃部有太多的水饮、支饮。用小半夏汤来治疗。后代和剂局方的二陈汤有半夏、陈皮、茯苓，服用时用生姜同煎，所以二陈汤也有止呕作用。
我觉得应该把第 12 条条文摆到第 2 条，因为第 12 条介绍痰饮的种类、定义。
【吴谦注】
饮家渴者，是水停气不化生津液而渴也；
呕家渴者，是呕吐胃干燥伤津液而渴也，故曰呕家本应渴也。
先呕后渴者，当少少与饮之，以和胃生津，为欲解也；
若呕吐后反不渴者，是必心下素有支饮故也。
惟主小半夏汤止呕，而不加茯苓者，以不渴并无新饮，且呕后已伤津液，不可再行利水，重竭津液也。
饮家，「家」指身上至少有二个以上水饮症状，才能叫「家」，因为一个家的组成至少要二个人。
饮家渴者，是因为「水停，气不化生津液而渴」，本身吸收消化、水份运化机能比较差。
呕家渴者，是因为「呕吐胃干燥伤津液而渴」，因为呕吐把水份、津液吐掉了，所以会渴。
「先呕后渴，当稍稍与饮之」，呕吐会的口渴，不要一次喝太多的水，给他
一点点水就可以。这在《伤寒论·太阳篇》〈厥阴篇〉都提到过。「以和胃生津，为欲解也」。《伤寒论·太阳上篇》第 22 条「欲得水者，少少与饮之，令胃气和则愈」。但是有的已经演变成「微热消渴，小便不利」的蓄水证，用五苓散治之。
「若呕吐后反不渴者，是必心下素有支饮故也」，表示本身的肠胃功能吸收消化、水份运化功能差。心下、胃部有水饮。
「不加茯苓者，以不渴并无新饮」，因为呕吐后「反不渴」，没有大量的供应水份造成蓄水现象。「且呕后已伤津液，不可再行利水，重竭津液也」，因为呕吐已经吐出很多津液，不可再利水，再一次更严重流失津液。
由此可知仲景用药相当严谨，不是随意加一味、减一味药，非常谨慎，不该用的时候就不用。他的方剂组成都很精简。我们如果能够善用仲景方也可以节省很多医疗资源。
【集注】
李 彣曰：此专以治呕，言呕家渴者，为欲解，以胃气复而津液生也。若心下素有支饮，则不燥自当不渴，泛溢而呕也。半夏、生姜温能和胃气，辛能散逆气，为呕家圣药，
李彣：「半夏、生姜温能和胃气，辛能散逆气，为呕家圣药」在汪昂《本草备要》认为「姜半为止呕圣药」是李东垣说的，其实这是仲景的方子。所以我发现，有一些文献是错误，我在所有场合，有机会就会提出订正，不然的话，这些功劳都记在东垣头上，我觉得很不公平。
我极少用东垣的方子。我们曾经针对台湾 120 家中医诊所作过统计，东垣的补中益气汤，是常用方的前十名之内。但是我的前十名中，不会有补中益气汤，可以说我几乎不开补中益气汤的。不过东垣的方子，我还是会用，最常用的是平胃散、当归拈痛汤。最常用的应该是平胃散，一个月最保守要用到 200 斤以上，非常可观。而当归拈痛汤，因为台湾的气候，再加上台湾地区民众，尤其小朋友的饮食习惯，造成湿热的病变机会特别的多，正好当归拈痛汤是专门治疗湿热的。方中有知母、苦参来治热，有泽泻、猪苓来治湿利湿。
湿热现象出现在皮肤，就产生了皮肤病。最有效的，就是用当归拈痛汤治疗丹毒，效果很好。大概服药二、三天，丹毒的红肿热痛就会消减。如果是下肢丹毒，一定会用到牛膝，利湿药要加强的话，可以加车前子。要消除红肿热痛、抗病毒，我们会加连翘、加黄柏。二、三天之内红肿热痛会消掉。
有一位戴先生，已经有二、三度发作了，每次我都警告他不能太累，不能吃冰冷的，他已经快 70 岁了，常常不听话，一发作就赶过来看诊，二、三天后就消退了。非常灵光，这就是东垣制订的方子，当归拈痛汤。
东垣的方子，我最常用的是平胃散，其次是当归拈痛汤，其他的我就很少用了。
【小半夏汤方】
半夏一升生姜半斤
右二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。
【集解】
沈明宗曰：此支饮上溢而呕之方也。凡作呕必伤津液，应当作渴，故为呕家本渴渴则病从呕去，谓之欲解。若心下有支饮，停蓄胸膈致燥，故呕而不渴，则当治饮，所以生姜散邪，半夏涤饮，呕自止矣
小半夏汤治呕吐很有效，包括妊娠呕吐都会有效。很多人怀宝宝，吐得一塌糊涂。我们看过最严重的，从怀孕一开始就要请长假，而且一请十个月，然后育婴假要请一年。
当然半夏是孕妇禁忌用药，我们不要重用、单用，还是可以视症状使用。
【条文】
4、卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，半夏加茯苓汤主之。
突然间呕吐，心下、胃部感觉到闷闷胀胀的，这是因为「膈间有水」，胸膈间有水气、水饮。如此会影响到清阳不升，浊阴不降，产生了眩晕、悸动的症状。在大脑部份产生晕眩，在心脏部份产生心跳加速现象。治疗的方剂还是用半夏加茯苓汤。就是小半夏茯苓汤。
在第 2 条「先渴后呕，为水停心下」，只谈到呕吐的症状，在第 4 条这边除
了呕吐之外，还有心下痞，心下、胃有闷闷的感觉。膈间的组织分泌物过多，导致影响了呼吸，在头部出现了眩，在心脏出现了悸。
晕眩为什么也可以用小柴胡汤？小柴胡汤中也有半夏、生姜。另外旋覆代赭石汤也可以治疗晕眩，也是有半夏、生姜。所以只要把体内过多的水饮、分泌物消除的话，晕眩就会改善。
另外晕眩有时可以用真武汤，方中有茯苓、白术。而苓桂术甘汤可以治晕眩、梅尼尔氏症、前庭神经不平衡，也是因为有茯苓、白术，用茯苓、白术，淡渗利湿、健脾利湿，使多余水份由泌尿道排出。这也符合《内经》所讲「上病取下」。所以我们也可以加一点车前子、牛膝的话，也是有效果。
所以如果是水饮造成眼睛或是耳朵病变，如果用一些利水的药、祛湿化饮的药，使多余的水份由泌尿道带出去，这样使清阳得以上升，浊阴可以下降。这样晕眩、耳呜、眼压过多都会改善。所以青光眼，有些状况下，我会真武汤去处理，效果不错。另外眼睛、耳朵、鼻孔都是窍，所以可以加一点通窍的药进去，例如，远志、菖蒲。
如果是耳朵耳呜、暂时性耳聋，也可以加远志、菖蒲，也可由经络循行用药的话，可以加一些柴胡、青蒿，这些药入肝胆，可以作用在肝胆经。如果不是由外感引起，可以加一些人肾的药，因为「肾开窍在耳」。
【吴谦注】
猝然呕吐，虽然不渴而心下痞塞，是膈间有水凝结也，
眩者，是水阻阳气不升也；悸者，是水气上干于心也。
即不渴无新饮，而平日饮盛可知，则不必顾及津液，亦必加茯苓以利水，斯结可开而阻可通也。
吴谦注文中也提到「清阳不升」的问题。
「眩者，是水阻阳气不升也」，因为膈间有水凝结，造成清阳不升，头就会晕眩。
「悸者，是水气上干于心也」，影响到心脏悸动。
「而不渴而无新饮，而平日饮盛可知」，呕吐后，不口渴，所以没有再喝大量的水。但是胃部闷闷胀胀的，膈间有水凝结，这自然是平时就堆蓄了很多水。当然在仲景时代，连年战乱兵荒马乱，生活品质、物质、营养条件都很差，体质弱，肠胃疾病一定很多，肠胃对水份、津液的运化功能变差，就容易堆蓄水份。当然就连呕吐本身也是肠胃功能差所引起的。
「平日盛饮可知，则不必顾及津液，亦必加茯苓以利水」，用半夏加茯苓汤。其实这个方子与前面的小半夏茯苓汤是同一个方子。
半夏有去痰饮作用。而生姜有健胃的作用，而且有辛散作用，透过辛散作用也可以消散水饮。
【集注】
赵 良曰：心下痞，膈间有水，眩悸者，阳气不必宣散也。经云：「以辛散之」半夏、生姜皆味辛，《本草》半夏可治膈上痰。心下坚呕逆眩者，亦上焦阳气虚不能升发，所以半夏生姜并治之。悸则心受水凌，非半夏可独治，必加茯苓去水，下肾逆以安神，神安则悸愈也。
尤 怡曰：饮气逆于胃则呕吐，滞于气则心下痞，凌于心则悸，蔽于阳则眩。半夏、生姜止呕降逆，加茯苓去其水也。
【半夏加茯苓汤方】
见前
【条文】
5、假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。
【吴谦按】
瘦人之「瘦」字，当是「病」字；癫眩之「癫」字，当是「巅」字，巅者头也，文义相属，此传写之讹。
前面条文，有关于痰饮与呕吐的条文，用的是小半夏汤、小半夏茯苓汤。而第 5 条用的是利水作用更强的五苓散。
刚刚我们提到《伤寒论·太阳上篇》第 22、23 条，这二条条文提到五苓散。〈太阳中篇〉第 67、68 条也是提到五苓散与茯苓甘草汤。〈太阳中篇〉第 99 条五大泻心汤后面也提到五苓散证。在〈阳明病篇〉也提到五苓散证。
吴谦认为要把「瘦人」改为「病人」，其实刚刚讲过，仲景时代的人，兵荒马乱、营养条件不好，而且心情郁闷，可能爱喝酒，连曹操都爱喝酒，所以肠胃疾病一定很多，生活不安定，借酒浇愁。在《伤寒论》条文「凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血」，可见那时候肠胃疾病多，胃溃疡、胃出血的人大概很多，甚至肺结核病人也多。这一类肺结核、胃溃疡、胃出血的人大概都瘦瘦的。所以「瘦人」应该也可以解释的通。
「脐下悸」，肚脐以下有抽动的感觉。「吐涎沫」口中口水很多。
「而癫眩」，吴谦认为要改成「巅眩」脑巅巅顶，就是头部晕眩。癫狂疯疯癫癫的「癫」字比较没道理。
「脐下悸」「吐涎沫」「巅眩」这都是因为有水饮引起的。用五苓散利水来主治。
【吴谦注】
悸者，筑筑然跳动病也。
上条心下有悸，是水停心下为病也；此条脐下有悸，是水停脐下为病也。
若欲作奔豚，则为阳虚，当以茯苓桂枝甘草大枣汤主之；今吐涎沫，水逆胃
也。巅眩，水阻阳也。则为水盛，故以五苓散主之也，
「悸者，筑筑然跳动病也」，感觉到有东西在抽动的现象。
「上条心下有悸，是水停心下为病」，「此条脐下有悸，是水停脐下为病」脐下有水，大概就是膀胱部位。
我们记得在〈太阳中篇〉第 74 条「脐下悸，欲作奔豚者」用苓桂甘枣汤要用甘澜去煮药，甘澜水要取之千里，扬之万遍。所以甘澜水又叫「劳水」。让水发挥水性，而又不会助纣为虐。这条条文也在《金匮》第八章〈奔豚气病〉那里出现。
如果「脐下悸，欲作奔豚」就是前面第八章〈奔豚气病〉那里的条文，由脐下两侧有一股气，向上发展，一直往呼吸道、食道、一直到咽喉发展，严重的话会「发作欲死」。「欲作奔豚」的话用茯苓桂枝甘草大枣汤治疗。
这里脐下悸，又有「吐涎沫」是水逆胃也。而又有「巅眩」是水阻阳，也就是清阳不升。
总之脐下、下焦有过多的水饮的话，就会阻碍到清阳上升，因此出现晕眩。
因为是水饮过多、水盛，所以用五苓散主之。事实上，利水剂也可以当成是下法之一。通便剂是由大便道排出，而利水剂是由小便道排出，所以也符合〈内
经〉「上病下取」的精神。
悸动，就是肌肉组织抽动、抽跳，通常在脐下、心下抽跳就叫悸动。就像有时候，我们眼皮会不自主的抽跳一样，不过眼皮抽跳不叫「悸动」，而叫「𥆧动」一般肌肉跳动也叫「𥆧动」，不叫「悸动」
【五苓散方】
泽泻一两一分猪苓（去皮）三分茯苓三分白术三分桂（去皮）二分右五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈
五苓散最主要有淡渗利水作用。水运行一通畅，身体的新陈代谢就恢复常态。所以五苓散透过利尿作用，让体腔内多余水份由小便道排出，这样一来，肠管的水份带到泌尿道这边来，因此临床上用五苓散来治疗下利，效果不错。
五苓散中茯苓、猪苓都是菌类，可以增加气化、淡渗利湿的功能，泽泻才是真正的利尿剂。白术增加水份的吸收。桂枝、或桂扩张血管，让水份通过量增加，而达到利尿的功能。
「右五味，为末」，磨成粉。「白饮服方寸」，用我们煮饭的米汤，每一次服方寸匕，「日三服，多饮暖水，汗出愈」服药完，要多喝热开水，让他发点汗，就会痊愈。
如果是治疗下利、拉肚子，五苓散再加平胃散效果就更明显了，因为平胃散有苍术，五苓散有白术，二术一起使用，增加对水份的吸收，又透过茯苓、猪苓、泽泻利水，所以对腹泻、水泻很严重的病人，用胃苓汤，效果很好。
有一位中和○成路，开药房的萧先生，他的父亲在旗山，80 多岁。上个月突然上呕下泻，情况紧急，我告诉他用胃苓汤，他马上赶回旗山。一般这种状况，用粉剂比用煎剂好，因为肠胃已经没有办法吸收水份，所以才呕吐、水泻，如果又用一大碗的汤药，肠胃应该也是无法吸收。所以五苓散原则上是用药粉。
有的病人，呕吐得很厉害，连胆汁都吐出来。可以先用一些药粉，放在嘴巴里，用自己的唾液，慢慢吞药粉，如果闻到药味没有再吐出来，药量再慢慢增加。所以孕妇妊娠呕吐，也可以用五苓散。
妊娠严重呕吐在《金匮》后面的妇科〈妇人妊娠病〉「妊娠，呕吐不止，干姜人参半夏丸主之」，所以姜、半为止呕圣药，不论生姜、干姜都有止呕作用。因为呕吐不止所以加人参，用蜂蜜为丸。
如果用这个也没效，在临床上我会用吴茱萸汤，在《金匮》第十七章〈呕吐哕下利〉那里会提到，小半夏汤、小半夏茯苓汤、吴茱萸汤都会使用到。吴茱萸汤可以用来治疗呕吐。而妊娠呕吐如果用过了所有处方都没有效果时，可以用吴茱萸汤 1.5 克放在嘴巴中，有点辣辣的感觉，方中也有生姜在其中，还有人参。含在嘴里，气就不会往上澭、不会想吐，就是药发挥了效用。
此条用五苓散治疗表示水饮的状况可能比小半夏汤小半夏茯苓汤更严重。
【条文】
6、夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。
这条文出现二个方子，都适用于「短气有微饮」
「短气」表示呼吸浅短。但是要仔细由呼吸来观察，一呼一吸是二个动作。由呼、吸之间来诊断是心肺系统的问题，还是肝肾系统的问题。
我最经常提到这个条文，提到「心肺之阳有碍，用苓桂术甘汤主之。肝肾之阴有碍，用肾气丸主之」，就是出自这个条文。
「心肺之阳有碍」，心脏与肺脏所产生的一些病变，尤其是痰饮、溢饮我们都会用苓桂术甘汤。效果很好。
【吴谦注】
水停心下，甚者病悸，已明其治矣。
微者短气，其治有二：气虚短气，是气少不能长息而短也；微饮短气，是水停阻碍呼吸而短也。
若呼之气短，是心肺之阳有碍也，用苓桂术甘汤以通其阳，阳气通则膀胱之窍利矣。
吸之气短，是肝肾之阴有碍也，用肾气丸以通其阴，阴气通，则小便之关开矣。
故曰：苓桂术甘汤主之，肾丸亦主之也。
「水停心下，甚者病悸」，治疗方法，前面已经提到用小半夏茯苓汤或五苓散。
「微者短气，其治有二」，要由二个方面来探讨。「气虚短气，是气少不能长息而短」，因为气虚气不足，所以呼吸不能完成完整的动作，我们呼气要完整把气吐完，吸气要把气吸到丹田，这样才是一个完整的呼吸。如果长期不能完成完整动作，呼吸只到脖子、咽喉、胸部，这样就呼吸越来越急促，变成短气。「微饮短气，是水停阻碍呼吸而短也」，第二种是有分泌物、水饮阻碍了呼吸道，所以呼吸浅短。
呼气就是「吐气」，吸气就是「纳气」，所以呼吸又叫做「吐纳」。我们常讲「导引吐纳」，就是气功。吐气是心肺主管，而纳气是肝肾主管。
「若呼之气短，是心肺之阳有碍也。」如果是呼气动作浅短，是心肺之阳有碍，「阳」指心肺的功能，功能产生了障碍。「用苓桂术甘汤以通其阳」，桂枝有强心作用，而茯苓、白术可以减少水饮、分泌物，用苓桂术甘汤来通阳。「阳气通则膀胱之窍利矣」，阳气一通，膀胱气化功能自然也通了。
「吸之气短」，我们刚刚说：吸气要吸到丹田，如果吸气短浅，这是「肝肾之阴有碍也」。
为什么心肺之「阳」，而肝肾之「阴」呢？我们如果把五藏与六腑来比较，五藏为阴、六腑为阳。但是如果把五藏之间作比较，则心肺为阳、肝肾为阴。
阳阴脉象偏浮中脉象偏沉皮脉肌筋骨肺心脾肝肾呼气吸气
这是五藏之间自己作比较。所以要看比较的对象，来区分阴阳。
「心肺之阳有碍，用苓桂术甘汤以通其阳」，基于这个思想，在临床上很多胸腔、心肺系统的疾病，包括咳嗽、痰饮、胸口闷、晕眩，几乎我都用苓桂术甘汤去加减，效果都相当不错。
苓桂术甘汤本来在《伤寒论·太阳中篇》第 76 条出现一次。提到「发汗则动经，身微振振摇」就是出现了晕眩的现象，因为清阳不升、因为心脏不能把血液充分供应到大脑，大脑出现缺氧现象而晕眩，就用苓桂术甘汤，其中桂枝有强心作用。另外鼻涕倒流、耳朵堵塞、眼压过高都可以用苓桂术甘汤。
有的人眼压高到 28，一用苓桂术甘汤，眼压马上会下降，还要加牛膝、车前子。其他的眼科用药都不是重点。重要是苓桂术甘汤加牛膝、车前子就一定会有效。
还有车祸导致眼睛充血，几个月都不会消除，吃了一瓶 200 公克的苓桂术甘汤以后，眼睛充血就全部消掉了。
用苓桂术甘汤降眼压，可以说是我这么多年来，临床所观察到的。在别的文献几乎没有提到。倒是日本汉方医家的文献中有提到：用苓桂甘汤治疗假性近视。太有意思了。
苓桂术甘汤可以治疗鼻涕倒流，也可以治疗因为鼻涕倒流刺激咽喉，引起的咳嗽。所以我治疗咳嗽病变很常用到苓桂术甘汤
你了解苓桂术甘汤的作用机转以后，来用苓桂术甘汤治病，会更得心应手。
案例分析
有一对华视演员夫妻档。男的丈夫，早期都演包青天里庞太师的角色。女的妻子现在还在中广公司主持电台节目。他俩夫妻都长期咳嗽，他们楼上住了一住○总医院医师，找他看咳嗽二年多，一直看不好，最后拿出类固醇。他俩夫妻有概念不敢吃。结果来我们诊所吃了二次药就好了。他俩夫妻就请我到永康街口的○○丰包子店吃包子。现在他俩夫妻介绍了华视总经理夫人……一票人来看病。
苓桂术甘汤同时也有健胃作用。把桂枝去掉，换成人参，就变成了四君子汤四君子汤即能补气又能补脾胃。所以吃了苓桂术甘汤之后，小朋友都胃口变好饮欲大增，体质也会慢慢改善，自然很多毛病会解决。
苓桂术甘汤与前面〈五藏风寒积聚〉的肾着汤，也只差一味，把桂枝换成干姜，就是肾着汤，可以治疗肾着病「腰以下冷痛，腹重如带五千钱」，把桂枝改
成干姜，就有理中汤、四君子汤的架构了。
仲景用方用药就在一味药的转变，用药的方向、适应的对象就不一样了。
星期三晚上，在复兴南路一个地下室餐厅朝○锅，市立和平医院中医部主任，请我们吃饭，在坐都是学士后中医系学生，我常常灌输仲景的学说、思想给他们，我常常告诫他们：千万不要去学十七个方子搞在一起的开药法，没有十七个方子，至少也七个、十个搞在一起，这种方法不是治病，根本就是在碰运气。
昨天晚上有一位万华的病人，他说去东○街一家药房配药，那都是没有执照的，而且一帖药都一大包。他说：「吃了药好像都有点效。」当然会有效，一帖都开四十、五十味药，大包围、小包围全部包起来。
「吸之气短，是肝肾之阴有碍也，用肾气九以通其阴」，肾气丸是六味地黄九加桂枝、附子。「阴气通，则小便之关开矣」肾气丸中就有茯苓、泽泻在其中。而最主要也是透过肉桂、附子的作用，因为肉桂、附子都入肾，肉桂能扩张肾脏血管作用。而肉桂、附子也可以增加肾气燃烧增加气化的功能。
有些病人患有心脏毛病，于是小便都没有。心脏的毛病，也会影响到肺的清肃作用，造成清阳不升、浊阴不降。当肺清肃功能异常、肺气不降，小便也会不顺畅。所以有时候用强心剂，尿尿就会顺畅。
这条条文主要就是观察吸气、呼气的障碍。有些人气都提不起来，这就是呼气的问题。有些人吸气吸不到丹田。其实气要吸到丹田才是一个完整的呼吸。
短气、呼吸急促，如果是呼气提不起来，就用苓桂术甘汤。如果是吸气吸不进去，就用肾气丸。
有些人讲课讲到一半，声音就出不来了。例如，小学老师，教课一、二个小
时就没有声音了，就当然与呼吸换气不得法有关。有的人讲话声音很尖，几乎都用咽喉音带在发音，很快声音就沙哑。这些可能都与呼吸方式、发音方向有关。
肾气丸在前面第六章〈虚劳篇〉已经介绍过，也在后面〈妇人杂病〉出现。也可以运用在妇人妊娠后期影响到泌尿系统，小便排不出来了，妊娠后期压迫膀胱功能，小便尿不出来，称之为「转胞」
案例分析
有一位赖小姐，住在大直，客家人，她出现蛋白尿、水肿，手胀胀的不能握拳。如果我们要一起处理的话，上焦水肿用越婢加术汤，下肢水肿用猪苓汤或肾气丸，合起来处理。昨天晚上她来回诊，她已经抽血检查，蛋白尿已经没有了。针对蛋白尿，可以用冬瓜子与白茅根。
所以尿尿排不出来可以用肾气丸。而在〈消渴病篇〉「男子消渴，小便反多以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之」，在消渴病中尿尿太多也是用肾气丸。这叫「异病同治」。这是我们仲绍过的，仲景方有「双向作用」，太过、不及都可以用它。因为最主要肾气丸在调节肾气，使机能恢复常态，这是中医治疗法很高的境界。
中医不是头痛就给头痛、止痛药，肚子痛也给止痛药，发烧就给退烧药，这样的治疗法不一定真正有效。因为发烧的原因太多太多。我们中医要去追查真正病因病机，然后治疗，不是头痛治头、脚痛治脚。
【茯苓桂枝白术甘草汤方】
茯苓四两桂枝白术各三两甘草二两
右四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。
【臀气丸方】
见妇人杂病中
【集注】
尤 怡曰：饮，水病也。治水必自小便去之。苓、桂、术、甘益土气以行水。贤气丸温阳气以行水。虽所主不同，而利小便则一也。
【条文】
7、夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则转甚。胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛（脉沉者有留饮）。
【吴谦按】
此条古本内于「四肢历节痛」之下有「脉沉者有留饮」一句，当另为一条始合论脉之义。
短气而渴之「渴」字，当是「喘」字，四肢上当有缺文，皆传写之讹。
「其人背寒冷如掌大」，这是一个辨证重点，大概在背后，手触摸得到的地方，膏肓、风门、肺俞的部位。肺俞穴又跟肺有关连。
我常常建议：身体有二个部位要保持温暖。一个就是刚刚提到背部这个地方，要保暖不要受凉。因为既然叫做「风门」，就是风的门户。肺俞，肺主皮毛膏肓这附近一定要保护好。这个部位稍微吹到一点凉风就会打喷嚏。我们穿的背心就是在保护这个部位。
「其人背寒冷如掌大」，在《伤寒论》第 112 条与第 265 条也有类似症状。第 112 条是白虎加人参汤证，第 265 条是附子汤证。第 112 条「伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之」，这条文是热证，因为体温升高了，皮肤毛细孔打开，风一吹的话，背上就有冷冷的感觉。
第 265 条「少阴病，得之一、二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之」，这里的附子是强心剂，而且是大热的药，可以增加热能燃烧。
而《金匮》这里〈痰饮篇〉也出现了「其人背寒冷如掌大」。这里是有留饮。临床上我们也看过这种病例。
然后第二个部位是肚脐下面、肚脐这一带要护护好。家中有小朋友，睡觉时用被子把肚脐附近包起来、捆起来。因为肚脐一遭凉，马上就感冒、肚子痛、拉肚子。肚脐叫做「神阙穴」，在妈妈肚子里的时候，就靠它来供应营养。
「留饮者胁下痛引缺盆」，由胳支窝下的胁下痛，痛到锁骨上方凹陷处，缺盆穴。「咳嗽则转甚」，咳嗽的时候由胁下到缺盆更痛更严重。
「短气而喘」，呼吸越短促就会喘。
「四肢历节痛，脉沉者有留饮」，在第五章就介绍过历节病，会肿会痛。「脉沉者有留饮」吴谦认为要分成另外一段条文。而在「四肢历节痛」上面有脱落文字。
「夫心下有留饮」，心下就是胃，有水饮停留于胃部，但接着产生了呼吸系统、肺部的症状。我看过一位病人，胖胖的罗先生，广东人，他在背部就常常觉得凉飕飕的。在《四诊心法》中就说「肥人多痰」「瘦人多火」。所以瘦人用药常常要加一些滋阴的药、滋阴降火。而肥人要用一些化痰药，甚至要减肥的话也可以用化痰药。例如，二陈汤、《名医方论》指迷茯苓丸、更强有礞石滚痰丸。
「指迷」是一本方书的名称。指迷茯苓丸中有风化硝，所以吃了此方大便会稀稀软软的，可以把消化道中多余的水饮、痰饮由大便排出来。
礞石滴痰丸中，有青礞石，也有大黄，同样可以透过大便道把水饮、痰饮带出来。
如果是稀稀白白、有泡沫的，通常是寒痰、寒饮，所以要用一些温药来化饮，例如，干姜、细辛、半夏就可以化饮。但是如果是黄黄黏黏稠稠的，不能用干姜、细辛、半夏这些热药。
【吴谦注】
停饮初病，即以小半夏汤加茯苓、五苓散、肾气丸等药治之而愈者，微邪也。
若邪甚而不去者：留于心上则阻心阳，必背寒冷。留于胁下则碍肝气，必胁下痛引缺盆，咳嗽转甚。留于胸中则壅肺气，必短气而喘。留于身体则塞经络必四肢历节痛也。
由此推之：留于脾则腹肿身重。留于肾则囊足胫肿，理必然也。
「停饮初病，即以小半夏加茯苓、五苓散、肾气丸等药治之而愈者，微邪也」如果是停饮初病、轻微的，就可以用前面几个条文的方子来治疗。
「若邪甚不去者，留于心上则阻心阳，必背寒冷」，如果停饮在心上、胸部会影响到心肺功能。
「留于胁下则碍肝气」，因为两胁下都是肝所管辖，如停饮会碍肝气，所以会两胁痛、两胁胀、两胁有硬块，肯定可以用小柴胡汤、或大柴胡汤、四逆散柴胡清肝、柴胡疏肝这一类方剂，来疏导肝气，必要时加川楝子、木香。因为川楝子、与木香是疏肝气的药物。
「留于身体则塞经络，必四肢历节痛也」四肢关节疼痛就像是尿酸痛风。
「留于肾则囊足胫肿」，囊就是阴囊。穿鞋子的地方是足，膝盖下面到足踝称为胫。由阴囊、穿鞋子的部位、膝下的小腿，都会肿起来。
身体的水，堆积在哪一个部位，就会产生哪个部位的毛病。掌握这个系统的病变，找出适当的用药，效果当然会好。
这是第七条，有留饮的病人，在背部会有一个巴掌大的部位冷冷的。
我记得早年财政部的○OO 的夫人，很胖很胖，大概有 110 公斤，个子不高。她的背就是有一块冷冷的如巴掌大。她来找我看诊，我告诉她：「肥人多痰」
【条文】
8、膈上病，痰满喘咳吐，发则寒热，背痛，腰疼，目泣自出，其人振振身𥆧剧必有伏饮。
第 7 条是留饮，第 8 条是伏饮，就症状而言，第 8 条比较严重一些。
「膈上病，痰满喘咳吐，发则寒热」，表示会恶寒、发热。「背痛、腰疼、目泣自出」，泣就是眼泪，眼泪一直流出来。一般流眼泪与肝肾系统有关系，但是这里与痰饮、水饮比较有关系。有时候一直咳嗽，咳不停，也会流眼泪，因为七窍是互通的。
「其人振振身𥆧剧」，有发抖的现象。「𥆧」刚刚提过，就是身体某一部位的肌肉组织在跳动、抽动、抖动。这些症状表示「必有伏饮」。
上一条是留饮，这一条是伏饮。一般而言，留饮比较轻微，而伏饮比较严重。
【吴谦注】
伤饮之病，留而不去，谓之留饮；伏而难攻，谓之伏饮。
伏饮者，乃饮留膈上伏而不出，发作有时者也，
即今之或值秋寒，或感春风，发则必喘满，咳吐痰盛，寒热背痛腰疼，咳剧则目泣自出，咳甚则振振身动，世俗所谓吼喘病也。
留饮是留而不去。而伏饮是伏而难攻，可能就要用强烈一些的礞石滚痰九来攻之。
这章〈痰饮病〉的大分类，分为：留饮、伏饮二种。再细分就分成：痰饮悬饮、溢饮、支饮，后面第 12 条会提到。
伏饮「乃饮留膈上，伏而不出」，在平时可能就会「痰满喘咳吐」。但是如果
一旦严重时会发作更厉害，「即今之或值秋寒、或感春风，发则必喘满，咳吐痰盛，寒热，背痛腰痛，咳剧则目泣自出，咳甚则振振身动，世俗所谓吼喘病也」
吼喘病，哮、吼是有声音，喘是呼吸急促。就是台语说的「痚呴」病，有声音的。
【集注】
程 林曰：痰饮留于膈，则令人喘咳吐；发于外，则令人寒热，背痛、腰疼。咳甚则肺叶举，而目泣出。喘甚则息摇肩，而振振身𥆧。如此剧者，必有伏饮。
【条文】
9、脉浮而细滑，伤饮。
第 9、第 10 条条文都是来补充「饮」的脉象。
【吴谦注】
凡饮病得脉浮而细滑者，为痰饮，初病水邪未深之诊也。
【集注】
李 彣曰：饮脉当沉，今脉浮者，水在肺也。
脉浮而细滑，伤饮」，一般而言留饮、伏饮都属于里证，应当脉沉，不过吴谦提出「初病水邪未深」来解释。
【条文】
10、脉沉者，有留饮。
【吴谦按】
此条系在四肢历节痛之下，今分在此，
【吴谦注】
凡饮病得脉沉者为留饮，水邪将深之诊也。
这条文，原本在第七条后面。
在上一条脉浮而细滑，脉浮表示是呼吸道的病，而且是初期、病位比较浅所以出现脉浮而细滑。
而这一条「脉沉者，有留饮」，是「水邪将深」。
【集注】
程 林曰：脉得诸沉者，当责有水，故脉沉者为水饮
李 彣曰：经云：「沉潜水蓄」是也。
【条文】
11、病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，（此为留饮欲去故也）甘遂半夏汤主之。
【吴谦按】
「此为留饮欲去故也」句，当在利反快之下，必传写之讹。
第 9 条「脉浮而细滑」是初病「水邪未深」之诊。
第 10 条「脉沉者」是「水邪将深」之诊。
此条「脉伏」，表示比前面二条文还严重，脉必须推筋着骨才按得到，表示身体机能比较差、比较弱，是「水邪已深」之诊也。
「其人欲自利，利反快」，病人感觉到要拉肚子，而拉完肚子很顺畅。吴谦认为要把「此为留饮欲去故也」，挪到「利反快」的后面。病人想拉肚子，拉肚子很顺畅，而且拉完比较舒服，这是表示身体中的留饮要随着拉肚子由大便道带出来，反而是好现象。
「虽利，心下续坚满」，但是如果有拉肚子很顺畅，但是拉完之后，胃附近部位按压有反弹力，仍然按压时硬硬的，这样子才使用甘遂半夏汤来治疗。
甘遂的利水效果很强烈，与大戟、芫花、商陆、荛花、泽漆都是强烈利水药，而且有毒性的。
【吴谦注】
凡饮病得脉伏者，为伏饮，水邪已深之诊也。
凡病饮之人，欲自下利，利后通快，此为所留之饮，欲自去而愈故也。
若虽利，利反不快，心下续有坚满，乃所留之饮盘结不欲去也，宜攻之，以甘遂半夏汤。
方中反佐甘草以激之，意在所向无前，即潜伏难攻，水结未有不破者；因自下利，故又佐芍药以约束之，防胜后穷追不止也。
这条文「病者脉伏」表示「水邪已深」之诊，水饮病已经比较严重。
「凡病饮之人，欲自下利，利后通快，此为所留之饮，欲自去而愈故也」刚刚我们介绍了二个方子，一个是指迷茯苓丸，方中有风化硝，有软便作用。另一个礞石滚痰汤，方中有大黄。由此可知，治疗水饮、痰饮，有时可以由大、小
便一起把体中之水饮、痰饮、蓄水、分泌物带出来。
「若虽利、利反不快，心下续有坚满，乃所留之饮盘结不欲去也，宜攻之以甘遂半夏汤」。甘遂是强烈利水药，有毒性。而在药物学中的「十八反歌」或其他记载都提到：甘遂反甘草。
「方中反佐甘草以激之，意在所向无前，即潜伏难攻，水结未有不破者」在张洁古《药性赋》的「十八反歌」提到：海藻、大戟、芫花、甘遂、具战草。又例如《药性赋》「十九畏歌」中半夏是畏生姜的，因为生姜会把半夏的毒性削减掉。而「反」就是完全相反，例如「诸参辛芍叛藜芦」，所有的参都反藜芦，幸好现在临床藜芦用得少，因为现在一般民众不能接受催吐法。
虽然张洁古的《药性赋》这样记载，但是临床上还是有把这些相反药物一起用的例子，这个甘遂半夏汤就是一个典型例子，甘遂与甘草合用。
在《伤寒论·太阳上篇》第 28 条十枣汤证条文，十枣汤，大戟、甘遂、芫花不能与甘草合用，而人参、白术无法作制衡之药，所以只好找十颗大而肥的大枣，做为君药，来驾驭大戟、甘遂、芫花的毒性。可是这里为什么把甘遂与甘草
合用呢？这可以说是艺高人胆大。如果你辨证不准确，或是对症状的掌握不充分，一定会产生某一些副作用。
这种相反药一起使用，都要胆大心细，辨证一定要清楚，否则会有危险。
日本汉方医家吉益东洞先生，他的女婿，一出道时，就用这个方子，这个方子有特别提到：要用蜂蜜去煎。结果他忽略了仲景的叮咛，病人一服药就死
掉了。
所以，到达甘遂与甘草，相反的药一起用，药物会起何种反应？我想大部份
的医家、药物学家应该都不太敢用。所以是不是先研究药理成份、先作动物实验。
事实上，我也认为有毒的药物还是尽量少用。
「因自下利，故又佐芍药以约束之，防胜后穷追不止也」，用芍药来收敛。因为已经自下利了，为了攻潜伏之留饮，又用甘遂来强烈利水攻之，会有重伤津液的危险，所以「胜后」不要再穷追不舍，用芍药来收敛。
【甘遂半夏汤方】
甘遂大者三枚半夏（以水一升，煮取半升，去滓）十二枚芍药五枚甘草（炙）如指大一枚
右四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。
吉益东洞先生的女婿，忽略仲景的叮咛，而误治病人，值得大家警惕。方中芍药五枚，芍药是芍药花的根。牡丹花与芍药花长得很像，至善园有展览过牡丹花。溪头杉林溪那里栽培了很多牡丹花，但是在台湾牡丹花的根很容易腐烂掉，所以现在都用芍药的根部来嫁接。
这里用芍药「五枚」，计算单位有点奇怪，因为芍药的根长条型的。如果是切片，现在称为「圆芍药」。一般生白芍切成圆型没有炒过，称为「圆白芍」。还有一种条状的，叫「条白芍」，一般条白芍会熏过，黄黄的。
现在很多病人要「俗又大碗」，到菜市场去买四物汤，结果药房就把便宜一点的白芍放多一点，贵的当归放少一点，这样四物汤就不对了。
尤其有些妇女，月经周期结束，就想买四物汤补一下。结果药房把便宜的川芎放多一点，贵的当归放少一点，变成活血效果多，这些就不能补了。所以四物汤还是不要随便乱买、乱吃。
但是很奇怪，很多妈妈到菜市场买菜，就习惯买一帖四物汤，回家弄个四物汤给女儿吃，这个观念好像牢不可破，很难扭转过来。
我们还是要看状况、看症状来使用药物。例如，一般习惯，怕恶露不尽，作用子不要吃人参。但是如果生产时失血过多，奄奄一息了，是不是要用独参汤？是不是要加人参？要先把气血补回来，再来去恶露才是正确。
甘草炙如指大一枚，甘草是豆科植物的根，也是细细长长的，用「一枚」这个单位我觉得有些问题。
「右四味，以水二升」大约 600cc。「煮取半升」大约煮成 150cc 左右。「去滓，以蜜半升」，注意要用蜂蜜 150cc 左右。「和药汁煎取八合」，本来 300cc 煮成约 240cc。「顿服之」，一次就把 240cc 喝下去。
「右四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升和药汁煎取八合」，所以根本不是现在民间的头煎、二煎。仲景的方剂，每个煎煮法都不同。
【集注】
程 林曰：留者行之，用甘遂以决水饮。结者散之，用半夏以散痰饮。甘遂性直达，恐其过于行水，缓以甘草白蜜之甘，收以芍药之酸。虽甘草、甘遂相反，而实有以相使，此酸收甘缓，约之之法也，《灵枢经》曰：「约方犹约囊」。其斯之谓欤！
尤 怡曰：甘草与甘遂相反，而同用之者，盖欲其一战而留饮尽去，因相激而相成也。芍药、白蜜不特安中，亦缓药毒耳！
程林「留者行之」，停滞不动的，就要让它动。所以用甘遂让水饮决堤。「结者散之」，有结节、痰核，就要散之，所以我们常说「散结」。
最近看了二位病人，全身布满小结节、脂肪瘤，全身按压皮下都有小疙瘩。一位是德○商专的老师，一位是开宾○汽车的徐先生。这就要用散结的药，例如，天花粉、浙贝母等，结节要散。而脂肪瘤可以视为痰核，所以化痰药要用，所以我用皂角、白芥子，吃了三、四星期的药，皮下疙瘩比较散了，但是还没有完全消失。
「甘遂之性直达，恐其过于行水」，甘遂是强烈的制水剂。「缓以甘草、白蜜之甘，收以芍药之酸」，甘能缓之，而酸能收敛。「虽甘草、甘遂相反，而实有以相使，此酸收甘缓，约之之法也」，怕甘遂利水太过强烈，反而重伤津液，而用酸收甘缓之法来约制。
「灵枢经曰：约方犹约囊」，在《灵枢经》第 48 章〈禁服篇〉中，就提到了「约方犹约囊」。以前的袋子、口袋，在袋口用一条绳子穿起来，一拉就缩口，称为「囊」，就是「锦囊妙计」「阮囊羞涩」的囊。「约方如约囊」就是要有制衡的关系。否则甘遂毒性很强，副作用也会很强，所以用「缓以甘草、白蜜之甘，收以芍药之酸」。
仲景可以说是面面俱到，当然也是艺高人胆大。
吉益东洞先生的女婿，就是没有加入蜂蜜同煎，结果病人死了。不过他还是忠实把失败案例记载下来，给后代一个警惕，这个作法还是令人敬佩，一般人哪
里会把失败案例记载下来。
仲景交待：要用蜂蜜煎，你就一定要用蜂蜜煎。如果不照这样去处理，就会发生很严重副作用。所以大陷胸九也是要用蜂蜜，然后做成药九。
当然我们的读书会「陈高会」，维系了很长的时间，最早期叫作「吃会」，每个星期天大家聚会。大街小巷的餐馆，大家一起去吃。后来改成「陈年高梁会」半夜 11 点开始，到凌晨 2、3 点。
有一位同道提到：仲景用蜂蜜，是因为当时的人，营养不良，用蜂蜜补充营养。我告诉他：「错了，仲景用蜂蜜是在制衡很多有毒性的药物，不是在补充营养。」其实大家可以发现，仲景不太使用人参。《伤寒》《金匮》用到人参的大概只有 20 个方。而用到最多的是甘草，伤寒方就有 70 个方用到甘草。
仲景用人参的时机：第一是出汗出太多。第二拉肚子拉得太厉害，第三呕吐得太厉害。因为水份、津液流失掉了，才用人参来益气生津止渴。除此之外很少用人参。
我有很多证明说明：仲景不是拿蜂蜜来作补药、补营养不足，而是拿来缓和毒性。
所以我觉得：日本鬼子虽然很坏，但是人家很忠实地记载失败医案，这是很可敬的。我会很坦白跟大家报告，我有哪些病例没有看好，没有什么好避诲的。
但是今天如果病人一来看诊，就问我：大概要吃多久的药？要什么时候会好？我觉得这些病人根本不是在找医师，而是在找神仙。我如果今天能答复这类问题的话，我就不会坐在这里了，我就要坐在行天宫那里了。
【条文】
12、问曰：夫饮有四，何谓也？
师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
问曰：四饮何以为异？
师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；
饮后水流在胁下，咳吐引痛，谓之悬饮；
饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；
咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮，
如果能重编《金匮》的条文，我觉得，这一条文要放在第二条。因为这篇讲的是痰饮，第二条是痰饮的成因，这条文提要痰饮的分类、种类。
痰饮细分成：一、痰饮，二、悬饮，三、溢饮，四、支饮。
四饮的见症有何不同呢？
第一个痰饮：「其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声」「其人素盛今瘦」原
来很胖，现在很瘦。有一位陈○吉老先生，70 多岁，他这一阵子，体重瘦了 20 公斤，因为他有抽烟，我怀疑与饮食有关，用了七味白术散、苓桂术甘汤这一类的处方。他现在吃了二、三周的药，体重增加二公斤。
新竹竹东来了一位刘○胤先生，体重也减了 14 公斤。他服药二、三个月后，恢复了 6 公斤。
「水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮」，肠子咕噜咕噜的，称之为痰饮。
题外话
我看过一个女病人，住板桥，35 岁，肠子经常咕噜咕噜地响。这位女士有甲状腺机能亢进、心悸。我用了炙甘草汤，病人不愿意吃粉剂，要吃煎剂。一看到我开了阿胶，又说她吃素，不吃阿胶。
有时候感觉很奇怪，有些剃度的出家众的病人，反而不会去在意药是素的还是荤的。最近有一位比丘尼，我用了芎归胶艾汤，她也接受。反而是在家众比较有挂碍。
芎归胶艾汤可以治疗崩漏症，其最主要效果，可以说来自阿胶，如果没有阿胶，效果会降低许多。
又例如，龙骨、牡蛎算是荤的吗？龙骨是几千年的化石。而牡蛎只是外壳，蚵只是寄生在外壳里面。牡蛎壳有很多磷钙成份，一方面用来平衡电解质、酸碱，一方面有收敛、收涩作用。
芎归胶艾汤中有川芎是活血化瘀药，如果用来治疗崩漏，川芎的剂量可以少一点，要重用阿胶。而艾叶可以作用在奇经八脉、全身，可以血气导入经脉正轨，不会妄行在经脉之外。川芎少一点、芍药可以多一点。
又例如，六味地黄九中，有三味补药：地黄补肾、山茱萸补肝、山药补脾。另外有三味泻药，不是像大黄会拉肚子的「泻」，茯苓、泽泻是淡渗、利水，而牡丹皮会泻血中之伏火。
我们平时吃糖吃多了，会感到腹胀、太腻。而补药吃多了会感觉到闷闷的，会壅滞。所以一方面补、一方面泻，来平衡协调。
所以用药，有时候一方面升、一方面降，升为阳、降为阴，一升一降、一阴一阳，自然就平衡了。因此用药时，有时候用了柴胡，就会用前胡，因为柴胡是升、前胡是降。一升一降调降阴阳。
我们不晓得老祖宗是如何观察出来的？这也无法用动物实验作出来。小白鼠不会吃了药告诉你：我现在在升啦、在降啦。这是人体具体的感受，经过几百年、几千年的临床经验累积得来的。小白鼠不可能告诉你。
川芎活血、芍药收敛，一动一静，也是在调整阴阳、平衡。
药物学上又有一些化瘀药又可以止血，因为「去瘀能生新」。例如，血管中有很多脏东西阻塞住，血流到阻塞处就不通了，结果阻塞处很容易就破裂了。如果我们用化瘀药把阻塞处化掉，不但可以使血液流通，也会减少阻塞处的破裂。「去瘀生新」就可以有止血的效果。但是，前提是要有瘀塞，才能去瘀。
所以临床上遇到崩漏的妇女，我们要详细问诊，血色很黑、有血块、肚子会不会痛等，这些症状大概就是瘀。一般肚子腹胀是属气滞，肚子会痛比较偏血瘀。
回到条文
第二「饮后水流在胁下，咳吐引痛」，咳嗽的时候牵引胁下疼痛，这是「悬
饮」°第三「饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出」，如果汗出的话，水饮就消
除掉了。「身体疼痛」，有时候连转身都不能转身，这是「溢饮」。
第四「咳逆倚息」，咳嗽咳到要倚靠在墙角休息一下，「气短不得卧」，呼吸很急促，一躺下去，气更上澭，连睡都不能睡。「其形如肿，调之支饮」，外观有水肿的感觉。
支饮是属肺。溢饮接近现代的水肿、水气病。悬饮比较接近肝硬化、肝癌腹
水、甚至发现肋膜积水的症状。至于痰饮就类似气喘、慢性支气管炎这些症状。所以，饮病，大的分类法，分为留饮、伏饮。再详分类就有痰饮、悬饮、溢
饮、支饮。
大家如果能把症状记起来，有助于临床辨证。肠间有水声咕噜咕噜的是痰饮。胁下咳吐引痛的是悬饮。四肢、身体疼重，甚至水气渗透到皮下的是溢饮。咳得很厉害，要找东西支撑的是支饮。
案例分析
昨天有一位高周○櫐女士。（櫐，就是蓬櫐，它的果实是覆盆子），昨天来看诊，她的口角歪斜已经 30 多年，很明显地，现在已经几乎恢复正常了，连她在台大的主治医师黄医师都发现她恢复正常，她就告诉黄医师∶她在吃某某人中药。30 多年的口角歪斜，前后大概吃药 2 个多月吧！太有意思了。
有一位康○藩老先生，原本昏迷，他女儿、儿子很操心，找我们看诊，现在醒了，而且体力精力超人，每天都要逛超市二、三圈。上周听说在公车上打司机这周说把菲佣打得鼻青脸肿，精力超人。
当他昏迷时，我们用一些强心的药，让血液打到大脑，大脑氧气充沛了，自然醒过来。现在当然要想办法把情绪稳定下来。我们还是用柴胡龙牡汤作基础来安定精神。
至于口角歪斜的，我用小柴胡汤作基础，加钩藤钩、秦艽、僵蚕、蝉蜕，始终用这个处方，效果不错。
很多人喜欢用牵正散，用乌头、附子这类药物，我觉得有一些有毒性的药，吃了会有什么副作用，不得而知。我们用这些没有毒性的药物，发现效果也不错。
【吴谦注】
设 问曰：夫饮，不止于留饮伏饮也，而世谓饮有四者何也？
师曰：留饮、伏饮，言饮病新久深浅之理也，今世所谓四者，有痰饮、悬饮、溢饮、支饮，言饮病之情状也。
四饮亦不外乎留饮、伏饮之理，但因其水流之处，特分之为四耳！由其而命之名，故有四也。
痰饮者，水饮走肠间不泻，水精留膈间不输，得阳煎熬成痰，得阴凝聚为饮凡所在处有声，故在上则喉中有漉漉之声，在下则肠间有沥沥之声。即今之遇秋冬则发，至春夏则止，久咳嗽痰喘病也。
悬饮者，饮后水在胁下，不上不下，悬结不散，咳唾引痛。即今之胁下有水气，停饮胁痛病也。
溢饮者，饮后水流行归于四肢，当汗出而不汗出，壅塞经表，身体疼重。即今之风水、水肿病也。
支饮者，饮后水停于胸，咳逆倚息，短气不得卧，其形如水肿状。即今之停饮，喘满不得卧之病也。
「留饮、伏饮，言饮病新久深浅之理也。」留饮、伏饮是以饮病的新病久病，轻重来作区分。留饮是新病、浅病，病情较轻。伏饮是旧病，深病，病情较重。
「痰饮、悬饮、溢饮、支饮言饮病之情状也」，这是以临床症状来区分。「四饮亦不外乎留饮、伏饮之理」其实四饮也可以归类到留饮、伏饮之中。「但是其水流之处，特分之为四耳！由其状而命名，故有四也。」
「痰饮者，水饮走肠间不泻、水精留膈间不输，得阳煎熬成痰，得阴凝聚为饮，凡所在处有声，故在上则喉中有漉漉之声，在下则肠间有沥沥之声，即今之遇秋冬则发，至春夏则止，久咳嗽痰喘病。」遇到秋冬就发作，春夏天气暖和就比较轻微，就是慢性呼吸道疾病、慢性气喘病等，都归在痰饮病里。
「悬饮者，饮后水流在胁下，不上不下，悬结不散，咳唾引痛，即今之胁下有水气，停饮胁痛病也。」水饮留在胳支窝下、胁下，一咳嗽就牵引脇肋会痛就是水饮、咳嗽引起肋间神经肌肉痛。包括肋间神经痛，也包括肝硬化、肝腹水
「溢饮者，饮后水流行归于四肢，当汗出而不汗出，壅塞经表，身体疼重，即今之风水、水肿病也。」水气当由汗出而不汗出，壅塞在皮下、蓄积在皮下全身感到重重的感觉，在头部就好像戴着钢盔的感觉，在身体有时候连转身都很困难，也就是风水、水肿病，病人自己会感觉到肿肿胀胀的感觉。
「支饮者，饮后水停于胸，咳逆倚息，短气不得卧，其形如水肿状，即今之停饮，喘满不得卧之病也。」水饮停于胸中，影响了气体交换，所以造成气逆
咳嗽、短气、呼吸急促，必须靠在床角、墙角休息，平躺下去，喘得更厉害，无法平躺睡觉。外观也是有肿肿胀胀的感觉，尤其眼胞会浮肿亮亮的。就是停饮喘满不得卧的疾病。
这四病水饮病的治疗都不太相同，后面的条文都会提到。其实水饮病，前面提的小半夏汤、半夏加茯苓汤、苓桂术甘汤、五苓散也可以视症状使用。
而后面条文有厚朴大黄汤、己椒蘑黄圆等方子。又例如，「隔间支饮」比较接近心脏肥大、心包积水，就是木防己汤主治。而厚朴大黄汤、己椒蘑黄圆里都有大黄，可以了解到，治疗饮病可以透过二阴，也就是大便道与泌尿道来把水饮带出体外，这是仲景比较胆大心细。一般现在遇到疾饮病，比较没人敢这样用，一般都用一些化痰方子而已。
而如果水气停留在比较浅处，会用汗法，例如，大青龙、小青龙汤来发汗因为是麻黄汤类的方子。
【集注】
赵 良曰：水行走下，而高原之水，流入于川，川入于海，塞其川则洪水泛溢而人之饮水，亦若是，《内经》曰：「饮入于胃，游溢精气，上输于脾脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行」今所饮之水，或因脾气而不上散，或因肺气而不下通，以致流溢，随处停积，而为病也。
程 林曰：《内经》云：「土郁之发」。饮发于中。以其性流衍不常，治法亦有汗下温利之异。
李 彣曰：夫饮有四，而此独以痰饮名，总之水积阴或为饮；饮凝阳或为痰。则分而言之，饮有四，合而言之，总为痰饮而已。
尤 怡曰：素盛今瘦，知其津液尽化痰饮，故不复外充形体，而反下走肠间也饮水流溢者，水多气逆也，其流于胁下者，则为悬饮；其归于四肢者则为溢饮；悬者悬于一处，溢者溢于四旁。其偏结而上附心肺者，则为支饮，支饮者，如水之有派，木之有枝，附近于脏而不正中也。咳逆倚息不得卧者，上迫肺也。
《内经》：「饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行」。大家可以发现，二千多年前，老祖宗对生理现象观察的非常细致，描绘的非常符合现在生理。
基本上，饮食入于胃，经过肠胃吸收消化，营养物质流到血液之中，然后由心脏把血液输送出去，一定先经过肺脏，在肺脏作气体交换，气体交换后，把含氧血与营养物质供应给五脏六腑。
「上归于肺，通调水道，下输膀胱」，肺属金，肺又主清肃，金生水，肺为水之上源，清肃能通调水道。所以临床上很多类型的水肿，可以用开肺气的方法，或者是宣肺的方法，一下子水肿就消减了。
新竹的徐太太，因为尿路感染，吃了一天西药以后，全身水肿，我们用越婢加术汤加浮萍，这是针对上焦宣肺。而针对下焦可以用五苓散、猪苓汤，但因为有热象，五苓散中有桂枝或肉桂，所以就考虑用猪苓汤。因为猪苓汤中的阿胶滑石可以清热溢阴、利水而不伤阴。结果只吃二包中药，全身水肿就消除了。
越婢加术汤，可以说是麻杏甘石汤的变方，有宣肺作用，就能通调水道。
「通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行」，营养物质就能够供应给每个单位，每单位的营养足够以后，经脉也好、脏腑也好，它的生理运化功能就会正常。
二千多年前就知道这些，太精彩了。你怎么能说中医不科学呢？
题外话
未来几年内，全国各大医院都会成立中医部。尤其以○总医院最积极。他们来连系我，但我没意愿去。我觉得我辛苦老半天，要缴租给无能的政府，无能的政府又去帮助那些狗屎财团的话，我很心不甘，情不愿。我为什么要辛辛苦苦累了老半天，结果全部拿去缴租，尤其我老人家年纪也大了，希望能多活几年。成立一个仲景医学会，开一个世界仲景医学学术研究大会。济公协会不成立没关系，我们可以找三五好友，偶尔吃吃肉，喝个陈年高梁酒。
政府盖工程，盖了一百多座桥都被大水冲掉。民间行善团盖了二百多座桥，一座都没有冲掉，人家是一分钱当作三分钱在做事。
「今所饮之水，或因脾气不上散，或因肺气而不下通，以致流溢，随处停积，而为病也」，很清楚，水发展到哪里，就形成局部组织发生问题，就可以针对局部组织的问题来处理。不像西医，什么都用类固醇，是这样子治病的吗？
李彣「夫饮有四，而此独以痰饮为名。总之水积阴或为饮，饮凝阳或为痰。则分而言之，饮有四。合而言之，总为痰饮而已」。就像《伤寒论》的「伤寒」，在《内经》《难经》谈到「伤寒有五，中风、伤寒、湿温、热病、温病」但总的都以伤寒来命名。尤其以《内经·素问》第三十一章的第一句话「夫伤寒皆
程 林曰：「《内经》云：土郁之发，饮发于中」，土指脾胃系统，脾胃系统被抑制了，就要靠饮食来改善。「以其性流衍不常」「衍」字是「愆」，就是违反常规的意思。「治法亦有汗下温利之异」，有发汗、泻下、温法、利水利湿的方法。
热病之类也」，伤寒是热性病的总名称。
就像留饮、伏饮、痰饮、悬饮、溢饮、支饮，全部都归纳在痰饮里面。李彣
先生的看法是这样子。
尤怡，尤在泾：「其流于胁下者，则为悬饮。其归于四肢者，则为溢饮。」这样的鉴别法，就比较容易记住。「悬者悬于一处，溢者溢于四旁」，悬饮是集中在胁下，而溢饮是渗透到四肢。「四旁」就是四肢、四末、四属都是手脚的意思。「其偏结而上附心肺者，则为支饮」所以支饮与肺有关系，也会影响到心脏，「支饮者，如水之有派，木之有枝」，如水有分派，木有分枝。
这条是把痰饮病再作细分，而且描述临床症状。
刚刚提到：会引发痰饮病的原因，常常是脾胃功能有异常，因为「脾气而不上散，或因肺气而不下通，以致流溢，随处停积，而为病也。」而下一条就是在介绍，水如果堆积在心、在肺、在五脏，临床上的见症。
所以五脏都有水病，不单单是肾、心、脾。肝也有肝水，肺也有肺水。
【条文】
13、水在心，心下坚第，短气，恶水不欲饮。
水在肺吐涎沫，欲饮水。
水在脾，少气身重。
水在肝，胁下支满，嚏而痛。
水在肾，心下悸。
【吴谦按】
心下悸之「心」字，当是「脐」字，必传写之讹。
前面四个饮病，提到的条文内容，大部是水饮是在体表、皮下的。而这条文是「五藏水病」，几乎已经影响到内脏组织器官壁，都有水饮、水气的现象。
「水在心，心下坚筑」，心下属胃的部位，「坚」就是硬硬的，「筑」就是有物体在那里的感觉「短气，恶水不饮」因为胃中有水饮，所以影响呼吸不顺畅
急促，同时不会想再喝水。而且心主血分，血分病一般不会口渴。
「水在肺，吐涎沫，欲饮水」，肺主气，气分病会口渴。我曾经多次的提到这是一个很重要的辨证，血分病不会口渴，「恶水不欲饮」。而气分病会口渴。
案例分析
有一位高先生，口非常非常渴，到○○医院中医部找部主任。又到南昌街找一家药舖看病，找了很多地方看病。
因为非常口渴，所以一直喝水。水喝多了就一直频尿。晚上就很惨，一直要喝水。
我想前面的医师应该放了很多苦寒药，苦寒药一多就会化燥，反而更渴。所以我用了一些滋阴药。同时，脾主湿，湿困脾阳的时候，也会口渴得很厉害。所以他的舌苔是白腻的，肯定是寒湿证。我们要用一些醒脾的药，例如，砂仁、肉豆蔻，另外天花粉、五味子可能会用到。
案例分析
昨天有一位 66 年次，杨梅来的李先生，蛮有才气的，曾经主持过客家电台的节目。可是最近他曾经一天洗手二百次以上，他随时都觉得手不干净。西医叫作「强迫症」，强迫自己要作同一个动作。
他的妈妈非常关心他，关心他到很烦，关心过度。
有一位国防示范乐队的苏先生，他每次上厕所一定最少用掉一包卫生纸，他一直擦一直擦屁股，始终觉得屁股擦不干净。后来，给他吃了甘麦大枣汤，症状好多了
「水在肺，吐涎沫，欲饮水」，这里又提到气分病会口渴。当然或许与「吐涎沫」也有关系。有些人很严重，吐涎沫用掉一包卫生纸还不够。
水在肺」可能就是支气管炎这一类的疾病。
「水在脾，少气身重」，脾主湿，本来就湿了，现在水在脾就更湿了，更影响到运化，更影响到吸收消化，营养供应不充分，所以全身疲劳倦怠。水气到头部，头就好像戴钢盔一样重。水气到全身皮下，全身就笨重。水流到下肢，下午脚就肿胀，这就是身重，全身就懒洋洋，就会困倦。「脾主湿，主困」
「水在肝，胁下支满」，两侧胳支窝下、两脇下为肝胆所管辖，所以胁下会闷闷紧紧感觉，「胁下支满」我们打伞、撑开或搭帐蓬时，一定要有很多支架把它撑开，支撑。所谓「支满」就是支撑、撑满、胀起来了、胀满的意思。「嚏而痛」一打喷嚏会牵引脇肋部位疼痛。当然咳嗽也会牵引这个部位疼痛。与肝胆有关、所以可以用小柴胡汤、四逆散、逍遥散、柴胡清肝汤、柴胡疏肝汤等，这些疏肝气的药物。
水在肾，吴谦认为要把「心下」改成「脐下」，因为肾主管的部位在脐下。因为「心下」是胃。在〈奔豚病〉与《伤寒论·太阳病中篇》第 74 条「发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之」。
水在肝，严重一些可以用十枣汤。水在肺可以用麦门冬汤、射干麻黄汤。水在心可以用苓桂术甘汤。大概这样处理。
以上是五藏水病。
同学发问
五藏水病是不是要用引经药？
回答
由后面仲景治疗水饮病的方子来分析，并没有引经药的观念。
「引经报使」，引经药的观念，是由王海藏开始提出，王海藏是张洁古的学生，李东垣也是洁古先生的学生。他们是金元时代的人物。
「引经报使」在王海藏以前，很少有这种观念。在《神农本草经》、《名医别录》都没有这种观念。在清朝有一位徐灵胎，又名徐大椿，是清朝初年的大医师，他对「引经报使」持反对意见，他认为：药都是吃到肚子、肠胃里然后吸收、发挥作用，不会专门跑到特别一个经脉去。
起初，我也是偏向徐灵胎的看法。后来遇到台北医学院一位林姓医技系毕业的医检师，后来到长庚医院上班。他经常生病找西医看，效果不好。于是去找一位老中医看病，对中医产生兴趣，开始自己学中医。到易经学会上中医课程转来找我看诊。
这位林先生每次吃药，自己就会感觉药气在经络走。所以他认为性味、归经、引经药一定有道理。
于是我再思考，我想：古代的老祖宗可能生活单纯，或者有些修道人、敏感的人，服了药以后，可以静静的去感觉药气、药味变化。不像现代人每天忙录。
尤其像我的感觉一直很迟顿。以前去开鼻中膈弯曲手术，医师打了麻醉针我还是很痛，再追加麻醉针，还是很痛，加到最大量，还是很痛。医师最后说：没办法了。整个手术过程，我都很痛。
前几天，有个气功师，到办公室，对我发功，问我有没有感觉，我没有感觉。又说要对合谷发功，问我合谷有没有针刺的感觉，我没有感觉。然后又发功，说我的两个手掌会不一样大，我也没感觉。这种对我都没有效。
尤其气功这种功夫，不是很明确，而且收费很贵，发一次功就要 3000 元 5000 元。我不太接触这种东西。
【吴谦注】
四饮之水，或留膈间，或留肠间，或留胁下，或留肢体，或留胸中，然不能尽水之为病也。
故又发明水之在心者，心下坚鞭，短气而悸，不欲饮水也。
水之在肺者，吐涎沫，渴欲饮水也；
水之在脾者，少气身重也；
水之在肝者，胁下支满，嚏而痛也；
水之在肾者，脐下悸也。
医者以此触类而通之，则水之病，自无遁情矣，
「四饮之水，或留膈间、或留肠间……」，水的发展就是这样，水流到哪个部位，那个部位就有症状。当然也不可能五藏水病同时出现在一个人身上。留在脇下就是「悬饮」，留在肢体就变成「溢饮」。留在胸中可能就变成「支饮」。由上条的四饮，还是「不能尽水之为病也」，所以又在这一条提出「五藏水病」。
「医者以此触类而通之，则水之病，自无遁情矣」，医者用这二条文的症状分类、病位来触类旁通，就肯定会治水病了。
题外话
有一位林○宪先生，他自己有一个制药厂，在杭州南路开了一个西药房，他到处劝人家不要吃西药。
我就问他：「你到处劝人家不要西药，那你的西药卖给谁呢？」他回答我一句很有意思的话：「竟然很多不怕死的人在吃西药！」他自己肯定不吃西药的。他转了很多年，又转回来找我看病。他的姊姊也找我看病。
案例分析
有一位秀美女士，一个月来三次月经，崩漏，几乎要虚脱了，她用传真来求救、求诊。我马上用传真，给她开了方子。
我开了人参养荣汤加芎归胶艾汤，加仙鹤草、黑地榆、白芨、蒲黄炭。服药后就好了。