金匮要略第二十二讲
前言
治疗咳嗽的方剂与药物太多太多了，最重要的是要辨证，要知道问题出在哪里。
【条文】
14、支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。
【吴谦按】
支饮胸满之「胸」字，当是「腹」字，若是胸字，无用承气汤之理，是传写之讹。
第 14 条开始介绍饮病的治疗，第 14 条谈的是支饮。
吴谦对「支饮胸满」的「胸」字有意见，因为厚朴大黄汤其实就是小承气汤，只是剂量不同而已。而承气汤是作用在下腹腔，尤其是肚子胀，有便秘的现象。所用如果病位在胸腔的话，只承气汤比较不合适。所以吴谦认为要改为「支饮腹满」。
我们也提过，几乎所有的痰饮分泌，几乎都是由肠胃道来的，所以我认为：吴谦把「胸满」改为「腹满」，是依据他丰富的临床经验，才能体会出来。
【吴谦注】
支饮胸满，邪在肺也，宜用木防己汤、葶苈大枣汤。
支饮腹满，邪在胃也，故用厚朴大黄汤，即小承气汤也。
「支饮胸满，邪在肺也，宜用木防己汤，葶蘑大枣汤」，如果与心肺有关的话，承气汤类派不上用场，所以要用木防己汤、葶苈大枣汤。用葶苈大枣汤泻肺水，用木防己汤来泻水。木防己汤比较偏于心，有木防己泻水，有人参、桂枝强心、扩张血管。
「支饮腹满，邪在胃也」，这个「胃」，不只是狭义的胃，应该指广义的肠胃消化系统，尤其是肠子。
「故用厚朴大黄汤，即小承气汤也」。在前面第十章中也有二个方子，厚朴
七物汤与厚朴三物汤。厚朴七物汤是小承气汤与桂枝汤合方。而厚朴三物汤就是小承气汤。这里的厚朴大黄汤也是小承气汤，只是剂量不同。
【集注】
尤 怡曰：胸疑作腹满，支饮多胸满，此何以独用下法？厚朴大黄与小承气汤同设非腹中痛而闭者，未可以此轻试也。
【厚朴大黄汤方】
厚朴一尺大黄六两枳实四枚
右三味，以水五升，煮取二升，分温再服。
这里的厚朴一尺，很困扰，一尺到底多重？如果今天这是棵大树的树皮，与小树的树皮，同样剥一尺，大概不一样重吧？树皮越老越厚，就越重。所以中国人比较不会量化。所以就产生了「差不多先生」，什么都差不多啦！
不过我老爹很厉害，他开药完，不用厘秤，就用手随手抓药，一下子就配完药。有时候病人会有疑惑，我老爹就把药物的剂量用算盘一项一项加起来，譬如总合是二两三钱，用秤一秤就是二两三钱，相差不超过半钱。因为他摸药摸了 40 多年了，摸习惯了，一摸就知道这药剂量是多少。可以说是炉火纯青了。
很可惜，老爹也是吃不开的王宝钏，一辈子命运很背。他去包工程，却连续下了一百多天的雨，在民国 30 多年的时候。工人要给钱，但是又没有施工，领不到工程款，一下子就倒掉了。不然早期他做工程，会比看病的收入好一点。
然后又要养活 11 个兄弟姊妹。他就讲：一张嘴巴二寸，十张嘴巴就二尺。每天都要一畚箕的米。生之者寡，食之者众，生产的人少，吃饭的人多，怎么过活。
小承气汤厚朴 2 两大黄 4 两枳实 3 枚厚朴三物汤厚朴 8 两大黄 4 两枳实 5 枚厚朴大黄汤厚朴 1 尺大黄 6 两枳实 4 枚
三个方子组成一样，但是方剂的剂量不同，适用对象、适用时机、方剂名称就不一样。但是我们可以了解的是，尽管剂量有差异，不过作用部位都在肠胃。
例如，桂枝汤的芍药本来是 3 两，如果把芍药剂量加成 6 两，就不叫桂枝汤了，叫作「桂枝加芍药汤」了。组成药物相同，但是剂量不同，方剂名称就不同
了。
又例如，四逆汤的干姜原本是一两半，如果把干姜加到 3 两，就不叫作四逆
汤，叫作「通脉四逆汤」。
所以怎么可以乱加药？我一直在思考，如果目前的健保制度不变，我每天会有 200～300 个病人，我可以开始作仲景方的临床研究，每次只开一个方子，一则减少医疗资源，二则减少同仁配药时间，三则减少药房空间。一次就开一个仲景方，配药只要拿一罐药。
不过我也有惨痛的经验，我只开了一个四逆汤，病人说：「只有一味药吗？」好像认为医师没学问。所以如果开饮片甘麦大枣汤，就要分开写甘草、小麦、大枣三味药。这样病人还是不满意，你只开三味药，怎么收诊金？病人肯定不高兴。所以医师就开三十味药、四十味药，病人还觉得这个医师很厉害、很有学问。
所以最后我就演变发展出现在的开药法，二个主方四个单味药，好像四格漫画一样，用药的种类不多、不庞杂，但是内容千变万化。我发现这样开药法，效果很好。
同时也要考量健保给付的金额，现在健保给付一天药钱只有 30 元。一天三餐药才 30 元，等于一餐 10 元。现在吃阳春面一碗也 35 元，比健保还多 5 元，还只能吃一餐。
肯定用仲景方可以节省很多医疗资源。这也是我要成立仲景医学会的目的：发扬仲景医学、节省医疗资源。而且临床撑握病情发展，因为用药简单，药效的发挥会比较专注。
【条文】
15、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
在《伤寒论·太阳病中篇》第 76 条「发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之」。
其实在本章的第 6 条「心肺之阳有碍，苓桂术甘汤主之」也提到了呼之气短是因为有痰饮分泌，造成呼气短促，用苓桂术甘汤主之。
所以我们把《伤寒论》第 76 条「起则头眩，发汗则动经，身为振振摇者」与本章第 6 条「短气有微饮」再与这一条第 15 条条文结合起来。这样归纳起来，才是苓桂术甘汤的完整所有症状、症侯群。这样的认知才周延。才不会只看到一鳞半爪、片断、不完整的。
我经常向大家报告：苓桂术甘汤可以治疗晕眩，可以治疗内耳前庭神经不平衡，可以治疗梅尼尔氏症，道理在哪里？这是有出处、有根据的。
「心下有痰饮」「心下」是胃，胃的部位有痰饮。其实痰饮的制造工厂就在肠胃，所以我们常常提到，很多的咳嗽、气喘都不在呼吸系统去处理，而是在肠胃系统去调整。这也是从《内经》《伤寒》《金匮》去领悟。
「胸胁支满」，胸腔肋胁有胀满的感觉。
「目眩」，与「发汗则动经，身微振振摇」有一点类似。今天会出现晕眩，有可能是眼压升高、内耳不平衡、血压偏低等都可能出现晕眩，都可以用苓桂术甘汤来治疗。
「身微振振摇」就是晕眩。这里的「目眩」可能就包括了眼压过高的问题。另外少阳病「口苦咽干目眩」，所以目眩有时候会用小柴胡汤，有时候会用
苓桂术甘汤。
我认为我们要完整的、周延的来读仲景的《伤寒论》、《金匮》，最主要的是要很熟。有的人读《金匮》就忘了《伤寒论》。这两本书都是仲景的著作，最原始的时候是一体的、一家的，到后代医家才把它们分开。以六经型态来探讨的是《伤寒论》。以杂病型态探讨的叫《金匮要略》。
一般这类的病人，肠胃功能功能不是很好，所以容易有水饮、容易有痰。而苓桂术甘汤化痰的机转，是从健运脾胃的功能来着手。并不是像桔梗、贝母的化痰机转。苓桂术甘汤是由健脾胃，然后会减少痰饮水饮的分泌与堆蓄，这是正本清源的治疗方法。
仲景的方子，只要辨证正确，几乎马上都会发生效果。但是如果用得不对，产生的副作用或后遗症，就会很大。真的，只要辨证正确，就算用科学中药，只服一包，马上就有作用，很不可思议。
头份来了一个太太，她右少腹疼痛了十几年，与女性下腹腔生殖系统有关系。《金匮要略》「妇人腹中疠痛，当归芍药散主之」。右少腹再往上一点的胁下也会疼痛，这与肝经有关系，所以我加了川楝子、香附。如果痛得更严重一点，可以用延胡索、乳香、没药，方子就是很简单。她服药到第三天就不痛了，一直到现在已经好几个月了，都没有再痛过。
所以仲景方就是有这种神奇的治疗效果。别的方子、后世的方子，我都没有再使用了。例如，后世的十神汤、柴葛解肌汤可以治疗感冒，一般的医师很常使用。但是我从来没开过十神汤与柴葛解肌汤。又例如，我以前经常偏头痛，尤其左边眉棱骨痛，左眼痛。去看眼科，每次都说眼镜度数不对，换了很多眼镜也没有效。我自己那时候吃了一些川芎茶调散。后来，去检查出鼻中膈严重弯曲，难怪我只能「一个鼻孔出气」，也是「一窍不通」，只有右边鼻孔会通。
【吴谦注】
此承上条详出其证，以明其治也。
心下有痰饮，谓痰饮之水流在膈间，故胸胁支满；支满则阻碍阳气，不得上通于头目，故目眩也。
主以苓桂术甘汤者，利水而通阳气也。
【集注】
李 彣曰：胸胁支满，痰饮停滞于中也；目眩，阻遏阳气不上升也。茯苓淡渗以
利水饮，桂枝宣导以行阳气，白术去湿健脾，甘草和中益气，同为补土制水之剂。
【苓桂术甘汤方】
见上
吴谦的注文，「支满则阻碍阳气，不得上通于头目，故目眩也」，以清阳不升来作解释。包括低血压引起的晕眩，苓桂术甘汤也适用。因为桂枝有强心作用、扩张血管，血液供应充足，大脑不会缺氧，就不晕眩。但是高血压就不合适了
「主以苓桂术甘汤，利水而通阳气也」，茯苓、白术利水。桂枝通阳气，可以扩张血管。
苓桂术甘汤，五官科的疾病都可以使用它，耳朵、眼睛、鼻子的毛病都可以用。
这个方子很有意思把桂枝去掉改为人参就是四君子汤。也可以与前二章〈五藏风寒积聚〉的肾着汤也只差了一味药，把桂枝换成干姜就是肾着汤（甘草干姜茯苓白术汤）。
而甘草干姜茯苓白术汤，把茯苓改为人参就变成理中汤了。仲景方就这么一味药的改变，方剂名称就不同，方剂的适用症状不同，治疗对象也不同。越研究越着迷。
案例分析
有一位彭姓女生，她与男朋友骑车，由松江路过新生南路，上陆桥，下坡时轮胎爆胎，车子翻了。她两个眼睛都充血，牙齿断了四根，肋骨断了好几根。紧急送到○○总医院，胸脇用弹性束带固定，牙齿用牙套保护，外伤缝合，很惨。
但是眼睛始终一直充血。后来我叫她服用苓桂术甘汤，一瓶 200 公克，还没吃完，眼睛充血就缓解了。可以再加一点牛膝、车前子、赤芍。车前子可以利水、明目，可以利水而不伤阴。另外，益母草子，就是茺蔚子，也作用在眼睛。眼睛
充血很快改善。
【条文】
16、腹满，口舌干燥，此肠间有水气，已椒苈黄圆主之。
「腹满，口舌干燥」，但是「此肠间有水气」，所以并不是水份不够而口舌干燥，而是水份的分布出现了异常现象，水都聚结在肠间，影响了水份代谢的功能，使得因为肚子积了水，所以出现「腹满」。也因为水份的分布不均衡，使得「口舌干燥」。
所以临床上，口干舌燥，有时候并不像白虎汤、白虎加参汤、竹叶石膏汤这样的。不是因为发烧蒸发水份造成的口干舌燥。也不是糖尿病造成的口干舌燥。而是有水气造成的口干舌燥。
这条文用己椒苈黄圆，就是防己、椒目、葶苈、大黄。
【吴谦注】
此又承上条互详其证，以别其治也。
心下有痰饮，喉间有漉漉声，肠间有水气，肠中有沥沥声者，用苓桂术甘汤即温药和之之法也。
若更腹满，则水结实矣，口舌干燥，则水不化矣。
故以防己、椒目、葶蘑、大黄，前后分攻水结，水结开豁，则腹满可除。水化津生，则口燥可滋。
小服而频，示缓治之意。稍增者，稍稍增服之。
口中有津液渴者，乃饮渴也。加芒硝者，以峻药力耳！
防己，椒目，葶苈，大黄作成粉末，然后以蜜为丸。我们简称为「己椒苈黄圆」。这也是痰饮的治疗。
「心下有痰饮，喉间有漉漉声，肠间有水气，肠间有沥沥声者，用苓桂术甘汤」，苓桂术甘汤主要是以健运脾胃、健运肠胃吸收消化功能，「即温药和之之法也」，苓桂术甘汤四味药都是温性的。
「若更腹满，则水结实矣，口舌干燥，则水不化矣」水分的运化产生问题。「故以防己、椒目、葶蘑、大黄，前后分攻水结」，防己、椒目都是利水药，葶蘑子是泻肺水，大黄是让水饮由大便道带走。所以是「前后分攻水结」「水结开豁，则腹满可除，水化津生，则口燥可滋」。
「小服而频，示缓治之意。稍增者，稍稍增服之」，仲景的用药，几乎都是如此，是慢慢递增。但是现代医学相反，通常是递减的，类固醇一用就十几颗、然后十颗、五、六颗……递减。
「口中有津液渴者，乃饮渴也」「饮渴」是指身中水饮结蓄，影响水份的正常输布运化，造成了口渴，「加芒硝者，以峻药力耳」，芒硝有通大便作用，加强了大黄通大便，把水饮由大便道带出去。大黄加芒硝就是承气汤架构了。
所以我们刚刚提过，指迷茯苓九、礞石滚痰汤、厚朴大黄汤、己椒蘑黄九都
有泻下作用。
【集注】
李 彣曰：腹满，水聚于胃也。肠间有水气，则湿渍中焦，津液不为灌溉，故口舌干燥。前云水走肠间，沥沥有声为痰饮，此肠间有水气，即痰饮也。
【防己椒目葶苈大黄圆方】
防己椒目葶苈（熬）大黄各一两
右四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增。口中有津液渴者，加芒硝半两。
【集解】
程 林曰：防己、椒目导饮于前，清者从小便而出；大黄、葶苈推饮于后，浊者得从大便而下也。此前后分消，则腹满减而水饮行，脾气转而津液生矣。若渴则甚于口舌干燥，加芒硝佐诸药，以下腹满而救脾土
椒目，现在在药店里，几乎已经买不到椒目，只有自己买花椒来筛，筛一筛会筛出细细的椒目，像苋菜子一样。椒目是专门利水的，所谓「专行水道，不行谷道」，就是说椒目作用在泌尿道，不作用在大便道。
「右四味末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一九，日三服，稍增」，我们在《伤寒论》《金匮》的服药法，都是慢慢递增加。与西药相反，西药都是一次给最大量，然后减量。
有人一次吃类固醇 28 颗，然后再减为 14 颗、然后 12 颗、6 颗、3 颗递减。
我们中医相反，先服用少剂量，发现没有副作用，再慢慢递增。
程 林曰：「防己、椒目导饮于前，清者从小便而出」防己、椒目是利尿剂。「大黄、葶苈推饮于后，浊者得从大便而下」，大黄、葶苈让水饮由大便道带出。
「此前后分消，则腹满而水饮行，脾气转而津液生矣」花椒其实也是健胃剂所以泡菜、卤肉都会加一些花椒，一方面有防腐作用。
根据○○○○学院附设医院的研究报告，全中华民国第一个开己椒苈黄圆的人，就是我。没有其他人开这个方子。有一位甘伟松教授，他是大陆中央大学毕业，他是一位流亡学生。到○○○○学院教药物学，就开始编了一本「实用药物植物学」，收录了 2000 多种的台湾药用植物。他是一位治学很严谨的老先生。台湾地区 21 县市，每个地区都有特有药物植物。
每一年卫生署中医药委员会，补助他 40 万。请他就每一个县市的药用植物作调查。像新竹、苗栗、桃园、宜兰等，现在已经完成 17 个县市，剩下 4 个
县市没完成，他就壮志未酬身先死。
当他住在○○○○学院附设医院的时候，我到台中专程看他，他的两只腿一只是柔软的，一只像木棍一样又硬又肿又胀。我开了己椒苈黄圆加减，服药后说吐出了两大盆的痰出来，因为他原本就有肺结核病史。他们很紧张、很担心。其实应该让他把痰吐完，再来调养。不过他们立刻不敢给他吃药了。到后来我有再去，他们没有再与我连络，听说没有很久，他就往生了，很可惜。
案例分析
有一位○凤庆先生，住高雄○○总医院。心内膜积水，第一次抽水 2000cc,第二次抽 900cc,隔没多久又抽，越抽越没办法。后来来看诊，我开了木防己汤加减，一服药，他的心跳由 140 跳减为 120 跳，血压收缩压由 80 增加到 100 左右。后来我到高雄社会大学帮他复诊，还是用木防己汤加减，可是他走遍高雄大小医院、诊所、药房，找不到木防己汤，表示高雄地区几乎没有人用这个方。后来，请他弟弟特别坐飞机来台北诊所这里商量，带了 6 瓶木防己汤回去。
我觉得：木防己汤、己椒苈黄圆、葶苈大枣泻肺汤等，很多人不敢用，我是经常使用。
仲景治悬饮就用到了十枣汤，我大概也用过 20 几例的十枣汤。根据我的经验，肝硬化、肝腹水用十枣汤的效果并不显著。但是也有人告诉我说：用十枣汤很有效。不知道他的这里病例，能不能调出来给我们参考。
我们看过很多 B 型肝炎病人，由阳性反应转为阴性反应，肝指数一下子就降下来的。包括一位五院的秘书长，他先去找台北市○OOO 医院的院长看诊，越看指数越高。后来来找我看诊，肝指数就降下来，完全正常。
同学提问
心内膜积水除了用木防己汤之外，如何加减用药？
回答
既然是有积水，利水的药当然要加，但是一般的利尿药效果不明显。我喜欢用生蒲黄，因为生的蒲黄会化瘀，而且生长在水中的，一定会利水。（浮萍可以治水肿，因为它也生长在水中。浮萍也有发汗作用，像麻黄、木贼草一样，透过皮肤毛细孔，排汗出去。）
丹参可以增加心脏功能，郁金也可以使用。远志含有皂素，可以稀释痰饮。
方剂发挥
很多跟诊的学生，学士后中医系的、特考的学生。他们也都知道，我几乎百分之九十以上，用仲景方。我很少用后代的方子。逍遥散虽然是后代、宋朝陈师文的局方，但是它是由小柴胡汤变化出来的。
李东垣的当归拈痛汤中有茵陈五苓散的架构，所以也有仲景的思想在其
中。所以我也会使用。
很多皮肤病变，尤其是病毒感染的皮肤病，我会用荆防败毒散，这就与仲景的任何方子比较没关系。
平胃散是东垣的方子。平胃散的厚朴、甘草就有点像《金匮》后面的半
夏厚朴汤，与在《伤寒论·太阴病篇》的厚朴姜夏甘参汤，这二个方子有关连。二陈汤就是小半夏加茯苓汤变出来的。
【条文】
17、脉沉而弦者，悬饮内痛。
【吴谦注】
沉主里，弦主饮，悬饮之病，属饮停里，故主悬饮内痛也。
【条文】
18、病悬饮者，十枣汤主之。
【吴谦注】
此承上条，以明其治也。
主以十枣汤，亦形气实者宜之，若形气稍虚，又当临证斟酌也。
在第 12 条条文「饮后水流在胁下，咳吐引痛，谓之悬饮」，第 17 条是悬饮脉象，第 18 条是悬饮的主治法。
「脉沉而弦者，悬饮内痛」。我们一再提到悬饮与肝比较有关系。由脉象就已经告诉我们，因为弦脉大部份是肝胆脉。再则悬饮在脇肋部位，胳支窝下来的部份会有痛感，脇肋的部位也是肝胆所管辖。
「沉主里，弦主饮」，弦脉是阴脉，饮也属阴病。
「主以十枣汤，亦形气实者宜之，若形气稍虚，又当临证斟酌也」。
一般身体壮实的人才可以用十枣汤，临床上，有肝硬化产生腹水的可以使用十枣汤。但是等到肝硬化到有腹水才来用十枣汤的时候，其实效果有限。如果是肝癌、肝硬化到了末期，用十枣汤也没有多大的效果。
我临床大概用十枣汤汤治疗过 20 多个案例。刚开始用十枣汤的时候，心里也是有些怕怕、毛毛的。最早在仁爱路的○○医院，我第一个看到的肝腹水病人他的肚子胀大像气球一样，整个皮肤都是透亮的，肚脐澎胀外翻出来。
在诊断学，缺盆满了，肚脐外翻出来，手腕、脚踝也肿胀，这些都是死证。肚脐外翻，流出恶臭的水。因为整个腹腔积水，没有出路，尿尿又无法把水
代谢出来，只能由肚脐渗漏出来。我当时也不敢用十枣汤，大概是 30 多年前。最后我用了东垣的中满分消汤。这位 40 多岁的叶姓客家老乡，这是我生平看到的第一例肝腹水病人，他肚子实在肿得太大，当时我有点吓呆了。西医都用抽水的，但是也未必就会消下去，后来我也没有追踪到底维持了多久时间。
后来我又陆陆续续看了一些肝腹水的病人，但是效果都不好。所以肝硬化，末期肝癌病人，演变到腹水的话。不太好处理，要起死回生，很不容易。我一直在思考，到后来这种强烈的药，如果效果不好的话，我就很少用。
倒是有一个方子，对肝硬化、肝肿瘤可以使用，柴胡桂枝干姜汤。因为方中有天花粉散结、牡蛎可以软坚、干姜可以止痛，有柴胡作用在胆肝。我一直建议科○药厂要去制作。
【集注】
赵 良曰：脉沉病在襄也。凡弦者，为痛、为饮、为癖。悬饮结积在内作痛，故脉见沉弦。
【十枣汤方】
芫花（熬）甘遂大戟各等分
右三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取八合，去滓，纳药末强人服一钱匕，赢人服半钱。平旦温服之，不下者，明日更服半钱，得快利后糜粥自养。
十枣汤在《伤寒论》中只出现过一次，在〈太阳篇上篇〉第 28 条。在《金匮》这里第 18 条治疗悬饮。后面支饮的部份第 26 条，也提到用十枣汤。
「强人服一钱匕，羸人服半钱」就是形气实者宜之，形气稍虚要临证斟酌减量。
「平旦温服之」，天才闷闷亮的时候服药。
「不下者，明日更服半钱」，就是药性峻烈，就算没有利下，也不要一天吃二次，到了明日再加半钱服用。
「得快利后，糜粥自养」，吃药到利下后，要熬一些稀饭吃，因为稀饭对肠胃有保护功能。
不过大戟、芫花、甘遂的实际剂量，并没有标示出来，我想应该不会太重，这样大枣才能驾驭它们。
【集解】
李 彣曰：三物皆味苦，苦以泄之，能直达水饮窠囊之处，但恐峻利泄人真元
故加大枣甘以缓之，且枣为脾果补土，所以制水也。
「故加大枣甘以缓之，且枣为脾果补土，所以制水也」，因为大戟、甘遂芫花作用很强烈，所以最好有制衡的药物，而甘草与大戟、甘遂、芫花相反，人参、白术又不能用在此处，所以用大枣来制衡缓和毒性。至于能不能补土制水并不是重点。最重要是保护肠胃，不要受到伤害。
现在的科学中药没有十枣汤，也没有大戟、甘遂、芫花的单味药。所以只能用生粉。台南○○药厂有制作大戟、甘遂、芫花的生粉。
不过因为我一年用不到几次十枣汤，是不是药材放得太久了，失去药效，所以效果不好，值得再研究看看。
现在有很多药不再生产了。例如，抵当汤原先还有科学中药，现在已经没制造了。又例如乌梅丸原先也有制作，现在也停产了。因为乌梅要用醋先泡一夜，现在的药厂有没有照古法炮制？还是直接和其他药一起煮？过程不同，肯定疗效不同。
【条文】
19、病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。
【吴谦注】
溢饮病属经表，虽当发汗，然不无寒热之别也。
热者以辛凉发其汗，大青龙汤；寒者以辛温发其汗，小青龙汤。
故曰：大青龙汤主之，小青龙汤亦主之也。
前面第 12 条「饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮」
「病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之」，大青龙汤与小青龙汤都有发汗的作用。
在《伤寒论·太阳下篇》第 103、104 条就是大青龙汤的症状。在第 113、114 条就是小青龙汤的症状。在《伤寒论》中除了这第 103、104 条，第 113、114 条条文以外，就没有再出现过大、小青龙汤。在第 103、104 条还特别叮咛如果辨证不正确的话，用大青龙汤往往会造成「筋惕肉𥆧」「大汗亡阳」、心脏衰竭
的现象。所以还特别告诉你：如果出汗太厉害，要用温粉扑之。再者，万一真的出现了筋惕肉𥆧、大汗亡阳之变，在第 106 条要赶紧用真武汤救逆。因为在第 106 条已经出现了「头眩身𥆧动，振振欲擗地者」的反应，用真武汤救逆。
而在《金匮》里，在第 7 章的肺胀，用小青龙汤加石膏汤。
方剂发挥
有学长问到：小青龙汤与越婢汤的临床使用差别？事实上越婢加术汤比较偏向麻杏甘石汤的症状，小青龙汤是针对寒饮的。
可是小青龙汤加了石膏以后，小青龙汤里有五味辛温辛热的药，但是如果有了内热烦燥的症状，就加了石膏。
在此条文用大青龙汤、小青龙汤来发汗，发汗剂也可以消水肿。越婢加术汤也是典型的例子。我已经成功好多案例，用浓缩粉剂三天，全身水肿就消除。也可以再配合五苓散，加车前子、牛膝。
「热者，以辛凉发其汗，大青龙汤」，因为大青龙汤中有石膏，就是辛凉发汗。「寒者，以辛温发其汗，小青龙汤」因为小青龙汤中大部份是热药，如干姜细辛、半夏。
「故曰：大青龙汤主之，小青龙汤亦主之」，因为条文中并没有提到是属于热证、还是属于寒证。我们是不是可以把条文改写成：「病溢饮者，当发其汗。热者，大青龙汤主之；寒者，小青龙汤主之」
仲景的用药法则，有热象才会用石膏。没有热象就不会用石膏了。所以仲景认为既然已经知道辨寒证、热证了，所以条文有省略。但是对初学者而言，把「热者」「寒者」加进条文，比较能让人了解，能够更放心地去用仲景方。
题外话
有些医师很怕用石膏，因为白虎汤中有石膏，所以会「谈虎色变」，一听到白虎汤就害怕。有位行医 30 年的老医师不敢用石膏，他也不敢用附子。怎么办呢？
让我想起一个故事：有一位老师父，收了 3 个徒弟，一个徒弟是黄河以北的北方人。一个徒弟是长江以南的南方人。一个徒弟是中原人士。学了三年四个月之后，就要告别师父，要下山去行医了。
这个北方的大徒弟就告诉师父：以后四逆汤会变成他的拿手方。因为四逆汤有干姜、附子大热药，在寒冷的北方可能适用机会多。师父点点头，大徒弟敢用附子，将来一定有成就。
南方的二徒弟就告诉师父：以后回南方，很湿热，我会用大黄、芒硝、承气汤。师父点点头，二徒弟敢用承气汤，将来也会有成就。
中原三徒弟只会治疗伤风、感冒，大概行医 50 年也不会成名，因为只会用人参败毒散、参苏饮这类不痛不痒的方子，伤风、感冒有些不吃药也会好。所以大概不会成名。
所以敢用附子，有强心作用。昏迷的人用真武汤、四逆汤强心、大脑不会缺氧，自然会醒过来。
敢用大黄、芒硝。我昨天就有一个病例，有一位吴姓小男生，尾椎断裂，住在○○医院二个月。外科部份没问题了，可以拿支架走路。可是不能正常地大便小便。我用桃核承气汤走后阴，用猪苓汤走前阴。桃核承气汤就是承气汤变方，加了冬葵子、乌药、木香，结果只吃了一周的药，大小便就正常了。不须要去导尿，也不须要去灌肠。接着就专心处理尾椎断裂，毕竟拿支架也不方便。
我们用先天、后天的方子。「肾主骨」，再加一些补肾的药。吃完药以后，支架就不用拿了。
结果有一位○总的李医师看到这个病例，现在迷中医迷死了。星期四晚上来跟诊，临床的课程也来听课，时报的课程也去听。他就问我为什么要用桃核承汤我回答：因为大黄会透过脊髓神经的传导，促进肠子蠕动，使得排便顺畅，减少了下腹腔的压力，也可以缓解下腹腔瘀的症状。
所以敢用承气汤的人也会成名。
寒热的辨别是这么简单，为什么要搞到寒热不分、虚实不分，表里不分呢？○○中医医院有一位医师，居然可以一次开 17 个方，开了桂枝汤又开银翘散，又开苍耳散又开辛夷散又开小青龙汤、麻杏甘汤阴阳、表里、寒热、虚实全部不分。然后又每一个方开 0.2、0.5 克。一个防风通圣散就 17、18 味药小青龙汤 8 味药整个 17 个方加起来大概有 100 味药。药与药之间互相制衡，那还会有什么效果？而且一个方子只开 0.5 克，如果这个方有 18 味药，那每一个
药只有 0.03 克，那怎么发挥作用？我的老天啊！
【集注】
尤 怡曰：水气流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体重痛，谓之溢饮。夫四肢阳也，水在阴者宜利，在阳者宜汗。
尤在泾：「夫四肢阳也，水在阴者宜利，在阳者宜汗」，一般我们有时候也可以肚脐为界，肚脐以上属阳，肚脐以下属阴。
【大青龙汤方】
麻黄（去节）六两桂枝二两甘草（炙）二两杏仁（去皮、尖）四十个
生姜三两大枣十二枚石膏如鸡子大
右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓温服一升，取微似汗。汗多者，温粉扑之。
【小青龙汤方】
麻黄（去节）三两芍药三两五味子半斤干姜三两甘草（炙）三两细辛三两桂枝三两半夏（汤洗）半升
右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓温服一升。
【集解】
尤 怡曰：大青龙合桂麻而去芍药加石膏，则水气不甚而挟热者宜之。倘饮多而寒伏，则必以小青龙为当也。
大青龙汤是麻黄汤与桂枝汤合方，去掉芍药，再加石膏。原本麻黄汤、桂枝汤都属于辛温的，加了石膏之后变成辛凉发汗剂。
麻黄汤四味药、桂枝汤五味药，但是桂枝、甘草重复了，所以大青龙汤只有七味药。「以水九升」大约 270cc。「先煮麻黄，减二升，去上沫」，一定要先煮麻黄，煮成七升，大约 210cc,一定要把泡沫去掉。「纳诸药」再把剩下六味药放进去。「煮取三升」煮剩下三升，大概 900cc。「去滓，温服一升」，去滓后，每次温服大约 300cc。
「先煮麻黄，减二升，去上沫」，要先煮麻黄，去掉泡沫，很重要。现在很多人要求吃煎药。我都会问：你会不会煎药？现在很方便，用煎药壶，插头一插，开关一按下去，时间订 30 分钟，就可以不用管它了，其实大错特错。我如果开了麻黄要怎么煎？开了薄荷怎么煎？都放在一锅一起煮吗？
「取微似汗」，微微出汗。「汗多者，温粉扑之」温粉，是用糯米粉，加一点点滑石粉。如果要让收敛效果好一点，就再加龙骨、牡蛎，但是要磨到很细很细。如果牡蛎没有处理好，会闻到一股腥味，扑到身上不太好闻。所以可以单用糯米粉与滑石粉。糯米粉也有收敛作用，本身也有营养成分，所以如果皮肤有溃疡伤口，糯米粉有修护作用。滑石粉可以吸收水份。还可以加一点点薄荷脑，或是一点点冰片，凉凉的比较舒服。
小青龙汤八味药「右八味，以水一升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药」所以没有例外，有麻黄的话，一定先煮麻黄，去上沫。小青龙汤八味药，这个方子不难吃，虽然方中有细辛这味药，但是大概因为有五味子所以辛辣味不明显，反而有酸酸的味道。但是当归四逆汤也有细辛，吃起来舌头就麻麻的。
小青龙汤是我经常使用的方子之一。因为台湾地区的人爱吃冰、爱吹冷气，尤其小朋友。而我自己于初中二年级就会天天拉肚子、肚子痛，因为以前乡下的学校，没有蒸饭机，中午都吃冷便当。所以我初中的时候经常肚子痛得在床上打滚，也没送医院，就是吃老爸开的药。后来 16 岁，我开始喝酒，反而胃好一点，尤其到马祖喝更多，都喝高梁酒。
以前我只要一吃到冰冷的，一定肚子痛、拉肚子。所以我养成了不吃冰的习惯。现在很多小朋友一吃冰就喘。最近就看了一位小朋友，一吃冰就喘，我问他还敢不敢吃冰，他就完全不吃冰了。其实生病的小朋友反而很懂事，我看过一位出生时，脐带缠在脖子上，造成先天失聪，现在才二、三岁针灸扎针时都不哭不闹，不简单。
看儿科时，比较麻烦，有些小朋友又哭又闹，尤其扎针，一下针就大哭大叫，而且远远看到你就记得你，恨死你。这也是我不用针的原因之一。小朋友精明的不得了，一看到白衣服就开始哭、怕，所以我很少穿白袍。
【条文】
20、肺饮不弦，但苦喘短气。
【吴谦注】
弦为诸饮之诊，然专主者肝也。
水在肝部，则病悬饮，故脉沉弦也；水在肺部，则病支饮，故脉不弦也。
喘咳短气，肺饮证也；胁下引痛，肝饮证也。
今亦不见胁下引痛肝证，但见苦喘短气之肺证，故曰：肺饮不弦也。
这第 20 条是以脉象来辨别肺饮、肝饮。
「水在肝部，则病悬饮，故脉沉弦也」，悬饮的部位在肋胁，为肝部位，脉是弦的。「水在肺部，则病支饮，故脉不弦也」「今亦不见胁下引痛肝证，但是苦喘短气之肺证，故曰：肺饮不弦也。」因为肺脉是浮涩而短的脉。同时支饮是水在肺部，悬饮是水在肝部。
【集注】
李 彣曰：弦为肝脉，故肺饮不弦，苦喘短气，肺邪迫塞也，前云咳逆倚息短气为支饮是也。
李 彣曰：「故肺饮不弦，苦喘短气，肺邪迫塞也，前云咳逆倚息短气为支饮是也」，支饮会咳嗽很厉害，咳到要找东西来倚靠，然后呼吸很浅短、很急促。
【条文】
21、支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
【吴谦注】
支饮水在肺之病，故亦喘而不能卧，短气也。
其脉平，谓见肺之平脉，或浮、或涩、或短，此详申上条不弦之义也。
这一条文是补充上一条文。既然「肺饮不弦」，那应该出现什么样的脉象呢？「其脉平也」，表示脉象出现了肺的本脉，可能是浮、涩、或是短脉，短脉
就是寸关尺三部脉不够一寸九分的脉象。
「其脉平也」，表示出现是肺的本脉，没有兼其他脉。并不是说脉象是正常人的脉象。
【条文】
22、支饮不得息，葶苈大枣汤主之。
【吴谦注】
此承上条以明其治也。
喘咳不能卧，短气不能息，皆水在肺之急证也，故以葶苈大枣汤，直泻肺水也。
针对前二条的肺饮、支饮的苦喘短气、不能卧，要赶紧把肺中的水饮清除掉用葶苈大枣汤。
虽然这一条只写「葶苈大枣汤」，但是组成与第七章〈肺痿、肺痈〉那里的「葶苈大枣泻肺汤」一样。
【集注】
沈明宗曰：此支饮偏溢于肺也。支饮贮于胸膈，上干于肺，气逆则呼吸难以通彻故不得息。然急则治标，所以佐大枣之甘以保脾，葶苈之苦以泄肺俾肺气通调，脾得转输，为峻攻支饮在肺之方也。
尤 怡曰：不得息，肺满而气闭也，葶苈入肺，通闭泄满。用大枣者，不使伤正也。
【葶苈大枣汤方】
见肺痈中
沈明宗：「上干于肺、气逆则呼吸难以通彻，故不得息。」咳逆呼吸短促，没有办法完整的完成一呼一吸。一呼一吸叫作「一息」，所以说「不得息」，不能呼吸的意思。
「佐大枣之甘以保脾」，因为葶苈子的作用比较强烈一点。「葶苈之苦以泄肺，俾肺气通调」，葶蘑子、白芥、莱菔子都是十字花科的。莱菔子治痰，丹溪先生说「莱菔子治痰，有冲墙倒壁之功」。十字花科的植物一方面有辣素的成份，另一方面有皂素的成份，所以可以把痰稀释溶解掉、清除掉。就像衣服不小心沾了油垢，就要用肥皂把它清洗掉。
「为峻攻支饮在肺之方」葶苈大枣汤是峻攻支饮在肺之方。我临床上常用，会在单味药加葶蘑子来泻肺水。对于肺有积水、心脏内膜积水，我常常会加葶蘑子、木防己效果不错。
尤怡：「用大枣者，不使伤正也」，不伤人体的正气、不伤人体的抗病力。这种描述比较正确。不用去牵强五行观念，说是「土克水」。最主要就是不要伤了肠胃。不要吃药不能把病治好，又伤了其他部位。
现代医学有时候不能把病治好，偏偏副作用很大，又替病人制造出新的疾病。
【条文】
23、膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧。得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之。
心脏有积水、心脏肥大，而望诊面色黧黑，这属于木防己汤证。临床上心脏
肥大的病人会面色暗暗的，而且容易喘促。
「膈间支饮」，胸膈之中，就是心脏、肺脏。「其人喘满」，因为有水饮，造成心肺功能的阻碍，容易喘满短气。「心下痞坚」，在胃的部位也感觉到鼓鼓的胀胀的，甚至按压有硬块的感觉。
「面色黧黑」，望诊脸色黑黑的，没有光泽。这是望诊，我们是不是可以把「面色黧黑」这句话挪到最前面，「膈间支饮，面色黧黑，其人喘满，心下痞坚其脉沉紧」，照望、闻、问、切的顺序排列。大家可以发现：很多心脏病的病人出现了缺氧现象，所以脸色黑黑暗暗的。
心脏瓣膜缺损、心脏二尖瓣三尖瓣脱垂、室中膈缺损，这一类的病人就会出现「面色黧黑」的脸色，出现「喘满」的现象。
「其脉沉紧」，脉象沉紧，是里有水饮。「得之数十日」，已经不是一朝一夕的症状。
「医吐下之不愈」，因为有「心下痞坚」的症状，医者可能认为可能是脾胃系统、或阳明病的症候，所以用了吐、下的方法。而且在前面的几个方子，有一些也有泻下的作用，例如，支饮腹满的厚朴大黄汤、肠间有水气的己椒苈黄圆都有泻下作用。如果用了这些方法都没有效果，那就改用「木防己汤」来治疗。
「虚者即愈」，因为木防己汤中有人参，所以虚证的病人服用后，症状就缓解了。但「实者三日复发」，实证病人三天后可能会复发。「复与不愈者」，复发如果症状不变，还是用木防己汤，但是用了还是没改善，就把木防己汤去石膏，加茯苓芒硝，因为为「实者泻之」，茯苓利水、芒硝有泻下作用。
所以要辨证正确，虚证的人用木防己汤比较快痊愈。而实证的病人就必须用木防己去石膏加茯苓芒硝汤。
一般而言，疾病初期、来势汹汹的，都是实证居多。久病一般以虚证居多。当然也要配合脉象、望诊、以及其他症状来判断。
木防己汤，日本汉方医学家很喜欢用这个方子。可以治疗很多心脏的病变，例如，心脏积水、心脏肥大、甚至心瓣膜闭锁不全，这个方子都有效果，因为人参、桂枝都有强心作用。而石膏与桂枝配伍之后，就不用担心又寒凉。
【吴谦注】
支饮则喘满不得息，水在胸肺也，更兼心下痞坚，则水盘结连引膈间，故曰：膈间支饮也。
面色黧黑，水邪深结之色也。
其脉沉紧，水邪深结之脉也。
水邪深结，故有喘满痞坚之证也。
得之数十日，医或吐之不愈者，是水邪不单结在上，故越之而不愈也。
或下之不愈者，是水邪不单结在下，虽竭之亦不愈也，
心下痞坚，饮结在中可知，故以木防己汤开三焦水结，通上中下之气。方中用人参，以吐下后伤正也。故水邪虚结者，服之即愈。
若水邪实结者，虽愈亦复发也，即复与前方亦不能愈，当以前方减石膏之寒凝，加芒硝峻开坚结，加茯苓直输水道，未有不愈者也。
【集注】
李 彣曰：喘满痞坚，膈间支饮逆上也。面黑者，饮属北方水色也。脉沉为饮紧为寒，皆阴脉，以水饮禀阴寒之气也。吐下俱行不愈，则阴阳之气俱虚，木防己汤补虚散饮，虚者受补即愈。实者饮邪固结不解，故复发不愈，乃寒气凝聚未解，故去石膏，恐寒胃也。加茯苓淡以渗饮芒硝咸以软坚。
我们用木防己汤成功的病例，累积至少有几十例了。有一位陈正○学长，他介绍来的病人大部份是心脏病病人。结果每一个人都反应非常好。效果最理想的，就是他妹妹。我都是用木防己汤加减，大部份的病人是心脏瓣膜缺损、室中膈缺损。如果会痛，就加木香、郁金。再加蒲黄、丹参、远志。
集注中，李彣：「面黑者，饮属于北方水色也」，这也是在牵强五行。其实心脏不能正常运作，血液不能充分输送到头部，在大脑就缺氧，在面部就脸部缺氧脸色就黑黑的。
临床上，尿毒的病人，脸色也是黑黑的，因为尿毒的病人出现了严重贫血现象。因为血液不够不能充分运送到脸上。
「木防己汤补虚散饮」，因为有人参、桂枝所以可以补虚，木防己能散饮。
在有些文献木防己汤，木防己去石膏加茯苓芒硝汤甚至对于急性肾炎引起的尿闭症有很好的效果。我们在临床上经常看到，有些病人过度疲劳之后，一滴尿
都排不出来。
有一位喻小姐，她就是过度疲劳之后，感冒造成完全没有尿尿，送到○总医院，诊断为急性肾脏功能衰竭，她来诊的时候，有热象，全身水肿，我先用越婢加术汤。又有呕吐反胃现象，就用旋覆代赭石汤。后面几诊，陆陆续续用过小柴胡汤、五苓散、猪苓汤，交替使用。
【木防己汤方】
木防己三两石膏（鸡子大）十二枚桂枝二两人参四两
右四味，以水六升，煮取二升，分温再服。
【木防己加茯苓芒硝汤方】
木防己桂枝各二两人参茯苓各四两芒硝三合
右四味，以水六升，煮取二升，去滓，纳芒硝，再微煎，分温再服，微利则
木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤，服药后会「微利则愈」，会有轻微拉肚子，病在上取之下，拉了肚子以后，膈间支饮、喘满、心下痞坚就缓和下来了。
木防己汤可以治疗急性肾脏炎、尿尿完全解不出来。治疗全身水肿、胸水、肋膜炎。
案例分析
所以如果感觉到皮下有类似水肿的话，可以用发汗剂。有些人一感冒就引起全身水肿，如果水肿部位在肚脐以上就用越婢汤、越婢加术汤。如果在肚脐以下就用五苓散、猪苓汤。
有一位女孩，○明珠小姐，30 多岁，一年多前就开始洗肾，也寻求中医治疗，到处去看。她最近开始停止洗肾，想测试评估效果。昨天来看诊，她的小便还可以，但是每天早上会觉得上半身浮肿，尤其头面部位。因为她属于虚证，我没有用越婢加术汤，而是用了防己黄芪汤。防己黄芪汤可以治疗虚证水肿，在前面第二章介绍过，可以治疗风湿病。防己可以利水，黄芪补气、增加水的运化气化。