金匮要略第二十三讲
前言
上次介绍到木防己汤，以及木防己汤的加减方。这个方子治疗心脏肥大，或者急性肾炎造成的尿闭症有相当好的效果。
日本汉方医学家把这个方子去扩充，称为「增省木防己汤」「增」就是加「省」就是减，意思就是「加减木防己汤」
【条文】
24、心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
这条还是讨论支饮的条文，上一条木防己汤支饮的部位在「膈间」，在胸腔之间，与心、肺比较有关系。
而这条文是「心下有支饮」，引起清阳不升、浊阴不降，清阳不升往往就会出现晕眩。《内经》提到：「病在上取之下」，所以很多利水的方子，例如，五苓散、苓桂术甘汤，这里的泽泻汤，还有半夏天麻白术汤、真武汤，这些方子都可以治疗晕眩。其病因通常是有水饮、痰饮分泌。
【吴谦注】
心下，膈下也。
水在膈上则喘满，水在膈间则痞悸，水在膈下则惟苦眩晕，以泽泻汤之平和小剂主之，治支饮之轻者可也。
若阳虚水盛，又当从事乎苓桂术甘汤，五苓散矣。
「水在膈上，则喘满」，出现呼吸道症状，出现喘，另外胸腔部位有闷闷的感觉，「满」表示有胀胀、闷闷的感觉。「水在膈间，则痞悸」，水在胸膈组织间，会有闷塞感，同时产生悸动。「水在膈下，则惟苦眩晕」，导致清阳不升，产生晕眩
「以泽泻汤之平和小剂主之，治支饮之轻者可也」，因为泽泻汤比起五苓散作用缓和。如果症状比泽泻汤还要严重症状，「若阳虚水盛，又当从事乎苓桂术甘汤、五苓散矣。」因为前面提到苓桂术甘汤，「心肺之阳有碍，苓桂术甘汤主之」桂枝有强心作用，另外有茯苓、白术利水燥湿。而五苓散的利水作用又更
是不在话下。
【集注】
尤 怡曰：水饮之邪，上乘清阳之位，则为冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也；眩者，目眩转而乍见眩黑也。泽泻泄水气，白术补土气以胜水也。
【泽泻汤方】
泽泻五两白术二两
右二味，以水二升，煮取一升，分温再服
泽泻汤，就是泽泻、白术二味药，用白术增加水份的吸收，用泽泻让水饮痰饮由泌尿道排出体外。
虽然只有二味药，我们可以看出其实就是五苓散变方。只有用二味药就可以治疗晕眩，是不是很节省医疗资源。
【条文】
25、病痰饮者，当以温药和之。
【吴谦注】
稠浊为痰，阳之盛也；稀清为饮，阴之盛也，
有痰无饮，当以凉药治之；有饮无痰，当以热药温之。
若痰而兼饮者，此不可纯凉，又不可纯热，故当以温药和之可也。
第 25 条，可以说是痰饮治疗的大原则。
事实上这里的「痰饮」是广义的、笼统的称法。
「稠浊为痰，阳之盛也」，稠稠、黏黏、浊浊的，甚至成块状，是痰，属于阳证、热证，所以要用清法。
「稀清为饮，阴之盛也」稀稀、白白、泡沫状，像鸡蛋清一样的，称为饮属于阴证。
所以「痰饮」是一个统称名称，如果细分，还是可以区分出阴阳来处理。痰属于阳，饮属于阴。
「有痰无饮，当以凉药治之」，就是用清热化痰，类似消炎作用的药。可以用麻杏甘石汤。
在上个礼拜周日，谢○○教授的气喘过敏研究学会，对于气喘急性发作，提到麻杏甘石汤可以用、小青龙汤也可以用，这样很容易让人误解。就像谢教授提出的论文，用小青龙汤治疗气喘，如果不去区别寒、热、虚、实的话，痰已经黄黄、黏黏、稠稠的，还在用小青龙汤的话，那病人可能会更严重，甚至整个咽喉连声音都发不出来。
相对而言，如果痰是稀稀、白白、泡沫状，还在用麻杏甘石汤的话，那痰饮分泌会更多。
「有饮无痰，当以热药温之」，小青龙汤就是一个代表的方子。麻、桂、半夏、细辛、干姜都是热药。
「若痰而兼饮者，此不可纯凉，又不可纯热，故当以温药和之可也」，一般而言，以苓桂术甘汤为温性药代表。
这条文告诉我们：治疗痰饮病，用药的大原则。
临床上，有时候我们问病人：痰的颜色，有些病人回答：又白又黄。并不是病人调皮在开玩笑。其实，早上的第一口痰通常是黄的，经过了运动、吃东西，尤其喝了菜汤，咸能软坚，菜汤里的塩巴就是碱寒的，能软坚。又吃了饭、菜以后，运动以后、喝水以后，痰就变成白的了。所以既不能用小青龙汤，也不能用麻杏甘石汤。这时候就用苓桂术甘汤。
或者如果真的分不出寒的、热的、阳盛、阴盛，干脆就用麦门冬汤好了。
又如果听到病人咳嗽时，喉咙间有呼噜呼噜的声音，那是有湿痰，可以用一些燥药。这时候如果反而用滋润的药，如清燥救肺汤，那痰会更多。
如果是燥咳、干咳、咳不出痰，这时候用清燥救肺汤、麦门冬汤就比较合拍。
其实辨证原则就是这么简单，为什么要用六、七个处方。最近有一位病人干咳了几个月，很少痰，就算有痰也是黄黄稠稠的。他到○○○○医院中医部，结果那位学院派的医师开了六个处方。有小青龙汤、补中益气汤、香砂六君子汤等。我只记得这三个方，光这三个方就够温热了，干咳、热咳居然还在用小青龙汤、补中益气汤，简直是火上加油，难怪看了好几个月不会好。
这些学院派的把书当成考试用的，应付考试一下，反正他们的国考比较容易通过。考试及格了以后，就把书丢到一边，然后只会看一些大陆教材，又是肝阴虚、肾阴虚、肾阳虚、屁股虚咧，结果临床都开六、七个方子，还一天搞 28 公克的药，这些方子你们都看过。不是我乱批评，所以我们很感慨。
我的孙子小毛毛虫来找我了，我想今天上课到这里。
【条文】
26、夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不猝死，至一百日或一岁，宜十枣汤。
【吴谦注】
支饮，水在膈之上下也。
水乘肺则咳，水乘心则烦，水结胸则痛，其人形气俱实，以十枣汤攻之可也然病此猝不死，或至百日，或延至一年者，以饮阴邪，阴性迟，故不猝死也。
「夫有支饮家，咳烦」，咳嗽一咳好几个月，天天都在咳嗽，于是会烦躁。有时连续剧烈咳嗽造成肺叶、支气管受到影响，造成「胸中痛」。
「不猝死」，这类咳嗽，不像气喘病会呼吸接续不上而死亡，可能会拖很久「至一百日，或一岁」，甚至后面的条文还有咳了几年的。
咳嗽很多年的，大有人在。我曾经看过咳 20 年、15 年、16 年的病人。比较最近的病人，自来水事业处的喻先生整整咳了十年，吃了药以后就好多了。
这条文用十枣汤来治疗。不过使用十枣汤时，病人本身身体、形气要壮实，才可以用十枣汤来治疗。
在注文中就提到「其人形气俱实，以十枣汤攻之可也」。在《伤寒论·太阳上篇》第 28 条条文那里，也特别叮咛，要身体非常壮实才可以用十枣汤，因为大戟、甘遂、芫花都是很强烈的峻泻药。大戟与甘遂是大戟科的，芫花是瑞香科的植物，都是很强烈的。
很多的人不太敢用十枣汤，我早期大概 20 多年前有在使用。但是发现一旦肝硬化腹水、肝癌腹水的时候才来用十枣汤，效果都不太明显。我处理过的病例至少 20 例以上，都是很严重的腹水，结果用十枣汤反应不是很明显。
但是前一任的中医药委员会主委苏贯中医师，他认为十枣汤有效。
【十枣汤方】
见上
【条文】
27、咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之，
【吴谦注】
此承上条，以出其脉也。
咳家，谓久咳之家也，咳家未可攻也。
若脉弦，其咳则为有水也，有水可攻，故以十枣汤攻之。
脉弦是肝胆脉，所以十枣汤比较适用在肝胆病变所形成的痰饮。
痰会出现滑脉，饮会出现弦脉。
「若脉弦，其咳则为有水也，有水可攻，故以十枣汤攻之」，其实由十枣汤的组成去分析，大戟、甘遂、芫花都是强烈的利水药。
【集注】
魏荔彤曰：咳嗽者，有饮冷而咳嗽者，有因外感风寒而咳嗽者，所谓形寒冷则伤肺也，此外感风寒之咳嗽也。有因伤倦而咳嗽者，所谓阴虚内热，火刑肺金，此内伤虚劳之咳嗽也。于此俱无涉也。仲景命之曰：「咳家」专为痰饮在内，逆气上冲之咳嗽言也。故其脉必弦，无外感家之浮无内虚家之数，但见弦者，知有水饮在中为患也。主之以十枣汤，使水邪有所制斯下注而免于上厥也。
魏荔彤在集注中，把一般咳嗽分为二类：外感风寒、内伤虚劳二种。外感风寒包括了「饮冷而咳嗽者」，就是喝冰冷的东西，刺激气管，导致气管收缩、痉挛引起咳嗽。「有因外感风寒而咳嗽者」，就是一般的伤风感冒，像今天天气忽然间发生变化，温度温差起码十几度，一下子呼吸系统有毛病的人很难适应，所以会出现咳嗽。这也就是《内经》所说「形寒饮冷则伤肺」「形寒」就是身体受了风寒外感，「饮冷」就是喝了冰饮的东西刺激了呼吸道。这里的「伤
肺」，不只是肺，而且包括了呼吸道与呼吸系统。
所以「形寒」与「饮冷」都属于外感所造成的。
昨天联合报介绍：12 月 11 日是世界气喘日，居然气喘泛滥到要订一个日子来纪念，根据统计，台北市的 7～15 岁学童气喘的发生率，20 年来增加 8.3 倍，国中生罹患气喘比例增加到 8.8%，一百人中有 8 人到 9 人气喘，超过世界卫生组织国际平均盛行率 7.7%。
今年 12 月 11 日是第一次世界气喘日，主题是帮助孩子们呼吸，重点是儿童气喘防治。根据已故前长庚儿童医院院长谢贵雄院长调查，民国 63 年台北市儿童的气喘发生率只有 1.3%，83 年是 10.79%。气喘在都会区、工业区的发生比例最高，显示西方都市的生活方式与工业化都会使气喘罹患率增加。
统计显示，七岁发生气喘的学童，有四分之三在 35 岁以后还会继续发生气喘症状。另外的研究显示，只有一成七的气喘会在成人以后缓解。
而在报导末段，○○医院的小儿科主任，一直在强调吸入性类固醇的重要。他们西医只有类固醇，不知道要用到何年何月。而根据统计耳鼻喉科用类固醇的比例约有九成，小儿科约有八成。
同学提问
中医如何治疗气喘？
回答
我们以前提过：热证用麻杏甘石汤，寒证用小青龙汤。然后加一些化痰、止咳、降逆的药物。几乎都会得到缓解。必要的时候，每 2 个小时吃一次药，疗效很稳定。
急性发作期，通常热证比较多，所以用麻杏甘石汤的机会比较大，可以搭配泻白散。如果不用泻白散全方，就加单味药桑白皮，定喘汤里也有桑白皮。定喘汤其实就是麻杏甘石汤的变方。里面有桑白皮、款冬花、半夏等等。
而降逆药：半夏可以降逆，还有前胡、旋覆花、厚朴……都能降逆。但厚朴是温热药，大概与小青龙汤加减方配合比较多。
急性发作，热证的话，用麻杏甘石汤合泻白散，然后加冬瓜子把痰滑出来，加款冬花、柏子仁，把痰咳出来，就不会造成气管痉挛，就不会气上逆。
我们实在感触良多，西医除了类固醇以外，还有什么药呢？
很可惜的，谢贵雄教授前年就往生了，不然他还有很多与中医配合的计划。可以说是壮志未酬身先死。
我们中医有越挫越奋的精神，越被打击就越坚强。我们与谢贵雄教授合作相当愉快，他是一位豪迈的人，也是一位善饮的人。
咳嗽，有因「饮冷」所引起的。所以我一直在宣导、推广不要吃冰箱冰冷的食物，是有道理的，「形寒饮冷则伤肺」这是《内经》的话。偏偏一些小朋友还是不能接受你的意见。百分之九十八的小朋友会听话，我也是为他们好。我也很担心，有一天这些速食业者、饮料公司、冰品公司联合起来告我。
而内伤虚劳包括了「伤倦」，过度疲劳造成的，临床上可以发现：那些长期疲劳的结果，咳嗽就好不了。会咳嗽 20 年、15 年、16 年的病人就是长期疲累。尤其那些演艺圈的人，他们都是夜生活的人，白天睡大觉，晚上起来参加录影节目。也就是「阴虚内热，火刑肺金」造成的。例如，慢性肺结核病病人，会有阴虚内热。可以使用清燥救肺汤、百合固金汤、补肺阿胶散等几个方子，都可以治疗劳倦咳嗽、阴虚内热咳嗽。
而这个条文中十枣汤的咳嗽，不属于外感风寒也不属于内伤虚劳。
「仲景命之曰咳家，专为痰饮在内，逆气上冲之咳嗽言也」，这是本身体内有痰饮分泌，使气往上发展，而产生咳嗽。在体内腔中或组织器官或呼吸道有过多的痰饮分泌，用十枣汤就比较合拍，而且这病程是比外感风寒造成的咳嗽久。「故其脉必弦，无外感家之浮，无内虚家之数」，外感是表病所以脉弦。而阴虚
内热的，例如，肺结核病会出现细数的脉象。
「但见弦者，知水饮在中为患也，主之以十枣汤，使水邪有所制斯下注而免于上厥也」，用十枣汤使身体中之水饮由下排出体外。这样一来，就不会清阳不升。
「上厥」包括晕眩，甚至休克。「厥」有很多种，例如，「煎厥」「薄厥」「尸厥」「卒厥」，这都比较接近大脑缺氧的晕眩、休克。
【条文】
28、脉双弦者，寒也，皆大下后里虚，脉偏弦者，饮也。
【吴谦按】
此条系在首条「微者短气」之下，今分在此。
一般而言，左手关脉属于肝胆脉，如果左关出现弦脉，这是肝胆本经自病。如果右手关脉出现弦脉，这是木克脾土的脉象。属于贼邪。
弦脉属于阴脉，如果两手都出现弦脉，表示有寒证。为什么会「脉双弦者，寒也」？是因为「皆大下后里虚」，因为误用了不当的药物，导致病人大泻下。因为大部份泻下的方剂药物，除了巴豆一味是大热之外，其他药物都是寒凉寒药。
「皆大下后里虚」，有一位基隆金姓小姐，她长期便秘，在南昌街的一家药舖看了二年多，在和平西路一家中医医院也看了一年多，一共看了三年多，一直
用攻下的药，让她泻下，泻到现在，肠子已经没有感觉了。
我用甘露饮，用地黄、玄参、麦冬，我用柏子仁、阿胶，滋润的方法。她服了一点动静也没有，竟然大便又干又硬，解不出来。救火队水已经没有用了。
大下后，会造成肠子呆呆的，没有力量，就影响到它的运化。
「脉偏弦者，饮也」，如果是左手或右手，单一侧脉象是偏弦脉的话，那是属于有水饮。
这条文在这章第一条就出现过，当时吴谦就认为文义不合，要另外分为一条。
案例分析
有一位陶○精先生，他脑中风，脑干受伤，会晕眩得很厉害，眼睛看不到。他是华视制作人介绍来的。他是一位餐厅老板。结果来诊二个礼拜后，晕眩就完全好了。现在就是眼睛还是看不到。才二个礼拜而已，就有改善，他送了一瓶人参酒给我。
又星期四晚上，有一位林姓女老师，她去游泳、玩水，水是寒性的，又在外面吹风，这几天天气又冷。她从上星期就有三种症状，第一种症状眼睛闭不起来了，一个症状口角歪斜，一个症状耳鸣。这是受风寒一吹，马上肌肉神经血管就收缩，口角歪斜了。
所以我建议不要玩水玩太久，泡一个小时就起来擦干休息一下，再下去玩水。就算是温水游泳池，水的本质还是寒的。
昨天又有二个特别病例，其中有一位张○亮先生，他说他从 9 月开始，舌头的味觉就完全丧失。他在○大医院找各科会诊，全部都查不出所以然。我马上告诉他：一定跟你的肠胃有关系。所以他就表示：他经常拉肚子，只要一拉肚子就自行服用止泻剂，止泻剂一吃，他的味觉酸、甜、苦、辣就没有了。唯一对糖精有味觉。所以他常常在食物里加糖精，否则什么味道都没有了。
他在○大医院作了一大堆检查、又住院、又抽血、又电脑断层，全部查不到原因。我们一分钟就查出原因，因为「脾主五味」，这是《内经》的诊断法。我有把握他的症状会很快改善。
隔没有多久，又来了一位张万○先生，39 岁。在 8 月 11 日开甲状腺肿大的手术，结果 4 个月后，昨天 12 月 11 日又发作了。如果只是单纯甲状腺肿大，也就罢了，现在眼睛闭不起来了，再者，他闻不到香臭，第三个，他二边胫骨对称长出二个大肿块。
在○○医院作了甲状腺手术才四个月，就演变成这样子。
我先处理眼睛闭不起来的眼皮痉挛症状。用葛根汤作基础，加钩藤钩、秦艽可以再加茺蔚子、木贼草、川芎、蝉蜕都没有关系。
（而眼睛睁不开的，是眼皮肌肉松弛，有时是重质肌无力症。还是用葛根汤作基础，可以合加味逍遥散，另外要用补气健脾的药，加山药、薏苡仁、黄芪、党参，服药后眼睛就睁开了。）
然后我们再来处理他的不闻香臭、胫骨肿块，分阶段处理，甲状腺肿大也要一并处理。
【吴谦注】
脉双弦者，两手左右脉皆弦也。偏弦者，或左、或右、脉单弦也。
偏弦者，饮也，故当下之；双弦者，寒也，不当下也。
即偏弦当下，亦不可大下，若大下之，则虚其襄，单弦变而为双弦矣。弦为阴脉，重阴则寒，故曰：双弦者寒也。
此又示人不可以弦脉，专主饮也。
「脉双弦」是两手都是弦脉，「脉偏弦」是左手或右手脉是弦脉。
另外，「滑主痰，弦主饮」，在诊断法上，滑脉为阳脉，弦脉为阴脉。所以痰与饮的脉象是不一样。
「偏弦者，饮也，故当下之」，如果是饮，而且是时间比较久远的，才用下法。就像刚刚那一条条文的十枣汤的状况，才用下法。「双弦者，寒也，不当下也」。
「即偏弦当下，亦不可大下，若大下之，则虚其里」，就算是偏弦当用下法，也不可以大下，大下会伤害肠胃系统，大下之后会「单弦变而为双弦矣」。
「弦为阴脉，重阴则寒」所以才说「双弦者寒也」，这时候就不能再用下法反而要用温药，或用健脾胃的药来治疗。
「此又示人不可以弦脉，专主饮也」，在少阳病脉就是弦的。有时头痛也会出现弦脉。而肝胆病几乎也一定会出现弦脉，可能出现弦数、弦细、或弦而有力的脉象。
【条文】
29、脉弦数，有寒饮，冬夏难治。
【吴谦按】
脉弦数之「数」字，当是「迟」字，始与寒饮之理合，是传写之讹。
「脉弦数」，吴谦订正为「弦迟」，因为「数脉」是有热象，而这条文是「有寒饮」，所以改为「弦迟」是比较吻合一点。
【吴谦注】
单弦主饮，固当下也。若单弦兼迟，而有寒饮，不可下也。
寒饮之咳，冬夏难治者，以夏阴极于内，冬阴极于外故也。
此承上二条，详申弦脉饮病可下、不可下之羲也。
在注文中提及「冬夏难治」的原因，是「夏阴极于内，冬阴极于外故也」不要以为夏天很热，其实已经潜伏在阴分。尤其现代的生活习惯，夏天大家喜欢喝冰凉饮，导致阴极于内。而冬天天气冷，皮肤毛细孔收缩。所以冬天是外在天气使然，而夏天往往是人为因素造成的。
这条条文谈到了寒饮的脉象与预后。
寒饮在呼吸管道就出现咳、喘。在女性会造成子宫虚寒的现象。
20 岁的小女生，妇产科的医师跟她讲：妳的子宫像更年期的子宫，才 20 岁。一般我们说「七七天葵绝」，七七四十九岁才算是更年期的年龄。另外有一位 28 岁小女生，由美国回来，美国妇产科医师跟她讲：妳的子宫是 60 岁的子宫。这两位小女生都还没有结婚生孩子，为什么会有这种现象发生呢？就是一直喜欢吃冰凉的东西。
【条文】
30、久咳数岁，其脉弱者，可治；实大数者，死。其脉虚者，必苦冒。其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。
第 30 条补充了脉象与预后状况。
而且也可以了解到，有的病人一咳就是好几年。「久咳数岁，其脉弱者，可治」，久病当成虚证。因为可以用一些温补药来改善体质，应该可以改善咳嗽症状。
「实大数者，死」，脉数大，表示有热象，有感染、有发炎、发烧。病人咳嗽数年，可能近期内又有外感的诱因，使病人受了感染。久咳是虚证，而实大数全部都是阳脉。阴病见阳脉、或是虚证见实脉，攻补两难，在诊断学预后上是不太吉利的。以上是为一段落，谈到了脉象与预后。
「其脉虚者，必苦冒」，久病之后，阳虚、气虚，使气血不能很充分地供应到大脑。大脑缺氧就会晕眩的现象，「冒」比冒眩又更严重一点。「其人本有支饮在胸中故也，治属饮家」，因为胸中有支饮，造成清阳不升。因为病因为有支饮，所以治疗必须从「饮家」来治疗。
致于「饮家」，我们可以辨别是痰饮、悬饮、溢饮、支饮，影响了气体交换、气体出入，产生缺氧现象，胸口会闷，大脑会晕眩，更严重就出现「苦冒」的现象。然后在依症治疗。例如，「心下有支饮，其人苦冒眩」用泽泻汤、或用苓桂术甘汤、五苓散来治疗。甚至支饮严重一点用十枣汤来治疗。由病人的临床见症上来鉴别。
【吴谦注】
久咳数岁。即今之年年举发，痰饮咳嗽水喘之病也。
若其脉弱者，知邪不进则为可治。
若实大数者，知邪曰进故死也。
若脉虚者知正气虚，必苦冒也。
审其人素本有支饮，则不必治其咳，宜于痰饮家求治法也。
所谓「久咳数岁，即今之年年举发痰饮咳嗽水喘之病也」，尤其是每年秋冬之际会发作，气喘、咳嗽到了秋冬之季节发作，因为天气冷引起气管收缩、痉挛，出现了痰饮、咳嗽，或者是心下有水气，类似小青龙汤证的水气。
「审其人素本有支饮，则不必治其咳，宜于痰饮家求治法也。」所以治疗咳嗽方剂中，例如，二陈汤、苓桂术甘汤，尤其苓桂术甘汤中，并没有一味治咳嗽的药，但是苓桂术甘汤却可以治咳嗽的道理，就是在化除痰饮，痰饮化除了就不会影响到气管，自然咳嗽就改善了。所以说「不必治其咳，宜于痰饮家求治法也」
【集注】
尤 怡曰：久咳数岁不已者，支饮溃肺而咳，饮久不已，则咳久不愈也。咳久者其气必虚，而脉反实大数者，则其邪犹盛，以犹盛之邪，而临已虚之气其能久持乎？故死。若脉虚者正气固虚而饮气亦衰，故可治。然饮虽衰而正不能御，亦足以上蔽清阳之气，故其人必苦冒也，此病为支饮所致去其饮则病自愈，故曰：治属饮家。
尤在泾：「咳久者，其气必虚，而脉反实大数者，其邪犹盛」久病必虚但是「脉象反实大数者」，在脉学中说「大者病进」数脉又表示有热象、有感染。「以犹盛之邪，而临已虚之气，其能久持乎？」所以预后不好。
从古到今，太多太多的病例久咳，屡见不鲜，所以后代的医家才感受到「穷人怕屋漏、医师怕咳嗽」。
造成咳嗽的原因太多太多了，第七章〈肺痿、肺痈〉的任何一个症状，也都
会造成咳嗽。肺气肿、肺脓疡、肺癌都会引起咳嗽。
刚刚也把咳嗽区分成二种：外感引起的、与劳倦造成阴虚内热的咳嗽。
【条文】
31、咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。
青龙汤汗已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。
冲气即低，而反更咳，胸满者，用苓桂五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。
咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，
而渴反止者，为支饮也；支饮者，法当冒，冒者必呕；呕者复内半夏以去其水，茯苓桂枝五味甘草汤去甘草、桂枝，加细辛干姜半夏汤主之。水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人遂痹故不纳之，若逆而纳之者必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。
若面热如醉，此为胃热上冲薰其面，加大黄以利之。
【吴谦按】
小青龙汤下己之「下」字，当是「汗」字，大小青龙汤皆汗剂，必是传写之讹。
这条条文如果真的是仲景写的，或是仲景的医案的话，以仲景医圣之医术，治病都要分好几个阶段来治疗。而且到底病有没有治好，都还看不出来。
以医圣的医术都还不一定治得好，像我们等而下之的能力，有几个病例治疗不好，应该也不为过了。
不过我还是很虚心的、很尽心尽力地为病家治病。
「咳逆倚息不得卧」，咳嗽、气上逆，咳嗽到要靠着、倚靠着东西才能呼吸喘气，影响到睡眠都有问题，有的人一躺下去就咳嗽、喘得更厉害，只能坐在那里，不能躺下，以「小青龙汤主之」。在第七章那里也有一条「咳逆上气，时时唾浊，但坐不得眠，皂荚圆主之」。在临床上，很多这种病人，只要一躺下去，就咳得很厉害，背后要靠着一层被子，就这样坐到天亮，蛮痛苦的。
小青龙汤中有麻、桂可以表散解表，有半夏可以化痰，有细辛可以化饮，有干姜、甘草增加运化功能。所以用小青龙汤会有效。
第二段是服用小青龙汤后，发汗后，这里要把「下己」，改成「汗己」。发汗以后，「多唾，口燥」，唾液分泌很多，在《伤寒论·太阳病下篇》第 113、114 条的小青龙汤条文提到「服汤已渴者，此寒去欲解也」，小青龙汤八味药中有六味是热药，所以喝完药，如果有口渴现象表示体内寒饮即将缓解。而这里反而「多唾」。但是口水很多，嘴巴还是很干，「多唾，口燥」唾液分泌很多，居然会口燥。
在临床上，有时候，明明望诊病人舌质很湿润，可是病人告诉你，嘴巴很干、很渴。因为痰饮影响了水份正常的输送，所以感觉口腔会口燥。
「寸脉沉，尺脉微」是脉象。「手足厥逆」，是手足冰冷。「气从少腹上冲胸咽」，气由肚脐两边一直往上冲，冲到咽喉。「手足痹」，手足不只冰冷，甚至有麻痹的现象。在望诊「其面翕热如醉状」，有的人吃了小青龙汤后，面部会发热脸红，好像喝醉酒一样脸红。「因复下流阴股，小便难」，身体内的水份不能正常
运作，不能正常由泌尿道排出。所谓「小便难」并不是完全没有尿、尿不出来，而且尿量减少。「时复冒者」，也是时常会有晕眩的现象。这种状况，要由利水的角度来处理，用茯苓桂枝五味甘草汤，来治疗气上冲。
茯苓桂枝五味甘草汤，就是苓桂术甘汤去掉白术，然后再加五味子。桂枝本身就有治疗气上冲的效果，在〈太阳上篇〉第 38 条「太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不可与之。」由此可知桂枝可以治疗气上冲。例如，桂枝汤、桂枝加桂汤、苓桂术甘汤都可以治疗气上冲，这些方子中都有桂枝。而「与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲」是针对前面条文「气从少腹上冲胸咽」的症状。当然也配合了茯苓的淡渗利湿，往泌尿系统发展。
第三段条文是服了苓桂味甘汤后，「冲气即低」，气上冲改善了。可是有些病人反而咳得更厉害，而且咳到胸部闷闷的，「而反更咳，胸满者，用苓桂五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满」。因为气上冲已经改善了，所以去桂枝。而仲景治咳几乎经常使用五味子与干姜，所以加入干姜。细辛配合化饮，细辛味道比较浓，所以有通窍、通气的效果。因此加入干姜、细辛来治疗「咳满」治疗咳嗽与胸满。五味子、甘草、细辛、干姜，其实就是小青龙汤八味药的二分之一。以上是第三段。
第四段条文，服用了「苓桂五味甘草汤去桂，加干姜细辛」就是苓甘五味姜辛汤之后，咳嗽与胸满就改善了。但是干姜、细辛都是温热药，所以「咳满即止，而更复渴，冲气复发者」，嘴巴会口渴，而且气上冲又发作了。「以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴」，所以如果病人服了小青龙汤会口渴，其实是正常现象，除非真的是很严重的寒饮。因为吃了小青龙汤之后如果会口渴，表示寒已经化掉了，反而是好现象。
而在此条文「以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也」因为细辛、干姜是温热药，所以服后应该会口渴。但现在「渴反止者，为支饮也」因为有支饮所以反而不口渴。支饮在前面条文有泽泻汤、苓桂术甘汤、五苓散条文中也都有晕眩的症状，「支饮者，法当冒，冒者必呕」人一晕眩，很可能就会呕吐。就像有些人坐车、坐火车、坐飞机、坐船会晕眩、晕眩后会呕吐一样。「呕者，复内半夏以去其水」，因为姜半为止呕圣药，「复内半夏以去其水」「内」就是「纳」再加入半夏，可以降逆。而且半夏也有化痰燥湿的作用可以去水饮。「茯苓桂枝五味甘草汤去甘草、桂枝，加细辛干姜半夏汤主之」，就变成苓五味姜辛半夏汤，还是五味药。
第五段，因为姜半为止呕圣药，有了干姜、半夏可以降逆止呕，也可以化痰，当然也是有茯苓的搭配，增加利水功能。半夏和生姜是小半夏汤，再加茯苓，变成小半夏加茯苓汤，只是把生姜改成干姜。「水去呕止」，水饮、支饮与呕吐已经改善了。「其人形肿者，加杏仁主之，其证应纳麻黄」，病人还有水肿现象，照道理要加麻黄、杏仁，类似麻黄汤的架构，但是「以其人遂痹故不纳之」，因为病人前面有四肢冰冷、四肢麻痹的症状，所以不加麻黄。麻黄在临床上遇到心脏病、高血压的病人就要考虑使用。因为在临床上治疗风湿病的方子有麻杏苡甘汤、麻
黄加术汤，但如果病人又有心脏病史、高血压史，要特别小心。
（如果是头面肿，我发现用浮萍的效果很好，可以用越婢加术汤加浮萍。）「若逆而纳之者必厥」，如果还是不小心加了麻黄进去的话，可能会造成休克现象。「所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也」，血虚的话，血液不能充分供应到大脑。当然也有可能是心脏输血的力量不足，所以才会有血虚的现象。而麻黄发其阳故也」，麻黄会发汗、也会发散阳气，如果病人又有血虚症状，很
容易就会造成厥症。
最后一段「若面热如醉」，这在前面条文就有望诊「其面翕热如醉状」，望诊脸部红红的。
其实很多高血压病人、过度疲劳的人，到了下午午后三、四点，脸部就开始潮红。这些有时候是阴虚阳亢，望诊好像气色很好，其实是假象，很多都是太疲劳造成的。有些高血压病人也是午后会面热潮红的现象，这都是假象，不是气色好。有时候是阴虚内热。
阳明经上头面。所以治疗面部红、热，要找走入阳明经的药物。例如，红斑性狼疮，脸部会红红的，在颧骨出现蝴蝶斑。所以会用到白虎汤、白虎加参汤，及变化出竹叶石膏汤，变出化斑汤、玉女煎。所以可以用化斑汤，可是科学中药没有，所以用玉女煎，也可以用竹叶石膏汤。
这条文也是望诊脸部红红的，像喝醉酒一样。因为阳明经上升到头面，所以说「此为胃热上冲薰其面」。这时候要「加大黄以利之」，因为大黄有泻热作用。「病在上取之下」，如果病人又有便秘现象，那就更合拍。如果没有便秘，大黄加一点点就可以，量不用太多，引热下行就可以了。
所以为什么清胃散可以治疗牙痛？真的灵光得不得了。二个礼拜前，有位田○元先生，蛀牙去拔牙，拔完牙吃止痛药，一吃止痛药，大便都是血。我们用清胃散，肿也消、痛也止，大便也不出血了，滋阴解热又消炎。因为上牙龈是足阳明胃经、下牙龈是手阳明大阳经，都与肠胃有关。
如果此条文是仲景的医案的话，也可以看出仲景医术之精妙。
在第一段条文有「手足厥逆」，如果辨证不清楚，会被误导成甘草干姜汤或是四逆汤证。「手足痹」手脚麻痹大概也会被误导成当归四逆汤或四逆汤证。「气从少腹上冲胸咽」，或许我会用桂枝汤加减法来治疗。
不过，如果此条文是仲景的医案，我们也可以发现仲景前前后后也用了好几次的方子去治疗。有些病人才吃一次药或一包药，就说没效果、没反应。
有一位木栅来的林女士，她从 28 岁气喘到现在 66 岁，一共喘了 38 年，她固定在松江路一家广告诊所拿药，拿了 20 多年。原本一月药钱 3000 多元，后来
涨到 4000 多元，最近告诉她要涨到 5000、6000 元。她说每次一吃下去，30 分钟马上气喘就压下来，怀疑药里面加了西药。最近别人介绍她来找我看诊，只吃了一礼拜的药，就说没有反应。
我觉得让病人自己去决定要不要再来诊，我也不会留一个病人 20 多年。我也看过一位三重的小姐，25 岁，她吃了 10 几年云林邮寄来的药，小小一包，吃了 20 分钟，马上就不喘。她来诊，服了我二周 14 天的药，她说没有反应。我告诉她：我的药没有办法 10、20 分钟马上就不喘，请她赶快另请高明。她长得矮矮胖胖的，可能云林寄来的药里有类固醇吧！
以上是第十三章〈痰饮、咳嗽病篇〉，咳嗽的原因很多，支饮、溢饮、痰饮悬饮都会咳嗽。第七章〈肺痿、肺痈〉也会咳嗽。
【吴谦注】
咳逆，古咳嗽名也；倚息，今呼伋促也。
咳嗽呼吸气促不得卧，久病多属痰饮，新病每兼形寒，故宜以小青龙汤汗之以散内饮外寒也。
小青龙汤辛温大散，惟有余之人宜之，若误施之于不足之人，辛热则伤阴故多唾口燥也。
大散则伤阳，故手足厥逆也；面热如醉，阳外浮也；小便难，气上冲，阴内竭也；脉沉微，里气弱也；手足痹，表气虚也；时复冒，虚之甚也。
虽阴阳表里俱虚，然属误汗，寒热错杂之坏病，故与茯苓桂枝五味甘草汤先通阳和阴，俟上冲气平，再议他法也。
今冲气虽下而反更咳嗽胸满者，则知寒饮贮胸。故嫌桂枝偏于走表，加干姜细辛独胜中之寒饮也。
服之咳满即止，而更复渴冲气复发，则知阴火上逆，为干姜、细辛热药所动故也。
若服之时遂渴，稍时而渴反止者，则为其人素有支饮也。
支饮者，法当冒，冒者是因饮逆胸中作呕而冒，非阳虚为饮所阻不升之冒也。
故仍以本方复加半夏者，以去水也，更去甘草者，恐甘助呕也。
水去呕止，其人面形肿者，加杏仁以降呕咳，上逆之余邪，若不因呕咳面肿则为风邪所袭，应加麻黄。
今其人血虚手足痹，阳虚手足厥，且因呕咳后而肿，故不加也。
若兼有面热如醉，此为胃热上冲薰其面，更加大黄以利胃热可也。
「大散则伤阳，故手足厥逆也」，强烈的表散药会散阳气，阳气耗散，影响心脏无法将血液供应到末稍，四肢就会冰冷厥逆。「面热如醉，阳外浮也」，有些
人到了下午，脸色红红的，不要以为这是气色很好，其实这是虚阳外溢，其实就是阳亢的一种现象。
「手足痹，表气虚」，这一点有些疑问，手脚麻痹应该与心脏有关系，怎么可以称为「表气虚」？
「时复冒，虚之甚也」，血液无法充足供应大脑，大脑会晕眩、昏冒。
「虽阴阳表里俱虚，然属误汗，寒热错杂之坏病，故与茯苓桂枝五味甘草汤，先通阳和阴」，桂枝通阳，甘草、五味子和阴。「俟上冲气平，再议他法也」，先用桂枝治疗气上冲，再来处理其他症状。
我们治病不要用包围的方法。有一位祝小姐 39 岁，她第一次来看诊时，自己用笔记本列举了 39 种症状，如果你用包围法的话，大概就变成要开八个方，要用 40 几味药。一个症状用一味药就好了，这样包围下来 50、60 味药跑不掉。难怪有人开方开了 100 多味药。干脆由《本草备要》第一味药开到第五十味药好了，一路开下来好了。
所以不要用包围法来开药，要分阶段。一般我们在分「主次」，区分主证次证，或兼证。像这条条文就分了五个阶段。
【苓桂五味甘草汤方】
茯苓四两桂枝四两甘草（炙）三两五味子半升
右四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
【苓甘五味姜辛汤方】
茯苓四两甘草干姜细辛各三两五味子半升
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服
【苓桂五味甘草去甘草去桂枝加干姜细辛半夏汤方】
茯苓四两细辛干姜各二两五味子半夏各半升
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服
【苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方】
茯苓四两甘草三两五味子半升干姜三两细辛三两半夏半升杏仁（去皮、尖）半升
右七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服
【苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方】
茯苓四两半夏半升甘草三两五味子半升干姜三两细辛三两杏仁（去皮、尖）半升大黄三两
右八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服
这几个方子都算是小青龙汤的变化方，有小青龙汤的架构。尤其最后这个苓甘五味加姜辛半杏大黄汤八味药中有五味药是小青龙汤有的。
所以我们可以思考一下：小青龙汤可不可以加大黄呢？当然可以，因为小青龙汤可以加石膏。我最常用的是小青龙汤加厚朴、杏仁，我们发现效果不错，厚朴也有降逆的效果。
咳嗽很不容易治，但是临床上咳嗽的病人很多，占就诊人数比例五分之一以上。不容易看，所以寒热虚实一定要辨清楚，还有干咳、燥咳、湿痰。湿痰可以用温药、祛痰、化痰的药。燥咳的话，要用润燥的药物，可以用麦门冬汤去加减，尤其小朋友会接受这个用药。
高雄有一个小朋友才 3、4 岁，他就指名一定要到台北来看我，每次他的祖母一定陪他来看诊。
草屯有一位吴○玉小女生，她到台中○○医药学院附设医院看病，但是不肯吃他们的药，一定指名要到台北吃张爷爷的药，所以他们全家每隔一阵子就会开车来台北。
有一位游○杰，他的弟弟游○一，大概才 2 岁多，咬字还不清楚，他去自耳鼻喉科看病，他直接跟耳鼻喉科的医师说：「我不吃你的药药，我要吃张步桃阿公的药药。」我开的药很好吃，不好吃的药都尽量避掉。麦门冬汤、苓桂术甘、小建中汤、小柴胡汤、麻杏甘石汤……都很好吃。
来小青龙汤应该会很辣、很麻，因为干姜很辣、细辛很麻。但是有芍药、五味子以后，小青龙汤变得好吃，只有酸酸的味道。
这些是我多年的临床体验，至少要让人家接受你的药。我自己也都吃中药，将心比心，我最害怕藁本、蔓荆子、乳香、没药、九节菖蒲，这些都有怪味道，最厌恶的是辛夷，我几乎都不开辛夷，很难吃。后来我发现，木兰科的都很难吃厚朴也很难吃。
同学提问
我的小孩吃了杏仁都会肚子痛、拉肚子？
回答
杏仁要去皮尖、要炒一炒，因为有氰酸化合物，氰酸化合物有毒，所以老祖
宗是厉害的，要先制药、炮制。如果不先炮制，一吃就肚子痛，是有可能的。
所以杏仁要先泡水，然后去外皮。然后放到锅子里炒，这样一直炒，尖自然自己会脱落。所以去药店买杏仁都有点焦黄。