金匮要略第二十四讲
消渴、小便利、淋病脉证并治第十四
前言
「消渴」，广义也包括了糖尿病在内。有些血糖没有升高，也会消渴大量地喝水，有的与饮食习惯有关系，有些人喜欢吃很咸。尤其是客家民族，因为一直在逃难，所以会把食物用很多塩巴腌制起来，这些干品，携带方便，又下饭。现在还是吃很咸很咸，所以口渴、肾脏病变、鼻咽癌病变等。
另外猪苓汤证、五苓散证、白虎加参汤证的临床见症上都会有口渴现象。但是它们造成口渴的原因不太一样。五苓散的口渴是因为有水饮。猪苓汤是阳明热证又有蓄水现象造成口渴。而白虎加参汤是标准的阳明经病「身热烦渴」在〈太阳篇〉〈阳明篇〉，甚至〈厥阴篇〉都有白虎加参汤的条文。
「小便利」，有些文献认为应该是「小便不利」。
「淋病」，除了泌尿道小便的问题之外，与现代所称的性病淋病比较没有关系。中医淋病指泌尿感染、结石的疾病，后代治淋病的方子有五淋、八正散之类的方子。而结石方面则用利尿化石的方子。有细菌、病毒感染的要用清热解毒药来抗菌处理。
而真正的性病淋病，可用土茯苓，可以治杨梅毒疮。比较早期大概会用五淋散、导赤散、八正散。八正散有大黄，所以会拉肚子，五淋散比较温和一点。导赤散一般是因为有外感引起尿路感染，但是导赤散很难吃，因为导赤散有木通在其中，木通非常苦。
而这几年，我治疗真正的淋病会用当归拈痛汤。是东垣的方子，方中有苦参对细菌有抑制的作用，它可以治赤白痢，所以对细菌感染的尿路感染也会有作用。
所以这一章有「消渴」「小便利（或小便不利）」「淋病」三个病证，其中淋病又包括了泌尿道结石的疾病，在第 13 条「淋之为病，小便如粟状」就是有结石的现象，「如粟状」就是小米的形状。「小腹弦急，痛引脐中」，小腹痛得不得了，有的痛到地上打滚。
在古文献中，五淋包括了：气淋、血淋、膏淋、砂淋、劳淋。血淋可以当作血尿，膏淋类似尿蛋白。砂淋就是结石症。而劳淋有点像肾衰竭。气淋就有点像摄护腺肥大症。摄护腺肥大，就是气化功能不够，排尿有点滴滴答答的现象。
【条文】
1、厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蚘，下之利不止。
【吴谦按】
此条是《伤寒论》厥阴经正病，与杂病消渴之义不同，必是错简。
这一条文是《伤寒论·厥阴篇》第一条提纲条文。吴谦认为把条条文摆在这里，文义不合，必是错简。
【条文】
2、寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭。
【吴谦按】
此条当在《虚劳篇》中，错简在此。
「寸口脉浮而迟」，浮是浮而无力，所以说「浮即为虚」。而脉迟是跳动比较慢，这是因为过度疲劳造成的。
虚会影响到体温调节、新陈代谢，导致「卫气不足」，劳会消耗体内能量、营养物质不足、消耗。
吴谦认为此条应该在第六章〈虚劳篇〉，不该错简在此。
【吴谦注】
寸口，通指左右三部而言也。
浮而有力为风，浮而无力为虚，按之兼迟，即为虚劳之诊，故主卫外荣内虚竭也。
【条文】
3、趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。
【吴谦按】
「而大坚」句不成文，「大」字之下当有「便」字，必是传写之遗。
第 3 条开始才真正讲消渴，而且讲的是「中消症」，「趺阳脉，浮而数」，趺阳脉是胃脉。
「数即消谷而大坚」数是脉搏跳动快，表示有热象，「消谷」」肚子容易饿「大坚」就是大便会硬硬的。
「气盛则溲数」，气盛则小便次数会变多，「溲」就是小便。「溲数即坚」，小便次数一多，水份多由小便排出，大便自然会变硬。仲景二千多年前就观察到：小便次数多的，自然大便会变硬。「坚数相搏，即为消渴」。在这条探讨消渴病的成因，但是好像跟现代医学所谈的：因为胰岛素失调所引起的血糖指数升高，好像两码事。
临床上，有一些病人很容易肚子饿。
这条条文可以说是广义的消渴病变定义，包括「消谷」容易肚子饿，大便硬小便数。而因为有热象，所以也容易口渴。
【吴谦注】
趺阳胃脉也。
胃脉浮盛，按之而数，为胃气热，故善消谷也。
火盛消榖，则大便必坚，气盛消水，则小便必数，故溲数即坚也，坚数相搏即为消谷消渴之病
「胃脉浮盛，按之而数，为胃气热，故善消谷也」，胃气热可以用承气汤来治疗「中消症」，大承气、小承气、调胃承气汤，都可以治疗中消症。但是有一个缺点，用三个承气汤，就算用最轻微的调胃承气，有的人也会拉肚子拉得很厉害。所以我这几年就少用承气汤类了，因为大部份的人不喜欢拉肚子。
这几年，我改用甘露饮来滋润胃阴，效果也不错。
「火盛消谷，则大便必坚」，除了火盛之外，小便数，水份由小便道排出肠管水份减少，自然大便硬。
【条文】
4、趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数
【吴谦注】
此复申上条大便坚、小便数之义也。
这一条补充第三条，第三条最后「坚数相搏，即为消渴」。小便数，大便自
然变硬。而且又出现数脉，跌阳脉是胃脉，又出现了数脉，表示「胃中有热」会有消谷善饥的症状。
我认为要把条文编排成「小便即数、大便必坚」，因为小便数，次数多、量多，才会导致肠子水份减少，大便才变硬。
【条文】
5、男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
「小便反多」，多到什么程度呢？「以饮一斗、小便一斗」，假如一斗是 3000cc,喝 3000cc 的水，又解出 3000cc 的小便，这是消渴、糖尿病了。小便太多了。
一般我们喝进去的水 3000cc 的话，经过吸收、运化、过滤、肾小管再吸收，最终的尿液大约 1200cc。今天喝了 3000cc 水，排出 3000cc 的尿，这就大有问
题了。临床上糖尿病的病人有这种状况。
所以消渴应该包括：很能吃、很容易饿，这是「中消证」。喝 3000cc 水，小便 3000cc,这是属于「下消证」。
【吴谦注】
饮水多而小便少者，水消于上，故名上消也；
食谷多而大便坚者，食消于中，故名中消也；
饮水多而小便反多者，水消于下，故名下消也。
上、下二消属热，惟下消寒热兼之，以肾为水火之藏也，
饮一溲一，其中无热消耗可知矣。
故与肾气丸从阴中温养其阳，使肾阴摄水则不直趋下源。肾气上蒸则能化生津液，何消渴之有耶？
「饮水多而小便少者，水消于上，故名上消」。喝水很多，但是小便量并没有增加，这是属于上消证，上消属肺。用白虎汤、白虎加参汤、竹叶石膏汤、竹叶黄芪汤、麦门冬汤来治疗，都有渴欲饮水的症状。白虎汤有解热作用，口渴就会止，再加人参来生津。然后把知母去掉，加入竹叶、麦门冬、半夏就变成竹叶石膏汤。
竹叶石膏汤的药味比较多，药性比较温和。白虎汤四味药，重用石膏，如果病人的脉很慢、脉又很沉，四肢冰冷，用白虎汤要注意，因为已经属于寒证，还
在用知母、石膏会雪上加霜。
白虎汤的症状，脉会洪大，有热象，一定会口渴，舌质红绛，小便会短赤。而且会「不恶寒反恶热」，所以要先问会不会恶寒？如果有恶寒，表示还在太阳病，就不要用白虎汤。
「食谷多而大便坚者，食消中，故名中消也」就是第 3、4 条，我看过几位中消证的病人。一位在中山北路章小姐，很能吃，很容易饿，就是不会胖。中消证用调胃承气汤、承气汤系列的。不过用承气汤会拉肚子，而且会先有一阵腹痛。用承气系列效很快，大概服药一周就会有改善。但是如果病人不能接受拉肚子，那疗效会慢一点。
「饮水多而小便反多者，水消于下，故名下消也」就比较接近现代所称的糖尿病了
「上中二消属热，惟下消寒热兼之，以肾为水火之脏也」，因为左肾、右命门，肾属水、命门属相火，所以肾为水火之脏。
「饮一溲一，其中无热消耗可知」，所以「故与肾气九从阴中温养其阳」，这喝水一斗、小便一斗的症状用肾气丸来治疗，「从阴中温养其阳」，肾气丸为六味地黄丸再加桂枝、附子，六味地黄丸补阴，而加桂枝、附子温养其阳。有些把肾气丸当成补阳药，这是有问题的，因为地黄、山茱萸、牡丹皮是阴药，尤其地黄。六味地黄九本身是平补肝肾，不是单纯补肾阴。山药补脾、山茱萸补肝、地黄补肾。「使肾阴摄水则不直趋下源」这是六味的作用。「肾气上蒸则能化生津液」这靠桂枝、附子的补阳、增加气化燃烧，改善身体水份的运化，就能「化生津液」消渴就能改善。
有人认为胰岛素分泌失调以后就难以恢复正常了。不过我认为要看引起分泌失调的原因，有的是感冒引起的。有一位李○珠小姐，感冒发烧以后，血糖指数 600 多，送到 OO 医院住院打胰岛素，注射完血糖维持在 340，没有继续下降，后来我去看诊，辨证诊断是白虎加参汤证，很明确。我用白虎加参汤加减，加天花粉、玄参。服药完血糖降到 134 左右。到现在已经好几个月，没有再升高，一直很稳定。
另外有一个小宝宝才 3 岁，一感冒发烧引起尿崩症，一个钟头尿 20 多次，而且血糖指数也升高，送医院打点滴，住院一个礼拜，血糖又降为正常。我是觉得既然感冒发烧都好了，尿尿也不再 20 多次了，而且血糖指数也正常了，应该不用再打胰岛素。不过西医叫他每天回诊，打胰岛素。这样注射胰岛素，不知道这小宝宝要打几十年？
我也问过○总肾脏科主任一个病例。有一位病人李○妹女士，62 岁客家人，她的血糖指数 300 多，不管怎么打胰岛素，还是 300 多。但是，她没有任何症状，不口渴、尿不多、不会消谷善饥，上中下三消的症状都没有。唯一有的症状就是血糖 300 多，所以很忧心，睡不着。我用百合地黄汤，地黄也有降血糖作用。她就睡着了，但是血糖还是 300 多。
其实这些生化指数，到底怎样才算正常值？例如，血压正常值是多少？有一
位张○万先生，前年是 84 岁，每天由南势角骑脚踏车去松山机场，单程要一个半小时，来回要三个小时，到松山机场打工。他的血压在 220-240 的时候，感觉最舒服。有一天他头晕晕的，我一量血压是 270，有些人可能就觉得腾云驾雾了，他只是觉得晕晕的，我觉得这样很危险，用药把血压降到 240，他觉得很舒服。我觉得还要再降低一点，再继续用药，他血压降到 220 以下，他觉得受不了，晕得受不了，骑不了脚踏车，无法打工。所以到底什么是正常的血压？是不是因人而异？
【集注】
程 林曰：小便多则消渴，经曰：「饮一溲二者不治」。今饮一溲一，故与肾气丸治之。肾中之动气，即水中之命火，下焦肾中之火，蒸其水之精气达于上焦，若肺金清肃，如云升而雨降，则水精四布，五经并行，自无消渴之患。今其人必摄养失宜，肾水衰竭，龙雷之火不安于下，但炎于上而刑肺金，肺热叶焦，则消渴引饮，其饮入于胃，游溢渗出下无火化，直入膀胱，则饮一斗，溺亦一斗也。故用桂附肾气丸，助真火蒸化，上升津液，何消渴之有哉！
沈明宗曰：「男子」二字，是指房劳伤肾，火旺水亏而成消渴者。
程林曰：「经曰：饮一溲二者不治」，饮水一斗，小便二斗，这就变成脱水机了，所以这是不治。
「肺热叶焦，则消渴引饮」，我们说过，气分病才会口渴。
沈明宗：「男子二字，是指房劳伤肾，火旺水亏而成消渴者。」所以男子房事过度也会引起消渴病。仲景是东汉末年的人，与曹操、华佗差不多时代的人。在《医方集解》一书中，提到汉武帝糖尿病，吃了肾气丸后就痊愈了，这样时空背景有些乱。汉武帝是西汉的人。中间差了几百年。很荒谬。
在临床上，消渴病男生的比例比较高。昨天我在时报广场上课，下课时，有一位陈太太问一个问题：糖尿病与喝酒有没有关系？因为他先生吃酒，而且常常喝完就睡觉。
以我而言，我喝了 40 年的酒，自从我 80 年 11 月因急性肾盂肾炎住院，验血糖正常，此后八年我没有验过血糖。但是我家父亲、大哥、大姊、二姊都不喝酒，都有糖尿病。可见糖尿病与喝酒好像没有绝对关系。除非真的是宿醉、烂醉。
【肾气丸方】
见妇人杂病中
金匮要略第二十四讲
【条文】
6、脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便，发汗，五苓散主之。
在《伤寒论·太阳上篇》第 22 条的后半段，与这个条文一模一样。而「宜利小便，发汗」这句话，我想是后代的人加进去的。
这条文是由于蓄水，导致体内水份分布不均匀现象。并不是体内水份不够，而是蓄水在膀胱，引起膀胱气化功能发生了障碍。所以只要小便一通，自然水份的代谢、分怖会恢复常态。
【吴谦注】
脉浮，病生于外也；脉浮微热，热在表也；小便不利，水停中也；水停则不化津液，故消渴也。
发表利水，止渴生津之剂，惟五苓散能之，故以五苓散主之也。
于此推之，曰脉浮，可知上条脉沉也；曰微热，可知上条无热也。
且可知凡脉沉无热之消渴，皆当用肾气丸方也，
「脉浮，病生于外也」，往往是外感、感冒引起的。「脉浮微热，热在表也。小便不利，水停中也」，应该是水停留在膀胱府。「水停则不化津液，故消渴」蓄水停留在膀胱，影响全身水份的运化，所以产生了口渴、消渴。「发表利水止渴生津之剂，惟五苓散能之」所以用五苓散主治。
「于此推之，曰脉浮，可知上条脉沉也」，上条肾气九的脉象会比较沉。如果脉很洪大，那又变成了白虎加参汤证。虽然在白虎加参的条文中并没有脉洪大，但是根据《伤寒论·阳明篇》的脉象，白虎汤、白虎加参汤的脉象都会比较洪大。
「曰微热，可知上条无热也。且可知凡脉沉无热之消渴，皆当用肾气九方也」，由上条条文与这里的推论，用肾气丸的症状是脉沉无热，所以用桂枝、附子，而且比较不会口渴。
临床上，我们也发现，有些糖尿病人会口渴，有些不会口渴。所以吴谦也会说「可知凡脉沉无热之消渴，皆当用肾气丸方也」。而脉浮微热用五苓散主之。
其实唐朝王冰，就提到「尺脉弱，益火之原以消阴翳」用桂附八味丸也就是相当于用肾气丸。
另一句话「尺脉旺，壮水之主以制阳光」用知柏八味丸。所以有一些学院派的医师居然百分之八十的病人都开知柏八味丸。真的百分之八十的病人都尺脉旺吗？不知道他们的方剂学是谁负责教学的？
有些类型的糖尿病，「脉沉无热之消渴，皆当用肾气丸」，尤其是老年型的糖尿病可以用肾气丸。而幼年型的糖尿病，较少用肾气丸，较多用六味地黄丸。
幼年型的糖尿病，基本上不会用到肾气丸，用六味地黄丸，或者有些类型可以用后面的白虎加参汤。
案例分析
有一位小婴儿，出生 12～13 天时就心脏开刀，并发了肾衰竭，现在大概二岁，BUN 大约 60 多，Cr 肌酐酸值数 9.4，二个肾脏已经萎缩，台大医院准备要换肾。但是能不能找到肾，还是问题。
就像那位李○轩小女生，出生十个月大，OO 医院就要抓她去洗肾。BUN 大概 70、80，Cr 大概 7 多，最主要就是血色素很低，恶性贫血，Hb 甚至曾经 2 左右。我们用先天、后天的治疗法，竟然 BUN 早已经恢复正常，Hb 已经恢复到 12。她在 Cr 降到 2.2 的时候，○○医院的医师就告诉家长：「她一辈子的肌酐酸 Cr 就是 2.2」，结果不到一个月 Cr 又降到 1.8。家长很激动，很想冲去○○医院找医师理论。
【五苓散方】
见痰饮中
【条文】
7、脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
这条条文就没有上一条「宜利小便，发汗」的文句。因为猪苓汤的滑石、阿胶是滋阴、清热的，是由这个角度来治疗消渴。猪苓汤的另三味药：茯苓、猪苓、泽泻这三味药与五苓散相同。把五苓散的桂、与白术去掉，换成滑石阿胶，就变成猪苓汤。
【吴谦注】
此与上条文同羲异。
文同者，脉浮小便不利，发热、微热、渴欲饮水、消渴也。
而义异者，一以五苓散利水发汗，一以猪苓汤利水滋干也。
审其所以义异之意，必在有汗、无汗之间也。
何以知之？一以发汗为主，其因无汗可知；一以滋干为主，其因有汗可知故文同而义异，病同而治别也。
仲景之书，言外寓意处甚多，在学者以意会之自识也。
这一条与上一条条文，由文字表面来看，好像很接近，但实质的用方、用药不一样。「文同者，脉浮小便不利，发熟、微热、渴欲饮水，消渴也」，这些文句是这二个条文相似的。
「而义异者，一以五苓散利水发汗，一以猪苓汤利水滋干」猪苓汤用阿胶滑石来滋阴，尤其是阿胶。
吴谦认为这二条文的鉴别重点，在于「有汗、无汗之间也」。五苓散是「以发汗为主，其因无汗可知」，而猪苓汤是「以滋干为主，其因有汗可知」
因为在《伤寒论》中，猪苓汤出现在〈阳明病〉与〈少阴病〉篇。尤其在〈阳明病篇〉第 165 条就有这条条文「脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之」°
「故文同而义异，病同而治别也。仲景之书，言外寓意处甚多，在学者以意会之自识也」，需要我们自己把整个条文、在不同章节的条文归纳、整合，这样才能了解全貌。
例如，桂枝汤，由〈太阳病上篇〉开始，一直到最后的〈霍乱篇〉全部都出现过桂枝汤。我们就把各章节出现桂枝汤的条文归纳起来，然后去分析、比较。
而猪苓汤在《伤寒论》中出现二次，一次在〈阳明篇〉第 165 条。一次在〈少阴篇〉第 287 条。一是治疗阳明热症，一是治疗少阴虚热。最主要用阿胶来滋阴
降火。
而在〈阳明篇〉第 165 条，后面有特别叮咛「阳明病汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利小便故也。」如果汗出很多，身体水份已经流失很多，就不要用猪苓汤。
【猪苓汤方】
猪苓（去皮）茯苓阿胶滑石泽泻各一两
右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，纳胶烊消，温服七合，日三服。
步桃福童
猪苓汤在《伤寒论》《金匮要略》的条文中，都没有提到能治疗结石症，而且也没有任何一段文句提到可以治疗尿毒症。但是临床上我们用猪苓汤来治疗结石与尿毒症，效果很好。
很多尿毒症的病人，血红素一定会降低，猪苓汤中有阿胶，阿胶有补血、增进造血的作用。我有二十多个医案，包括尿血、结石、尿毒症用猪苓汤来治疗。我们见症治症、有是症用是药，用猪苓汤来加减。有些病人也不是固定一个方子，症状随时在变化，我们就要改变方药，撑握病情变化。
例如，刚刚举的喻小姐，我就依据病情、症状变化用过越婢加术汤、旋覆代赭石汤、小柴胡汤、猪苓汤等。她有发烧水肿，我就用越婢加术汤加减。有呕吐不止，我就用旋覆代赭石汤加减。有少阳病的症状，我就用小柴胡汤加减。随着病情症状变化来用方用药。
肾气丸、五苓散、猪苓汤都可以用在泌尿系统的疾病中。所以我们用仲景方，如果只拘束在原条文中，就很难充分地发挥。我们要去思考病因病机、理法方药。
所以，有些结石症，用肾气丸效果不错。其实肾气丸的使用范围很广，因为肾为先天，凡是涉及到先天的，都可以用肾气丸。所以包括不孕症，用肾气九也会有效。男性的不育症用肾气丸也会有效果。在前面第六章〈虚劳篇〉也提过「虚
劳腰痛，少腹拘急，小便不利者」，所以有一些腰痛也可以用肾气丸。
肾气丸在《金匮》中出现过四次，〈痰饮篇〉〈虚劳篇〉〈消渴篇〉、到后面的〈妇人杂病〉还会出现。妇科到了妊娠末期，影响了泌尿系统，发生排尿困难也是用肾气丸来治疗。我们把这几个条文归纳起来，才能了解全貌。
同学提问
腰痛可以用肾气丸治疗吗？
回答
腰痛可以用肾气丸治疗，这条文在〈虚劳篇〉「虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，肾气丸主之」，要注意主要症状，有少腹紧紧的，小便不顺畅，这类的腰痛，用肾气丸效果才好。
我也经常用麻黄汤、麻黄加术汤、葛根汤来治疗腰痛，因为在麻黄汤的条文「身疼腰痛，骨节疼痛」，对于风寒外感引起的腰痛，我会使用麻黄汤、麻黄加术汤、葛根汤来治疗，比较有效。
而独活寄生汤主要在治疗气血两虚，又有风与湿的症状，因为其中有防风、细辛、秦艽这些风药。独活寄生汤最主要以八珍汤为基础，又有牛膝、杜仲。所以其适应症主要是有气血两虚又有点肾虚，兼用风、湿外感。
所以我们可以由方剂的药物组成来分析，就可以看出这个方子的适用对象。
○○医药学院有一位中医博士班研究生，在中医特考及格人员教育训练课程中，负责上几堂「中医方剂实验」的课，这位博士班研究生一直在课堂上讲：独活寄生汤是滋阴药、是阴药。真是笑死人，独活寄生汤中有当归、人参、续断、细辛、桂枝，怎么会是阴药。
还有一位博士，开完六味地黄丸、又开知柏八味、又开桂附八味。没有人这样开药的，只有○○医学院○○系毕业的才这样开方。
【条文】
8、渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。
【吴谦注】
消渴则渴欲饮水，水入即消，而仍口干舌燥者，是热邪盛也，故以白虎加人参汤，清热生津也。
这条文没有讲到脉象，但是我们由白虎加参汤其他的条文，可知应该是脉洪大。
「热邪盛」，所以体温可能会有发热发烧现象。而且舌质很可能是干燥的。用白虎汤来解热，加人参来生津。
【白虎加人参汤方】
见中暍中
在很多研究报告中，例如，高雄市立中医院的刘景○医师与中国医药研究所都做过实验。日本汉方医学也作了实验证明，白虎加参汤对于某一类型的糖尿病有降血糖作用。
尤其，我自己的临床体验，如果是因为外感、感冒导致有阳明病的症状，而使血糖升高，用白虎加参汤确实降血糖效果很快。
【条文】
9、渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
【吴谦注】
渴欲饮水，水入即吐，名水逆者，是里热微而水邪盛也，故以五苓散利水止吐也。
这条文与刚刚第六条条文，都在《伤寒论》出现过，是《伤寒论》中的条文。
有些人吃什么东西都会吐，连喝水都吐。包括小宝宝喝奶就吐奶。用五苓散给他，可以先含在嘴里，只要不吐出来，药效就会发生。
所以五苓散最好用「散剂」比较好。尤其是拉肚子的病人，肠子中都是水了还用汤剂，根本没办法吸收。用散剂的话，会增加对水份的吸收。
不过如果是针对尿毒症这类的病人，例如，五苓散加人参，称为春泽汤。用人参来增加气化功能，这时剂型就变成了「汤剂」。
【集注】
李 彣曰：内有积水，故水入则拒挌而上吐，名水逆也，五苓散利水，故主之。
【条文】
10、渴欲饮水不止者，文蛤散主之。
【吴谦注】
渴欲饮水，水入则吐，小便不利者，五苓散证也。
渴欲饮水，水入则消，口干舌燥者，白虎人参汤证也。
渴欲饮水而不吐水，非水邪盛也；不口干舌燥，非热邪盛也。惟引饮不止故以文蛤一味，不寒不温，不清不利，专意于生津止渴也。
或云：「文蛤即今吴人所食花蛤，性寒味咸，利水胜热」，然屡试而不效。
尝考五倍子亦名文蛤，按法制之名百药煎，大能生津止渴，故尝用之，屡试屡验也。
【文蛤散方】
文蛤五两
右一味，枚为散，以沸汤五合，和服方寸匕。
文蛤散，就只有文蛤一味药。文蛤就是海里蛤蜊的壳，把壳打碎成细细的粉状。
但是吴谦认为文蛤散应该不是海里的花蛤，他认为「尝考五倍子亦名文蛤，按法制之名曰百药煎，大能生津止渴，故尝用之，屡试屡验也」。
五倍子其实是虫胞，就像桑螵蛸一样，是虫胞。临床上有个验方，把五倍子磨成粉，然后用自己的口水去和一和，然后黏贴在肚脐上，止汗的效果很好。
其实五倍子，一般我在临床上当成收敛剂使用。所以对于五倍子能止汗，我是同意的。但是这个方法，我没试过。
老实说，文蛤散这个方子，我没有使用过。所以到底是文蛤，还是五倍子？我没法说明。在药物学中还有一个海里蚌壳类的药物，叫「瓦愣子」，还有一个「石决明」就是九孔的壳。这些蚌壳类的壳都含有磷钙质，所以有平衡电解质的作用，有补充磷钙的作用。又例如，牡蛎壳，它的外壳也是富含磷钙。
仲景实在了不起，因为伤寒是热性病，不论是汗液流失也好、拉肚子水份流失也好，一定会带走很多微量元素，引起电解质流失。所以用这些药物，包括龙骨、牡蛎可以调节这些电解质。
【条文】
11、小便不利者，有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦圆主之。
【吴谦注】
小便不利，水蓄于膀胱也，其人苦渴，水不化生津液也。
以薯蓣、花粉之润燥生津，而苦渴自止。以茯苓、瞿麦之渗泄利水，而小便自利。更加炮附宣通阳气，上蒸津液，下行水气。亦肾气丸之变制也。
然其人必脉沉无热，始合法也。
用栝蒌瞿麦圆主之。栝蒌就是用栝蒌根，也就是天花粉。
「以薯蓣、花粉之润燥生津，而苦渴自止」，薯蓣就是山药，所以山药也是一个很好的降血糖药。糖尿病的人可以吃点山药。台湾有很多品种的山药，有很细的、有白的。有时候商人会唬你，说是野生的。其实是用塑胶管种出来的。
现在台湾省农业试验所，有一位留德博士，刘新裕博士，是台湾专门研究山药的专家。台湾山药有很多种，有白的、红肉的、紫的。如果腹泻、拉肚子，可
以吃点山药，一方面补充营养，一方面有收敛作用。
傅青主最喜欢用山药。他是明朝末年的医师，生化汤就是他创立手定的。他有一个治疗白带很有名的方子，叫「完带汤」，科学中药也有生产。其中就重用山药。
一般好的山药，煮半个钟头以上，还是黏黏脆脆的，不会糊掉。会糊掉的山药比较不好。栝蒌根就是天花粉，栝蒌属于葫芦科，所以栝蒌根富含很多的葫芦瓜素。
有一位林○清教授演讲中就提到：很多人把「花粉」与「天花粉」搞错。「花粉」是蜜蜂采蜜，从蜂蜜里去提炼出花粉。而「天花粉」就是栝蒌根。最近美国又把地瓜粉误为天花粉。
很早以前国科会有研究指出：栝蒌根可以抑制爱滋病的病毒，但是真正要运用在临床上的话，我看还须要一段时间。因为药物的研究进展，始终赶不上疾病的研究。
吴谦这里的「花粉」是天花粉。
「亦肾气丸之变方」，栝蒌瞿麦圆算是肾气丸的变方，所以「其人必脉沉无热，始合法也」，否则如果脉浮、发热，这个方子就不合适。
【栝蒌瞿麦丸方】
栝蒌根（即花粉）二两茯苓三两薯蓣三两附子（炮）一枚瞿麦一两
右五味，末之，炼蜜丸梧大子大，饮服三丸，日三服。
不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。
「右五味，末之」，把药磨成粉末，加入蜂蜜作成丸，如梧桐子大，每之吃三丸，每天三次。如果没有反应，可以增加到一次吃七、八丸。要吃到「小便利，腹中温为知」，吃到小便顺畅，肚子感到温温热热的。
就像理中汤，服理中汤最好的反应就是肚子要热热的。但是有些病人就不接受了，肚子热热的他就害怕，以为胃发炎了，不敢吃。
所以服药后会有什么反应，你要事先告诉他。例如，防风通圣散、大柴胡汤凉膈散、承气汤、茵陈蒿汤等，我都会事先告诉病人会拉肚子。
【集注】
李 彣曰：此方与五苓散同为利水生津之剂。此用薯蓣即五苓用白术之义也。但
五苓兼外有微热，故用桂枝走表；此内惟水气，故用附子温下也。尤怡曰：此下焦阳弱气冷，而水气不行之证，故以附子益阳气。茯苓、瞿麦行水气。观方后云：腹中温为知，可以推矣。其人苦渴，则是水气偏结于下，而燥火独聚于上。夫上浮之焰，非滋不熄；下积之阴，非暖不
消；而寒润辛温，并行不悖，此方为良法也。求变通者，于此三复焉
这栝蒌瞿麦九，用茯苓、瞿麦来利水。用山药来健脾。用附子来宣通阳气，增加燃烧热能，一燃烧水就动了，一蒸发水气，水份的运化就带动起来。所以李彣「五苓散外有微热，故用桂枝走表。此内惟水气，用附子温下也」
尤怡，就是尤在径，明末清初的人，他有二本注解《金匮要略》的书，一本是《金匮翼》，一本是《金匮心典》。他认为「附子益阳气，茯苓瞿麦行水气」，这与吴谦的想法相同。
「上浮之焰，非滋不熄。下积之阴，非暖不消」，尤在径的文笔相当漂亮，这句子工整对仗。所以中医传统医学有三分的文学气习，有很多像诗词歌赋一样，所以学了中医以后，文学基础也会变深厚。
【条文】
12、小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散，茯苓戎盐汤并主之。
【吴谦注】
无表里他证，小便不利而渴者，消渴水邪病也；小便不利不渴者，小便癃闭病也。
主蒲灰散、滑石白鱼散者，蒲灰乱发血分药也，滑石白鱼利水药也，然必是水郁于血分，故并主是方也。
观东垣以通关丸，治热郁血分之小便不利，则可知在血分多不渴也。
主茯苓戎盐汤者，茯苓淡渗，白术燥湿，戎盐润下，亦必是水湿郁于下也。
盐为渴者之大戒，观用戎盐则不渴可知也。
「小便不利而渴者，消渴水邪病也。小便不利不渴者，小便癃闭病也」，小便不利不渴是泌尿系统障碍的疾病，不是消渴。
「蒲灰、乱发血分药也」，蒲灰是蒲黄烧成火，生蒲黄可以行血化瘀。又有乱发，所以乱发也有利水作用，因为「发为血之余」，头发是血变出来的，乱发有滑动的效果。另外把乱发烧成火叫作「血余炭」，止血效果很好。
「观东垣以通关丸」，通关丸又称为「滋肾丸」，组成只有三味药：知母、黄柏，再加一点点肉桂。知母二两、黄柏二两，而肉桂只用一钱。知母、黄柏都是寒凉药，尤其黄柏是大苦大寒的。重用知母、黄柏寒凉药，用一点肉桂反佐。在《内经》称为「反佐」。以现在医学药理作用分析，肉桂可以有扩张肾血管的作用。
而知母、黄柏有补肾水作用，肾水充足了，再用一点点肉桂扩张肾血管，使水份的通透性更好，达到利尿的目的，很有道理。
「东垣以通关丸，治热郁血分之小便不利，则可知在血分多不渴也」这个道理永远不变，血分病不会口渴。
「主茯苓戎盐汤者，茯苓淡渗，白术燥湿，戎盐润下，亦必是水湿郁于下也」一般肾脏病、水肿病的病人，都再三叮咛不能吃太咸，甚至盐巴都不可以吃，所以「盐为渴者之大戒，观用戎盐则不渴可知也」
在临床上，猪苓汤、五苓散会有口渴症状。而蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤都是利尿剂，但是它们没有口渴症状。
而五苓散的症状是无汗，猪苓汤是有汗，这又是一个比对。五苓散用桂枝是解表的，而猪苓汤有阿胶、滑石是滋阴的。
而这里的「白鱼」，有很多说法。有些文献说白鱼是「白鲞鱼」，「鲞」念 T 一无，是海中的鱼类。就像现在如果有人生病住院，我们会煮点鲈鱼给病人吃一样。但是吃素的就要避免。
又有文献指出，书本摆久以后会有小虫，在《神农本草经》就是书蛀虫。尤其古早的书很会长虫。现在的书可能有添加化学防腐原料，比较不长虫。古早的书尤其用古早浆糊的，蟑螂也咬、老鼠也咬，书蛀虫最喜欢吃。
到底是白鲞鱼？还是书蛀虫？我把看到的文献都提供给大家。
戎盐，就是一般的塩巴。
【集注】
魏荔彤曰：小便不利者，所因有不同，治法亦不一，仲师并列三方，以俟主治者择其善而从之。
【蒲灰散方】
蒲灰七分滑石三分
右二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服
【滑石白鱼散方】
滑石二分乱发（烧）三分白鱼二分
右三味，杵为散，饮服半钱匕，日三服
【茯苓戎盐汤方】
茯苓半斤白术二两戎盐弹丸大一枚
右三味，以水五升，煮取三升，分温三服。
有关小便不利的条文，就是这二条。所以这一章的篇名〈消渴、小便利〉我觉得应该是〈消渴、小便不利〉这样才吻合条文内容。以下最后面二条提到：淋病。
【条文】
13、淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。
淋病，广义的话，也包括现代所说的性病淋病。
通常分为五淋：气淋、血淋、膏淋、砂淋（石淋）、劳淋。
气淋比较接近现在的摄护腺肥大，所以初起时，可以用补中益气汤加五苓散，补中益气汤中就有人参，与五苓散合用，就有春泽汤的架构。可以再加木香冬葵子、沉香，效果很不错。
血淋就是尿血症尿血原因很多，感冒发烧会尿血、结石也会引起尿血等所以我们必须去分析。一般感冒发烧引起的尿血，有些文献会用四物汤作基础但不用熟地改成生地。用当归、川芎、芍药，芍药用生的，不用炒芍药。重用生地，再加白茅根、怀牛膝、车前子。
但我个人治疗血淋，比较喜欢用猪苓汤，所以刚刚有提到猪苓汤可以治疗结石，也可以治疗尿血。我治疗了很多尿血病人，包括小朋友就在尿血。
有一位内湖王太太，35 岁，民国 77 年血尿到 79 年，尿血二年，才找到我看诊，我用猪苓汤科学中药粉加减，服药一个礼拜。原本连续二年用肉眼都可以看到尿红红的，服药一个礼拜后，尿尿就清清的。吃了四个礼拜后，不放心，去医院检查，连潜血反应都检查不出来了。一直到现在都正常。
有一位○总肾脏科护士吴太太，她的女儿。连续一年多，尿液检查都有红血球，指数都在 70、80。也是用一礼拜的猪苓汤加减，指数就降为 10 左右。
有一位褚姓小朋友，原本找另一个中医看了大概六年，他拿病历给我看，那位中医大部份用知柏八味丸，用了六年没有改善，方向都搞错了。我用猪苓汤加减，一个星期指数就恢复正常，但是很奇怪，隔二、三个星期指数又会突然升高一下，不太稳定。
古○国小蓝老师的妈妈，79 岁，住在礁溪。在民国 75 年，天天尿血，很严重，送到○总医院，宣判是膀胱癌，告诉她：已经 79 岁了，不用太积极治疗了。意思是叫她回去准备后事。我用猪苓汤加减，用煎剂，大概服到第 19 帖，她说：前前后后大概尿出 300 颗石子，细细的，像砂糖一样。尿完石子以后，就没有尿血了，又多活了好几年，活到八十几岁。
所以我发现猪苓汤对尿血、血尿效果很好。
而膏淋，就比较像尿蛋白，可能与肾脏发炎有关系，尿出来的小便像洗米水
一样。检查的话可能尿蛋白有好几个“+”，尿中也会有白血球。我们用五苓散、肾气九都会有效。另外有二个方子可以用，一个是清心莲子饮，一个是萆薢分清饮。我比较喜欢用仲景方，如：五苓散、肾气九、猪苓汤这些方子，可以加冬瓜子、车前子。
而砂淋、石淋，比较属于泌尿道结石。治疗结石的方子就太多了，如：五淋散、八正散。有偏方用荸荠二斤、葱一斤煮水喝，不过现在荸荠很贵，二斤荸荠、一斤葱大概也要好几百元。
荸荠很好吃，甜甜脆脆的。又叫马蹄，炸虾球、炒菜的时候可以放一些。吃荸荠有好处，大便会通畅一点，一天吃个三四个，当水果吃。另外，痔疮的人也可以吃荸荠，吃一吃，痔疮会缩小。
而葱就是“通。所以有些文献用猪蹄炖葱治疗结石症。也有吴郭鱼炖葱治结石。
还有个偏方，抓一些蚯蚓，放在碗里，碗中放一点冰糖，蚯蚓在冰糖里爬来爬去，冰糖会吸收蚯蚓的黏液化成糊糊的，把糊糊黏黏的喝下去，可以化石头。不过我一想到蚯蚓的黏液，就觉得算了，我不敢喝。
其实蚯蚓又叫地龙，有临床报告可以治疗心脏病。而我最喜欢用地龙来治疗皮肤过敏，它是一味很好的抗过敏药。同时它也可以治疗结石，因为它会在地里面钻，无孔不入。就像穿山甲一样在山里钻，也是无孔不入。
地里泥土那么硬，地龙还是钻来钻去。再则地龙它滑，你看牠表面滑滑的可以帮助石头滑动。还有，湿热引起的皮肤病，可以用地龙来治疗。
最后就是劳淋，这像是过度疲劳所引起的急性肾脏功能衰竭，甚至完全没有尿意。我已经看过许多病例。如果是这类型的，与气淋一样，可以用补中益汤五苓散之类来加强气化功能。
如果泌尿道黏膜变脆弱，就要用一些修补的药。
此条文「小便如粟状」，小便如粟米状，尿出像小米一样的东西，就是有结石。会痛得不得了。所以「小腹弦急」，肚子下面的组织紧绷、紧张，引起腹中内脏组织都在痛。
结石病的痛，要过来人才会体会，会在地上打滚，会恶寒。我可以说最有经验，我已经发作很多次，先是右边结石，管子由尿道进去，还是拿不出来，只有用震波震碎，在体内震波，还是全身麻醉。第二次在○总体外震波，结果一颗石头碎成十几个，分批排出来，陆陆续续整了好几次，被整得很惨。震波之后，有一个石头间隔了二年才排出来。有一年带我女儿去日本玩，在阿苏大山上上厕所，尿出一颗石头。现在应该还有结石，因为每天都在酸痛。
我很有经验，刚刚说的荸荠与葱。那位提供偏方的人说：十次保证石头全部排出来。我大概吃了不只二十次，吃了好几十斤，其实不难吃。不过吃到最后，我也不吃了。
葱要连须根一起吃，要洗干净。荸荠洗干净，不用削皮。一起煮，当茶喝。荸荠也可以吃，甜甜脆脆的。不过现在很贵，不如抓抓五苓散、猪苓汤来服用。
吃药帖反而便宜。
荸荠可以生吃，刚刚提的：可以通便、消痔疮，都是生吃。买没有削皮的，自己洗一洗，削削皮，可以生吃，味道跟梨差不多。
结石的痛，不得了。想尿尿，又尿不出来。想大便也大不出来。所以我才印证《内经》「肾开窍于二阴」，实在太有道理了。不要看石头一点点大，整你整得很痛苦。有时候还会尿血，但是我很少尿血。多角型的石头划破黏膜会尿血，圆圆的比较不会。
做过体外震波后，身体发生了一些问题。《内经》「诸寒厥逆，皆属于下」在第七十四章〈至真要大论〉病机十九条。这个「下」应当就是「肾」。那一年的冬天，我肚脐以下就像冰一样，穿卫生衣、卫生裤也不会暖和。所以我不太赞成震石。因为用超音波这样震石，旁边的组织都不会受损？我不太相信。
同学提问
性病的淋病、梅毒如何处理？
回答
这一章的条文重点，不在性病的淋病、梅毒。而在刚刚介绍的「五淋」。至于淋病、梅毒我们以后有时间再提。
一般淋病，用单一味土茯苓就会有效。在王孟英《潜斋医书》有记载，重用土茯苓四两。浓缩科中可以用到 5～8 公克。可以用五淋散、八正散为主方，搭配土茯苓。
我看过一位环保署 OOO 垃圾场，林先生，30 多岁没结婚，在外面生了病，一直服用西药，最后找我看，我用五淋、八正散，有效果。但是一停药，又有发作。
土茯苓煮水当茶喝。后来有人告诉我：可以加鱼腥草。加了鱼腥草之后，反应很好，效果更妙。就像急性肺炎，用麻杏甘石汤加鱼腥草一吃，马上有效果。
案例分析
昨天，看了一位木栅来的四年级小朋友，一来的时候痛苦不堪，脸色黄黄的，脉象大概 120 多跳。他原本来气喘，发作二年多了。12 月 1 日严重发作，去做减敏治疗。昨天晚上来看诊，拿一个塑胶袋，就吐了一些白色黏黏像蛋白一样的泡沫，又有发烧，这是热郁肺叶。我认为这小朋友可能又外感了，因为气候变化不调和。我告诉他妈妈要注意二个症状。一个是可能并发急性肺炎，第二是因为外感，脸色又黄黄的，有可能会并发急性黄疸。我用麻杏甘石汤加鱼腥草，又用茵陈五苓散加减。到现在症状应该稳定下来。
昨天看了一位马小姐，下肢丹毒，也是细菌、病毒引起的。我们中医认为是湿热引起的，下肢红肿热痛，然后会恶寒，但是不能当成感冒治疗，用当归拈痛汤效果很好。这病很容易发作，工作疲劳、或不小心受伤，马上就发作。
以前有一个很有名的作家，下肢丹毒，看西医看了一个礼拜，组织都变黑，很恐怖。
【吴谦注】
小便不利及淋病，或有少腹弦急，痛引脐中之证。
然小便不利者，水道涩少而不痛。淋则溲数水道涩少而痛，有不同也小便溺出状如粟米者，即今之所谓石淋也，
【条文】
14、淋家不可发汗，发汗必便血
【吴谦注】
淋家，湿热蓄于膀胱之病也。
若发其汗，湿从汗去，热则独留，水腑告匮，热迫阴血从小便出，即今之所谓血淋也。
【集注】
高世栻曰：淋家之膀胱津液先虚，故不可发汗，若发汗更夺其津液，则膀胱气竭胞中并虚，故必便血。便血，溺血也。
淋病不能用发汗法。因为用发汗法，微血管扩张、破裂掉，就会尿血。所以不能用发汗法，要用利水、滋阴这些方法。
以上是第十四章条文结束。
补充
刚刚提的性病淋病，急性期或许可以寻求西医协助，用一些抗生素先压制病情。如果长期控制不好，用我们老祖宗的方法也不错。但是吃八正散，有大黄在其中，会拉肚子。而且不好吃，我一闻到大黄的味道会反胃。所以将心比心，我比较少开八正散给病人。
有一位陈佳○小朋友，精的不得了，幼稚园小班。每次开药前会先问要开什么药？一听到大柴胡汤，马上就不吃药。因为不好吃。
今天 31 日，下周 7 日，过年放假，我们 14 日再上课