金匮要略第二十五讲
前言
各位同学春节快乐。年前介绍了淋病，这里的淋病是偏向小便不利、有结石的淋病。所以介绍了所谓「五淋」，有气淋、血淋、膏淋、砂淋、劳淋。
其中砂淋、血淋与结石有很密切的关系。治疗结石，不论尿道结石、膀胱结石、肾脏结石，用猪苓汤加减效果相当不错。或者是尿血，用猪苓汤效果也很好。
近来有些报告：用二金汤治疗结石效果不错。二金是鸡内金与海金砂。多年来，我对海金砂一直抱着怀疑的态度。以前海金砂很贵，一近要二万多元。现在
很便宜，大概一斤几百元。以我怀疑它的真伪与纯度，很伤脑筋。
我们看鸡内金，也就是鸡胗。鸡一天到晚到外面乱吃乱啄，难免会吃到石头
但是从来没有发现鸡会结石，所以可知鸡内金对结石效果不错。甚至鸡有时候吃到铁钉、铁丝，也不会胃穿孔、肠穿孔。老祖宗根据取类比象的观察，很不简单。
药物学称鸡内金会「消谷磨积」，所以很多食物消化不良，可以加鸡内金帮助消化。包括血脂肪过高的病人，我经常也加鸡内金进去。
有一位张锡纯，他很喜欢用鸡内金。他有一本著作《衷中参西录》。其实他所谓的「参西」，整本厚厚的书，也只有用了阿斯匹林一味西药。这是民国初年的著名，所以大约是 80 年前的医师。而阿斯匹林的发明大约也 130 年左右。他在发烧的疾病，有时候会配个阿斯匹林退烧。不过 80 多年前，他就有这个思想，很不错。
这本书《衷中参西录》值得参考。启业书局有出版，而旋风出版社有《张锡纯医案》可以参考。
今天开始介绍第十五章〈水气病〉。
水气病脉证并治第十五
前言
我们称「水气病」是比较广义的，一般说水肿、水肿，有时候也根本没有水。
我们可以举个例子：我有位同事，湖南人。民国 10 年出生，他在 65 岁退休那年，膝盖经常肿起来，而且像吹气球一样，一下子就肿起来。如果是水的话，应该不会那么快。因为如果是水的话，要凝聚在那里肿起来，一定需要时间。不过他像吹气球一样，一下子就肿起来。他到公保看了四个医师，都是○大系列的医师，四个说法都不一样，有的说水肿、有的说骨刺、有的说关节炎。最残忍的
态度很嗳昧，说是骨癌。
最后到三军总医院，住院 35 天，从头发检查到脚，没有任何毛病。现在退休了身体更好。
所以叫「水肿」有点狭窄了一点，应该叫「水气病」，所以仲景这样命名有他的道理。
这涉及了很多问题，我们体内有组织内液、组织外液，彼此之间也要渗透、交换，所以会涉及组织细胞间隙的压力、胶体渗透压，动静脉的压力等问题。一般心脏把血打出去到全身，尤其到下肢末稍，因为下肢的回流比较缓慢，所以下肢末稍最容易水肿。
有一位国内很大报社的社长，他心脏不太好，到○总医院去，接连换了三种心脏病的药，都不适应。他吃了这些心脏病的药后，下肢会有灼热感，而且会胀，胀到他觉得鞋子变小穿不下，胀到走路都不舒服了。
我配了四逆汤，附子、干姜、甘草，再加牛膝、丹参、川七给他。他服了药之后，一星期中有五天没有灼热、胀的感觉，只有二天还有。现在○总那边还要给他换一种药。
所以下肢末稍组织回流不好的话，蓄积在局部的话，就会有肿胀、澎胀感。
【条文】
1、（少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难），脉得诸沉者，当责有水身体肿重。
【吴谦按】
脉得诸沉者一条，乃始论水气病之脉，当列于篇首。但古本脉得诸沉之上有「少阴脉紧而沉……」四句，文义不属，并有脱简，不释。
第一条先介绍水气病脉象。
水气病的形成，与肾脏功能有绝对关系。组织液、水份。本身是阴。但是水份的运化、蒸腾这是阳。所以必须有命门相火的燃烧，水才会有能量蒸腾。所以一开始就提到「少阴脉」，就包括了手少阴心、与足少阴肾。因此水气病基本上就干涉了二个脏器，一个是心、一个是肾。因为心脏的压力输送全身血液，而肾脏除了命门相火之外，还有过滤通透的作用。
「少阴脉紧而沉，紧则为痛」，因为紧不论是神经、肌肉、血管收缩，都会产生痛感，不通则痛。「紧则为痛、沉则为水」，单单由脉象来探讨，比较抽像一点。因为我们要望、闻、问、切四诊合参。不是光由脉象来探讨。等一下后面的条文就会提到望诊，由望诊病人上下眼胞，就可以发现有水气的感觉。而病人本身自己也会有感觉，手脚都会胀胀的。尤其是早上睡觉起来，或是中午午觉起来胀胀的感觉就最明显。
「沉则为水，小便即难」，也要经过问诊，问病人小便量、小便次数。一般水气病病人的小便量、小便次数都会减少。「小便即难」并不是小便完全排不出来，而是次数与量减少。条文到此是一段落
第二段落：「脉得诸沉者，当责有水」脉沉为里，而一般水病都属里病。但等一下条文有水气病的分类，有风水、皮水、正水、石水以及黄汗。其中风水、皮水比较表层，在皮下，脉象比较浮。而里水、正水、石水脉象就比较沉。
一般有水气病的人，全身会感到肿胀、笨重感，所以说「身体肿重」，重就是「重着」，湿多则着，甚至连翻身都困难。就像在第十一章〈五藏风寒积聚〉有「肾着之病，其人身重，……腰以下冷痛，腹重如带五千钱」，腰部好像带了五千个钱币，就是重着的感觉。
吴谦认为要把第二段落「脉得诸沉……身体肿重」列到篇首。而第一段落「少阴脉紧而沉……小便即难」这段是脱简不解释，这是吴谦看法。我觉得少阴包括了心与肾，事实上现代生理学的研究，身体中的水份运送、代谢、过滤、的确与心、肾有密切关系。所以第一段落我们也可以列为条文，不必删去。
【吴谦注】
咳喘而不肿胀，谓之痰饮∶肿重而不咳喘，谓之水气。
沉脉得于诸部，身体不肿重者，当责为气也；肿重者当责有水也。
以水蓄于里，故脉沉；水溢于表，故肿重也。
因为一样是水份代谢、运化出了问题的病因，所以吴谦在此特别与第 13 章〈痰饮病〉来作比较。在辨证上，有「咳喘而不肿胀」是痰饮。因为痰饮病中，有痰饮、支饮、悬饮、溢饮，特别是溢饮，症状就有点类似水气病。
「肿胀而不咳喘」是水气病的范围。
「沉脉得于诸部，身体不肿重者，当责为气也」，在这一章里，后面的条文又把水气病区分为气分肿、血分肿。在气分肿提出二个治疗方剂：枳术汤与桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。
「肿重者，当责有水也」，有水才会觉得重。
【条文】
2、水病脉出者，死。
【吴谦注】
水病肉肿，脉当不见，今脉出者，是气外散也，故死
第二条、第三条条文属于预后诊断。
因为水气肿胀以后，脉应该变得比较沉。现在轻轻按压就可以按到脉，就是「水病脉出」「脉出」是脉象很明显、很容易就可以摸到，这表示「气外散」的意思。这预后不良。
所以如果病人水气病很严重，但是轻轻的按脉就按出脉象，预后危险。第二条是由脉象来作预后诊断。
【集注】
沈明宗曰：脉得诸沉，沉为气郁，不行于表，则络脉虚，虚即水泛皮肤肌肉，故身体肿重，当责有水。但沉为正水，而正水乃阴盛阳郁，脉必沉极若陡见浮起，是真气离根之象，故曰：水病脉出者死。若风、皮二水脉浮洪，不在此例。
【条文】
3、问曰：病下利后，渴饮水，小便不利，腹满阴肿者，何也？
答曰：此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。
「病下利后，渴饮水」，拉肚子之后，水份流失掉了，会口渴想喝水，这是正常现象，照道理如果可以正常排尿，是不会有蓄水现象。现在小便不利，泌尿系统发生障碍，就造成「腹满阴肿」，腹满甚至阴囊都会肿胀。
为什么会造成前面的症状呢？「答曰：此法当病水」，条文到此是敍述病理的形状，问题的征结还是跟小便有关系。
在第一条条文就有「小便即难」，小便次数减少、尿量减少，就会形成水气病。这里也一样，问题在「小便不利」。
而后半段「若小便自利及汗出者，自当愈」，如果小便顺畅，或者是会流流汗，就不会水肿了。即使已经有水肿现象，也会得到改善。
我曾经跟大家报告过，有一位竹东的女孩子，在○○药校念高一，有一次她感冒，全身水肿，我用越婢加术汤治疗，因为越婢加术汤有发汗作用。等一下条文就有越婢汤、越婢加术汤治疗风水的条文。
「风水」「风」表示外感，因为外感而出现全身水肿，用越婢汤、越婢加术汤效果非常不错。
甚至已经在洗肾的病人。有一位许姓小姐，已经洗肾一年多。她这次很有勇气，已经停了洗肾一个多月，她的指数也没有升高。本来 BUN=67,第一次降到 57，这几天过年比较劳累，过年后回诊 BUN=66,有没有洗肾，数值差不多。肌酸肝数值也差不多，状况稳定。
她第一次没去洗肾时，感到全身肿胀，我使用越婢加术汤，再合猪苓汤，然后再加冬瓜子、牛膝、车前子、泽兰，服用一星期，全身水肿现象就消失，数值也稳定下来。
在这一章〈水气病〉条文中，并没有提到用猪苓汤治疗水气病。不过在第五条条文「诸有水者，腰以下肿，当利小便。腰以上肿，当发汗乃愈」「当利小便」其实猪苓汤、五苓散都可以利水。但是在这一章条文中都没有出现猪苓汤与五苓散。不过防己黄芪汤、防己茯苓汤就有五苓散的架构。
第三段条文一方面敍述病理的演变，二方面也敍述预后。
【吴谦注】
病下利则虚，其土伤其津也，土虚则水易妄行，津伤则必欲饮水
若小便自利及汗出者，则水精输布，何水病之有？惟小便不利，则水无所从出，故必病水。
病水者脾必虚，不能制水，故腹满也；肾必虚，不能主水，故阴肿也。
于此推之，凡病后伤津，渴欲饮水，小便不利者，皆当防病水也。
注文最后一行「凡病后伤津，渴欲饮水，小便不利者，皆当防病水也」这段话，在临床上相当值得参考。我们可以使用健脾利湿的方法，例如，六君子汤五味异功散，重用茯苓、白术，常常很多的水气病会改善。所以很多肿胀的问题可以这样处理。越婢加术汤中也有白术，甚至可以重用白术。
但是如果小便原本就不顺畅，还要喝一大碗的药汤，所以我建议可以使用散剂，就不用喝一大碗汤药了。
【集注】
程 林曰：病下利，则脾土衰而津液竭，故渴引饮；而土又不能制水，故小便不利，脾恶湿，故腹满；肾主水，故阴肿，此为病水无疑。若小便利则水行，汗出则水散，虽不药而亦自愈矣。
【条文】
4、夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴（病水腹大，小便不利其脉沉绝者，有水，可下之）。
【吴谦按】
其人消渴之下，古本有「病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之」四句，与上文义不属，当另分为一条，在本门五条之次，始合里水脉证
第 4 条前半段条文，介绍望诊，如何诊断出水气病。其实很容易就看得出来。尤其睡觉刚起来的时候，很多人的上眼胞就会有肿肿亮亮的感觉，一看就可以看出来，病人本身自己也会有感觉。
「夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽」，目下的眼胞如蚕宝宝肿肿亮亮的感觉，脸与眼睛好像也含很多水份水水亮亮透明的感觉。
「脉伏」，脉要推筋着骨才按得到。前面第一条条文「脉得诸沉者，当责有水」脉沉要用力按压才摸得到脉，称为沉脉。这里「脉伏」甚至要把筋骨推开才摸得到脉。所以水气病的脉一定要用力按压才按压得到。
「病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水可下之」，所以下法应该包含通大便与利尿。例如，十枣汤除了峻下之外，也是强烈的利尿剂。这也是我们在归纳〈伤寒论〉汤方分类，我会把十枣汤归类在承气汤类的原因。
吴谦认为：「病水腹大……有水可下之」这一段要另外分成一个条文，而后面的条文也会有些类似的内容。因为这些条文的内容，都是由《内经·水病论》中引述出来的。因为仲景《伤寒》《金匮》的思想都是由《内经》引述出来的。
【吴谦注】
目下窠，太阴也。
目下微肿，水也。
惟土不能制水，则水泛溢为病，故水始病，必先见微肿于目下也。
有卧蚕状，水病证也。面目鲜泽，水病色也。沉甚脉伏，水病脉也。消渴引饮，水病因也。此皆水病先见之征也。
「目下窠」，念丂ㄜ，就是眼胞。「太阴也」是足太阴脾。「目下微肿」，下眼胞浮肿，就可以看出是水气病。「惟土不能制水」，足太阴脾属土，而现在土不能制水，「则水泛溢为病」，土不能制水，水就会泛溢出来。
因为脾主运化，运化的功能一旦发生障碍，就会影响营养素、组织液的输送，水份会停蓄在某一部位、停蓄在皮下，所以水泛滥成灾了。「故水始病，必先见微肿于目下也」，从下眼胞就可以看出来。
「面目鲜泽」，脸部与眼睛，亮亮的、透明的。一般而言，除非很年轻，要不然 30 岁过后，脸部眼睛就会有皱纹、鱼尾纹。现在有水气，一肿胀，反而皮肤亮亮的，看起来好像没有皱纹。所以有些人吃类固醇也是一样，月亮脸一肿起
来，脸部就亮亮的、没有皱纹、有鲜泽的感觉。
「沉甚脉伏」，脉沉到极点就是伏脉，要推筋着骨才摸得到脉。
「消渴引饮，水病因也」，这里的渴是因为有蓄水，水份代谢运化有障碍所造成的。如果因为渴，而大量供应水份，反而更不能带动身体水份代谢，可能会更口渴。
「此皆水病先见之征也」，由望诊眼胞，就可以发现。同时，病人本身也会有感觉，四肢会肿肿胀胀的，大概也就是有水气病。
【集注】
赵 良曰：《内经》曰：「色泽者，病溢饮，溢饮者，渴而多饮，溢于肠胃之外」又曰：「水阴也，目下亦阴也，腹者至阴之所居也，故水在腹，便目下肿也」《灵枢》曰：「水始起也，目下微肿如蚕，如新卧起之状其人初由水谷不化津液，以成消渴，必多饮，多饮则水积，水积则气道不宣，故脉伏矣」。
沈明宗曰：水外走则泛溢于皮肤肌肉，内逆则浸淫于脏腑，肠胃相随。胃脉上注于面，目下如卧蚕之状；水主明亮而光润，故面鲜泽，为水病之验也然水病因阳微阴盛，经隧不利，所以脉伏。而胃中津液水饮，外溢皮肤肌肉，不溉喉舌，故作消渴，诚非真消渴也。
【条文】
5、师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈
这条是水气病的治疗原则、治疗大法。其实我始终感觉到：用什么方，不是很重要：用什么法，比较重要。
第 5 条与第 6 条条文，这二条讨论的是「治法」。
【吴谦注】
诸有水者，谓诸水病也。
治诸水之病，当知表襄上下分消之法。
腰以上肿者，水在外，当发其汗乃愈，越婢、青龙等汤证也；
腰以下肿者，水在下，当利小便乃愈，五苓、猪苓等汤证也。
「诸有水者，谓诸水病也」，所以就包括了风水、皮水、石水、正水、黄汗。「治诸水之病，当知表里上下分消之法」。在表、在上用发汗法。在里、在下用利尿法。分别把水气消除掉。所以叫「表里上下分消之法」。
「腰以上肿者，水在外，当发其汗乃愈」，可以用越婢汤、大青龙、小青龙汤。「腰以下肿者，水在下，当利小便乃愈」，可以用五苓散、猪苓汤。
虽然在这一章的条文里，没有五苓散、猪苓汤出现的场合，但是仍然还是可以使用。
更严重的话可以用十枣汤、舟车神祐丸、大舜濬川散都可以用。
【集注】
赵 良曰：身半以上，天之分，阳也；身半以下，地之分，阴也。而身之腠理行天分之阳，小便通地分之阴。故水停于天者，开腠理而水从汗散；水停于地者，决其出关而水自出矣。即《内经》「开鬼门、洁净腑」法也。尤怡曰：发汗利小便，因其势而利导之也。
赵良，就是赵乙德：「故水停于天者，开腠理而水从汗散」身体上半身属天、属阳方。如果水停在上半身，要用「开腠理」，也就是《内经》说的「开鬼门」，就是发汗法。
而「水停于地者，决其出关而水自出矣」，身体下半身属地、属阴分。如果水停在下半身，要用利尿法，也就是《内经》说的「洁净腑」
如果「开鬼府、洁净腑」都还没办法达到消水肿的话，《内经》还有一个「去菀陈莝」法。「菀」要念ㄩㄣˋ，就是「郁」字，阻塞不通的意思。「陈」表示陈年旧病。
尤怡：「发汗利小便，因其势而利导之也」，尤怡，就是尤在径。因势利导，看病人的症状，看由那一个管道来消除水气比较顺利。
【条文】
6、病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。
「病水腹大」也可以标点成「病水，腹大」「腹大」就是整个腹部变肿大了。为什么会有水病，而且腹部肿大了，这是因为「小便不利」。
「其脉沉绝」，脉象很沉而且几乎不跳动了。由「腹大」「小便不利」「脉
沉绝」，这些症状合起来，也就是刚刚讲要望、闻、问、切四诊合诊，确定是有水气病，就可以用下法了。
【吴谦注】
上条为水之在外、在下者立法也。
若水在里者，非其治矣。
腹者至阴脾也，故病水必腹大也。
水蓄于内，故小便不利也。
其脉沉绝，即伏脉也。
脉伏腹大，小便不利，里水已成，故可下之。
十枣、神祐之类，酌而用之可也。
这条条文可以用下法，但用什么方子来下呢？在注文中提到可以用十枣汤舟车神祐丸。其实还有大舜濬川丸。
由方剂的命名就可以知道，舟就是船，船一定要在流动的水才能动，不能是一滩死水。车辆也是一样要能行动。所以称「舟车」。而大舜治水、疏濬河川现在就是因为河川不通、阻塞住了，所以称为「濬川」。
十枣汤、神祐丸就是「去菀陈莝」法。而大青龙、小青龙是「开鬼门」法。五苓散、猪苓汤是「洁净府」法。如果「开鬼门」的汗法，与「洁净府」的利水法，效果都不好的话，就要用「去菀陈莝」法。
而在临床上，常常我们还用「开肺气」的方法，又称为「提壶揭盖」法或「开
瓶盖」法。就像罐头，如果只打一个洞，水流不太出来。但是如果在上面再加一个洞，水就流得很顺畅。所以我们可以在利水药中加一点开肺、入肺的药，例如，桔梗、北沙参、杏仁、紫苑、款冬花。尤其桔梗开肺气，马上利水效果更好。
在《医方集解》一书中有二个麦门冬汤，一个治疗咽喉不利，另一个就专门治水。因为《内经》「肺为水之上源」，肺为金，金生水。
如果用「开瓶盖」法也没有效的时候，就要运用强心的方法。大家知道，水份占身体比重至少 80%，所以为什么严重失血的人会口渴？就是因为水份也跟着流失。我们用强心药，把血液运送到身体各处、身体本稍，水份也会跟着代谢运化，就不会堵塞住。所以强心就会利尿。
而使用强心剂来利水，一定有须要强心的症状与背景，这个时刻用四逆汤、真武汤来强心，尿尿更顺畅。真武汤中有附子可以强心，又有茯苓、白术可以利湿利水。
强心就会利尿，有时你用利尿剂，越用越多，越用越糟，尤其用木通、泽泻。一般我们用利尿剂，在现代药理学中，是会把过多的钠滤掉，把钾离子留起来。
但是有时候身体不会那么乖，所以长期吃利尿降压剂的人，会有电解质不平衡的可能。
用太多或长期使用木通、泽泻这二个利尿药，反而会把钾离子带走，反而产生缺钾性的水肿。
水气病，后面条文会提到：五藏都有水，肝、心、脾、肺、肾五藏都有水。
肝水、脾水、心水、肺水、肾水确实是这样。大陆在文化大革命的时代，大饥荒，大概有 5000 万人饿死，真的没有东西吃，吃树皮、吃树根，很多人水肿，这是脾胃系统蛋白质吸收不良吸收太少引起的水肿。最后是吃米糠的人才不会水肿。
所以水气病的病因、成因有很多，要详细去分析。
【集注】
程 林曰：腹大者，为水在襄。小便不利者，为水不行。是以脉必沉伏也，故宜下之以利其水。
【条文】
7、里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水；假如小便自利，此亡津液，故令渴也，（越婢加术汤主之）。
【吴谦按】
「越婢加术汤主之」七字，当在后「太阳病，脉浮而紧」条，「发汗即愈」之下，文义始属，必是错简。在此观其里有水之文，自可知非越婢加术汤发表之药所能治矣。
由第一条条文开始，观察到有个共同的特点：为什么会形成水气病？因为小便不利。这条条文也是强调「小便不利，故令病水」。
「假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之」，因为真的有一身面目黄肿、水肿，可以用越婢加术汤来治疗。因为白术有健脾作用，健脾利湿、健脾燥湿，增加脾胃对水份的吸收作用。而越婢加术汤中有生姜、大枣也是脾胃药。而又有麻黄可以发汗、也有利尿作用。
不过「越婢加术汤主之」这七个字，吴谦认为要放到后面条文，第十八条后面。
【吴谦注】
此承上条言里水未实，不可下、不可利之羲也。
里水者，谓里有水也。
一身面目黄肿，有水之证也；脉沉，有水之脉也。
虽有是证，脉犹必沉，而小便不利腹大者，始为里有水也。
设不腹大满急，此里水未实，不可下也。
若小便自利，此亡津液作渴，非里有水作渴，亦不可利小便也。
【集注】
尤 怡曰：里水，水从里积，与风水不同，故其脉不浮而沉。而盛于内者，必溢于外，故一身面目悉黄肿也。水病小便当不利，今反利，则津液消亡水病已，而渴病起矣。
这条文，有些文献认为，这「里水」应该改成「皮水」，因为如果这条文真的是用越婢加术汤来治疗，而越婢汤、越婢加术汤比较作用在表病。而风水、皮水是属于表层的。
【越婢加术汤方】
见下
【条文】
8、心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳实白术汤主之。
我觉得这一章的条文编排次序有点乱。如果能够重新编排条文次序，依我多年教《金匮》的经验，我会把第 18 条挪到前面来，先介绍风水、皮水、正水、石水、黄汗，然后按照风水、皮水、正水、石水、黄汗来敍述，然后介绍它们的治疗。接着再介绍气分肿、血分肿。最后再讨论五藏水气病，因为五脏水气病没有治疗方子。这样子比较有系统。
第八条是讨论气分肿。
「心下坚，大如盘」「心下」就是胃，按压胃的部位硬硬的，面积像盘子一样。「边如旋盘」，中间空空的。「水饮所作」，既然是水饮，所以会用白术，用「枳实白术汤主之」。
枳实是气分药，少量有行气作用，大量重用会有破气作用。
【吴谦注】
心下坚，大如盘，边如旋盘，此里水所作也。
似当下而不可下者，以坚大而不满痛，是为水气虚结，未可下也。
故以白术倍枳实，补正而兼破坚，气行则结开，两得之矣
此里水不可下之和剂也。
「此里水所作也，似当下而不可下者，以坚大而不满痛」，因为是「边如旋盘」，中间是空空的，不是实满痛，「是为水气虚结，未可下也」
「故以白术倍枳实」，白术可以健脾，所以说「补正而兼破坚，气行则结开」
【集注】
赵 良曰：心下，胃上脘也。胃气弱，则所饮之水，入而不消，痞结而坚，必强
其胃，乃可消痞。白术健脾强胃，枳实善消心下痞，逐停水，散滞气程林曰：此证如盘而不如杯，是水饮散漫之状也。以散漫于心下如盘，不必辛
热之剂以发之，但用枳术以散之，得腹中软而水自消矣。
沈明宗曰：见心下坚大如盘，当审虚实寒热，脉之浮沉、迟数、大小为异，毌得执方而误用也。
尤 怡曰：言水饮所作者，所以别于气分也。气无形以辛甘散之，水有形以苦泄之。
【枳实白术汤方】
枳实七枚白术二两
右二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软即当散也。
【集注】
李 彣曰：枳实消胀，苦以泄之也；白术去湿，苦以燥之也。后张元素治痞用枳术丸，亦从此汤化出。但此乃水饮所作，则用汤以荡涤之；彼属食积所伤，则用丸以消磨之。一汤一丸，各有深意，非漫无主张也。
枳实白术汤中用枳实七枚、白术二两，服用后「腹中软即当散也」服用后肚子硬硬胀胀的感觉马上会软下来。
李彣：「枳实消胀，苦以泄之也」，枳实可以消胀，所以承气汤中，大承气汤、小承气汤都有枳实。「白术去湿，苦以燥之也」，白术可以增加肠胃对水份的吸收。
「后张元素治痞用枳术丸，亦从此汤化出」，后世的张元素，也就是张洁古，他是李东垣的老师，他用《金匮》中的这个枳实白术汤，变化出枳术丸。
如果要破气为主，就重用枳实。如果要健脾为主，就重用白术。「此乃水饮所作，则用汤以荡之。彼属食积所伤，则用丸以消磨之」，《金匮》枳术汤是以治疗水饮、水气为主，而张元素的枳术丸以治疗食积为主。「一汤一九，各有深意，非漫无主张也」。
「苦以泄之」「苦以燥之」，这是由《内经》出来的药性总义。例如∶黄连也是有泄热作用，几乎所有苦药都能泻热。而例如，白术去湿，因为它是燥药，能增加水份吸收，所以称「燥湿」。
【条文】
9、跌阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝瘕，腹中痛，医反下之，下之则胸满短气趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。
「趺阳脉当伏」「趺阳脉」是胃脉，我们在〈五藏风寒积聚〉那章有一个脾约证「趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之」，就提过「趺阳脉」就是胃脉。
「今反紧，本自有寒」，紧脉主寒，在第十章〈腹满、寒疝、宿食〉就提过。如果有寒的话，容易寒疝、瘕聚、肚子痛。因为脉紧，表示肌肉、神经、血管有收缩痉挛，如此气、血会不通畅，不通则痛，所以会腹痛。
「趺阳脉当伏，今反紧」，不论是伏脉或是紧脉也好，都是属于寒，寒证就不应该用下法，就算要攻下也要用温药下。所以第十章有「温药下之」用大黄附子汤。但现在「医反下之」，这是错误的治疗，或许用了寒药攻下。错误的下法，导致「胸满短气」，胸口胸腔满闷，呼吸变得急促浅短。条文到此句是第一段。
第二段「趺阳脉当伏，今反数」，出现了脉数，表示有热、有发烧，所以「本自有热」，有热象的话就容易消谷善饥，容易肚子饿。这是属于中焦证的症状，我们在上一章〈消渴病篇〉介绍过。
「小便数，今反不利，此欲作水」，和前面几条条文相同，出现了小便不利的症状，大概就会导致水气病。
这二段条文都是「趺阳脉当伏」，但一个「今反紧，本自有寒」，一个「今反数，本自有热」。表示水气病的形成与病人本来的老毛病是有关连的。
【吴谦注】
此明里有水兼寒兼热，误下之义也。
里水脉伏，非谓三部脉皆当伏，乃谓跌阳胃脉当伏也。
若脉不伏反紧，其人必本自有寒也。
水寒同病，则疝瘕腹中痛。医误以为里水而下之，水去寒留，更虚其中，故胸满短气也。
若脉不伏反数，其人必本自有热也。
水热同病，当消谷而小便数，不病水也。今小便反不利，此欲作水之病也。
很多水气病并不是一开始就是水气病，而是跟脾胃、消化功能、或是别的毛病有关连，逐渐才形成水气病。比较肯定的是，如果小便的次数与量都很正常，就应该不会出现水气病。一定最后出现了小便不利，才会形成水气病。从第一条条文开始都在强调「小便不利」这个症状。
我们传统医学对于大小便的利与不利，大小便的颜色，都非常重视。不像现代医学，如果病人小便不通，就塞导尿管，以为这样就解决问题。我们传统医学要很详细的去观察大小便的问题，问诊也要问二便的情况。
病例分析
刚刚提到那位许小姐，她下定决心不洗肾时，第一次来诊，她觉得全身都胀胀的。我加了越婢加术汤进去。第二次回诊，全身胀胀的感觉就没有了。所以如果用药正确的话，一星期就会有感觉。
但是如果是肝硬化、肝腹水的话，效果可能不会这么快，我不敢保证。因为已经牵涉到动、静脉、渗透压的问题，肝的门脉动脉、静脉已经发生问题了，就比较不好处理。
我处理过几位肝硬化、肝腹水末期的病人，用了十枣汤也没有效果。我一开始不敢用大剂量，药材用五分、七分，逐渐加到二、三钱也不见效果。其实三钱已经蛮重的了。目前也没有药厂生产十枣汤的科学中药。
不过我遇到高雄市立中医院院长苏○中院长，他告诉我：十枣汤一用，腹水就消了。所以很奇怪，是不是药材的问题？因为这些药很少使用，有些药房可能从开药房开始到结束，都没有用过这些药。就像我到目前为止，从来没有用过巴豆。
是用科学中药粉剂。其实例如，五苓散，原本就是粉剂。用桂枝主要在增加气化。
《难经》「三焦者，水谷之道路，气之所终始也」，1991 年四月在河南南阳，仲景的家乡，召开纪念仲景诞生 1840 年的国际性会议，有一篇论文，发表用小柴胡汤来治疗水气病，它所持的论点就是「三焦气化」的观念，也是有道理。这个思想也影响到我，在临床上如果遇到三焦气化有问题的水气病病人，我会用小柴胡汤合五苓散一起使用。因为五苓散也会增加气化。而五苓散加人参就叫春泽汤，小柴胡汤中就有人参。
小柴胡汤本身就作用在少阳，包括了足少阳胆经与手少阳三焦。而小柴胡汤其实针对胆病比较有效，可以增加胆汁分泌，也可以增加三焦气化的功能。所以
我常常使用柴胡桂枝汤、小柴胡汤与五苓散合方，称为柴苓汤。
柴胡桂枝汤是我经常使用的处方之一。一方面桂枝汤可以调和营卫，一方面小柴胡汤可以疏通三焦。在《伤寒论》第 232、233 条，就提到「上焦得通、津液得下、胃气因和」，因为小柴胡汤主治「心烦喜呕」「默默不欲饮食」，这都是肠胃问题。所以小柴胡汤也有调和肠胃的功能。这也和「三焦者，水谷之道路」不谋而合。三焦的气化可以把水谷之精微运化出去。
所以有时候一句话，就会有很大的启发。我读《潜斋医书》好几遍，里面有一句话：「耳聋治肺」。一般《内经》说「肾开窍于耳」，耳朵为肾之官。另外在经络学上手少阳、足少阳经都绕到耳朵这边，包括耳门、听宫、听会穴。但是王孟英讲了一句话：「如果用肾、手足三阳经的药治疗耳聋重听，还是没有效的话，不妨用耳聋治肺的方法」。这是有道理的。
因为在《内经》《难经》都提到「肺主五声」，既然听不见声音，就要「耳聋治肺」，用开肺气、入肺经的药物。所以现在我治疗耳聋、耳鸣的病人，我会加一些通窍药，例如，远志、菖蒲。同时也会加一些入肺的药，例如，桔梗、杏仁。这些药加进去，效果更灵光。
有位病人很奇怪，每天早上一起来，有 30 分钟耳鸣，他自己还分成三级，第一级像地震一样，很难过。30 分钟后变成第二级，还可以忍受，然后一刹那变第三级。第三级时还可以上班做事、打牌，睡觉也不干扰。但是一睡醒、包括午觉睡醒 30 分钟就是很难受的第一级。
治疗耳聋耳鸣，一般我都用苓桂术甘汤、真武汤，大概用这二个方子机会比较多。如果确定有少阳症状就使用小柴胡汤。「肾开窍于耳」用肾气九的机会也有。由临床症状来判断来决定方剂。
【集注】
赵 良曰：趺阳当伏者，非趺阳胃气之本脉也，为水蓄于下，其气伏，故脉亦伏脉法曰：「伏者为水」。
魏荔彤曰：趺阳有水邪，则当伏，以胃阳为衣，湿阴寒所固闭，故阳明之脉不出也。今反紧，不惟水盛于里，而且寒盛于中矣。盖其人不止有水气之邪，而更兼平日有积寒疝瘕，腹中常常作痛，水邪中又兼寒邪也。医者不识其为阴寒，乃以为水邪可下，虽水下沉，而寒邪上逆，故胸满短气矣。此病跌阳脉当伏，今反数，为本自有热。然本自有热，则当消谷，小便数，大便坚，如伤寒胃实之证也。今小便反不利，则知为欲作水，与湿热之邪无疑也。