金匮要略第二十八讲
黄疸病脉证并治第十六
前言
第十六章是黄疸病，古代黄疸的分类与现代的分类不尽相同。
大的分类法把黄疸分为：阳黄、阴黄。当然仲景自己并没有这么区分，到后来朱丹溪才分为阳黄、阴黄。如果再细分：阳黄有热疸、酒疸。阴黄有女劳疸、谷疸。所以多喝酒会引起黄疸，自古已然。
当然现代的分类更多，由出生婴儿就有新生儿黄疸，所以怀孕末期的孕妇可以用一点茵陈系列的方子，可以减少新生儿黄疸。例如，有便秘现象的话，用一点点茵陈蒿汤；没有便秘现象的话，用一点茵陈五苓散，可以减少新生儿黄疸。
有些西医说：新生儿黄疸是因为孕妇吃黄连粉末胶囊，所以新生儿黄疸。这是没有根据的。如果照这样说法，吃胡萝卜就变成印地安人，像我天天吃黑豆不
就会成黑人。
另外有肝病的黄疸、溶血性的黄疸。也有些病人，一感冒、一发烧，破坏了血球、影响了胆色素分泌，就出现黄疸。也有一些人受到感染就变猛爆型肝炎古代称为「急黄」，老祖宗很早就观察有猛爆型的，有些病人三天就往生了。
有些医师很冤哉枉也，○○医院帮病人打针，针头扎到自己，就猛爆型肝炎往生。
在《伤寒论》中的茵陈蒿汤可以治疗肝炎，也可以治疗黄疸，很有效果。
其实肝与胆是不同脏腑，但是肝胆是一家，因为肝细胞制造出胆汁。胆汁一天大约分泌 200～280 毫克，大部分由大便排出体外，很少部份由尿液排出。尿中胆盐正常是 1 毫克，超过 1 毫克以上就表示有黄疸现象。
【条文】
1、寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。
跌阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。
尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。
风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰榖疸。
额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状，不治。
心中懊怀而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。
第 1 条条文，首先介绍脉象。第二介绍病理机转。第三介绍黄疸的类型，主要症状、发病原因。仲景的文法很多是倒装句，也有些文句念起来不顺，不过念惯了就会了解内容，包括症状的描述、病理机转、分类等。
「寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹」，这是脉象。「痹非中风，四肢苦烦脾色为黄，瘀热以行」「痹」不是中风，中风会偏瘫。这是第一段，提到脉象与病理机转。「痹」就是会疼痛，部位在手脚四肢。
第二段「趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷」，趺阳脉是胃脉，数则为热，胃热就容易消谷善饥。「紧则为寒，食则为满」，紧则为寒，会抑制消化，「食则为满」，临床上有肝胆的病人，不吃东西时，肚子会胀。吃了一点点东西后，肚子更胀。几乎每一个肝胆病病人都是这样子。因为肝细胞分泌胆汁，胆汁帮忙分解脂肪，也会刺激胃液分泌。一旦肝胆功能有问题的话，会影响到消化酶的分泌。食物没有办法消化分解，就会发酵胀气、产生气体。所以「食则为满」
「风寒相搏，食谷即眩」，因为吃一点点东西就胀，会影响到清阳上升，清阳不升就会头晕眩。「谷气不消」，因为肝胆功能有问题，消化酶不能分泌，食物不能正常消化。「胃中苦浊，浊气下流，小便不通」胃肠因为吸收消化功能不佳，无法把食物精微消化吸收，胃中充满苦浊之气，影响了清阳不升，就造成「食谷即眩」，而浊气如果向下发展，就造成「小便不通」。一般而言，肝胆病的病人小便比较少，这与肝经环绕阴器有关，小便尿尿的颜色会像咖啡色。所以临床上看到病人小便像咖啡色，大概也要怀疑是不是有肝胆病、肝炎。
「小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸」，小便不通以后，过多的胆色素分泌就像渗透到皮下，最先出现在眼睛巩膜、气轮，然后到皮下最后甚至连指甲都黄。
案例分析
我在民国 78 年 9 月 7 日时，到○○医院看一位中坜的病人，才当兵回来，
25、26 岁，在保险公司上班，他参加一个喜宴之后，回家以后一直很不舒服。住在中坜国○综合医院，住院没几天就转到○○医院，住了一个礼拜，都在打点滴。我去看诊时，他已经腹水，眼睛、皮肤整个都黄的。后来转○○，状况越来越严重。从他吃喜酒、发病、住院、转○○医院、转○○，前大约 25 天，就往生了。
昨天接到电话，要我去○○观察室，看一位台南张○玉小姐，34 岁，感冒以后就住院，然后转○○，就在腿上作管子，开始洗肾。我压力很大，尤其病人在急诊室里。
「身体尽黄」，如果临床看过这种病人，就会印象深刻，全身都黄，很明显手脚都黄。这类与肠胃系统、饮食消化吸收有关系，「名曰谷疸」。
「额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发」「薄」就念「迫」「薄暮」是接近黄昏的意思，接近黄昏的时刻就发作。「膀胱急」，肚脐以下的下腹部位绷得紧紧的。「小便自利，名曰女劳疸」因为额上黑，色黑属肾，或许与性生活有关系，称为女劳疸。
「腹如水状，不治」，一般肝胆病到了有腹水出现，大都不好处理。实在讲，天地良心，肝硬化、肝癌、肝腹水不容易看好，我失败案例多。一旦有腹水，就不容易治，用十枣汤也很难清除腹水，我用过很多次。腹水都那么大了，才来找中医看，预后都不好。
倒是，肺癌的病人很多疗效还可以。视症状用清燥救肺汤、百合固金汤等方。有肺积水加木防己、葶蘑子。化脓疮用冬瓜子、鱼腥草。有热象用芦苇根。其实冬瓜子也可以清热、消炎、利水、化痰，很好用的一味药。所以尿毒症的病人，我都会加冬瓜子。治疗肠痈的大黄牡丹皮汤也有冬瓜子在其中，就可以观察出冬瓜子有消炎、排脓的作用。
我看过几位胰脏癌的病人，腹部会很痛，预后也不好。
「女劳疸」条文提供的方子：硝石矾石散，这个方子有点问题。不过最近大陆的研究文献报导，这个方子治疗黄疸，有 40%有疗效。
「心中懊𢙐而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸」，这与饮酒有关系。喝酒后，心中懊恼，发热，然后呕吐。酒精有抑制消化酶的作用，所以不想吃东西。美其名说是「酒中有饮」，因为酒是水果、豆、麦、米的精华，多少的米才酿出一点点酒。其实是酒精抑制了消化酶作用才不会想吃东西。尤其又吃甜的食物会酦酵，就会反胃，会呕吐。所以《伤寒论》中条文「酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也」。嗜酒的人、酒精中毒的人，不喜欢吃甜食，吃甜食会有容易呕吐的现象。
这条条文提到「谷疸」「女劳疸」「酒疸」。应该还有个「热疸」，是发热以后，破坏了组织、破坏血球，造成胆色素代谢不正常，产生黄疸。
所以这条文包括了三种黄疸的病理机转、临床见症、脉象、与预后。
【吴谦注】
寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，前已详言之矣
今趺阳紧数而尺脉浮，四肢苦烦，身面色黄，乃疸病也。
黄，土色也，土病则见之，土属脾胃，脾为阴土主湿，胃为阳土主热，故凡病疸，皆为湿瘀热郁也，行于外则必四肢苦烦、身面发黄也。
盖其人素有湿热，外被风寒相搏，内为女劳所伤，及食谷饮酒，或与湿瘀，或与热郁，皆能为是病也，
若胃脉数，是热胜于湿，则从胃阳热化。热则消谷，故能食，而谓之阳黄。
若胃脉紧，是湿胜于热，则从脾阴寒化。寒则不食，故食即满，而谓之阴黄
也。
阳黄则为热疸、酒疸。阴黄则为女劳疸、谷疸也。
若尺脉不沉而浮，则为伤肾，肾伤病疸，亦为女劳疸也。
胃脉不缓而紧，则伤脾，脾伤病疸，亦为谷疸也。
谷疸则食谷即满，谷气不消，胃中苦浊。精气阻于上行，故头眩也，浊气流于膀胱，故小便不通也。
女劳疸则额上黑，肾病色也；微汗出，湿不瘀也；五心热，薄暮发，肾阴热也；膀胱急，小便利，下焦虚也。腹满如水状，脾贤两败，故谓不治也。
若心中懊怀而热，不能食，时欲吐，小腹满，小便不利，虽见青面黑，必是酒疸病也。
「痹非中风，前已详言之矣」，这在第 6 章〈血痹病〉那里已经讲过了。
「身面色黄，乃疽病也。黄，土色也，土病则见之，土属脾胃」，所以肝胆黄疸病还是属于广义的消化系统。
「脾为阴土主湿，胃为阳土主热」虽然一样是土，但是还是有区分阴、阳木、火、土、金、水五行都有分阴、阳
「故凡病疸，皆为湿瘀热郁也」，这句话是最重要的病因，一定要有湿、热。同时如果只有湿、热，而没有瘀、郁的话，黄疸也不会产生。
「行于外则必四肢苦烦」，因为脾主四肢。
「盖其人素有湿热，外被风寒相搏，内为女劳所伤，及食谷饮酒」，病人本来就有湿热体质，又外感风寒，而内又有女劳、饮食、爱喝酒的问题。「或与湿瘀，或与热郁，皆能为是病也」，湿瘀热郁就会造成黄疸病。
接着吴谦提出了阳黄、阴黄的分类。「若胃脉数，是热胜于湿，则从胃阳热化。热则消谷，故能食，而谓之阳黄。」胃热则消谷，有点像胃热中消证，所以能够吃东西，称之为阳黄。阳黄的颜色如橘子色。
「若胃脉紧，是湿胜于热，则从脾阴寒化。寒则不食，故食即满，而谓之阴黄也」因为寒会抑制消化吸收，抑制消化酶作用，因此吃一点点东西，肚子就胀，称之为阴黄。阴黄的颜色比较暗黑。
「阳黄则为热疸、酒疸。阴黄则为女劳疸、谷疸也」，这样的分类比较明确。因为只读原条文的话，文句比较杂乱一点。
「谷疸则食谷即满，谷气不消，胃中苦浊……精气阻于上行，故头眩也」吃一点点东西就胀满，胃中的苦浊阻碍清阳不升，造成头眩。「浊气流于膀胱，故小便不通也」，一方面也是因为肝经环绕阴器，所以影响了小便。
「女劳疸则额上黑，肾病色也」，色黑属肾。在《四诊心法》中第 24 条也提到「女疸肾伤」「五心热，薄暮发，肾阴热也」，五心指两手心、两脚心与心窝
处膻中穴，接近黄昏时候发热，因为黄昏开始属阴，阴虚内热。
通常大的分法把黄疸区分成阳黄、阴黄，这样比较明确一点。用茵陈四逆汤、茵陈理中汤来治疗阴黄，阴黄证用一些热药。用茵陈蒿汤来治疗阳黄，因为阳黄是阳热证，而茵陈蒿汤中有栀子、大黄，用一些寒凉药。
【条文】
2、脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄，
「小便不利」是辨证的重点，所以在问诊时要问病人：小便的量、小便的次数、小便的颜色。如果小便的颜色像咖啡色一样、像隔夜茶一样，必然肝指数已经很高，肝已经有发炎现象，这时肯定会发黄。
【吴谦注】
脉沉，主里也。渴欲饮水，热瘀也。小便不利，湿郁也。热瘀湿郁于里，故发黄也。
首条谓脉浮缓、紧数皆令发黄，是得之于外因也。此条脉沉亦令发黄，是得之于内因也。
故治黄有汗、下二法也。
「热瘀湿郁于里，故发黄也」，在第一条就提到，这是重要的病理机转。
「首条谓脉浮缓、紧、数，皆令发黄」，脉浮缓、浮紧、浮数都会发黄，所以不能单凭切脉就来断病。「是得之于外因也」，因为有浮是有风邪、紧是有寒
数是有热，这些都是由外因引起的。
「此条脉沉亦令发黄，是得之于内因也」，脉沉也是有可能发黄疸。而这里的「内因」并不是喜怒忧思悲恐惊的内因，而是饮食、劳倦的内因。
「故治黄有汗、下二法也」，因为有外因、内因，有脉浮、脉沉，所以治黄有二个方法，一个是发汗法，一个是下法。下法包括了利尿、与通便二种方法。
在这章节里，汗法有桂枝加黄芪汤。下法的方子比较多，有大黄硝石汤、茵陈蒿汤通大便的，有茵陈五苓散利小便的。
【集注】
李 彣曰：脉沉而渴，渴欲饮水，小便不利，则湿热内蓄，无从分消，故发黄也。
【条文】
3、疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸可治。
发于阴部，其人必呕；发于阳部，其人振寒而发热也。
第 3 条条文是预后诊断，这条条文由渴与不渴来判断治疗的预后。而在后面第 10 条条文，也会提到预后诊断。
「疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸可治」这是第一段。由渴与不渴来判断预后。
「发于阴部，其人必呕：发于阳部，其人振寒而发热」「振」包括发抖、起鸡皮疙瘩，「寒」是恶寒，然后也会发热。恶寒与发热同时存在，因为发热往往会恶寒。
【吴谦注】
未成疸前，小便不利而渴者，是欲作疸病也。
已成疸后而渴者，是热深不已，故难治也；不渴者是热浅将除，故可治也。
疸发于阴者，人必呕逆，呕逆者，阴里为之也。
发于阳者，人必振寒发热，寒热者，阳表为之也。
此以渴不渴，别疸之难治、可治；以呕逆寒热，辨黄之在表，在襄也。
「未成黄疸前，小便不利而渴者，是欲作疸病」，如果小便量少而且颜色很深，又有口渴的症状，要担心可能会变成黄疸病。观察小便的状况，对中医诊断是非常重要的。而在西医却不是很重视，认为是小事一椿，尿排不出来就塞一条导尿管。其实问题不是那么简单，我们要观察小便量、小便次数、小便颜色来作为疾病诊断、辨证论治的重要依据。
至于「发于阴」「发于阳」，我们可以把「发于阴」视为里，而「发于阳」视为表。「发于阴者，人必呕逆，呕逆者，阴里为之也」，因为肚子胀满，就会想呕吐，这是属于里病。「发于阳者，人必振寒发热，寒热者，阳表为之也。」振寒发热、恶寒发热、这是属于表病。
【集注】
程 林曰：黄家以湿热相搏，有口燥、鼻燥而未至于渴，渴则津液内消，邪气独胜；不渴则津液未竭，正气未衰，治之所以分难易也。阴主里，湿胜
于里则呕；阳主表，热胜于表则振寒发热也。此条辨疸证之渴与不渴有轻重表里之分也。
尤 怡曰：疸而渴，则热方炽，而湿且日增，故难治；不渴则热已减，而湿亦自消，故可治。阴部者，襄之藏府，关于气，故呕；阳部者，表之躯壳属于形，故振寒而发热，此阴阳内外浅深微甚之辨也。
【条文】
4、腹满，（舌）痿黄，躁不得睡，属黄家。
【吴谦按】
舌痿黄之「舌」字，当是「身」字，必传写之讹。
「腹满」，肚子胀，不吃肚子就会胀，吃一点点肚子更胀。
「舌痿黄」，吴谦认为要改成「身痿黄」，身体黄黄的，望诊就可以看出来，甚至有些病人连手、指甲都黄黄的。
「躁」就是烦躁。「燥而不得睡」，烦躁到坐立不安、睡不好，所以肝胆病的病人情绪很不稳定，脾气很大，很不安，睡眠不安，容易醒、容易作梦。
在望诊上，病人脸部颜色黄黄的，病程久一点的，甚至会带有青黑色，肝肾的颜色。
「不得睡」是必然的，因为腹胀满、肚子不舒服。《内经》就讲：「胃不和则卧不安」，睡的不安宁。
「属黄家」，这些黄疸病的症状中，如果同时出现二个症状以上，就可以称为「黄家」在《伤寒论》中有所谓「胃家」「脾家」因为肠胃系统包括胃、脾大肠、小肠、胰脏等，有二个单位以上就可以称为家。因为「家」这个字就是一个房子，底下养一头猪。当然二个人结婚就能成家，二个单位以上叫「家」
【吴谦注】
身痿而黄腹满，而躁不得睡者，属黄家之病，在里，当下之也。
【集注】
徐 彬曰：腹满里证也，乃有腹满而加身痿黄，躁不得眠，瘀热外行，此发黄之渐也。故曰：属黄家。
【条文】
5、诸黄家病，但利其小便；假令脉浮者，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。
「诸黄家病，但利其小便」，这是很重要的治疗原则。所有的黄疸病，几乎都要用到利尿剂，所以加入茵陈就对了，在药物学里「茵陈为治黄疸之君药」。
「假令脉浮者，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤」，这个方子在前一章（黄汗）那里就提到。立夫先生的四白汤这个方子可以说是桂枝加黄芪汤去扩充的，加三白：白术、白茯苓、白扁豆。因为这些是脾胃药，白扁豆是补脾的。第一章就提到「见肝之病，知肝传脾，当先实脾」。白术健脾燥湿，白茯苓淡渗利湿、利尿。
这条文「当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之」，桂枝加黄芪汤也算是解表，但是方剂的原理与《伤寒论》治黄的解表方不一样，因为《金匮》提的是杂病。在《伤寒论》中用的方子是麻黄连轺赤小豆汤，可以说是麻黄汤、桂枝汤合方，去掉桂枝、芍药。麻黄连轺赤小豆汤中有梓白皮、赤小豆、连轺。赤小豆有利水作用。连轺有清热解毒作用。梓白皮也有解毒作用，但是已经找不到梓白皮了
可以用桑白皮或茵陈蒿来代替。
【吴谦注】
诸黄家病，谓一切黄家病也。
黄病无表里证，热盛而渴者，当清之。湿盛小便不利者，但当利其小便
假令脉浮则为在表，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤。
于此推之，可知脉沉在里，当以下解之也。
「诸黄病家，谓一切黄病也」，就是包括酒疸、热疸、谷疸、女劳疸这些所有的黄疸病。
「黄病无表里证，热盛而渴者，当清之」，在《伤寒论》中用栀子柏皮汤，也就是栀子、黄柏、甘草组成。「湿盛小便不利者，但利其小便」，这里用茵陈五苓散。
「假令脉浮则为在表，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤」，这里用桂枝加黄芪汤。「可知脉沉在里，当以下解之也」，用大黄硝石汤、茵陈蒿汤是下法。女劳疸硝石矾石散也可以说是下法。酒疸的栀子大黄汤也是下法。下法的主治方剂比较多一点。
【集注】
高世栻曰：利小便，乃黄家一定之法，故曰「诸病黄家，但利小便」。然亦自有宜汗者，故又曰：「假令脉浮为在表，当以汗解之」。汗解之法，宜桂
枝加黄芪汤，用桂枝汤以解肌，肌解则汗自出。加黄芪以助表，表和则营卫亦通矣
【桂枝加黄芪汤方】
见水气病中。
【条文】
6、师曰：病黄疸，发热、烦喘、胸满、口燥者，以病发时，火劫其汗，两热相得。然黄家所得，从湿得之，一身尽发热而黄，肚热，热在襄，当下之。
「口燥者」，嘴巴干干，望诊舌头也是干干的，甚至很多肝胆病的病人会口干口苦。
「以病发时，火劫其汗，两热相得」，这种就比较接近溶血型黄疸。正常的治疗法可以发汗，应该用桂枝加黄芪汤发汗，或者用麻黄连轺赤小豆汤来发汗。但是现在用火劫法，把温度升高，只要升高到 40 度左右，保证每个人都出汗，用汗势来逼出汗。这样汗流失太多的话，血液会变得黏滞、浓稠。如此一来会破坏血球，影响胆色素的代谢。「两热相得」本来就「发热」再加上「火劫其汗」就造成「两热相得」
「然黄家所得，从湿得之，一身尽发热而黄」，主要也是由湿、热而得。「肚热，热在里，当下之」，摸肚子会烫烫的，表示里有热。临床上尤其看小朋友发烧的时候，我经常会摸摸肚子，如果肚子会烫烫的，大便又不顺畅，我会用一点点的大柴胡汤、调胃承气汤、或者凉膈散，大便一顺畅，烧就会退掉。因为肚子是中焦，中焦脾胃有热。
【吴谦注】
此详申黄疸误用火汗之为病也。
病疸者，湿热也。
今湿淫于内，则胸满烦湍；热淫于内，则发热口燥。
若病发时，复以火劫其汗，则为两热相合。
盖黄家所得，由湿得之，则一身必尽热，而身面即发黄也。
今因火劫误汗而发黄，虽有表热，则不当汗也，但扪其肚热，其热在里，当下之以去其热也。
步桃福檀
这条条文是误用火逼出汗，造成溶血性的黄疸病。
而按摸肚子也是诊断上一个好的技巧，「扪其肚热，其热在里，当下之以去其热也」。所以可用大柴胡汤、调胃承气来泻下。
【集注】
程 林曰：湿淫于内，则烦喘胸满∶热淫于内，则发热口燥；复以火迫劫其汗反致两热相搏。殊不知黄家之病，必得之湿热瘀于脾土，故一身尽发热而黄，正以明火劫之误也。若肚有热，则热在腹，可下之，以去其湿热。
【条文】
7、黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤
第 7 条是针对肝胆病、急性肝炎、急性黄疸，有便秘的现象，尿液颜色很深都可以用大黄硝石汤来处理。
「腹满，小便不利而赤」肚子胀满，小便一开始颜色红红的，然后会变深变咖啡色、或像隔夜茶的颜色。
「自汗出」，表示在表没有问题，所以是「表和」而「腹满，小便不利」是「里实」，不一定有便秘，有便秘的话，更是「里实」「此为表和里实，当下之宜大黄硝石汤」。
这里的「自汗出」表示「表和」，事实上我们正常人随时都在「自汗出」，我们的毛细孔每一分每一秒都在自汗出，只是马上就蒸发了，所以摸起来很干爽。一但有外感时，出的汗摸起来会黏黏的、湿湿的。
【吴谦注】
此承上条，互详其证，以明其治也。
腹满小便不利而赤，是热在里。其人自汗出，此为表和襄实也。宜大黄硝石汤下之。
【大黄硝石汤方】
大黄黄柏硝石各四两栀子十五枚
右四味，以水六升，煮取二升，去滓，纳硝更煮，取一升，顿服。
这个方子是针对「表和里实」的黄疸。「此承上条，互详其证，以明其治」是接续第 6 条「肚热，热在里，当下之」而言，所以也可以运用在溶血性黄疸有里热的病人。
大黄、栀子、黄柏都是治黄疸病常用的药物，茵陈蒿也是。这里的硝石，不是芒硝、朴硝，应该是作炸药的「火硝」。
【集注】
李 彣曰：腹满小便不利而赤，里病也。自汗出，表和也。里病者，湿热内甚用栀子清上焦湿热，大黄泻中焦湿热，黄柏清下焦湿热。硝石则于苦寒泻热之中，而有燥烈发散之意，使药力无所不至，而湿热悉消散矣。
【条文】
8、黄疸病，茵陈五苓散主之。（一本云：茵陈汤及五苓散并主之）
【吴谦按】
黄疸病之下，当有「小便不利者」五字，茵陈五苓散方有着落，必传写之遗
【吴谦注】
黄疸病，脉沉腹满在里者，以大黄硝石汤下之。
脉浮无汗在表者，以桂枝加黄芪汤汗之。
小便不利者，不在表里，故以茵陈五苓散主之。
黄疸病，没有明显表里症的，就可以使用茵陈五苓散。吴谦认为要加「小便不利」四字，其实加与不加都没有问题。
「脉沉腹满，在里者，以大黄硝石汤下之」这是第 7 条，针对表和里实的黄疸、或是第 6 条「肚热，热在里，当下之」的溶血型黄疸里热的病人。
「脉浮无汗，在表者，以桂枝加黄芪汗之」这是第 5 条。
「小便不利者，不在表里，故以茵陈五苓散主之。」所以茵陈五苓散适用范围很广。
【茵陈五苓散方】
茵陈蒿末十分五苓散五分方见痰饮中
右二味和，先食饮服方寸匕，日三服。
【集注】
尤 怡曰：此正治湿热成疸者之法，茵陈散发郁，五苓利湿瘀也。
茵陈五苓散，就是五苓散再加茵陈蒿。茵陈蒿有二种：北茵陈、绵茵陈。绵茵陈像绵絮一样绵绵的。
【条文】
9、黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕，哕者小半夏汤主之。
第 9 条并不是在治疗黄疸。而是治疗误治后的症状，打呃、呃逆，也就是「哕」，哕就是有呃酸腐的味道。因为半夏是止呕吐哕的。小半夏汤并不是治黄疸的。
「不可除热」意思是不能用寒凉药，「热除必哕」如果用寒凉药的话，胃会受到伤害，产生痉挛，然后气体往上发展，然后呃出食物酸腐味道，称为「哕」用小半夏汤来治疗。
【吴谦注】
黄疸病小便当赤，今不赤而白，且欲自利，虽腹满而喘，是湿盛无热，阴黄证也。
切不可除热，若除热以凉药下之，则胃必寒而作哕。
哕者主之以小半夏汤，以止哕也。
「是湿盛无热，阴黄证也」，阴黄证可用茵陈五苓散、茵陈理中汤，甚至用茵陈四逆汤。
「切不可除热」，不可以用寒凉药，「若除热以凉药下之，则胃必寒而作哕」如果用寒凉药来除热，胃会痉挛受伤，造成逆蠕动，而形成「哕」。哕者，主以小半夏汤。
小半夏汤就是半夏、生姜二味药。姜、半夏为止呕圣药，有呕吐、哕、的症状的话，就要优先考虑用半夏、生姜。
这条文不是用小半夏汤来治疗黄疸病。而是治疗黄疸病的阴黄证，而且有哕逆现象，要优先治疗哕逆，一直呕吐哕逆很不舒服，要优先处理好。
临床案例
我有一个病例。我去年 80 年 3 月 30 日入围场，4 月 4 日出围场。4 月 4 日一出围场，还没回家，就有人把我接到阳明医院去看诊。有一位民国 19 年次，今年应该 63 岁，他 4 月 1 日住进阳明医院，GOT、GPT 指数是 870 几。眼睛也黄了，皮肤色还好。他大约 4 月 5 日开始服药。每十天一个疗程，吃到 20 天左右，GOT、GPT 指数就接近正常。吃到一个月后，GOT、GPT 就回到 18 与 25 左右。到现在都正常。
如果饮食、睡觉、排泄都很正常的话，大概就不难处理。由外感引起、伤风感冒引起的效果很快。如果由其他因素引起、又有并发症的话，就比较棘手。
【集注】
李 彣曰：小便色不变欲自利，襄无实可知，腹满而喘，脾气虚而肺气不利耳！
用苦寒药攻里除热，则胃寒而虚气上逆，故哕，宜小半夏汤散逆止哕高世栻曰：小便色不变，非赤也，欲自利，非下利也。若腹满而喘，虽似里实不可投寒剂以除热，如大黄硝石汤，不可用也。若投寒剂而除热，则必哕。哕，呃逆也。半夏生姜辛温散寒，故哕者，当以小半夏汤主之。
也。
【小半夏汤方】
见痰饮中
【条文】
10、黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。
「当以十八日为期」大约二、三个多周期，如果辨证正确，大概就也需要二三个星期左右。如果辨证不正确，拖了好几年的也有。
「当以十八日为期，治之十日以上瘥」，大概在一、二个周期内比较容易治疗。治疗好了就痊愈。如果治疗不好，「反剧为难治」变成慢性就不好治了。有的一拖就好几年。
临床案例
我有一个病人名叫陈○民，小学五年级。他来找我看之前，在○○总医院看
了三年半，指数一直在 157 左右，○○总医院核子工程部、医工部的医师与我熟识，就建议他来找我看诊，大约治了半年才恢复正常。
另外有一位病人，叫黄○○，他比较严重，脾肿大，血液疾病，每天要输血吃西药吃到黄疸指数很高，300 多。也找中医看，后来指数反弹得更高。来找我看诊，我大部份没有用治疗黄疸的方子，因为他脉象洪数，我大部份用滋阴的方子，用玉女煎、甘露饮之类的方子，服药不到二个月就不用输血，慢慢的肝指数就正常了。上星期他去永和○兴医院检查，全部数值都正常了。但脾肿大还有一点，但是比原来消了很多，他很高兴。那位西医就问他在那里看的，要拿一叠名片去，要介绍别的病人看中医，这个西医比较有胸襟。将来这个医案我要把它整理出来。
临床案例
新○国小的教务主任，他的父亲叫陈○木先生，新竹人，肝硬化 20 年。去年 9 月份来诊，原本发现肝中有血管瘤，服药一个半月以后，血管瘤就不见了，检查不出来了，用活血化瘀药来处理。
【吴谦注】
疸病属脾，脾主土，土无定位，寄旺于四季之末，各十八日。
期之十八日者，土旺之日也，故治十日以上当瘥，而不逾十八日之外也若逾十八日不瘥而反剧者，则土衰矣。
故曰：难治。
【集注】
高世栻曰：十八日，乃脾土寄旺于四季之期，十日土之成数也，黄疸之病则于脾土，故当以十八日为期。然治之宜先，故治之十日以即当瘥。至十日以上不瘥，而疸病反剧者，是谓难治，谓土气虚败不可治也。
这条文中的「十日」，是根据「生数」「成数」来的。
生数：天一生水。成数：地六成水。有个方剂叫「六一散」，就是根据生成数来命名，所以六一散的比例是滑石六、甘草一。脾的生数、成数是天五生土地十成土。
在集注中，高世栻「十八日，乃脾土寄旺于四季之期」，一年一般分为四季但是如果一年要用五行来分配的话，一年变成五季：春、夏、长夏、秋、冬五季如果一年五季用 360 天来计算，一季是 72 天。
有一种算法是：由 2 月 4 日立春开始算 72 天是第一季春季。再加 72 天，也。
就是第 73 天～144 天为第二季夏季。再加 72 天，也就是第 145～216 天是第三季长夏。以此类推。但是这种算法有点问题。
一年有四立。立春大约是 2 月 4 日，立夏是 5 月 7、8 日左右，立秋是 8 月 7、8 日左右，立冬 11 月 7、8 日左右。这个历法的四立，就和刚刚的五季的算法有冲突。
所以又有另外一种算法：一年 360 天先分成四季，一季仍然是 90 天。然后把每季的最后 18 天分别划分出来当长夏。90 天减 18 天是 72 天。而 18 乘 4 也是 72 天。所以「十八日，乃脾土寄旺于四季之期」就是这样来的。
「长夏」，有二种念法：一种念彳无，一种念ㄓ无。因为夏天天气热又容易潮湿，食物容易腐败，细菌、病毒繁殖很快，容易引起脾胃病，所以把脾湿土列在夏天，这是有病理学上的意思。
第二种算法，把脾土分成四等分，分别寄在四季之末。这种算法，脾土的时间正好在季节交换的时候。在临床上每一个换季的时候生病的人特别多，尤其是气喘病，一到秋冬交替，就发作得很严重。我们正常人要适应天气，一旦不能适应，身体马上不舒服。所以这种计算安排法，具有生理学上的意义。因为生理要去适应气候。
「十日土之成数也」，就是「天五生土，地十成土」，土的成数为十。
「黄疸之病在于脾土，故当以十八日为期，然治之宜先。故治之十日以上即当瘥，而疸病反剧者，是谓难治，谓土气虚败不可治也。」如果以现代的观点来讨论，更好理解，相当吻合。肝胆病演变成慢性的，就难治了。并不是不治，而是不好治疗。
刚刚提的陈○民，○○总医院看了三年病，找我看诊大约也看了半年。而黄
○元在别的医师处也治了很多年，找我看诊也大半年。
我想今天先介绍到这里。
表一
四季春（90 天）夏（90 天）秋（90 天）冬（90 天）节气立雨惊春清榖立小芒夏小大立处白秋寒霜立小大冬小大四立春水蛰分明雨夏满种至暑暑秋暑露分露降冬雪雪至寒寒五季春（木）夏（火）长夏（土）秋（金）冬（水）72 天 72 天 72 天 72 天 72 天第二种春（木）脾（土）夏（火）脾（土）秋（金）脾（土）冬（水）脾（土 72 天 18 天 72 天 18 天
72 天
18 天
72 天
18 天
表二
生数天一生水天二生火天三生木天四生金天五生土成数地六成水地七成火地八成木地九成金地十成土