金匮要略第二十九讲
前言
最近一直到处评鉴中医医院、诊所，下星期要去高雄，我在伤脑筋，下星期的课到底能不能上。因为行程到下午 3 点完成，如果坐火车回来，一定赶不上。我是拜托他们能不能买到机票。
我们上次介绍到第 10 条。黄疸病在急性期如果能适时抑制住，改善的状况很快。不过如果演变成慢性黄疸病的话，处理起来比较棘手。在这一章很多地方都提到黄疸病、肝胆病不好治疗。
上次也提到：肝胆病预估以 18 日为期，是以「脾土寄旺于四季之期」与「生数」、「成数」有关。
在诊断学中常常会提到疾病的预后，尤其五藏的真藏脉的预后。
在此章节一开始就区分阴黄、阳黄。阳黄包括热疸、酒疸。可以看出外邪也会引起黄疸，尤其伤寒感冒也容易引起黄疸。《内经》中就提到「风为百病之长」所以伤风感冒一旦诱发并发症就不可忽视。
另外酒疸是喝酒，增加肝解毒的负荷，容易引起肝病变。
而阴黄包括：谷疸与女劳疸。
接着下一条，提到谷疸。
【条文】
11、谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。
「寒热不食」，肝胆病大多属于少阳，所以有发热恶寒、往来寒热的症状。另外肝胆病人，不吃东西时肚子会胀，吃了东西肚子胀得更厉害。因为肝细胞制造胆汁，胆汁分泌帮助消化，也促进胃汁分泌。一旦肝胆有了病变以后会影响消化功能。所以会有「不食」的症状。
消化功能有了问题之后，引起清阳不升、浊阴不降，所以勉强吃一点，就会头眩。《内经·素问》第七十四章〈至真要大论〉也提到「诸风掉眩皆属于肝」这是病机十九条的内容。
几乎大部份的晕眩会与肝有问题。例如，高血压引起晕眩可能是肝阳上亢。而肝主藏血，所以血液问题引起晕眩也与肝有关系。另外肝开窍于目，眼睛的问题，如眼压高、青光眼也会引起晕眩。
而少阳经，不论手少阳、足少阳，都绕到耳朵附近，所以内耳不平衡也会晕眩。
所以几乎大部份的晕眩都与肝胆有关系。刚刚「寒热不食」，如果勉强吃就造成头晕眩，「食即头眩」。原因就是刚刚讲的清阳不升。
「心胸不安」，我们可以比对《伤寒论》少阳篇的条文「口苦咽干目眩」「往来寒热，胸脇苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕」「两耳无所闻，目赤，胸中满而烦」。可以发现很多症状是很类似的，只是在文字敍述上有不同。
消化系统的毛病久了以后，影响了胆色素的代谢，所以说「久久发黄」。最后演变成谷疸。用茵陈蒿汤来治疗。
【吴谦注】
此详申谷疸之为病也。
末成谷疸之时，其人多病寒热，寒热作时，则不能食；寒热止时，则或能食虽能食，然食后即头晕目眩，心烦不安，此为湿瘀热郁而内蒸，将作谷疸之征也。
久久身面必发黄，为谷疸矣。
宜茵陈蒿汤利下，使从大、小二便而出之。
【茵陈蒿汤方】
茵陈蒿六两栀子十四枚大黄二两
右三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，纳二味，煮取三升，去滓，分温三服，小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。
茵陈蒿汤中之茵陈蒿可以促进胆汁分泌，也有利尿之作用。栀子有消炎作用，在药物学上说可以「导心与小肠之邪热，使之屈曲下行从小便出」，所以也有利小便效果。而大黄一方面有消炎作用，另一方面在临床上，肝胆病人会有腹胀，甚至有便秘的现象。大黄可以帮助大便的排出。
茵陈蒿汤对急性的肝炎或者是急性黄疸，在临床报告上有百分之八十以上的治疗效果。
去年 4 月 4 日我从围场出围，有一位先生在门口，直接接我到阳明医院看诊。有一位民国十九年出生的老太太，在 4 月 1 日发病，肝胆指数接近 900，眼睛已经有黄疸现象。我看诊以后，使用茵陈蒿汤治疗。前后大约一个月的时间，肝指数就恢复正常。至于眼睛的黄疸比较快，大约一星期就退掉了。
服茵陈蒿汤后，「小便当利，尿如皂角汁状，色正赤」，小便红红的如咖啡隔夜茶。「一宿腹减，黄从小便去也」，因为潴留在身体中的胆色素可以由尿中排出。
【条文】
12、阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦，头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。
在《伤寒论》中〈阳明病篇〉，阳明病正规的脉是洪大脉。现在竟然「阳明病，脉迟者」，有阳明病但是脉象是迟脉，脉搏跳动比较慢。因为正常缓脉每分钟 72 跳，如果脉迟，大约每分钟 50～60 跳。
「食难用饱」并不是食量很大，而是和前条一样的「寒热不食」，没有食欲吃不下的意思。「饱则发烦头眩」，与前条「食即头眩」意义一样。
「小便必难」，黄疸病的成因：湿蒸热郁，有湿的郁结，导致排尿量变少，并不是尿不出来，而是小便量少。
如果有以上症状，就要担心可能会发展成谷疸，「此欲作谷疸」
如果因为肚子闷闷胀胀的，而当作正规的阳明病，用了承气汤攻下，不论是大承气汤、小承气汤、调胃承气汤，方中都有大黄，会有泻下作用，应该可以消除腹胀。但是却「虽下之，腹满如故」，因为承气汤毕竟不直接作用在肝胆。同时也涉及到「所以然者，脉迟故也」，与肠胃系统的吸收与运化的功能比较差有关系。
【吴谦注】
谷疸属胃热，脉当数，今脉迟，脾藏寒也。
寒不化谷，所以虽饥欲食，食难用饱，饱则烦闷，胃中填塞健运失常也。
其证原从太阴寒湿郁黩而生，若误以为阳明热湿发黄，下之虽腹满暂减，顷
清者阻于上升，故头眩；浊者阻于下降，故小便难也，此皆欲作谷疸之征。
复如故，所以然者，脉迟寒故也。
此发明欲作谷疸，属脾阴寒化而不可下者也。
「今脉迟，脾藏寒也」，这表示肠胃系统的消化吸收、营养物质的运送供应机能比较弱。就会「寒不化谷」。
「所以虽饥欲食，食难用饱，饱则烦闷，胃中填塞健运失常也」，虽然肚子会饿，但是食欲不佳，胃口不纳。吃得多一点，肚子就会胀胀的，肠胃中填塞撑满的感觉，消化吸收与健运的机能失常。
影响到导致清阳不升，在第 11 条已经提过，「清者阻于上升，故头眩」「浊
者阻于下降，故小便难也」，浊阴不降，水份的运送，不能泌别清浊，渗透到膀胱、泌尿道，所以小便量与小便次数减少。
「其证原从太阴寒湿郁黩而生」，也就是由前面敍述的「脾藏寒」开始，消化吸收功能变差。如果因为病人的肚子胀胀的，就「误以为阳明热湿发黄，下之虽腹满暂减，顷复如故」，误以为是阳明病，而用承气汤攻下，虽然腹满暂时会缓解，但是马上又会胀满。这也是因为「脉迟寒故也」。
「此发明欲作谷疸，属脾阴寒化而不可下者也」，对于脾阴寒化而不可下我们是不是用理中汤、四逆辈再加上茵陈，一方面温化健运脾胃功能，一方面借助茵陈来利胆。
这里特别提醒，在诊断时，如果诊到病人脉搏跳动比较慢，每分钟只跳 50 多下时，不要只听信病人的主诉肚子闷闷胀胀的，就用承气汤类来泻下。
这条条文包括预后、与形成谷疸前的一些症状、诊断。也提示我们遇到此类脉迟、脾藏寒的病人，可以考虑使用茵陈理中、茵陈四逆汤来治疗，可能可以预防谷疸的形成。
【集注】
程 林曰：脉迟为寒，寒不杀谷，故食难用饱，饱则谷气不消，胃中苦浊，浊气蕴蓄则发烦，熏蒸则作眩也。小便难者，以脉迟则无阳以施化浊气但留于胃而不宣，是以欲作谷疸。若下之，徒虚其胃而腹满如故也所以然者，以脉迟为寒之故也，
【条文】
13、黄家，日晡所发热，而反恶寒，此为女劳。
得之，膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治，硝石矾石散主之。
第 13 条提到「女劳疸」。
「黄家」就是包括谷疸、热疸、酒疸、女劳疸等这些黄疸病。因为有二个症状、二个单位以上的就叫「家」。例如，《伤寒论》中有「脾家」、「胃家」。〈阳明篇〉第 1 条「阳明之为病，胃家实是也」，胃、脾都包括广义的消化系统，有脾、胃、大肠、小肠、肝、肠、胰、十二指肠等都包括在内。
「日晡所发热」，黄家在下午申西时，下午 3～5 点时就发烧，定时发热。如果「而反恶寒，此为女劳疸得之」，反而出现恶寒的，是女劳疸。
另外临床上，骨蒸的病人，也就是肺结核的病人，到了下午也会发热，脸部颧骨的部位会红热。肺结核的发烧也都是在下午申酉时的时段。
而女劳疸的临床症状会有「膀胱急、少腹满」，膀胱拘急、绷得紧紧的，肚脐两侧的少腹感到胀满。「身尽黄」，全身出现黄疸。
「额上黑」，在望诊上额头会黑黑的。在临床望诊额头黑、面色黧黑，《四诊心法》中指出：第一可能主痛，第二要考虑有没有蓄血，如桃核承气汤证、抵当汤证。第三要考虑有没有水饮的问题。所以望诊额头黑黑的要考虑瘀与水饮的问题。
在前面第十三章〈痰饮病篇〉中，有一条木防己汤证「膈间支饮，其人喘满
心下痞坚，面色黧黑」，膈间有支饮、水气，包括心包膜积水，都会面色黧黑。
又如尿毒的病人也会整个面色黧黑、没有光泽，因为尿毒会影响到骨髓造血，变成严重贫血，有的血色素低到 4 左右，有时候要天天输血。
「额上黑，足下热，因作黑疸」，有些人认为黑疸与黑热病有关。不过这里应该与蓄血、蓄水有关系。
「其腹胀如水状」肝硬化末期肝癌都会有腹水现象，一旦到了有腹水症状，预后都不太乐观。「大便必黑，时溏」，大便必黑很可能就有蓄血的现象，处理起来很棘手，一方面「腹胀如水状」是蓄水现象，一方面又「大便必黑」可能有蓄血、瘀血。
「时溏」，有时候大便会稀稀软软的。
「此女劳之病，非水也」，这是女劳之病，不要当作第十五章的水气病。
「腹满者难治」从以往的条文就可以看出预后不好，这与现代的看法吻合。临床上肝硬化末期，肝癌腹水的病人，都非常不好处理。但是还是要治疗，用矾石硝石散。
但是这个方子到底能不能治疗女劳疸？肝硬化、肝癌的腹水？值得讨论。但是大陆的一些文献报告说：这个方子有百分之四十的疗效。在大陆文华期间，弄得一穷二白，光饿死的百姓，听说有八千万。吃树根、草皮的人大有人在。那时候很多人营养不良，造成脾性水肿。结果用米糠来治疗脾性水肿。米糠其实比精制过的白米营养，以前拿来喂猪、喂雉鸭，都养得肥肥的。
我们在第一章也提过「见肝之病，知肝传脾，当先实脾」，治疗肝脾病要用健脾胃的药来治疗，所以在这章〈黄疸病〉没有用十枣汤来治疗腹水。在〈水气病〉〈痰饮病篇〉才用十枣汤来治疗水气、痰饮。
【吴谦注】
此详申女劳疸之为病。
黄疸日晡所发热，乃阳明热症，当不恶寒也；而反恶寒者，非阳明热症，此或为女劳得之也。
女劳得之疸证，虽膀胱急，少腹满，而小便自利，身虽尽黄，而额上则黑虽发热，惟足下甚，此少阴热因作黑疸也。
故腹胀如水状，而大便必黑时溏，知非水胀病，乃为女劳得之疸胀病也。
时溏黑色者，亦藏病及血之征也。血病者颜必变，岂有色黑而血不病者乎？
女劳疸腹满者为难治，以其脾肾两败也。
以硝石入血消坚，矾石入气胜湿，然此方治标固宜，非图本之治，世久书讹姑辨其理也。
「黄疸日晡所发热，乃当阳明热症，当不恶寒也。而反恶寒者，非阳明热症此或为女劳得之也」。发热与恶寒的辨证相当重要，尤其在《伤寒论》中六经传变，根据病人发热恶寒的情况来诊断辨证。太阳病必恶寒，而阳明病绝对不恶寒如果病人会恶寒，如果是伤寒六经病，仍然还是在太阳病的阶段。阳明病不恶寒但恶热。
「虽发热，惟足下甚」这是因为脾主四肢。
腹胀如水状」，这里提出鉴别诊断的方法，「而大便必黑，时溏，知非水胀病，乃为女劳得之疸胀病也」，以大便黑，有时候稀稀的，来作鉴别。肝胆病演变到最后就会有腹胀、腹水的情形。「时溏黑色者，亦藏病及血之征也」，可以知道内脏组织有出血的状况。「血病者颜必变，岂有色黑而血不病者乎？」血液疾病的病人，脸色都会有变化，尤其变为黑色，大部份都有瘀血、或贫血之症状。又有「大便必黑，时溏」可以知道内脏组织有出血的现象。
「女劳疸腹满者为难治，以其脾肾两败也到了脾肾两败就不好治疗了。「以硝石入血消坚，矾石入气胜湿」，以硝石入血分而且可以软坚、消除肿块。而矾石入气分有利湿、收敛作用。
「然此方治标固宜，非图本之治」，这是吴谦的看法，因为「世久书讹」仲景时代的书传到吴谦，已经经过一千多年，难免有传抄错误，所以「姑辨其理也」。
同学提问
大便为什么会黑黑的？
回答
一般肠胃道如果出血，尤其是微血管出血，不是大量出血，慢慢的渗透出来血液中有铁质，一经过气化变成黑色，像柏油沥青黑黑黏黏的。
这边的「藏病及血之征也」，应该指脾，也就是广义的肠胃系统出血。不是肝出血，肝出血不会这么简单，肝门脉破裂出血的话，七孔都会染血。眼睛、鼻孔、口腔都会出血，用喷血的。甚至大小便道也会出血。
题外话
大陆的文献资料里，在文革时期，因为资源非常缺乏，对已经发病的病人，也只好聊尽人事，用硝石矾石散，成本比较节省，大概只须几毛钱台币，非常便宜。据说当时训练了一百万个赤脚医生，经过三个月到六个月的短期训练，把这些赤脚医师下放到民间，能够治好多少算多少。
现在大陆有 29、29 所中医大学、学院，专科也有几十所。当然当中程次高的医师一定会有，毕竟大陆有十几亿的人口。不过层次低的应该更是难以数计。
有一位总统府资政，到美国旅游，认识了一位中医，据说是邓小平主席医疗小组成员之一。听说这小组成员，在一星期之内，要对邓小平主席的行程保密。
而且要随时待命，因为不晓得何时要出发。
前几天，我去看这位资政，他提到大陆一位○○○医师，很有名的一位中医师，是医疗小组成员之一。据说现在在美国，是邓小平特准他出去的，本来是准三个月，现在已经三年了，还没有回去。
这位资政到美国去，透过同乡关系，找他看病。我看了一下这位国宝级医师的处方，也是很杂乱。其实我帮这位资政也看了一、二年，我的处方一向很单纯。处方越单纯越容易评估疗效，也比较不会有药物交互作用、或副作用。这位资政有三种症状，睡不好、心悸、便秘，我用一些温和的、安神的药，例如，柏子仁，一方面能安神，一方面又能润肠，可以帮助排便。我帮他看这一、二年，症状相当稳定。
这位资政的小姨子，淋巴肿瘤，血色素很低，经常要去○总输血，始终效果不好，所以我用了一些像阿胶等的养血药，一方面也要兼顾淋巴肿瘤，加了一些解毒的药。吃了大概一个月左右的煎剂，前天打电话来，她的血色素升到 8.6 左右，效果相当不错。
那天她带了一种白地瓜，说是巴西引种进来的，可以治肿瘤。我告诉她：这种白地瓜，二十多年前台湾就有种殖，很多这种说辞都是骗人的。她又说：「有一种细细长长的白山药，是大陆进口的。」其实错了，大家有空去参观种山药的农家，现在种山药是用塑胶水管种，把塑胶水管埋在地里，上面种山药，山药就会顺着塑胶管生长，直直的比较漂亮。山药有很多种颜色，有紫色、红色、白色的。山药不论任何一种品种都不错。
【集注】
尤 怡曰：黄家，日晡所本当发热，今发热而反恶寒者，此为女劳得之疸也，热在胃浅而肾深，故热深则先反恶寒也。膀胱急，额上黑，足下热，大便黑，皆肾热之征。虽少腹满胀有如水状，而实为肾气不行，非脾湿而水不行也。惟是证兼腹满，则脾肾并伤，而其治为难耳！硝石碱寒除热，矾石除痼热在骨髓，骨与肾合，用以清肾热也。大麦粥和服恐伤胃也。
【硝石矾石散方】
硝石矾石（烧）等分
右二味为散，以大麦粥汁，和服方寸匕，日三服。病随大小便去，小便正黄大便正黑，是候也。
硝石矾石散的疗效如何，还须评估。
这个方子不只硝石、矾石这两味药，还有大麦粥，要用大麦粥来配药。因为硝石、矾石可能对肠胃有影响，所以大麦粥来保护肠胃，一方面也让药物的吸收更好。
「病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也」，小便黄、大便黑这是服药后的反应。
记得我是在民国 71、72 年读到大陆的文献，文献记载有百分之四十的疗效这文献距离文革的时间没有太久。不过我还是有点存疑。
【条文】
14、男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。
第 14 条事实上不是黄疸，在临床有些病人脸色是萎黄的，但因为「小便自利」所以不是肝胆病、黄疸病。所有的肝胆病、黄疸病几乎都是小便难、小便不利。这条是小便自利，所以不是正规的黄疸病。
可能是营养不良，或血色素偏低，或红血球不足等问题，引起皮肤萎黄脸色萎黄。像这类的病人可以从前面第 6 章〈虚劳篇〉去找寻治疗方剂，「当与虚劳小建中汤」。
我们在〈虚劳篇〉就提到过，小建中汤并没有直接补血的效果，但是可以间接达到补血的目的。小建中汤可以改善体质、是一个强壮剂。所以我曾经建议∶如果家里的小朋友，平常没有其他毛病，可以用小建中汤合玉屏风散合方，服用一段时间，可以改善体质、增强免疫力，可以减少感冒，成长发育也会变好。玉屏风散，由方剂命名来看，顾名思义，就有保护、防卫外邪的意思。
【吴谦注】
妇人产后经崩，发黄色者，乃脱血之黄色，非黄疸也。
今男子黄而小便自利，则知非湿热发黄也，
询知其人必有失血亡血之故，以致虚黄之色外现。
斯时汗、下、渗、利之法俱不可施，惟当与虚劳失血同治，故以小建中汤调养营卫，黄自愈矣。
「妇人产后经崩」，妇人生产后，当然会有血液流失。或者是月经周期出血量很大，出现了崩漏症，经崩、经漏。「发黄色者，乃脱血之黄色，非黄疸也」因为有血液流失了，血红素减少了，脸部颜色变得萎黄，这是脱血造成的黄，并不是正规的黄疸病。
「今男子黄而小便自利，则知非湿热发黄也」，因为小便自利，所以也不是湿蒸热郁引起的黄疸。「询知其人必有失血之故」，刚刚的妇人有产后、经漏的失血原因，而男子可能就是尿血、便血等其他原因造成失血，所以「以致虚黄之色外现」。
既然是失血导致虚黄外现，不是正规的黄疸病，「斯时汗、下、渗、利之法俱不可施」不能用茵陈蒿汤、茵陈五苓散……这些方子。「惟当与虚劳失血同治」要从虚劳、失血的方向来治疗。
「故以小建中汤调养营卫，黄自愈矣」，小建中汤是桂枝汤倍芍药，再加饴糖。桂枝汤调和营卫，重用芍药来歛阴，加麦芽糖营养中州，慢慢地调养，自然血容比会恢愎常态，间接达到补血目的。
【集注】
高世栻曰：女为阴，男为阳，阴主血，阳主气。男子黄阳气虚也，黄者土之色阳气虚而土色外呈，中无湿热，故小便自利，此为虚也。故当以小建中汤和其阴阳，调其血气也。本论〈血痹虚劳篇〉有小建中汤主治虚劳，故曰：「虚劳小建中」。意谓此男子黄而小便利，亦为虚劳之证云尔
【小建中汤方】
见虚劳中。
【条文】
15、酒黄疸，或无热谵言，小腹满欲吐，鼻燥。其脉浮者，先吐之；沉弦者，先
下之。
喝酒的人，当然是长年累月喝酒，也会影响肝胆发生异常。「或无热谵言」不一定会有发烧，但是喝酒会影响意识中枢，喝醉的人大部份会胡乱说话、乱吼乱叫，除非是喝醉了就像死掉一样，瘫在那里、一动不动。要不然都会乱吼乱叫。「谵言」就是胡言乱语。
「小腹满欲吐」，因为酒精会抑制消化酶的作用，所以肚子容易胀满。「欲吐」，喝酒的人经常会反胃想吐。「鼻燥」，鼻子干燥，甚至会流鼻血。
「其脉浮者」，其实不只浮，喝酒的话应该会浮洪而大，甚至会出现数脉，心跳得很快。这时候「先吐之」，因势利导，让他吐一吐，就会比较好。有时候喝完酒，立刻吐掉，这样比较不伤胃，如果留到明天早上才吐，酒精会伤害胃壁容易有胃溃疡。所以长年累月喝酒，容易有胃溃疡、胃出血。
「其脉浮者，先吐之」，因势利导，先吐一吐。「沉弦者，先下之」，肝胆脉是弦脉，沉为在里，所以用下法，可以用后面条文的栀子大黄汤。
很多人跟我要「解酒药」，既然要喝酒，又要解酒，干脆不要喝。不过老实讲，喝醉了很难过。
【吴谦注】
此详申酒疸之为病也。
酒体湿而性热，过饮之人，必生湿热为疸病也。
无热，无外热也；谵语、鼻燥，有内热也；小腹满，湿热蓄于膀胱也；欲吐湿热酿于胃中也。
其脉浮者，酒热在经，先吐之以解外也；沉弦者酒食在里，先下之以解内也。
「酒体湿而性热，过饮之人，必生湿热为疸病也」，酒是大热的。「谵语，鼻燥，有内热也」，我认为把谵语当成是内热造成，有些不妥，因为酒精会抑制意识中枢才谵语，喝酒的人反应、动作比较慢。
「欲吐，湿热酿于胃中也」，除了酒精刺激胃壁，导致想吐之外，酒精也会影响延脑呕吐中枢，当然会想吐。
「脉浮者，酒热在经，先吐之以解外也」，因势利导，先吐一吐。「沉弦者，酒饮在里，先下之以解内也」，用第 18 条条文的栀子大黄汤下之。
【集注】
李 彣曰：胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中，故鼻燥也。
【条文】
16、夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。
题外话
家里的老人家，晚上经常要起床小便，如果睡前喝一小杯高粱酒，晚上起床的次数就会减少了。因为酒精会蒸发体内水份，尿量就会减少，大家可以实验看看。
有一位监察委员陈○○先生，中国青年党的，97 岁，去年和我一起入围，每天中午他都会到围场，因为所有的特考都要一位监试委员，是监察院派的。我跟他很有缘，二次遇到他当监试委员。他每天中午一定要和我们吃饭，然后一定喝三杯参茸酒。他写了一本书《住事拾林》，提到喝酒会长寿。他老人家 97 岁，不用人家扶，拿拐杖自己上下楼梯，不乘坐电梯。另外，王云五也是 90 多岁，喝了一辈子。
事实上酒是豆、麦、谷、水果的精华，少量的喝一点，蛮好的。我已经喝了 36 年，感觉还不错。
不过刚刚提到改善频尿的问题，是针对老人家半夜频尿、虚冷型的频尿。如果是尿道发炎的频尿，就没有效。摄护腺发炎的频尿，喝了酒反而更严重，因为喝酒会充血，摄护腺会更胀大，堵塞尿道，更麻烦。
如果家中有老人家，夜间虚寒型的频尿，大家可以实验看看。
同学提问
用米酒可以吗？
回答
看个人喜爱。我一闻到米酒的味道，就全身起鸡皮疙瘩，XO 也是全身起鸡皮疙瘩。我只喝陈年高粱、大曲酒。我觉得金门高粱酒全世界最好的酒，全世界的。
有人喜欢喝保力达加米酒，我不喜欢这样喝，喝酒要慢慢喝，品尝酒的厚味。所以如果有人拿假酒，我一闻就知道，我 16 岁开始喝酒，喝了 36 年，一闻就知道。
「其候心中热」，喝酒都会觉得心中、胃这边热热的，像火烧一样。尤其高粱 50 几%、大曲 60 几%，可以点火烧，完全燃烧光，很纯的，一吃全身血液循环加速，全身都会热。冬天喝一点点，全身很暖和。所以也会「足下热」。
【吴谦注】
此详酒疸之病，湿热生也，必小便不利。
其候心中热，胃府热也，足下热，胃经热也。
是其酒疸之证也。
【集注】
程 林曰：夫小便利则湿热行，不利则湿留于胃，胃脉贯膈下足跗，上熏胃脘则心中热，下注足跗，则足下热也。
【条文】
17、酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈。
【吴谦注】
此详申酒疸宜吐之治也。
酒疸心中热欲吐者，谓胃中烦乱懊𢙐欲吐，非吐之不能愈也。
「酒疸，心中热」这与前条第 16 条一样。「欲吐者，吐之愈」，一样用因势利导的方法。
我早期喝酒傻傻的，几乎每一次都喝到吐，现在比较有节制。
【集注】
程 林曰：后证热深则懊𢙐欲吐，今微热则心中热亦欲吐，病属上焦，故吐之可愈也。
【条文】
18、酒黄疸，心中懊𢙐，或热痛，栀子大黄汤主之。
针对第 15、16、17 条条文，如何来治疗呢？第 18 条提出方子。
「酒黄疸，心中懊𢙐，或热痛」，心中、胃中不舒服，甚至有热感、痛感用栀子大黄汤来治疗。
【吴谦注】
此详申酒疸宜下之治也。
酒黄疸，谓因饮酒过度而成黄疸也。
心中懊怀欲吐，或自吐之而愈，或服栀子豉汤吐之而愈，皆可也。
若心中懊怀不欲吐,或心中热痛,皆非吐之可愈,故以栀子大黄汤下之愈也。
【栀子大黄汤方】
栀子十四枚大黄一两枳实五枚豉一升
右四味，以水六升，煮取三升，分温二服
栀子豉汤是催吐剂，在《伤寒论·太阳病中篇》第 77 条到第 82 条，这系列都有栀子，有栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤，共五个方。在（差后、劳复、食复、阴阳易病〉那里，又有枳实栀子豉汤枳实栀子豉加大黄汤二个方。再加上〈阳明病篇〉的栀子柏皮汤、茵陈蒿汤，一共有九个栀子系统的方子。
大家手上如果有「《伤寒论》汤方药物组成一览表」，就可以发现这栀子系列最后一个方子：枳实栀子豉加大黄汤，就是这里的栀子大黄汤，但是方剂名称不同。
出处主治组成枳实栀子豉《伤寒论》差后、劳复枳实三枚栀子十四枚加大黄汤食复豉一升大黄如博基子五六枚栀子大黄汤《金匮要略》酒疸枳实五枚栀子十四枚豉一升大黄一两
在《伤寒论》〈差后、劳复、食复、阴阳易〉的枳实栀子豉加大黄汤要用清浆来煮，清浆水就是洗米水。而且不是直接拿洗米水来煮，要先把洗米水放个三到七天，洗米水变成有馊酸味，就是我们拿来喂猪的馊水。用馊掉的洗米水来煎煮。
而在这里只是用水煎煮，四味药一起煮。因为煎煮法的不同，作用就不一样。在《伤寒论》里是治疗差后劳复、食复，尤其又有便秘的。在《金匮》这里治疗酒疸。
栀子、豆豉在伤寒方中是催吐的药物。而栀子与大黄，去掉枳实、豆豉，再加茵陈蒿，就变成子茵陈蒿汤。可以发现栀子与大黄对于肝胆病有效果。
枳实有行气、破气、消胀的作用。而豆豉有发散的作用。
吴谦注文「心中懊𢙐欲吐，或自吐之而愈，或服栀子豉汤吐之而愈，皆可也」，这是第 17 条条文「酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈」，可以用栀子豉汤来催吐，就是栀子、香豆豉二味药而已。
而栀子大黄汤去掉栀子、豆豉，保留枳实、大黄，再加厚朴，就变成了小承
气汤。仲景的方子只要加一味，减一味，方剂的名称、作用、效果、适用对象就完全不同。所以称仲景为「医圣」实至名归。
【集注】
魏荔彤曰：酒黄疸，心中懊𢙐或热甚而痛，栀子大黄汤主之，盖为实热之邪立法也。酒家积郁成热，非此不除也。
【条文】
19、酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如噉蒜虀状，大便正黑，皮肤抓之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。
「酒疸下之，久久为黑疸」，喝酒喝多了，真的会喝死掉，真的一点不假。喝到最后导致肝门脉、静脉破裂，七孔流血，最后连七孔流血都来不及，由大便道、小便道都来流血。我亲眼看过，输几千毫升的血也不够。「久久为黑疸，目青面黑」，目青是肝的本色，面黑是有瘀血。
「心中如噉蒜虀状」，「虀」念ㄐ一。前面条文是「心中热」，这里是「心中如噉蒜虀状」，好像生啃大蒜的感觉，大家可以生啃大蒜看看，辣得很。我吃水饺一定要吃大蒜，要不然水饺吃不多。但是有时候大蒜吃太多了，胃里辣得实在是。
「虀」是酸菜水，像喝酸菜水的味道，我想在座各位应该没有喝过酸菜水。以前我们在乡下，每到冬天都要腌一大缸酸菜，酸菜水酸酸的，有个人觉得很恶心。
「大便正黑，皮肤抓之不仁」，大便黑，皮肤用指甲抓，麻麻的感觉。「其脉浮弱，虽黑微黄，故知之」，可以知道这是由喝酒慢慢演变，有内出血、有肠胃的症状、渐渐有肝肾的症状出现。
【吴谦注】
酒疸，心中懊怀，或心中热痛，脉沉实者，当下之。
若心中热欲吐，脉浮弱者，当吐之，而反下之则为逆也，
若其人素有劳倦，下之则热入于脾，顷时腹满如故，则成谷疸也。
若其人素有女劳，下之则热入于肾，虽黄微黑，久久必变为黑疸也。
目青者，精伤也。面黑者，肾伤也。心中如噉蒜虀状，胃伤也。大便黑色血伤也。皮肤不仁，血痹也。
此等证皆因酒疸脉浮弱者，应吐而反下之之误使然也。
「酒疸，心中懊𢙐，或心中热痛，脉沉实者，当下之」用栀子大黄汤来下之。
「若心中热欲吐，脉浮弱者，当吐之」用栀子豉汤吐之。「当吐之，而反下之则为逆也」，当吐而反下之是错误的治法。
「若其人素有劳倦」，平时就过度疲劳，「下之则热入于脾」，下之会破坏肠胃功能。「顷时腹满如故，则成谷疸也」，就是前面第 12 条条文讲的。
「若其人素有女劳」如果平时性生活没有节制，「下之热入于肾，虽黄微黑久久必变为黑疸也」。
「目青者，精伤也」，青色是肝的本色，肝又开窍于目，表示精已伤。「面黑者，肾伤也」，黑色是肾的本色。「心中如噉蒜虀状，胃伤也」，胃中像啃大蒜一样辣辣的，又像吃酸菜水一样酸，这是肠胃系统有受损。
「大便色黑，血伤也」这是内脏有出血现象。「皮肤抓之不仁，血痹也」血痹就是血液循环障碍。
「此等证皆因酒疸脉浮弱者，应吐而反下之误使然也」，当然这也不是一朝一夕造成的。
【集注】
赵 良曰：酒疸之黑，非女劳疸之黑也，盖女劳之黑，肾气所发也；酒疸之黑败血之黑也，因酒之湿热伤脾胃，脾胃不和，阳气不化，阴气不运若更下之，久久则运化之用愈耗矣。气耗血积故腐瘀，浊色越出面为黑，味变于心因作嘈杂，心辣如噉蒜虀状。荣血衰而不行于皮肤，抓之不仁。输于大肠，便如黑漆，其目青与脉浮弦，皆血病也。
由此可知：黑疸可分为二种，一种是女劳形成的，一种是酒疸演变过来的。
【条文】
20、诸黄，猪膏发煎主之。
【吴谦按】
诸黄，谓一切黄也。皆主猪膏发煎，恐未必尽然。医者审之，此必有脱简也。
「诸黄」就是包括前面所敍述的所有黄疸。「猪膏发煎主之」，这个方子在《金匮要略》里出现二次。一次在这条文，一次在后面〈妇人杂病〉出现治疗「阴吹」「阴吹」就是妇人阴道有气排出来，有卜卜声音出来，是一种气的问题，吴谦认为不应该用猪膏发煎，要用诃梨勒散。我们在最后一章〈妇人杂病〉会提到。
【集注】
程 林曰：扁鹊有《黄经》《明堂》有烙三十六黄法，皆后人所未见，唯《圣济总录》载三十六黄，方论详明，治法始备。今猪膏发煎，能治诸黄当是黄之轻者，可从小便而去，至若阴黄、急黄、女劳之属，岂猪膏发煎所能治乎？医者审之。
【猪膏发煎方】
猪膏半斤乱髪如鸡子大三枚
右二味，和膏中煎之，发消药成，分再服，病从小便出。
「猪膏」就是猪油。「乱发」就是头发，但是不是头发煎了马上能用。头发很脏，一定要先用皂角洗，把油垢洗干净以后再和猪膏一起煎。
「发为血之余」，头发又叫「血余」。把头发煅存性，磨成很细的粉末，称为血余炭」，是很好的止血药，我在临床上用过。在药房里也有现成的血余炭磨很细，用 180 目的筛子来筛。
而猪膏发煎有利小便作用。
吴谦在按文中「皆主猪膏发煎，恐未必尽然」，要我们要多谨慎小心认为这条文有脱简。
而集注中，「扁鹊有黄经」，相传扁鹊有一本专讲黄疸的著作，叫作《黄经》。「明堂有烙三十六黄法，皆后人所未见」，黄疸有三十六种黄，《圣济总录》里也是记载三十六种黄，这三十六黄包括肝、心、脾、肺、肾、骨髓、血、急黄等等，很多种类。（急黄就是猛暴型肝炎）。大家可以去找《圣济总录》，是宋代编辑的，华岗书局出版，最早定价 800 元，现在不知道还找不找得到？后来书卖得不好，打对折卖，不知道有没有卖完。内容很丰富，如果要学祝由科，在书后面也有祝由科的资料，画符念咒的祝由科，由 201 卷开始。
「今猪膏发煎，能治诸黄，皆是黄之轻者」，应该是像小建中汤这种营养不良引起的黄疸，比较轻微的。「若阴黄、急黄、女劳之属，岂猪膏发煎所能治乎？医者审之」。
不过我之前提过，有二位注解《金匮要略》的医家，一位徐彬，一位赵良。徐彬又叫徐忠可，赵良又叫赵以德。吴谦收录这二位先生的注文来
作扩充。
徐彬有个医案，有个病人黄疸病、肝胆病、腹水很严重，用了所有的治疗肝胆的方子都没有效，徐彬对《伤寒》《金匮》也是蛮有研究的，最后他想到《金匮》「诸黄，猪膏发煎主之」，就用了猪膏发煎。竟然肿胀就消了。
所以我才会提到，大陆在文革时期，很多人营养不良，出现水肿、肿胀现象。徐彬这个病例，是不是可能也是营养不良造成腹胀水肿的？我们以前在乡下，大概民国 40 几年左右，也是没什么东西吃，几乎都是吃地瓜签过日子。
所以徐彬讲了一句话：「仲景诚不我欺」，这是倒装句，就是「仲景不会欺骗我们」的意思。我看到这个医案把它摘录下来：这病人是徐彬的朋友，叫做骆天游，有姓有名的，「余友骆天游，黄疸，腹大如鼓，百药不效，用猪油四两，发灰四两，一剂而愈，仲景岂欺我哉！」蛮有意思的，看医案常常很有帮助。在临床上遇到疑难杂症的时候，常常会由医案中得到灵感。我一直找很多医案来看，当成小说一样来看，例如，《潜斋医书》里有很多医案。而明清医案有二大本：江瓘的《名医类案》魏玉璜的《续名医类案》。这几部医案很
不错。看医案很精彩，而且可以学习医案里的经验。
临床案例
早期我看了很多医案，例如，阴缩症，我看过一位○○国小五年级小学生，姓张，他的小鸡鸡，如果不是要尿尿的时候，几乎看不到小鸡鸡。要尿尿的时候才看得到小鸡鸡，妈妈就很担心，带他来看诊。「肝经环绕阴器」，我用当归四逆汤，然后引药下行用怀牛膝。再加一些作用在生殖器的药，一吃，阴缩症就改善了
后来我们也用这种方法，治疗了三例生殖器断掉的。车祸撞断了海绵体，一共看了三例，我都是用当归四逆汤，我还是把他们当成阴缩症处理。
这都是拜常读医案所赐。如果用了当归四逆汤还不理想，就用鱼鳔。这是我在谬仲醇医案中学习到的。我也拿到阴缩病来用，居然也灵光。
往后我会介绍几本精彩的医案，大家过年的时候可以念。尤其在念正规课程书本，念不下去的时，就要改变一下，念点比较轻松的东西，例如，医案，包括一些医话。如果只是一直在钻，念不下去了，想把书烧了也没有意思。所以念念医案来调适调适，我自己本身是这个方式。
不过这里猪油用半斤，乱发用如鸡蛋大三团。有利小便作用「病从小便出」
【条文】
21、诸黄，腹满而呕者，宜柴胡汤。
【吴谦注】
呕而腹痛，胃实热也，然必有潮热便鞭，始宜大柴胡汤两解之。
若无潮热便软，则当用小柴胡汤去黄芩加芍药和之可也。
柴胡汤可以治疗肝胆病，这是不可否认的。吴谦认为「若无潮热便软，当用小柴胡汤去黄芩加芍药和之可也」，因为芍药有歛阴作用。另一方面芍药可以松弛平滑肌，使腹痛缓解下来。
很多用药经验就是这样一点一滴地累积下来，我们不是凭空、精神错乱在用
药，绝对不会龙胆泻汗、知柏八味、血府逐瘀搞在一块，而且每个病人都用一样。
我们用药一定有依据，连单味药怎么用，都一定有渊源，有根据。我们的师承是《内经》《难经》《伤寒》《金匮》。
到这里第 16 章〈黄疸病〉告一个段落。
【集注】
程 林曰：呕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。今黄家腹痛而呕，应内有实邪，当是大柴胡汤以下之。若小柴胡，则可止呕，未可疗腹痛也。
【柴胡汤方】
见寒疝呕吐中。
临床案例
昨天那位电台节目主持人的妹妹，我上次提到那位一天吃 12 颗软便剂也不解大便的小姐，昨晚上来诊，她说，最近吃了您的药后，12 颗软便剂已经不吃了，大便也顺畅了。
她的老爹 80 多岁，原本每个礼拜要输血，现在二个礼拜才输一次血，不过他有肝肿瘤，一直长大，80 多岁了，不敢开刀，现在会痛，这个比较麻烦，因为年纪大了，有些强烈的药要斟酌，不用的话也不行所以目前先处理他的痛感。