金匮要略第三十讲
呕、吐、哕、下利病脉证并治第十七
前言
第十七章〈呕、吐、哕、下利病〉各分别是一种病症。照道理来推想，呕、吐、哕是向上发展的，而下利是向下大便道排出去，怎么会编排在一起呢？因为呕、吐、哕是肠胃问题，而下利也是肠胃问题，所以编在一起讨论。
【条文】
1、夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。
如果胸腔、腹腔有肺脓疡、胃脓疡等，会引起呕吐。这一类的呕吐不能用治呕的药物。反而要先用一些排脓的药物，把痈脓处理掉，痈脓改善了以后，自然呕吐就改善了。意思就是：治病必求其本。
「治病必求其本」，这是《内经》讲的。如果治病不求其本，就像：一头痛就用普拿疼、百福灵，吃了会好，不吃又痛起来，就始终都要吃止痛药。
案例分析
我们看过一位头痛 44 年的病人，我们舒缓她的压力、放松她的肌肉神经只吃一星期的药，就不头痛了。
今天中午，有一位报社的社长，民国 10 年出生的，72 岁了。请我到安和路吃饭，他的脉搏每分钟只有不到 60 次。他心脏不舒服，血压高，到○○医院心脏科，换了三种药，吃了以后，下肢出现灼热感，下肢会胀。尤其左脚的热与胀更明显。我们说「左血右气」，很吻合，因为心脏在左边。我第一次给他开了七天药，他一直很不能接受传统医学，放了一个月，都没吃。
他的孙子与媳妇都是我的病人。孙子患有气喘，吃了药以后，今年冬天没有发作气喘。他媳妇很瘦、睡不好、满脸痘痘，我看诊以后，他媳妇睡得很好、痘痘也完全消失了、也变得胖一点。于是他媳妇一直游说他吃药。
后来，他开始吃药了。以往是每天下肢有灼热感、发胀感，胀到连穿鞋子走路都不舒服。吃了药以后，有三天没有感觉，有四天症状减轻。他就有信心了就叫秘书打电话给我，约今天中午吃饭。
我今天中午就告诉他：「不要担心血压高，血压高是一种假像，吃吃药会稳定下来」因为他的脉搏每分钟只有 50 几跳。像这种类型的血压高，吃降压剂，越吃会越糟糕。很多人不分青红皂白，血压一高就吃降压剂。
我去年去○○医院看一位尿毒病人，血压由 140、160、180 一直升到 220 一直节节上升，会反胃呕吐，有痰饮。针对呕吐，我用旋覆代赭石汤。针对痰饮很多，我用麻杏甘石汤加减。见症治症，随证治之。我完全没有用降压药，血压就降下来了。
治病必求其本，原本的毛病引起高血压，我们不必去治疗高血压，只要把原本的毛病治好，自然血压会降下来。例如，尿毒症引起高血压，就属于肾性高血压。心脏病引起高血压，就去治疗心脏，血压自己会降下来。
【吴谦注】
呕家，呕吐或谷、或水、或痰涎、或冷沫。今呕而有脓，此内有痈，脓溃而呕，非呕病也，故曰：「不可治呕，脓尽自愈」。
这条文的呕吐是「今呕而有脓，此内有痈，脓溃而呕，非呕病也」，不是一般的肠胃型呕吐，所以不必治呕。
我们可以用排脓汤先来排痈脓。桔梗是很好的排脓药，皂角的味道很差。
昨天有一位佟小姐，她说真人活命饮很难吃，因为里面有皂角刺、乳香、没药，味道不好。不过真人活命饮效果太灵光了。
有一位罗○文道长，学士后医毕业，星期二都会来跟诊，他说∶加味逍遥散合真人活命饮治疗青春痘，百灵百验，每一例都成功。可是不吃又发。
我告诉他：要求病人不要熬夜，不要吃烤炸的，要约法三章。不能乱吃。
【集注】
赵 良曰：经云：「热聚于胃口而不行，胃脘为壅」，胃脘属阳明经，阳明气逆则呕，故脓不自咳出，从呕而出，此痈之在胃脘上口者也。若过半中在肺之下者，脓则不从呕出而从大便出矣。
程 林曰：夫痈溃则为脓，脓上出必令呕，故不必治其呕，脓尽则呕自止也。
程林「夫痈溃则为脓，脓上出必令呕，故不治其呕，脓尽则呕自止也」比较轻微的用排脓汤。肺痈用葶苈大枣泻肺汤、桔梗汤，或后世用孙思邈的千金苇茎汤。肠痈在第十九章就有〈肠痈病〉，有大黄牡丹皮汤。
所以看痈长在什么地方。当然连翘、金银花这些清热解毒药，一定也会用到。
【条文】
2、先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家
【吴谦注】
呕病后渴，饮而不呕，为胃气和，此欲解也。
因渴而后呕，呕而复渴，为水停心下，此属饮家之呕，非呕病也。
这条文由呕吐、口渴的先后来辨别病的演变、病因病机，以及是属于哪一类的病变。所以要先问病人。
如果是先呕吐然后口渴，是「胃气和，此欲解也」。如「先渴却呕者，为水停心下，此属饮家」，要用第 13 章〈痰饮篇〉的治疗法。轻微的用小半夏汤、小半夏加茯苓汤，严重一点的水逆证是属于五逆散证。
这一条是辨证的方法。饮家也会呕吐。
【集注】
赵 良曰：呕则饮去，饮去则阳气回，津液犹未布，故渴耳。虽渴，终以邪去正回必解也。先渴却呕者，即前痰饮条中，小半夏茯苓汤之证也。
程 林曰：先呕却渴者，为呕后而胃无津液，得水和之即愈；先渴却呕者，本渴而饮水，水停胃中作呕也，故属水饮。
尤 怡曰：呕家必有停痰宿水，先呕却渴者，痰水已去，而胃气将复也，故曰此为欲解。先渴却呕者，因热饮水过多，热虽解而饮旋积也，此呕因积饮所致，故曰：此为饮家。
【条文】
3、呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。
【吴谦注】
呕病之人，津液已伤，本应渴也；今反不渴者，以心下素有支饮故也，此属支饮之呕，非呕病也。
第 2、3 条都是停饮引起呕吐，「此属支饮之呕，非呕病也」在〈痰饮篇〉也有类似条文，用痰饮的治疗法。小半夏茯苓汤还是派得上用场，即能治饮，也能
治呕，因为姜半为止呕圣药。
【集注】
徐 彬曰：支饮者，偏旁而不中正也。
高世栻曰：支饮者，水气循经，屈曲支行，其形如肿是也。支饮而呕，故曰：「此属支饮」《饮咳篇》云：「呕家本渴，渴为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之」。
【条文】
4、诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。
【吴谦注】
此详诸呕吐之病，以明其治也。
呕者，有声有物之谓也；吐者，有物无声之谓也。
凡诸呕吐，饮食不得下咽者，主之小半夏汤，降逆安胃也。
第 2、3、4 条可以一起合并理解，然后用小半夏汤来治疗，因为半夏有降逆作用，生姜有健胃作用。生姜、半夏为止呕圣药。
有一位旧金山来的老外，他的说话越来越困难了，他的吞咽也越来越觉得阻碍的感觉，我们肯定要用降逆的药，我们可以选用旋覆代赭石汤、麦门冬汤、半夏厚朴汤。这三个方子中都有半夏在其中，一定会用到它。
有一个在基隆教高中的秦老师，他的老公是我同榜，那一年高考优等有三名，我是第三名。这位秦老师的症状与这位老外一样。所以也要用降逆的药。
半夏厚朴汤的味道比较不好吃。麦门冬汤最好吃。旋覆代赭石汤，因为代赭石红红的，所以有些人吃后，大便会红红的，所以事先要跟病人讲。
题外话
星期三下午，我到阳明医学院传统医疗研究所，有十位研究生，开了中医药特论的课，有十位研究生。每个星期三有一堂特论，由一位中医、一位西医，针对一个问题来讨论。星期三要讨论「哮喘病」
结果星期二晚上 11 点多才打电话给我，要我准备书面资料或是投影片。这么晚才通知，很麻烦。我还是准备了一些资料。其实哮与喘不一样，呼吸有声音的哮，呼吸急促叫喘。治疗的方向也不太一样。
哮分为冷哮、热喘。遇到冷空气，呼吸就咻咻咻的是冷哮。遇到热空气，呼吸就咻咻咻的是热哮。所以，哮喘不只是冷空气会发作，热空气也会发作。有一
位银行董事长到欧洲开金融年会。欧洲很冷，回来时要经过印度，印度是属于热带地区，听说那时候印度还很落后，机场也没有冷气，结果在印度患了热感冒，一回台湾就哮喘咻咻咻。其实这种热哮用白虎加参汤很有效，可以再加北沙参加一点降逆的药物，很快会缓解。他一直去看公保，看了二、三个礼拜，根本没有用。后来我们一帖药下去，就好了。
这董事长就叫他们总经理来找我看诊，总经理有摄护腺肥大症。我就用春泽汤，增加气化功能，小便就很顺畅。后来总经理出席省议会，就遇到其他行库长官，就会建议他们看中医比较好。不过，我不太喜欢看这些人，因为有时候要贴药钱。这些○○○别人帮他们付钱付习惯了，很多钱都要别人付。我很看不惯这些人。我们做人要有格，我职位低，但是叫我帮你开车门、拎皮包，门都没有，反正我们不会拍马屁，你有几百亿是你家的事。所以我很讨厌帮大官看病。
【集注】
赵 良曰：呕吐谷不得下者，有寒有热，不可概论也。食入即吐，热也；朝食暮
吐，寒也。此则非寒非热，由中焦停饮，气结而逆，故用小半夏汤。沈明宗曰：此痰饮多而致呕之方也。外邪内入而呕，必自饮食稍进；此痰饮多而外邪少，拒格胸胃之间，气逆而谷不得入，故用生姜散邪，半夏以消
痰饮而止呕逆。
【小半夏汤方】
见痰饮中
赵良：「呕吐谷不得下者，有寒有热，不可概论也。」所以有热会用橘皮竹茹汤，有寒会用吴茱萸汤。所以最好不要把寒、热二种方搞在一块。就像我跟大家介绍的：小青龙汤最好不要与麻杏甘石汤搞在一块，寒、热方最好不要搞在一块。可以用小青龙汤加石膏，那是有内热烦躁所以才加石膏。如果没有内热烦躁，那就不用加石膏了。原则上小青龙汤的寒证，麻杏甘汤是热证，不要寒、热不分，这是大原则。
「食入即吐，热也」，食物一吃进去，马上呕吐，这表示胃部有发炎。就属于热证。「朝食暮吐」早上吃的，没有吸收消化，到了下午吐掉，这是寒证。
有些人很会念书、背书，《伤寒论》全部 300 多条条文从头到尾背得滚瓜烂熟，可是随便抽一条，问他辨证、寒热虚实，他就不晓得了。就像有一些老太太，4700 字的金刚经，她敲木鱼，叩叩叩叩，可以背诵完，但是随便抽一个字问他
她却不认识。
我们要作归纳整理，譬如：把所有桂枝汤的条文集合起来，这样看到的才是
整个桂枝汤的全貌。
就像我印给大家的〈伤寒、金匮汤方药物组成一览表〉，早先我交待学生作表格，一作十年过去了，还是没作出来。最后说：「老师还是您自己作」，好吧！我就自己作。这样子背方子才会快，一张表格如果有 35 个方子，全部就记起来了。全部 115 个方大概 15 分钟全部就记完了。
因为有系统。加一味、减一味变成什么方子都一目了然。尤其是亲自亲手自
己作，又要整理、修订，印象更深刻。常常读书要在细微的地方去留神，很受用。小半夏汤中有半夏。半夏可以降逆气。那天在阳明医学院就提到，如果有气上逆，要用降逆气的药。阳明医学院传统医疗研究所的所长崔玖教授，也就是圆山诊所创办人，她就问：什么是降逆气？气不顺，就是逆。气向上冲就是气上逆。上逆就要用降逆气的药，半夏、前胡、厚朴、杏仁都可以降逆。尤其半夏降逆的效果最好，所以二陈汤、温胆汤、麦门冬汤、小柴胡汤中都有半夏，就可以降逆
气。
【条文】
5、呕吐而病在膈上，后思水者解，急与之，思水者，猪苓散主之。
【吴谦注】
此详申上条饮呕，以明其治也。
呕吐病后，则伤膈上津液，若思水者，急与饮之，不复呕吐者，是病去胃和自解也。
思水者，与饮之而仍呕吐者，是病未除而有水饮也。
主之猪苓散者，利水以止呕吐也。
「后思水者解，急与之」，呕吐后想喝水的，给他补充一些水份就会缓和。「思水者，猪苓散主之」，猪苓散与猪苓汤完全不同。
我们刚刚提到有水饮、蓄水也会引起呕吐。有些临床上很多小宝宝吃奶以后就吐奶。在现代医院认为在吸奶的过程吸入空气，所以喝完奶后要拍一拍，拍掉空气。其实如果用五苓散，吐奶的状况很快会改善。
猪苓散可以说是五苓散或是猪苓汤的一半，有猪苓、茯苓、白术。如果加泽泻、桂枝就是五苓散。猪苓散去白术，加泽泻、滑石、阿胶就是猪苓汤。
总之是水饮，就要用利水药。包括很多晕眩症，我们在第 13 章〈痰饮篇〉也提到过，很多晕眩症与水饮有关，也可以使用利水药。例如，苓桂术甘汤、猪苓汤可以治疗晕眩症、梅尼尔症、半规管前庭神经不平衡。这也符合《内经》「上病取下」的治疗原则。水饮向下一利，耳压、眼压就下降。
【集注】
程 林曰：上章言先呕却渴，此为欲解；今呕吐而病在膈上，后思水者解，亦与上证不殊，故急与之以和胃。然思水之人，又有得水而贪饮，则胃中热少不能消水，更与人作病，故思水者，用猪苓散以散水饮。
魏荔彤曰：呕吐而病在膈上，后思水者，欲解之征也，即论中所言，「先呕后渴此为欲解」之羲也，急与之，呕吐后伤津液，水入而津液可复也。若夫未曾呕吐即思水者，即论中所言，「先渴却呕」之证也，是为水停心下，应治其支饮，而渴方愈也。主以猪苓散，利水补土，以治湿邪者，治渴而即以治上逆之呕吐也。
【猪苓散方】
猪苓茯苓白术各等分
右三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服，
猪苓散三味药，反而比较像五苓散的变化方。仲景认为，如果可以不用到五苓散的话，用猪苓散就可以。因为五苓散用了 5 味药，猪苓散只有 3 味药。所以仲景太了不起，用药如此精简。
有些渴证，并不是水份不够，而是水份分布不均，所以形成水饮，造成口渴。
这里的猪苓散三味药，主要是健脾利水。
【条文】
6、呕而发热者，小柴胡汤主之。
【吴谦注】
呕而腹满是有里也，主之大柴胡汤，攻里以止呕也；
今呕而发热，是有表也，主之小柴胡汤，和表以止呕也。
第 6 条在《伤寒论·少阳篇》最后一条，也有相同的条文。
「呕而发热者，小柴胡汤主之」，小柴胡汤中有黄芩可以解热。有生姜、半
夏为止呕圣药，所以小柴胡汤也可以止呕。包括妊娠呕吐也可以使用小柴胡汤。在临床上，用小柴胡汤合香砂六君子汤合方，来治疗妊娠呕吐。可以再加竹
茹，在后面〈妇人产后〉那里，有一个方子：竹皮大丸，治有呕逆症状的，方中
就有竹茹。
另外有橘皮竹茹汤，是治疗哕、呃逆的方子。一般而言，如果是寒证呃逆用丁香柿蒂汤。如果是热证、虚热的呃逆，用橘皮竹茹汤。
另外，如果胃中有热引起呕吐，黄连也是不错的选择。
吴谦注文中「呕而腹满是有里也，主之大柴胡汤，攻里以止呕也」这是前面〈黄疸病篇〉的最后一条第 21 条条文。
「今呕而发热，是有表也，主之小柴胡汤，和表以止呕也」，小柴胡汤，在《伤寒论》第 217 条的主治症状中就有「心烦喜呕」，明确告诉我们，可以治疗呕吐。
在临床上，如果病人主诉：有呕吐，有发烧现象，因为小柴胡汤中的黄芩就是一味很好的解热剂。
【集注】
程 林曰：经曰：「呕而发热者，柴胡汤证具」。夫呕家未有发热者，以发热属半表半里，故与小柴胡汤以和之。
李 彣曰：伤寒发热者为表证，然邪欲侵里，襄气拒而不纳，则逆而作呕，此半表半里证也。小柴胡为治半表半里，和解之剂。
【小柴胡汤方】
柴胡半斤黄芩三两人参三两甘草三两半夏半升生姜三两大枣十二枚
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服
「右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升」，所以要先煎一次剩六升，然后去滓，再煎第二次。所以我才说：没有人会煎药，现在人都把全部的药丢在一锅，然后头煎、二煎，根本不是这样煎。
现在这里仲景的煎煮法，一定有他的用意在。「去滓，再煎」的方法一则让药比较浓，二则这样的煎法会让药物成份有更好发挥的效果。
【条文】
7、呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。
「脉弱」，表示心脏可能也比较弱，心脏运送出来的血，走到手太阴肺经寸
口的地方，脉搏跳动也会比较弱。同时心脏运送到大脑的血液减少，造成大脑缺氧，也会产生晕眩，晕眩导致呕吐。
「见厥者难治」，四肢逆冷的不好治疗，就也是血液循环不佳、导致四肢末稍冰冷。
所以这应该是虚寒型、或是低血压、或是贫血、大脑缺氧所造成的呕吐。因此要用强心剂来改善。由「脉弱」「厥者难治」确定血液循环不能达到末稍。因此加强心脏功能，把血液运送到末稍、运送到大脑，就不会产生呕吐的现象。
【吴谦注】
呕而心烦，心中懊𢙐，内热之呕也。
今呕而脉弱，正气虚也，小便复利，中寒盛也。
身有微热而复见厥，曰难治者，此为寒盛格热于外，非呕而发热者比，故以四逆汤胜阴回阳也。
吴谦「今呕而脉弱，正气虚也」，本身体质就比较差。「小便复利，中寒盛也」，是里虚寒证。
「身有微热而复见厥，曰难治者，此为寒盛格热于外，非呕而发热者比」这条是寒盛格热于外，不是上一条的呕而发热，所以不能用小柴胡汤。「故以四逆汤胜阴回阳也」。要用四逆汤来强心复脉，把血液输送到大脑、输送到四肢末稍。手脚就不会冰冰冷冷的了。
【集注】
高世栻曰：呕者水去寒犹在上，小便当少，今复利者，寒亦在下也。脉弱者，气衰于内，身微热者，格阳于外。呕证如是，则上下寒而内外虚，若见手足逆冷而厥者，则表襄阴阳之气，不相顺接，故为难治。四逆汤主之。生附子壮火回阳以治厥，干姜温脾暖胃以治呕，甘草安中调上下以治内外也。
高世栻：「则上下寒而内外虚，若见手足逆冷而厥者，则表里阴阳之气不相顺接，故为难治。」这在《伤寒论·厥阴篇》第 311、312 条提到过。「四逆汤主之。生附子壮火回阳以治厥」生附子强心，能够把血液输送到手脚末稍血液带氧的产生能量、手脚就不会冰冷了。「干姜温脾暖胃以治呕，甘草安中调
上下以治内外也」。
【四逆汤方】
附子（生用）一枚干姜一两半甘草（炙）二两
右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚干姜三两。
四逆汤在《伤寒论》中只有〈阳明篇〉与〈少阳篇〉没有出现过，其他在〈太阳篇〉〈太阴篇〉〈少阴篇〉〈厥阴篇〉都有出现。
「煮取一升二合，去滓，分温再服」所以一次喝六合，大约是 180cc,剂量不多
「强人可大附子一枚」，身体素来壮盛之人，可以找大附子。「干姜三两」干姜可以由一两半加到三两。不过这样就不叫四逆汤了，要叫「通脉四逆汤」
四逆汤是一个救急方子，有回阳强心之方。回阳就是回心阳。例如，拉肚子拉得很严重，脱水、四肢冰冷，就可以用四逆汤。又例如，出汗，流很多汗，也会脱水、气随液脱、也会休克、会亡阳，赶紧使用四逆汤来救急。先不要管其他
症状，回阳比较重要。
四逆汤用生附子，不过生附子有毒性，台湾地区不容易找到，大都是炮附子。集注中「生附子壮火回阳以治厥」，强心回阳来救厥逆，治疗四肢冰冷。
同学提问
胸闷、胸痛可以用四逆汤吗？
回答
要视症状而定。
如果是少阳病胸脇苦满、往来寒热的胸闷，是要用小柴胡汤来治疗，疏通三焦。可以加枳实、桔梗来开胸利膈。
如果是痰饮造成的，也会胸闷、甚至胸痛，这是「结胸病」，要用大陷胸小陷胸汤。
如果是纯粹是心脏无力，造成缺氧的胸闷，就可以使用四逆汤。
【条文】
8、呕而胸满者，茱萸汤主之。
【吴谦注】
呕逆之气上冲于胸，胸中气实，则不受邪，必不满也；
若胸中气虚，客寒邪气得以留连，故胸满也。
主之吴茱萸汤，补正气，降邪气也。
这条文用吴茱萸汤主之，也是寒气引起的呕吐。
「呕逆之气上冲于胸」，所以气上逆有的会喘，有的会咳。有的气上逆到胸部，就会感到不舒服。「胸中气实，则不受邪，必不满也」，如果正气够，不会受邪，胸口就不会闷闷的。「若胸中气虚，客寒邪气得以留连，故胸满」，如果胸中正气虚，寒邪停留，胸口就会闷闷的。
「主之吴茱萸汤，补正气，降邪气也」。人参补正气强心。吴茱萸有温寒祛寒、降火气作用，又有降逆作用。吴茱萸是大热的药，口感很辣。如果搭配生姜降逆气的效果更好。
这个方子如果用饮片的话，很辣很难吃。如果用科学中药粉，就没有那么难吃。毕究有人参、大枣在其中。
妊娠呕吐，如果用了所有的处方都没有效，就用吴茱萸汤 1.5 克，含在嘴里，就不会呕吐，因为会降逆。
吴茱萸汤甚至还可以治疗妊娠毒血症，有一位黄太太，她在台安医院，她原
本血压很正常，怀孕以后，血压由 120、140、180、200、220 一直升高，血压一升高就头晕、头痛、呕吐，出现水肿，这是妊娠毒血症。针对水肿，我用茯苓导水汤，水肿很快就消了。另外因为有头晕呕吐，我用吴茱萸汤，血压就由 220 降到 160 左右，就维持住。后来只有选择作人工流产。一流产完，血压就恢复正常。
在怀孕过程中，妊娠中毒，严重一点会变成「子癎症」也会痉挛。
妊娠呕吐，有些人由怀孕开始，一直呕吐到生产完才不吐。太痛苦了，有些人生完一次就不生了。如果什么药都用过了，都没有效，就含吴茱萸汤科学中药粉在嘴里，慢慢吞咽，症状会渐渐改善。用汤剂的话反而一下子又吐出来。
【集注】
徐 彬曰：胸乃阳位，呕为阴邪，使胸之阳气足以御之则不呕，呕亦胸中无恙也乃呕而胸满，是胸虚邪客，不但胃不和矣。虚邪属阴，故以吴茱萸之苦辛温，善驱浊阴者为君，人参补虚为佐，而以姜枣宜发上焦之正气也。
【茱萸汤方】
吴茱萸一升人参三两生姜六两大枣十二枚
右四味，以水五升，煮取三升，温服七合，日三服。
徐彬：「呕为阴邪」这句话有些疑问，因为刚刚提过：食后即吐为热证。朝食暮吐，吃过东西后很久才吐是寒证。所以不能一律当「呕为阴邪」。
「虚邪属阴，故以吴茱萸之苦辛温，善驱浊阴者为君」，在药物学提到，吴茱萸有小毒，属于芸香科植物。
一般药物学里有山茱萸、石茱萸、吴茱萸，但是科属不一样。
在《伤寒论》吴茱萸汤出现了三次，第一次在〈阳明篇〉，第二次在〈少阴篇〉，第三次在〈厥阴篇〉。本身是厥阴的用药。所以在〈厥阴篇〉第 341 条「干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之」，等一下后面第 11 条就是一样的条文。
【条文】
9、呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
【吴谦注】
呕而肠鸣，肠虚而寒也。
呕而心下痞，胃实而热也。并见之，乃下寒上热，肠虚胃实之病也。故主之半夏泻心汤，用参、草、大枣以补正虚，半夏以降客逆，干姜以胜中寒，芩、连以泻结热也。
半夏泻心汤有半夏、干姜，也有降逆止呕的作用。黄连有消炎作用。
「呕而肠鸣」，可能有肠胃炎的现象。最主要是「心下痞者」，在《伤寒论》中有五个泻心汤：大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、甘草泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤。这五个泻心汤就针对「心下痞」。「心下」就是胃，「痞」是闷闷胀胀的感觉。因为胃部闷闷胀胀的，所以会呕吐。如果肠管积水一多，蠕动的时候就会咕噜咕噜肠鸣。
「呕而心下痞，胃实而热也」，所以五大泻心汤证都有一些热象，因为每一个方中都会有一些消炎解热的药。大黄黄连泻心汤不用讲，而附子泻心汤有芩、连、大黄。
【集注】
程 林曰：呕而肠鸣心下痞者，此邪热乘虚而客于心下，故用芩、连泄热除痞干姜、半夏散逆止呕。《内经》曰：「脾胃虚则肠鸣」。又曰：「中气不足，肠为之苦鸣」。人参、大枣、甘草，用以补中而和肠胃。
【半夏泻心汤方】
半夏（洗）半升黄芩干姜人参各三两黄连一两大枣十二枚甘草（炙）三两
右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服
半夏泻心汤加生姜，就是生姜泻心汤。半夏泻心汤去人参，就是《伤寒论》的甘草泻心汤。
「右七味，以水一升，煮取六升，去滓，再煮取三升」与小柴胡汤一样，要
先煮一次剩六升，去滓，再煮一次。
【条文】
10、干呕吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。
【吴谦注】
有声有物谓之呕，有声无物谓之哕，即干呕也。
今有声无物而吐涎沫，故曰「干呕吐逆，吐涎沫」也。
干呕吐酸苦，胃中热也。干呕吐涎沫，胃中寒也，主之半夏干姜散，温中止呕也。
「干呕吐逆」就是一直反胃、气上逆。「吐涎沫」，口水一直很多、唾液分泌很多，十之八九与肠胃有关系。
我星期二去看那位总统府资政，他的口水很多，望舌诊时，整个舌头都湿湿的，表示痰饮可能也多。像这一类型的人，晚上最好不要吃稀饭，老祖宗以前就有交代，这样最容易生痰。
吴谦注「有声有物」就是呕吐。「无声有物」就是吐。「有声无物」就是哕也就是干呕。
「干呕吐酸苦，胃中热也」，吐酸苦是胃中热，可能是胃发炎了。「干呕吐涎沫，胃中寒也」，吐很多口水是胃中寒。胃中寒所以要用温性的药，干姜就是温性药。「主之半夏干姜散，温中止呕也」半夏是辛温药，再加上干姜是大热的药。姜半为止呕圣药，有时候用生姜、有时候用干姜。
【半夏干姜散方】
半夏干姜等分
右二味，杵为散，取方寸匕，浆水一升半，煎取七合，顿服之。
条文中是用「散」，其实用散效果比较好一点。
不过在方剂中用「汤」，要先磨成粉，然后用「浆水」来煎，就是用米浆水来煎。煎掉剩下七合，200cc 左右，顿服一次就喝下去。
把半夏、干姜，再加人参、生姜汁变成干姜人参半夏九，在《金匮》后面第 20 章〈妇人妊娠病〉，就用来治疗妊娠呕吐。所以「姜半为止呕圣药」使用范围相当广泛。而用干姜的时机，通常是有胃中寒的状况。
「浆水」有二种说法：一种是把洗米水，放几天以后，开始有点酸馊的味道产生。另一种说法，我们煮稀饭的时候，把饭粒捞起来，剩下的米汤，就是米浆水，刚煮出来时没有味道，放一阵子也是酸酸的。
如果是用酸酸的洗米水，我以为拿来当催吐剂才适合。一般还是用稀饭的米汤才是米浆水。
如果是针对「胃中寒」，其中用理中汤也可以，甚至用附子理中汤，也可以理中汤合真武汤合用，有茯苓可以利水，唾液分泌也会改善。
【条文】
11、干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。
【吴谦注】
干呕吐涎沫者，以半夏干姜散，温中止呕也。
若更头痛，此属寒气盛而逆之甚也，故用吴茱萸汤，温寒下气，大折冲逆之势也。
这里的「茱萸汤」，其实就是吴茱萸汤。
「干呕，吐涎沫」的症状与上条相同，也是有寒证，「若更头痛，此属寒气盛而逆之甚也」，寒气为病引起头痛。
这个条文在《伤寒论·厥阴篇》最后就出现。吴茱萸汤的条文在《伤寒论》中出现 3 次。第 1 次在〈阳明篇〉出现，第 2 次在〈少阴篇〉，第 3 次在〈厥阴篇〉出现。事实上吴茱萸汤是属于厥阴篇、入肝经的用药。
「故用吴茱萸汤，温寒下气」，因为吴茱萸有下气作用，当然吴茱萸也是一味大热的药。「大折冲逆之势也」，可以压制上冲的逆气。
有一位 69 岁倪○兴老先生，安徽人，他从民国 37 年就开始头痛，痛到民国 76 年才来找我看，一共痛了 39 年，他到处到看医师，每个地方都看过。我是不晓得别人为什么没把他看好？我用吴茱萸汤，他吃到第 7 帖、还是第 9 帖，那年冬天他根本不头痛，也不用再吃药了。一直到今年第 5 年了，不用吃药了。我记得很清楚，因为那时候我没有用人参，而用党参代替人参，一帖药收 70 元，9 帖也就 600 多元，用煎剂。后来他全家亲戚都来找我看诊。
补充
另外再补充一个头痛的病例：有一位西医，他从 13 岁开始头痛，痛到 63 岁，痛了 50 年，我用柴胡桂枝汤一星期就治愈了。这个病人自己知道，他只要一紧张就头痛，这是属于神经紧张的头痛，用柴胡桂枝汤来调和营卫、疏通三焦。
而这一位倪先生为什么用吴茱萸汤呢？第一、他当兵时在东北，东北哈尔滨在冬天都零下 30 度，他在东北当过兵，这是「寒气为病」，在《伤寒论》说「寒气为病」，在这里说「寒气盛而逆之」。第二、他冬天好发，也是寒气为病。
吴茱萸汤效果很好，有一位篮球国手，身高 200 多公分，一进诊间，就不停发出呃、呃、呃的声音，已经一个礼拜了，这样子很难过，何况是一个礼拜了。西医也看过了，认为是胃神经痉挛，吃西药也没效。我问他是如何引起的？他回答：因为冬天风大，他逆风向点香烟，吸一大口烟呛到了，就开始胃、食道痉挛了，开始呃、呃、呃。所以我用吴茱萸汤合芍药甘草汤，芍药甘草汤对胃、食道痉挛最有效了，它会松弛平滑肌。我大概用一包药 4 克芍药甘草汤、1.5 克吴茱萸汤，大概吃一包就好了。不过我帮他配了三天的药，而且交代要把药吃完，否则一包药怎么算药钱？
【集注】
徐 彬曰：上焦有寒，其口多涎，上焦既有寒邪，格阳在上，故主头痛，用吴茱萸温补以驱浊阴也。
李 彣曰：太阴、少阴经，从足至胸，俱不上头，二经并无头痛证。厥阴经上出额，与督脉会于巅。故干呕吐涎沫者，里寒也。头痛者，寒气从经脉上攻也。不用桂、附，用吴茱萸者，以其入厥阴经故耳！余皆温补散寒之药，
徐中可：「上焦有寒，其口多涎」，这是一个辨证重点。我们回到第七章（肺痿、肺痈〉那里有一个肺中冷证，用甘草干姜汤，也告诉我们「此为肺中冷，
必眩多涎唾，甘草干姜以温之」也是会多涎唾。
我们治疗过不少病例，有的是由车祸引起、或是中风引起的，他的口水很多我们用甘草干姜汤之后，症状就改善了。
有的人睡觉的时候流口水，整个枕头都湿的。首先我们考虑是胃寒证，第二考虑有没有寄生虫，尤其是幼童。
「用吴茱萸者，以其入厥阴经故耳」，所以在汪昂整理的《本草备要》里，整理出：太阳经头痛用羌活，阳明经头痛用白芷，少阳经头痛用柴胡，太阴经头痛用苍术，少阴头痛用细辛，厥阴经头痛用吴茱萸。但是这里李彣都说「太阴、少阴经，从足至胸，俱不上头，二经并无头痛证」，这像是各说各话，见人见智。
【条文】
12、干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。
【吴谦注】
干呕者，胃气逆也，若下利清澈，乃肠中寒也。
今下利浊黏，是肠中热也，故用黄芩汤以治其痢，合半夏生姜汤，以治干呕也。
在《伤寒论》〈合病并病〉第 347 条，「太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之」。平时这个方子是治疗热痢的。
这里的「利」，是有发炎，有肠炎的痢，排出的粪便是热热的。因为黄芩是治疗热痢的。大便黏黏稠稠、热热的，几乎都是有肠炎，就可以用消炎的药，例如，葛根芩连汤、白头翁汤、黄芩汤，这些都是仲景方。
但是如果是拉稀、整个都是水，就要区分。如果急性整个拉水，肚子又很痛。这可能是细菌引起急性肠炎，用通因通用法，用承气汤。如果不是急性是稀稀的解到马桶就散开，可以考虑用理中汤、附子理中汤、甚至四逆汤。所以排便的状况一定要问清楚。
如果小朋友排便绿绿的，那是受惊吓。要加一点「定惊」的药，例如，天麻、
钩藤等这些药可以定惊。有一位林○璇小朋友，由出生那一天开始拉肚子，拉到第 110 天。抱回生产的医院小儿科看，没有效果，一天还是拉 5、6 次。妈妈每天记笔记本，一本厚厚的，把粪便的颜色也涂在上面。有一天还包了一包纸尿布把粪便包来，有发酵的味道，而且绿绿的。这时候就加一些定惊的药进去，很灵光。选用的方剂可以用柴苓汤、柴平汤。如果都是拉水、水泻，可以用胃苓汤。
因为柴胡剂与神经、情绪有关系，再加安神定志药就可以。
吴谦注文「若下利清澈，乃肠中寒也」，拉肚子稀稀的是肠中寒，用热药，用理中汤、四逆汤。「今下利浊黏，是肠中热也」，下利浊浊黏黏的是肠中热、肠
发炎，大便膏膏黏黏的，都是发炎。如果想拉又拉不出来，是里急后重，也是有细菌病毒感染的肠炎。
肠炎有分急性、慢性。如果肚子痛、整个拉水，是急性肠炎，反而要用「通因通用法」。
这条文属于「下利浊黏，是肠中热也」「故用黄芩汤以治其痢，合半夏生姜汤，以治干呕也」，反正有呕的症状，仲景几乎都加入半夏、生姜。至于还有其他症状，就选定一个对应的方子，再加入半夏、生姜就对了。
包括妇人的妊娠呕吐，后面条文有「妊娠，呕吐不止，干姜人参半夏丸主之」还是用了半夏、干姜来止呕。
【集注】
程 林曰：中焦不和，则气逆于上而作呕，迫于下而为利，故用半夏、生姜，入上焦而止呕；甘草、大枣，入中焦而和脾；黄芩、芍药，入下焦而止利。如是则正气安而邪气去，三焦和而呕利止矣
魏荔彤曰：此呕为热逆之呕，利为挟热之利。
【黄芩加半夏生姜汤方】
黄芩三两甘草（炙）二两芍药二两半夏半升生姜三两大枣十二枚右六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服
黄芩汤有泻心汤的精神在其中，而且黄芩本身就是一味很好的消炎药。黄芩本来就是解热的，芍药也是寒药。黄芩苦寒，是很好的解热消炎药，但是味道不好。
但是葛根芩连汤因为有葛根与甘草，所以味道还好。黄芩汤因为有芍药、甘草、大枣，所以味道也还好。
【条文】
13、食已即吐者，大黄甘草汤主之。
第 13 条是一吃完就吐、一吃完就吐。用大黄甘草汤来治疗。大概就有胃肠发炎现象。因为有发炎现象，所以一吃东西就吐掉了。
大黄甘草汤有二个作用，一个可以消炎，一个可以通便。这个方子如果再加
芒硝，就变成调胃承气汤。其实，「食已即吐者」，用调胃承气汤也会有效。但是调胃承气汤中有芒硝，如果病人没有大便硬的话，就不用芒硝。
【吴谦注】
吐者，有物无声之谓也。
朝食暮吐者，寒也。食已即吐者，火也。以寒性迟，火性急也。
故以大黄甘草汤，缓中泻火，火平自不吐也。
「朝食暮吐者，寒也」，早上吃的晚上吐出来。或者晚上吃的，隔天早上吐出来。这是寒证。
「食已即吐者，火也」，一吃就吐，这是热证、炎证有发炎现象。
「以寒性迟，火性急也」，朝食暮吐属寒证、寒证病势比较迟缓，所以早上吃，到了晚上才吐。而食已即吐属热证、热证病势比较迅速、比较急，所以一吃就吐。
「故以大黄甘草汤，缓中泻火，火平自不吐也」，缓中是甘草的作用，泻火是大黄的作用。只要炎症现象消除就不会呕吐了。「火平自不吐也」「火平」就是不发炎了。透过甘草修补黏膜作用。大黄是一味消炎药。如果大黄剂量用少一点就会健胃了。
至于这条文为什么没有用到半夏、生姜？因为此条是有炎症导致食已即吐，并没有气上逆的现象，单纯的缓中泻火消炎就可以了。如果要再加半夏、生姜虽然也可以，但是要考虑半夏、生姜对于炎症面不利，尤其半夏容易刺激黏膜，炎症现象可能会刺激。
【集注】
王肯堂曰：病人欲吐者，不可下之，又用大黄甘草治食已即吐，何也？曰：欲吐者，其病在上，因而越之可也，而逆之使下，则必抑塞愤乱而益甚，故禁之。若既已吐矣，吐而不已，有升无降，则当逆而折之，引令下行，无速于大黄，故取之也。
程 林曰：经云：「诸逆冲上，皆属于火」。食已即吐，是胃热上逆而不能容食与反胃寒呕水饮不同，故用是汤以平胃热。
高世栻曰：食已即吐者，非宿谷不化之胃反，乃火热攻冲之吐逆
【大黄甘草汤方】
大黄四两甘草一两
右二味，以水三升，煮取一升，分温再服。
程林「经云：诸逆冲上，皆属于火。」这是《内经》第 74 章〈至真要大论〉的病机十九条。
在集注中，高世栻「食已即吐者，非宿谷不化之胃反，乃火热攻冲之吐逆。」「宿谷不化」就是消化不良。在注文与集注中都提到：「食已即吐」要与「朝食暮吐」作鉴别诊断。
「食已即吐者，火也」所以要用消炎的药物，那用黄连呢？应该也有效果。不过呕吐是向上发展的病势，所谓「上病取下」，大黄还有向下的作用。仲景的思想大概都由《内经》来的。
仲景的文章、条文非常简约，因为其他的基础理论应该已经奠定了，所以念仲景的文献除了《伤寒》《金匮》之外，《内经》《难经》也一定要念。因为在序文里就提到他的思想是由《内经》来的。
大黄本来有泻下作用，不过加了甘草来缓和泻下，而主要是要当逆而折之引令下行，无速于大黄，故取之也」。
但是大黄味道不好，我非常不喜欢。
【条文】
14、病人欲吐者，不可下之。
【吴谦注】
病人欲吐，上越之势方盛，故不可下之。
若病人吐后，其势衰矣，因其衰而济之，故已吐有可下之法也。
这一条，是治疗禁忌。
「病人欲吐」是上焦的问题，不可以用下法。这条文也可以当成治疗的禁忌。我们要随着病势，因势利导。
注文「病人欲吐，上越之势方盛，故不可下之」，要因势利导，不可以用下法。「若病人吐后，其势衰矣，因其衰而济之，故已吐有可下法也。」所以如果已经吐了，还有便秘、腹胀的症状，可以考虑用下法来处理。
所以我们要随时掌握疾病的发展，选择治疗的方式，替病邪找出路。从吐法汗法、利尿、通便的方法来因势利导。
【集注】
徐 彬曰：治病之法，贵因势利导，故《内经》曰：「在上者越之，在下者竭
之」。今病欲上吐，不可强之使下，凡病皆然。故曰：「病人欲吐
者，不可下之」。
程 林曰：按「欲」字，乃吐而未吐之羲。
【条文】
15、病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。
病人想喘又不喘、想呕吐又不像呕吐、想反胃又不像反胃的感觉。「彻心中愦愦然无奈者」，老是感觉心里很烦乱的感觉，这样也不是、那样也不是，很烦燥的感觉。就是整个胸中、心中不舒服，就用生姜半夏汤主之。
仲景一样是半夏、生姜二味药，前面叫作「小半夏汤」这边也是半夏生姜二味药，就叫「生姜生夏汤」。首先是剂量不同，再者是煎煮法不同。前面小半夏汤用熬的，这里生姜半夏汤的生姜要打汁。还有服用方法也不同。
可以看出仲景的方子中，药味、剂量、剂型、炮制、煎煮法、服用法不尽相同的话，方剂名称就不同，使用的对象、主治的病症也都不同。
在第十三章〈痰饮篇〉中的小半夏汤，半夏一升、生姜半斤，放在一起用煮的。而这里把生姜打成汁，先煮半夏，再把生姜汁倒进去煮一下。
出处章节药物组成煎煮法服用法小半夏汤第 13 章痰饮篇半夏一升半夏生姜分温再服生姜半斤一起煎煮生姜半夏汤第 17 章呕吐哕半夏半升先煮半夏，生小冷分四服生姜汁一升姜打汁再加入曰三夜一
【吴谦注】
此承上条，详申欲吐之状，以明其治也。
喘者，呼吸气急也，似喘不喘，谓胸中似喘之不快，而不似喘之气急也。
呕者，吐物而有声也，似呕不呕，谓似作呕之状，而不似呕之有物也。
哕者，干呕也，似哕不哕，谓似乎哕之有声，而不似哕之声连连也。
胸彻心中愦愦然无奈者，总形容似喘不喘。似呕不呕，似哕不哕，心中愦乱无奈，懊𢙐欲吐之情状也，故以半夏降逆，生姜安胃也。
【集注】
沈明宗曰：似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，诚不是喘，不是呕，不是哕也。微者,通也,竟是通心中愤愤无无奈,即泛泛心之义也。
【生姜半夏汤方】
半夏半升生姜汁一升
右二味，以水三升，煮半夏取二升，纳生姜汁，煮取一升半，小冷分四服日三夜一服。止，停后服。
【集解】
李 彣曰：生姜、半夏，辛温之气，足以散水饮而舒阳气。然待小冷服者，恐寒饮固结于中，拒热药而不纳，反致呕逆。今热药冷饮下嗌之后，冷体既消，热性便发，情且不违，而致大益，此《内经》之旨也，此方与前半夏干姜汤略同，但前温中气，故用干姜，此散停饮，故用生姜；前因呕吐上逆，顿服之则药力猛峻，足以止逆降气，呕吐立除；此心中无奈，寒饮内结，难以猝消，故分四服，使胸中邪气徐徐散也。
「右二味，以水三升，煮半夏取二升，纳生姜汁，煮取一升半」，一升半大概是 450cc,「小冷分四服」，所以一次大概 100 多 cc,份量很少。
这条文总之因为有寒饮，所以改变了煎煮与服用方法。「小冷分四服」，分成四次「小冷」比「温服」还要再凉一点。「曰三夜一」白天吃三次，晚上吃一次所以仲景的每个方子服用法都不一样。这个条文，可能病人很不舒服，所以服药的频率频繁一点。「曰三夜一」如果以时间来计算就是 6 个小时吃一次。
在集注里提到要「小冷」服用的原因：「然待小冷服者，恐寒饮固结于中，拒药而不纳，反致呕逆」，总之是因为寒饮固结于中。
「今热药冷饮下嗌之后，冷体即消，热性便发，情且不违，而致大益，此《内经》之旨也」，热药冷服，这是《内经》的观点。
而冷药要热服，所以承气汤要温服之。有桂、附、干姜的最好放冷了吃。
在集注最后一行「此心中无奈，寒饮内结，难以猝消，故分四服，使胸中邪气徐徐散也」。解释分成四服的原因。
【条文】
16、吐后渴欲得水，而贪饮者，文蛤汤主之。兼（主）微风，脉紧头痛。
【吴谦按】
「文蛤汤主之」五字，当在头痛之下，文义始属，是传写之讹。兼主之「主」字，衍文也。
文蛤汤除了可以治疗「吐后，渴欲得水而贪饮者」之后，又可以「兼主微风脉紧头痛」。
吴谦按文，认为条文要改成「吐后，渴欲得水而贪饮者。兼微风，脉紧头痛文蛤汤主之。」
不过我觉得原始的条文不用改，也可以。总之，这个文蛤汤不只可以治疗吐后的渴欲得水，大量喝水。同时也可以治疗轻微的风寒感冒有头痛现象。
【吴谦注】
吐后而渴，当稍稍与饮之，胃和吐自止也。
若恣意贪饮，则新饮复停，而吐必不已也，当从饮吐治之。
若兼感微风，脉必紧，头必痛，主之文蛤汤，是治渴兼风水也。
故以越婢汤方中加文蛤。
越婢散风水也，文蛤治渴不已也。
虽然病人吐后很渴，渴欲得水，而且贪饮，想喝很多水。但是不能让病人一直喝水。因为「吐后而渴，当稍稍与饮之，胃和吐自止也。若恣意贪饮，则新饮复停」。
如果呕吐后口渴，前面也有条文提到「呕家本渴，渴者为欲解」，呕吐后本来就会口渴，只要稍稍与饮之，和胃生津，就会缓解。但如果这时后大量喝水，反而造成「新饮复停」，形成新的痰饮。「新饮复停，而吐必不已也，当从饮吐治之。」
「主之文蛤汤者，是治渴兼治风水也。故以越婢汤中加文蛤。越婢散风水也文蛤汤治渴不已也。」文蛤汤是越婢汤变出来的，越婢汤可以治风水。而越婢汤是麻黄汤变出来的，有麻黄、杏仁、甘草，没有桂枝而已，也可以说是麻杏甘石汤去杏仁加生姜、大枣，所以也可以治喘。
文蛤一方面可以解热，海里的药物性寒可以解热。一方面利水。
【集注】
程 林曰：贪饮者，饮水必多，多则淫溢上焦，必有溢饮之患，故用此汤以散水
饮，方中皆辛甘发散之药，故亦主微风脉紧头痛。
【文蛤汤方】
文蛤五两麻黄甘草生姜各三两石膏五两杏仁五十个大枣十二枚
右七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。
【集解】
李 彣曰：文蛤汤，即大青龙汤去桂枝，乃发汗之剂，使水饮从毛窍中泄去，以散水饮于外。经云：「开鬼门、洁净腑」，此一方两得之。以内有麻黄生姜等解表药，故兼主微风脉紧头痛。
麻黄、甘草、石膏、生姜、大枣就是越婢汤，再加杏仁、文蛤就变成这个文蛤汤。所以也算是麻黄系列的方子。既然是麻黄系列，所以会发汗。所以「汗出即愈」。
集注中，李彣：「文蛤汤即大青龙汤去桂枝，乃发汗之剂，使水饮从毛窍中泄去，以散水饮于外」，事实上也有些文蛤利水作用。
这也符合了《内经》：「开鬼门，洁净腑」。「开鬼门」就是发汗，「洁净腑」就是利尿。所以才说「此一方两得之」。
「以内有麻黄、生姜等解表药，故兼主微风脉紧头痛。」可以治疗伤风外感，甚至有发热现象也可以，因为方中有石膏可以清热。
生长在海里的动、植、矿物，都是咸的，所以文蛤有解热作用，可以缓解热象。
文蛤汤，在《伤寒论·太阳上篇》最后一条，「以冷水潠之，灌之，其热被却不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水反不渴，服文蛤散」，用冷水喷洒在身上，当然会起鸡皮疙瘩。柯琴认为要把《金匮》这里的文蛤汤挪到〈太阳上篇〉最后一条才是，也就是第 53 条。
仲景的用药非常简单，但是就是能治大病。
【条文】
17、问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？
师曰：以发其汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数。数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。
脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。
寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚
【吴谦按】
问曰：「病人脉数」至「胃中虚冷故也」等句，已详《伤寒论，阳明论》内，错简在此，且与「脉弦者虚也」文义不属。
这条文在《伤寒论·阳明病篇》第 191 条出现过。
「数为热，当消谷」，脉数有热，胃热会消谷善饥。但是「引食而反吐者，何也」，吃了食物反而吐，这是什么原因？
「以发其汗，令阳气微膈气虚」，因为可能发汗太多，气随液脱，造成「阳气微，膈气虚」
「脉乃数，数为客热」，脉数为有热象，但这热象是外来的热邪，「客热」是指外来的热邪，可能是误治以后，肠胃黏膜有发炎现象，影响正常的消化吸收功能。就影响到不能消谷，影响到消化吸收机能。慢慢的演变成「胃中虚冷」，所以才会有呕吐现象。
到这里是条文第一段落。
「脉弦者，虚也」，弦是阴脉，而刚刚的数是阳脉。「胃气无余」，肠胃机能已经很差。「朝食暮吐」，早上吃东西，到了晚上黄昏才吐。「变为胃反」，倒过来念成「反胃」也可以。
「寒在于上」应该用热性药来温之。「医反下之」泻下的药几乎都是寒凉药。「今脉反弦，故名日虚」。可见这里是误下，造成病人产生新的问题。
我经常在提，没有把病治好，至少不要把病治坏，这是第一个原则。没有把病治好，把病治坏了，还奉送好几种新的病给病人，这是很不应该的。偏偏临床上我们经常看到这种情形经常发生。
吴谦认为这条第一段，已经在《伤寒论·阳明篇》中出现过了。吴谦既然身为编纂《医宗金鉴》的主编，他应该相当了解《金匮要略》有很多条文，事实是由《伤寒论》引用过来的。从用方也可以发现，有很多方子与伤寒方相同。
这条文的意思是：用药不当、辨证不正确，渐渐会损伤肠胃功能，造成朝食暮吐，变为胃反。因为误下，造成了虚寒性呕吐、胃反。
【吴谦注】
弦，饮脉也，非虚脉也，病吐者若见之，则为胃气无余也。
胃气无余，肝邪乘之而见弦脉，故名曰虚。
询其所以致弦之由，乃为寒在上，医反下之，使胃气尽而无余，则不能消化水谷，致令朝食暮吐，暮食朝吐，变为中寒胃反也。
【集注】
李 彣曰：食不得入，是有火也；食入反出，是无火也。此寒在上者，法当温中始愈，反下之则愈虚寒而愈吐矣。
李彣：「食不得入，是有火也」，这是热证用前面大黄甘草汤证。「反下之则愈寒而愈吐矣」，所以是人为误下所造成的虚寒性呕吐。
【条文】
18、寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷
【吴谦按】
此条文义不属，必是错简。
左寸为心脉、右寸为肺脉，心肺功能弱的话，尤其肺主气，所以「微则无气」微脉就是：三部无力，按之且小，似有似无。
「无气则荣虚，荣虚则血不足」，心肺功能弱的话，血液的供应就不足。「血不足则胸中冷」血液供应不足，自然血氧、营养素都不足，无法提供足够能量胸中就会有冷冷的感觉。
这条文的敍述，我觉得很符合现代医学、生理学的敍述。但是吴谦认为「文义不属，必是错简」。
【条文】
19、趺阳脉浮而涩，浮则为虚，虚则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐宿谷不化，名曰胃反，脉紧而涩，其病难治。
【吴谦按】
虚则伤脾之「虚」字，当是「涩」字，是传写之讹。
「趺阳脉」是胃脉。
「浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨」，所以老祖宗的观察很正确，事实上我们的胃在蠕动，就像果汁机在搅拌、粉碎一样，粉碎食物叫作「磨」，消谷磨
积。
既然「脾伤则不磨」，影响了食物消化，就造成「朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化」，早上吃晚上吐，晚上吃隔天早上吐。吃了菜叶子就吐出菜叶子，叫「宿谷不化」「名曰胃反」，或者倒过来念「反胃」也可以。到这边是一段落。
「脉紧而涩」，紧是有寒象，涩是血不足、气不通，影响了运化功能，「其病难治」，这需要慢慢调理，「难治」并不是已经病入膏肓，是表示没有办法在短期间内让整个功能恢复过来。
【吴谦注】
前条因误下而病胃反，则脉弦；此条不因误下而病胃反，则脉浮而涩也。
趺阳脉见浮而涩，浮以候胃，涩以候脾，浮而无力为胃虚，涩而无力为伤脾胃虚脾伤，则不能消磨水谷，故朝食暮吐，暮食朝吐，所吐皆仍然不化之宿谷
故曰胃反也。
若脉紧涩，则为邪盛正衰，故其病难治也。
【集注】
徐 彬曰：紧为寒盛，涩为液竭，正不胜邪，故曰：「难治」°
在吴谦注文最后「若脉紧涩，则为邪盛正衰，故其病难治也」。紧是有寒邪、邪盛，涩是正气衰。所以要攻邪却又正气衰，要补正气却又有邪盛，处于两难之间，所以难治。所以我们要视其轻重缓急来治疗。
【条文】
20、胃反呕吐者，大半夏汤主之。
仲景制方符合《内经》思想。有小半夏汤、有大半夏汤：有小柴胡、大柴胡汤：有小建中、大建中汤：有小青龙、大青龙汤：有小陷胸、大陷胸汤：有小承气、大承气汤。
【吴谦注】
此承上条以明其治也。
胃反呕吐者，谓朝食暮吐，暮食朝吐之呕吐也。
主之大半夏汤者，补脾胃止呕吐也。
【大半夏汤方】
半夏（洗、浣用）二升人参三两白蜜一升
右三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮药取一升半，温服一升余分再服。
《千金方》云：「大半夏汤，治胃反不受食，食入即吐」°
《外台方》云：「大半夏汤治呕心下痞鞭者」°
大半夏汤中有半夏、人参、白蜜，而后面〈妇人妊娠〉「妊娠，呕吐不止，干姜人参半夏丸主之」，用半夏、人参、干姜。
这里用白蜜，而且很麻烦，「右三味，以水一斗二升」就是 3600cc 左右。「和蜜扬之二百四十遍」，把水和蜜和在一点，然后要扬之 240 次。现在有电动马达比较方便，假如每分钟 240 转，就定时一分钟让它打 240 次。
「煮药取一升半，温服一升」，煮成一升半，就是 450cc 左右，温服一升就是 300cc,剩下 150cc 左右。「余分再服」，剩下的 150cc 再分成二次吃。第一次的 300cc 把病稳定住以后，剩下来的比较轻微。
【集注】
高世栻曰：朝食暮吐，宿谷不化，名曰胃反；胃反但吐不呕，然吐不离乎呕，故曰：「胃反呕吐者」，用半夏助燥气以消谷。人参补元气以安胃。白蜜入水扬之，使甘味散于水中，水得蜜而和缓，蜜得水而淡渗，庶胃反平而呕吐愈。
李升玺曰：呕家不宜甘味，此用白蜜何也？不知此胃反自属脾虚，经所谓「甘味入脾，归其所喜」是也。况君以半夏，味辛而止呕，佐以人参温气而补中，胃反自立正矣。
高世栻「白蜜入水扬之，使甘味散于水中，水得蜜而和缓，蜜得水而淡渗」，意思是要把蜜与水均匀混和，不过这个很累，现在应该没有人这样做。
我觉得我们不要在文章上随文解释，是不是找实验室作实验，看看有扬之 240 遍，与没有扬之 240 遍，成份有没有改变？临床效果有没有差异？
李升玺「呕家不宜甘味，此用白蜜何也」，呕家不喜甘，甘令人满，为何这里用白蜜？「不知此胃反自属脾虚」，因为甜味入脾，归其所喜。而且「况君以半夏，味辛而止呕，佐以人参温气而补中」，有半夏的辛温、人参补气来配合，所以可以用白蜜。
【条文】
21、胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。
【吴谦注】
胃反吐而不渴者，寒也。渴欲饮水者，饮也。故以茯苓泽泻汤，补阳利水也。
「故以茯苓泽泻汤，补阳利水也」，桂枝、生姜补阳，茯苓、泽泻、白术是利水药。
【茯苓泽泻汤方】
茯苓半斤泽泻四两甘草二两桂枝二两白术三两生姜四两
右六味，以水一斗，煮取三升，纳泽泻，再煮取二升半，温服八合，日三服
《外台方》云：「茯苓泽泻汤，治消渴胃反脉绝」°
这条条文，是由水饮引起的，所以用茯苓泽泻汤。
茯苓泽泻汤可以说是五苓散与桂枝汤合方。这条文虽然没有外感风邪的症状，不过桂枝汤本身也有芳香健胃的效果。桂枝、生姜本来就是健胃药。
这里有桂枝、生姜、甘草，再加芍药、大枣就是桂枝汤。而有茯苓、泽泻、白术、桂枝，再加猪苓就是五苓散。所以说它是桂枝汤与五苓散合方。
在《伤寒论·太阳病中篇》有一个茯苓甘草汤，也是五苓散与桂枝汤合方。
桂枝汤可以与五苓散合用。桂枝汤可以与小柴胡汤合用。桂枝汤可以与白虎汤合用。桂枝汤可以与承气汤合用。桂枝汤可以和很多伤寒金匮方合用。原本《伤寒论》只有一百多个方，但是一旦合用，可以变化出许许多多方子，不得了。所以仲景方，只要辨证正确，善用它的话，就可以变化出无穷尽的方子出来。
外台方云：「茯苓泽泻汤，治消渴胃反脉绝」这个方子没有特殊神奇的药物，就可以治疗「胃反脉绝」，太有意思了。
就像麻黄汤可以治疗昏厥，叫作「还魂汤」。
【集注】
李 彣曰：吐而渴者，津液亡而胃虚燥也。饮水则水停心下，茯苓、泽泻，降气行饮，白术补脾生津，此五苓散原方之义也。然胃反因脾气虚逆，故加生姜散逆，甘草和脾。又五苓散治外有微热，故用桂枝。此胃反无表热，而亦用之者，桂枝非一于攻表药也，乃彻上彻下，达表里，为通行津液，和阳散水之剂也。
尤 怡曰：茯苓泽泻汤，治吐未已，而渴欲饮水者，以吐未已，知邪未去，则宜桂枝、甘姜散邪气，茯苓、泽泻消水气也。
集注中，李彣曰：「饮水则水停心下，茯苓、泽泻、降气行饮，白术补脾生津，此五苓散原方之义也。」所以才说茯苓泽泻汤是五苓散与桂枝汤合方。
「又五苓散治外有微热，故用桂枝。」既然有桂枝汤的架构，应该也有外感表证才是，但「此胃反无表热，而亦用之」这里的胃反是有寒饮，「桂枝非一于攻表药也，乃彻上彻下，达表里，为通行津液，和阳散水之剂也。」桂枝不只可以解表，在《伤寒论》第 38 条，桂枝可以治疗气上冲。不过胃反、呕吐毕竟不要用太甜的东西，所以去了大枣。
从药物药理学来讨论，桂枝也是一味香芳健胃药，又可以治疗气上冲。「桂枝非一于攻表药也，乃彻上彻下，达表里，为通行津液，和阳散水之剂也」，偏偏东垣非常怕用桂枝，他的方子如：补中益气汤、平胃散、升阳散火汤、补脾胃泻阴火升阳汤、清燥汤等，在他的方子里，用桂枝比例很少，很怕用桂枝。他有用到桂枝的方子只有二、三个方子，《医方集解》中统计过，只有滋肾九（又叫通关丸）有用到肉桂，其他的几乎没有用到。
其实「桂枝非一于攻表药也，乃微上微下，达表里，为通律津液，和阳散水之剂也」，没有什么可怕啊！因为古人的文献常常提到：「桂枝汤入咽即毙」，一喝桂枝汤就死翘翘。没有这么严重，都是人云亦云。
我今年接到一张贺卡，称呼我是「桂枝先生」。台南有一位孙先生，他打电话到我家里，要找「张桂枝」，我太太说：「奇怪，我家里没有张桂枝」后来又打来，我才告诉我太太：「张桂枝就是我」，我是每天都在用桂枝，没有一天没有用到桂枝。我开苓桂术甘汤、葛根汤……就有桂枝，没有那么严重啦！
如果怕太燥热就加一些滋阴的药。例如，黄芪，如果怕太燥热，就加一些知母、玄参，这是张锡纯的《衷中参西录》就是这样开的。而桂枝汤中，仲景为什么要加芍药，这是有道理的，因为芍药是酸寒的。
【条文】
22、哕逆者，橘皮竹茹汤主之。
我刚刚提过，如果是胃寒引起呃呃呃的哕逆，可以用丁香柿蒂汤，丁香是大热的药。但是不要一听到呃逆就用热性的丁香柿蒂汤。例如，刚刚提的那位在寒风中抽烟导致呃逆不止的国手，是寒气为病，才用吴茱萸汤。如果不区分寒、热就马上用药，可能呃逆会更加重。
此条橘皮竹茹汤，尤其竹茹是针对热、虚热的症状。虽然仲景的条文没有写得很清楚，不过我们可以由所用方剂来反推。因为仲景的思想合乎《内经》思想。《内经》「以寒治热，以热治寒」，是必然的。所以有时候由用药就可以知道症状是哪一类型的。
我们治病还是要区分出寒热，如果寒热不分，疗效当然不好，门诊量自然萎缩。
【吴谦注】
哕，即干呕也，因其有哕哕之声，而无他物，故不曰干呕，而曰哕逆，属气上逆为病也。
上逆之气，得出上窍，皆能作声，故肺虚气上逆，则作咳。气从喉出，而有咳逆之声，若为邪所阻，则为喘满，故无声也。
胃虚气上逆，则作哕，气从咽出而有哕逆之声，若与物凝结，则为痞痛，故无声也，是知气病也明矣。
然邪气所凑，正气必虚，故用橘皮、竹菇、生姜以清邪气，人参、甘草、大枣，以补正气，则上逆之气自可顺矣。
我治疗哕逆，上逆之气，比较常用是竹叶石膏汤与旋覆代赭石汤。竹叶石膏汤方中有竹叶、半夏，在《伤寒论》〈差后劳复阴阳易病〉第 360 条「虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之」，所以我常常借竹叶石膏汤来治疗，再加芦苇根、竹茹、神曲这类的药。
【橘皮竹茹汤方】
橘皮二斤竹茹二升大枣三十枚生姜半斤甘草五两人参一两右六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。
【集注】
李 彣曰：哕有属胃寒者，有属胃热者，此哕逆因胃中虚热，气逆所致。故用人参、甘草、大枣、补虚，橘皮、生姜散逆，竹茹甘寒，疏逆气而清胃热，因以为君。
尤 怡曰：胃虚而热乘之，则作哕逆，橘皮、生姜和胃散逆，竹茹除热止呕哕人参、甘草、大枣益虚安中也。
集注中，李彣曰：「哕有属胃寒者，有属胃热者，此哕逆因胃中虚热，气逆所致」，李彣也是依据方子组成来了解原条文属于「胃中虚热」。
胃寒型的用丁香柿蒂汤，吴茱萸汤就很有效。不要一听到呃逆就用丁香柿蒂汤，因为丁香是大热的药。
胃热型的用凉药，橘皮竹茹汤、麦门冬汤、竹叶石膏汤。
「故用人参、甘草、大枣补虚。橘皮、生姜散逆。竹茹甘寒，疏逆气而清胃热，因以为君」，这是方义解释。所以君药是竹茹。
尤在径：「胃虚而热乘之，则作哕逆，橘皮、生姜和胃散逆。竹茹除热止呕哕。人参、甘草、大枣益虚安中」，所以这里的热是虚热，胃中虚热。
其实除了竹茹之外，芦苇根也很好用，有止呕作用。我很喜欢用竹茹，竹茹不止可以治呃逆、呕吐，还可以治睡眠不好。《内经》有一句话「胃不和则卧不安」「胃不和则失眠」，用竹茹来清胃热。顾松园有一本《顾氏医镜》，他在书中提到用竹茹治疗失眠。大家可以去药店买竹茹，现在药店把竹茹绑成一颗一颗的竹茹丸、竹茹球。大概四、五颗是一两吧，买个五颗，煮水喝。如果是胃虚热引起的失眠，效果很好。有个方子温胆汤，方中就有竹茹。而这里橘皮竹茹汤用竹茹来除热止呕逆。
另外竹茹可以通络。手臂会麻，一般会用黄芪五物汤，加上竹茹来制衡桂枝这样就不会很燥热了。
竹叶与竹茹是同一种植物，但是竹茹有通络效果，竹叶就没有。
这一章节内容很多，呕吐、哕之后，还有下利。我们下次再讨论。