金匮要略第三十一讲
前言
最近课程进度一直不正常，因为是第一次帮公、劳保作评鉴，跑了全台北、中、南、东部一百二十家中医医院、诊所。也看了七家的中医疗实习医院。上周五到高雄，很累。
上次介绍到第 22 条橘皮竹茹汤。我们提到，如果是胃寒型的哕逆，要用温热的药来治疗，用吴茱萸汤。而在临床上有一个大家比较习惯使用的丁香柿蒂散，丁香很辣、吴茱萸也很辣。
而此条橘皮竹茹汤，在集注中，李彣就提到「哕有属胃寒者，有属胃热者」，如果是胃寒型就是吴茱萸汤证、或是丁香柿蒂散证。而这里的橘皮竹茹汤是胃中虚热，「此哕逆因胃中虚热，气逆所致」。
「竹茹甘寒，疏逆气而清胃热，因以为君」。竹茹可以清热，可以推知竹叶也是可以清热，所以仲景方有竹叶石膏汤，可以来清上焦热。所有竹子的药材大概都是寒的。
但是有皮肤病的症状，是不能吃竹笋的。老祖宗取类比象，泥土那样坚硬，竹笋都能够冒出来，所以在儿科学发痘疹，病童如果患了麻疹、痘疹、已经发烧了，但是痘疹、麻疹一直发得不顺，就用升麻葛根汤来发痘疹，一般还会用芫荽（就是香菜），把芫荽放在碗里，升麻葛根汤煎好以后，冲到碗里。因为芫荽有散发作用，可以发痘疹。如果再发不出来，要用紫草茸。就是紫草最嫩的地方。要不然就是放笋尖，笋子笋壳的最尖端，因为它是最先从土里冒出来的。所以笋子也会发痘疹，容易影响皮肤病。
《内经》「胃不和则卧不安」，睡不着觉常常是胃不舒服引起的，所以顾松园的《顾氏医镜》，就用竹茹来治疗失眠。临床有一个方叫温胆汤，方中有陈皮、半夏、茯苓、甘草，然后再加枳实、竹茹，竹茹就是有清胃热的作用。
【条文】
23、干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之。
【吴谦注】
干呕哕，犹言干呕即哕也。
东垣以干呕为轻，哕为重，识仲景措辞之意也。
哕而手足厥，乃胃阳虚，是吴茱萸汤证也。
若初病形气俱实，虽手足厥，非阳虚阴盛者比，乃气闭不达于四肢也。
故单以橘皮通气，生姜止哕也。
前面提过，哕逆有属胃寒、有属胃热。
这条文「干呕哕，若手中厥者」，手会冰冷，「脾胃主四肢」，理论上是胃阳虚，不能把血液供应到手脚，所以手脚冰冷。也就阳虚阴盛，属于胃寒型，要用吴茱萸汤来治疗。因为有人参补虚。
但是如果「若初病形气俱实，虽手足厥，非阳虚阴盛者比」，如果只是在初期，病人的形体状实、功能还不虚衰的时候，虽然手脚冰冷，但是还不到阳虚阴盛的状况。「乃气闭不达于四肢也」，只是气闭，不能使阳气输送到四肢。如以用「故单以橘皮通气，生姜止哕也」。橘皮本身就是行气、通气的药物。用生姜来止呕。
【集注】
程 林曰：干呕哕，则气逆于胸膈间，而不行于四末，故手足为之厥，橘皮能降逆气，生姜为呕家圣药，小剂以和之也。然干呕非反胃，厥非无阳故下咽气行即愈。
【橘皮汤方】
橘皮四两生姜半斤
右二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽则愈。
橘皮汤只有二味药，如果是气闭、气滞引起的「干呕哕，若手中厥者」可以用行气、通气的药。
仲景能用二味药，就不会浪费用到第三味。而且橘皮可能在家里的垃圾就找得到，有心留下来的话，用铁丝串成一串，然后晾在屋檐下晾干，随时可以拿来用。纵使不拿来药用，把它燃烧，可以和柚子皮、艾叶、苍术，合起来燃烧家里的蚊虫会减少。
药物不用多，用对的话，一、二味就很灵光了。「右二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽则愈。」生姜用到半斤，喝起来应该会辣辣的感觉。
如果行气药的力量还不够，可以再用强一点的，例如，枳实、枳壳这一类的
药。
其实橘皮、陈皮、枳实、枳壳都是同一科，芸香科的。过年时放在供桌上的大的虎头柑，在很小颗的时候摘下来就是枳实。再大颗一点摘下来切片，然后用麦麸去炒一炒的是枳壳，通常炒得微焦，可以去一些壮猛之药性。枳实的力量比枳壳强。仲景的时代没有用枳壳，只有用枳实。
小颗的橘子，在很小颗的时候摘下来，称为青皮。成熟以后，可以吃的橘子的皮，称为橘皮。把橘皮放个三年、五年后称为陈皮。
其实都是同一类的东西，但是采收的时间不一样，药效作用就不一样。例如，青皮，色青入肝经，可以行气、破气，还可以散结，散发结节。
至于该用哪一种，要看病人的体质、壮实。如果病人体质虚的话，就用枳壳。因为枳实的力量比较强，比较壮猛。临床上，我通常用枳壳比较多，枳实比较少用。
【条文】
24、哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。
【吴谦注】
哕，虚邪也。
哕而不腹满者，为正气虚，兼有热者，以橘皮竹茹汤主之；兼有寒者，以吴茱萸汤主之。
哕而腹满者，为邪气实，当视其二便，大便不利者下之；小便不利者，通之即愈也。
在《伤寒论·阳明篇》第 196 条，是一样条文敍述。
「视其前后」，前就是「前阴」就是泌尿道。后就是「后阴」，就是大便道。「哕而腹满」，这里哕的产生，是因为腹满。有时候是腹腔充满食物发酵的气体而腹满。有时候是大便不利造成腹满。这时候肠胃产生逆蠕动，就会有哕的
症状。
有时候病人一感冒，就完全排不出尿，然后体温又上升，到医院去，马上打点滴解热，点滴水份一点补充进去，但是小便又不通，于是腹部也会胀满。至于水份渗透到皮下会水肿。渗透到组织中造成腹腔积水，就会呕吐反胃。如果继续再注射，就会变成胸腔积水，就会喘、呼吸急促浅短。
所以这条文是去让我们了解，到底是前阴小便不通？或是后阴大便不通？如果是小便不通就用五苓散或猪苓汤。如果是大便不通就用承气汤类。
吴谦注文区分「哕而不腹满」「哕而腹满」。
「哕而不腹满，为正气虚」，再分为「兼有热者以橘皮竹茹汤主之」「兼有寒者，以吴茱萸汤主之。」
而「哕而腹满，是邪气实」，就要看病人的状况，「大便不利者下之」「小便不利者，通之即愈也」「小便不利者」可以用猪苓汤、五苓散。「大便不利者」可以用承气汤类。
仲景的原条文比较简洁，经过吴谦的解释、归纳、比对以后，就比较清楚。
题外话
最近，阳明医学院传统医学研究所，在星期三开了一堂课，中医学特论。每堂课会由一位西医、一位中医针对一个主题来对谈。西医方面通常是阳明医学院的教授或医师。中医方面有时候是学院派的，有时候是老医师。有时候中西医的观点可以沟通，有时候又不能苟同。
这个星期的主题是「胸痹」，我们在《金匮》第 9 章的时候就介绍过，起码分为七、八种症候。例如，胸痹，呼吸浅短，又分为水盛气、小便不利的茯苓杏仁甘草汤证与气盛水、胸闷塞的橘枳姜汤证。又例如，胸痹胸满、胸痛气逆又分为实证的枳实薤白桂枝汤证，与虚证的人参汤证。因为第 9 章的内容比较广泛，其实包括了胸痹、心痛、短气，很多种症候，然后又再分虚实。
国立中医药研究所所长就说∶中医的辨证很不简单，比较抽象，含盖的范围比较广。因为第 9 章包括了胸痹、心痛、短气，胸腔会疼痛，影响了呼吸气体交换，造成呼吸急促。所以第 9 章范围比较广泛。
我就表示，在临床上中医是由病人表现出来的症状，可以归于某种证候、证型，马上可以找出适用的方剂，很明确的。问题在于他们接触中医的时间太短。
他又说：中医的病因病机太过笼统。我说∶笼统有笼统的好处。西医用科学仪器去检验，检查半天，可能找不到原因、或找不到细菌、病毒，就没办法治疗，
也没办法开药，只有慢慢等待。
在这条文就是要观察病人是大便不通、还是小便不通引起腹部胀满。「当视其二便，大便不利者，下之」，可以用承气汤类。「小便不利者，通之即愈也」就是利小便。
仲景在此条文并没有出方，不过在集注中，宋朝的朱肱「前部不利猪苓汤」，其实也可以考虑用五苓散也可以。「后部不利谓胃承气汤」，调胃承气汤药性比较不峻烈，比较温和一点。
【集注】
朱 肱曰：前部不利猪苓汤，后部不利调胃承气汤，
赵 良曰：腹满为实，实则气上逆而作哕，故必视其前后何部不利而利之，则满去而哕止。
魏荔彤曰：胃气上逆，冲而为哕，治法当视其前后，审大小便调不调也。前部不利者，水邪之逆也。当利其小便而哕愈；后部不利者，热邪实也，当利其大便而哕愈。
【条文】
25、夫六府气绝于外者，手足寒，上气脚缩；五藏气绝于内者，利不禁；下甚者手足不仁。
六腑就是：大肠、小肠、胃、胆、膀胱，以及三焦。六腑的功能如果已经虚衰于外，会出现手脚冰冷，然后会痉挛，「上气脚缩」，脚会痉挛。因为六腑属表属外，所以手脚会先出现问题。
「五藏气绝于内」，五藏是肝、心、脾、肺、肾，属里属内，五藏功能如果已经虚衰于内，「利不禁」，下利不禁，拉肚子拉不停。「下甚者，手足不仁」，拉得太严重，会脱水，如此血液浓稠度变黏滞，循环变迟缓，末稍循环变差以后，手足知觉就会变差。另外拉得太厉害，会脱水，电解质流失也会影响手足末稍的知觉，所以会「手足不仁」。
我们在临床上有遇过，病人的脚踢到石头，已经血淋淋的，他自己没有感觉已经麻木到这种程度。「不仁」就是麻木不仁。有二种病人容易产生这种问题，一个是糖尿病的病人。另外是雷诺氏症候群的病人，也就是末稍循环不良的病人，也会出现这种症状。一般我们用当归四逆汤来治疗，效果相当不错，手足末稍循环不良造成手脚麻木、冰冷的。如果偏于手臂，用黄芪五物汤当然也可以。这二个方子都是桂枝汤变方。如果当归四逆汤还不能胜任，就再加吴茱萸、生姜。这在《伤寒论·厥阴篇》第 311 条就提到。「手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。」
【吴谦注】
气绝非谓脱绝，乃谓虚绝也。
六府之气，阳也。阳气虚，不温于外，则手足寒缩。阳虚则阴盛上逆，故呕吐哕也。
五藏之气，阴也，阴气虚，不固于中，则下利不禁，利甚则中脱形衰，故手足不仁也。
此发明呕吐、下利之原委也。
「阳气虚，不温于外，则手足寒缩」，阳气虚，体内热能燃烧不足，热能无法散布到表层，手脚就会冰冰冷冷，严重一点会痉挛。「阳虚则阴盛上逆」，阳虚相对的阴就盛，阴阳互为消长，阴寒之气就会上逆，因此就产生「故呕吐哕」阳虚、阴盛表示六腑的机能虚衰，就肠胃系统而言，消化功能差。
「五藏之气，阴也」，相对六府之气为阳，五藏之气就为阴。「利甚则中脱形衰，故手足不仁也」，拉肚子拉得太厉害脾胃虚脱，而形体衰弱，手脚知觉变得麻木不仁。
「此发明呕吐、下利之原委也」，此条文说明了造成呕吐、下利的原因。呕吐是六府之阳气，阳虚而阴盛上逆。下利是五藏之阴气，阴气虚，不固于中，则下利不禁。
在《伤寒论》第 339 条的集注中，成无己就引述这段条文。
【条文】
26、下利清谷，襄寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。
这条条文在《伤寒论》第 275、335 条已经出现过了，二度出现。
「下利清谷」，吃了菜叶子，排出来还是菜叶子，这是属于里寒证，「里寒外热」
「汗出而厥，通脉四逆汤主之」，在这条条文描述的比较简略一点，在《伤寒论·少阴篇》第 275 条也出现了通脉四逆汤，那里敍述比较清楚「少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤」，在望诊病人脸色红红的，手足虽然厥逆，但身却反不恶寒，甚至会轻微发烧，大约 37.5 度的低热。
前一阵子很冷，有一些人突然就失声音哑。一般而言，大家会想到的大都是用一些清热解毒的寒凉药来治疗。但是我们还是要区分这失声沙哑，到底是该用热药、或是用寒药？假如病人咽喉会痛，连吞口水都痛，望诊病人的扁桃腺或会厌咽喉部有红肿热痛的话，那是用清热解毒的寒凉消炎药。但是如果望诊咽喉部不会红肿热痛，饮食吃东西喝水没有障碍，这要考虑用热药来治疗。
前一阵子很冷，有位病人失声沙哑，已经到耳鼻喉科看过，吃了一个礼拜消炎药，没效。围巾一围在脖子上保暖，声音就好一点，这显然属于寒证。我用麻黄附子细辛汤去加减，马上就改善了，音就开了。
所以不红肿热痛的，我们可以考虑用一些热药。但是有红肿热痛、又有黄黄黏黏稠稠的痰，就要用清热解毒化痰的药，例如，连翘、鱼腥草、冬瓜子等。
【吴谦注】
下利清谷，里寒也，外热汗出而厥，阳亡也。
主之以通脉四逆汤，回阳胜寒，而利自止也。
【通脉四逆汤方】
附子（生用），大者一枚干姜三两，强人可四两甘草（炙）二两
右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
四逆汤的剂量，干姜是一两半，如果增加到三两，就不叫作四逆汤了，而叫作：通脉四逆汤。
「下利清谷，里寒也，外热汗出而厥，阳亡也」，所以是内真寒、外假热证。
【条文】
27、下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温；若脉不还，反微喘者，死。（少阴负趺阳者，为顺也）。
【吴谦按】
此条「反微喘者，死」之下，有「少阴负趺阳为顺也」一句，文羲不属，其注已详见〈伤寒论，辨脉篇〉内，不复释
「少阴负趺阳为顺也」，这句话是在〈伤寒论，辨脉篇〉中。一般《伤寒论》有平脉篇、辨脉篇、可汗、可吐、可下，不可汗、不可吐、不可下这几章节，一般都不作介绍的。
「下利，手足厥冷」，拉肚子拉得很厉害，手脚冰冷，如果严重脱水，很可能脉都诊不到了。这种症状，可以用灸法，用灸法是很好的。灸一方面可以止泻，又以灸百会、神阙这些穴道，丹田、命门、养老、命门也可以灸。如果灸了以后，手脚的温度还是没能恢复正常，「灸之不温」的话。而且「若脉不还」，脉象也没有因为用灸法而恢复。「反微喘者」，呼吸反而加速，这是心脏想加速把血供应出来，这是危险的症状，在做最后挣扎了，但是没有血可以打出来，就像抽水马达空转，这像是垂死前的挣扎，预后不良。
这条文在《伤寒论·厥阴篇》也出现过。所以不要小看下利，严重的话，预后不好。尤其是小婴儿，严重的话拉肚子会脱水，脱水就危险了。
【吴谦注】
下利手足厥冷，脉绝无者，有阴无阳之脉证也，
虽用理中四逆辈，恐其缓不及事，急灸脐下，以通其阳。
若脉还手足温者生。脉不还手足不温，反微喘者，阳气上脱也，故死
【集注】
程 林曰：下利而至于手足厥冷无脉，则独阴无阳，灸之以复其阳，而脉绝不来
反微喘者，则正气又脱于上，孤阳无根，故死。
【条文】
28、下利气者，当利其小便。
【吴谦注】
下利者，初利则为气郁于大肠而不外渗，水气并下，但当利其小便，输其渗泻之窍，气宣而利止也。
久利则为气陷于大肠，而不上举，又当于升补中兼利小便也。
「下利气者」，这「气」字指气郁、气滞，拉肚子拉得不顺畅，有点里急后重的感觉。「当利其小便」，用利尿的方法。
吴谦注文「初利则为气郁于大肠而不外渗，水气并下」，水份还停留在大肠。其实，以前我们就提到过，治疗拉肚子，很多时候，不必用止泻药，用利小便的方法，使水份到小便道，肠管的水份自然会减少，自然下利的症状会改善。「但当利其小便，输其渗泻之窍，气宣而利止也。」让水份流到泌尿道，有时候根本不用止泻药。
用利尿法来治疗腹泻，真是屡试屡验，我们常用方可以用五苓散、猪苓散单味药用车前子、牛膝、白茅根、冬瓜子。
「久利则气陷于大肠，而不上举」，在临床上，我遇到一位陈先生，拉肚子至少 30 多年，每天都拉 5、6 次，他没有找我看诊。不过他这样子也过了这么多年，所以不必太紧张。以现代人的营养状况，每天上个三次厕所应该还不至于产生问题。有些人大便一软溏就紧张，其实一紧张，肠子就痉挛，肚子就会痛。肠子一痉挛，水份没办法吸收，留在肠子里，水份一多就拉肚子。
「久利则气陷于大肠，而不上举」，就是中气下陷、或清阳下陷，会导致拉肚子。「又当于升补中兼利小便也」，就可以使用补中益气汤来升阳气，然后兼利小便让水份流到小便道。
这条文提示我们可以用利尿剂来治疗下利。老祖宗 2000 多年前就知道使用这个方法。现在的西医只会用止泻药。
方剂发挥
在宋代朱肱的《活人书》中，有一个方子叫人参败毒散。把人参去掉再加荆芥、防风，就变成荆防败毒散。对于细菌性、病毒性的皮肤病毒有效果。人参败毒散是针对比较虚的人使用。而人参败毒散加陈廪米叫作仓廪散。
人参败毒散是治疗感冒的方子，如果病人的体质虚弱，引起感冒，而你对《伤
寒》《金匮》的辨证法没有把握的，就可以用人参败毒散或参苏饮，算是平妥的方子。人参败毒散中有人参、有桔梗、甘草，所以咽喉痛可以用。如果有皮肤病变也可以用。如果有咳嗽气不顺的，其中有柴胡升、前胡降可以顺气。又有羌活、独活可以祛风。又有茯苓可以利水。如果有化脓现象，其中有枳壳、桔梗、甘草就是排脓汤。所以这个方子是面面俱到的方子。临床上好用。
人参败毒散原本是治疗感冒的方子，现在加陈廪米，陈廪米就是放在仓库里很多年的老米，陈年老米。加了陈廪米之后，叫仓廪散，可以治疗「噤口痢」。刚刚我们提到，下利严重的话会脱水，脱水严重有生命危险，继续发展下去，就可能会产生牙关紧闭的现象，「噤口」就是牙关紧闭的意思，这就叫作「噤口毒痢」。
由这里也可以发现，有时候治疗下利不必用止泻药。因为这里的下利是由感冒引起的，只要把感冒治好了，自然下利也会痊愈。
【集注】
尤 怡曰：下利气者，气随利失，即所谓气利是也。
尤在泾：「下利气者，气随利失，即所谓气利是也」。也就是拉肚子与放屁一起出现。
【条文】
29、气利，诃黎勒散主之。
【吴谦注】
气利,所下之气秽臭,所利之物稠黏,则为气滞不宣,或下之、或利之皆可也。
若所利之气不臭，所下之物不黏，则谓气陷肠滑，故用诃黎勒散以固肠，或用补中益气以举陷亦可。
这条提出气利的治疗方子，用诃黎勒散。这诃黎勒散在后面条文还会出现一次。
诃黎勒就是诃子，是收涩剂，是使君子科植物。有一个真人养脏汤，方中就有诃子，在肠胃系统用诃子收敛作用。而在呼吸系统，声音沙哑，没有声音的，
我们也常用诃子。
「气利，所下之气秽臭，所利之物稠黏」，大便黏稠很臭，排出的气体很难闻，其实滞留在肠道的时间越久，大便的味道就越臭。如果是一吃就拉、一吃就拉的，比较不会臭。你可以去观察一下，例如，鹅就是一吃就拉，整天吃整天拉所以鹅的大便不会臭。如果人三天没大便，大便一定很臭。
在临床上，如果病人主诉大便都软软不成型的，我们称为「鹜溏」或「鸭溏」「鹜」就是水鸭子，就是不成型的大便。如果大便软软不成型，还黏黏的，黏在马桶冲不掉的，十之八九就是有肠炎现象，可以加一点清热解毒的，可以用葛根芩连汤。
「则为气滞不宣，或下之，或利之，皆可也」，气滞不宣可以加木香、槟榔。「若所利之气不臭，所下之物不黏，则谓气陷肠滑」，就是中气下陷。而且肠道吸收水份的功能非常差。「肠滑」肠子留不住东西，例如，吃蓖麻油，蓖麻油是泻剂，如果晚上吃个 10cc 的蓖麻油，保证半夜会狂拉肚子，像泻洪一样。这就是「肠滑」，所有的东西不能停留在肠管里，肠黏膜也没办法附着、吸收
很快就流掉。
我有一位同事，是○大硕士毕业。个子很瘦，只有 150 几公分，他一直想不要当兵，以前兵役法规定 45 公斤以下，就变成丙种体位，改当国民兵，调训几天就可以。他在体检以前几星期，一直吃蓖麻油，很有成效，体重一直掉，结果体检时 45.1 公斤，还是得当二年兵，不过他当预官还是轻松的。
他到现在，已经十几年了，一吃到油的东西就拉肚子。所以要破坏很快，要建设回来很困难。所以不要随便用强力泻下、强力利水的方法。我们人体能保有存有的气能量还是一定量的。如果只是某局部产生障碍，想办法调整回来就好。那天我去阳明传医所就讲，其实我什么病都不会看，他们很纳闷。我确实不会看病，我只是照仲景的辨证法来调整人们机体的不平衡。
「则谓气陷肠滑，故用诃黎勒散以固肠」，如中气下陷、有滑肠现象，用诃黎勒散来治疗。诃黎勒就是诃子。「或用补中益气以举陷亦可」，用补中益气汤来升提。
你想想单一味诃黎勒多便宜，补中益气汤很贵，东垣方都很贵，东垣方几乎找不到一个便宜的方。
诃黎勒就是诃子。诃子的外型很像橄榄，但是放在口中很涩。诃子有二个作用，第一在肠胃道可以治疗下利。第二在呼吸道可以开音，所以如果感冒声音发不出来，可以加诃子。
【诃黎勒散方】
诃黎勒（煨）十枚
右一味，为散，粥饮和顿服。
诃黎勒是使君子科，与榄仁树、榄仁果实外观都很像，因为榄仁树也是使君子科的。
诃黎勒散，就是用诃子一味药。用锡铂纸包起来，放在木炭的余灰中，就是煨火。以前在乡下，我们会先用一些泥块，排出一个坑洞，先用柴火把泥块烧红烧热了，再丢地瓜进去，然后把泥块敲塌下来，压一压，盖住地瓜埋在地下。这就叫做「煨」。这很好吃，跟糖一样。
我是从乡下来的，天天吃地瓜。以前也没钱买菜，天天吃自己种的菜，萝卜是一定会有的。我天天吃萝卜，连出门都要带萝卜，明天我要到围场一个月，我要带一些萝卜进去，入围很痛苦，像坐牢一样。
「右一味为散」，把诃子磨成粉，另外用粳米煮粥、稀饭，「粥饮和顿服」然后用粥把诃子粉一次服下去。
【集注】
李 彣曰：气利者，下利气虚，下陷而滑脱也。诃黎勒性敛涩，能温胃固肠。粥饮和者，假谷气以助胃。顿服者，药味并下，更有力也。
尤 怡曰：气利，气与屎俱失也。诃黎勒涩肠而利气，粥饮安中益肠胃。顿服者补下治下制以急也。
李彣曰：「诃黎勒性歛涩」，诃子放在嘴中涩涩的，「能温胃固肠」。要配合喝粥「粥饮和者，假谷气以助胃」所以仲景由《伤寒论》的桂枝汤开始，到处都在兼饮肠胃功能。治病故然重要，但是如果病没治好，不要再去破坏其他机体功能。现在很多医师没能把病治好，往往还要送更多疾病给你。
尤在泾：「气利，气与屎俱失也」，在《内经》叫作「遗屎」，放屁与大便一起出来。
「粥饮安中益肠胃」，在这里稀饮是益肠胃。而在桂枝汤那里的稀饮是要帮助发汗。
「顿服者」，顿服就是一次喝完，「药味并下，更有力也。」
诃子是一个收涩剂，在肠胃有止泻作用。有一个有名的方子「真人养脏汤」方中就用了诃子与罂粟壳，罂粟壳现在已经配不出来，因为是禁药，就是鸦片的原料，已经禁止使用。
诃黎勒就是诃子，使君子科植物，与榄仁树同科。诃子外观有些像橄榄，而榄仁树的果实外观也像橄榄，所以才叫榄仁树。它们都很像。
诃子在肠胃道有止泻作用，另外一方面能开音。
所以把诃子含在嘴里的时候，嘴里就有苦涩苦涩的味道，但是慢慢地就会开音。所以声音沙哑的人，我们会用菖蒲，菖蒲是一味开音很好的药。会用蝉蜕、僵蚕、诃子，这几个药。
药物发挥
石菖蒲是属天南星科，与半夏同科。半夏也有开音的效果，原因是因为会刺激气管黏膜。可以把阻塞气管的痰化掉，声音自然就出来了。在《伤寒论·少阴病篇》中，有猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、半夏汤及散，最后还有一个苦酒汤，这些方子都可以治疗咽痛。苦酒汤里用醋、鸡蛋白，把半夏片泡在醋里，然后放入蛋白里。蛋白对组织黏膜有修护作用，所以就不会痛了。仲景用药很简单，但都有他一定的道理。另外治疗咽中痛的半夏散及汤也有半夏。
蛋白对嗓子有保护效果，所以早上一起来，打一个蛋白，加一点点冰糖，用 100 度的开水冲泡，也不用马上吞下去，让它停留在咽喉部的地方，慢慢滑下去，对声带保护有很好的作用。不过现在的鸡是饲料鸡，现在的蛋有一股腥臭味。以前在乡下养的鸡、鸭，都自由地在野地寻找食物，这种鸡蛋很香。
至于僵蚕，在大脑有抗痉挛作用。而在咽喉部，僵蚕有白僵菌素，可以化痰，咽喉痛就好了。僵蚕有一点点咸咸的味道。
还有蝉蜕，全世界最会鸣叫的就是蝉了，由早上叫到黄昏，从来没有声音沙哑。
半夏散及汤，半夏是天南星科，有毒，所以一般不能当散服用，要当汤比较好，散不及汤。而苦酒汤也有半夏，不过有蛋白的保护作用。用醋、蛋白、半夏，放在鸡蛋壳里，置于刀环之上煮。这样醋、蛋白都附着在半夏上面了，再含着半夏。有了醋、蛋白之后，半夏就没有刺激性了。
以上是第 29 条，因为肛门括约肌比较松弛，所以用一些收涩剂，包括脱肛。在儿科学中用盘龙散，就有一些收涩药。
我比较常用的是诃子、五倍子，就有收敛作用。在药物学就提到，用口水沾五倍子，涂抹在肚脐上面，就能达到止汗效果，不过我没有试验过。因为我都用桑叶、柏子仁、红枣这几味药来上汗。
【条文】
30、若下利脉数，有微热汗出，令自愈；设脉紧，为未解。
此条在《伤寒论》第 325 条。第 31 条在《伤寒论》第 326 条。第 32 条在《伤
寒论》第 327 条。第 33 条在《伤寒论》第 328 条。这几个条文一路下来与《伤寒论》重叠。
「若下利脉数，有微热」，下利的脉，照道理应该是虚、弱、微。如果有脉数的现象，一定是有发烧、有肠炎现象、或有感染现象。「汗出令自愈」有微热，如果汗出的话，微热就会消散。所以治愈下利，不必要用止泻剂。有时候用发散剂，拉肚子就会改善。「设脉紧，为未解」脉紧为寒，表示寒邪尚未完全消失，表邪未衰，所以症状还在。
这条文可以说是预后诊断。在《伤寒论》第 325 条也出现过。
方剂发挥
就像刚刚介绍的人参败毒散加陈廪米的仓廪散。这个方子的创方者就是朱肱（朱二雍）先生。人参败毒散去人参加荆芥、防风，就是荆防败毒散。荆防败毒散对于细菌、病毒所引起的皮肤病有很好的作用，但是方子里找不到一味抗细菌、病毒的药。可以用来治带状疱疹，几乎每一例都成功。大概三天不痛、五天结痂。用荆防败毒散之外，会再加蝉蜕、连翘。如果发烧明显，会再加玄参，会加牡丹皮、金银花。连翘、金银花是抗病毒，玄参是解热，牡丹皮活血化瘀可以泻血中伏火。
然后外敷用雄黄调酒，调成稀稀的，用棉花棒擦，但是不要调成膏状，否则皮肤不能呼吸，会化脓。一直擦拭带状疱疹患剖，三天就不痛、五天结痂。
西医处理的，会留下后遗症，可能留下疼痛 7～8 年。竟然有人带状疱疹长在眼眶间，会随时抽痛，很痛苦。
最近有一位老先生带状疱疹，来吃二、三周的药大概就不痛了。还有一位刘○亭，大概吃七、八周就好了。
如果是留下后遗症疼痛的，大概会用四逆散，四逆散有疏肝解郁的作用，可以加川芎活血化瘀、加白芷止痛、加丹参活血化瘀。
人参败毒散加陈廪米变成仓廪散，可以治疗「噤口痢」，就是拉肚子拉得很严重的话，造成严重的脱水现像，让神经肌肉痉挛收缩，造成牙关紧闭的现象，称为「噤口痢」。
我们不必用任何一味抗病毒药，就可以治疗细菌、病毒引起的病。我们是让它们不要有生存的空间。今天我们用麻杏甘石汤来治疗急性肺炎，它没有一味药是抗细菌、抗病毒的，竟然吃了麻杏甘石汤，急性肺炎就好了。因为身体发烧，生理环境变成细菌、病毒的温床，我们用麻杏甘石汤改变生理环境，细菌没地方生存了，自然症状就改善了。当然要加抗病毒的药也可以，可以加鱼腥草。
我们最近处理很多，又发烧，又呕吐，又肚子痛，又黄疸的。
有一位郑○○先生的儿子，急性肺炎，我们治疗好了，但是与他同年龄一样症状的小孩送到医院住院，不到一个月就往生了。
【吴谦注】
下利脉数，内热利也，微热汗出，其邪衰矣，故令自愈。
设脉紧者，是表未衰，故为未解也。
【集注】
程 林曰：寒则下利，脉数有微热，则里寒去，汗出则表气和。表里俱和，故令自愈；设复紧者，知寒邪尚在，是为未解也。
题外话
我上课讲一些有关日常生活的事，例如，帮小婴儿洗澡，帮小朋友灌药，我都是亲自操练过的，讲得很生动，你们一听就知道我是真正操练过的。
就像作腌萝卜，上次有人接我到台中看诊，我就教他们做腌萝卜。不但去看诊，还帮小狗看诊，他们有一只小狗拉肚子，没食欲。我告诉他们，赶紧弄葛根芩连汤给他吃，果然最近拉肚子就好了，也能吃东西了，自己就恢复了。剂量就看狗的大小，大一点的狼犬，可以用成人的剂量。
葛根芩连汤很好用，如果是热利，大便黏黏稠稠、糊糊的就可以使用。
那天他们请我吃饭，要喝 XO,我就说我不喝 XO,我都喝陈年高梁。他们耳闻我天天吃萝卜，就买了萝卜，但不会弄。我教他们，生萝卜切一切以后，用一点点盐巴捏一捏，用冷水洗掉盐巴，再加点蒜末、香油、香菜，味道就很好。马上可以吃，很好吃。所以外面的罐头花瓜、脆瓜我一律不吃。因为罐头可能有
防腐剂、人工甘味剂。全部都防腐剂，吃多了以后都不腐烂，变成木乃伊。
【条文】
31、下利，有微热而渴，脉弱者，令自愈。
「脉弱者」，下利、拉肚子以后，事实上脉象要微弱才对。这样才是脉证相当，在《四脉心法》第 121 条到第 140 条讲的就是，讲「脉证宜忌」。「下利，有微热而渴」，因为拉肚子有流失水份，所以会口渴。也因为流失水份所以会微微发热。
「脉弱者」表示邪气已经消减，当然拉肚子后，正气也比较弱，正与邪都弱慢慢的身体机能会恢复，「令自愈」。
这条条文的预后，比上一条理想。
这条条文在《伤寒论·厥阴篇》第 326 条也出现。
【吴谦注】
下利大热而渴，则为邪盛，脉弱则为正虚，不能愈也。
今微热而渴，脉弱者，邪正俱衰，故知自愈也。
当细菌、病毒来犯的时候，我们身体就是要起一个抗病力，身体一定会付出代价，就像两伊战争，打了七、八年，结果两个国家的很衰弱，就和解了。「邪正俱衰，故知自愈也」。
【集注】
程 林曰：下利大热而渴，则偏于阳，无热不渴，则偏于阴，皆不能愈；以微热而渴，知阴阳和。脉弱，知邪气去，故即自愈。
【条文】
32、下利，脉数而渴者，令自愈；设不瘥，必圊脓血，以有热故也。
下利一般而言不应该有数脉，表示有热象所以水份蒸发，一方面拉肚子，水份又流失了，所以会口渴，这是好现象，「令自愈」。
如果热象持续在体内，维持没有缓和，那下腹腔会形成充血现象，因为下利的现象是表现在肠胃道，尤其在下腹腔如果微血管一直维持在充血现象的话，因为热象使微血管扩张，微血管破裂了。
「设不瘥，必圊脓血」，一直拉肚子，拉不停，脉跳动得很快，脉数表示有热象。一直拉肚子会导致下腹腔，尤其肠黏膜充血，如果一直持续下去的话，微血管会破裂，因此大便就出血。「圊」是厕所的意思。脉数表示有热象，「设不瘥」就是拉肚子的现象一直没改善。「必圊脓血」，上厕所的时候排泄物就杂有脓血。「以有热故也」，因为有热象，肠壁肠黏膜有充血现象，这要用清热的药。等一下会提到用白头翁汤来治疗。
这就是所谓「下利便脓血」，在《伤寒论》第 327 条条文。
【吴谦注】
此承上条邪正俱衰，病当自愈而不愈之义也。
设不瘥者，则必表和，热退而数渴，仍然是里热未除也，故圊脓血。
【集注】
魏荔彤曰：下利，固以阳气有余为吉，又不可太盛，成热邪伤阴，致阳复有偏胜之患。
【条文】
33、下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必圊脓血。
【吴谦注】
此承上表里已和，病当自愈而不愈之义也。
下利里病，而得浮数表脉，故曰：「脉反浮数也」。
但尺中自涩，则知热陷血分，必圊脓血也。
吴谦「下利里病，而得浮数表脉，故曰：脉反浮数也」，下利为里病，是会出现沉细、沉微、沉弱的脉，却反而脉浮数，表示热有余。「但尺中自涩，则知热陷血分」，涩脉是血少气滞。热邪陷入血分，所以「必圊脓血」。
我认为应该把后面第 40、41 条条文接到这里来，第 40 条「下利，脉沉弦者下重。脉大者，为未止。脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。」然后针对虽发热不死的、下利下重，提出治疗法，也就是第 41 条「热利下重者，白头翁汤主之。」这样条文才会相互呼应。
白头翁汤中的黄连、黄柏，是很好的抗病毒、抑制细菌、病毒的二味药。黄连、黄柏可以说是非常好的天然抗生素。黄柏成份中有小檗碱，对很多细菌、病毒有抑制作用。
【集注】
徐 彬曰：下利属寒，脉应沉迟，反浮数，其阳胜可知。而尺中自涩，涩为阳邪入阴，此亦热多，故曰：「必圊脓血」。
程 林曰：寸脉浮数，为热有余，尺脉自涩，为血不足，以热有余，则挟热而便脓血。
徐中可：「下利属寒」，这句话有待榷，如果是有细菌病毒感染的话，脉应该是热脉、数脉。如果是大便松松散散的，或是下利清谷，就会出现寒脉，沉迟脉。
会造成大便有脓血的原因很多，包括饮食、麻辣锅、羊肉炉等，尤其燥热食物吃了以后，肠壁血管扩张，就会容易引起大便脓血。尤其是有痔疮，吃了这些燥热食物，大便就会比较干结，结果肠壁血管一扩张，大便又不容易解，就用力挤压，肛内门脉静脉破裂，自然就出血了。
这条条文在《伤寒论》第 328 条条文。
补充
在《伤寒论》中有二个条文提到「上热下寒」，上有热象，经常扁桃腺发炎、咽喉发炎、口腔发炎，结果一用寒凉药，下面就一直拉肚子、拉水。
而下面有寒象、拉肚子、拉水，就会考虑用理中汤、五苓散等温热药。一服药，拉肚子、拉水马上就改善了，但是上面咽喉又发炎了。
我有一个病人，他患有香港脚，我用五苓散加牛膝、薏苡仁、车前子。一吃
一个疗程，香港脚就干干爽爽的，好了。但是香港脚好了，咽喉就发炎出状况。
在《伤寒论》中「上热下寒」有二个条文：一个是黄连汤，一个是麻黄升麻汤。一般黄连汤比较常用，在〈少阳篇〉第 233 条条文。
仲景的方子中，会有寒热药并用的情况，例如，泻心汤系列，除了大黄黄连泻心汤以外，附子泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤，这几个泻心汤有黄连、黄芩寒药，也都有干姜。
柴胡桂枝干姜汤中有黄芩与干姜。仲景常常会寒热药并用，桂枝汤中的桂枝、芍药就是辛温与酸寒并用。一寒一热也就是一阴一阳。
【条文】
34、下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。
【吴谦注】
下利之人，心下鞭者，诸泻心汤证也。
若寸、关、尺三部脉皆平实有力，虽下利，宜攻坚也。
【集注】
李 彣曰：下利，按之心下坚者，实也。设或脉见微弱，犹未可下。今三部脉皆平，则里气不虚可知，自宜急下之，此凭脉又凭证之法也。
「下利，三部脉皆平」，理论上，脉象是要沉迟、沉弱、沉细的，三部脉皆平，表示脉象没有明显的异常，表示正气不虚。但是「按之心下坚者」，在心窝下、胃的部位按压起来硬硬的感觉，表示实证、实者泻之。要赶紧处理「急下之。
宜大承气汤」。
吴谦注文提出了「心下痞」与「心下坚」的比对。下利后心下痞，是泻心汤证的适用范围。在《伤寒论·太阳中篇》第 92 条到第 100 条为止，是五大泻心汤证。由于这里条文的敍述较简单，我们要看实际的临床证状来选择哪一个泻心汤。如果一天拉十几次，那是甘草泻心汤证。而下利后心下坚，按下去硬硬的，有反弹力的，要赶坚攻下，用大承气汤。
集注，李彣「此凭脉又凭证之法也」，「凭脉」就是三部脉皆平。「凭证」就是按之心下坚者。然后我们还要考虑「舍脉从证」、「舍证从脉」的问题。
所以这里又提到，即使按之心下坚者，如果「或脉见微弱，犹未可下」
到底是要「舍脉从证」或「舍证从脉」，这就要医者自己经验来决定了。
【大承气汤方】
见痉病中
【条文】
35、下利，脉迟而滑者，实也；利未欲止，急下之，宜大承气汤。
【吴谦注】
脉迟不能兼滑，惟浮取之迟，沉取之滑，则有之矣。
今下利脉迟而滑，谓浮迟而沉滑也。
浮迟则外和，沉滑则内实。
欲止内实之下利，当下之，积去则止，宜大承气汤。
【集注】
尤 怡曰：脉迟为寒，然与滑俱见，则不为寒而反为实，以中实有物，能阻其脉迟行。夫利因实而致者，实不去则利不止，故宜急下。
迟脉是阴脉，滑脉是阳脉，表示是阴中有阳、虚中夹实的脉象。下利应该要出现迟、微、细、小、弱的脉象。《难经》就提过「人者为实、出者为虚」，下利是属于出，一直拉肚子、排出去是虚证。如果一直吃东西又便秘是属于入，是实证。
下利流失很多水份属于虚证，应该出现虚脉、阴脉。迟脉是阴脉，但是滑脉是阳脉。滑脉如果在呼吸系统疾病出现的话，可能是有痰。在肠胃系统是有宿食，在第十章〈宿食病〉那里提过，滑脉可能是消化不良、宿食。而在这里拉肚子出现滑脉，可能会有下利便脓血的症状。
所以「下利，脉迟而滑者，实也」下利，脉跳动慢，但是是流利的脉。在临床可能有一些消化不良的症状。脉滑而迟是表示积滞在肠管的废物还没清除干净。为实证，所以会「利未欲止」，表示还会继续再拉。「急下之，宜大承气汤」如果肠胃中有细菌、病毒引起拉肚子，我们要做的不是马上止泻，而是要把肠管中的细菌、病毒清除掉。如果马上就用止泻药，反而让细菌、病毒继续留在肠管中繁殖。
有些人一吃止泻剂，第二天大便马上拉不出来，肚子更痛，而且更胀。所以如果是有细菌病毒引起的下利。要正本清源，把肠管里的细菌、病毒清除干净，「利未欲止，急下之，宜大承气汤」。
吴谦「脉迟不能兼滑，惟浮取之迟，沉取之滑，则有之矣」。大家在临床上如果脉象不明确，也不要把相反的脉象搞在一起，如果是脉浮数，浮是阳脉、数是阳脉，这样是可以的。但如果写「寸脉迟、尺脉数」这样就不对，怎么会又快又慢，寸脉跳得慢，尺脉又跳得快，天下有这种脉象吗？
比较早期有一个姓万的，搞了一本脉学书本，在他的书本里可以找到几百个对立的脉象搞在一起，简直是滑天下之大稽。
吴谦「欲止内实之下利，当下之，积去则止」「积」就是消化不良，肠管中积蓄了很多废物，引起了下利。把肠管废物清除干净就没有下利的因素了。这就叫作「通因通用」，在二千多年前，仲景就有这种见地与胆量。
现在，一看到拉肚子，大部份的人都用止泻剂了。他们不会想到在《内经》有「通因通用」的治疗原则。
尤在泾集注「脉迟为寒，然与滑俱见，则不为寒而反为实，以中实有物，能阻其脉迟行」因为肠管中有废物积滞，会影响到脉象跳动得比较慢。有消化不良、有食物积滞，所产生的毒素，反射到大脑，大脑发号司令给心脏，导致心跳变慢，显现在手脚脉搏跳动慢。在二千多年前，仲景就观察到这个现象。在临床上这类病人经常见到，很多便秘病人脉象是慢的，但是慢而有力。「大利因实而致者，实不去则利不止，故宜急下之」，就像垃圾山除不掉，除不掉就产生恶臭，始终在除恶臭是没有用处的，要把垃圾山埋掉、或焚化炉烧掉，才能解决根本问题，否则光用芳香剂、倒香水，也没有用处。
【条文】
36、下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。
这条也是一样，滑脉属实，是阳脉。表示有宿食积滞，没有清除干净，所以要趁胜追击，把它清除干净，就不会作怪。「下乃愈」只有用攻下的方法把废物清除掉，用大承气汤攻下。
【吴谦注】
下利脉反滑者，是病虚脉实，不相宜也。
若其人形气如常，饮食如故，乃有当去之积未去也，下之乃愈，宜大承气汤。
由这几条条文下来，我们可以发现：临床上，拉肚子常常也有用攻下的症状。
「下利脉反滑者，是病虚脉实，不相宜也」病虚脉实，所以是脉证不相当。「乃有当去之积未去也，下之乃愈，宜大承气汤」基本上如果出现滑脉、实证，大概就是有宿食积滞，用大承气汤去除积滞。
所谓「宿食」，我们吃食物一般二个钟头就消化了，可是如果朝食暮吐，早上吃的东西，晚上才吐掉。或「暮食朝吐」晚上吃的东西，隔天早上才吐掉。这样已经经过 7～8 小时，这就是有消化不良的现象。
我平生看过一个病例，由民国 38 年拉肚子到民国 82 年，一共拉了 44 年。另外 86 年我们诊所开诊时，有一位吴先生从 53 年拉肚子到 86 年，一共拉了 33 年。另外永○国中有一位老师，拉了 12 年。
也就是西医看不好，我们才会有幸，有机会看到这些病人。那位拉了 33 年的吴先生基本上吃了一次药，大概就好了。
【集注】
赵 良曰：下利虚证也，脉滑实脉也，以下利之虚证，而反见滑实之脉，故当有所去也。
程林云：经云：「滑为有宿食」，故当下去之、而利自止
【条文】
37、下利已瘥，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤
「下利已瘥」，拉肚子可能已经好了，但是不要以为没事了，很可能病邪会潜伏。尤其是用强力止泻剂止泻的，或是随便买个成药止泻的。「至其年月日时复发者」，也许到了某年某月某日的一天，或许什么原因，诱发了潜伏的病邪复发了。这是因为「以病不尽故也」，因为病根还在，没有去除。
像这种问题，尽管是二、三十年前的老毛病，还是可以用大承气汤来下之。念条文念到这里，有时候好像无法全然理解。就像念《伤寒论》条文第 12 条「病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也。发于阳者七日愈。发
于阴者六日愈。以阳数七，阴数六故也」。条文背得很熟，但是实际含意不太能理解。不过后来一想，我自己本身不就是最佳写照，我自己几乎都不发烧，我感冒时头痛得要命，胸口痛得要命，但是就是不发烧，我要躲在被窝里一直发抖一直发抖，我就是标准的「无热恶寒者」。
而念到这条条文以后，我看到中央日报 77 年 10 月 13、14 日有一篇文章，是纪念德国海德堡医科大学医学博士朱仰高，这位朱博士曾经当作老总统蒋中正的御医。写这篇文章是一位留德的陈振华。他一到德国就生病，几乎没有办法再念下去，因为他一直拉肚子，什么药都吃不好。这大概是民国 72、73 年的事情，朱仰高刚好到德国海德堡大学出席一个国际医学会议，碰到陈振华。陈先生就把拉肚子的情形告诉朱仰高。朱仰高只问了一个问题：「你有没有曾经一直拉肚子拉得很严重过？」陈先生一直思索、回忆，回忆想到，当年他当流亡学生的时候流亡到江西曾经拉肚子拉得很严重。后来不知道吃了什么药就不拉了。后来流亡到台湾，复学，念完大学，然后到德国留学，始终没有什么问题，可能在海德堡大学读书的时候，也许吃到坏东西，或者什么原因，又诱发了十几年的病根。朱仰高就说：「你的病根就是在那时候埋下了。」然后朱先生开了药给他，拉肚子就好了。这篇文章我有剪起来。
后来这位陈先生又发生了一个症状，我现在想起来，这个症状肯定也跟肠胃
有关系。他发生了什么症状呢？他的手好像被火烧一样的感觉，每隔一、二个小时，就要把手泡在水里，否则就像会烧起来一样，很困扰。人如果生病，一直看医生都看不好，常常情绪会很低落、颓丧、很灰色，万念俱灰。后来他灵机一动，想起他拉肚子是朱仰高治疗好的，就写了一封信给朱仰高。朱仰高也是开了药给他，手就好了。这位海德堡大学的医学博士，真的有本事。真的有本事的人，不一定有名气。所以明医与每天看很多病人的名医，还是不一样的。
后来朱仰高博士过逝，陈先生写了这篇文章纪念他。而我读了这篇文章，才得到启发、得到灵感与验证。
案例
我认为他的手与肠胃有关系，为什么？因为「脾主四肢」，所以很多手脚的毛病，要从脾胃来治疗。
最近有一位皮肤病的病人，他的单边一只手一直脱皮，原本硬硬的皮，泡一下水软了，轻轻一剥就脱皮。没多久时间又硬硬的。○大医院皮肤科的医师都看过了，也擦过药了。杨○○医师也看过了。已经经过二年多了。我给他开了一个礼拜的药，结果他吃了二个礼拜才吃完。回诊时，他自己说：好了六成。
有关于手臂的用方用药，我们可以考虑黄芪五物汤、当归四逆汤，当归四逆汤在〈厥阴篇〉第 311 条就提到「脉微欲绝，四肢厥逆」，四肢就是手脚，当归四逆汤是桂枝汤变出来的。而黄芪五物汤也是桂枝汤变化出来的。再加薏苡仁是脾胃药、山药也是脾胃药。或者配合五味异功、六君子、七味白术、香砂六君子汤健脾胃，这些是同一系列的，都是脾胃系统的药。
另外我也建议他，买一点韭菜，韭菜洗干净以后用开水烫熟了，把手泡在温温的韭菜水中，韭菜可以解药毒，而且韭菜很有营养价值。有些人对芒果过敏，一吃到芒果，脸部就肿起来，芒果是最过敏的，有些人去参观果园，只是由芒果树下走过，回家脸部就胀起来，莫名其妙。就像有些人去参观新房子，一回到家脸就胀起来，皮肤就红起来，百思不得其解！结果是对油漆过敏。芒果与漆树是同一科的，是漆树科的。
在药物学中，用螃蟹水是最快的，螃蟹水专门解漆毒，把螃蟹煮水，或者把螃蟹摀烂煮水，用水把全身洗洗擦擦，不过有腥味。如果临时找不到螃蟹就用韭菜水也可以。
前天有一位病人，半夜 11 点半，打电话给我，全身起红疹，眼睛红，连生殖器都红肿起来。
案例分析
12 月 11 日有一位詹○亮先生，他整个舌头味道酸甜苦辣已经完全没有味觉，唯一对糖精有感觉。我就先给他讲：你的问题一定出现在脾胃。他才告诉我：因为他常常拉肚子，常常自己买止泻药吃，最后味觉就没有了。
所以止泻药不能乱吃，不要随便用个征露丸、臭药九就吃。如果是水泻，我们用平胃散、五苓散就很有效。而下利清谷，用四逆汤、理中汤就可以。
朱仰高是医界的老前辈，是留德的西医，民国十几年就到德国修博士，过世的时候 80 多岁。他是一位了不起的医师，他有风骨，他在中山楼对面秀山街开了一家诊所，病人不多，没什么名气，大概也不爱拍马屁。如果会拍马屁应该可以去医院当院长。
【吴谦注】
下利瘥后，至其或年、或月、或曰而复发其利者，此宿食积病，攻之不尽故也。
若其人形气不衰，饮食尚强，当攻其未尽，自不复发其利也。宜大承气汤。
【集注】
沈明宗曰：此旧积之邪复病也。下利瘥后，至其年月日时复发者，是前次下利之邪，隐僻肠间，今值藏府司令期，触动旧邪而复发；然隐僻之根未除终不能愈，故用大承气迅除之耳。
吴谦「此宿食积病，攻之不尽故也」，大部份的人一遇到拉肚子，大概马上就用止泻剂，但是如果是细菌、病毒、或是宿食积滞引起的，是否可以马上用止泻剂？这就要看辨证的功夫与病人的体质了。
有些病人一止泻，身体的抗病功能、免疫力就恢复了，就自己好了。有些病人用马上止泻剂后，反而细菌、病毒留下体内繁殖，肚子更胀、更不舒服。
在这里我引用陈振华与朱仰高的事迹来呼应。可能以前的病根潜伏在体内，等到将来的某个因素，又把它诱发出来。
沈明宗：「触动旧邪而复发」，这点是能够接受的，可能肠子对某一种食物敏感，结果就诱发，诱发就一发不可收拾。「然隐僻之根未除，终不能愈，故用大承气讯除之耳。」
在二千年前的仲景，就有这种胆识，清除旧病根就不能因循苟且。如果随便用止泻剂，就把病根留在身体里了。
【条文】
38、下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。
在《伤寒论·阳明篇》第 202 条，在条文中出现「谵语」用小承气汤的就这么一条。
这一条条文的问题关键在「有燥屎」。为什么这条没有用大承气汤？第一因为已经有下利了。再则因为「有燥屎」，粪便不能正常排出，这些粪便堆积在肠道中容易产生毒素，毒素太多时，会干扰大脑知觉神经，所以会胡言乱语。
「燥屎」就是大便干结的意思。干结的大便积在肠道中，没办法顺利排出。
【吴谦注】
下利里虚证也；谵语里实证也。何以决其有燥屎也？
若脉滑数，知有宿食也；其利秽黏，知有积热也；然必脉证如此，始可知其有燥屎也，宜下之以小承气汤。
于此推之，而燥屎又不在大便鞭不鞭也，
【集注】
李 彣曰：经曰：「实则谵语」，故知有燥屎宜下。
「谵语」就是意识不清楚，胡言乱语的意思。
下利是里虚也，而谵语是实证，是两种不同的证型，如何去证实是有燥屎？吴谦提出：「若脉滑数，知有宿食」，用脉象来推理，前面已经讲过，滑脉表示有食物消化不良的现象。所以如果「下利谵语」而脉象是滑数的，表示有宿食，是实证。然后再由排便的状况，「其利秽黏，知有积热」，粪便的型状、味道来判断。「秽黏」，就是大便很臭、稠稠黏黏的。「其利秽黏，知有积热」，有热象。「然必脉证如此，始可知其有燥屎也，宜下之以小承气汤」。
「于此推之，而燥屎又不在大便鞭不鞭也」，要由脉证来判断，也就是「若脉滑数，知有宿食也。其利秽黏，知有积热也」。而不只是光由大便硬不硬来判定。「燥屎」这个名词是仲景设定的名称。吴谦的这种讲法我是不太赞同。
因为既然有「燥」字，一定是有干结，因为大便干结，不能由大便道正常排出，积滞久了产生毒素，干扰大脑知觉神经，然后意识不清楚，乱吼乱叫。这个条文也符合《内经》「上病取下」的治疗原则。大脑神智不清楚可以用下法，用承气汤类下之，脑部的问题就会缓和下来。
「其利秽黏，知有积热」，我经常提到，「利」与「痢」，要作出区分，处理的方向完全不一样。如果是热痢的话，会用葛根芩连汤、白头翁汤、黄芩汤、芍药汤、木香槟榔九、枳实导滞丸，表示肠管中有细菌病毒。所以这些方子中有芩连。
如果是「下利」，大便都是松散的，吃进菜叶子排出来还是菜叶子的，就要用四逆辈、四逆汤、理中汤、白通汤、通脉四逆汤。不然也要用平胃散与五苓散合方的胃苓汤。
「其利秽黏」「秽」是很臭很臭，「黏」是黏答答的，解在马桶都冲不掉的，这是很平常、很简单的辨别方法。只要在问诊的时候，问一下大便的形状就知道了
不能只凭脉断病，例如，滑脉出现，有时是出汗、有时是滑、有时是消化不良、宿食。所以一定要再配合问诊。
「知有积热」表示有炎症现象，表示有细菌、病毒的感染。
「由此推之，而燥屎又不在大便硬不硬也」，除了在硬、不硬。还要在黏不黏，臭、不臭，来作诊断了。
但是下法与吐法到了后世就很少人用了。在南昌街有个「华陀中医」，它的「陀」字是错的，应该是「佗」字才对。它以前是「陈绍国诊所」，陈绍国活了 100 多岁。所以学中医还是有好处，寿命会比较长一点。这位陈绍国医师擅用下法，几乎所有病都用下法，连心脏病也用下法。这在现在是可以接受的，因为现代人的营养过剩、体质太壮实，一天拉个 5、6 次也都可以承受。不过这陈
绍国医师都自己挑选大黄，自己炮制大黄。
现代人拉肚子的方法不能接受，吐法更是不可能接受，不过有时候遇到必要要使用的时机，还是得用，例如，大便秘结又有痔疮，用大黄牡丹皮汤很有效，但是会有点拉肚子。只要事先讲明了，病人还是会接受。如果没有跟他讲，他一天拉 5、6 次，他会骂你。
补充
这类细菌、病毒引起的热痢、急性肠炎，有时候用小承气汤泻下，拉干净了明天就会感觉改善。不过现代人不太能接受。所以针对热痢、我用葛根芩连汤白头翁汤的机会比较多。如果是急性肠炎引起水泻，首先要节食，少吃点东西，如果真的饿了，煮一点稀饭，加一点盐巴，就好。因为水泻脱水，还是要补充一下生理食盐水。我记得在乡下就喝一点点粥汤加一点点盐巴，清淡一点。
仲景是有区分寒热虚实的。如果是下痢稠黏、有阳明症状、用葛根芩连汤，黄芩、黄连还是抗细菌、病毒的药。到了里急后重时，用白头翁汤，有黄连、黄柏，还是抗细菌、病毒的药。
但是到了紧急症状，在〈少阴篇〉中「少阴病、自利清水、色纯青、心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤」，用通因通用法，把细菌病毒拉干净，就不会作怪了。
当然现代人很不能接受吐法、下法。就像喝酒喝多了，有些人自己会去厕所，用手指挖咽喉吐一吐，也不用瓜蒂散，吐出来淘空了，就舒服了，这是用吐法的一个实际例子。但是如果是医师开药让你去吐，这是不太被接受的。
【小承气汤方】
大黄四两厚朴（炙）三两枳实（炙）大者三枚
右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温三服，得利则止
【条文】
39、下利，脉反弦，发热身汗者，自愈。
【吴谦注】
下利，脾病也。
弦，肝脉也。
脾病不当见弦脉，故曰「脉反弦」也。
下利里病也，发热表证也。若发热身汗，则为表与里和，虽脉弦亦可自愈也。
下利应该是沉弱、沉迟、沉微的脉象。
「脾病不当见弦脉，故日脉反弦也」，脾病见肝脉，表示可能是木克土，是贼邪，比较严重一点。
「下利，里病也：发热，表证也。若发热身汗，则为表与里和，虽脉弦亦可自愈也」，是不是透过发汗，水份由表层蒸发，减少了肠道水份？就像流汗一样多，小便量会减少一样。表证经由发汗改善，而下利也因为水份减少而改善，所以「则为表与里和」，症状得到改善。
【条文】
40、下利，脉沉弦者，下重。脉大者，为未止。脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。
【吴谦注】
沉主里，弦主急，下重，后重也。
下利脉沉弦者，故里急后重也。
滞下之证，发热脉大，则邪盛，为未已也。脉微弱数者，则邪衰，病当自止虽发热不死也。
由此可知脉大身热者死也，
「下重」就是里急后重。「后」指后阴，肛门，有下坠、重坠的感觉。
「脉微弱数，为欲自止」，这就比较符合下利后的脉象。所以虽然有点发烧
下利应该要出现迟、微、细、小、弱这些脉象。但是出现了「脉大者」，表示病程还在继续，「为未止」。因为脉洪大、浮大表示邪盛、表示有感染症状。
现象，「虽发热不死」，预后还是不错的。
吴谦：「下利脉沉者，故里急后重也。」「后重」就是肛门有重坠感。「滞下之证」「滞下」也是里急后重的意思，「滞下」就是大便不顺畅，想拉又拉不顺畅。所以后代有一个枳实导滞丸。「发热脉大，则邪盛，为未已也」，邪盛表示细菌、病毒感染仍然严重，所以下利「为未已也」。
「脉微弱数者，则邪衰，病当自止，虽发热不死也」，邪气衰弱，正气恢复病当自止，所以发热不死也。
「由此可知脉大身热者死也」。脉大是邪盛，邪盛又发热，当然预后不好很危险。
这条文是在《伤寒论》第 329 条。刚刚第 30 条是《伤寒论》第 325 条。第 31 条文是《伤寒论》第 326 条。第 32 条是《伤寒论》第 327 条。第 33 条是《伤寒论》第 328 条。我们可以把这一条第 40 条往前挪到第 33 条的后面。这样整个
就串连起来了。这一系列都在《伤寒论·厥阴篇》提到。
【条文】
41、热利下重者，白头翁汤主之。
【吴谦注】
此承上条以明治也。
下利脓血，里急后重，积热已深，故以白头翁汤大苦大寒；寒能胜热，苦能燥湿，湿热去，下重自除矣。
这条是《伤寒论》第 330 条，但是在《伤寒论》分成二段。
第 41 条是针对上条第 40 条提出治疗方法。用白头翁汤来治疗。
白头翁汤适用在里急后重，有口干现象。想拉又拉不顺，肛门下坠，肚子会痛，嘴巴会渴，舌质红绛。有这些症状的话，就可以用白头翁汤。
吴谦「下利脓血，里急后重，积热已深」，所以是属于热证的，有细菌、病毒感染的。「故以白头翁汤、大苦大寒，寒能胜热，苦能燥湿」白头翁、黄连、黄柏、秦皮都是苦寒药，尤其黄连、黄柏又能抗细菌、病毒，而秦皮能治腹泻白头翁有解热作用。「寒能胜热，苦能燥湿，湿热去，下重自除矣。」
一般的细菌、病毒感染的热痢，我们会使用葛根芩连汤、白头翁汤。如果有明显的里急后重，我们用白头翁汤的机会比较大。没有里急后重，用葛根芩连汤或黄芩汤。
【集注】
程 林曰：热利下重，则热迫于肠胃，非苦不足以坚下焦，非寒不足以除热，故加一「热」字，别以上之寒利，
尤 怡曰：此证湿热下注，故用白头翁，苦以除湿，寒以胜热也。
【白头翁汤方】
白头翁黄连黄柏秦皮各三两
右四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升，不愈更服。
程林「故加一热字，别以上之寒利」。在临床上面，有细菌、病毒感染
的是热利，没有细菌、病毒感染的是寒利，所以我们可以区分。在《内经》到《伤寒》《金匮》都区分的很清楚。「利」与「痢」治疗的方法就不一样。
到目前为止，西医还是搞不清楚，只要下利，就用抗生素、止泻剂。其实早期，我们也不懂有没有细菌、病毒，就弄一点稀粥、洒一点塩巴，就像补充生理食塩水。
也会去找芭药叶心，嫩嫩的洗干净，用一点塩巴，开水一泡。芭药心有收涩作用。对「利」有效，对「痢」就没有效了。
大便如果是黏秽的话，大概就有细菌、病毒的感染，就要用一些消炎性质的药物，黄芩、黄连、黄柏这三味药都有抗细菌、病毒的作用。黄芩汤中有黄芩。白头翁汤中有黄连、黄柏，葛根汤中有黄芩、黄连。芍药汤中有黄芩。木香槟榔九，枳实导滞丸中大概都有黄芩、黄连在其中。
白头翁汤主治「热利下重」之外。在后面〈妇人产后），「产后下利及虚极白头翁加甘草阿胶汤主之」，阿胶有补血作用。
仲景方中治疗热痢的，主要有三个方子：葛根芩连汤、黄芩汤、白头翁汤。热痢，也就是有细菌、病毒感染所引起的腹泻。葛根芩连汤比较没有里急后重的症状。葛根芩连汤用黄芩、黄连，而白头翁汤用黄连、黄柏。白头翁汤主治热痢下重，有里急后重的症状。
白头翁是毛莨科植物，有解热作用。在药物学中提到「有风不动，无风反摇的大概有三味：天麻、白头翁、独活。我是不太相信「有风不动，无风反摇」这个敍述。
而秦皮是很好的止泻药，收涩剂。
而葛根芩连汤本来是治疗协热利，脉促，兼有阳明经的症状。阳明经走到头目。大直国中有一位老师，○老师，师大国文系毕业，他的鼻子绐终红红的，鼻头的皮肤浅层布满红色的小血管，就是俗称的「酒糟鼻」，一看就看得出来。我用葛根芩连汤，红红的小血管就渐渐消失了。我用葛根芩连汤治疗酒糟鼻大概都有效。
别人看我开葛根芩连汤，都以为病人拉肚子。没有错，葛根芩连汤原本是治疗拉肚子的。但是，临床上我们有时候也要考虑到经络循行。就像角膜炎、结膜炎，我们有时候也可以用走头面的阳明经用药，例如，竹叶石膏汤，再加一些眼科用药，效果很好。
我星期四早上去○○中医院讲「仲景方的临床应用」听得他们一楞一楞的，他们没听过。幸亏那位老医师不在，那位老医师任何病都开黄连解毒汤，要不然他听了会脸红。