金匮要略第三十三讲
跌蹶、手指臂肿、转筋、阴狐疝、蚘虫病脉证并治第十九
前言
各位学长晚安。
第十九章有好几个症状。
「跌蹶」「蹶」字在《说文解字》中，是僵直的意思。另外也有跌倒的意思。
「手指臂肿」，是不是考虑与尿酸沉淀、痛风有关系
「转筋」，大概与激烈运动后，乳酸沉淀有关。
「阴狐疝」，在第十章《腹满、寒疝》那里就提到，疝病一般由寒引起，寒并不是指体温下降，而是指机能虚衰。这里的阴狐疝也是寒疝的一种。在文献记载中，疝病有七种，所谓「七疝」。
最后一个「蚘虫病」，蚘虫就是蛔虫，是寄生虫的病变。
仲景把一些疑难杂病都归纳到第 19 章这里
【条文】
1、师曰：病跌蹶，其人但能前，不能却，刺腨入二寸，此太阳经伤也。
【吴谦按】
证刺俱未详，必有缺文，不释。
「病跌蹶」，病人脚背会呈现僵直。「其人但能前，不能却」，病人可以往前走，但是无法停止。这种症状有点类似现代的巴金森氏症，又有点类似舞蹈症。治疗的方法用针灸，「刺腨入二寸」「腨」是小腿肚，这个穴道可以取承筋穴，属于足太阳膀胱经。
吴谦认为这条条文的症状与针灸方法都不完整，应该是有错简，所以不解释。
不过，临床上巴金森氏症有越来越多的趋向，是巴金森氏发现的，在大脑的海马区缺乏了「多巴明」的元素。西医也只是用药物控制，有些病人手会颤抖有些人是单边的，有些人是双边的。脚也是一样，会不听使唤。
我发现有些病人是吃了长期的安眠药、镇定剂，长年累月。有些病人是受了精神上的刺激，逐渐演变成巴金森氏病。现在据说大陆山东青岛有一家军医院在做脑细胞移植，大概在前年有报导一些案例。国内有一位大企业家去那边做手术。
巴金森氏病，初期手会抖动，到最后大小便都会失禁，一直到生命结束为止。西药目前只是控制病情而已。我看过台南将军乡吴老太太，手会抖动不能拿筷子「其人但能前」，就是只能一直向前走小碎步，也停不下来、煞车煞不住。后来吃药吃一段时间，不只三、五个月，症状有缓和下来，我都是用黄芪五物汤桂枝龙骨牡蛎汤、甘麦大枣汤、这些有安神镇静的方子，再加一些通脑窍的药，远志、菖蒲、竹茹等，或是天麻、钩藤这一类的药物，症状会比较稳定。
【条文】
2、病人，常以手指臂肿动，此人身体瞤瞤者，藜芦甘草汤主之。
【吴谦按】
证未详，方亦缺，不释。
【黎芦甘草汤方】
缺
「身体瞤瞤者」，就是身体肌肉一直到跳动。这条文用藜芦甘草汤来主治。藜芦在药物学上是用来作催吐的，可以说是催吐作用强的一种药物。但吴谦认为完整方剂组成不清楚，所以不作解释。
藜芦是百合科植物是很强的催吐剂，比瓜蒂还强。在药物学提到，如果吃了藜芦呕吐不止，必须用葱水来止呕，这也符合了「食物不消，还食其物」的方法。葱也是百合科的。
老祖宗留下来的宝贵经验，如果吃了某种食物消化不良，就还是再吃点原来的食物。例如，吃荔枝吃醉了，就吃一点荔枝皮的水。又例如，吃玉米吃太饱太胀，就吃一点煮玉米的水，喝一点，很快会消胀。又例如，你到饺子馆吃水饺的话，他肯定会弄一碗煮饺子的饺子汤。你吃完饺子如果太饱太胀，就吃一碗饺子汤，闷闷胀胀的感觉就消除了。这就叫「食物不消，还食甚物」。
所以如果吃了藜芦呕吐不止，就用葱煮水喝，因为它们是百合科，同科植物。
而在《医方集解》中有一个「指迷茯苓丸」「指迷」是一本方书的名字，在这本书有个方子叫茯苓丸，所以合起来称为「指迷茯苓丸」又叫作「白茯苓丸」可以治停痰臂痛。这方子是有风化硝、荆芥、枳壳、半夏曲都是化痰的。方义提到「痰行气通，臂痛自止矣」。所以痰饮流入四肢，也会引起臂肿臂痛。
这里的藜芦也能催吐痰饮，是不是也是透过「痰行气通，臂痛自止矣」的机转，改善手指臂肿动的现象。真正机转如何，就不得而知了。
「病人，常以手指臂肿动」，手臂肿胀的原因有很多。包括开刀后，手臂肿胀。有些情况，我们可以使用〈血痹病〉的黄芪五物汤。
【条文】
3、转筋之为病，其人臂脚直，脉上下行，微弦，转筋入腹者，鸡屎白散主之。
【吴谦注】
「臂」同「背」，古通用。
臂脚直，谓足背强直不能屈伸，是转筋之证也。
脉上下行，谓迢迢长直，微弦不和，是转筋之脉也。
中寒之人，外寒盛则手足拘急转筋，痛不能忍，甚者入腹，则牵连少腹拘急而痛也。
主之鸡屎白散，以治风寒痹气之在筋也。
大家都有这经验：平时很少去运动，一旦突然去登山、剧烈运动之后，腓肠肌都变得很硬，呈现僵直状态，有时候连脚都提不动。
这种时候，可以用按摩的方法，也可以热敷、泡热水，或是针灸的方法来处理，要不然就要服用药物了。如果是单纯的肌肉僵硬，用芍药甘草汤效果相当不错。可以用芍药甘草汤加牛膝、木瓜，效果灵光。在《伤寒论·坏病篇》就用芍药甘草汤来治疗脚的痉挛。加了牛膝引药下行，是苋科植物有丰富的生物碱可以平衡肌肉中的酸性物质，中和肌肉中的乳酸。而木瓜是蔷薇科植物，可以治疗转筋。
不过这条文不是用芍药甘草汤。这个条文，如果由方子组成来分析的话，很可能是由于缺乏磷、钙引起的。
「其人臂脚直，脉上下行，微弦」「脉上下行」就是脉像一根琴弦，或是一条线的感觉，就是脉弦。「转筋入腹者」，不只在臂脚四肢，还发展到转筋入腹，症状比较严重。
这里用鸡屎白，就是鸡排出来的粪便，前面会有一段白白的，鸡大都是至外面吃小虫、小石子，会吃进许多磷钙，多余的会排出来。所以这条文当时的病人，很可能就是缺乏磷钙的元素，所以用鸡屎白来补充。
现代的制药很方便，在药房里就有一些药品可以补充磷、钙，尤其钙，很多食品、药品中都有添加。现代要叫人吃鸡屎白，我想不会有人接受。
吴谦注文中，提到「臂」与「背」字是相通的。「背脚直」是指足背僵硬，不能灵活的屈伸，「谓足背强直不能屈伸，是转筋之证也」。
而其原因是「中寒之人，外寒盛则手足拘急转筋，痛不能忍」。我这几天有个体验，我 7 日早上 6 点就出发去台中，参加 80 年中医特种考试笔试及格人员训练班的开训典礼，另外有一个卫生署中医药委员会 80 年研究计划成果发表会，当天回台北。8 日早上 5 点 40 分又赶到台中上中特最后一堂课。坐车子的时候，我就感觉到冷气很冷，去的时候，冷气孔在头上方，我用座位上的枕巾塞住。但是回程的时候，冷气由脚底一直吹上来，没有办法挡。下车的时候我两只脚都是硬的，就跟这条文敍述很像。这也符合《内经·素问》第 74 章〈至真要大论〉「诸寒厥逆，皆属于下」「皆属于肾」。
「外寒盛则手足拘急转筋」，手足拘急、僵硬、痉挛、痛，有时连走路都很难。「痛不能忍」，如果痛到「甚者入腹，则牵连少腹拘急而痛也」，用鸡屎白散来治疗。
不过现在一般人不会接受鸡屎白这种药物。在《内经》有个方子「鸡屎醴」鸡屎就是鸡屎白，醴是酒。用鸡屎来泡酒，可以治疗鼓胀，《内经》写成「蛊胀」其实就是鼓胀，就是肚子发胀。如果以现在的药物常识来推论的话，应该也是身体内缺乏某种营养物质才是。
【鸡屎白散方】
鸡屎白
右一味为散，取方寸匕，以水六合和，温服。
【条文】
4、阴狐疝气者，偏有大小，时时上下，蜘蛛散主之。
【吴谦注】
偏有大小，谓睾丸左右有大小也。
时时上下，谓睾丸入腹，时出时入也。
疝，厥阴之病也，以与狐情状相类，故名之也。
主之蜘蛛散，入肝以治少腹拘急而痛也。
「偏有大小」，就是男性的睾丸有一边大一边小。这在临床上我们也常常看到，一边摸得到睾九、一边摸不到，往上面缩，但是站起来的时候，它会掉下来。也就是「时时上下」，躺着的时候往上面缩，站久了以后就往下掉。
在 72、73 年，劳工局的研究单位，在桃园幼狮工业区做过一项调查，男性每一百人患疝气的有 3～5 成，因为他们早上 8、9 点上工，到晚上 8、9 点才下工，包括加班在内，整天站着，全身的负荷加重了疝气的发生。
这条文用蜘蛛散来治疗。上一条的鸡屎白散，我翻过所有的明清医案，没有看到有人使用过的医案。而这蜘蛛散，有一位用过这个方子。
一般治疗疝气的方子，后代创了很多，有一个方子就叫作「疝气方」。另外川楝茴实散，用川楝子加茴香为主。而我个人治疗疝气，大部用桂枝系列的方子，例如，当归四逆汤、小建中汤。因为既然叫寒疝，就要用辛温的药，再加上川楝、茴香、吴茱萸、橘核等药，或者用荔枝核。
大家都有经验，荔枝吃多了会上火，属于温性的。荔枝吃多了不只会上火还会醉。你可以发现荔枝的皮，与男性生殖器阴囊的皮一样，所以荔枝皮可以治疗阴囊的疾病。而荔枝核就像阴囊里的睾丸一样，就是取类比象，可以用来治疗睾丸、疝气这一类的疾病。
疝气还有一种叫作「水疝」，整个阴囊的外皮都透亮的，整个胀满。我看过一个病人，肿得像球一样大，整个是透亮的，走路都不容易。
吴谦注文中：「疝，厥阴之病也」这是张子和的观念。而《内经》
的思想认为疝与任脉有关系，因为任脉由会阴开始，一定会通过生殖器。而张子和认为厥阴肝经，由大趾大敦穴开始，循行到大腿内侧五里穴，环绕阴器。
「以与狐情状相类，故名之也」因为偏有大小，时时上下，就像狐狸一样有时候跑出来，有状况时躲起来一样。
「主之蜘蛛散，入肝以治少腹拘急而痛也」。刚刚提过，我治疗疝气喜欢用桂枝系列，而这蜘蛛散也用了桂枝。所以还是得用一些辛温的药。
在第十章〈寒疝〉那里用乌头汤，是大热的药。
补充
在古籍中有所谓的「七疝」，其中有溃疝与颓疝，溃疝是阴囊睾丸溃烂，像烂黄瓜一样。而颓疝是睾丸很硬，现在临床上称为睾九结核症。
另外七疝之中有水疝，大家知道睾丸阴囊皮就像荔枝皮一样，所以为什么荔枝皮、荔枝核可以治疗睾丸症病就是这个道理，这叫作取类比象。水疝是阴囊整个肿大，外观会亮亮的，透亮的。水疝就用五苓散。
其他的疝气，我们可以视症状选用当归四逆汤、小建中汤，加川楝子、小茴香、荔枝核、乌药、山楂这类药物。
在幼狮工业区曾经作过一项调查，工业区有几百个男生有疝气的毛病，因为他们整天站，由早上八点站到下午，整天都站着，容易造成疝气、或精索静脉曲张。所以有些职业容易造成疝气。
还有就是爱吃冰冷饮，所有的疝气几乎都是寒证看待，在前面第十章（寒疝）中，有乌头汤、乌头桂枝汤、当归生姜羊肉汤，都是温热药。急则治其标，用乌头煎。缓则治其本，用当归生姜羊肉汤来改善体质。
【集注】
赵 良曰：睾丸上下，有若狐之出入无时也，故曰狐疝。
李 彣曰：偏有大小，以睾丸言。时时上下，以睾丸入小腹出囊中言。
尤 怡曰：阴狐疝气者，寒湿袭阴而睾丸受病，或左或右，大小不同；或上或下出没无时，故名狐疝。
【蜘蛛散方】
蜘蛛（熬煎）十四枚桂枝半两
右二味为散，取八分一匕，饮和服，日再服，蜜圆亦可，
【集解】
尤 怡曰：蜘蛛有毒，服之能令人利，合桂枝辛温，入阴而逐其寒湿之气也。
「右二味为散，取八分一，饮和服」，用煮米汤一起送下。「日再服，蜜圆亦可」，一天吃二次，做成药九也可以。
尤在泾：「蜘蛛有毒」，我们小时候在乡下，尤其在建筑工地，随时都有蜘蛛结网，也经常听说被蜘蛛的尿洒到皮肤会烂掉。「服之能令人利，合桂枝辛温，入阴而逐其寒湿之气也」。或许吃了蜘蛛散会拉肚子，所以把寒湿之气排出去。
不过如果现代医学的人看到，连鸡屎白、蜘蛛都作药的话，应该不太能接受。蜘蛛散一方，在我读过的书籍中，只有在《通俗伤寒论》一书中读到，这本书是清朝俞根初先生原着，再由何秀山、何廉臣父子增订。原先是旋风出版社出版，后来台中的昭人出版社重排。
只有在《通俗伤寒论》中提到临床上用蜘蛛散来治疗阴狐疝。
这类阴狐疝的病人，在老年人经常发现，这也算是腹壁的肌肉松弛，所以会掉下来，可以用一些带有补气的药物来增加肌肉的弹力。所以桂枝系列，例如小建中汤是属于肝木克脾土时的选用方，也可以作用在肝方面。所以用小建中汤来加减也不错。
我有一个住在委瑞内拉的小病人，他的爷爷奶奶是新竹人，他是男孩，在很小的时候就疝气，肿胀的时候会痛，会哭闹。有时候一哭又掉下来。
有些疝气可以用升提的药，例如用补中益气汤，方中有升麻柴胡就会提升。像此条的「偏有大小，时时上下」有下坠的就可以用补中益气汤。如果是第十章的寒疝，虽然也会胀、痛，但就不一定要升提。
【条文】
5、问曰：病腹痛有虫，其脉何以别之？
师曰：腹中痛，其脉当沉，若弦，反洪大，故有蚘虫。
【吴谦按】
腹痛有虫，以洪大脉别之，未详，必有缺文，不释。
如何去判别有寄生虫？「腹中痛」，肚子会痛。「其脉当沉，若弦反洪大，故有蚘虫」「蚘」字就是「蛔」读音、意思都一样，就是蛔虫。
吴谦认为这条文有缺文，不解释。
【条文】
6、蚘虫之为病，令人吐涎，心痛，发作有时，毒药不止，甘草粉蜜汤主之。
【吴谦注】
蚘虫，即今之人所名食虫也。
蚘虫之为病，发作有时，发则令人吐涎，心痛欲死，即服攻下毒药，非积之痛，乃虫之痛，故不能止也。
主之甘草粉蜜汤者，以虫得甘蜜而上，得铅粉而杀，从治之法也。
第 6 条条文是补充前面第 5 条的内容。
「蚘虫之为病，令人吐涎，心痛」，这个「心痛」不是真的心病，而是心下痛，有寄生虫的人会常常肚子痛。另外补充几个症状：睡觉时一直流口水、半夜常常牙齿磨牙。常常会肚子痛。然后没事就在咬指甲。然后会常常肛门搔痒，抓屁股。这些症状大概就会有寄生虫的可能。再补充一点，可以拿手电筒，看看上唇与上牙龈之间，下唇与下牙龈之间，有没有白色的小点，大概就有寄生虫。
但是如果有寄生虫的，如果时间比较短，就还没有形成白点。已经有白点的，表示病程时间比较长，大概就有寄生虫。
由以上这几个症状，就可以诊断出是不是寄生虫。另外由望诊来看，有寄生虫的病人，肚子都大大的，在儿科学说「肚大青筋」，肚子鼓鼓的，头大大的，脖子细细的，手脚也都细细的。
条文「蚘虫之为病，令吐涎，心痛」会流口水，而且肚子会痛。「发作有时不是整天在痛，蚘虫不安分的时候肚子痛，蛔虫安静的时候肚子不痛。
「毒药不止」，我们不叫作杀虫药，我们叫「安蚘」，所以有「安虫散」，或叫「驱虫散」，不叫杀虫。
用甘草粉蜜汤来治疗。这里的「粉」，有些人认为是铅粉，但是有些文献认为就是我们吃的白米。把白米磨成粉。
甘草与蜜都是甜甜的，甘能缓，可以安抚蚘虫，不是要杀虫。其实我觉得用乌梅丸效果不错。在儿科里有使君子散、蒋氏化虫九可以使用。槟榔也有驱虫作用。
补充
一般都认为吃槟榔会引起口腔癌，不过，国科会以及农委会曾经找专家学者作过研究，槟榔本身没有罪，有问题的是那个红红的泥，各家配方不一样，有些用儿茶，有些会加不明药物，让你吃上瘾。
槟榔与椰子是同一科，棕榈科植物，槟榔叶的嫩心叫作「半天笋」，价钱很高，在餐厅里打汤、炒菜都蛮好吃的，槟榔本身有健胃驱虫的功效。其他驱虫药有芜夷、榧子、雷丸、使君子等。
【集注】
徐 彬曰：发作有时，谓不恒痛也，则与虚寒之绵绵而痛者异矣，毒药不止，则必治气治血，攻寒逐积之药，俱不应矣，故以甘草粉蜜主之。白粉杀虫，甘草与蜜既以和胃，又以诱蚘也。
李 彣曰：《灵枢》云：「蚘动则胃缓，胃缓则廉泉开，故涎下，令人吐涎也」蚘上入膈，心在膈上，故心痛，须臾下膈，则痛止，故发作有时也。廉泉任脉穴名，在颔下骨尖中。
【甘草蜜粉汤方】
甘草二两粉一两蜜四两
右三味，以水三升，先煮甘草，取二升，去滓，纳粉蜜，搅令和，煎如薄粥温服一升，瘥即止。
【集解】
李 彣曰：蚘得甘则动，其性喜故也。胡粉有毒能杀虫，置粉于甘草蜜汤中，诱蚘食之也。
【条文】
7、蚘厥者，当吐蚘，今病者静而复时烦，（此）非为藏寒，蚘上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蚘闻食臭出，其人当自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。
【吴谦按】
此为藏寒之「此」字，当是「非」字，若是「此」字，即是藏厥，与辨蚘厥之义不属。
「蚘厥」很可能是营养物质都被寄生虫吸收掉了，影响了人本身营养不足，影响了末稍循环，所以手脚都冰冰冷冷的。一般「厥」字就是手脚冰冷的意思，又称为「厥逆」「厥冷」。又可以分为「热厥」「寒厥」「痰厥」「蚘厥」临床上如果有遇到发高烧的病人，温度发烧到 40 度时，他的四肢反而是冰冰冷冷的，称之为「热厥」，因为发高烧会干扰大脑中枢神经，所以手脚冰冰冷冷的。如果误认为是寒证，误用当归四逆汤来治疗，病人会流鼻血、口腔整个溃烂。因为病人是内热、温度升高到 40 度，是热极生寒、物极必反，这种状况赶紧用白虎汤白虎加参汤，马上手脚温度就恢复常态。
有一个王姓病人，49 岁，心脉约每分钟 120 次，手脚冰冷，冒冷汗，发高烧用白虎加参汤约 15 分钟，手脚温度就恢复了。
第二种「寒厥」，是本身体内的能量燃烧不足，引起四肢冰冷，这种情况用当归四逆汤、或四逆汤。来促进心脏血管把血液运送到末稍。这样子手脚的温度就恢复常态。
再来是「痰饮」，痰饮流入四肢也会引起四肢冰冷，所以用化痰药来治疗。仲景用瓜蒂散来催吐痰饮，而后代的指迷茯苓丸也是祛痰的方子，或青州白丸、控涎丹这些化痰的方子。
最后就是有寄生虫的「蚘厥」，就要用驱虫药。
「蚘厥者，当吐蚘」，如果是有寄生虫引起的四肢冰冷，会有吐蚘的现象。仲景的年代约 1700、1800 年前，寄生虫的罹患率一定相当高，在《伤寒论》也提到类似条文。我以前住在苗栗大湖乡下，看过有小朋友一吐，呕吐物中密密麻麻的小虫有几百条。甚至打喷嚏哈啾，蛔虫就从鼻腔跑出来，然后就像拉面条一样，把蛔虫拉出来，大概有一尺长。蛔虫寄生在胆道就往上蠕动，一哈啾就从口腔、鼻腔跑出来。
「今病者静而时烦」，蚘虫病人的肚子痛，并不是整天都痛，而是蚘虫活动的时候肚子痛，蚘虫安静时肚子不痛。「蚘上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蚘闻食臭出，其人当自吐蚘」，蚘虫寄生在肠胃道，蚘虫闻到食物的味道开始活动，而我们的肠胃道会蠕动，蚘虫会顺势活动，所以有时候蚘虫会由大便排出。有呕吐时会从口腔排出。
「蚘厥者，乌梅丸主之」，用乌梅丸来治疗。
【吴谦注】
蚘厥者，谓蚘痛手足厥冷也。
若藏寒痛厥，则不吐蚘，此蚘厥、藏寒之所由分也。
静而时烦乃蚘上入其膈，故烦。须臾复止。得食又吐又烦，是蚘闻食臭出故也。
主之乌梅丸者，以蚘得酸则静，得辛则伏，得苦则下，方中大酸、大辛、大苦，信为治虫之要剂也。
【乌梅丸方】
乌梅三百个细辛六两干姜十两黄连一斤当归四两附子（炮）六两川椒（去汗）四两桂枝六两人参六两黄柏六两
右十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核蒸之，五升米下，饭熟捣成泥，和药令相得，纳白中，与蜜杵二千下，圆如梧桐子大。
先食，饮服十圆，日三服，稍加至二十圆，禁生冷滑臭等食
乌梅九虽然是治疗蚘厥，其实里面有很多是脾胃药。乌梅、干姜、黄连、川椒、桂枝、人参，这些几乎都是脾胃药。而且要用米饭去蒸熟一起作成药物。所以在有一些文献中，提到乌梅九不是驱虫，而是安蚘。甚至有些文献认为是「安胃」。
「右十味，异捣筛」，十味药分别捣成粉，筛过。「合治之」，分别捣成粉末后再混合。「以苦酒渍乌梅一宿」苦酒就是品质好的醋，用好的醋泡乌梅一个晚上。乌梅要用到 300 个，用醋泡，泡到乌梅胀起来，「去核蒸之」，把核去掉，留下果肉，「五升米下，饭熟捣成泥」，把果肉和五升米一起去蒸煮，米熟成饭时，把乌梅和米饭一起捣成泥。「和药令相得，内臼中」，和其他的药物混合后，纳入臼中，「与蜜杵二千下」，加入蜂蜜杵、捶一捶二千下，「圆如梧桐子大」，再揉成每颗梧桐子大小。
「先食，饮服十圆，曰三服」，先吃十九，每天三次。「稍加至二十圆」，视情况可以每次吃到二十九。仲景的用药方式，尤其是峻烈有毒的药，是由少量递增的，不像现在的医师，都由高剂量先用，然后才慢慢递减，这样的副作用比较大。
「禁生冷，滑臭等食」，因为有寄生虫疾病的话，本身的肠胃功能就差，这些生冷、滑臭的食物容易伤肠胃，增加肠胃负担，尤其像糯米类的食物，会使肠胃负荷增加。
乌梅丸中有人参干姜就是有理中汤架构，另外有黄连、黄柏就是有抗细菌、病毒的作用。另外附子、川椒、细辛有麻醉、止痛的作用。而乌梅是蔷薇科植物有促进胆汁、胃液分泌的效果。
【集注】
李 彣曰：乌梅味酸，黄连、黄柏味苦，桂枝、蜀椒、干姜、细辛、味辛。以蚘得酸则止，得苦则安，得甘则动于上，得辛则伏于下也。然胃气虚寒人参、附子以温补之。吐亡津液，当归以辛润之，则蚘厥可愈矣。
李彣「以蚘得酸则止，得苦则安，得甘则动于止，得辛则伏于下也」这个说法是一厢情愿的推理，我不太能接受这种观念。
「然胃气虚寒，人参、附子以温补之。」其实乌梅丸中也有理中汤、附子理中汤的架构。
乌梅丸在临床上是值得推崇的方子，以前港香兰药厂有生产，现在就不知道了。它不仅可以治疗寄生虫病变，也可以治疗肝胆病变。另外，日本的汉方医家认为可以治疗女性生殖系统的一些疾病。
这个方子中，其实没有真正直接杀虫的药，所以才讲是驱虫、祛虫、驱蚘、安蚘。与蚘虫和平共存，相安无事，事实上人与很多细菌都是共存的。再则透过乌梅丸使身体的肠胃机能正常，自然就会把虫排出来。所以后代的方子，例如，使君子散，就有这种王道思想。其他还有一些方子，例如，使君子散，儿科学的肥儿丸，蒋氏化虫丸都不错。
另外有一些药物，如：鹧鸪菜、山道年也是驱虫药，山道年是由草药成分萃取来的。以前乡下家家户户都会去买鹧鸪菜，现在大概没有了。现在小学生好像会定期打虫，家长也会去西药房买打虫药来打虫。
以上，大概有关杂病部份，到第十九章就结束。第二十、二十一、二十二这三章是妇科的部份，共有 40 几个方子，可以说百分之九十九的方子都可以用，除了像狼牙汤比较少用之外，其他由桂枝汤、桂枝茯苓九……一路下来，都是非常实用的方子。
妇人妊娠病脉证并治第二十
前言
谈到妇科，是我们中医的专长，坦白谈，有一位江○○医师，他的父亲曾经担任过很多医学院的院长，他们父子是专看男性不孕症。照江医师的说法，西医不孕症的成功率大概在 16%。而照我的临床经验，我们的成功率大约在 5 成，可能还超过 5 成以上。
妇科不孕有很多的因素，太肥胖、月经周期紊乱、月经量少、月经色黑。肥胖的人不容易生孩子，因为痰饮脂膜就是太肥胖，不易怀孕。有太多的因素，如果不从这些因素去处理，只是给黄体素、荷尔蒙，未必会成功。我们分证治疗，成功率比较高。
仲景至今也二千年了，所以在二千年前，仲景就提出很多的处方，一直到现在为止，非常实用。
妇产学，在《内经》中就有提到，但是内容比较少。慢慢到了仲景的《金匮》就形成专科。
在临床上有四大妇科学，在宋朝有陈自明《妇人良方》，目前的版本是薛立斋编辑、校订的。明朝薛立斋校订时，甚至把自己的医案放进去，称为《妇人良方大全》，里面的医案，全部是薛立斋的医案。书中一共 240 多论，值得参考。是当年的指定考试书目。
到了明朝武之望先生，根据《妇人良方大全》与其他资料，编了一本书，叫
《济阴纲目》，也曾经被列为考试书目。这本书被列为考试书目，有些不道德，而且是二度被列为考试书目。我之所以认为不道德，是因为这本书很难念。书中共有一千多个方子。而且最麻烦的是，相同方剂名称，但是药物组成不同的方子，大概就有五十个。光背这些方子就很困难了。所以我在民 82 年 3 月 1 日考选部的条订书目会议上，我坚决一定要把这本书删掉。所以这本书现在不用念了。在清朝有一位沈尧封，《沈氏女科辑要》，这本书也曾被列入考试科目。
这本书看起来轻松愉快，内容不多。在所有妇科学考试书中，内容最少的，目前国立中国医药研究所有出版，订价非常便宜，大概不到一百元，书中有很多医话与艺文掌故。所以看这本书有调剂作用。看其他考试书看累了，可以看这本书。例如，书中有介绍了叶天士治「穷病」的故事。这本书已经不列入考试书目了。不过可以翻一翻，有启发作用。
另外有一位王肯堂，有一本《女科准绳》。也有人认为傅青主的《傅青主女科》，傅青主又叫傅山。《傅青主女科》立行书局有出版。
而叶天士因为诊务很忙，终其一生根本没有时间写书。据说有一些文章是陈修园写的，假借叶天士的名义发表。后来陈修园才把所有文章收回来，编了一本《陈修园医书》或叫《南雅堂医书》，目前文光书局有出版《陈修园 72 种医书》。
比较有名的妇产科著作就是这几本书。而比较实用的大概就是《医宗金鉴》的《妇科心法》，它是融合了历代文献、资料，然后浓缩精简，把最实用的内容编辑到《妇科心法》所以目前的指定考试书目是这本《医宗金鉴》《妇科心法》。所以只要把它念熟了，一方面作临床很实用，一方面考试也可以派上用场。全书一百多论，大约 3、4 天就可以从头到尾念完。慢的话念个把个礼拜，就可以念得很熟。非常实用。我这些年来，大部份也是依据《医宗金鉴，妇科心法》作为基础。
不过有很多医案，我们要多涉略。这样来扩充临床的经验，尤其谬仲醇的《医学广笔记》，王孟英的《潜斋医书》，我们都发现很实用。所以有空的话，要多看书。像我们当年在看王肯堂的《女科准绳》，很累。当时是考试指定用书，这本书很大本，内容很多，而且字体很细很细，一看到这本书就头大。但是它又是考试指定书，也不知道占考试比例是多少，万一占很多的话，而你又没有看的话，那就要全军覆没。所以不看也不是，看又一个头二个大。
题外话
昨夜有一位佟先生，他很用功，读了很多书，眼睛很疲倦，他问我二个问题。第一，车前子是利尿药。而在所有的明目方中，提到所有的利尿药都会影响到眼睛，为什么车前子例外？我告诉他：临床上要看情况，而且车前子利水而不伤阴利水而不走气，所以对眼睛有帮助。
佟先生曾经去问过别的医师这个问题，那位医师回答：「反正书上没写的，不要理他就是了！」，佟先生说他读书要求甚解。因为不求甚解，他会有挂碍。所以常常半夜起来翻资料。
读书要求甚解的，往往会影响到记忆。不求甚解的，就糊里糊涂地背，所以会记得多一点。
我的看法是：读书要求甚解，我宁可浪费时间，也要追根究底，把问题澄清、了解。
后来佟先生又讲：「我现在感受到，念中医，越念越欲罢不能，钻进去以后，就不想出来了」，这是肯定的，尤其当你发现处理病例成功了以后，心理的喜悦与快乐，是没有办法形容的，所以就越发投入，越来越着迷。
【条文】
1、师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。于法六十日，当有此证，设有医治逆者，却一月，加吐下者，则绝之。
【吴谦注】
妇人经断得平脉，无寒热，则内外无病，其人渴不能食，乃妊娠恶阻之渐也故阴脉虽小弱，亦可断为有孕。
但恶阻，于法六十日当有此证，设医不知是孕，而治逆其法，却一月即有此证也。
若更加吐下者，则宜绝止医药，听其自愈可也。
然脉平无寒热，用桂枝汤，与妊娠渴不能食者不合，且文义断续不纯，其中必有脱简。
这第一条是诊断，而且提供了一个名称：「妊娠」，也就是怀孕。
这条文念起来有点拗口，不过有注文可以帮助理解。
「妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热」「无寒热」表示没有外感症状。我是觉得，条文到这边，敍述的症状，就能确定是怀孕吗？我是觉得证据太薄弱、证据不太够。「名妊娠」，就是怀孕。
初期的脉，是「平脉」，然后「阴脉小弱」而临床见证是「渴」「不能食」「无寒热」。怀孕的人一定口渴吗？不尽然。怀孕的人一定「不能食」吗？不尽然，有的人怀孕以后食量更大。「无寒热」就是没有外感症状。这样子就能论断是妊娠，我是有点不能接受。
「不能食」，一般妊娠妇人不能食，还会呕吐，甚至一怀孕就会呕吐。正常大概在二个月的时候，会出现食欲不振，一直呕吐，喜欢吃食物味道浓的，例如，酸梅，所以「于法六十日当有此证」。
「设有医治逆者」如果医师诊断错误，不知道是怀孕了。治疗不得法，「却一月，加吐下者，则绝之」，如治疗不得法，更加吐下，就应该停止治疗。
吴谦：「妇人经断得平脉」，在原条文中是没有出现「经断」，月经停止的这句话，不过既然是要鉴别诊断出是妊娠，加上「经断」是合理的。「则内外无病」，既然得平脉，表示内外无病。
理论上，女性一怀孕，月经就会中断了。所以当女生发现自己的月经周期延迟一星期、二星期，就要担心自己有没有怀孕的可能。所以理论上是会「经断」。
但是在其他妇科学的资料，有的人怀孕以后，还是每个月照样来月经，这叫「胎漏」，或叫「胎垢」，或叫「垢胎」，不过这种比例比较少。一般妇人如果怀孕以后还有来红的话，大概有七、八成会流掉。
有二个现象妊娠妇人要格外小心，第一是怀孕有不正常来红，要担心她流产。第二是，一怀孕好像腰要断掉一样，好像身体要断成二半一样，要脱节了好像有一半不是妳的，这种现象，流产机会也很高。
我们常常建议怀孕妇人，不要太累、不要搬太重的东西。不要坐摩托车到处走动，摩托车颠动的机会很大。
「其人渴不能食，乃妊娠恶阻之渐也」，所以妊娠不能食、呕吐，我们称为恶阻」。
我们曾经看过，有的人很可怜，一怀孕就得安安稳稳的躺着，根本不能起来，然后一直吐一直吐，吐到生完小宝宝以后，呕吐才改善，所以要请一年的长假。当然这种病例少。
也有必须住院一、二个月，完全靠点滴维持自己的营养，所以也没有太多营养供应给胎儿，因此胎儿也一、二个月没有长大。这位病人叫李 OO,在 OO 医院躺了二个月，没有大作用。于是到中和找我看诊，看了一次以后，就不再呕吐了。后来怀第二胎就非常顺利了，没有第一胎的症状了。
怀孕一直呕吐的话，我们称之为「恶阻」，恶阻的原因很多，处理的方剂当然不一样了。不过我们可以肯定含有生姜、半夏的处方都可以使用。所以小柴胡汤 7 味药中有生姜、半夏。温胆汤中有半夏。六君子汤中有半夏。香砂六君子汤中有半夏。而后面条文就会提到「妊娠，呕吐不止，干姜人参半夏丸主之」，方中也有半夏、干姜两味药。
所以半夏虽然是孕妇忌药，但是「有故无殒，亦无殒也」，不用担心会对胎儿有什么影响。
「故阴脉虽小弱，亦可断为有孕」。在《内经》中有二个地方提出妊娠的脉象，由脉象来诊断。第一是「阴搏阳别，谓之有子」，阴脉的跳动比较明显时。第二是「少阴脉动甚」，少阴脉有几个说法，因为肾是先天，所以是二个尺脉跳动比较强一点，有别于阳脉的搏动。另一种说法认为是手少阴心，胎儿需要血液供应，所以在孕妇的左寸心脉会跳动明显。还有一个说法是手腕小指侧，也就是手少阴心经循行的神门穴，会跳动特别明显。
「故阴脉虽小弱，亦可断为有孕」，虽然不是「阴搏阳别」，也不是「少阴脉动甚」而是「阴脉小弱」但是因为经断、不能食、恶阻，所以「亦可断为有孕」。
「但恶阻，于法六十日当有此证」也就是渴不能饮食甚至呕吐的恶阻，应当在二个月六十天的时候有这种症状。「但医不知是孕，而治逆其法」，但是医生不知道是妊娠怀孕，误以为是肠胃有问题。所以看刚刚才说，妇人一定要问月经周期正不正常，多久没来了。月经周期不来了，第一个要考虑的就是有没有怀孕。
如果不是怀孕，月经未行，可以选用桂枝茯苓丸、当归芍药散等这些处方都有调经作用。如果是体型比较胖型的人，大概可以考虑用防风通圣散、大柴胡汤，这二个方子比较适应体型比较胖的。
我最近有几个成功案例，有一个周姓的小姐，月经二年多没有来，体型比较胖，我用了防风通圣散，加丹参、香附、泽兰这些药，吃了一个星期药，月经就来了。
我们一定要问月经周期准不准，如果月经比较早来称为「赶日」，月经比较迟称为「退日」。
「赶日」通常当成热证，所以用药比较凉一点。
「退日」通常当成虚、寒证，所以用药比较温热一点。
我在临床上，曾经看过一位 53 岁还成功怀孕，原先她以为是月经停了，其实现在人的营养程度好。很多人停经的时间已经往后延，我家大嫂到了 56 岁才停经，这位 53 岁的妇人就是停经以后，一直呕吐，就去看肠胃科，还是一直呕吐，最后自己才觉得跟以前怀孕害喜一样，去妇产科检查确定是怀孕，她说很丢脸，跟媳妇一起作月子，小儿子比孙子年纪小。
我的同班同学，她的哥哥跟她的小弟差了 20 年，她在中间，是抱来领养的，在以前大概 50 年前，也没有避孕的观念，居然中间间隔了 20 年，20 年后才又怀孕，很奇怪。
「设医不知是孕，而治逆其法，却一月即有此证也」，医师不知道是妊娠怀孕，误认为是肠胃有问题，治疗的不得法，可能会提前一个月就产生恶阻的症状。
「若更加吐下者，则宜绝止医药，听其自愈可也。」如果更加吐下者，赶快停止继续用药，等到自然适应了就会痊愈。
台湾银行有一个女病人，她是由怀孕一开始就一直吐到生产完，所以她很辛苦，变成每次怀孕都要请假，留职停薪。所以不孝顺妈妈的话，真的没有天理。
「然脉平无寒热，用桂枝汤，与妊娠渴不能食者不合。且文义断续不纯，其中心有脱简」，这是吴谦的看法。其实怀孕期间，能不能用桂枝汤？我觉得未尝不可，在后面章节〈妇人产后〉提到，在产后也可以用桂枝汤加黄芩，叫做「阳旦汤」，这个方子也在《伤寒论·坏病篇》出现过这个方子。用阳旦汤来治疗妇人产后的外感症状。沈明宗很推崇这个阳旦汤。
【集注】
徐 彬曰：平脉者，不见病脉，一如平人也。阴脉小弱者，脉形小不大，软弱无病，乃反见渴不能食之证，则渴非上焦之热，不能食亦非胃家之病矣少阳有嘿嘿不欲食之证，今无寒热亦无少阳表证可疑矣。是渴乃阴火上炽，不能食乃恶心阻食，阴脉小乃胎元蚀气，故曰：「名妊娠」也李彣曰：此节病证，即妊娠恶阻是也。寸为阳脉主气，尺为阴脉主血，阴脉小弱者，血不足也。血以养胎，则液竭而渴。又脾为坤土，厚德载物胎气赖以奠安，不能食者，脾气弱也。凡有他病而渴不能食者，脉必力，非细也。诸脉既平，而独下焦阴脉，微见不同，是中、上二焦无不平而有寒热，今虽不能食，反得平脉，又无寒热，故主妊娠。
徐忠可：「诸脉既平，而独下焦阴脉，微见不同」「下焦阴脉」指二尺脉。我们刚刚提过《内经》有二个地方提到有怀孕的脉。第一个「少阴脉动甚，谓之有子」第二「阴搏阳别，谓之有子」，阴脉的搏动有别于阳脉，也是有怀孕。这二处也都提到了阴脉。当然这个「少阴脉」有可能也是指左寸手少阴心脉。
「是中、上二焦无病，乃反见渴不能食之证，则渴非上焦之热，不能食亦非胃家之病矣」，我们在诊断学的问诊，有「七聋八渴俱当辨」，要问口不口渴？
在《伤寒论》的阳明病一定会口渴，因为阳病体温升高、发烧，温度升高消耗水份，结果会引起口腔很干，当然会口渴。所以阳明病会「身热、渴、目痛、鼻干、不得眠，不恶寒反恶热」会出现烦渴，是白虎汤、白虎加人参汤的症状。
但是这里提出「则渴非上焦之熟」，不是白虎汤、白虎加人参汤的症状。不是阳明的口渴。
「今无寒热亦无少阳表证可疑矣」，也不是少阳病小柴胡汤证。
「是渴乃阴火上炽」，有可能也是因为要供应胎儿营养，所以本身营养会受到影响。
我们平常叫妊娠呕吐是「害喜」闽南话叫「病子」，所以妊娠可以视为一种病、一种害。
其实现在不用那么麻烦，可以去妇产科检查，或更方便去西药房用验孕棒。就可以知道有没有怀孕。
【桂枝汤方】
方见下利中。
桂枝汤五味药中有生姜，但是有桂枝，妥不妥适用？一般在妊娠阶段，尤其有恶阻的症状下，用桂枝汤合不合适？
我们最常用小柴胡汤、温胆汤、香砂六君子汤、小半夏加茯苓汤等等。生姜、半夏还是会用到。
【条文】
2、妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为症痼害妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也所以血不足者，其症不去故也，当下其症，桂枝茯苓丸主之。
「宿有」就是原来就有。妇人原本就有子宫肌瘤、子宫肿瘤的疾病。「症」就是有肿块、肿瘤的毛病。「妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止」，月经周期已经停了不到三个月，结果又来红点点滴滴的。「胎动在脐上者，为症痼害」，意思是妇人原本就有子宫肌瘤、子宫肿瘤，还是能够怀孕，怀孕停经不到三个月，又来红点点滴滴的，这是因为以前的子宫肌瘤、肿瘤引起的。「症痼害」表示肿瘤不是一朝一夕的，可能已经三、五年，形成肿瘤、肌瘤、水瘤、内膜异位、可能已经很多年了。
「妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者后三月衃也」「衃」就是瘀血，不干净的血。
一般怀孕妊娠期间还是有来红，我们称为「胎漏」。而原本有肌瘤、肿瘤的孕妇，有时候也会来红点点滴滴的。这条条文就是在介绍这二症状。
而出血滴滴答答的，容易造成贫血的现象。也就因为血液血循产生了问题无法把肿瘤排除，「所以血不足者，其症不去故也」因此有些时候，治疗肌瘤不是单纯的活血化瘀，常常也要加一些补血药。当归芍药散有四物汤的架构，加味逍遥散中有当归、芍药，也就是四物汤的二分之一。
「所以血不足者，其症不去故也，当下其症，桂枝茯苓九主之」，这里的「当下」是下瘀血、下衃血。桂枝茯苓丸可以说是下瘀血、活血化瘀的方子中，最温和最缓和的方子。如果是桃核承气汤、抵当汤就非常强烈了。
这条条文由妊娠的月份、出血的状况、出血的颜色、出血的情形来推断，是由肌瘤、肿瘤引起的，还是真的是妊娠胎漏来红。通常妊娠胎漏来红的血液比较鲜红。
补充
所谓「症瘕积聚」都属于肿瘤病。「症」与积是相同的，肿块固定不会移动。而「瘕」与聚，肿块会移动。
另外妇科有「肠覃」「石瘕」的专有名称，这些肿瘤病与月经周期有关系所以与卵巢肿瘤、子宫肌瘤有关系。
在《内经》有一章〈痈疽篇〉，其中谈到很多肿瘤病的名称，长在不同的部位，有不同的名称。
【吴谦注】
经断有孕，名曰妊娠。
妊娠下血，则为漏下。
妇人宿有症痼之疾而育胎者，未及三月而得漏下，下血不止，胎动不安者此为症痼害之也；已及六月而得漏下，下血胎动不安者，此亦症痼害之也。
然有血衄成块者，以前三月经虽断，血未盛，胎尚弱，未可下其症痼也。
后三月血成衄，胎已强，故主之桂枝茯苓丸，当下其症痼也。
此示人妊娠有病当攻病之义也。
此条文义不纯，其中必有阙文，姑存其理可也。
「经断有孕，名曰妊娠」，一般女性如果原本月经周期很准，突然月经周期不准了，延了很多天，我们就要考虑她是不是怀孕了。「妊娠下血，则为漏下」称为「漏下」或是「胎漏」。
「妇人宿有症痼之疾而有胎者，未及三月而得漏下，下血不止，胎动不安者，
此为症痼害之也」，如果原本就有肌瘤、肿瘤，怀孕不到三个月就又来红，这可能是原来的肌瘤、肿瘤影响到了生殖系统的功能，所以说是「此为症痼害之也」。
「己及六月而得漏下，下血胎动不安者，此亦症痼害之也。」所以在临床上，有这些状况的病人，流产的机率非常的高，我在临床上看了很多病例。尤其是妇人一怀孕，腰就很酸，酸得快断掉的话，大概十个有七个会流掉。
「然有血衃成块者」一般有症痼的妇人如果来红，大都会伴随色黑的血块「衃血」就是坏血、血块。「以前三月经虽断，血未盛，胎尚弱，未可下其症痼也」因为胎尚弱所以不能用下法把衃血带出来。
「后三月血成衃，胎已强，故主之桂枝茯苓丸，当下其症痼也。」后三个月，衃血已生成，而且胎已强，可以用桂枝茯苓丸来把症痼清除掉。「此示人妊娠有病当攻病之义也」，这里告诉我们，有病要攻病，即使有怀孕，有病也可以攻病。
不过吴谦认为「此条文义不纯，其中必有阙文，姑存其理可也」。在中国医药学院，有一位老医师江浙人，王逸之，他有二本著作：《金匮博诂》、《伤寒博诂》。我觉得他对《金匮》的工夫下得深一点。所以他的《金匮博诂》可读性很高。
老先生的乡音很重，所以听他的课很吃力。老先生大部份在北港分部的附设医院。
在《金匮博诂》中特别提到了这条条文，他认为不要太相信「有故无殒，亦无殒也」，他认为桂枝茯苓丸是治疗肿瘤病的，连肿瘤都可以去掉，更何况是胎儿，怎么不会受到影响呢？
案例印证
我们有一位病人，苏○○女士，是妇幼中心的一位护士。她的子宫有十几颗子宫肌瘤，最大一颗大概直径十一公分左右。结婚很多年没有怀孕。根据○○医院与○○医院二家的妇产科主任诊察，告诉她：「妳这辈不要想生小孩了。」
结果 86 年她怀孕了，怀孕期间，我们还是用桂枝茯苓丸、当归芍药散来化除肌瘤与安胎。甚至除了用桂枝茯苓丸，我还用了大黄，因为随着胎儿越来越大会向下压迫肠子与膀胱，造成大便时要用力，用力时甚至会脱肛，于是我用大黄大便就很顺畅，甚至有点腹泻。
这位孕妇怀孕到七、八个月时，血红素只剩下 8，如果又腹泻的话，会造成营不良，所以我把大黄的量减少到一天只有 1 克。如此大便顺畅，又不会腹泻。不过同时我也用黄芪帮助减少压迫，然后又用阿胶与鸡血藤来补血。我发现阿胶、鸡血藤的补血效果很好。吃一个礼血红素就升到 9，二个礼拜升到 10，三个礼拜血红素就到 11，已经接近正常。
原本预产期是 11 月 6 日，但是提早到 10 月 18 日剖腹产，她原本计算趁剖腹产施术时，顺便把子宫肌瘤切除，结果开刀一打开来，整个肌瘤已和子宫融合在一起了，如果硬是要把肌瘤切除，可能会大出血，造成意外，所以就没有切除，留在原位。不过产后二个月，回去检查时就发现肌瘤小了一半。
所以我很肯定《内经》讲的「有故无殒，亦无殒也」这句话。但是王逸之比较谨慎，甚至还呼吁千万不要乱听信这句话而用了桂枝茯苓丸。
我在发表了这个病例文章后面，特别针对王逸之《金匮博诂》的内容，提出一段建议，王老是不是该与吴谦一样「姑存其理可也」，这样比较客观一点，我的这篇文章大约四千多字，发表在中医师公会的论丛里面。
我的运气比较好一点，遇到苏○○女士这活生生的病例。第二，这位孕妇也对我很信任，可以完全配合，所以才能够持续治疗，让我观察治疗过程的变化。很难能可贵。
案例分析
有一位住在林口的徐女士，她一怀孕就来红，很紧张，来找我们安胎，后来生了一个女儿，名叫柔伊，很可爱。所以每次我遇到她就说：「小柔伊，妳还在妈妈肚子里时，我就认识妳了」。
还有一位女士，结婚八、九年没有怀孕，去年 9 月 16 日来看诊，因为她体型很胖，她婆婆一直认为没有希望，结果 10 月 24 日，她婆婆陪她来看诊，很高兴怀孕了。不过一怀孕就来红，很紧张。我用了五帖煎剂，芎归胶艾汤合桂枝龙牡汤一起用。然后用一星期的粉剂，9 月份怀孕到现在已经 6、7 个月，很稳定。
为什么用桂枝龙牡汤呢？我们翻到第六章〈虚劳篇〉〈虚劳篇〉的条文第 13 条「脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之」，再前一条第 12 条「脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏此名为革，妇人则半产漏下，男子则亡血失精」「半产漏下」就可以治崩漏症啊！所以我常常提到，大部份的人只会用芎归胶艾汤，但是为什么不会想到用〈虚劳篇〉的桂枝龙牡汤呢？尤其这些崩漏症的妇人通常也有虚劳的现象。临床上，习惯性流产用桂枝龙牡汤很好用。「男子梦遗失精」，男子乱作梦、梦遗失精，一般医师都用鹿茸、蛤蚧、海马、海狗鞭等一大堆补药，越吃相火越旺，越会乱作梦，越会遗精梦泄，越补就越满，相火越旺，满了就遗漏出来，有的人天天遗精梦泄。在台湾的医师最喜欢用金锁固精九。金锁固精九中有沙苑蒺藜子入肾，芡实、莲蕊须是收涩药，芡实是水里的植物，像水稻一样，有个方子「水陆二仙丹」水就是芡实，因为长在水里。陆就是金樱子，把这二味药合起来，作成药九，或是熬成药膏，就是水陆二仙丹，有收涩作用。
而金锁固精丸，有沙苑疾藜、芡实、莲蕊须、龙骨、牡蛎。这是台湾老一辈医师惯用的方子，只要是梦遗失精就用这个方子另外还有一个方子，但是很昂贵，因为其中有麝香（已禁用），叫作「妙香散」光用麝香就好几百元，所以能不用尽量不用。不过，这个方子不是收涩剂，是用安定神经、安神益气的方法来治疗梦遗失精。
其实最简单、最便宜的，就是黄柏一味药，黄柏入肾泻相火，所以我常常一味黄柏治梦遗失精。一味黄柏治妇人带下，因为黄柏苦能燥湿，黄柏本身也有很强的杀菌作用，有些带下分泌多会痒，用一味黄柏就有效。在方剂学，把黄柏蒸一蒸，磨成粉，作成药九，就叫做「大补丸」。
把不正常的症状去除了，恢复正常正气、正常功能就叫作「补」。黄柏泻相火，不再遗精梦泄了，所以就叫作「补」。有时候用大黄也是补，本来大黄是泻才对，因为它把病邪去除了，正气就恢复，所以说它有「推新致新」。另外「腑以通为补」，腑就是胆、胃、大肠、小肠、膀胱，这些都要通畅，不通畅就生病了。通畅了，正气就恢复了。所以有些药物学的书说大黄是补，大部份的人不能体会而桂枝龙牡汤中，有龙骨、牡蛎，介壳类就能潜阳、安神、镇静，安定情绪。有时候情绪也会影响到月经周期，有很多小女生，一碰到考试紧张、压力，月经周期就乱掉。
【集注】
娄全善曰：凡胎动，多当脐，今动在脐上者，故知是症也。
程 林曰：此有症病而怀胎者，虽有漏血不止，皆症痼之为害，非胎动胎漏之证下其症痼，妊娠自安，此《内经》所谓「有故无殒，亦无殒也」
方 氏曰：胎动胎漏皆下血，而胎动有腹痛，胎漏无腹痛。故胎动宜行气，胎漏宜清热。
魏荔彤曰：胎与衃之辨，当于血未断之前三月求之。前三月之经水顺利，则经断必是胎，前三月有曾经下血者，则经断必成衃。
娄全善先生「今动在脐上，故知是症也」，这句话我不太同意。肿瘤的部位有很多，有的在胃、肺、肝、肾，怎么会一定「动在脐上」呢？骨盆腔、下腹腔一样也有很多疾病，例如膀胱癌……都是在肚脐下面。娄全善先生有一本著作：《医学纲目》，明朝时期的著名医者。我们不是责备前哲，毕竟他受到时间空间的影响。所以严格讲，我们现在作中医，我们真的比较幸运，因为现代有很多新的仪器、设备，可以帮助我们作诊断，不像以前要用三指禅，我觉得那是不太客观的。现在我们可以用这些检查，例如，子宫肌瘤几公分大，然后我们来处理用药，一千年、二千年前的方子一样管用，但是诊断的方法已经在进步。我们不必一定要
坚持墨守成规，不必要一定坚持三指禅来作诊断。可以参考现代的诊断。
方氏「胎动胎漏皆下血，而胎动有腹痛，胎漏无腹痛」方氏，我们就不知是何许人也，不过这句话可提供我们参考。「胎动宜行气，胎漏宜清热」，所以清热的黄芩就会用得到。
魏荔彤提到了临床上胎与肿块的鉴别，「当于血未断之前三月求之。前三月之经水顺利，则经断必是胎。前三月有曾经下血者，则经断必成衃」，衃就是坏血，不好的血，有瘀血，所以血色都是暗暗的。正常的月经周期，血是比较鲜红的。
如果临床上，有女病人主诉月经血是黑黑暗暗的话，就可以肯定她有血瘀的情况，因此我们在用药时，就可以用活血化瘀的药物了。
程林：「此有症病而怀胎者，虽有漏血不止，皆症痼之为害，非胎动胎漏之证」，如果是原本有症痼而后怀孕，怀孕期间如果来红，那是因为症痼引起的。与胎动、胎漏不一样。「下其症痼，妊娠自安」，这就符合了《内经》的思想「有故无殒，亦无殒也」，意思是说，如果原先就有肌瘤、肿瘤，用了桂枝茯苓丸，它会对肌瘤、肿瘤有作用，而不会影响胎儿。
【桂枝茯苓丸方】
桂枝茯苓牡丹（去心）桃仁（去皮、尖）芍药各等分
右五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸，不知加至三丸
桂枝茯苓丸可以说是所有活血化瘀方中最平和的方子，其中桂枝、牡丹、桃仁、芍药是活血化瘀药，只有茯苓不是活血化瘀药，但是透过茯苓的淡渗利湿的作用，把活血化瘀后的一些产物带出体外。
其中活血化瘀较强的是桃仁与牡丹皮。而牡丹皮与芍药是同科植物，都是毛莨科植物。但是牡丹皮是多年生的小灌木，而芍药是多年生的草本植物。芍药与牡丹的花，外观、大小、颜色几乎都一样，很难区分。
题外话
芍药最有名的在杭州，所以一般我们开药，会开杭白芍。而牡丹最有名的故事发生在洛阳，据说武则天下令所有百花要同时开花，所有的百花仙子都来报到，所以百花齐放，结果只有一种花抗命，就是牡丹花。武则天就下令洛阳的牡丹花烧掉，结果一烧，牡丹花开得更灿烂。
在台湾中部有一位种葡萄的果农，有一阵子种葡萄的成绩很不好，很生气，所以在冬天的时候，一把火把葡萄园烧了，结果发现，葡萄藤架上的葡萄残枝，居然抽穗开花了。于是开发一个新的技术，可以促进发芽，促进冬天结葡萄。所
以现在冬天可以吃到巨峰葡萄。
这个方子要作成药丸，加蜜作成药丸，像兔矢一样大，每天空肚子吃一九，剂量非常非常的轻，对胎儿不会有影响，如果吃一九没有反应，可以逐渐加到三九。
这个方子可以治疗子宫肌瘤、子宫内膜异位，有些人吃了以后，月经周期来时，会有大块大块的血块出来，把肌瘤消弭于无形。但是这个方子也不是吃一天二天就会见效。
如果孕妇不是因为有肌瘤、肿瘤，一怀孕就有来红，这属于胎动、胎漏，一开始都要先安胎比较要紧，所以那位林口徐女士，我一开始都先用芎归胶艾汤与桂枝龙牡汤合用来安胎。
如果是确定有肌瘤、肿瘤，怀孕前三个月来红，一般我还是先安胎要紧，用芎归胶艾汤与桂枝龙牡汤合用，先稳定住、安胎。到后三个月，视其妊娠的过程，如果不妨碍妊娠，有需要用桂枝茯苓丸再使用。
这个方子不是吃个一天二天，一个月二个月，就会把肌瘤、肿瘤消掉。视肌瘤、肿瘤大小也要吃个一年半载或是一、二年才会有效果。
「炼蜜和九」，就是把蜜一直煮一直煮，煮到水份蒸发以后，蜜会稠稠的，然后混合药粉，和在一起，好像做汤圆一样，搓一搓，搓成一粒一粒。现在做药丸都用机器在做，早期我们做药丸都用人工去搓。搓成一长条状，比小指还细，长长的，然后用刀子去切，或者用手捏起来搓圆。
现在做药丸的蜜，品质不太好。一般上等的蜜一瓶一公升就要五百元以上。但是做药丸的蜜，一公斤才卖几十元而已，所以有糖尿病的人最好不要用蜜丸。有糖尿病的人最好用地黄粉，山药粉来做药丸，因为地黄、与山药都黏黏的，所以可以以地黄为丸、山药为丸。
「如兔屎大，每日食前服一九」，所以剂量算是很轻，「不知加至三丸」，如果效果不好，可以加到三丸。
有些文献指出：要长服桂枝茯苓丸，就是要服用一段时间，也许 3～6 个月，也许 1～2 年，都有可能。
我常常感觉到，病人吃西药都很有耐心，吃四十几年、三十几年的大有人在。但是来吃中药，常常药都还没有吃就问：「要吃多久」。我个人感觉不是很公平。
案例分析
有二位李姓女士，金门古宁头人，结婚以后，住在台湾，其中有一位是子宫肌腺瘤，吃了二个月以后，就消失了。所以介绍她的同班同学也姓李，来看诊。她原先是 6 公分，结果吃了不到 2 个月，就变成 3 公分。
还有一位中和黄小姐，也是 2 个月就消失了。
我们有很多成功例子。桂枝茯苓丸对很多的子宫肌瘤、腺瘤、肿瘤都有很好的作用，包括子宫内膜异位，子宫水瘤。我们常常用桂枝茯苓九与当归芍药散合
起来用。有时会与逍遥散、加味逍遥散合用，因为肝经环绕阴器。有时候与温经汤合用。如果效果仍不显著，可以用桃核承气汤来搭配。
后代的方子，我比较少用。王清任有一个少腹逐瘀汤，肚脐以下就是少腹，就是下腹腔，包括了女性的生殖器官。所以少腹逐瘀汤，对女性的子宫肌瘤腺瘤、子宫内膜异位有作用，不过我都用仲景方比较多，后世方比较少用。
方剂发挥
王清任（王勋臣）清朝人，他创有血府逐瘀、少腹逐瘀、膈下逐瘀、身痛逐瘀汤，还有补阳还五汤，这些方子中都用到了桃仁、红花。
他是中医史上最有名的外科医师，他曾经解剖很多死刑犯的遗体。所以他写了一本《医林改错》。大家可以看看这本书的内容。
他治疗中风用补阳还五汤。这个方子几乎台湾各地都在流传，很奇怪的现象。要用这个方子要看情形，补阳还五汤中，黄芪用到四两，这么重的黄芪，一开始用的时候血压会往上窜，一往上窜的话，如果是有脑出血的，或脑血管破裂的，有危险性。如果是血压偏低的，或许可以使用。如果原本血压很高，再重用黄芪上升血压，很容易产生问题。
【条文】
3、妇人怀娠六、七月，脉弦，发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子藏开故也，当以附子汤温其藏，（方未见）。
步桃福童
妇人妊娠怀孕到六、七个月，脉弦，有发热现象，肚子越来越胀，有些人是宫缩，所以肚子就绷得越紧。
其胎愈胀，腹痛恶寒者」，肚子痛，然后前面有发烧，这句有恶寒，其实可以把「发热恶寒」排到一起。在临床的见症，发烧体温升高，往往竖毛肌、皮肤会变得敏感，而产生恶寒现象。
另外，除了「胎胀」「腹痛」，在肚脐两旁下侧，也就是腹股沟、鼠蹊部的地方，会有凉飕飕的感觉，「少腹如扇」。
妇人怀孕六-七个月，肚子痛、肚子凉飕飕的感觉。「少腹如扇」，肚脐两侧叫作少腹，少腹好像用扇子掮风，凉飕飕的，为什么会有这样的感觉呢？「所以然者，子藏开故也」，子藏指子宫，子宫受了风寒。「当以附子汤温其藏」，但是附子汤没有提到方剂组成。
如果是《伤寒论》中的附子汤，其组成就是附子、人参、茯苓、白术、芍药。附子汤与真武汤的差异在于：附子汤用生附子二枚，真武汤用热附子一枚。附子
汤没有生姜，改为人参，而真武汤用生姜
附子汤生附子二枚人参二两茯苓三两白术四两芍药三两真武汤熟附子一枚生姜三两茯苓三两白术二两芍药三两
附子是大热的药，所以有温脏作用。「子藏开故也，当以附子温其藏。」暖子宫的意思。
在后面有温经汤，有当归、川芎、吴茱萸、桂枝，也是偏在有寒瘀证的情况下可以使用温经汤。
在这条文中，附子汤没有列出组成。不过在《伤寒论》〈少阴病〉有附子汤一方。而仲景的方子，如果改变一味药，甚至只是改变剂量，方剂名称就会改变。例如，桂枝汤加了芍药剂量由三两变成六两，就不叫桂枝汤，叫桂枝加芍药汤。所以几乎没有方剂名称相同，但是其组成不同的。所以假定它就是《伤寒论》的附子汤，应该也可以。
【吴谦注】
妇人怀娠六、七月，脉弦发热，似表证也；若其胎愈胀，腹痛恶寒，而无头痛身痛，则非表证也。
少腹如扇状，其恶寒如扇风之侵袭也。
所以然者，因其人阳虚子藏开，寒邪侵入，故用附子汤温子藏而逐寒。
但方缺，文亦不纯，必有残缺。
吴谦注文「少腹如扇，其恶寒如扇风之侵袭也」少腹好像用扇子掮风，凉飕飕的。「所以然者，因其人阳虚子脏开，寒邪侵入」，可能因为妇人本身阳气虚，使子宫附近的腹壁、腹肌受风邪、寒邪入侵。「故用附子汤温子藏而逐寒，但方缺，文亦不纯，必有残缺」。
【集注】
程 林曰：胎胀腹痛，亦令人发热恶寒。少腹如扇者，阴寒胜也。妊娠阴阳调和则胎气安。今阳虚阴盛，不能约束胞胎，故子藏为之开也。附子汤用以温经。
李 彣曰：按子脏即子宫也。脐下三寸为关元，关元左二寸为胞门，右二寸为子户。命门为女子系胞之处，非谓命门即子藏也。盖命门是穴名，在腰后两肾中，附脊骨之第十四椎之两旁。今经文明说少腹如扇者，子藏开，则子脏在少腹明矣。岂有在少腹者，而反谓其在脊后者乎？此误
也。
尤 怡曰：脉弦发热，有似表证，而乃身不痛而腹反痛，背不恶寒而腹反恶寒甚至少腹阵阵作冷，若或扇之者，其所以然者，子藏开不能阖，而风冷之气乘之也，夫藏开风入，其阴内胜，则其脉弦为阴气，而发热且为格阳矣。胎胀者，热则消，寒则胀也。附子汤方未见，然温里散寒之意概可推矣。
李彣「子藏即子宫也」，而其位置在「脐下三寸为关元，关元左二寸为胞门，右二寸为子户」，这是老祖宗的看法，大概就在下腹子宫附近。
尤怡，尤在泾，他是一位研究《金匮》的专家，着有《金匮心典》、《金匮翼》。
「附子汤方未见，然温里散寒之意概可推矣」，因为附子是大热的药，所以可以温里散寒。所以可以考虑用《伤寒论·少阴篇》的附子汤，或是用温经汤来治疗子宫虚冷。
案例分析
因为现代生活，饮食生冷，造成子宫虚冷的病人，与日俱增。我们也曾经介绍过，美国回来一位 28 岁女生，未婚，也未生育。居然美国的妇产科大夫，说她的子宫是 60 岁的子宫。听起来骇人听闻。
有一位 15 岁小女生，由初潮开始，来了三次月经，就没再来月经了。妇产科怀疑是不是提早老化，这就更恐怖了。
近来，这种案例越来越多。这与现在的生活作息，饮食习惯有关系。
子宫虚寒证，容易产生肌瘤、腺瘤、内膜异位，另外子宫虚寒以后就不容易怀孕，纵使怀孕，受精卵也不容易着床，容易流掉。到现在为止，我看过流产次数最多的是流产七次，而且一年之内就流产三次。但是有很多小女生，我看诊时都会讲，但她们还是不接受。
对于子宫虚冷的病人，也会发生在没有怀孕的女性。平时有些人也会感觉下腹冷冷的。如果不用附子汤，可以使用温经汤，因为温经汤有吴茱萸在其中。可以再加行气的香附，当然也可以把温寒的附子加进去。如果月经不来可以加一些活血化瘀药。如果是贫血，可以加一些补血药，如鸡血藤、阿胶，温经汤方中也有当归。另外一味丹参功同四物，所以也可以加丹参。
【条文】
4、师曰：妇人有漏下者，有半产后，因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。
「妇人有漏下」就是平时就滴滴答答的来红。
「半产」因为怀胎大约十月，所以半产大部份是指怀孕五、六个月就流产。「半产后，因续下血都不绝者」，流产后还来红下血不止。
「有妊娠下血者」，就是胎漏。
「假令妊娠腹中痛，为胞阻」怀孕时腹中痛叫「胞阻」怀孕时呕吐叫作「恶阻」。这在临床上都常常见到。
崩漏、胞阻、妊娠下血，我们都会用到芎归胶艾汤，所以用药是有根据的。
我 85 年 9 月 3 日到○○医院，开始看诊，我事先就请药局给我目录，我要事先知道他们有哪些方子、药物。我一瞄就发现，他们药局没有芎归胶艾汤。因为我会看很多这一类的病人，光医院就有二千多个护理人员。连芎归胶艾汤都没有，有点不可思议。另外连桂枝龙牡汤也没有。
所以他们医院的医师，只会用龙胆泻肝汤、知柏八味丸、血府逐瘀汤。
甚至连芍药甘草汤也没有，四妙散也没有。只有用单味药去配。
补充
妇科还有一些名词，例如，「滑胎」，常常就是指「习惯性流产」，习惯性流产是现代医学妇科的名词。而「半产」指怀孕 5 个月左右流产。也有叫「小产」「不足月」。
【吴谦注】
五、六月堕胎者，谓之半产。
妇人有漏下、下血之疾，至五、六月堕胎而下血不绝者，此症痼之害也。
若无症痼下血，惟腹中痛者，则为胞阻。
胞阻者，胞中气血不和，而阻其化育也，故用芎归胶艾汤温和其血，血和而胎育也。
「五、六月堕胎，谓之半产」，怀孕不到 20 周左右流产的，称为半产。也就是怀孕 40 周的一半，20 周左右，称为半产。
「五、六月堕胎，谓之半产」，刚刚提到的桂枝龙骨牡蛎汤可以治疗「半产漏下」。主要是桂枝汤能调和营卫，能调和营卫就能调和气血。所以仲景几乎用一个桂枝汤就能治疗百病。我也是因为这几十年来把时间都投注在《伤寒》《金匮》上，所以我用伤寒、金匮方比较习惯，而且比较顺手一点。
「妇人有漏下，下血之疾，至五、六月堕胎下血不绝者，此症痼之害也」如果是有肌瘤、肿瘤引起的，就是参考回到第 2 条条文的症状。
「若无症痼下血，惟腹中痛者，则为胞阻。胞阻者，胞中气血不和，而阻其化有也，故用芎归胶艾汤，温和其血，血和而胎育也」。用芎归胶艾汤来和其血血和自然就不会肚子痛，胎儿也能够继续成长发育。
在条文中是称为「胶艾汤」，但是在方剂组成那里，称为「芎归胶艾汤」。这个方子有很多名称，有时候称「四物胶艾汤」或「胶艾四物汤」。
宋代的局方，四物汤渊源就是出自仲景的胶艾汤。
「故用芎归胶艾汤，温和其血」，其实方中芍药与地黄是凉性的药，其他是温性的药。
「案例印证
我们有太多成功的案例，用芎归胶艾汤，与〈虚劳篇〉的桂枝龙骨牡蛎汤，二个方子结合起来。因为在虚劳篇中条文「妇人半产、漏下」，半产就是不足月，怀孕 20 周前就流掉的。在〈虚劳篇〉第 12、13 条，「脉弦而下，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。「脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。」我临床上常把这二个方子合起来用，发现效果实在太灵光了。
有一位公关公司的总经理，已经快 40 岁了，他的大女儿都念国中了，现在又怀孕了。我就告诉她：「妳是工作上的女强人，不要太累，要不然容易流掉」我开了一些安胎药。到了怀孕末期，真的开始不正常出血，她人住在○○医院打电话来向我求救，我开了芎归胶艾汤加桂枝龙骨牡蛎汤。总算把宝宝保住，顺利生产下来。
用芎归胶艾汤治疗崩漏症，效果相当好，几乎都会成功。唯一有一位张小姐，实在是严重的崩漏，她家的巷弄，连救护车都很熟悉了，她只要打 119，救护车司机都很熟了，马上逆她去医院急诊。这症状太严重，血色素只有 4 左右。这类的病人，如果有肌瘤的话，要先把肌瘤处理掉。
不论是平时的崩漏症，或是怀孕期间有不正常来红的话，用芎归胶艾汤都会有效果。成功案例，真的不胜枚举。
【集注】
程 林曰：漏下者，妊娠经来，脉经以阳不足谓之激经也。半产者，以四、五月堕胎，堕胎必伤其血海，血因续下不绝也。若妊娠下血腹中痛，为胞阻，则用胶艾汤以治。
尤 怡曰：妇人经水淋沥，及胎产前后，下血不止者，皆冲任脉虚，而阴气不能守也，是惟胶艾汤能补而固之。
程林：「漏下者，妊娠经来，脉经以阳不足，谓之激经也。」所以又有一名词「激经」就是妊娠时来红。
【芎归胶艾汤方】
芎䓖阿胶甘草各二两艾叶当归各三两芍药四两干地黄
右七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，纳胶，令消尽。温服一升，日三服，不差更作。
芎归胶艾汤其实可以说是四物汤加上艾叶、阿胶、甘草。有些文献中没有甘草，但一般在临床上还是会加甘草。艾叶通常不会用刚采回来、刚晒干的，因为刚晒干的性比较燥烈，所以一般会用放比较久一点的艾叶，因为艾叶含有挥发精油。
一般也有把艾叶用来灸，也要用陈年艾叶，把它搓成艾绒。用放久一点的艾叶，在灸的时候比较不会刺痛。因为它含有挥发精油，如果直接灸的话，火会比较浓烈。如果放久一点，挥发精油挥发了，灸的时候就比较不会刺痛。
阿胶虽然也是阴药，但是阿胶是一个补血、止血药，也有去瘀血生新血的作用。在仲景方中，很多地方可以得到印证。例如，《金匮》第 12 章〈惊悸、吐衄、下血、胸满、瘀血〉中的黄土汤，黄土汤中就有阿胶。《伤寒论》中的猪苓汤，猪苓汤治疗尿血效果相当不错对泌尿系统的微血管有修补作用效果相当不错。
另外炙甘草汤也有阿胶，可以增加血液，供应给心脏运送出去。所以阿胶在炙甘草汤的作用，能促进红骨髓造血，来增加血液供应量。
在《伤寒论》中还有黄连阿胶汤中有阿胶。所以《伤寒论》中有炙甘草汤、猪苓汤、黄连阿胶汤。而在《金匮要略》中有黄土汤、芎归胶艾汤，在后面还有胶姜汤与温经汤。
另外，这个芎归胶艾汤如果用饮片，必须加酒。现在的医师大概都不会告诉你要用酒。「右七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升」，用 1500cc 水与 900cc 的清酒一起去煮，煮剩下 900cc。因为地黄、阿胶都属于阴药，用酒来去地黄、阿胶的泥膈之性。「去滓，纳胶，令消尽」，去药滓，然后再放入阿胶，让阿胶完全溶化。
用到清酒的方子，还有一个用「水酒各半」去煮取的，当归四逆加吴茱萸生姜汤方。另外还有炙甘草汤，用「清酒七升，水八升」来煮。
「温服一升，日三服」，温服 300cc,一天喝三次。「不差更作」，如果没反
应，就再继续配第二帖。
方剂发挥
宋代的陈师文的局方，把胶艾汤的阿胶、艾叶、甘草去掉，就变四物汤。他把理中汤的干姜去掉，换成茯苓，参、术、苓、草就变成四君子汤了。因为理中汤的干姜是大热的药，有些人吃了理中汤后，肚子会热热的感觉。
大部份的人吃了理中汤后，肚子热热的，就会怀疑这个药有没有问题，所以很多人会自己停药。所以把干姜换掉，改用茯苓以后，参术苓草，四味药都很平和、温和敦厚，像君子一样，所以称为四君子汤。
四物汤加四君子汤变成八珍汤，八珍汤再加黄芪、肉桂变成十全大补汤。十全大补汤去川芎，加远志、五味子、陈皮，就变出人参养荣汤了。
【条文】
5、妇人怀妊，腹中疠痛，当归芍药散主之。
【吴谦按】
妊娠腹中急痛用此方，未详其义，必是脱简，不释。
「疠痛」的读音与意思，都如同「绞痛」。
「妇人怀妊，腹中疠痛」，其实也是胞阻，这里用当归芍药散来治疗。
吴谦「未详其义，必是脱简，不释」，不过临床上，这几年在妇科，我用当归芍药散相当好用。在辨证上如果妇人脸色暗暗黑黑的，有水饮、水气病，可以选用当归芍药散。因为其中有茯苓、泽泻、白术就有利湿、燥湿。化痰饮的作用。所以对很多身型肥肥的，脸色暗暗的妇产毛病有很好的效果。因为现在很多女性欢吃冰冷的东西，就变成湿，凝聚在下焦，尤其在子宫、胞宫。于是分泌物、带下很多，我都用当归芍药散加薏苡仁，会搔痒的话加黄柏、百部、蛇床子，效果反应相当不错。
头份有一个姜老太太，少腹与肋脇痛了十几年，但还不致于影响生活起居，所以就一直拖，乡下人尤其是老一辈的，40 年前艰苦过来的，能拖就拖。我认为这是错误观念，小洞不补，要等到破大洞了才补，观念错误。我就用了当归芍药散，因为肋脇属少阳肝胆经有关系，我加了川楝子、延胡索、郁金、香附，一礼拜的方子，十多年的疼痛就好了。
另外那位结婚八、九年，没有怀孕的沈女士，就是用这个方子加减，因为她体型胖胖的，用当归芍药散加减一个半月而已，就怀孕了，很不可思议。
虽然吴谦认为「未详其义，必是脱简」，不过我们由方中组成来反推
可以了解这个方子的用处与适用范围。而我这几年来临床使用，效果也相当不错
【当归芍药散方】
当归三两芍药一斤茯苓四两白术四两泽泻半斤芎䓖半斤
右六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服
吴谦认为这个方子「必是简脱」，不过，我们分析这个方子，它有四物汤的四分之三，又有五苓散的架构，有茯苓、白术、泽泻。所以等于是四物汤与五苓散的合方。
尤其现代女生爱吃冰、爱吃冷饮，身体容易有湿。如果在望诊时，发现病人面色黧黑，暗暗的，表示有瘀，而且同时有湿。这个方子有当归、川芎、芍药可以化瘀，又有水湿的话，这个方子有茯苓。白术、泽泻也可以利湿。
所以对于瘀血又有水湿的病人，这个方子效果很好。甚至对于肥胖型的，透过血液扩张与血液循环，以及透过茯苓的利水、白术的燥湿，是不是对虚肥型的女性，也是很合拍。
因此我常常搭配桂枝茯苓丸与当归芍药散，或是加味逍遥散与当归芍药散合起来用。
【条文】
6、妊娠，呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。
我们在前面第 13 章〈痰饮篇〉、第 17 章〈呕吐、哕、下利〉，可以发现，几乎各种类型的呕吐，都免不了用到半夏、生姜或干姜。所以姜、半为止呕圣药。包括这一条文的妊娠呕吐在内。在第 13 章、第 17 章就介绍过小半夏汤、小半夏茯苓汤。这条文因为「呕吐不止」，怕病人身体太虚弱，所以加上人参，作成药丸。
【吴谦注】
妊娠呕吐谓之恶阻。
恶阻者，谓胃中素有寒饮，恶阻其胎而妨饮食也，
主之以干姜去寒，半夏止呕，恶阻之人，日日呕吐，必伤胃气，故又佐人参
也。
我们在第 1 条就介绍过，「妊娠呕吐，谓之恶阻」「恶阻者，谓胃中素有寒饮」，可能是多吃了生冷、冰冷、饮料使脾胃运化功能不好，蓄积了寒饮。「恶阻其胎而妨饮饮也」，恶阻呕吐，当然会影响食欲。
「主之以干姜去寒，半夏止呕，恶阻之人，日日呕吐，必伤胃气，故又佐人参也」，我们可以发现，人参加干姜就有理中汤的架构。一方面用人参可以补气生津、补充体力。
【集注】
程 林曰：寒在胃脘，则令呕吐不止，故用干姜散寒，半夏、生姜止呕，人参和胃，半夏、干姜能下胎。
娄全善云：余治娠阻病，累用半夏，未尝动胎，亦有故无殒之义，临病之工，何必拘泥。
尤 怡曰：此益虚温胃之法，为妊娠中虚而寒者设也。夫阳明之脉，顺而下行者也。有寒则逆，有热亦逆，逆则饮必从之，而妊娠之体，精凝血聚，每多蕴而成热者矣，按《外台》方：青竹茹、橘皮、半夏各五两，生姜、茯苓各四两，麦冬、人参各三两，为治胃热气逆呕吐之法，可补仲景之未备也。
集注最后面，「按外台方」是唐代王焘的《外台秘要》，「青竹茹、橘皮、半夏各五两，生姜、茯苓各四两，麦冬、人参各三两」，其中半夏、生姜、茯苓就是小半夏加茯苓汤。而橘皮、半夏、茯苓再加人参，就有六君子汤的架构。「为治胃热气逆呕吐之法，可补仲景之未备也」，这个方子临床上治疗妊娠呕吐，效果也很好。
一般对于妊娠妇人，常常会考虑「黄芩、白术为安胎圣药」，所以上面的组成加上白术，变成六君子汤，或再变成香砂六君子汤，用来治疗妊娠呕吐也是一个很理想的方子。
另外，陈皮、半夏、茯苓、加甘草就是二陈汤，再加枳实、竹茹，就是温胆汤，也可以使用。还有，也可以用小柴胡汤，其方中有半夏、生姜、人参，所以小柴胡汤也是治疗妊娠呕吐很好的方子。
通常我会再加竹茹、芦根止呕，也会加安胎药如桑寄生，是我最常用的。小柴胡汤中有黄芩、香砂六君子汤中有白术「芩术为安胎圣药」又有生姜半夏止呕，所以这些方子可以使用。如果没有生姜，就要用干姜。
【干姜人参半夏丸方】
干姜人参各一两半夏二两
右三味，末之，以生姜汁糊为丸，加梧子大，饮服十丸，日三服
「右三味，末之」把它们三味药磨成粉末。「以生姜汁糊为九，如梧桐子大」加入生姜汁作成梧桐子大的药丸。「饮服十九，日三服」，配合煮饭的米汤、稀粥汤服用，一次吃十个，一天吃三次。
我也介绍过，假若妊娠呕吐，用了小半夏茯苓汤、半夏干姜人参九、六君子汤、香砂六君子汤、温胆汤、小柴胡汤这些方子都没有效的话。不妨用吴茱萸汤 1.5 克，含在嘴巴里面，用口水慢慢吞咽。我们在第 17 章〈呕吐、哕、下利〉第 11 条「干呕、吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之」，吴茱萸有降逆作用，又有人参保胃气，不必担心对妊娠有影响。
【条文】
7、妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。
【吴谦按】
方证不合，必有脱简，不释。
【当归贝母苦参丸方】
当归贝母苦参各四两
右三味，末之，炼蜜为丸，如小豆大，饮服三丸，加至十丸。
吴谦认为这条文，方剂药物与症状不符合，应该文字有脱落，所以不解释。
条文中「小便难」，那应该方子中要有一些利水药。方子中的苦参，是一味杀菌药，可以治疗赤痢、白痢，现在的药理学也发现苦参可以治疗肝胆病。例如，当归拈痛汤中就有苦参。当归拈痛汤可以治疗由病毒、细菌引起的丹毒，这个方子是李东垣的方子。
而苦参的子，称为「鸦胆子」，很苦很苦，如果用吞的话，千万不能咬破，咬破的话，会想呕吐。所以以前都会用龙眼肉包起来，再吞进去。现在有糯米纸或者胶囊，可以包起来吞下去。
【条文】
8、妊娠，有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。
「妊娠有水气，身重」，有水气都会全身笨重的感觉。「小便不利」，条文应该也可以倒过来，小便不利所以才会身重，多余水份排不出去，渗透到组织里，导致全身重重的。同时因为水份渗透到皮下组织，造成了营卫不调，就会有「洒淅恶寒」的症状。
如此一来，造成清阳不升，浊阴不降，头就会晕眩。一般水气病，在第 13 章〈痰饮病篇〉中的五苓散证、苓桂术甘汤证都会出现晕眩。
临床上，晕眩可以使用五苓散、苓桂术甘汤、真武汤、半夏天麻白术汤来治疗。我 3 月 5 日到台中中特班上课，晚上一位中特班的学生把我接到他家教家看诊。他家教 10 多年的头晕，我大概用了二个星期的真武汤合半夏天麻白术汤，现在已经不晕了。不过他吃了药以后，居然拉肚子，照道理有茯苓、白术，该有大热的附子，应该不会拉肚子才是，这是很难解释的反应。大概是肠胃系统太敏感了，一遇到药物就太刺激，快速蠕动吧！只能这样解释。
这条文用葵子茯苓散来治疗，葵子就是冬葵子，有滑窍作用，一般的结石病，我都喜欢加冬葵子，所谓「滑能去着」，有滑动作用。所谓滑动大概就能松弛平滑肌作用。茯苓有利水作用。
上条的当归贝母苦参丸、与这条的葵子茯苓散，我都没有用过。
如果小便不利的症状严重一点，就要用肾气丸了，在后面〈妇人杂病〉会出现。其实肾气丸在前面〈虚劳篇〉就出现过，再来在〈消渴病〉，第三次在〈痰饮篇〉，第四次在〈妇人杂病〉。
一般怀孕到末期，胎儿变大，会压迫到膀胱，导致排尿发生障碍，所以尿尿会排不出来。治疗的方向，有二个方法。在张子和的医案中，他用催吐法，而且重用升麻，因为升麻有升提作用。催吐一吐时，胎儿就提升起来，就不会压迫膀胱，小便就正常了。但是像这种治疗法必须艺高人胆大。
而仲景是用肾气丸。
而葵子茯苓丸中的葵子，就是冬葵子，有滑动的作用。如果是难产时我们也会加它。还有结石症，胆结石也好、肾结石、膀胱结石也好，都会加冬葵子。冬葵子是锦葵科的。
如果难产，我们可以用佛手散加龟板、乱发，变成开骨散以外，可以再加冬葵子。小便尿不出来可以加冬葵子，小便就排出来了，一方面再加鸡内金，效果非常好。
【吴谦注】
妊娠外有水气则浮重，洒淅恶寒。水盛贮于肌肤，故身重；内有水气，则小便不利。水盛阻遏阳气上升，故起即头眩也。
用葵子茯苓者，是专以通窍利水为主也。
【葵子茯苓散方】
葵子一升茯苓三两
右二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服，小便利则愈。