金匮要略第三十四讲
【条文】
9、妇人妊娠，宜常服当归散主之。
【吴谦注】
妊娠无病不须服药，若其人瘦而有热，恐耗血伤胎，宜常服此以安之。
以下二条二个方剂，当归散与白术散，是安胎的方子。瘦人有热用当归散肥人有寒用白术散。
「妊娠无病，不须服药」，一般妊娠过程正常的人比较多，无病就不要吃药。「若其人瘦而有热」就符合《内经》的「瘦人多火」，火气比较大。有些人很瘦，但是如果身体健康，反而不怕冷。虚胖的人反而怕冷。「若其人瘦而有热，恐耗血伤胎，宜常服此以安之」。
【集注】
尤 怡曰：妊娠最虑热伤，故于芎、归、芍药养血之中，用黄芩清热，佐白术和胃也。震亨称「黄芩、白术为安胎圣药」’夫芩、术非能安胎者也，去其湿热，其胎自安耳！
【当归散方】
当归黄芩芍药芎䓖各一斤白术半斤
右五味，杵为散，酒饮服方寸匕，日再服，妊娠常服即易产，胎无苦疾，产后百病悉主之。
这方子中的黄芩、芍药是阴药，尤其是黄芩。这个方子还可以预防「子癎」怀孕过程发生痉挛、癫痫。
「右五味，杵为散，酒饮服方寸」用酒配药。「日再服」，一天吃二次。「妊娠常服即易产，胎无苦疾，产后百病悉主之」，所以产后也可以服用。
这个方子可以说和当归芍药散很像，少了茯苓、泽泻，多了一味黄芩。仲景方子加一味、减一味，使用的对象与适应症就不一样。
后世有很多记载「黄芩、白术为安胎圣药」就是由这里来的。因为「瘦人多火」「瘦而有热，恐耗血伤胎」。
临床上我少用「黄芩、白术」这二味药来安胎。我比较常用桑寄生，当然杜仲、续断、阿胶这些都是安胎的药。比较早期，我用一种药叫苎麻根来安胎，不过现在饮片比较不好叫到。苎麻根有人工种植，也有天然的，现在到野外也常看得到野苎麻。早期我用的量蛮多的，后来药材不容易取得，才渐渐少用。
【条文】
10、妊娠养胎，白术散主之。
【吴谦注】
妊娠妇人，肥白有寒，恐其伤胎，宜常服此。
【集注】
尤 怡曰：妊娠伤胎，有因热者，亦有因寒者，随人藏气之阴阳而各异也。当归散正治热之剂。白术散君白术和胃，臣川芎调血，使蜀椒去寒，佐牡蛎安胎也，则正治寒之剂也。仲景并列于此，其所以昭示后人者深矣
【白术散方】
白术芎䓖蜀椒（去汗）三分牡蛎
右四味，杵为散，酒服一钱匕，日三服，夜一服。
但苦痛加芍药；心下毒痛，倍加芎䓖；
心烦吐痛，不能食饮，加细辛一两，半夏大者二十枚，服之后，更以醋浆水服之。若呕，以醋浆水服之复不解者，小麦汁服之。
已后渴者，大麦粥服之，病虽愈，服之勿置。
《内经》「瘦人多火，肥人多痰」「肥白有寒」「肥人多痰」所以要用白术散牡蛎也是一味很好的化痰药。白术燥湿也可以化痰。
「妊娠妇人，肥白有寒，恐其伤胎」，像演艺人员邹○○女士就是肥胖有寒的，据说不到农历八月她就要睡电毯。在妇科学里有一个症状「痰饮脂膜病子宫」，肥胖型的人比较不容易怀孕，文献有这种记载。
蜀椒是热药，就是我们吃的花椒。
「右四味，杵为散，酒服一钱」，也是要配酒服药。「日服三服，夜一服」白天吃三次，晚上再吃一次。
「但苦痛，加芍药」，肚子会痛加芍药。「心下毒痛，倍加芎䓖」，如果胃部
会痛得很厉害，就加强川芎剂量，因为本来方中就有芎䓖了。「心烦吐痛，不能饮食加细辛一两，半夏大者二十枚，服之后，更以醋浆水服之」
仲景并不是一个方子用到底，有碰到任何状况，会随症加减。
【条文】
11、妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便微利则愈。
【吴谦按】
文义未详，此穴刺之落胎，必是错简，不释。
第 11 条是伤胎。
「怀身七月，太阴当养不养，此心气实」，老祖宗有一个想法，怀胎十月里每个月都有一个经值班、轮班。例如，「妊娠一月名胚胎，足厥阴脉养之。二月名始膏，足少阳脉养之。」一直轮班轮下来。我想目前的科技不能证实，也没办法接受这个观念。是不是以后的科技能够证实，怀胎十月，由十个经脉轮流当班来保护胎儿。等到经脉被印证了以后，看看能不能来求证，否则现代医学不会接受这种观念。
「当刺泻劳宫及关元」这就有问题了，劳宫穴在手掌心中指下方，是手厥阴心包经，劳宫穴如果强刺激会流产，太刺激会使子宫痉挛就流产。
永和安○路有一位太太，三代单传，好不容易怀孕了，婆婆也很爱惜。上市场也不让她提菜篮，也不敢吹冷气、吹电扇，夏天老公就负责掮扇子。结果天气太热，喝了冰水，子宫收缩痉挛就流掉了。
很奇怪，想要怀孕的，拼命保护都流掉。不想要的，用桃仁、红花、三棱、莪术、苏木、地鳖虫……破血通经的药，反而不会流掉就不会流掉。想要的反而喝个冰水就流掉。
吴谦也认为刺这两个穴道会流产，必是有错简，不解释。因为《金匮要略》的错简比较多，所以历代研究《金匮》的人比较少，解释《金匮》的文章比较少，或许也是因为这个原因。
同学提问
妊娠感冒如何处理？
回答
妊娠感冒，可以用参苏饮与四物汤合起来用，就叫做「茯苓补心汤」。对于妊娠时咳嗽、有痰、流鼻水、打喷嚏都可以使用。
另外，王好古也就是王海藏，对于产后诸病，创了很多的六合汤。都是用四物汤去加，称为六合汤。
妊娠有禁忌的药物，例如，半夏、南星、薏苡仁、牛膝等，尽量避免使用。但是半夏，在小柴胡汤中有半夏，刚刚的干姜人参半夏九中也有半夏，所以这也符合《内经》「有故无殒，亦无殒也」的精神。我们不要单用、重用，应该没有问题。
当然也不是一个茯苓补心汤就可以应付所有妊娠感冒的问题，我们还是得根据症状来处理。例如，妊娠有中耳炎，可以用小柴胡汤来处理。而妊娠发高烧、气分大热还是得用白虎汤来治疗。
妇人产后病脉证并治第二十一
【条文】
1、问曰：新产妇人有三病：一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉。亡血复汗，寒多，故令郁冒亡津液，胃燥，故大便难。
「一者病痉」，病痉就是有痉病，因为生产胎儿经过产道时，产道难免会受伤。古时候接生，不像现代有细菌、病毒的观念，所有的器具都要消毒，所以古时候新产妇容易感染细菌、病毒。痉病可能就是罹患了破伤风，受了破伤风杆菌的感染，所以角弓反张、牙关紧闭。
「二者病郁冒」，生产过程几乎都会流血、失血，尤其是妇人平时就有贫血症状的，平时红血球、血红毒就不够的，生产时又流血、失血，就可能出现昏迷的症状。「郁冒」就是昏迷，是因为流血、失血使大脑缺氧。
「三者大便难」，临床上，不论自然分娩也好，剖腹产也好，很多产妇产后好几天不大便。尤其是剖腹产的，因为有麻醉，肠管不蠕动，当然不大便。所以住院医师会一直来问产妇放屁、排气了没有，因为放屁表示肠子开始蠕动了。产后大便难也是一个大问题。
我们正常人大小便一定要顺畅的，不要小看这个问题。我曾经看过摄护腺肥大的病人，小便尿不出来，很痛苦，用头去撞墙壁的。也有些人大便解了一、二个小时还是解不出来。很痛苦。
「师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉」，在生产的过程、或是产后，由于失血、或是流汗使毛细孔张开，容易感受风邪。「喜中风」不是脑出血脑栓塞的中风，是「中于风邪」的意思。老祖宗认为是中于风邪所以引起痉病或是破伤风的症状。
「亡血复汗，寒多，故令郁冒」，主要还是因为亡血，热能会随血液流失，所以造成寒多、体温降低。再加上失血、贫血造成脑部缺氧，而有郁冒、昏迷的症状。
「亡津液，胃燥，故大便难」，因为失血、流汗，体液流失，所以「亡津液」。而「胃燥」不要单单指胃，而是指肠胃系统，因为体液流失，而产生「燥」所以有大便难的症状。
【吴谦注】
新产之妇，畏其无汗，若无汗则荣卫不和，而有发热无汗，似乎伤寒表病者
但舌无白苔可辨也。故喜其有汗，而又恐汗出过多，表阳不固，风邪易入，而为项强腰背反张之痉病也。
新产之妇，畏血不行，若不行则血瘀于里，而有发热腹痛，似乎伤寒里病者但以舌无黄苔可辨也。故喜其血下，而又恐血下过多，阴亡失守，虚阳上厥，而为昏冒不省，合目汗出之血晕也。
新产虽喜其出汗，喜其血行，又恐不免过伤阴液，致令胃干肠燥，而有潮热谵语，大便硬难，似乎阳明胃家实者。
故仲景于产后首出三病，不只为防未然之病，而更为辨已然之疑也。
昏冒而曰郁冒者，谓阴阳虚郁，不相交通而致冒也。
「故喜其有汗，而又恐汗出过多，表阳不固，风邪易人」，产妇如果无汗是营卫不谐调，如果发热无汗，就必须与伤寒表证去鉴别诊断，所以产妇最好是有出汗。但是出汗不可以太多，太多会表阳不固，甚至亡阳。如果汗出过多，毛细孔打开，风邪就容易侵入。「而为项强腰脊反张之痉病也」，就是角弓反张之痉病以现在观点，或许就是感染了破伤风有关。
第二个症状「新产之妇，畏血不行。若不行则血瘀于里，而有发热腹痛，似乎伤寒里病者。」发热腹痛就好像阳明里病，所以在与阳明里病来鉴别。「但以舌无黄苔可辨也」，阳明里病发热腹痛不大便，通常会有黄燥舌苔。而新产之妇血瘀于里的发热腹痛不会有黄苔。「故喜其血下，又恐血下过多，阴亡失守」产后一定要让恶露排出，「喜其血下」指的是血块恶露、剥落下来的组织。但又害怕有形的物质、血液流失过多，造成「虚阳上厥，而为昏冒不省」上厥、昏冒不省，就是昏迷不醒了。也就是「合目汗出之血晕」，急性的贫出导致脑部缺氧的现象。
第三个症状「新产虽喜其出汗，喜其血行，又恐不免过伤阴液」，不论是汗也好、血也好，都是体内的津液，流失过多会耗损阴液。「致令胃干肠燥，而有潮热谵语，大便硬难」，阴液耗损导到发热，潮热就是定时发热。大便硬难在肠道中产生毒素。高热与毒素干扰了大脑的意识中枢、语言中枢，所以产生谵语、胡言乱语、乱讲话。「似乎阳明胃家实者」，与阳明府病很接近。
「故仲景于产后首出三病，不只为防未然之病，而更为辨已然之疑也。」仲
景提出新产妇容易产生的三种疾病，同时也是要作比对、作鉴别诊断。痉病与伤寒表病症状相似而郁冒与伤寒里病症状接近大便难则与阳明胃家实症状相似。事实上，再差劲的医师也应该了解，病人是不是刚生产完。
「昏冒而曰郁冒者，谓阴阳虚郁，不相交通而致冒也」，心脏血管不能充分的把血液输送到大脑，大脑缺氧，出现了昏迷现象。
致于治疗的方法，后面条文会提到。
【集注】
尤 怡曰：痉，筋病也，血虚汗出，筋脉失养，风入而益其劲也。郁冒，神病也亡阴血虚，阳气遂厥，而阴复郁之，则头眩而目瞀。大便难者，液病也，胃藏津液，渗灌诸阳，亡津液胃燥，则大肠失其润而便难也。三者不同，其为亡血伤津则一也。
【条文】
2、产妇郁冒，其脉微弱，不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥
厥而必冒。冒家欲解，必大汗出；以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。
大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。
病解能食，七、八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。
「大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之」小柴胡汤可以疏通三焦、调和胃气，小柴胡汤有间接的调和肠胃的作用，在《伤寒论·阳明病篇》里的条文：「上焦得通，津液得下，胃气因和」，小柴胡汤可以透过疏通三焦、津液的方式，间接调和肠胃，使大便顺畅。生产过后，常常会便秘。不论是住院或返回家中，常常会有便秘现象。尤其剖腹产，因为有用麻醉药，生产后前几天可能连放屁都不会放屁，更不要说是排便了。所以每天医师来查房，第一句话都会问：「放屁了没？」所以放屁是很重要的一件事情。因为放屁表示肠子已经作蠕动了。
有时候麻醉后，剖腹产后，二三天内不会大便。尤其生产过程又有血液流失所以也容易便秘。千万不要认为这是阳明病，如果误认为阳明病而误用了承气汤
这时候可以用小柴胡汤。
对很多因为情绪或是习惯性便秘的话，我们用小柴胡汤来疏通三焦、津液大便就会顺畅。所以临床上，遇到一些便秘的病人，我们不用承气汤类，也不用大黄、芒硝，我们就用小柴胡汤去加减，加大腹皮、柏子仁、神曲，加一些润肠、通气的药。吃了以后，大便就顺畅、舒畅。
「病解能食，七、八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之」，因为七、八日更发热、发烧，导致肠管水份减少，大便干燥，大便解不出来，就是「胃家实」这是属于阳明里病不大便，才考虑用大承气汤。
这也是再警告我们，不是一看到大便解不出来，就轻易地用大承气汤，要时时记住，产后大都要当成虚证看待。
【吴谦注】
此承上条互详其义，以明其治也。
产妇昏冒，脉微弱者，是气血俱虚应得之诊也。
不能食者，是胃气未和应得之候也。
大便反坚者，是肠胃枯干应得之病也。
究之郁冒所以然者，由血虚则阴虚，阴虚则阳气上厥而必冒也。
冒家欲解，必大汗出者，是阳气郁得以外泄而解也，故产妇喜汗出也。
由此推之，血瘀致冒，解必当血下，是阴气郁得以内输而解也。
最忌者，但头汗出，则为阴亡下厥，孤阳上出也。
大便坚，呕不能食，用小柴胡汤，必其人舌有苔身无汗，形气不衰者始可。故病得解，自能食也。
若有汗当减柴胡，无热当减黄芩，呕则当倍姜、半，虚则当倍人参，又在临证之变通也。
大便坚，七、八日更发热，用大承气汤，亦必其人形气俱实，胃强能食者始可也。
若气弱液干，因虚致燥，难堪攻下者，则又当内用元明粉以软坚燥，外用诸导法以润广肠，缓缓图之也。
这条文是承接上条文，解释郁冒、不大便的道理。并提出治疗方法。
「产妇昏冒，脉微弱者，是气血俱虚应得之诊也」，既然是气血俱虚，导致昏冒、脉微弱，可以用四君子汤合四物汤称为八珍汤，也可以用人参养荣汤、十全大补汤。
「究之郁冒，所以然者，由血虚则阴虚，阴虚则阳气上厥而必冒也」，有形的物质称为「阴」，所以血流失多了，造成血虚、阴虚，阴虚会阳亢，而血流失过多，气随液脱，造成脑部贫血缺氧，因此昏迷了。
「冒家欲解，必大汗出」不论是自然的欲解、或是经过治疗的欲解，都会出汗，这表示心阳、心脏功能、汗腺功能、交感神经恢复了正常，才能够造汗。「是阳气郁得以外泄而解也，故产妇喜汗出也」。
「血瘀致冒」，有瘀血也会引起血液循环障碍导致昏迷。「解必当血下」要用活血化瘀的方法，像下瘀血汤、抵当汤、桃核承气汤。「是阴气郁得以内输而解也」「最忌者，但头汗出，则为阴亡下厥，孤阳上出也」，所以如果只有头部冒汗，冒得像黄豆粒那么大颗，那大概就要亡阳，就是最后生命快要结束的一种象征，临床上很多预后诊断的经验就是这样子。
「大便坚，呕不能食，用小柴胡汤。必其人舌有苔，身无汗，形象不衰者始可」，并不是所有的症状都能用小柴胡汤，病人舌要有舌苔薄白苔，而且形气不衰才可以使用，吃了小柴胡汤，症状缓解后，食欲就会恢复。
「若有汗当减柴胡」，因为柴胡会发少阳之汗。「无热当减黄芩」，因为黄芩
是大寒的药，如果病人没有热象的话，黄芩要用轻一点。「呕则当倍姜、半」因为生姜、半夏为止呕圣药。「虚则当倍人参」，如果病人很虚的话，就加重人参的剂量。至于该加重那一个药，则「又在临证之变通也」。
「大便坚，七八日更发热，用大承气汤，亦必其人形气俱实」要有大便硬更发热，形气俱实，真正有标准的阳明里病才适用大承气汤。「胃强能食者始可也」°
「若气弱液干，因虚致燥，难堪攻下者，又当内用元明粉以软坚燥，外用诸法以润广肠」，如果病人身体虚弱，不能用大承气汤攻之，则内服元明粉来软坚，而外用「诸导法」，「诸导法」就是现代的肛门塞剂，《伤寒论》中有用蜂蜜、猪胆汁、土瓜根作成肛门塞剂。现代有现成的肛门塞剂比较方便。用润滑的方式，原则上大便已经到了大肠末段、直肠，因为太虚、太干无法排出，才使用润滑的肛门塞剂。
元明粉其实就是芒硝，芒硝经过再制之后变成元明粉，有软化粪便的作用。元明粉的作用比芒硝缓和一点。
【集注】
尤 怡曰：郁冒虽有客邪，而其本则为襄虚，故其脉微弱也。呕不能食，大便反坚，但头汗出，津液上行不下逮之象。所以然者，亡阴血虚，孤阳上厥，而津液从之也。厥者必冒，冒家欲解，必大汗出者，阴阳乍离故厥而冒，及阴阳复通，汗乃大出而解也。产妇新虚，不宜多汗，而此反喜汗出者，血去阴虚，阳受邪气而独盛，汗出则邪去，阳弱而后与阴相和，所谓损阳而就阴是也。
【小柴胡汤方】
见呕吐中。
【大承气汤方】
见痉病中。
【条文】
3、产妇腹中疠痛，当归生姜羊肉汤主之；并治腹中寒疝，虚劳不足
「产妇腹中疠痛，当归生姜羊肉汤主之」，这是由虚证的方向来治疗。我们在第十章〈腹满、寒疝〉那里用当归生姜羊肉汤来治疗寒疝。所以常常吃当归生姜羊肉汤，羊肉补形，如果容易怕冷的人，多吃几次，冬天就不怕冷。我记得介
绍过，它是一个方子，倒不如说也是一道菜。去年冬天我吃了二、三次，其实炖一斤可以吃好几天。有些人还会放枸杞子，其实如果不要太甜的话，放几个甘蔗节就好，当归用布包好，这样熬出来的汤清清的，又没有骚味，小朋友很喜欢吃。可以定期的炖，吃了以后抵抗力好一点。
「并治腹中寒疝，虚劳不足」，就是第十章的寒疝，与虚劳不足。寒疝腹中痛，一般痛在肚脐两侧。
题外话
现在药膳非常流行，我 7 日去台中，到中国医药学院，新盖好的互助大楼地下室有附设餐厅，几乎菜单都是药膳。
有一道菜，用梨子，把中心挖掉，放入几粒黑豆，几粒川贝母，再把梨子的盖子盖回来，用牙签插好，去炖。不过他们的菜有点缺点，太甜，好像都加了冰糖，我不喜欢。他们的沙拉用山药作的，味道不错。价钱又便宜，一桌才 2500 元，现在陈梅生院长都在附设餐厅请人吃药膳，不到外面去吃。在台北随便一桌就 7000、8000，也有纯素的。
我是建议不要每一道菜都作甜的，可以作个苦瓜盅，放一些排骨、一些覆菜就很好吃了。吃素的就不要加排骨，光用苦瓜与覆菜就很好吃了。
就在中国医药学院互助大楼地下室，立夫先生、张博雅署长都在那边吃过药膳。
所以这味当归生姜羊肉汤，吃素食的就没办法了。小朋友如果常常炖来吃半夜就不会尿床了。
同学提问
当归可以用到四两吗？
回答
当归用四两会很苦，一斤羊肉用当归一两就够了。生姜可以多放一些，可以去腥味。
在原方中当归用三两，羊肉用一斤，生姜用五两。所以生姜用重一点，可以加几个甘蔗节进去，丢个 5、6 个进去。
【吴谦注】
产后暴然腹中急痛，产后虚寒痛也。
主之当归生姜羊肉汤者，补虚散寒止痛也。
并治虚劳不足，寒疝腹痛者，亦以其虚而寒也。
【集注】
程 林曰：产后血虚有寒，则腹中急痛，《内经》曰：「味厚者为阴」，当归、羊肉味厚者也，用以补产后之阴。佐生姜以散腹中之寒，则疠痛自止。夫辛能散寒，补能去弱，三味辛温补剂也，故并主虚劳寒疝。
魏荔彤曰：妊娠之疠痛，胞阻于血塞也。产后腹中疠痛者，里虚而血寒也。一阻
一虚，而治法异矣。
【当归生姜羊肉汤方】
见寒疝中
【条文】
4、产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。
【吴谦注】
产后腹痛，不烦不满，里虚也；今腹痛，烦满不得卧，里实也。
气结血凝而痛，故用枳实破气结，芍药调腹痛，枳实炒令黑者，盖因产妇气不实也。
并主痈脓，亦因血为气凝，久而腐化者也，佐以麦粥，恐伤产妇之胃也。
「产后腹痛，烦满不得卧」是里实证。产后原本在子宫、产道的瘀血、血块不能正常地排出，严重的会恶露上攻，比较轻微的会肚子痛。「气结血瘀而痛」在临床上有一个病名叫「儿枕痛」，就是产后恶露未尽、瘀血未清引起的下腹疼痛。
由药物的组成可以看出有排出那些剥落组织的作用，「故用枳实破气结」所以应该有胀闷的症状。「芍药调腹痛」，芍药有松弛平滑肌的作用。「枳实炒令黑者，盖因产妇气不实也」，在这里产后有气结，但并非气实，所以枳实炒黑缓和药性。
「并主痈脓，亦因为气凝，久而腐化者也」，所以一起兼顾，因为这痈脓也是因为气结血凝而腐化生成的。
不过服这个方子必须用大麦粥一起服用。因为仲景的方子时时都在护胃，就算病没治好，也不会把脾胃伤害，所以任何地方仲景几乎都优先考虑兼顾病人肠胃。
【集注】
尤 怡曰：产后腹痛而至烦满不得卧，知血郁而成热，且下病而碍上也，与虚寒
疠痛不同矣。
【枳实芍药散方】
枳实（烧令黑，勿太过）芍药等分
右二味，杵为散，服方寸匕，日三服。并主痈脓，以麦粥下之。
枳实芍药散，可以止痛，也可以排脓。
枳实要先炒一炒，炒黑，但是也要炒得刚刚好。通常用麦麸来炒枳实。再加等量的芍药。
「右二味，杵为散」，把二味药磨成粉。「服方寸七，日三服」，一次服方寸匕，每天吃三次。
「并主痈脓」，所以枳实芍药散也可以排脓，有个方子就叫「排脓汤」或是「排脓散」，这个方子中一定有桔梗在里面。临床上很多化脓性的青春痘，用排脓汤、排脓散的效果不错。
最后「以麦粥下之」，用大麦粥来服药。
「方寸匕」是计量单位，形状像匕首一样，尺寸长宽大约一寸，然后去挖药粉，叫一「方寸」现在作成汤瓢。看看以后考古学家，能不能在挖掘古墓时，找到汉朝时候的度量衡。
【条文】
5、师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散。假令不愈者，此为腹中有干血着脐下宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。
「产妇腹痛」，照道理，如果瘀血、血块带不出来，气结血凝，用枳实芍药散。如果服了枳实芍药散，效果还是不明显，这是「此为腹中有干血着脐下」。所以产后，一定要把恶露排干净，一般民间喜欢用生化汤。如果排不干净，恶露排不干净，会黏着、停留在腹腔，这样始终会肚子痛。这时用「下瘀血汤」
下瘀血汤的作用就比枳实芍药散、桂枝茯苓丸、当归芍药散强烈的多。其实当归芍药散也算是有化瘀作用，不过它同时兼有水饮、蓄水的症状。
下瘀血汤可以说是抵当汤的变方，没有抵当汤那么强烈，因为少了水蛭。还有抵当汤是用虻虫，牛背上的虻虫，而下瘀血汤用蟅虫，也就是地鳖虫。
有些伤骨科、筋骨问题会用到地鳖虫，最主要就是有化瘀作用。有一些肿瘤
病也会用到地鳖虫。
【吴谦注】
产妇腹痛，属气结血凝者，枳实芍药散以调之，
假令服后不愈，此为热灼血干著于脐下而痛，非枳实、芍药之所能治也，宜下瘀血，主之下瘀血汤，攻热下瘀血也。
并主经水不通，亦因热灼血干故也。
【下瘀血汤方】
大黄三两桃仁二十枚蟅虫（熬，去足）二十枚
右三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。
【集注】
程 林曰：蟅虫主开血闭，大黄主攻瘀血，桃仁主破死血。
吴谦「下瘀血汤，攻热下瘀血」，因为大黄是大苦大寒，而桃仁、蟅虫化瘀。
下瘀血汤作用比桂枝茯苓丸强一点，但又比抵当汤、桃核承气汤缓和一点。
「右三味，末之，炼蜜和为四丸」作成四个药丸又更缓和一些。「以酒一升，煎一丸」因为酒是热的，可以缓和大黄大苦大寒，用 300cc 的酒，煮一九，煎取八合 240cc。「顿服之」，一次喝完。「新血下如豚肝」，会有褐色、猪肝样的瘀血
排出来。
所以很多女性月经周期来时，有血块，有些人说好像酱油膏一样黑黑的，有些人像猪肝色的、褐色的。不论黑色或褐色的颜色，都是有瘀，这种症状如果比较轻微时，可以用桂枝茯苓九。如果辨证很明确，而且病人的体质比较壮实的话可以用下瘀血汤、桃核承气汤、抵当汤。抵当汤用科学中药味道还好，如果用煎剂味道很难闻，尤其是水蛭的味道，闻到味道就想吐。
【条文】
6、产后七、八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，（再倍）发热，日晡时烦躁者不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。
热在里，结在膀胱也。
【吴谦按】
「热在里结在膀胱也」之八字，当在本条上文恶露不尽之下，未有大承气汤下膀胱血之理，必是传写之讹。「再倍」二字，当是衍文。
「无太阳证」，没有太阳表证。「少腹坚痛」，少腹是肚脐二边，坚硬疼痛。产后七、八日，无太阳表证，少腹坚硬疼痛，这是因为「恶露不尽」。现在例如○○医院也会告诉病人产后要吃生化汤，现在的药材比较便宜，所以很多药房会在生化汤里加味，如果加味加得适当也就还好，有的加味加得没道理。
生化汤原方中用炮姜，很多人用干姜就不对了。用炮姜是有散结的作用，用干姜是温中的作用，效果不一样。
这条文「此恶露不尽」，也可以用下瘀血汤。
「不大便，烦躁发热，切脉微实，日晡时烦躁者」「日晡时」就是下午，下午 3 点到 5 点就烦躁不安。「不食，食则谵语」，不想吃东西，吃点东西就胡乱说话。谵语一般是属于阳性病，所以「至夜即愈」晚上是阴，阳病至夜则愈。用大承气汤主之。
「热在里，结在膀胱也」，这边的「里」「膀胱」应该广义的指下腹腔、子宫生殖系统。吴谦认为「热在里，结在膀胱也」这句话要移到「此恶露不尽」的后面。因为大承气汤是针对谵语的方子，不是恶露不尽的方子。所以「未有大承气汤下膀胱血之理」。
而且「再倍」二字，当是衍文，要把这二个字删除。
【吴谦注】
无太阳证，无表证也；少腹坚痛，有里证也。
因其产后七、八日，有蓄血里证，而无太阳表证，则可知非伤寒太阳随经瘀热在里之病，乃产后恶露未尽，热结膀胱之病，当主以下瘀血可也。
若不大便，不食、谵语、烦躁、发热，日晡更甚，至夜即愈，此为胃实之病非恶露不尽之病。以其日晡更甚，至夜即愈，则可知病不在血分而在胃也，故以大承气汤之下。
「因其产后七、八日，有蓄血里证，而无太阳表证」，不是因为外感风寒所引起的太阳证，「则可知非伤寒太阳随经瘀热在里之病」，这里要与太阳府病蓄血证，也就是抵当汤、桃核承气汤那二条条文，作鉴别诊断。
这里的蓄血里证是因为，「乃产后恶露未尽，热结膀胱之病，当主以下瘀血可也」，可以用前一条条文的下瘀血汤。
「若不大便、不食、谵语、烦躁、发热、日晡更甚」阳明病发热，都在下午三点钟开始，所谓「日晡所，发潮热」，这是典型的阳明病。「至夜则即愈」这是阳得阴则解「此为胃实之病，非恶露不尽之病」所以这条前段讲的是恶露不尽，后段讲的是胃实之病用大承气汤。这二者要区别。
「以其日晡所更甚，至夜即愈，则可知病不在血分而在胃也」，辨证的重点就在于「日晡所更甚」，到了下午三、四点开始发热，到了晚上就好了，这是阳明病胃实之证，「故以大承气汤下之」。
大承气汤不是只针对不大便，只要有神昏、谵语就可以使用，这符合《内经》治疗思想「上病取下」「上病治下」。
【集注】
李 彣曰：此一节具两证在内，一是太阳蓄血证，一是阳明襄实证，因古人文法错综，故难辨也。无太阳证，谓无表证也。少腹坚痛者，以肝藏血，少腹为肝经部分，故血必结于此，则坚痛亦在此。此恶露不尽，是为热在里，结在膀胱，此太阳蓄血证也，宜下去瘀血。若不大便，烦躁脉实，谵语者，阳明里实也，再倍发热者，热在里，蒸蒸发于外也。阳明旺于申、酉、戌，日晡是阳明向旺时，故烦躁不能食。病在阳而不在阴，故至夜则愈，此阳明府病也，宜大承气汤以下胃实。
【吴谦按】
《伤寒论》曰：「阳明病不能食，攻其热必哕，以胃中虚冷故也」。又云：「发热者，尤当先解表，乃可攻之」。况在产后，岂可妄议攻下哉？必认证果真，方可用此。
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