伤寒论第九讲

【前言】

上次提到条文第 12 条，有一些学者质疑第 12 条条文。我是由我本身感冒从来都没有发烧，只是恶寒的体验，我是赞同仲景这条条文的内容。因为没有发热的话，表示与病邪抗争的程度较小，体内正气、营养物质消耗较少。只是单纯恶寒的症状，我们加温性的药就能改善。

像我自己，只要加入三钱附子到煎剂中，就可以减轻恶寒的症状。例如我感冒出现了小青龙汤的症状。除了用小青龙汤之外，再加入三钱附子，服药后恶寒才会减轻。

如果同时又出现了咽喉痛、膻中心中灼热。此时再用清热化痰的药，就可以得到改善。

上次也提到「七日、六日」的问题。我们也提到不要把七日、六日当做实际日数来看待，我们可以看作七天的时间较长，而六天的时间较短。当然吴谦的解释七是奇数、阳数，六是偶数、阴数，这样的见解也可以的。

上次也提到民国初年的孔伯华先生的论点，因为我最近读他的医案，所以特别提出。

夜半为阴，日中为阳。所以此条条文仍然讲究阴阳平衡的问题。

但是我们要考虑几个问题，首先「日中得病，夜半愈者」「夜半得病，明日日中愈」是自然痊愈，还是有经过治疗？其次，治疗有没有误治？误治会变症、变坏病，还会不会照此条条文的规律？

这些问题要进一步研究观察才行！

实际上，现在临床上要找实验对象实在是很困难。要叫病人不吃药来实验是不是「夜半得病，明日日中愈」，好像不太有人愿意。

最近「过敏气喘研究协会」作了一个过敏气喘的研究实验，把病人分成实验组、对照组。一组给药物，另一组不给药但是给淀粉，但是病人本身并不知是吃药还是吃淀粉。实验结果，吃药组与吃淀粉之间是有疗效上的差异，但是吃淀粉组中也是有些人觉得有效。

所以我们可以看出来，所谓的心理治疗、安慰剂，对某一部份的病人还是有效。事实上，现在的感冒，以西药而言是没有药可用的。12 月 23 日的联合报有一个报导，大标题写着现在抗生素已经用到第三代抗生素，已经无药可用，卫生署也正式公文给很多医疗院所，要求不可滥用抗生素。细菌病毒是顽强的，道高一尺魔高一丈。所以现在有良心一点的医生会给你维他命等安慰剂、营养剂，最起码提供一些营养，增加抵抗力。这种作法就是中医讲的「补正祛邪」，增加正气来祛除邪气。

不过我们中医不用抗生素还是能把感冒治疗好。

方中行的意思是「日中、夜半」的时间是大略时段，其他的时段可以用推演的。

原本我认为这一条条文是为了符合阴阳平衡的理论而写的条文，结果有一位在易经学会上我的《伤寒论》课程，台北商专毕业的李小姐，她自己生病的经验就符合「日中得病，夜半愈」、「夜半得病，日中愈」。

所以我觉得是不是找更多的病人来观察，或者让他们自己记录、体会。或者也分成实验组、对照组，来观察是不是治疗与不治疗都是「夜半得病，日中愈」、「日中得病，夜半愈」。

在尚未有大量观察结论之前，我们先不要妄下定论。

人体本身就有与生俱来的对抗疾病的本能，尤其对这一类热性病——有潜伏期、先兆期、前驱症状……到最高峰，然后亚急期、消退期、恢复期。这样一个周期大约 7 日，如果病人本身正气足够，即便不吃药，在一个周期 7 日也会自行痊愈。这是由疾病的自然史来解释。

「以行其经尽故也」，很多注文会解释成：第一日太阳、第二日阳明、第三日少阳、第四日太阴、第五日少阴、第六日厥阴。在我临床几十年的经验中没有遇过这样的病人，第一天「太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒」，第二天马上变成「阳明之为病，胃家实是也」，第三天又变成「少阳之为病，口苦咽干目眩也」，第四天又变成「太阴之为病，腹满而吐，食不下，时腹自痛」，第五天又「少阴之为病，脉微细，但欲寐也」，第六天「厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止」，短短六天就由太阳病变成吐蛔虫！没有这种变化这么多、这么快的病。

所以这里的「以行其经尽故也」应该指行太阳经一经尽故也。不应该是六经都传遍了，再回到太阳经本位，然后病就好了。不会今天刚打喷嚏哈啾，明天就改成满、痞、燥、实、坚的阳明病胃家实证，等三、四天又变不同证！我想疾病的发展变化没有这样快的。

即便我在台大小儿科加护病房看过一名小男生。他原先只是患了小感冒在中坜小诊所就医，然后转○民综合医院，然后转长庚，最后转到台大，大约经历七天。我到台大看他时，小男生全身插管，全身皮肤像烫熟的虾子一样。肝指数 3000 多，尿毒指数 200 多。很难想像原先只是小感冒，最后变成急性肝炎、急性肾炎！这是我见过变化最快的病例！

但是这样的病例变化，也不像第一天太阳、第二天阳明……第六天厥阴这种变化。所以临床上没有遇见过这样的病人。

吴谦注文「三阳三阴经尽」，就是刚刚提的六经变化，我不太赞同这种观点，不太可能三阴三阳都传遍了，第七日又回来太阳经本经就痊愈了，我不太赞同。

方有执说「七日已上者，该六日而言也」，「该」是包括的意思。这段话没什么意义。

治病的方法越多越好，最重要的就是把病治好、控制好，不论是用什么方法，都不要排斥。不要很强烈去排斥区分，又是什么「中医不科学」……。

我经常看到一些难治的病，例如：发烧持续数个月，包括本身是西医师，住在新竹胜利路，民国 12 年生，台湾大学医学系毕业，吴医师 76 岁，他自己发烧了 3、4 个月，由新竹省立医院转到林口长庚，再转到台大住院，作了各种检查找不到原因，也治不好，台大副院长还一度怀疑他是爱滋病，气得他很懊恼。

另外，我昨天坐飞机到台东看一位陈先生，他 9 月肝脓疡，住在台东马偕医院加护病房，又抽肺积液，抽出来 4000c.c.全部是血水，一直发烧、昏迷，抗生素用到第三代了，加护病房医药费已花了几十万，健保局已经考虑不再给付。12 月 13 日找我开方，12 月 25 日我到台东看他，已经不发烧，肝脓疡情况也转好了。陈先生因为作气切，不能讲话，一直用手和我打招呼。他的大儿子就是一名西医，也是没办法治好。他的小儿子现在正在念学士后中医四年级。

所以能运用各种方法，包括中药、扎针、推针、推拿按摩、甚至气功、念咒祝由等，只要不危害人体，又可把病治好，都可以配合使用。现在这些推拿按摩、气功辅助疗法，现在郤纳入民俗疗法中。

但是如果只是光凭把脉就能下诊断，诊断出又是筋扭断，又是那一条血管阻塞，我觉得这样很不客观。要知道现在的科技很进步，很多仪器可以辅助诊断，例如：心电图、电脑断层、核磁共振……用现代的科技、仪器作为辅助、参考。

「遏」、「竭」，字不同，但意义相同，就是要消灭邪气、泄邪气的意思。所谓「实者泻之」，邪气实就用泻法，尤其热性病一开始也是邪气实证，而用针法是偏于泻法比较多。

当然针灸的手法中也是有补法，在下针、出针、捻针的时候都有补的手法，包括提插、深浅、重刺激、轻刺激等补泻手法。以前的针灸前辈魏章南老先生、已故的国代曹炳章，他们都研究过针灸补泻手法。魏老先生曾经把《内经》中的补泻手法综合整理。

三阳病属于实证，太阳、阳明、少阳属实证。所以在三阳病篇中绝对找不到用灸法的条文。而三阴病属虚证，虚者补之，所以三阴病篇中多用灸法，只有〈少阴病〉条文第 298 条「少阴病，下利便脓血者，可刺」，用了一次针刺，其余都是灸法。

「凡针刺者泄其盛气」，「盛气」就是实邪的意思。

前面「刺风池风府」是第一个条文用针，这条文是第二次用针，不过这次没有提到要刺哪个穴道，只说「针足阳明，使经不传则愈」。足阳明经的穴位数目仅次于足太阳膀胱经，是手足十二经中穴位数第二多的经脉，有四十几个穴道。如果没有明确提到使用的穴位，一般我们都会先找「五俞穴」。五俞穴包括了井、荥、俞、原、经、合穴。其中只有阳经才有「原穴」，阴经没有「原穴」，用俞穴来代替原穴。

因此，六条阳经各有六个「五俞穴」，所以共有三十六个穴。而六条阴经各有五个「五俞穴」，所以共有三十个穴。合计「五俞穴」共有 66 个穴道。这 66 个穴道都在手肘以下、膝盖以下。

而井穴都在手指、脚趾末端。例如手太阴肺经的井穴就在大拇指末端的少商穴。一般而言，井穴是用来放血的比较多。而且井穴下针时很痛，通常用 5 分的针浅刺，刺后按压挤出血来。足少阴肾经的井穴位于脚底的涌泉穴，用手指或木棍去按压也是很痛的。井穴都是第一个穴道，发源地的意思。接着有荥、俞、原、经、合等穴。井就是发源，合是汇合，这些在《内经》、《难经》中有记载。

针灸的方法，不一定要针在身体躯干上，有时针在四肢五俞穴上，就可以治疗疾病。有研究报告，针灸在手足穴道之后，会刺激到大脑分泌出一种类似吗啡的「脑啡」，然后调整身体的生理机能，进而达到治疗疾病或止痛的效果。

这条文并没有明确指出穴位。我们可以在足阳明上找适当的穴道。在临床上我们最常用的穴道是足三里，所以可以选足三里，使病邪不要继续发展。

魏荔彤「故前言刺风池、风府，亦主泄其风邪暴甚之意，因刺法乃治热之善策。」针灸是很好的治疗方法，例如：喉咙痛可以在少商穴放血，头痛可以在头维穴放血，效果很快。因为局部的血液循环不通，不通则痛，我们利用放血，使局部的血液循环畅通，疼痛就会减轻，这是疏导的方法。就像便秘大便不通，肚子就会痛。小便不通，肚脐下的小腹就会胀痛。只要大便、小便通畅了，这些痛感就会减轻的。同样的，我们扎风池风府穴，头部、肩膀、颈项的僵硬疼痛感就会缓和下来。所以才说「因刺法乃治热之善策，不欲人妄施汗下温三法也。」用药如果用对了就好，如果用错了，就会产生误治、坏病等问题。

闵芝庆先生的解释，我觉得还是随文解释，不太能接受。

我觉得这条文应该是指：太阳病的周期时间自然史，到了缓解期，有的病人就自行缓解了。但一部分病人的体质关系或抵抗力弱，到了缓解期仍然无法缓解，一直停留在头项强痛，发热汗出、恶风恶寒的症状。有的时候会不只一个周期的时间，有的病人感冒一拖就好几个月，这样一拖就好几周的时间。

所以以上诸家的解释，都是六经遍传后再传回来，这种说法，我不太接受。不过可以肯定针灸的治疗效果，有很大的帮助，有很多症状可以不必用药的。病人本身的正气如果充足、抵抗力够，只要辅助、疏导，把病邪排出体外，对疾病的控制有很大的帮助。

刚刚提过，疾病的自然史周期，扣除潜伏期的话，太阳病的周期大约是六天。十二日就大约二个周期。

吴谦把「不了了」解释成「不清楚」，我觉得不是很适当。

如果照吴谦说的，外感风寒发展到「不清楚」，精神意识已经迷迷糊糊不清楚了，这是很严重了，很可能是产生了并发症，病毒侵犯了脑部，干扰到意识中枢，才会糊里糊涂的，不会像这条文写的「风家表解而不了了者，十二日愈。」

我觉得「不了了」的感觉，应该是生病之后，接近痊愈时，全身疲累、懒洋洋的感觉。大家应该都有经验。

「风家谓太阳中风也」，风家应不单单只有太阳中风，应该还包括风寒外感伤风感冒等这一类表证，范围比较广泛一点。如只是局限在太阳中风，这样太狭隘了一些。

「表解谓用桂枝汤病已解也。」用了桂枝汤之后，头项强痛，发热汗出，恶风恶寒的症状已经缓解。

「不了了者不清楚也」，我认为是指头项强痛、发热汗出，恶风恶寒的症状已经减轻、缓和了，但是身体还是没力气、疲累倦怠、懒洋洋的。

《伤寒论》中「不了了」一词，后面几条条文，〈阳明病〉条文中的「不了了」就真的是「不清楚」了，因为〈阳明病〉条文中的「不了了」已经出现了神志不清楚的状况。

「在经余邪未尽耳」，这句话总算比较合理一点，用了桂枝汤后，表证已缓和，但是还有一点点余邪未尽，身体的正气、体力尚未完全恢复。「十二日经尽之时，余邪尽自然愈也。」

我们人体本身就有对抗疾病的能力，我们称之为「自然疗能」。

在《素问》第七十章〈五常政大论〉中，有一段话「大毒治病，十去其六。常毒治病，十去其七。小毒治病，十去其八。无毒治病，十去其九。」那么剩下的十分之一怎么办呢？要「谷肉果菜，食养尽之。」要用食疗的方法，把剩下的病邪排除。但是「谷肉果菜，食养尽之。」后面还有一句话，「无使过之，伤其正也」，五谷肉类蔬菜也是适量就好，不可以吃太多。

最近门诊时，有一位病人一次吃 7 条香蕉，有位王小姐一次可以吃 7 斤龙眼，电信局高小姐一次 10 颗奇异果，一次吃光。那位王小姐血糖都在 300、400 以上，最近她才知道这种吃法很可怕。

有些脑部外伤，脑部中风的病人，因为饱食中枢有受损，食欲会变得特别大。

「风邪留滞之证，应听其自愈也」，我们只要等待身体的自然疗能，使身体自行恢复就好了。

这条文在第 2 条出现过了，所以认为是「重出衍文」，多余的文字，可以删掉。

「桂枝」其实是桂枝汤，以前的竹简是用刻的，刻一个字可以要很多时间，能少刻一个字就少刻一字。

桂枝汤原本是用来缓解肌肉紧张的。至于「若其人脉浮紧，发热汗不出者」这是麻黄汤的适应证，不可以用桂枝汤。这一点要牢牢的记在脑海中，不只用记的，要刻在脑板之中。「常须识之，勿令误也」，「识」字要当「刻骨铭心的记住」，当成「志」字，牢牢记住「脉浮紧，发热汗不出者」不可以用桂枝汤。

虽然误服了桂枝汤并不会死掉，但是会耽误疾病治疗的过程，会影响到疗程，让疾病拖延一段时间。

程应旄，又名程郊倩，是一位脑筋清楚，临床经验丰富的医家，他认为临床处方用药时是「毫厘疑似之间」同样有脉浮头项强痛的症状，有的是脉浮紧发热汗不出，有的是脉浮缓汗自出，临床症状只有很小的地方一点点不同。「误多失之于仓卒」表示思虑不够周密。

「须常将荣卫之分别处，两两互勘」要常常将桂枝汤证与麻黄汤证互相对照。

桂枝汤证症状是比较轻微的，到麻黄汤证症状就比较严重，更严重就是青龙汤证了。

如果脉浮缓汗自出，而误用麻黄汤，很可能会导致大汗出，造成心脏衰竭、虚脱的亡阳症状。「亡阳」是亡心之阳的意思。

第 16、17、18 条可以说是桂枝汤的禁忌症。遇到脉浮紧发热汗不出者，不可以用桂枝汤。

「酒客」，就是平常很爱喝酒的人，甚至是有酒瘾的人。大家知道仲景时代，是后汉时代，大概与曹操、刘备、汉献帝、汉灵帝那个时代的人，黄巾贼作乱，从此演变为三国鼎立时代，魏、蜀、吴三国。

曹操可以算是魏国之君，他写了一首「短歌行」，贵为一国之君还是感叹「对酒当歌，人生几何，譬如朝露，去日苦多……」，贵为一国之君还是很苦闷，要喝酒解愁。可见当时人心相当苦闷，可能过完今天活不到明天，因此喝酒的风气应该很盛，想必有人天天烂醉如泥。如果喝到品质不好的酒，肯定隔天会头痛如裂。很多人一喝就头痛。

我没有办法喝米酒，一闻到米酒的味道就起鸡皮疙瘩。早期一点我喝双○五加皮酒，尤其是瓷瓶，喝完瓶底还粘粘的。双○五加皮酒中有栀子，所以才会是这种颜色，我们到市场买黄色豆腐、豆干，就是用栀子染色的，黄豆腐一般用来拜拜祭祀用的。

酒是大热的，加入大寒的栀子，可以中和，所以早年的双○五加皮酒味道很好。现在的双○五加皮酒同样属高梁酒系列，但是味道已经不一样了。再加上五加皮这种药，五加皮分为南五加与北五加。北五加属五加科，南五加属萝藦科，萝藦科植物的成分如果在体内累积到一定的量会造成药物中毒。现在我们没有办法了解烟酒公卖局的药材到底是五加科，还是萝藦科的。如果是五加科的五加皮就与人参同科，就没有问题。

我很排斥洋酒，包括 XO。尤其现在流行的红葡萄酒，酸酸涩涩的很难喝，我的老天爷。

喝酒喝太多的人，时常会感到头痛，如果遇到这一类的病人，到底是喝酒头痛呢？还是感冒头痛？很难分清楚了。

尤其喝酒的人，很容易感冒。我在民国 55 年时住在花莲一段时间，经常看到路边有一些原住民朋友醉倒在路边睡觉，那时候他们都喝太白酒。我生平第一次喝醉，就是喝太白酒，一大碗喝下去，辣辣的，醉了三天三夜，躺在床上感觉整个房子都在转，头好像被斧头劈开一样。从此我不敢喝太白酒了。以前太白酒都装在橡木桶或铝缸中，要拿瓶子打一斤酒，酒勺放下去时还会「咚」的一声，现在的年轻人已经不知道什么是「打酒」了，以前都买四两、半斤的酒。

我们由历史背景推理，可以想像，那时候喝酒的人很多，所以遇到这一类头痛的病人，分不清楚是喝酒头痛或是感冒头痛的，最好不要给他桂枝汤。因为桂枝汤中的大枣、甘草都是甜的。喝了酒之后又去吃甜的东西，会反胃。因为酒精会影响消化酵素、消化酶，影响消化作用。又吃甜的东西，甜的东西容易发酵，产生气体，使胃肠膨胀，腹胀。胃肠一膨胀很可能刺激到反射中枢，就引起呕吐。但是也不是每一个病人都有如此反应。

所谓「酒客病」就是喜欢喝酒的人，过饮而病，最常见的就是头痛了，喝完酒也会发热，到底是感冒发热，还是喝酒发热，很难区分。

尤其喝酒后，发热流汗，把衣服一脱，冷风吹来，感冒了。这种喝酒后感冒，很难处置，有时候反而还要再加一点酒到药里去。

酒客病的头痛发热是「湿热薰蒸使然」而不是风邪。

「喜辛恶甘」，李东垣的葛花解酲汤中就含有辛散、发散的药。葛花解酲汤其实是以五苓散去桂枝为主方，加一些解酒药，尤其重用葛花。

成无己认为「桂枝汤甘，酒客得之，则中烦而呕」，我们刚刚提过，不是每一个人都这样子，不过仲景会这样记载，一定表示比例很多。

酒客病，或是酒客感冒，喝了桂枝汤后，产生呕吐的现象，这种现象发生比例应该蛮高的，仲景才会发出警告。

倒是到了现代，还会不会这样，不得而知。因为后汉、三国时代，罹患肺结核、胃溃疡的人很多，比例很多才是，所以才会有第 18 的条文。

这条条文，我想可以推测出，后汉时期，黄巾贼作乱时期，肺结核、胃溃疡的病人一定很多。

因为桂枝有扩张血管的作用，可兴奋动脉血管，有强心作用。如果病人有肺结核，肺部微血管较脆弱，服了桂枝汤后，血管扩张，微血管又破裂了。

就像最近有病人痔疮出血，我告诉他：胡椒、辣椒、生姜辛辣的不能吃了，比较刺激的、扩张血管的不能吃了。他说：「那姜母鸭不能吃了？难怪……」要知道姜母鸭除了有姜之外，还有桂皮等辛辣香料药材。当然会使肠粘膜的微血管扩张破裂，就痔疮出血了。

同样的，胃溃疡也是一样，胃粘膜破损的组织，不论结痂、未结痂。一旦吃辛辣刺激的食物，刺激后微血管又破裂了，就又出血了。

在二千年前的时代，饮食营养很差。不要拉到二千年前，就五十年前而言根本没有米饭吃，一点点的米饭，大部份是地瓜，营养不够。营养不良，肺结核的发生病例就会特别高。在青岛西路联合门诊旁边，原本就是肺结核防治中心，到最近肺结核的病例减少了，才改名为慢性病防治中心，后来又迁到金山南路。

不要说二千年前、五十年前，到现在，每星期卫生单位发的医药通报，或者可以直接向「预防医学研究所」索取，或向卫生署的公关单位索取。你可以发现到现在，肺结核还是没有绝迹。

今年已经 1997 年 12 月 26 日了，马上要迈入 21 世纪了，这些古老的传染病还是没有绝迹。其他还有疟疾、登革热……这些古老的传染病我看还会传承到 21 世纪。以前我们住在乡下，经常听到有人一直咳一直咳，最后咳出血来。

胃溃疡、胃出血，现在人压力大、心情郁卒、心理不爽，造成很多精神压力。仲景时代是兵荒马乱，营养不良。胃溃疡严重一点会出血、穿孔。

我想这条条文的病人，应该是有肺结核或胃溃疡，才会吐脓血。如果没有肺结核、胃溃疡的人，喝了桂枝汤吐了，是不是会吐脓血呢？应该不会那么严重。吐是有吐，但会不会吐脓血，应该不会。

吴谦认为「不吐脓血者，则是所伤者轻」，我的看法是没有肺结核、胃溃疡的人，不吐脓血。因为桂枝汤中没有太强烈、太刺激的药，勉强只有一个桂枝，应该不会引起吐脓血。

我们是由历史背景来推测，在东汉末年，兵荒马乱，黄巾贼作乱，连曹操帝王之尊都会感叹「对酒当歌，人生几何，」何况是升斗小民。就像现在世纪末，很多人很空虚，有很多奇怪的宗教，幻想升天，集体解脱等，很空虚。不过这些人如果有念中医，就不会感到空虚、郁卒，念中医会越念越有兴趣，越念越有味道。自己用药也好，治疗别人也好，把病治好以后，心中的那种喜悦，没有办法形容的。

不过病人如果太多，心里会有点累。像上次在○○医院门诊，一诊看了 300 多个病人，由早上看到晚诊的医生都来上诊了，我都还没看完。预约挂号就 316 人，再加上现场挂的。

「产后不宜寒凉」，很多年轻的妈妈生产之后吃冷饮吹冷气，冷水洗头也不吹干，照样吃冰淇淋、冰西瓜，最后会问题百出。「所以举一白芍之味酸寒者以示戒。」连白芍酸寒的药都要小心使用，何况是大苦大寒的三黄呢！白芍只是酸药而已，大黄、黄芩、黄连都是大苦大寒的药。

有一天我在○○中医部的晨会，看到一个别的医师的病历，病人已经月经后期，好几个月了，结果一直在开龙胆泻肝与知柏八味。我们要知道，在中医妇科，月经周期，有月经早来的称为「月经先期」，月经延后的称为「月经后期」。月经先期又可称为「月经赶日」，月经后期又可称为「月经退日」。原则上，月经先期大部分当成热证，月经后期大部份当成寒证。在比例上而言，大部份的病例可以这样分。

既然该病历病人已经月经退日，属寒证。竟然还一直用寒凉性的知母、黄柏，用龙胆草、黄芩、栀子这类大苦大寒的药。当然病人的月经一直不来，三个多月都不来了。

我们要考虑这一类月经退日的病人，有没有贫血，贫血就用补血的药。另外，现代的新新人类天天在吃冰冷饮，体质更寒。遇到这类病人不用温药，还一直用知柏八味、龙胆泻肝，简直是雪上加霜。此外月经退日还要考虑是不是瘀证，有瘀证时可使用当归芍药散、桂枝茯苓丸。寒瘀的话，用温经汤最合拍，因为有吴茱萸在其中。连以上的辨证分型都不懂，只会一直开龙胆泻肝、知柏八味当然月经一直不来。

如果今天有病人说下个礼拜要当新娘，但是月经周期恰好也在那时候要来，要求调整月经时间，我们开一点寒凉药给她，她的月经周期就会往后延期。但是要注意，苦寒药不能持续一直用，如果长期使用，会子宫虚寒，受精卵不容易着床，着床后易流产，造成不孕症。

所以仲景只是举例产后不要用酸寒的白芍，结果后人只知道禁白芍，反而对大苦大寒的三黄没有禁忌。这段话很像○○中医院的一位老医师，不论天下百病，处方中一定有黄连解毒汤。这位老医师的观念就是：人之所以会生病，就是感染了细菌病毒，黄连解毒汤顾名思义就是在杀病毒的，所以每个病都开黄连解毒汤。说实话，我从没开过黄连解毒汤，因为很苦很难吃，将心比心，我都开一些口感好又有效的处方。

「味薄者尚不可与，其味厚者可知。微寒者既在于禁，而大寒者尤所当戒。」文章对仗工整写得真是工整漂亮。「可见上古之书，非精详玩味，焉有能得耶。」因为古时候的文句都比较简捷，但是可以包含广泛意思，一定要慢慢的体会。就拿服桂枝汤「服已须臾歠热稀粥一升余」，这个「歠」字，一个字就代表了动作与声音，太有意思了。《黄帝内经》的文字就是这样子，《黄帝内经》的时代约和史记的年代差不多。司马迁的《史记》约 70 多万字，很难念，注解的人很多，是不是司马迁先生的意思，不得而知了。

以上第 16、17、18 条条文，在告诉我们桂枝汤的禁忌，什么场合下不可以用桂枝汤。以及服了桂枝汤会有什么反应。

太阳病，用发汗的方法，原则上方向是正确的，但是到底用了什么处方？如果太阳中风，用了麻黄汤、大青龙汤等较强的发汗处方，就会造成「遂漏不止」，汗一直流，擦干了又流。

出汗的时候毛细孔是打开的，一碰到外面的冷空气，马上就恶风恶寒，所以「其人恶风」。

我们人体水份的排出，若不是由汗腺流汗排出，就是由小便道尿液排出。当然有少量水分会由大便中排出，如果大部分的水分由大便中排出时，就变成拉肚子腹泻了。我们可以发现夏天出汗量多，尿量就减少。而冬天出汗量少，尿量就增加。在这条文中，出汗出得很多，当然小便尿量会减少，自然会有「小便难」的现象。这里的「小便难」并不是尿不出来，而是水份都由汗水排出了，上游水量不足，造成尿量少。

发汗太多，严重脱水，电解质流失太多，产生运动神经发生障碍，于是「四肢微急，难以屈伸者」。《内经》讲：「肺热叶焦，因病成痿」。有些人大量运动、大量流汗后，造成运动神经、肌肉的瘫痪。

我记得向大家报告过，病例：木栅国中二年级李同学，身高很高，踢橄榄球，全场跑来跑去，结果有一次运动完，有一只脚不能动，另一只脚完全麻木没有感觉了，用力捏也没有感觉。送到校医护室，再转送○大医院，住院观察三天，安排了一些检查，还没有结果，其母忧心如焚，于是转院到○○医院，住院三星期，也是由头到脚，电脑断层、X 光……检查都做过，查不到原因，没有办法治疗，也不敢乱用药，只好做复健。其父是我的同事，他想西医没办法了。只好找中医了。这种想法实在太差劲了，西医看不好才想到中医，什么「死马当活马医」，太可恶的想法。

我询问他：「激烈运动完，是不是马上冲凉水，喝冷饮？」想当然一定是这样。我用桂枝加附子汤，既然是下肢的问题，就加牛膝、木瓜等药。服药三包，脚就会动了，三包药成本不到 50 元。你要知道，○大住院三天，○○医院住院三星期，电脑断层扫描……至少就要十万元的花费。这是一个成功例子。

另外一病例：78 岁，管老先生，到大陆黄山旅游，登黄山时健步如飞，下山后两脚瘫痪了，住在杭州军医院一个多月，作所有检查，报告全部正常。于是接回荣总，在荣总住了好几个月，我到荣总看了几次，服药有进步，但进步有限。

另外有一位 33 岁○光超先生，职业军人，中广型身材，85 年 5 月开始练习打网球，7 月渐渐的脚变得没力气，渐渐的手也没力气，最后住到三总病房，我去看过几次，大概 7、8 个月后可以自行拿拐杖走路了。能不能回军队是个问题，但是至少生活起居可以自理，不必人照料。

最近有位 36 年次，新庄来的男病人，到桂林、黄山旅游回来，也是类似病例。我们发现有一些人由大陆回来就发生症状，是不是气温变化太大了。就像孝慈先生一样，11 月 1 日台湾的气温是 29 度，北京的温度零下一度，温差太大又有高血压，又太疲劳，就倒下去了。

「难以屈伸者」，表示运动神经障碍，四肢关节没有办法屈弯、伸直。屈就是弯曲，伸就是伸直。这时候要用桂枝加附子汤来治疗。

桂枝汤有调和营卫的作用。而附子有强心的作用，一方面有敛汗的作用，另一方面搭配芍药可以疏缓运动肌肉、神经。所以在临床上针对关节的问题，经常用附子与芍药搭配，《金匮要略》有一章〈历节病〉，历节病有点类似尿酸痛风的症状，在〈历节病篇〉中有二个处方，一个是乌头汤，就含有乌头与芍药，乌头与附子是同一种植物。另一个方子是桂枝芍药知母汤，也含有附子与芍药二味药，另外有知母可以平衡酸碱。既然是尿酸过高、引起痛风，我们就要平衡血中的酸碱，绝对不是用西药类固醇、秋水仙素就会治好。（○○医院有位西医陈医师，开了尿酸痛风特别门诊，用的就是用秋水仙素。）吃到最后影响了肝功能、肾功能，到最后手指也变形，像鸡爪一样，一辈子都痛苦，这些西医应该在开药的时候就要告诉病人这些副作用与后遗症，让病人自己去考虑要不要吃。

所以在乌头汤、桂枝芍药知母汤中都含有附子、芍药这二味药，同时我们也可以发现一些风湿关节痛的方子中也可以看到这两味药，附子与芍药。一方面可以柔软肌肉、神经，一方面也有止痛效果。

「其人必腠理大开，表阳不固」，表示发表太过，毛细孔大开，抵抗力、防御力降低，表阳不固，所以才会恶风恶寒。

「液伤于内，膀胱津少」因为体内水分减少，尿液量减少，所以「小便难」。

「液伤于外，复加风袭，故四肢微急，难以屈伸」，在今年 8 月份的时候，奥地利回来一位蔡先生国立艺专毕业，他在奥地利主修音乐钢琴，为了准备毕业考四天四夜没睡觉，然后冷水洗头、喝冰啤酒、在阳台吹冷风。没睡觉已经使抵抗力变低了，洗冷水喝冷啤酒使血管收缩，又冷风，使得风邪侵袭头部，口眼就歪斜了。

现在很多新新人类小朋友，冷水洗头后不吹吹风机的，下雨天淋雨不打伞，标新立异。尤其综艺节目很喜欢请这些标新立异的人，实在带坏风气。千万不要小看「复加风袭」这句话，不相信可以回去试一下，用冷水洗头，然后不吹干，跑去阳台吹冷风，马上你就会觉得头重重的了，好像头戴钢盔一样。

「宜桂枝加附子汤主之，服依桂枝汤法」就是服桂枝汤，禁生冷黏滑，肉面五辛，酒酪臭恶等物。「固阳敛液」指的是附子的作用，「和荣卫解风邪」就是桂枝汤的作用了。「固阳」是固心中之阳，「敛液」就是收敛汗腺。

方中行提到「误汗之变证」，所以不要认为吃中药没有副作用，用错了方子一样会有变证，太阳中风如果用了麻黄汤、青龙汤误汗一样会产生变证。

「亡阳则气不足」，亡心中之阳，心脏没力气，自然气不足。「亡津液则水道枯竭」，水道指小便道、泌尿道。

程知提到了真武汤与桂枝加附子汤的对比。同样有附子，但桂枝加附子汤有桂枝汤，而真武汤有白术、茯苓、芍药，另外有生姜。

另外真武汤可以与苓桂术甘汤比较。苓桂术甘汤的症状有「身为振振摇」，而真武汤的症状有「振振欲僻地」。在程度上苓桂术甘汤症状比较轻微，而真武汤症状比较重。

仲景的《伤寒论》，主要提供了辨证论治的方法，再者，也提供了方剂间比较、对照的方法。我们用这二种方法来研究《伤寒论》，较能完整的、有系统的理解《伤寒论》，用起伤寒方也比较准确，不会瞻前顾后。

我曾经看过有的医师，开了葛根汤又加芍药甘草汤，又加单味芍药。有的医师开了独活寄生汤，又开独活和寄生。有的医师开了防风通圣散又开防风。当然他事后会说他就是要加重防风、独活的剂量。我是怀疑他连开出的方剂组成药味都忘了。但是方剂名称就是独活寄生汤又加独活、寄生，实在是搞不清楚他的用意为何。

在桂枝汤中加入一枚附子，其余的煎法、服法、护理法都照桂枝汤的方法。

柯韵伯，提到了「汗漏不止与大汗出同，而从化变病则异」。表示出汗很多的症状相似，但是后续变化的病证不一样。这里指的就是吴谦所编排的第 19 条与第 20 条的比较。第 19 条与第 20 条都有出汗很多的现象，但是后续的变化不一样。

在第 20 条中，是「阳陷于里」，就是热陷于里，原本的表热陷入于里，变成里热。里热会增加体内水份的蒸发消耗。

所谓「阴」，指的就是有形的物质，看得到的物质，例如：汗液、血液……这些是有形物质的归纳在「阴」。无形的，例如：能量、能源、机能、气……看不到的，都归纳成阳。

即然由表热变成里热，里热会蒸发体内水份，消耗阴液，当然要「急当救阴」了，用白虎加人参汤，人参能生津止渴，知母入肾补水，石膏缓解热象。白虎加人参汤就是清热救阴的方子。

而在第 19 条「遂漏不止而不烦渴」，是「亡阳于外，急当救阳」，用桂枝加附子汤，用附子来强心、温阳。

桂枝汤与麻黄汤同样是发汗剂，但是过量使用后的变化不一样。桂枝汤中因为有酸收的芍药制衡，没有发汗力强的麻黄，所以过用「虽汗大出而元府尚能自闭。」元府又称玄府，指汗腺毛细孔。表示因为有芍药的制衡，所以汗腺毛细孔还可以控制。「不致亡阳于外耳」。用桂枝汤不当，不会亡阳于外，但会使体热升高，使表热内陷为里热，蒸散体内水份，产生大汗出，而大烦渴。这种症状变化的机会比较大。所以如果出现了第 20 条条文的症状就要使用白虎加人参汤了。

而麻黄汤中有发汗力强的麻黄，麻黄汤使用不当，造成发汗太过，气随液出，不烦渴，变成亡阳于外。这种症状变化的机会比较大。所以如果出现了第 19 条条文的症状就要使用桂枝加附子汤来急当救阳。

所以第 19 条与第 20 条要做一个比较。出现第 20 条的阳陷于里，就要用白虎加人参汤来救阴。出现第 19 条遂漏不止时，就要用桂枝加附子汤来救阳。

这条文在前面稍微提过。

「大汗出后」，出现了「大烦渴不解」，而且脉象由脉浮缓变为「脉洪大者」，有这三个症状，用白虎加人参汤来治疗。

白虎汤中有石膏剂，生石膏是含水硫酸钙。如果汗液大量流失，体内微量元素一起流失掉，可能包括磷、钙、钾、钠等微量元素都流失掉，如此一来造成电解不平衡的现象，甚至造成酸碱不平衡的现象。生石膏可以提供微量元素、平衡酸碱，最主要的是缓解热象。其内含的结晶水也可以提供水分给体内。

另外白虎汤中的知母也有缓解热象，以及平衡酸碱的作用。因此在尿酸痛风急性发炎期，红肿热痛的时候，我们可以使用白虎加人参汤，或白虎加桂枝汤。配合四妙散运用。尿酸痛风非急性期时也可以使用桂枝芍药知母汤。

生石膏与知母可以缓解热象。例如发高烧时引起的大烦、狂躁、大渴、大汗出。严重的影响大脑，或引起脑膜炎，会乱讲话，语无伦次，谵语。都可使用含有石膏知母的白虎汤或白虎加人参汤。

太阳中风，用桂枝汤方向是正确的，但是会转变成这样的症状，我们考虑是不是用的剂量太过？

大汗出后不解，大烦渴，脉洪大，这些都是邪入阳明的症状。热象越来越重，体温越升越高，甚至会高到 39 度以上。

用白虎加人参汤治疗，白虎汤可以清热，人参可以生津，清热生津，于是烦渴自除了。

张璐又名张路玉，是明朝末年的医家，伤寒家，他又名张石顽。对《伤寒论》、药物学等很有研究，其著作有《张氏医通》。《张氏医通》是旋风出版社出版的，旋风出版社最近已不再出书了，老板改行当建筑业，最后变成摊贩，其子女好像也不愿意接手出版事业。就好像文光书局早期在上海，现在到台湾，靠着以前出版的几本书苦撑，不太长进，最后幸好老板的小儿子接手，印了一些书，封面设计也比较好。文光书局出版的书，定价比较低，比较合理，我和老板娘较熟，帮他们推荐了一些书，例如：《经方实验录》是一本很好的书，大家可以研读。

张璐对《神农本草经》也有研究，其著作书名为《本经逢原》，对《伤寒论》的著作书名为《伤寒论缵》，都收录在《张氏医通》中。

张路玉说「白虎汤实解内蒸之热，非治外经之热也」，这种看法相当正确。「昔人以石膏辛凉，能解利阳明风热，若不佐以麻葛之品，何以走外」，张璐对药物学很有研究，对每一个药物的作用很清楚，石膏清阳明里热，若要作用到表层，一定要藉助麻黄、葛根的作用。这种见解是比较正确的。汪昂的《本草备要》错误颇多，不过《本草备要》的蓝本是依据李时珍的《本草纲目》，李时珍写《本草纲目》写了 29 年，他走过大江南北，实地观察药物，《本草纲目》在他死后才出版。

张路玉认为「阳明在经之邪，纵使有大热而不烦渴，自有葛根汤，桂枝加葛根汤等治法」，还有一方子是桂枝汤加栝蒌根，称为栝蒌桂枝汤，也是阳明经证的处方。「并无藉于石膏也」，张路玉本身不擅长使用石膏，所以像张锡纯等擅用石膏的医家会有不同的看法。

在发高烧的时候，高温会影响血液的成份，甚至破坏血液。例如红斑性狼疮，在急性期时，就会有这种现象，所以在红斑性狼疮急性发作时，可以使用白虎加人参汤。我们可以发现温病发斑的方子「化斑汤」，其实就是白虎汤、白虎加人参汤变化出来的。由化斑汤再变化出玉女煎。我们可以看出原本白虎汤是作用在气分的大热，变化成化斑汤、玉女煎时，因为加入了血分药，就变成可以作用在血分了。现在化斑汤因为不能使用犀角，已经配不出来了，所以现在只能用玉女煎。玉女煎中有麦冬、地黄可以作用在血分。有牛膝也是在血分，同时牛膝可作用在肝肾。

所以包括红斑性狼疮、下肢丹毒、猩红热、日本脑炎等发高热的病，都可以使用白虎汤，或白虎加人参汤。

白虎加人参汤，对于某一证型的高血糖症也有效果，这一类型的糖尿病，通常会由感冒引发，同时伴随有发热的症状。

最近看了一位 70 多岁的○老太太，她的血糖指数升高到 400 多，就昏迷了，送到○东医院，打了一星期因素林，血糖指数才降到 340 多。我去看诊，脉洪大，舌质红，标准的阳明证，我用白虎加人参汤，再加天花、石斛等，用科学中药粉剂，血糖就降到 130。可看出白虎加人参汤对某一证型的糖尿病相当有效。

另外对皮肤病的红肿搔痒症，也可使用白虎汤系列的方子，可以加玄参、连翘等药。

第 19 条与第 20 条条文要比较。第 20 条与第 21 条条文也可对照。第 20 条是经病，第 21 条是府病。

第 20 条是经病，第 21 条是府病。第 20 条有「大汗出后」，这条只是「发汗不解」，所以第 20 条出汗的程度较重。

但是条文出现了「蒸蒸发热」，热象比较重。「属胃也」，表示已经由太阳病转变为阳明府病了。这种阳明府病的蒸蒸发热要用调胃承气汤中的大黄、芒硝来缓和一下。

太阳病的发热状况是第三条「翕翕发热」，「翕翕发热」与「阵阵发热」是相同意思，我们在第 3 条条文时解释过。

阳明病的发热是「蒸蒸发热」，少阳病的发热是「往来寒热」。由发烧的情况我们就可以区分出是太阳病、阳明病、或是少阳病。

另外，太阳病，发热与恶寒同时存在。当发烧的时候，温度的感觉接受器会比较敏感，皮肤竖毛肌会比较敏感，所以容易起鸡皮疙瘩，所以太阳病发热恶寒。

而阳明病发热温度会比太阳病高。太阳病发热大概 38.5 度，阳明病的发热会高达 39 度，阳明病的发热就像在蒸笼旁边一样，没有间歇地发热，称为「蒸蒸发热」。而且体温很高，会「但恶热不恶寒」。

少阳病的发热是间歇的，可能早上发烧但不会恶寒，到了晚上恶寒但不发烧。少阳的发热与恶寒是明显的间隔开来。就是「往来寒热」。早期还有疟疾病例的时候，就会发现，当病人冷起来的时候，盖三层被子还是一直发抖；当病人发热的时候，全身脱得剩下一条汗衫还是很热发烧。

少阳病不只包括疟蚊叮咬产生的疟疾，还包含了因外感热性病引发如疟疾的症状，临床上还有一些病人是因为开刀后，而有往来寒热的症状。

最近○总医院有六个病人，因为做血管摄影而感染恶性疟，真是冤哉枉也。六个病人中有四人不久就过世了。还有二人没死，但是下场应该也不太乐观。所以不一定被疟蚊咬了才会感染疟疾，医院的院内感染也是大问题。

由发烧情形来鉴别三阳病，太阳病是「阵阵发热」、「翕翕发热」。阳明病是「蒸蒸发热」。少阳病是「往来寒热」。

我们发现大部份大医院中发烧住院三个月、五个月、二年的病人，都可当成少阳病往来寒热，因为他会发烧、退烧、发烧、又退烧，这些还是属于往来寒热的范畴。我们都可以用小柴胡汤作主方，再根据每个人发烧不同的征候，再加以加减化裁。

例如：像以前提过的新竹吴医师，他发烧数个月，他其他的征候是面色黧黑、时常腹泻。我排除了疟疾与肺结核之后，就是以小柴胡汤为主方，合以七味白术散，再加入鳖甲，有滋阴清热的作用。再加入地骨皮，地骨皮也可以清热，在一些治肺结核的方子中都可以发现地骨皮。其实鳖甲与地骨皮在肺结核方子中都经常使用，例如秦艽鳖甲汤、蓁艽扶羸汤、黄芪鳖甲汤中都可以找到地骨皮与鳖甲。吴医师服了药之后，就退烧了。吴医师住在仁爱路台大新大楼，那时候新大楼尚未正式启用，住院病人很少，所以当时很多台大的学长学弟、学生，天天到来关怀这老学长。

另外在台安医院有一位（其丈夫姓岚）○姓妇人，发烧了一年九个月，我们用柴胡桂枝汤加减，一吃烧就退了，西医只会用抗生素和类固醇。

程应旄提出「胃燥素盛」，说明太阳病为什么有些人会转属胃，有些人不会。「胃燥素盛」的人，虽然表证缓解了，但出汗与发热仍在。因为出汗较多与发热，造成体内水分的减少，自然肠道中水份减少，使大便变得干鞭，所以说转属胃。

虽然热聚于胃，但是还没有出现潮热、神昏、谵语等较严重的症状，所以用比较缓和的调胃承气汤。

调胃承气汤在三个承气汤中，属于比较缓和的，而且在条文中都没有提到攻下的字眼，可知调胃承气汤可使大便顺畅，但还不致于造成大泻下。因为毕竟含有甘草，可以驾御着大黄与芒硝。

由第 20 条与第 21 条对照。第 21 条是接近阳明府病在肠道中有实质的变化。第 20 条是接近阳明经病。用药的方向不同。由流汗的程度来看第 20 条的出汗较多，所以须要用人参来生津。而第 21 条只要泻热，蒸蒸发热的现象就可以缓解下来。

「太阳病，发汗后」，原则上太阳病用发汗法是没有问题的，方向是正确的。但是现在出现了「大汗出」，是不是又有点像第 20 条了。

这里是「大汗出，胃中干，烦躁不得眠」，第 20 条是「大汗出后，大烦渴不解」。症状是不是相当接近。

在第 20 条「大烦渴不解」是用白虎加人参汤来清热生津止渴。在此条「大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者」，居然不必用药了，只要「少少与饮之，令胃气和则愈」，给他喝一点水就可以了，是不是这病人体质、抗病力比较好一些？所以靠自然疗能就可以对抗病邪，让身体自行恢复到常态。

这条条文的读法要分为两段，第一段是「太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。」

第二段是「太阳病，发汗后，若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。」

我们要分成二段来念，因为仲景的文笔很简练，如果相同的文字要一再重复，那太累了。所以这条文在「太阳病，发汗后」有二个发展，一个是「大汗出，胃中干……」，另一个发展这是「若脉浮，小便不利……，五苓散主之。」

另外「少少与饮之」，是喝适量的水，如果喝下大量的水，身体的机能又没办法运化这些水份，形成水饮症，也会使症状转变成第二段条文的症状。

吴谦的注文也是把条文分成二段，第一段先少少与饮之，「以滋胃燥，令胃气和」。

如果少少与饮之，胃仍不和，就变成了第二段「太阳表邪未罢，膀胱里饮已成也」，就形成蓄水症了。

《内经》中有一句话：「膀胱者津液之府」，膀胱是存放水液，尿液的单位。「气化则能出矣」，所以用猪苓、茯苓这些气化的药来增加排尿的功能，小便就顺畅。

临床上，有时候一味地使用利尿剂，车前子、牛膝、木通、泽泻等这些利尿剂，反而不一定能很正常的排尿。要加入一些增加气化的药，排尿量就会增加。

「饮水不化」，身体运化津液的作用如果不正常，喝多的水没有用。因为水分无法正常地供应给末梢的组织、细胞，所以嘴巴会干燥，产生消渴。

「用五苓散者，以其能外解表热，内输水府」因为五苓散中的泽泻有利水的功能，有茯苓、猪苓增加气化的作用，增加了膀胱气化的功能，所以能「气化津生，热渴止而小便利矣。」

喻昌，又名喻嘉言，是明朝末年的医家。「蓄饮证」就是水饮、蓄水证。「不从单解而从两解」，因为五苓散有桂枝，所以可以表里两解。

程应旄说的「微热字」是指本条第 22 条，「下条发热字」是指第 23 条，所以第 22 条又可以和第 23 条比较。「知犯本未深」，「本」是指足太阳膀胱。程应旄指出第 22 条、第 23 条，虽然都用五苓散，但其见症是不一样的。

第 23 条为水逆证。

针对水逆证，水入则吐，仲景用五苓散。针对小便不利、小便尿不出来、小便不顺畅，仲景还是用五苓散。病症不同，但处方相同，这样称之为「异病同治」。

不只是水逆证，甚至小便太多也可用五苓散，小便太少也用五苓散，这就是「异病同治」。

另外，有些时候，相同的病，但却使用不同的治疗法，用不同的处方，这样叫「同病异治」。

在临床上何时要「异病同治」，何时要「同病异治」，这除了要视病人的症状，同时也是考验医师辨证论治的水准。这就是「医者艺也」的道理。

「与饮相抟」，用「搏」，或用「抟」ㄊㄨㄢˊ都可以。

中医的「三焦」有很多不同方面的解释，第一种是经络学上的手少阳三焦经。第二种把人体分成三部分，乳房以上称为上焦，乳房到肚脐称为中焦，肚脐以下称为下焦，这是按照体位来分的。

如果依照功能来区分，上焦主纳，中焦腐熟水谷，下焦主出，也就是上焦是摄取食物，中焦消化，下焦排出废物。

如果按照脏腑系统来分：心肺属上焦，所以上焦与心肺功能有关。脾胃属中焦，所以中焦与消化系统有关。肝肾属下焦，又泌尿系统与下焦也有关系。

所以三焦有很多的解释，要从不同的角度来理解。

临床上，第 22 条是以「小便不利，微热消渴」为主，在第 23 条虽然是「渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆」，但是水逆的原因也是由小便不利，膀胱蓄水引起的。所以第 22 与第 23 条可以相互比较。「微热消渴，小便不利」用五苓散，「饮水即吐」也用五苓散。

我们可以发现，五苓散用的药量不重，一两等于 24 铢，在桂枝汤中，用三两。这里的猪苓、茯苓 18 铢，大约才 7 到 8 钱左右而已。

桂，可以用肉桂，也可以用桂枝。在桂枝汤中，桂枝汤用到三两。五苓散中，桂才用半两。

五味药磨成粉，放入臼中研磨。「方寸匕」，「匕」是一种容器，外观像匕首，容器四四方方的。挖一瓢，服之。

「日三服」，一天吃三次。所以没有规定一天要吃头煎、二煎的说法。「多饮暖水」，服五苓散要多喝热开水，可以帮助发汗。

「膀胱为中渎之官，津液藏焉，气化则能出矣。」这是《内经》中的章节。

吴谦提到，「水盛于热」，造成膀胱气化不行，变成第 23 条的水逆证。「热盛于水」，造成膀胱之津液告竭，变成第 22 条的微热消渴证。他认为这二条条文都要包含有「小便不利」的症状，才能用五苓散。

又特别提出「若小便自利，不可用，恐重伤津液」。

在方义方面，重用泽泻。泽泻属泽泻科植物。泽泻咸寒，在药物学上咸味，可以入肾，与泌尿系统有关。「咸走水府」，水府指膀胱，用猪苓、茯苓增加气化与淡渗利湿的作用。

「用白术之燥湿」，燥湿的意思是指白术能增加身体内、组织间、肠管中多余水分的被吸收，也可以增加淋巴管、淋巴腺中吞噬的作用。

「健脾助土，为之堤防以制水也」，这是用五行的观念，因为土克水。

桂，有强心、扩张血管、兴奋动脉血管的作用。「宣通阳气」，指心中之阳也。

吴谦按文中的「口润烦渴」，这个「润」字应该是错字，应该还是会口干燥烦渴才是。

吴谦由五苓散的利水作用，与多服暖水以助发汗，这二点来推论第 23 条的条文症状应该有「无汗小便不利之证」，虽然原条文中并未提到「无汗小便不利」。因为有这样的症状，所以仲景才会使用五苓散。