伤寒论第十讲

人体的水份蓄积在某一部位、某一系统时，该部位、该系统就会出现症状。例如：水蓄积在上焦，就会影响到心脏与呼吸系统的运作，造成咳嗽、气喘。水蓄积在中焦，会造成心下悸，因为水积在腹腔，会压迫胸腔，造成好像心跳加速的感觉。水蓄积在下焦，肚脐以下，又加上小便不利，水份堆积使下腹腔膨胀，就会有「苦里急」的感觉。会有尿意，但又小便不顺畅，于是下腹就会胀。

所谓「水在上焦则咳喘，水在中焦则心下悸，水在下焦则苦里急」。

「水」是广义的。如果再仔细区分，可以分为「痰」、「饮」。稀稀白白泡沫状，称之为「饮」。粘粘稠稠成块状的，称之为「痰」。广义的总称就是「水」。日本的汉方医学家喜欢称为「水毒」。

条文中「小便利者，以饮水多，必心下悸」，就是水停中焦。「小便少者，必苦里急也」，就是水停下焦。

太阳病一定会恶寒，不会口渴。如果出现了口渴的症状，就是转变到阳明病的阶段。阳明病不会恶寒，反而会恶热。阳明病会有「不恶寒反恶热，身热烦渴」，特别要注意「烦」与「渴」。所以在第 20 条时我们就提出，第 20 条要和第 19 条来比较对照。

第 19 条是发汗太多而亡阳于外，所以用桂枝汤加附子，用附子来温阳强心。第 20 条是阳陷于里，急当救阴，所以用石膏、知母来降低温度，减少身体内水份蒸散消耗，「急当救阴」，「阴」就是有形的体液、水份。

在此条吴谦注文中「太阳初病，不欲饮水。将传阳明，则饮水多，此其常也。」由太阳转到阳明，由不口渴转变成饮水多。这是正常的疾病转变的方式。

现在在太阳病初期就须要喝很多水，原因是「必其人平素胃燥可知」，这种说法，很像目前民众常说的「火气大」。

「设胃阳不衰，则所饮之水，亦可以敷布于外」，假若脾胃的功能正常，水份的运化输布正常，水份就可以供应到其他组织，不会蓄积在一处。「敷布于外」，指可以把水份输送到其他组织，特别是体表，所以可以「作汗而解」。借助出汗可以把病邪带出体外。

「今饮水多，而胃阳不充」，脾胃的功能比较虚衰，使得水份的运化输送不良。「即使小便利，亦必停中焦，而为心下悸」，就算是小便通畅，水份也会蓄积在中焦，腹腔的空间一旦因蓄水而胀满，就会向上压迫胸腔，压迫心脏，使得有心跳加速的感觉。

「若更小便少，则水停下焦，必苦里急矣」，水停下焦，肚脐以下会有胀满感，一直想尿尿，但又尿不出来，这就是「苦里急」。甚至严重一点肚脐以下胀满，用手去压会感觉很胀，而且有弹性很强的感觉。

方有执、汪琥都用五行生克的观念，用「水克火」的观念去解释，因为心属火，所以会有心下悸的症状。其实我们不用牵强地用五行去解释，我们用简单的生理现象去理解就可以了。如果小便不利，肚脐以下的下腹部就会蓄水膨胀，当然就会往上腹腔压迫。如果上腹腔蓄水膨胀就会向胸腔压迫，当然会影响到肺腔的呼吸，或影响到心脏的跳动。

另外，提到呼吸，中医讲吐纳。吸气就是纳气，纳气要纳到深层，肝肾、两肾命门之处，也就是要纳入丹田。

到了第 53 条条文，会有一个很精彩的医案和这第 25 条条文呼应。第 53 条条文一定是蒙古大夫看的医案，「反以冷水潠之，若灌之」，看到病人发烧，就用冷水喷在身上，用冷水从头淋下，就像以前发烧去医院用冰枕放在额头、放在枕骨下当枕头一样，不知道是谁发明的。放个冰袋就会降体温吗？肯定不会退烧的，像我感冒时，一碰到冰袋就全身发抖，恶寒得更厉害。

我自己在 80 年 11 月 20 日，因为急性肾盂炎，送到三总挂急诊，点滴葡萄糖，然后加药。原本打葡萄糖还没事，加了药之后，肚子开始绞痛，然后全身皮肤过敏。医师马上拔掉点滴，然后打抗过敏的药，结果还是全身过敏，于是拔除所有点滴，所以 11 月 20 日等于没有用药，只是拿一瓶葡萄糖来注射。总是要打点东西才能算帐嘛！结果点滴的温度只有室温的 10 几度，注射入我 36.5 度的体内，我就全身一直发抖。我要求医师帮我拔掉点滴，因为我一直发抖，医师还一直讲：「这是不可能的事……」，我就自己把点滴拔了。

所以这些年轻人没有这种概念。36.5 度的体温吃零度的冰，难道身体不会有异常反应吗？你们可以想想，天气一下降 10 度，马上就有几万人感冒、打喷嚏、流鼻水。所以我经常告诫病人不要吃冰，否则病不太容易好。

同理在第 53 条，用冷水潠之，用冷水灌淋，结果「其热被却不得去，弥更益烦，肉上粟起」，皮肤上起一粒一粒像小米粒一样，就是起鸡皮疙瘩了，你们可以在皮肤上洒冰水试试看，是不是会「肉上粟起」起鸡皮疙瘩。因为用冷水淋，皮肤遇冷收缩，毛细孔密闭，无法由皮肤散热，因为没办法散热，所以「其热被却不得去，弥更益烦」。

而且由于皮肤散热与排出代谢废物的功能降低，相对的由气管呼吸散热，代谢废物的功能就会代偿性的加重。气管工作加重而产生痉挛的现象，气就上逆，于是就又咳又喘。

西医治咳嗽气喘用一些抗过敏、抗痉挛的止咳的药，服药后气管好像不痉挛了，但是只是治标，没有真正的治好。所以临床上会看到有病人咳嗽了 16 年。

我们治病必求其本，很多长期咳嗽的病人，我们要去探讨病因，是不是有肺结核、肺脓疡、肺气肿，我们要治本病，而不是光用止咳药。例如肺脓疡可以用麻杏甘石汤加鱼腥草、冬瓜子。治肺气肿可视症状选用小青龙加石膏汤、越婢加半夏汤。治肺结核可以用清燥救肺汤去加减。每一种症状，证型用药都不一样。中医治咳嗽至少有上百种的处方用药。

「发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘」，仲景是以真实观察到病例作记录，尤其有很多被误治病人找他看病，仲景原原本本的把这些经验记录下来，让后代的我们大开眼界。二千年的病例如此，二千年后我们还是可以碰到一样的病例。

现代的医学，好像在检查与开刀方面有进步，在其他内科用药好像还远不如仲景的用药。仲景的医术可以说超越现代医学。

上条第 24 条，是「其人平素胃燥」，所以才说是「胃热津少」。

此条第 25 条，水不停于中焦所以不会心下悸，水不停于下焦所以不会苦里急。此条是水停上焦，「所以攻肺作喘」，这里的「肺」，指广义的呼吸系统，不单单只是西医解剖学上的肺脏。

「水灌者，以水浇洗也」，以水浇洗都会产生这么严重的喘症，何况现在有零度的冰、冰水接触皮肤。发烧时用冰枕放在额头上，用手去摸好像退温了，其实更糟糕，热越陷在里面散发不出来。我很不能接受冰枕，不论是放在额头上或当枕头，我本身额头只要一接触冰枕就全身发抖。

《内经》有一句话：「形寒饮冷则伤肺」，仲景临床观察记录下来的「饮水多必喘，以水灌之亦喘」也是这个道理。所以吴谦说「饮水多必喘，是饮冷，冷伤于内也」，现在的新新人类每天喝冰冷饮，这就是「饮冷」，下雨不打伞，穿衣服露出肚脐，以为这样比较酷，其实很不爱惜身体。

「以水灌之亦喘者，是形寒，寒伤于外也」，所以合起来就是《内经》说的「形寒饮冷则伤肺」，所以会伤到呼吸系统，因而产生喘的症状。

二千年前，老祖宗就提出：喝冷饮会伤害呼吸系统。到了现代有家电用品，更不得了，人类进入另一种「浩劫」。最近的统计，光台北市就有 6 万名气喘幼童。

第 24、25 条，是在说明水停在上焦、中焦、下焦时，临床上出现的症状。

并且在第 26、27 条提出治疗的方法。

第 26 条文一开始并没有提出是什么病，只是提出「发汗后」，可能前一位医师用了发汗法，或许是用了麻黄汤、葛根汤之类的方子发汗。

我们曾经介绍过仲景写文章的文法，经常出现倒装法、倒叙法，在《内经》、《难经》中也曾常看到这种倒装语法，例如：在《内经》、《难经》中的疑问词经常出现「何如」，其实就是「如何」的意思，这也是倒装法。

这条条文我们可以念成「发汗后，汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。」应该这样念，这也是倒装语法。

原先是什么病，条文没指出，但前提是已经用了发汗法发过汗，产生了「汗出而喘无大热」，不可以再用桂枝汤了，可以用麻杏甘石汤了。

仲景的时代，写书相当麻烦，书写的工具不便利，要用刀子一刀一笔的刻在木简上，很麻烦。所以用字相当精简，所以很多辨证的细节描述不是很多，只提重点。

像此条是「热入肺叶」的症状。在望诊上，会发现病人的嘴唇很红，像是涂了口红一样，在临床上，麻杏甘石汤证、泻白散证会如此，另外脾热证的病人也会嘴唇很红。如何去和脾热证鉴别呢？脾热证的症状，还会口唇干裂，还会有脾胃、肠胃的问题。而肺热证的病人除了嘴唇很红以外，还会有喘、咳、有痰等呼吸系统的症状。

「热郁肺叶」，热郁结在肺，肺受了热的刺激之后，产生了痉挛现象，于是会有呼吸急促、喘的症状。

「太阳病，下之后微喘者，表未解也，当以桂枝加厚朴杏仁汤」，这在后面第 37 条条文会提到。太阳病，在误用攻下法后，表证还是没有缓解，头项强痛，发热恶寒、鼻鸣干呕等这些症状，没有因为攻下而缓解，而且多了喘的症状，所以继续用桂枝汤调和营卫来解太阳肌表，用厚朴、杏仁来降逆定喘。

「太阳病，桂枝证，医反下之，下利脉促，汗出而喘……葛根黄芩黄连汤」，这在第 35 条条文会提到，因为病已经传变为阳明病了，体温升高，呼吸变急促，临床上会看到有喘的症状出现，但病的本源并不在呼吸系统，而是因为由太阳病桂枝证的表证转变成阳明里热，体温升高了。所以用葛根芩连汤来解阳明肌热，使体温降下来，自然喘的症状会缓解。事实在葛根芩连汤本不是治喘的方子，用葛根解阳明肌表，用芩连来清热。葛根芩连汤是针对下利、脉促、协热而利的方子。

脉促，「促」的意思是脉跳比较快、每分钟约 108 下，而且脉跳之间有停顿。

再来就是此第 26 条，「汗出而喘，身无大热」，不会恶寒所以不是太阳表证。不会恶热所以也不是阳明里热。因此知道是「邪独在太阴肺经」，就是刚刚提的「热郁肺叶」。

肺热生痰，因痰生喘，都可以使用麻杏甘石汤治疗。另外，呼吸道有发炎现象、有肺炎等，产生喘的现象都可以使用。

麻黄是辛温发散，杏仁下气润燥，甘草甘缓，石膏是寒凉的，所以此方是辛润甘凉的治法。

「石膏为清火之重剂」，在大青龙汤、白虎汤、白虎加人参汤中都有石膏。大青龙汤、白虎汤、白虎加人参汤都因为有石膏才会有效。但是「然用之不当，适足召祸」，因为有很多文献提到石膏用之不当会有副作用，所以很多人「谈虎色变」。

大青龙汤治无汗烦躁，是麻黄汤、桂枝汤二方合方，去掉芍药加入石膏。大青龙汤共七味药。

白虎汤治有汗烦渴，用粳米来「存胃中液」。粳米，就是我们吃的米饭，有人说是陆稻，有人说是在来米。陆稻就是种在陆地上不用水去灌溉的。其实原始的稻米就是陆稻，在菲律宾、东南亚比较原始的地方还可以找到，陆稻的抗旱力比较强，但粘性比较差。以粘性而言，糯米最粘，其次是蓬莱米。蓬莱米又称「秈稻」。在来米比较硬，煮成米饭时不会粘，一粒粒没有粘在一起，而且黄黄的。现在的农委会可能闲着没事干，又要把蓬莱米正名为「秈米」，在来米正名为「粳米」，改来改去好像更不清楚。

所有禾本科植物，除了竹笋之外，都有保护胃的作用。竹笋可以刮除肠胃中的脂肪，所以要减肥，就要吃竹笋大餐，煮竹笋汤、或红烧、蒸、炒都可以消除肠胃道中脂肪，体重可以减轻。但是有皮肤病的人，不可以吃竹笋，因为竹笋可以由很硬的地面钻出来，何况人的皮肤那样薄，吃太多竹笋，皮肤病就会冒出来。在幼科学痘疹门，麻疹、水痘要发不发、要冒不冒，预后不好。有些老医师就会丢一些笋尖到汤药中，这样麻疹、水痘就会发的比较顺利。

白虎汤中用粳米保护肠胃，这是仲景高明之处。把病治好是理所当然的。没把病治好，起码不能把病治坏，或又奉送更多的副作用给病人。但是，现代医学经常没把病治好，又奉送一大堆副作用给病人。例如刚才提到的病人，吃了三包感冒药就全身水肿。

「今但内热而无外寒，故不用姜桂。喘不在胃而在肺，故不需粳米」，这段谈的是麻杏甘石汤。「其意重在存阴，不虑其亡阳」，这是因为有石膏在驾御麻黄，又有甘草的缓和。「取麻黄之专开，杏仁之降，甘草之和，倍石膏之寒」，麻黄用四两，而石膏用了半斤，所以才说「倍石膏」。「除内蕴之实热」指的是热郁肺叶。

麻杏甘石汤在我的临床用药中，可以排进前几名，几乎天天在用。因为台北市就有六万名气喘儿童。而且这个方不光只是治气喘病。头皮屑、头皮痒也可以用，鼻塞、咳嗽、肺炎、频尿、皮肤病等都可以用麻杏甘石汤来治。红肿热痛的皮肤病也可以用麻杏甘石汤来治，因为「肺主皮毛」，有肺热、风热的可以使用。

所以如果光局限在第 26、27 条这两条原文的话，麻杏石甘汤好像没什么病人可以用。但是我们依其方剂药物组成、配伍，配合病因病机来扩充，麻杏甘石汤的适用范围就变得很广了，几乎天天都可以用到。

第 26 条是「发汗后，不可更行桂枝汤」，第 27 条是「下后，不可更行桂枝汤」。

第 27 条条文并没提及原本是什么病？但是先前的医师用了攻下法。第 26 条也并不知道原本是什么病，这二条条文原本的病一不一样也没说明。一个是用了发汗法，一个用了攻下法，但结果后续症状相同，「若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤」。

所以第 27 条条文也可以念成「下后，若汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤」，倒装的语法。

吴谦说「此详上条，受病两途」，他认为原先的病是不同的，但是后续转变出来的症状是一样的，所以「同乎一治之法也」用麻杏甘石汤来治疗。

在临床上，不同的病可以用相同的处方来治疗，相同的病也有用不同的处方治疗的。这称之「异病同治」、与「同病异治」。例如：同样是头痛，却有很多不同的开药法，而不同的病却也可以用同样处方来治疗。是相当灵活的。

不像西医，头痛就只有普拿疼、百服宁，这样子科学吗？治病要求其本，而不是不论任何原因就是普拿疼、就是百服宁。

我们中医治病必求其本，以麻杏甘石汤为例，头皮痒、头皮屑，因为肺主皮毛，所以可以使用之。鼻塞，因为肺开窍于鼻，所以肺热的鼻塞可以使用之。热性气喘也属肺，也可使用麻杏甘石汤。皮肤炎，因为肺主皮毛，所以可以使用之。甚至频尿，因为「肺为水之上源，通调水道下输膀胱」我们透过麻杏甘石汤发汗的作用，排出汗，减低全身水分，自然尿液就会减少。以上这些就称为「异病同治」，妙不可言，不但更合乎科学，更到达了「艺术」的境界。

第 26 条是「汗后喘」，第 27 条是「下后喘」，虽然造成疾病的原因不相同，原本的疾病也不同。但所见的症状却相同，于是「从其证，不从其因」，先治疗目前的症状，这也是急者治其标的治法，尤其是气喘的急症先处理。

方有执的看法与吴谦相近。虽然一条是发汗，一条是攻下，但是造成相同的喘症，所以用的治法一样。

第 26 条与第 27 条都是用麻杏甘石汤来治疗，我们刚刚也提过，麻杏甘石汤的适用范围非常广泛。例如有些小婴儿很容易鼻塞。就可以使用麻杏甘石汤。

另外小便频数，甚至遗尿都可以使用。因为肺属金、金生水，我们利用发汗的方法，减少身体内水份，可以减少尿量。另外肺炎、支气管炎、咳嗽、感冒、百日咳……只要是与呼吸系统有关的，有热象的，都可以使用麻杏甘石汤。要注意，如果痰是稀稀白白泡沫状的、鼻流清涕、属寒证的，就不能使用麻杏甘石汤了。如果寒证还使用麻杏甘石汤就是「雪上加霜」了。这种时刻要改用小青龙汤了。

按文是吴谦认为条文中有些文字不妥，有一点意见，他认为「下利」应该是「不利」，因为十枣汤中的大戟、甘遂、芫花都是强烈的峻下剂。如果原本就已经上呕下利了，还用十枣汤峻下，好像有点不妥。

如果原本大便不利、小便不通，用十枣汤攻下，这样比较合理一点。

其次，发作有时，吴谦认为是发「热」有时。这样子才合乎「太阳中风，表解者乃可攻之」的文意。太阳中风就是有头项强痛，发热恶寒的表证，有表证才能说「表解」。

如果只是发作有时，那是少阴病。要改成「发热有时、头痛」，这样就符合「太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒」有头痛发热恶寒的症状。

「心下」指的是胃，心下又胀又鞭，胀到连腋下的肌肉组织都被牵引。可以想像一下，肚子整个胀起来，大起来，周围的组织一定也会被牵引，连腋下组织都被牵引到痛。临床上，肝硬化有肝腹水，非常严重的时候就会这样。

我看过的肝腹水病人，生平第一例是在仁爱路宏○医院看的，叶姓病人，客家老乡，当时 46 岁。整个肚子胀得很大，外表亮亮的、很透亮，连肚脐都突出来了。

在中医的诊断上肚脐突出来、缺盆胀满、手腕和脚踝胀得看不出形状，这些都是死证。这位叶先生当时肚脐突出来，而且开始流出水来，其实不是水而是组织液，粘粘的，味道很臭。那时候我的道行还不高、火候还不够，不敢用十枣汤，用的是李东垣的中满分消汤来治疗。中满分消汤是由健脾胃的方向来处理的，效果不是很好，没多久，这位叶先生就往生了。

临床上，我经常看到这一类腹水的病人，12 月 30 日一天之内在长庚就看了三个腹水病人，而且三个人都是全身黄疸。其中有一位黄疸指数高到 30 多。有一位是长庚血液肿瘤科医师的父亲。

在文献中，十枣汤可以用来治疗肝腹水，但我的临床经验中用过几十例，好像效果不是很明显，毕竟都是到了很严重的腹水阶段才来找我们看，吃力不讨好。到了这严重的阶段，配合西医用引流、抽液的方法，先让症状缓和下来，我们再用健运脾胃、强肝利水的药来治疗。

十枣汤与桂枝去芍药加白术茯苓汤，然都有心下鞭满，但是十枣汤比较严重，而桂枝去芍药加白术茯苓汤较轻微。

杜任先生其实与仲景是同门师兄弟，杜任的医术也是很不错的。所以最好不要和名人同班，和名人同班你就会黯然失色。因为有仲景成为众人注视的焦点，杜任就变得黯然无光一点，但是他是很不错的医家。

因为十枣汤是峻下剂，所以杜任才说：「十枣汤惟壮实者宜之，不宜轻用。」

方有执：「喻人勿妄下早之意」，告诉我们不要乱用攻下药。我已经看过很多病人，他们看了报纸、广告刊登的肝病药丸，就买来吃，吃出问题来。其实市面上一些标榜「养肝丸」、「清肝丸」都是龙胆泻肝汤变化出来的。虚证的病人是不适宜吃龙胆泻肝汤的。要知道「虚者补之，实者泻之」。龙胆泻肝汤，顾名思义是用来泻肝的，实证的病人才可以服用。

喻嘉言把此条十枣汤证与陷胸汤证拿来比较，因在二者都有胸胁部疼痛的症状。但结胸病位在胸，病位较高。而此条痛在心下及肋胁，病位较低。

「表解乃可攻之亦与攻结胸之戒不殊也」，这一点是相同的。陷胸汤要在条文第 40 条以后才会提到。

十枣汤与大陷胸汤组成药物中同样有甘遂。不过大陷胸汤用大黄、芒硝，与承气汤的组成相近，也是大泻下的药。在《伤寒论》中攻下的方法，是以承气汤为主，所以喻嘉言才说：「因伤寒下法，多为胃实而设，……不得不用硝黄以荡涤之。」但十枣汤证是邪在胸胁不在胃，所以不必用硝黄来荡涤肠胃。「蠲热逐饮」，蠲念成ㄐㄩㄢ，或ㄐㄧㄢ，与「歼」同音，就是歼灭、消除的意思。

十枣汤用大戟、甘遂、芫花。其中大戟与甘遂是大戟科的植物，芫花是属于瑞香科的植物，三味药都会引起泻下。

张志聪就是张隐庵，是明朝时代的人。他与马元台合著了一本《内经》的注解，这是一本值得参考的书。张志聪说：「头痛，表证也。然亦有在里者，如伤寒不大便五六日，头痛有热者，与承气汤」。临床上，不只外感表证会头痛，不大便的里证也会头痛，所以西医治头痛只会使用止痛剂、百服宁、普拿疼，如果遇到大便不通引起的头痛，用百服宁、普拿疼会有效吗？吃了这些药可能短时间内有效，头不痛了，但是真正的病因病原却没有解决。难怪有病人头痛痛了 44 年、40 年、39 年，问题的根源就是治病不求其本，所以一直治不好。

张志聪：「则凡遇风寒头痛，表未解之证，当审别矣。」其实不只是「遇风寒头痛」才「当审别矣」，每一种头痛都要审别。例如：睡不着觉也会头痛、大便不通也会头痛，很多原因会头痛，其中比较麻烦的是脑内长东西。

我把如何鉴别脑内长东西的方法告诉大家：第一、头痛时脑袋好像有锥子在钻的，好像有针在刺的，要考虑脑中长肿瘤。第二、头痛起来眼睛会模糊、眼睛会几乎看不到，这也要考虑是不是脑中长东西。第三、头痛起来好像针在钻、在刺，然后就呕吐的，也是要考虑脑中长东西。我临床看过几十例了，光在长庚看了约 7、8 例。

程郊倩：「所可惑者，头痛外惟身汗一证，表里难辨。」我们在临床上，问诊一定要相当仔细。像临床上头痛、身发汗的症状、证型很多，很容易变成「表里难辨」。

大戟、甘遂、都是大戟科的，另外毒性比较高的巴豆也是大戟科，蓖麻子也是大戟科的。大戟科植物都有大泻下的作用。惟一不会有大泻下的大戟科植物是重阳木，又称作茄冬木，从爱国西路财政部开始到重庆南路沿路安全岛上的路树就是重阳木。重阳木会结果实，其果实圆圆小小一整串的，把果实采下来，洗一洗，用盐巴腌一腌，可以吃的，没有毒。

大自然界有很多奇妙的事。例如：董大成教授提出的鸡母珠，鸡母珠是豆科植物，董教授由鸡母珠中提炼出毒蛋白，用来作抗癌药物。鸡母珠有毒，但其植物本身却没毒，屏东地区的人们把植物全草拔起来泡茶喝。鸡母珠的植物全草没毒，但结的果实有毒。

大戟科植物都有大泻下作用，包括前年（85 年）流行的减肥菜，引起减肥菜风波的「守宫木」，守宫木原本长在东南亚，生命力很强，也是有毒性的大戟科植物。另外民国 40 年代种很多树薯，生命力也很强，也是大戟科，它可以结到十几斤的树薯，可以提供大量淀粉。树薯又分红心、青心，青心的毒性较高，红心的较没毒性。

此外蓖麻子，也是大戟科，除了药用之外，提炼出来蓖麻油凝结度很高，而且稳定，在工业上是很重要的物质，例如作为飞机上的润滑油，因为蓖麻油在高空中仍然稳定，不会凝结。

「右三味」，指的是芫花、甘遂、大戟。「等分」就是相同重量。「取八合」就是 240c.c.。

「平旦服」就是天快亮的时候服。服十枣汤，前后阴都会通利，一方面排尿量增加，一方面会腹泻。

「若下少病不除者，明日更服，加半钱。」这个「下」字包括前后阴，本来服一钱匕，现在增加到 1.5 钱了。「得快下利后，糜粥自养」，如兼有腹泻后，特别咛叮要熬一点稀饭，如果有肉末，煮一点肉末稀饭更好。这就是要保护肠胃，治病把病治好是天经地义。医师的天职，千万不要把病治坏，更不应该又附送病人更多病痛。

用大枣、糜粥的原因，是因为大戟科植物有生物碱会刺激肠壁，会让肠胃强烈地蠕动，把水分都集中到肠管中，引起腹泻。所以用大枣来缓和药性顾全胃气，用糜粥来保护胃壁并补充营养。

仲景最强烈的治水方就是十枣汤了。

水在上焦则咳喘，这在第 24、25 条提过，水在中焦就会「心下悸」。水在下焦就会「苦里急」。所以吴谦才说「凡水气为患，或喘，或咳，或悸，或噎，或吐，或利。」水如果蓄积在呼吸道就会喘、咳，如果蓄积在心下就会悸，在食道会噎、会吐，在肠道就会利。所以要看哪一个部位有过多的积水，哪一个部位就有症状，「病本一处而止」。

而此条十枣汤的水使「心腹胁下痞满鞭痛」，更影响三焦、上中下三焦之气阻隔难通。

「此时表邪已罢，非汗散之法所宜」，所以不能用小青龙汤。「里饮实盛，又非淡渗之品所能胜」，所以五苓散也不能用了。

甘遂、芫花、大戟，三味有毒的峻下药一起使用，并举而用之，可以「直攻水邪之巢穴，决其渎而大下之」，就好像用炸弹把水库炸掉一样，让水库崩塌，决其渎而大下之。

「邪之所凑，其气必虚」，这是《内经》说的文句，人体与病邪抵抗的结果，然正气会消耗。「以毒药攻邪，必伤及脾胃」在二千年前仲景就知道用毒药来治病会伤害人的脾胃系统，进而伤害人体正气，怎么现代医学动不动就用一些有毒性的药物、类固醇在治病？只是单用毒药来攻邪，最后一定「则邪气尽而大命亦随之矣」。小命一起报销了。

因为大戟、甘遂、芫花毒性强，会伤及脾胃，所以要找「冲和甘缓之品」，一则保护肠胃，二者缓和毒性。用人参、白术缓和的力量仍不足。因为十八相反中，甘草与大戟、甘遂、芫花相反，所以也不能用甘草。因此选用大而肥的大枣来作君药。

而在拉肚子之后，糜粥自养，一则使谷气内充，一则使邪不复作。

仲景用药是面面俱到，尽善尽美的。有些人不明其中奥妙，认为药物学上说「甘令人满」，所以质疑此时不能用甜甜的大枣，其实是不明了仲景制方的道理。

以前，在南○街有一家药店，很有办法，把以前中医界的老前辈、名医、精英一一网罗，开出一间一间个别诊间，你想得到的老前辈都在那家药店驻诊过。早期没有劳公保的时候，中医行情很差，都是药商在掌控。这家药店网罗了很多名医，药商赚大钱，药费都是上千上千的收。

其中有一位老医师，不论百病，一动手开方就先写黄芪一两、杜仲一两、枸杞一两、党参一两，百病都这样开，当时黄芪、杜仲很贵，有为虎作伥之嫌，帮药商赚钱，我很不以为然。有一次我随同古亭卫生局去作定期访察，这位老医师刚生病住院回来，向我诉说：「这次大病很重，差点就死掉了。」我当时直接反射地回答：「你早一点死掉比较好。」

另外有一很有名、很有名的医师，治疗肝硬化、肝腹水居然开出六一散——「六一散三钱，分包吞服」。六一散能够治疗肝腹水吗？我们知道六一散的组成是滑石、甘草，这样能够治疗肝硬化、肝腹水吗？

要注意，所有治水的方子、消水肿的方子都不会用甘草。五苓散、猪苓汤、肾气丸没用甘草，十枣汤没用甘草，后代的舟车神佑丸、大圣浚川散有用到甘遂、大戟、芫花但也没用甘草。所有消水肿的方都不会用到甘草。

教育局有一位督学、广东梅县人，是一位流亡学生，随着政府来台，生活很苦，很节俭，他肝硬化、腹水，竟然吃这位名老中医的药吃了三百多帖。

老实说，病人找我看病，服了一周的药，如果都没反应，通常我会建议他再找别的医师看，我们要有责任心不要耽误病人病情。有时候病人刚看完病连药都还没有吃，就问什么时候会好，要吃几次药？老实说，我回答不出来，我如果能够回答这位病人几天会好，那位病人几天会痊愈的话，我现在不会坐在这里，我现在应该坐在保安宫让人膜拜、变成神了。所以每次遇到病人问这种问题，我都无法回答、不想回答。最近就有人传话说我态度很神气，我如果真的很神气的话，各位学长下次应该带香来教室拜拜了。

临床上，有很多病人回诊时抱怨会腹胀、胀气，我看处方中原本就已经有木香、香附、枳壳、神麯这些消导、消胀的药，吃了药后还会腹胀，很不可思议。有时候病人本身也要学会控制饮食，例如糯米等不好消化的食物、香蕉与太甜的食物，这些食物都容易使肠胃道产气、胀气。我在长庚有一位病人一天可以吃 7 根香蕉，比我 30 年来吃的香蕉还多。吃这么多肚子不胀才怪。又例如糯米、肉粽、草饼、汤圆都是不好消化的食物，以前我们乡下有一位邻居赖老先生，每天到我们家报到，那时候赖老先生 80 多岁，每次过年过节常到我们家，有一次吃了 19 个碱水粽，这种吃法肚子不胀才怪。

「甘能中满」，甜的食物、药物容易在肠胃中发酵，容易使肠胃发胀。有些医家拘泥于这句话而不敢用大枣，但是如果不用大枣，光用甘遂、大戟、芫花来攻病，邪气尽而大命也跟着报销。

「岂知承制之理乎？」「承」就是顺着，顺着甘遂、大戟、芫花的药力，充分发挥药效作用。「制」就是制衡，用大枣来制衡大戟、甘遂、芫花毒性的作用。

「太阳病，外证未解，不可下也」这是一个大原则，这种大原则，以后条文一路下来都会再提及。因为太阳病属于表证，要用解表发汗的方法，不能用攻下的方法。「下之为逆」，用攻下的方法是错误的，攻下会造成其他的变证。

「欲解外者，宜桂枝汤」，最适合的方子是桂枝汤。因为不是用「主之」，而是用「宜」，所以也可以用其他适合的处方。

王肯堂是明朝很有名的医师，他收集了很多资料，编辑了一部《六科准绳》的书，六科包括了内科、妇科、幼科等。他提出只要病人会头痛和恶寒，就表示外证未解，就不可以用攻下法。当然前面提过便秘也会引起头痛，但是便秘不太可能会引起恶寒。

在第 29 条开宗明义就说「外证未解不可下也」，现在第 30 条「太阳病，先发汗不解」，先发汗是对的，但是为什么会「不解」呢？刚刚说过解外最适合的处方是桂枝汤，当然也可以用其他处方来发汗，是不是选用的处方发汗发得不彻底。或者是一样用桂枝汤，但是剂量用得太轻。

近代有一位韩老先生，开药完全依照仲景原方的重量，麻黄都开四两，一大包，药店的店员都不敢抓药。相反的，有一些累积相当名气的医师，开药时担心开太重会有副作用，病人吃了会不舒服，为了顾全自己的名声形象，爱惜羽毛，所以处方用药用得很轻很轻，不痛不痒，不求有功但求无过。我知道有一些老医师用药就是这种心态，甘草开五分、砂仁开三、五分，用药量之轻、轻如羽毛。

「先发汗不解，而复下之」，先用发汗法无效，就反过来用下法，「复」就是「反过来」的意思，反过来用下法。

太阳病是「脉浮，头项强痛而恶寒」，既然脉象还是浮的，「脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈」。前面是「而复下之」，后马上出现「而反下之」，可以知道「复」就是「反」的意思。

脉象是浮的，用下法当然表证不会缓解，「今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤」，由脉浮得知病仍在外，仍然属于太阳病，所以还是要解外才会好，解外用的处方依然还是桂枝汤最好。

在这里我们可以看出：原本是太阳病，纵使经过发汗又用下法，结果这病人还是「脉浮，头项强痛而恶寒」的症状仍在，还是得用桂枝汤。

程应旄：「从前之误，不必计较」，我们在前面第 26、27 条「发汗后，不可更行桂枝汤……」「下后，不可更行桂枝汤……」提过，我们不必计较以往怎么用药，主要重点是出现了相同的「汗出而喘」，于是同样使用麻杏甘石汤治疗，这是「有是证，用是药」，也是程应旄讲的。

这里也是不计较以往怎么用药，由脉浮知病在外，「有是脉，用是药」，不必去计较已经先误用了攻下法了，一样用桂枝汤来治疗。

我认为这条条文可以放在第 29 条之前面，我想这样更理想，假定我们重编《医宗金鉴》的《伤寒论》条文，我认为这一条要编在第 29 条之前。第 29 条变成第 30 条，第 30 条变成第 31 条。

「复下之」就是「反下之」，这种语法是避免重复地用相同的字，因为条文后半段就用到了「反」字。

原来疾病要用汗法，结果反而用了下法。「此为逆也」，这是错误的治法。「若先发汗，治不为逆」，原本须先用汗法，结果也用发汗法，就没有错误了。

「本先下之，而反汗之，为逆。」原本应该用下法，结果反而用发汗法，也是错误治法。「若先下之，治不为逆」，原本须先用下法，结果也用了下法，就没有错误。所以这条条文是「治疗原则」，我认为要编在第 29 条前面。

有关《内经》的治疗原则、治疗大法，我自己由《素问》第一篇〈上古天真论〉，到《灵枢》的最后一篇，只要有提到治疗原则治法、内容的条文或句子、字句，我自己把这些字句整理出来，一页一页地翻，一页一页整理出来，没有参考任何他人资料，这份资料应该在学士后中医系有流传，我曾经在后中讲过。找个机会把这份资料找出来，再跟大家报告。

这些注文太多余，原条文已经很清楚了。

前面的条文一再的提醒，有太阳表证一定要先用汗法，一再提醒有太阳表证不可以先用下法。结果还是不听，还是用了下法，症状就变化成这第 32 条的变证。

「太阳病，下之」，太阳病是表病，结果蒙古大夫用了下法。可能产生了各项变证。

吴谦根据自己的临床经验，与《伤寒论》中其他条文的脉象，认为第 32 条很多脉象值得商榷。像这种有争议的条文，考试是不应该作为考题的。因为出了这种题目，很多考生会投书到考选部，考选部很难去回应，最后考选部会公布全部送分。所以比较高明的命题委员不会出这种题目。

吴谦认为「其脉促，不结胸者，此为欲解也」中的脉促（每分钟约 108 跳）这种脉象不像是欲解的脉象，所以他认为要改为「其脉浮，不结胸者，此为欲解也」。

「脉浮者必结胸」，吴谦认为要改为「脉促」，正常的脉象缓脉，每分钟 72 跳，不缓不急。现在变成每分钟 108 跳，而且会有脉停顿一下的促脉，这种脉象，才像是演变成结胸证的脉象。因为结胸证有热象、有痛感，把「脉浮」改成「脉促」比较相符。

「脉紧者必咽痛」，脉紧是寒证的脉象，一般寒证现象比较不会有咽喉发炎、咽喉痛的症状，所以吴谦认为要改为「脉细数者必咽痛」，脉细表示正气不足，脉数是每分钟约 108 跳，表示有热证、有发炎。这样子比较符合咽喉痛的症状。

「脉弦者必两胁拘急」。脉弦属胆肝脉，所以两腋下，胸胁会有紧绷感，这一句较无争议。

「脉细数者头痛未止」，吴谦认为要改为「脉紧」，刚刚提过，脉紧是寒证，表示遭受寒邪。在临床上有一些病人吹到冷气、冷空气就会头痛。因为一吹到冷气、冷空气，身体的肌肉、神经、血管会收缩，「不通则痛」就开始头痛。

「脉沉紧者必欲呕」，脉沉是里证、脉紧是寒证，脉沉紧就是里寒证，表示肠胃有寒证，所以容易有呕吐现象。

「脉沉滑者协热利」，这在后面第 34、35 条马上会提到，这二条条文都是协热利，但一条是寒证，一条是热证。「协」字就是「要胁」的「胁」字，协着表热而产生肠胃病变，产生下利的现象。

「脉浮滑者必下血」，吴谦认为要改为「脉数滑」，脉浮滑是阳脉，脉数滑也是阳脉。但是脉浮指表证。而脉数是有热象。下血指下腹腔充血，可能尿尿时有血，可能大便时有血，都叫下血，用「脉数滑」比「脉浮滑」较贴合一些。而且吴谦由其他条文的脉象作依据，认为脉浮滑是白虎汤证，而脉数滑是「下利便脓血的脉象」。

由第 29 条开始，到第 31 条都是提醒：有太阳表证不可以攻下。到了第 32 条就真正举出不听话用攻法的变证。

第 32 条有些脉象有争议，有些脉象没争议。没争议的有：「脉弦者必两胁拘急」、「脉沉紧必欲呕」、「脉沉滑者协热利」。这几个没争议的脉象是可以命题的，其他有争议的脉象不会出题。

「为变不同，皆因人之藏气不一」，「藏气不一」，指的是每个人体质不同，所以变证不同。

「脉细数，少阴邪热之脉，咽痛少阴邪热之证……法当从少阴治也」，在〈少阴篇〉咽喉痛有猪肤汤（291 条），用猪皮煮水后，和米磨成的粉，一起炒。还有桔梗汤、甘草汤（292 条），也有半夏散及汤（293 条）和苦酒汤（294 条），少阴咽痛一共有五个方。

「脉弦，少阳之脉，两胁拘急……法当从少阳治也」。脉弦是少阳证，是肝胆证，所以两腋下、两胸胁会紧绷感。当由少阳治，可以用小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散这几个处方去处理。

「脉紧，太阳脉，头痛，……法当从太阳治也」，我们可以依症状，选用桂枝汤或葛根汤来治疗。

「脉沉紧，寒邪入里之脉，欲呕……法当从阳明治也」，我们可以使用旋覆代赭石汤等来治疗。（食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。）

「脉沉滑，宿食脉，……法当从协热下利治也」后面第 34、35 条就是协热利，一条用桂枝人参汤，也就是理中汤加桂枝治疗。一条用葛根芩连汤治疗。在前面第 26 条条文注文中我们已经提早把葛根芩连汤的症状、脉象介绍过了。

「脉数滑，积热脉……伤荣血，法当从下脓血治也」，在〈少阴篇〉有桃花汤证。（295、296 条）

促脉须分有力、无力。

促而有力为实证，如果有结胸的症状，用陷胸汤攻之。（42 条）

促而无力为虚证，如果有胸满汗出微恶寒，用桂枝去芍药加附子汤温之。（36 条）实证与虚证的治法全不同。而且不只是促脉要这样区分虚实，其他的病脉证也要以此类推。

我之所以要一再地介绍大家研读《伤寒论》、《金匮要略》这二本书，就是因为这二本书处处都在提供我们阴阳寒热表里虚实的辨证方法，我们一定要掌握到辨证的方法，辨明阴阳、表里、寒热、虚实，才能提出治疗的方针、原则。至于用什么方、什么药是其次的问题，掌握症状与辨证才是较重要的。

有些人学中医，只是学到某某病就用某某方，这样是不行的。例如：有一位西医眼科大夫，学了一阵子中医，他提供给他的眼科病人服小青龙汤，结果发现有的病人很有效，有的病人没有效。他觉得很奇怪，跑来问我。我告诉他一点都不奇怪，因为他没有辨别寒、热证一律都给小青龙汤。寒证病人吃了当然有效。热证病人吃了不但无效，还会更不舒服。

就像头痛，西医一律都给普拿疼，当然有一部份的人头痛治不好。

咽痛，也是要辨寒热。有红肿热痛、咽干肿痛的就是热证。不干不肿而痛就是寒证。

有许多医师遇到疼痛的病人，动不动就说是发炎。其实要有红、肿、热、痛才是发炎。不红、不肿、不热就不叫发炎了。

红、肿是由望诊得知。而热、痛是病人的感觉，要透过问诊才知道。有些寒证咽痛的病人，切诊脉是沉脉，但是病人就是自觉咽喉会烘热、疼痛，这要配合问诊才能清楚。

在〈少阴篇〉中，针对咽干肿痛的热证用甘桔汤（292 条）。针对不干不肿而痛的寒证，原条文中没有提到，但是在通脉四逆汤（275 条）的加减法中提到「咽痛者，加桔梗一两」。

所以平时喉咙痛最简单的方子就用甘草一味，称为甘草汤。如果还没效就加入桔梗，称为甘桔汤或称桔梗汤。

程知：「不宜下而下之，诸变不可胜数。」这第 32 条只是举出 7、8 种变证而已。其中有些是好的发展，那是运气好。

在医案中有一个真实案例：在浙江省祥符县有一位医师，他的村落有一次流行热性传染病，他不论何种证型都同用白虎汤，结果歪打正着，居然治好了很多病人，他就变为名医了。后来气候一变化，流行不一样的传染病，他还是一律用白虎汤，结果治一个死一个，治二个死一双，全部治死了。这就是治病不求其本。要知道，如果是暑热证用白虎汤还可以；万一遇到寒虚证的还用白虎汤，后果就很惨了。

「脉浮滑数为阳，沉弦紧细为阴也」，全部二十九种脉型都可以分阴阳。

太阳病原本是不会「不能卧，但欲起」。同时又出现「心下必结」，「心下」指胃，胃的部位有硬块。诊察脉象是微弱的脉象，这是「此本有寒分也」。

「本有寒分」，应该使用理中汤、四逆汤，结果蒙古大夫却「反下之」。如果下后，腹泻自行停止的，势必演变成结胸证。如果四日复下利的，就会演变成协热利。

「协热利」，就是协着太阳表热，而演变成为肠胃的病变，产生下利症状。

吴谦按文「细玩自知」，要大家仔细地去体会。

太阳病的定义在第 1、2、3 条，尤其第 1 条「太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒」。太阳病是不会有「不能卧，但欲起」的症状。

而阳明病的症状是：「身热烦渴，目痛鼻干，不得眠，不恶寒反恶热」，阳明病会发热，心情不稳定，口干口渴，睡不着觉。所以出现了「不能卧，但欲起」的症状，可以说已经由太阳转为阳明病了。

「若脉实大乃胃分有热而结也，则当下之」，胃有热实证，可以用承气汤来攻下。

「今利未止，四日仍复下利，是其人胃虚而同湿化，故必作协热利也」，「胃虚而同湿化」指胃肠运化功能不好，使得肠管积存水分增加，于是协同太阳表热而演变成阳明腹泻的症状。

表证误下，有的会变为结胸，有的会变为热利，所以治病用药要小心谨慎，不可以乱用。

「脉既微弱，则是寒结心下」，所以要用理中汤、四逆汤这些有干姜、附子的药物来温散。

汪琥提出，以症状而言「不卧欲起，心下热结」好像是可以攻下的症状。但是以脉象而言「然脉微弱」，所以不可攻下。汪琥的看法是由脉象作为诊断的依据。

我们可以看出第 33 条与第 34 条是相关联的。而且第 33 条没有叙述得很清楚的症状，在第 34 条有所补充。

回想一下，前面第 29 条，「太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆」，现在太阳病外证未除，不只用了下法，而且是「数下之」，攻下了好几次。所以协着太阳表热变成下利腹泻了，而且是「利下不止」，一直腹泻不停。

要知道攻下、泻下剂中的苦寒药会抑制胃肠消化酶的分解作用，胃肠消化功能受到影响。吃下去的食物消化不良，就积在肠胃中，于是肠胃就鼓鼓的、胀胀的、闷闷的，就变成「心下痞鞭」了。

另一方面，太阳表证，头项强痛、发热恶寒，不会因为攻下法而缓解，所以表证仍然存在。现在又多了「利下不止」、「心下痞鞭」的里证。合起来就是「表里不解」了。

桂枝人参汤，其实就是人参汤加桂枝，人参汤就是理中汤，所以可以说是理中汤加桂枝。用理中汤为温散里证，用桂枝来解表证。

再强调一次，桂枝人参汤不是桂枝汤加人参，而是理中汤加桂枝。

第 33 条与第 34 条是相关联的，第 33 条没有提出用什么方来治疗。第 34 条提出桂枝人参汤来治疗。

太阳病未除，又一而再，再而三的攻下。泻下次数太多造成里虚，于是协着太阳表热产生腹泻，腹泻不停，于是变成「里虚不固」肠黏膜变得比较滑动了。

同时消化作用，肠胃功能都受到影响，于是有「心下痞鞭，里虚而邪结也」。

人参、白术、干姜、甘草，这四味药就组成了理中汤。在《伤寒论》中称作理中汤，而在《金匮要略》第十章这四味药组合称为人参汤。

用理中汤来温里，用桂枝来解表，「此温补中两解表里法也」。

「若其脉有力者，又当从甘草泻心汤之法矣」，甘草泻心汤在条文第 96 条。甘草泻心汤中也有甘草与干姜，等于有理中汤的二分之一，同时又有黄芩、黄连，有消炎、健胃作用。

李中梓也是明朝末年的医家，是宫廷御医，因为在宫廷中待很久，有很多时间念书，他有一本著作《医宗必读》，可以找来读一读。另外李中梓对脉学也很有研究，在《医宗金鉴》的〈四诊心法〉中也有一部份他的资料，他有一本《诊家正眼》。李中梓最有代表性的处方是龟鹿二仙胶。骨质疏松症可以用龟鹿二仙胶来补充胶质、钙质。骨质疏松是身体自然的生理变化，尤其妇女每个月有流失，更年期后更严重，几乎每个妇女都有骨质疏松，只是严重程度不同。

李中梓注文中的「经云」指的是《伤寒论》。「桂枝证，医反下之，利遂不止，与葛根黄芩黄连汤。」这是条文第 35 条。

李中梓与王肯堂是忘年之交，王肯堂的辈份比较高，年纪比较大。80 几岁的王肯堂有一次拉肚子，大部份的医师遇到老人家拉肚子一般都会主张用止泻剂。但是李中梓独排众义，引述《内经》通因通用的治法与《伤寒论》中〈阳明篇〉有急下三证与〈少阴篇〉有急下三证。李中梓认为王肯堂的腹泻症状要用通因通用的方法。其他的医家、王肯堂的门人、同道都反对，不过王肯堂接受了李中梓的看法，用了下法，结果一药而愈。80 几岁的王肯堂与 20 多岁的李中梓变成好朋友。

李中梓在宫廷当御医，读了很多书，自然见识高人一等。所以读书是很重要的。（我们中医界有些有名气、有权威性的老医师，其实不太读书的，我们可以发现这些老医师从来不参加学术研讨会的。）

宫廷御医，有的人很用功，念很多书，文章写得很漂亮。但是有的御医临床看病又是一回事，因为这些御医看来看去就宫廷中那几个皇族、大官，没有很多病例。而且宫廷御医不敢用药，开给皇族、大官吃的药都但求平稳，不敢下重药，因为万一吃出问题，会被杀头的。所以要从宫廷御医的医案找出漂亮医案是很少的。

程知注文提的，就是第 34 条与第 35 条的比较。