伤寒论第十一讲

【前言】

我们上次讲到第 34 条。第 33、34 条是有关联的，讲的是虚证的协热利，而第 35 条讲的是实证的协热利。

虽然同样是协热利，拉肚子。不过第 33、34 条拉出来的大便是松松散散不成型。而第 35 条拉出来的大便是糊糊的、稠稠黏黏的。

而且第 33、34 条大便较没味道。第 35 条的大便会比较臭。第 33 条的脉象是沉微的而弱的脉象，第 35 条出现了「脉促」。

所谓促脉指的是「数中一止」，也就是每分钟 108 跳的脉搏中会有短的停顿的脉象。促脉是数而有力的脉象，表示有较明显的热象。

「太阳病，桂枝证」表示有头项强痛、发热汗出、恶风恶寒的症状，要用桂枝汤才是正确的治法。「医反下之」，医师不但不用桂枝汤，反而又用攻下法。不论是用大黄、芒硝的寒下法，或是巴豆霜之类的热下法。结果造成「遂利下不止」，腹泻拉肚子不止。脉象当然也会发生变化，这是人为造成的变化。

「脉促者」，促脉是「数中一止」，每分钟 108 跳中有暂时停顿的现象。

而且「太阳病，桂枝证」也不会因为用了攻下法而缓解，发热恶寒、头项强痛的症状还存在，所以说是「表未解也」。

而且出现了「喘而汗出」。喘与哮是不同的，喘是呼吸急促，哮是呼吸有声音，因此喘与哮是不同的症状。喘与哮之间还有一个症状叫「吼」，「吼」也是有声音的，比较接近哮。

其实不一定要外感风邪才会喘，有些小朋友很情绪化，平时家里难得有人来，一旦有客人来，或客人带着小朋友来，小朋友情绪就很激动，好像「人来疯」一样，情绪一激动就开始喘了。所以喘症不一定要风邪，情绪也会引起。

「葛根黄芩黄连汤主之」，葛根黄芩黄连汤简称为葛根芩连汤。

这第 35 条与第 34 条比较，虽然都是协着太阳表热而腹泻，但第 34 条脉象是沉微而弱，而第 35 条是比较有力的促脉，因此治疗的方法就不一样。

吴谦认为「医反下之」是误下，是人为造成的病。「遂协表热陷入」，本来是太阳表病，现在陷入于里，变成里病，就是肠胃病了，是人为造成的肠胃病。

「方中四倍葛根以为君」，应该是葛根比甘草多四倍，如果比黄芩、黄连还不到四倍，只有一倍多，因为葛根用到半斤。为何要重用葛根呢？因葛根是豆科植物，其有松弛舒缓肌肉的作用。「其意专解阳明之肌表，兼清胃中之里热」，对肌肉而言，葛根可以松弛肌肉的紧张，对肠胃道而言，葛根有升胃阳清胃热作用。

所以这一阵子的流行性感冒，很多病人主诉全身都在酸痛，用葛根汤的效果相当不错，因为刚好正是葛根汤的适用症。如果病人又同时有喉咙痛，我们就再加桔梗。

因为在《伤寒论》〈少阴篇〉中咽喉痛，一开始是用甘草汤，如果还没改善就用桔梗汤，桔梗汤的组成就是甘草和桔梗。另外在张洁古的《珍珠囊药性赋》中，针对喉咙痛，就用荆芥与牛蒡子，因为荆芥与薄荷同科是唇形科植物，荆芥有点凉凉的，而牛蒡子是菊科植物。

因此用葛根，一方面可以松弛肌肉，一方面可以调整肠胃，在临床上感冒又有腹泻，可以选择使用葛根汤，「太阳阳明合病者，必自下利，葛根汤主之」，在《伤寒论》后面〈合病并病篇〉就会谈到这条条文。

而葛根芩连汤，以葛根为君，芩连甘草为佐。「其意专解阳明之肌表，兼清胃中之里热，此清解中兼解表里法也」，是表里双解的方子。

「若脉沉迟，或脉微弱，则为里寒且虚，又当用理中加桂枝矣」，大家要有一个概念，理中汤就是人参汤，理中汤加桂枝就是人参汤加桂枝，也就是桂枝人参汤。第 33 条开宗明义就讲「脉微弱」，而且很清楚地讲「本有寒分」，所以寒者热之，用热药，这是《内经》的治疗原则。

另外「表未解，而脉缓无力，即有下利而喘之里证。」如果针对喘症，要先用桂枝加厚朴杏仁汤。如果针对下利，要先用桂枝人参汤。视其标本缓急，孰急孰缓来用药。治病开方最好不要混淆在一起，我们要找出最重要的症状先治疗，急则治其标，掌握主要症状。临床常常遇到病人主诉 30 多种症状，我们要先掌握最重要的、最紧要的症状治疗，说不定主症解决了，其他 29 种症状也会自己清除。外面有一些中医师喜欢用包的，29 种症状就开 29 种药，又治头痛、又治气喘、又治腹泻……全部开在一起，结果效果反而不好。因为药物与药物间会互相作用、互相制衡，用太多药结果药效互相抵消，所以服药也不见改善。

在按文部份，就是吴谦的归纳，把第 33、34、35 条作一个对比。「协热利二证」，指第 33、34 条是一证型，第 35 条是另一证型。「以脉之阴阳分虚实」，第 33 条脉微弱是阴脉，第 35 条脉促是阳脉，可以从脉象区分出虚证、实证。微弱的脉是虚证，而促脉是实证。虚证用桂枝人参汤，实证用葛根芩连汤。

「主治固当矣」，光用脉象的阴阳来分虚实证，分别使用桂枝人参汤与葛根芩连汤，这样的辨证法固然是可行的，不过还要根据大便、小便的情形来更加确诊。

「然不可不辨其下利之黏秽鸭溏」，如果大便是「黏秽」的，糊糊的，黏稠的，很臭的，这是葛根芩连汤证，属热证，大部分是病毒、细菌感染引起的腹泻。如果大便是「鸭溏」，解出来大便是松散不成型的，没有很臭的味道，这是桂枝人参汤证。

「小便或白或赤」，葛根芩连汤证的小便是偏黄偏红的，小便短赤的「短」就是小便量少，「赤」就是小便色偏红。而桂枝人参汤证的小便是偏白的，小便清长的，所谓「清」就是色白，「长」就是小便量多，而且次数也多。

「脉之有力无力也」，葛根芩连汤的脉有力，桂枝人参汤的脉无力。

成无己「自汗出而喘，是邪气外甚所致」指第 27 条的麻杏甘石汤证，是外邪甚。「因喘而汗出，是里热气逆所致」指本条第 35 条的葛根芩连汤证，要散表邪除里热。

方中行的注文，我们可以归纳为：葛根芩连汤证是阳证、热证、实证；而桂枝人参汤证是阴证、寒证、虚证。这样才是辨证论治的区分法。不是每种病、每种证型，都开龙胆泻肝汤，都开知柏八味丸。

喻嘉言「已入阳明之里。所以脉促急，其汗外越，其热上奔则喘，下奔则泄」，邪热入阳明之里，则脉变得比较快，邪热上奔，影响到呼吸系统，引起气管痉挛，产生喘的症状。邪热下奔，因为肺与大肠相表里，而且阳明经包括手阳明大肠经，所以下奔则泻。病邪的发展就是这样子，往上发展就出现呼吸系统毛病，往下发展就出现肠胃系统的毛病。所以桂枝汤就不适用了，而改用葛根芩连汤了。

「不治喘而喘止，不治利而利止」，因为我们中医治病必求其本，而不是光由表面的症状来治疗的。例如，病人可能是头痛的症状，但我们却是在脚底的足少阴肾经涌泉穴下针，因为病人的头痛是足少阴肾经头痛，这样的治法，外国人往往搞不清楚，摸不出头绪来。

当然，黄芩、黄连是很好的抗病毒抗菌药，所有的细菌病毒不论是阿米巴虫、志贺氏菌、肉毒杆菌、沙门氏菌等，都有很好的效果。

汪琥「此非肠胃真虚证」，不要看到遂利不止就认为是虚证，我们上次提到王肯堂与李中梓的故事时，就提过，有细菌、病毒感染的实证腹泻，要用「通因通用」的方法。所以在〈阳明篇〉有三条条文，是急下法，明明有腹泻的症状，还是用大承气汤来攻下。在〈少阴篇〉也有三条条文急下存阴，如第 300 条「少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤」，明明都拉出清水了，还是用大承气汤。这就是《内经》讲的通因通用法。所以不要一听到腹泻就用止泻剂。

大部分的医师遇到腹泻会使用止泻剂。当然，西医使用摩的拉斯、慕斯拉等止泻药是可以停止腹泻，可是止泻以后会更难过。隔天会腹胀，大便又解不出来，肛门重坠，反而更难过。

「脉促者，脉来数，时一止复来也」。也就是每分钟 108 跳，中间会有短暂的停顿。为什么会出现促脉？可能是外来的病毒、病邪干扰了脉搏的跳动。甚至在〈阳明篇〉中有一条文因为病邪干扰了脉搏而出现了迟脉（第 152 条）。千万不要切到迟脉就认为要用理中汤、四逆汤，在该条文还用大承气汤攻之。这种状况是在临床诊断上辨证上最困扰、最容易误导的问题。又如「内真热，外假寒」、「内真寒，外假热」等最容易造成误导的问题，《伤寒论》很多地方都在介绍这些问题。介绍这一类很容易混淆，很容易造成误导的问题，《伤寒论》中都有特别提出来。

「喘而汗出者，亦阳明胃府里热气逆所致，非太阳风邪气壅之喘，亦非桂枝汤汗出之证也」，我们可以理解，此条的喘而汗出，不是麻杏甘石汤证、也不是泻白散、小青龙的喘症，是病邪转变为阳明病，使得呼吸急促，产生喘症。

柯琴「一则脉微弱，心下痞鞭，是脉不足而证有余也」指第 33、34 条。「一则脉促而喘，反汗自出，是脉有余而证不足也」指本条第 35 条。

而第 34 条的理中汤加桂枝，要先煮理中汤的四味药后，再煮桂枝，因为桂枝是樟科植物，富含挥发精油。如果先煮桂枝，则挥发精油会先蒸发掉了。

「后内桂枝」，「内」字就是「纳」字，纳入的意思。

因为先煮理中汤，充分煮出药效成分，所以说「和中之力饶」。桂枝后下，保留了解肌的精油成份，所以说「解肌之气锐」。这种煎药法，不但使理中汤有和中效果也保留了桂枝的解肌药效，因此说是「是于两解中，寓权宜法也」。

而第 35 条，柯琴认为是「阳气内盛」，「热暴于内」，因为误下，而使表热转变为里热。「火逆上冲」使得呼吸变得急促，气管变得痉挛，产生喘症。「暴注下迫，故为利也」，「暴注」就是来势汹汹的意思，忽然间拉肚子拉得很厉害，「下迫」肛门有下坠感。在《内经·素问》第 74 章〈至真要大论〉有病机十九条，其中有「诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热」，也说明了「暴注下迫」属于热证。

「故君清轻升发之葛根」，葛根是豆科植物，有松弛肌肉的作用。「以解肌」，就是缓解、松弛肌肉的作用。尤其肠胃部的肌肉、胃壁不痉挛了之后，肠管的蠕动与水分吸收代谢正常了，就不会再腹泻了。

葛根芩连汤，「先煮葛根，后内诸药」，「解肌之力纯，而清中之气锐」。柯琴特别提出桂枝人参汤与葛根芩连汤的煎煮法、煮药先后顺序不同。最后结论桂枝人参汤与葛根芩连汤治疗方向是不同的。其实葛根芩连汤与桂枝人参汤的治疗方向当然不一样。桂枝人参汤是由补中解表的方向来着手的。而葛根芩连汤是由解肌、清热、止利、定喘的方向来着手的。

在第 29 条「太阳病，外证未解不可下也，下之为逆」，在第 31 条更提出「本发汗而复下之，此为逆也，若先发汗，治不为逆」。

现在第 36 条太阳病，一开始就用了错误的方法。其实临床上我们经常在帮病人处理一些误治的善后问题，经常遇到病人说：「已经生病数年，找过很多中西医师都看不好。」有时候我们就必须想办法帮他们收拾残局。

这个条文要分成二个段落，第一段「太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之」。「脉促胸满者」，刚刚第 35 条也出现脉促，现在第 36 条也是脉促。但是第 35 条有腹泻的症状，而此条是出现胸满的症状，用「桂枝去芍药汤主之」，这是第一段。

第二段也是要由「太阳病，下之后」开始念起，而且吴谦认为要在「微恶寒」之前加「汗出」二字。所以第二段是「太阳病下之后，若汗出微恶寒者，去芍药方中加附子汤主之」，这个方子可以念成「桂枝去芍加附汤」。

在此第 36 条，太阳病，下之后，会产生二个不同症状，一个是「脉促胸满者」，另一个是「若汗出微恶寒者」。「脉促胸满」要用桂枝去芍药汤，而「若汗出微恶寒者」要用桂枝去芍加附汤。

「胸实邪陷，则为胸满，气上冲咽喉不得息，瓜蒂散证」，马上在第 39 条就会介绍。

「胸虚邪陷，则为气上冲，桂枝汤证也」，就是第 38 条的桂枝汤证。

而此条第 36 条，又像第 39 条的实证瓜蒂散证。但没有瓜蒂散证的「气上冲咽喉不得息」。又好像是第 38 条的虚证桂枝汤证，但是「脉促胸满」又不像虚证。所以不用瓜蒂散，也不用桂枝汤。

「若汗出微恶寒，去芍药方中加附子主之者，以防亡阳之变也」，因为微恶寒，表示身体的燃烧能量减少，心脏功能已经较衰弱，血液不能供应到末梢、供应皮肤，所以开始恶寒，「加附子以防亡阳之变」，就是防止心脏衰竭的意思。

整部《伤寒论》几乎都在介绍如何辨证。尤其在一些细微处，仲景更会特别提出。因为治病最重要在掌握症状，至于要用什么方、什么药，不是那么重要，你可以用很庞杂的方，也可以用精简的方。只要能掌握症状、掌握方向去用药，肯定会有效果。

喻嘉言提出，此条第 36 条的「微恶寒」三字要和第 35 条合起来看，「汗出微恶寒」是阳虚则恶寒，身体能量燃烧不足，心脏功能衰弱了，自然会恶寒。这里的阳虚而恶寒，与太阳病表实证的「汗不出之恶寒」是不同的。

程应旄，「阳盛而见促脉，亦有阳虚而见促脉者」阳虚而出现脉搏跳动变快，这是心脏产生代偿、救济的行为。「当辨于有力无力」，葛根芩连汤证是脉促有力，而此条是脉促无力。

沈明宗认为此条的胸满结，尚未到有痛感的结胸证，因此用桂枝去芍药汤。「所以加附子固护真阳也」，「真阳」指心脏之阳，用附子来增强心脏功能。

附子有强心作用。其实在第 19 条就有桂枝加附子汤，在桂枝汤原方中加附子。所以第 19 条又可以与第 36 条比较。

第 19 条「太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之」。与第 36 条，只差了一味芍药。所以仲景用药是很精简、很精确的，很不得了的。我实在无法理解现代的医师开方，为什么动不动就 40 多味药？动不动就 17 个方合开？

大家应该要好好的下功夫。作研究、作临床。

在第 35 条时，太阳病桂枝证，误下，有喘而汗出的症状。在此条第 37 条也是太阳病用了下法之后，有微喘的症状。在此条第 37 条也是太阳病用了下法之后，有微喘的症状，也是误治。

我们可以发现《伤寒论》一路下来，处理误治状况比较多，反而正规的六经病较少。可以说都是人造病居多。

正好现代的人造病比古代时更多。所以用仲景方，可以解救这些被误治的怪病。

「太阳病下之，微喘者，表未解故也」，太阳病发热、恶风恶寒、头项强痛的表证不会因为用了下法而缓解，反而又制造出「微喘」的症状。针对太阳病表证当然还是用桂枝汤。针对「微喘」用厚朴杏仁来温中降逆。这是第一段。

第二段，「喘家」是指原先就有慢性呼吸系统病变的人，包括慢性支气管炎、气喘病，一旦发作的时候，出现了头项强痛、发热汗出、恶风恶寒时，还是用桂枝汤来治疗头项强痛、发热汗出、恶风恶寒。另外再加厚朴杏仁来治疗喘症。

这条条文可以分成二段。一段是有外感症状，被误治造成了喘症。一段是原先就有呼吸系统的毛病，原先气管的功能就比较差，出现了外感的表证。应该要这样分成二段。

在民国 82 年的时候，谢贵雄教授接任国科会生物科学处处长，申请到一笔二仟多万的研究经费，针对九大医学中心，筛选了一千多位气喘病人作研究。

第一年粗分三个证型：肾虚型、脾虚型、脾虚兼肾虚型三种证型，分别用药。同时也有实验组、对照组的区分。肾虚型用六味地黄丸，脾虚型用参苓白术散，脾虚兼肾虚型用四君子汤加补骨脂与五味子。这个研究作得很漂亮，而且我们在民国 84 年 11 月于韩国第八届国际东洋医学会发表，我们几个参与研究计划的人士都有到韩国共襄盛会。

第二年的计划，用生脉饮加冬虫夏草，这项计划的研究成果也都出来了。不过我的这份资料已经不见了，因为我搬了二次家，很多资料不见了。

第三年的计划，是真正进入临床辨证论治，有是证用是药，不光只是粗分三种证型。第三年计划的研究成果，我到目前还没看到。不过我在计划中提出桂枝加厚朴杏仁汤、小青龙汤、麻杏甘石汤等，作为主要方剂。

因为实证、热证的喘，可以用麻杏甘石汤来加减。虚证、寒证的喘，可以用小青龙汤来加减。而介乎二者之间的，寒热证不明显的，可以用桂枝加厚朴杏仁汤。

后来谢教授升任校长、台大医学院院长，后来不幸罹患脑瘤，英年早逝。

而我也离开公职，不再干预、过问公职事务，所以一直没有看到第三年的报告，也不知道这个计划、九大医学中心有没有继续进行。

至于「喘家，谓素有喘病之人」，其实不只是素有喘病之人，包括慢性支气管炎等，在急性发作有喘的症状。「遇中风而喘」，这里的中风不是脑血管的脑中风，而是指太阳表证中了风邪的「中风」。「桂枝汤皆宜用之，加厚朴杏仁为佳也」，在这种情形下还是以桂枝汤为主方来处理，再加厚朴杏仁更为理想。

在临床上，我也常用麦门冬汤再加厚朴杏仁，用半夏厚朴汤也可以再加杏仁。如果喜欢用定喘汤，方中已经有杏仁，还是可以再加厚朴。大家可以发现大部分的治喘方中，大多会含有厚朴或杏仁，例如苏子降气汤中就有厚朴。

方中行「厚朴、杏仁为定喘之要药」，但是有个前提，厚朴是辛温药物，所以如果痰是浓浓稠稠的、黄黄粘粘的，厚朴就不能使用。杏仁还可以用，我们可以用前胡、旋覆花等降逆的药来代表厚朴。

程应旄「喘之一证，有表有里，不可不辨」，其实喘不只有表里证，还要考虑有寒热、虚实。例如麻杏甘石汤的喘证就属热证、实证。而小青龙汤的喘证就属寒证、虚证。

「下后，汗出而喘，其喘必盛，属里热，壅逆火炎故也」指第 27 条的麻杏甘石汤证。

魏荔彤「每感外邪，势必作喘」，其实不一定要外感，在天气变化的时候，气喘病人就容易发作。而且现代还有很多原因是人为造成的，例如：爱吃冰，临床上很多小朋友一吃冰冷饮，气喘马上就发作。我最近一直希望能走遍全国各地的国中、小学，让小朋友都知道吃冰是很可怕的。

由戴原礼先生的文中：阳明病，「内实喘者，宜大承气汤」，可见大便不通也会产生喘症，因为下腹腔胀满，就会压迫肚脐上的上腹腔，上腹腔也胀满了就压迫横膈、压迫胸腔，每次呼吸，气不能吸至丹田，自然就呼吸急促、喘了。像这样的内实证，用大承气汤下之。而「下利者，宜葛根黄芩黄连汤」。所以阳明病，便秘而喘，用大承气汤；下利而喘，用葛根芩连汤。

在三阴病中，只有少阴病有喘与咳。

「然喘者皆危候也」，喘证特别在三阴病时，更是危候，因为少阴病，心脏功能已经较虚弱了，当然会喘了。所以用四逆汤、真武汤，都含有附子，有强心作用。

此条条文又是太阳病不用汗法，而误用下法。结果产生了「气上冲」的症状。

「气上冲」，可能是攻下的药太刺激了，造成食道痉挛，气就像逆向公车一样向上冲。「气上冲」也可以包括血压升高的症状，所以有时候我们用桂枝系列的处方也可以降血压。

「里实者邪陷则为结胸」，马上后面第 40 条以后就会提到结胸证，属于大陷胸汤证。

「里虚者邪陷则为下利」，这是第 33、34 条的桂枝人参汤证。

「胸实者邪陷则为胸中痞鞭，气上冲咽喉不得息」，这是后面第 39 条的瓜蒂散证。

「胸虚邪陷于胸，故但为气上冲，是表尚未罢。然无壅满不得息痞鞭之证，故不可吐下。」说明了此条第 38 条不可用瓜蒂散吐法，亦不可用大陷胸汤下法。「仍当解表，可与桂枝汤，如法汗之」，还是使用桂枝汤。

由此条文可更进一步认识到桂枝可以降逆。在〈太阳中篇〉第 74 条「发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之」，第 76 条「伤寒若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩……茯苓桂枝白术甘草汤主之。」也可以看出桂枝有治疗「气上冲」的作用。

此条文的开头「病如桂枝证」与第 35 条的「太阳病，桂枝证……」有点相似，不过后续症状就不一样。「病如桂枝证」，却没有头项强痛，所以应该还有发热汗出、恶风恶寒的症状，寸脉仍是微浮的脉象。另外多了「胸中痞鞭，气上冲咽喉不得息」的症状。

「此为胸中有寒也」。在《内经》的文章中几乎找不到「痰」字，所以很多文献中认为这个「寒」字就代表「痰」字，「此为胸中有痰也」，胸中有很多痰饮。如果要吃药来化除痰饮，可能要消耗很多时间。即然已经确定胸中有痰饮，用吐法，直接把痰饮吐掉，比较干脆一点。直接把痰饮吐出，胸中就不会闷痛。

「当吐之，宜瓜蒂散」，用瓜蒂散来催吐。

「今头不痛，项不强，是桂枝证不悉具也」，就是桂枝汤证不完全齐备。

「必胸中素有寒饮之所致也」，既然是寒饮，黏膜分泌出来的黏液，一定是稀稀白白的，像鸡蛋白的样子，才是「寒饮」。如果是「痰」的话，会黄黄粘粘稠稠的。

「寒饮在胸不在肌腠，解肌之法无可用」所以不能用桂枝汤解肌法。「痞鞭在胸，而不在心下，攻里之法亦无所施」所以无法用承气或陷胸汤攻下法。

在《内经》有一句话：「高者越之」，病位在比较高的部位时，要用催吐的方法。

程应旄「上者因而越之」就是「高者越之」的意思。「上者」「高者」是指病位比较高的意思。

「一分」是一份。

瓜蒂散一共是三味药，不要把香豆豉忘掉了。先把瓜蒂熬黄，把瓜蒂与赤小豆磨粉，混合起来，取一钱匕。

再取香豆豉一合，用热汤 210c.c.左右，煮作稀糜，去滓，取香豆豉汁一小碗 210c.c.左右。「和散温，顿服之」配合散粉，一次喝完。

而且喝完不一定马上会吐，还要配合探吐法，用手指放在舌根探吐。而且「不吐者，少少加服，得快吐乃止」。

特别要注意，「诸亡血虚家，不可与瓜蒂散」，有大出血、吐血、流鼻水、女性不正常的月经出血、外伤出血等这些人属于「亡血」。另外「虚家」身体本来就比较虚弱的。这些人不可以用瓜蒂散。呕吐是很伤身体的。

男孩子常喝酒，就比较能理解用手指探吐的方法，也比较能体会呕吐的苦痛。有些人爱逞强，喝酒喝到不行了，就遁到厕所探吐，吐完再去拼酒。要不然就是喝完酒，要解酒。我觉得这些人很笨，喝酒是很愉快的事，干嘛喝那么多酒又吐掉，又要解掉，这样干脆不要喝。而且酒很贵的，一瓶好几千元，喝完又吐掉、解掉，浪费酒。

另外，有时候真的不得已，喝得太多，喝到闻到酒味就不舒服，喝到以后不想再喝酒，以后一闻到酒就害怕。此时要勉强自己再喝一小杯，所谓「食物不消，还食其物」。

「胸中者，清阳之府」，胸腔是呼吸的所在，我们在胸腔吸入清净的空气，透过肺的肺泡，把纯净氧气送到血液中。

一旦吸入的空气不清净，二氧化碳、一氧化碳含量过高的话，就会导致二氧化碳、一氧化碳在血中浓度过高中毒。早期在南港有炼钢厂、有瓦斯气工厂，空气很脏。附近的国小每天早上升旗的时候就有人昏倒。又例如，凤山的废五金工业区，燃烧电线、电缆、塑胶，产生世纪之毒的戴奥辛，戴奥辛的毒可以延续很久，甚至会破坏遗传基因。

另外「清阳」也可以视为「清阳上升」、「浊阴下降」，所谓「清阳出上窍」、「浊阴出下窍」。

「诸邪入胸府，阻遏阳气不得宣达」，胸腔除了有肺脏是交换气体之所在，还有心脏是运输血液。人体全身的组织细胞所要的气体主要是靠心脏把血送到肺脏，肺脏肺泡交换气体后，再靠心脏的力量把含氧的血液输布全身。所以「诸邪入胸府」会影响心肺的功能、影响呼吸，就造成「阻遏阳气不得宣达」。

「瓜蒂极苦」，有时候从市场买回大黄瓜、小黄瓜之后，把每一个蒂头切下来尝一下，有的蒂头味道很苦，有甜的瓜蒂、苦的瓜蒂。就像我们常吃的粉肠也是有甜的、苦的，我们只要在作菜之前，把粉肠捏一捏，流出来的汁如果是黄色就是苦的粉肠，白色的汁就是不苦的粉肠。同一条粉肠就有一段黄的、一段白的。有些人用桔仔叶熏黄的粉肠，拿来治气喘。

以前提过「桂枝汤为仲景群方之冠」，解肌发汗。而这里的瓜蒂散是「吐剂中第一品也」。

「佐香豉汁合服者，藉谷气以保胃气也」，豆豉为豆类，是五谷杂粮之一。在第 28 条有毒性的，作用强烈的十枣汤，「仲景治水之方，种种不同，此其最峻者也」「此药最毒至峻」，服十枣汤后，「得快利后，糜粥自养」，仲景在 2000 多年前就体认到：把病治好是医师的天职，是天经地义的事。就算没有把病治好，起码不要把病人身体治坏了。不要制造新的病给病人。

「藉谷气以保胃气」，在《伤寒论》中处处可看到这种思维，连桂枝汤都要「歠热稀粥」，一方面是帮助发汗，一方面也是保护胃气。

由此我们也可体会出「凡药皆毒」，在《内经》〈五常政大论〉中就提及「大毒治病」「小毒治病」「无毒治病」……，认为凡药皆毒。

「此方奏功之捷，胜于汗下，所谓汗吐下三大法也。今人不知仲景、子和之精义，置之不用，可胜惜哉」，因为由后汉张仲景之后，一直要到金元四大家之一的张子和，中间间隔了一千多年，其间历朝历代的医家都很少用吐法。我们也可以找出张子和的医案来参考。

我们在第 38 条注文中提过，「太阳病，表未解而下之，里实者，邪陷则为结胸」。结胸指病邪结聚在胸中的部位，大部份是痰涎、水气与热邪结在胸腔、肋膜的部位。

「病发于阳而反下之」，病发于阳应该要用发汗法，但反而用了攻下的方法，病邪不会因为用了攻下法而改善，病邪反而「热入因作结胸」。

「所以成结胸者，以下之太早故也」，所以治病一定要分先后、轻重、缓急。《内经》中也有治标、治本的原则。

这条文在解释结胸与痞鞭的形成原因是误下，不过，是指原则，在临床上也有例外。

「然病发于阳，而误下者，未尝无痞鞭。病发于阴，而误下者，亦时成结胸。」这就是由临床观察看的例外现象。

「良由人之气体不同」，每个人的体质不同，所以表未解误下、下之太早的时候，体质壮实的人演变成实化、结胸，体质虚弱的人演变成虚化、痞鞭。吴谦的最后这一段话比较切合临床。

而「中风阳邪……因作结胸」，「伤寒阴邪，……因作痞鞭」指的是原则，而且这样的解释有点像随文解释。

张兼善的说法「风邪入里则结胸，寒邪入里则为痞」，我想也不是绝对的。

结胸的部位在胸部、胸腔，包括肋膜炎、胸膜炎、心内膜发炎等。在临床上，我看过几例心内膜炎的病例，我并没有用陷胸汤，而是使用《金匮要略》第十五章〈痰饮篇〉的木防己汤来治疗，效果不错。

「动脉」表示会有痛的症状，另外情绪激动时也会出现动脉，所以有些精神分裂的病人也会把到「动脉」。

数脉表示有热象，而浮脉本来就是太阳病的脉，表示有表证，「浮者为风」表示有风邪。

「数则为热」，每分钟 108 跳的数脉表示有热象。不过这是原则，临床上有例外：有一位 62 岁的柯老师，脉搏每分钟 204 跳，但是没有热象，也没有发烧。台大医院也不知道原因，用毛地黄给他，一共吃了 8 年半，心跳由每分钟 204 跳变为 47 跳。变成有气无力、无精打采、软趴趴的。

另外有一位林小姐，到大陆吃了中成药天麻丸，脉搏变成 180 跳，也是没有热象，变成甲状腺肿大、突眼、心悸，来找我看诊，一路服药下来，目前心跳大概 100 跳左右。所以数脉原则上表示有热象、发烧，但是也会有例外的。

「动则为痛」，表示有痛的症状，另外有精神分裂的病人也容易把到「动脉」。

「头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也」，只要有恶寒的症状，就是有太阳表证未解。既然表未解，就应该用桂枝汤来解表。但是「医反下之，动数变迟」因为误下，使病邪病毒内陷，干扰了脉搏，由每分钟 108 跳变成 54 跳的迟脉。「膈内拒痛，胃中空虚」，因为用了攻下药，病邪内陷使胸膈间不舒服，同时大黄、芒硝攻下也会使胃脘不舒服，有些病人甚至会反应「胃中嘈杂」，甚至有灼热感。

「客气动膈」，外来的东西不是家里原有的东西，就叫「客」，所以「客气」指外来的病邪，就是客邪气冲胸膈，使呼吸变得很急促，「短气」就是呼吸很急促，然后心情不稳定、烦躁。一方面胸膈痛，胃中又嘈杂，呼吸又急促，当然会心情烦躁。「心中懊恼」，「恼」字要念「恼」，念ㄋㄠˇ。「阳气内陷」，阳气就是指外来的客邪、病邪、热邪，本来是太阳表邪，因为误下，使病邪、热邪内陷。「心下因鞭」，「心下」指胃部，胃脘受到攻下的药物刺激，胃壁就绷得紧紧的、鞭鞭的有弹性。「则为结胸」，以上这些症状表示病邪结聚在胸部、胸腔、胸胁，甚至影响到胃脘。称之为「结胸」。

针对这一种因为人工造成的疾病，使用大陷胸汤来治疗，透过大黄、芒硝的作用使病邪由大便道排出，透过甘遂的作用使病邪由小便道排出。使用大陷胸汤让病邪由前后阴排出。

第一段由「太阳病，脉浮而动数……。医反下之，动数变迟……则为结胸，大陷胸汤主之。」这是第一段。

第二段也是由「太阳病，脉浮而动数……。医反下之」，然后接「若不结胸，但头汗出，余处无汗，跻颈而还，小便不利，身必发黄」，这是第二段。

第一段医反下之，后来演变成结胸。第二段医反下之，没有演变成结胸而演变成黄疸病。

「但头汗出」「跻颈而还」，在这本《伤寒论》中，有六个地方（包括此条第 41 条）提到。在〈阳明篇〉、〈少阳篇〉、〈坏病篇〉都出现过。「但头汗出，跻颈而还」大部份与肝胆病有关系，所以在〈少阳篇〉有柴胡桂枝干姜汤（226 条）。在〈阳明篇〉中一条文没用药（162 条栀子豉汤），另一条文用茵陈蒿汤。（185 条）

这第 41 条条文，可以分为二段，第一段演变为结胸证，要用大陷胸汤。第二段没有演变为结胸证，变为「身必发黄」的黄疸病，并没有提出处方，因为在〈阳明篇〉会提出茵陈蒿汤来治疗「但头汗出，身无汗，跻颈而还，小便不利，身必发黄」。（阳明第 185 条）

「跻颈而还」，「跻」就是「到」的意思。

在〈阳明篇〉中、或《四诊心法》中都提及：「湿瘀热蒸」或「湿蒸热郁」黄疸生焉。黄疸病容易有湿热现象，所以在夏季不要吃太多冰饮因为容易形成湿热郁结，容易有肝胆问题，再加上食物易腐烂、饮食不当，发生肝胆病的机会更大。

朱震亨就是朱丹溪。

按文是吴谦自己的看法。

而《活人书》，作者是朱肱，朱肱又名朱二允，他曾经担任宋朝奉议（官位）一职，又叫做朱奉议。他写了一本《伤寒证类活人书》。有名的方剂「人参败毒散」就是从此书出来。

方有执「动数者亦传也」，传变的意思。「太阳本自汗，而言微盗汗」，自汗是清醒时自己有感觉在流汗，盗汗是睡觉时没有感觉在流汗。有个○柏闵小朋友，每晚盗汗，他老爹每晚定闹钟，每二个钟头起来帮他换一次衣服，他全身都湿透的，很恐怖的。

「稽久而然也」，病邪停留太久了。「拒」「格拒」就是拒绝的意思。

「客气」，不是本身体内原有的，外来的就叫「客」，「客气」「客邪」就是外来的病邪。「促气不能布息」，促气也可念为气促，就是呼吸很急促。「懊恼，心为邪乱而不相宁也」，懊恼就是懊恼，就像是只差了一号就中了大奖，早知道就多买几张……，这样是不是懊恼啊！又例如，叫了计程车拼命赶，赶到火车站时，刚好看到火车开走了，是不是很懊恼。

很少人会很洒脱的，只有张家驯道长有这种胸襟，家中火灾，所有财产烧掉了，他照样呼呼大睡。冬天连大衣、棉被都烧掉了，老先生照样呼呼大睡。隔天，一样到公卖局签约，一个字也没错误。我想全世界大概只有这位老先生有这种功夫。

张道长有二张中医师执照，早期在大陆考一张，来到台湾，别人怀疑他的执照，老先生再考一张给你看。老先生早期在同仁堂，他很清高。别人要借他的执照去用，老先生不要，他平时喝喝茶、看看书，看病都只看一些党国元老。生活的很惬意。相比较之下，我一直在怀疑我是什么人？一天要看 365 个病人，累得像○○○一样。幸好医院的恶梦已经结束了。

「阳气，客气之别名也」，阳气在这里也指外来的病邪，但是已经转变成有热象的邪气了。

「自若不结胸句至末，以变之轻者而言也」，就是说依照病邪的发展，有的变成结胸，有的变成黄疸病。

大黄、芒硝，如果再加甘草就叫做「调胃承气汤」，在刚刚的注文中有提到，大陷胸汤的攻下力与承气汤相当。大黄、芒硝还没有毒性，只是峻泻而已。甘遂峻下之外还有毒性。

甘遂是大戟科植物，大戟科植物都有毒性，只有重阳木（也就是茄冬木）例外，茄冬木在爱国西路财政部门口就有，茄冬木没毒性，甚至茄冬木的果实用盐巴腌一腌还可以吃，野外求生时可以吃一吃。

先煮大黄，再内芒硝，再内甘遂末，煮一个方子三味药，有三个步骤，很麻烦的。

有个病人很喜欢吃煎剂，五帖药煎糊了三帖。还放了闹钟在瓦斯炉旁，结果连放了闹钟的动作都忘记了，很危险的。而且煎剂都是自费的。

将军，指大黄。不过将军还分热将军硫磺，寒将军大黄。

「如挟虚或脉浮，不可轻试」，虚证与表证不可轻易使用大陷胸汤，身体壮实的，才能使用。

大陷胸汤的适用症，我们刚刚提过，胸膜炎、肋膜炎，另外大肠、乙状结肠、横结肠有痉挛，甚至有大便秘，且身体壮实的人可用。

我平生很不喜欢用大黄，但是有一位应○生老先生，每次用三一承气汤后，再加大黄 4.5 公克，还是无动于衷。而另外一位苏○妃护理长，大黄 1.5 公克分成 3 包，一次 0.5 公克的大黄，就拉得稀哩哗啦的。

另外在长○还有一位陈○○，每次看诊都主动要求大承气汤每包要 3 公克，这样排泄才能正常。她是吃了很多减肥药吃出来的毛病。瘦得跟猴子一样，还是要减肥，拿生命开玩笑。

本来，太阳病用发汗法是对的，但是用得发汗法太强烈了，可能用了麻黄汤、大青龙汤之类的处方，造成「重发汗」。可能是用的方子太强烈，或者是剂量太重。

相似的条文如第 19 条「太阳病，发汗，遂漏不止……」，不过第 19 条是演变为桂枝加附子汤证。

在第 3 条桂枝汤的服法中也提到「服已须臾，歠热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳。不可令如水流漓，病必不除。」发汗太多，病还是无法改善的。

发了很多汗以后，病还是没改善，可能病人就另外找一个医生。我遇过一天看四个医生的病人，早上、下午、晚上各找一位医师，半夜又去按门铃找另一位医师。有病人一个月 30 天，拿了 50 天的药。报纸还登过一年拿了 2000 天的药量，一天看 8 个医师。

我有位病人林小姐一天吃了 22 包药，每一小时吃一次药，把一星期的药一天吃完。幸好我知道她有情绪的毛病，开了甘麦大枣汤，一天吃一瓶也没问题。现在林小姐情况好得不得了。

「太阳病，重发汗」治疗方向是对的，但是出汗太多，病情没有好转。「而复下之」，「复下」就是「反下」的意思，可能换了新医师，或原来的医师对于发汗法失去了信心，反而又用了下法。

「重发汗」肯定已经流失很多水份了，又用攻下的方法使水份由大便道排出更多，水份流失太多，肠管中没有水份，自然就「不大便五六日」。体内水份流失太多，「舌上燥而渴」，口干舌燥。

「日晡所」指在下午的时间，通常指申、酉时，申时是下午三点到五点，酉时是下午五点到七点。闽南话「下晡」就是下午，闽南话没有「上晡」，只有「下晡」，就是下午。客家话的晚上讲成「今晚晡」，而且客家话的妻子讲成「晡娘」，陪你渡过漫漫长夜的姑娘就是妻子。「讨晡娘」就是「讨老婆」的意思。

「日晡所小有潮热」就是指下午三点以后身体发热。通常「日晡所发潮热」是阳明病的发热现象。另外肺结核的病人几乎也是下午三点以后开始发热，而且两个颧骨、腮帮子红红的，好像小姐擦腮红一样，有潮红的现象。第三种会下午三点发热的病，就是风湿关节痛的病人，也会在日晡所发烧。以上这三种要鉴别诊断。

同样有下午三点发烧的现象，肺结核的病人，体型很瘦，时常咳嗽，咳嗽剧烈会有血丝。风湿关节痛的病人，在肢关节会疼痛感。而阳明病会有「身热烦渴，目痛鼻干，不得眠，不恶寒，反恶热」。最后就是这一条结胸病。

「从心下至少腹，鞭满而痛，不可近者」，从「心下」就是从胃脘，至「少腹」就是肚脐下两侧肚子，鞭满而痛，不能碰触，一碰就哀哀叫，这就是结胸，大陷胸汤治疗。

「胃府燥」、「胃中干」，除了胃脘外也包括肠管。「日晡潮热」胃热盛也，就是刚刚提过的阳明病在下午三点时会发烧。

「心下至少腹，鞭满而痛，不可近者」「胸腹之中，上下俱鞭满结实大痛，手不可近」所以对于弥漫性的腹膜炎、肠阻塞、胸膜炎、肋膜炎、胸水，可以使用大陷胸汤。

大陷胸汤的适用症还包括了：急性水肿、心内膜发炎。不过我认为大陷胸汤太过峻烈，我治疗心内膜炎通常用木防己汤，再加苇根、冬瓜子、薏苡仁，也就是把千金苇茎汤拿过来用，效果不错。

方有执认为结胸与阳明内实证很类似，要仔细分辨。「晡日所」应该是要倒过来，是「日晡所」才对。

结胸的症状中：不大便、燥渴、日晡潮热，从心下至少腹鞭满而痛，都与阳明病相似。只有「小有潮热」与阳明病「发潮热」不同。「阳明必以胃家实为主」，所以就会痞、满、燥、实、坚，凡是有一点点太阳病的症状在就不能归纳为阳明病。

程知更明白指出，「从心下至少腹鞭满而痛」，就包括由胸腔、两肋胁到肠胃。「皆可荡涤无余」，肠胃结热要借助大黄、芒硝的力量，胸上痰饮就要靠甘遂的作用了。甘遂一方面是利尿剂，同时也是通便剂。所以十枣汤、大陷胸汤服后，前后阴一定都顺畅。

吴人驹「证之全实者，其脉沉伏」，在第 41 条提过「动数变迟」，在后面〈阳明篇〉中有会出现迟脉，甚至诊不到脉。症状出现了阳明、结胸一派的实证，脉象却出现了沉伏脉，当然会令人生疑而不敢攻下，不过吴人驹提到「不可生疑畏，惟下之，而脉自渐出也」，用攻下法来荡涤内陷的病邪病毒，脉象自然渐渐会再浮现出来。