伤寒论第十二讲

【前言】

我们上次进行到条文第 42 条，大陷胸汤，其组成：大黄、芒硝、甘遂。我也把它归纳在承气系列中，因为大黄、芒硝再加甘草就是调胃承气汤。把甘草换成甘遂就是大陷胸汤，甘遂有利水作用。

由以上的煎药法，可以看出，药物的煎煮是有先后顺序的，而且也不是把药一直放在锅里煎。「取二升去滓，内芒硝」，把大黄滓先捞出来，剩下二升的药汤再和芒硝。

「内甘遂末，温服一升」，如果以一升为 300c.c.来算，这样的剂量算满重的了，因为大陷胸汤是很强的峻泻剂。

「平邪荡寇，将军之职也」，将军是指大黄。其实将军还分「寒将军」、「热将军」。「热将军」就是硫黄。

硫黄比较少作内服药，在汪昂的《医方集解》最后一篇文章〈勿药元诠〉中有提到吞硫黄的方法，硫黄一定要特别处理过，有一股特殊的味道，就像到北投闻到的味道一样。

我在创见堂上课时，有位外国人特别希望我花一点时间解释〈勿药元诠〉这篇文章，其实这篇文章大部份是很不错的，包括每天要叩叩牙齿 36 下、舌头顶在上颚洞、然后吞金津玉液。有机会大家可以翻《医方集解》的最后面。

另外张锡纯（又名张寿甫）在他的《衷中参西录》中也有一篇文章，介绍怎样吞硫黄的经验，尤其火不够的人，冬天手足冰冷的人，要怎样吞硫黄。

我很不苟同，我是觉得「四肢厥逆，脉微欲绝」的话，是当归四逆汤的症状，实在没有必要吃硫黄。

就算不吃当归四逆汤，每天喝 30c.c.的高梁酒，也可以促进血液循环、血管扩张，不要酗酒，肯定是有益身体健康的。

寒将军就是大黄。有时候开大黄，被病人看到，病人就会说他身体虚弱，不堪泻下，不堪用大黄……。所以有时候医师会把大黄写成将军，或者写成「酒军」。因为生大黄吃了以后，肚子会绞痛。用酒制作以后，肚子就比较不绞痛。以后就开「酒军一钱」，病人就不会害怕了。

「咸能软坚」指的就是芒硝，芒硝相当于盐类泻剂，有软化粪便的作用。

「惟大实者，乃为合法，如挟虚或脉浮，不可轻试」要实证、或身体壮实者才用大陷胸汤，如是有虚证、表证的不能用。

太阳病使用发汗法是正确的，不过并不是都使用大青龙汤、麻黄汤这类发汗力强的方剂，「重发汗」使得发汗太过，造成体内水分津液大量流失。

发汗太过后，病仍没有缓解，头项强痛、发热恶寒、头痛、身疼腰痛骨节疼痛的症状都还存在。结果医师反而又用攻下法，「复下之」的「复」字就是「反」字，以前的条文说过。因为如果表证仍然存在的话，还是要用发汗法，结果医师「反而」用攻下法，泻下的作用也使身体中的水份流失。由于「重发汗」、「复下之」造成身体水份流失，肠管中水份减少，自然就变成便秘，所以「不大便五六日」。「舌上燥而渴」也是因为身体水份流失太多。

「日晡所小有潮热」，每天下午申、酉时定时发烧，申时是下午 3 点到 5 点，酉时是下午 5 点到 7 点。要注意的是，「日晡所发潮热」是标准的阳明病发热时间，这里结胸的「日晡所小有潮热」在发热程度上是比较小的，没有阳明病那么严重。

「从心下至少腹」，从肚脐上的心窝，到肚脐两旁，绷得很紧很硬，「鞭满而痛，不可近者」，痛到手不能碰，手还没碰到就哀哀叫。病邪结聚在胸腔到腹腔，赶紧用大陷胸汤来清除病邪、病毒。

「此承上条互发其义」，所以标准的大结胸证，应该包括第 41 条前段与此第 42 条的症状才是。

方有执认为大结胸证要与阳明内实证比较，我们刚刚提过，阳明病是「日晡所发潮热」，而结胸证是「日晡所小有潮热」。所以阳明病的发烧是比较严重的。

「晡日所」要改成「日晡所」才是。

程知「但下肠胃结热，而遗胸上痰饮，则非法矣」，所以大陷胸汤中用甘遂来除胸上痰饮。

吴人驹认为脉象虽然是沉伏脉，不过这是因为病邪病毒盛，而影响了心跳脉搏，不必怀疑而产生畏惧，只要用下法，排出病邪病毒，脉搏自然就慢慢恢复出来。

临床上大陷胸汤可以适用于：胸膜炎、肋膜炎。甚至矿工到晚年产生的尘肺病、矽肺病，会有很多痰饮，痰多到不是用二陈汤、泻白散就可以清除，力量不够，要用大陷胸汤来清除，把痰清干净了，喘的现象才会缓和下来。

我看过很多矿工病人，今天有位张先生 70 多岁，他早年种稻子，以前要用风鼓车来打稻谷，尘灰很多，他做了一段很长的时间，害得他的呼吸系统到老年时，很容易喘。今天也有一位女士作成衣的，她在工厂放一杯水，不用多久马上在水面上浮一层灰尘。这些都和矿工一样道理，这些灰尘会堆积在呼吸系统中，阻塞肺叶，影响肺部的气体交换。

早期盖房子用的石绵瓦，会导致癌症，现在已经没人用石绵瓦了。这些都是职业伤害造成的。

大结胸，邪重热深，而且病位范围较大，鞭痛不可近。

小结胸，邪浅热轻，病位范围较小，按之则痛，不按不痛。

大结胸的脉沉实，小结胸的脉浮滑。脉滑就表示有痰饮。

大结胸用大陷胸汤来攻邪泻热，小结胸用小陷胸汤来开结涤热。「涤」就是清除、洗涤的意思。

所以大结胸、小结胸可以在程度上作比较。

痞证与结胸的病位、程度都有所不同，而最重要的要在痛与不痛去作区别。

痞鞭证是虚证，不痛。结胸证是实证，会痛。

痞鞭证与结胸证要作比较。大结胸与小结胸也要比较。

张锡驹说明：结胸之证也是要分轻重，如果用小陷胸汤去治大结胸证当然治不好。不敢用甘遂、大黄、芒硝这些强烈的峻泻剂。结果就认为结胸是不治之证。不知道真正结胸不可治之证，只有一二节，其余的皆可治。

「苟不体认经旨，必致临时推诿，误人性命也」，如果不认真地去体悟《伤寒论》之条文内容，没有办法把病治好，就临症推诿病太重，误人性命。

现在人心很险恶，有很多医疗纠纷，所以有一些医师不愿意接危症重病，但照规定医师是不能拒收病人的。有些医师遇到生命垂危的病人就开生脉饮，因为生脉饮可以强心复脉，所以如果开了生脉饮，病人还挽救不回来，那就可以推诿人参都用了，没有办法了。因此生脉饮很讨好，甚至以前的人会自己认为是「天年所限」，现代人就不一样了。

魏荔彤说：小结胸是「微热而挟痰饮为患」，不像实热较重的大结胸。小结胸的部位「正在心下而已」，「心下」指胃脘部位。

「高下、坚软、轻重、沉浮之间」，大结胸病位较高；小结胸病位较低。大结胸证肌肉组织摸起来较硬，像铁块一样绷得紧紧的；而小结胸证比较软软的。大结胸病情重；小结胸病情较轻。大结胸脉象是沉而有力；小结胸脉象是浮滑。所以「高下、坚软、轻重、沉浮之间」可以比较出大、小结胸的病位、病因病机、症状、脉象，与治疗法。

另外魏荔彤又说：「痞、阴邪。结胸，阳邪。」痞是阴证、虚证。而结胸是阳证、实证。痞与结胸要作比较与鉴别诊断。

而「阳邪中又有大小之分」，结胸证又有大、小结胸之区别，所以学习《伤寒论》一定要仔细地去辨证。「于凡寒热杂合之证，无大实大热，俱宜斟酌下法」，没有大实大热证，要使用攻下法一定要再三考虑。

黄连有解热作用、有消炎效果，少量使用是很好的健胃剂。半夏可以导饮化痰。

栝蒌是葫芦科植物，根部叫天花粉、栝蒌根。结成果实就是栝蒌实。单纯用果实皮就是栝蒌皮。剖开果实，单用果实种仁就称为栝蒌仁。

我们吃的丝瓜、瓠瓜、苦瓜、冬瓜……都是葫芦科植物。葫芦科植物都偏向甘寒。

煎煮法，要先煎栝蒌，再煮半夏、黄连。三味药要分成二阶段来煎煮。如果要认真煎饮片，很累的。又如大承气汤四味药，要分成三个阶段煎药，先煎厚朴、枳实，再煎大黄，最后再放芒硝进去，很麻烦的。

不过我们使用承气汤的科学中药，觉得效果良好。而且有一些方剂的剂型原本就是散剂、粉散，例如五苓散就是散剂，如果一昧只是想用饮片汤剂，用五苓散煎成汤药来治腹泻，反而腹泻更厉害。

前面第 40 条提过「病发于阳而反下之，热入因作结胸。病发于阴而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也」。这讲的是原则，说明了痞与结胸是因为下之太早。可是临床上，也会有不因误下，就形成结胸证。此第 44 条就在谈这个，不因误下就现成结胸证，这是因为每个人的体质不一样，因此每个人病症的发展过程会不同。

「结胸不因误下而成，此热实之证」就是这第 44 条条文。

吴谦的第一段注文就是根据第 40 条条文来讲的，伤寒误下成痞，是正常的病程传变。而伤寒误下反而传变成结胸证，这是原则以外的情形，所以说「乃其变也」。

「今伤寒六七日，结胸不因误下而成，此热实之证」，这句话可以说是第 44 条条文之重点，可以把「结胸不因误下」这几个字标注在条文之上。脉象是沉紧的，症状是心下痛，按之石鞭。脉与证都是实证所以用大陷胸汤主之。

喻嘉言说「热实」二字就可以明确形容结胸，首先要有热象、发热。再者心下、胃脘部位有痛感。然后胸部、胃脘部位附近的肌肉组织僵硬痉挛，绷得紧紧的。

「阳邪误下成结胸，阴邪误下成痞」这就是第 40 条的原则，「然中风间有痞证，伤寒间有结胸，又不可不知」就是原则以外，也会遇到的情形。所以仲景在《伤寒论》中，一开始都是先提出原则，但是接着也会提出一些例外。在临床上也是这样，我们经常会遇到例外。

喻嘉言、方有执二位的论点比较主张「中风误下成结胸，伤寒误下成痞」，把阳邪当成中风，阴邪当成伤寒。程应旄不认为如此，他认为「阴阳二字从虚实寒热上区别，非从中风伤寒上区别。」

「表热盛实转入胃府，则为阳明证。表热盛实不转入胃府，而陷入于膈，则为结胸证，故不必误下始成也。」这种说法比较明确一点，就像我在《感冒自疗法》一书提到的，感冒会有许多并发症，病邪病毒侵犯到耳朵就变成中耳炎、内耳炎，病邪病毒侵犯鼻子就变成鼻炎、鼻窦炎，侵犯眼睛就形成结膜炎、角膜炎，侵犯咽喉部就形成扁桃腺炎，侵犯到肺部就形成肺炎、急性肺炎，侵犯肝胆部位就形成黄疸、急性肝炎，侵犯肠胃就形成肠胃炎，侵犯肾脏就破坏肾功能，变成肾炎。病邪病毒侵犯哪个系统，该系统的功能遭受破坏，就会产生毛病。

西医不论什么系统都用抗生素，有一位钟○行先生，感冒吃了三包西药，全身水肿，肾功能就被破坏了。今天有一位 82 年次的陈○华小朋友，在出生六个月时，感冒后并发成细胞膜的什么病变，又是什么肿瘤的，作了六次化疗，一根头发都没有，现在还研究要开刀，我问家长为什么要开刀，回答说：「发烧不退，经常流鼻血。」其实这二个症状，我们都可以处理。

「不因下而成结胸者，必其人胸有燥邪」，就像刚刚提到的，矿工、纺织工厂员工、成衣工厂、石绵瓦等因为粉尘、纤维堆积在肺叶之中，这类病人可算是「不因下而成结胸者，必其人胸有燥邪」。

此外吸烟的人，也要注意，长期吸烟的人几乎都会演变成肺气肿，到了年老时肺气肿，有时还要气切。这一类的人也可视为「必其人胸有燥邪」。

汪琥说的：「胸中者，阳气之所聚也」，胸中的器官肺藏、心脏属阳。同时心脏运输血液，而肺脏呼吸与交换气体所以是「阳气之所聚」，「石鞭且痛，则脉不但沉紧，甚至有伏而不见者。」在《金匮要略》第十一章〈五藏风寒积聚病〉中，有诸积大法：「脉来细而附骨者，乃积也。」脉来沉伏附骨而细者是积聚、有肿块的脉象。所以里证、有积聚、肿块的，脉也会出现沉紧，不只是寒实证才会有沉紧脉。

「大抵辨结胸之法，但当凭证最为有准」，结胸证在胸部、心下会有痛感，病人会告诉医师，根据症状下诊断比较妥当。

吴谦按文之中认为要把「三物小陷胸汤」改为「三物白散」，因为寒实结胸要用热药攻之，而不是用小陷胸汤。

「温而能攻」指的是巴豆，寒实证用巴豆这种热药才合拍。小陷胸汤中，栝蒌甘寒，黄连大苦大寒，半夏辛温，「栝蒌、黄连皆性寒之品，岂可以治寒实结胸之证乎？」寒药无法治寒实证的。

吴谦特别提到「然此证脉必当沉紧」，沉紧脉表示了「里寒」而且「里实」，这样才是「寒实结胸」。

如果脉是沉迟，或出现了三阴的症状，如出现「太阴之为病，腹满而痛，食不下」，或「少阴之为病，脉微细，但欲寐也」，或是厥阴病的症状。并不是「寒实结胸」。此时要用枳实理中汤来治疗。

所以我们讲过：枳实、桔梗、郁金对胸部疼痛的、闷闷的，就可以加入这些药来开胸利膈，也可以再加木香来理气止痛。

王肯堂是明朝的医师，他花了很多时间整理各科资料，有《内科准绳》、《儿科准绳》、《妇科准绳》一共《六科准绳》。《六科准绳》都是大部头的书，字密密麻麻的，看起来很累。当年我们考试时，要考内科准绳、妇科准绳。妇科准绳的量相当于其他妇科书目合起来的量，不念的话，考出来不会写，真正全念会累死掉，而且只考一题，不念也不行，念又很苦。

所以平时就要储存功力，一点一点的累积，念到最后万变不离其宗，念来念去都同一宗，储备得越多实力越雄厚，每天存一点每天存一点，一年下来就很可观了。

王肯堂提到的《活人书》，是宋朝朱肱（朱二允）写的书。这本书全名是《伤寒证类活人书》。王肯堂引用此书的经验，认为结胸不论寒热用了陷胸汤仍不愈的，用枳实理中丸就能治愈。

郑重光说：「心阳被据」，「据」是纠在一起的意思。「皆不得已之兵也」因为巴豆有毒性，而且是峻泻剂。

桔梗为桔梗科植物，含有皂素成份。皂素可以稀释黏稠的痰。

巴豆是大戟科植物，与大戟、甘遂、蓖麻子同科。还有三年前吃减肥菜，吃到洗肾、死掉的守宫木也是大戟科植物。大戟科的植物大多有毒性。只有重阳木（又名茄冬木）没有毒。

用近代的植物分类法来念本草药物学也是一种方法，例如：葫芦科植物，冬瓜、丝瓜、西瓜、瓜篓、胡瓜大部分是甘寒的，只有一个南瓜不是甘寒的。

贝母，百合科植物，也是含有皂素，可以化痰，大部份的百合科植物都有类似作用，如天门冬、麦门冬、百合。另外葱、蒜、韭也是百合科的植物。芦荟也是百合科，芦荟的外皮有泻下作用，所以吃芦荟会拉肚子，有一个处方——更衣丸就用到芦荟。

百合科植物，对呼吸系统有作用，可透过其皂素将痰饮化掉。

桔梗、贝母先磨成粉，再纳入巴豆，在臼中杵，然后用煮稀饭的米汤送服。因为巴豆有毒，所以用米汤来配药服，我们熬稀饭的时候可以看到，稀饭的表层有一层稠稠米汤。所以用米汤可以保护肠胃。

身体强壮的，吃半钱匕。身体瘦弱的减半，大约四分之一钱匕。吃三物白散后的反应是「病在膈上必吐，在膈下必利」。

「不利进热粥一杯。利过不止，进冷粥一杯」，最主要是巴豆的关系，因为巴豆是大热的药。热药一遇到热稀饭刺激，反应更加强，拉得就更厉害了。如果腹泻拉得太厉害，就用冷稀饭，因为热性的巴豆遇到冷稀饭，药力就减缓了。在药物学上如果服用了巴豆后拉得太厉害，除了冷稀饭之外，还可以用绿豆、黄连来解巴豆毒。

由此我们可看出仲景是一个临床经验丰富的高手。首先用米汤来送服，保护肠胃。再来服药后的不良反应就用冷、热稀饭来调节药力。

方解「治寒实水结胸证，极峻之药也」，指的是巴豆。桔梗与贝母是非常缓和的药。

「佐以贝母，开胸之结」，是因为贝母的皂素的作用。

「使以桔梗，为之舟楫」，在很多文献上都这样记载，要让药性上行就要用到桔梗。此外升麻、柴胡、荷叶也有上行的作用，如果要有升提作用就用人参、黄芪。人参、黄芪有补气作用。柴胡是升发清阳之气。升麻也有升提作用，另一方面有解毒作用。荷叶有上行作用，有化瘀作用。荷叶是睡莲科植物，因为上行、化瘀的作用，可以化脑部的瘀血、血块。

桔梗像船一样，可以把药物药性往上载，「载巴豆搜逐胸邪，悉尽无余。」

「盖巴豆性热，得热则行，得冷则止。不用水而用粥者，藉谷气以保胃也」，用冷水、热水也有调节巴豆药效的作用。不过仲景考虑更进一步，用冷稀饭、热稀饮来保护肠胃。

就像十枣汤要「糜粥自养」一样，一方面使邪不复发，一方面要保护胃气。

我们治病，千万不要又增加新的伤害给病人，所以在很多方子中都可以看到保护肠胃、保护胃气的药物。近几年我的用药方式，已经很少使用有毒的药物。在有疗效的前提下，甚至一些有怪味、苦味、难吃的药物也尽量用其他的药物取代，例如：藁本，我现在也很少用在内服药中了。辛夷也很难吃，我也几乎不用了。

由第 40 条一路下来，有大结胸、小结胸、热实结胸（44 条）、寒实结胸（45 条），现在此条是「水结在胸胁」。其中，大结胸、热实结胸、水结在胸胁都是使用大陷胸汤。小结胸用小陷胸汤。寒实结胸用三物白散。这是针对寒热虚实的不同，治疗的方法当然也不同。

「今不满鞭，复往来寒热者，乃少阳表里病，非结胸也。」有往来寒热的症状，属于柴胡汤的范围了。

我刚刚提过，栀子豉汤证会有胸口闷闷的感觉。柴胡汤证会有「胸胁苦满」的症状。到了结胸证有更明显的痛感。另外〈厥阴篇〉第一条条文「厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热」，有一股气一直向上顶上来，顶在膻中的地方。

把这四种不同类型的胸部症状区分、比较。这一条就是少阳柴胡证与结胸证作比较。

「当与大柴胡汤两解之」，因为里证比较明显所以用了含有大黄的大柴胡汤，大柴胡汤是小柴胡汤去人参、甘草，再加上枳实、芍药和大黄。所以小柴胡汤七味药，大柴胡汤八味药。

「但结胸证，亦有水结者」水饮、水毒结聚在胸部。「水结胸不但表无大热，里亦无大热」我们回想一下第 26、27 条麻杏甘石汤的条文中是不是也出现过「无大热」这句话。

临床上经常可以遇到一些病人，用体温计去量体温，并没有很高的体温，但是在望诊时我们可以看到病人的嘴唇很红，像擦了口红一样，像麻杏甘石汤证、泻白散证都可以看到这种现象，这其实是热郁肺叶后，出现征兆在嘴唇上。这里的水结在胸胁虽然也没有大热象，但是会痛，是结胸证的一种。结胸证一定会有痛感，不论是按不按压的痛感都是。

「头微汗出者」，在第 41 条时提到过，基本上「头微汗出」一定有热象。在〈阳明病篇〉、少阳病肝胆方面，都出现过这种症状。在此条「头微汗出者，此水停于胸」所以表示有水饮。而且条文一开始就提到「热结在里」，所以有热象。

「故曰水结在胸胁也。亦以大陷胸汤主之，饮热并攻之。」因为有水饮，同时有热象，所以用大陷胸汤是「饮热并攻之」。

程应旄把大柴胡汤与大陷胸汤作比较，大柴胡汤的病邪较表层，而大陷胸汤病邪较里层。

林澜，以胸胁苦满「往来寒热」作为大柴胡汤的辨证要点，而「胸胁结满，但头微汗」作为水结胸的辨证要点。

到此条为止，我们读过了：大结胸、热实结胸、水结在胸胁都用大陷胸汤。小结胸证用小陷胸汤。有寒实结胸证用三物白散。

柔痉是有汗的，刚痉是无汗的。而柔痉与刚痉的共同症状是在颈部出现僵硬的感觉。

在《伤寒论》中有一篇：〈痉湿暍病篇〉，刚痉用葛根汤，柔痉用桂枝加葛根汤。但是在《金匮要略》的〈痉湿暍病篇〉中，刚痉一样用葛根汤，但是柔痉用桂枝汤加栝蒌根，称为栝蒌桂枝汤。这是《伤寒论》与《金匮》的不同处。

柔痉与刚痉共同的症状就是「项背强𠘧𠘧」，颈椎、肩膀两边，沿着督脉两边的背脊、肌肉、神经和血管痉挛收缩，出现僵直的现象，就叫「项背强𠘧𠘧」。

因此我进一步地应用在僵直性脊椎炎，我们可以用《伤寒论》的葛根汤原方，或是用麻黄、桂枝合方变化出来的小续命汤来治疗。小续命汤因为有人参，所以比较葛根汤、桂枝加葛根汤、栝蒌桂枝汤更适合虚证的病人。

《内经》曰：「病在上，取之下」，仲景有很多治法符合《内经》的原则，对于这类颈背僵硬的病人，仲景也会使用攻下的方法，可以松弛。

我经常在研讨会时与很多同道讲述：「如果使用很多止痛剂都没有效的时候，不妨加大黄一味」，因为在《伤寒论》〈太阴篇〉中提到：「腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之」，所以有一句话说「痛加大黄」。尤其是肠胃发生病变，要把肠胃的积滞清除的话，就非用大黄不可。所谓「不通则痛，通则不痛」。有一些同道用了「痛加大黄」的方法之后，效果很好，相当满意。

吴谦注文「结胸从心上至少腹」，应该是「从心下」才是。

「煮服倍蜜」，主要用蜜来缓和大黄、甘遂的强烈药性，所谓「峻治缓行」。

在学术研讨会上，有人主张：仲景用蜂蜜是在补充营养。我在现场不赞同这种看法，我认为仲景用蜜是缓和毒性药物。例如：半夏甘遂汤中就用了蜂蜜，就是用来缓和甘遂的毒性。大陷胸丸这里也是一样。

「故知此项强，乃结胸之项强，下之则和，非柔痉之项强也」，刚刚已经介绍过柔痉的项强。在《伤寒论》中柔痉用桂枝加葛根汤，因为葛根、芍药都有放松肌肉的作用。而柔痉在《金匮要略》中，用栝蒌桂枝汤，就是在桂枝汤中加入栝蒌根。

葛根是豆科植物，栝蒌是葫芦科植物。栝蒌根甘寒生津。葛根升发胃阳，但主要还是松弛肌肉。二个方有点不同。不过同时在桂枝汤中加葛根、栝蒌根也是可以的。

成无己「胸膈结满，但能仰而不能俯，是项强也」，因为胸膈结满，所以颈部只能向后仰，不能向前俯趴。这是颈部僵硬。

台大数学系有位 20 岁的同学，功课很好，但是颈椎脖子几乎不能动，现代医学把他归类在免疫系统出差错，只有类固醇。我们使用葛根汤或小续命汤，再配合右归丸、左归丸、龟鹿二仙胶，这些有胶质的药，效果会更好。

大家可以多吃胶质食物，例如：猪耳朵、黑木耳、白木耳。我们有一位何姓女病人，她一边乳房有肿块，另一边乳房会分泌咖啡色的乳汁。我们用药之余，请她配合吃海带，乳房肿块居然亦消失了。所以大可以炖海带来吃，加入豆腐，切一些姜，吃荤的人可以再加排骨，把豆腐炖到一孔一孔的，真是人间美味，很好吃。

程知更提出「胸中邪气紧实，项势常昂」与「柔痉」的鉴别法。痉病除了项颈之外，身体与手足也会僵直、抽搐。而结胸这里是因为胸中邪气使项颈僵硬。

大陷胸丸也是大黄、芒硝、甘遂组成，有大陷胸架构，作用也是很强烈的。

大陷胸丸可以治疗龟胸、龟背，就是胸口或背上突出来的。甚至压迫性的脊髓麻痹，也可以使用。

大黄含有大黄蒽醌，可以透过脊髓神经传导、透过下法，让胸腔、腹腔压力松弛下来。因此胸腔、腹腔实证的毛病都可以使用大黄。

另外大陷胸丸中有葶苈子与杏仁，都是作用在肺、呼吸系统，葶苈子可以泻肺，在《金匮要略》第七章中有葶苈大枣泻肺汤。杏仁也是作用在肺、呼吸系统。由这个角度来看，大陷胸丸作用在龟胸的效果会比龟背好一些。

「温顿服之」，一次把它喝完，而且一天只服一次。

「一宿乃下」，隔一夜才会开始泻下。

「如不下，更服」，如果没泻下，隔天再服一次。「取下为效」服到泻下为止，如果有泻下，项颈部的僵硬感就会缓解下来了。

「禁如药法」，指第 42 条大陷胸汤的禁忌法：「得快利，止后服。」基本上作用强烈的方剂、药物都是这样子的。

「脉浮大者」代表的是有病在表，原则上不可以用攻下法。尤其如果攻下造成严重脱水，会有生命危险的。

这里的「下」，当然也包括了强烈的利尿，因为甘遂本来就是强烈的利水剂。大黄、芒硝走后阴，甘遂走前阴。

如果脉大，又「结热已实」，是胃实证，可以用承气汤来下。

如脉为浮大，病尚在表，就不能攻下。吴谦认为此刻用攻下的方法会使病邪更深，而正气反而愈虚，抗病力愈弱，预后当然不好。

所以第 48、49 条，这两条是结胸死证。

「结胸证悉具」，表示由第 41 条到第 47 条条文中，结胸证的所有症状都具备，可见病情相当严重。又出现「烦躁」，坐立不安的症状。如果同时出现了上述二个情况，预后也是不乐观的。

第 48、49 条是结胸证的预后诊断。

「结胸证悉具，谓鞭满而痛」指的就是 41 条条文的症状，「结在膈之上下」可以知道病邪结在胸腔、腹腔，「谓胸之下，少腹之上，左右两胁」还包括了左右两胁，比大结胸还要严重。

「此时宜急下之，或有生者」，赶紧用下法，或许还有生的机会。「若复迁延，必至邪胜正负，形气相离，烦躁不宁，下之亦死，不下亦死。」如果没有及时用下法，拖延病情，势必病情越来越严重，而抗病力越来越弱。「形气相离」就是身体的实质与功能渐渐消退而无法密切配合。如果又有烦躁不宁的症状，预后不乐观。

魏荔彤的说法可以参照第 41 条「短气躁烦，心中懊恼，……」，结胸证本来就会有烦躁现象，尤其像第 42 条「从心下至少腹，鞭满而痛，不可近者」，这是很不舒服的症状，但不会动不动就是死证。所以魏荔彤的说法是比较务实的角度，可以说是用丰富的临床经验提出这样的观点。

第 50 条又出现一种新的病证：「藏结」证。并且由症状、脉象，来比较在临床有什么不同？

结胸证是「按之痛，寸脉浮，关脉沉」。而藏结证一样会有痛感，我们提过：只要有「如结胸状」的字句出现，就表示有痛感，不论是大结胸的时时疼痛，或是小结胸的按之才痛、不按不痛。「如结胸状」就是会有痛感。但是藏结证是「饮食如故，时时下利」。

而藏结证的脉象，寸脉一样是浮脉，但是「关脉小细沉紧」，小脉与细脉是相同的脉象，是加强语句，文句念起来比较顺。所以藏结证的脉象出现了「寸脉浮」、「关脉小、细、沉、紧」一共四个脉象同时出现。（小与细脉算同一脉象）

当年，中国医药学院中医研究所副所长汪叔游，他是国立中国医药研究所所长刘焕桑的女婿，汪先生于国防医学院毕业后，从事一段西医工作，后来二十多年投入中医的脉学研究，西医投入中医脉学研究比较有成就的是汪叔游。而不是医师投入中医脉学研究最有成就的是王唯工，我很想找一个机会请他来演讲，不过王教授经常到国外学术演讲。

汪叔游研究中医脉学二十多年，大部份研究单一脉象。我曾经向他请教过兼脉的问题。汪先生回答：「兼脉的研究比较复杂，如果要研究兼脉，可能要花二十倍的时间」。

大家如果对脉象有兴趣，可以找一本大陆任应秋的书，任应秋是大陆近代中医学家，不过已经作古了。他有一本《中医脉学十讲》，这本书的可读性很高。也对我们研究《伤寒》、《金匮》有非常好的帮助。因为这本书几乎引述了《伤寒》、《金匮》的条文。他把《伤寒》、《金匮》中有关脉象的条文汇集、汇集起来。这本书以前是启业书局出版的。

谈到脉学，在一些研究会中，我们提到《伤寒》、《金匮》一共有多少种脉象呢？我根据任应秋整理此书的内容，告诉他们大概有 104 种脉象。（包含兼脉）。

在仲景的《伤寒》、《金匮》中，大概这个藏结的脉象是最复杂的，「寸脉浮，关脉小细沉紧」。

也有另外一种看法，有些学者主张，《伤寒》、《金匮》中的脉，都是晋朝王叔和加进去的。认为有些条文加的合理，有些加得不合理。因为仲景是务实的临床医师，所以我们可以发现《伤寒》、《金匮》每一章的题目、章目都是「辨○○病脉证并治」，「辨」「病」「脉」「证」「并治」，就是「辨证论治」，包含了病、脉、证、治。

早期台大医学院的院长魏火曜老先生，原先排斥中医，后来与我们参加几次国际东洋医学、中医学大会之后，魏老先生也接受了中医辨证论治的观念，常常讲到辨证论治，迷死中医了。后来的台大院长杨思标曾经到浙江中医大学作六次的学术演讲。我们中医往往就是化阻力为助力。不过很可惜，魏老先生也往生了。而杨思标退休后大部份时间在大陆。很可惜，这些对中医有兴趣、有作为的人士一直消失中。

包括最近谢贵雄院长，太年轻了，五十多岁就往生了。而且这些热爱中医的西医人士，常被打击，包括被自己的老师打击……。不过那些打击中医的人士下场也不太好。所以中医是消灭不掉的，愈挫愈奋。

此条文是结胸证与藏结证的比较，脉象的不同，症状的不同。「舌上白胎滑者」其实是藏结的舌苔，在吴谦注文中认为：藏结而舌上白胎滑的，可以用温热性的药来治疗。不能用大陷胸来攻。如果结胸证而出现舌上白胎滑者，是难治之症。

到底藏结是什么呢？由「饮食如故，时时下利」看起来比较像是肠胃系统功能的疾病。基本上藏结与结胸的病因是相同的，但后续的症状不同。

藏结与结胸的成因都是「皆下后邪气乘虚入里所致」，成因是一样的，但是「脉与证之状则不同」。

「然结胸病，属里壅塞，必不能饮食」，「结胸属热实，故鞭痛不大便而脉沉石」，结胸属里热实证，「脉沉石」也可当成「脉沉实」，脉沉而有力的意思。

「藏结，属里空虚，故饮食如故」、「藏结属虚寒，故鞭痛下利而脉沉细紧也」，藏结属里寒虚证。

舌苔白，而且水份多，是属寒实证的舌苔，所以说「胸中无热可知」。藏结属阴邪寒证，所以得「舌上白胎滑者」是顺症，可以用理中辈，也就是四逆辈，理中汤、四逆汤等温药，如附子、干姜，甘草来温之。

结胸是阳邪，所以不能温之。如果要攻之，「舌上白胎滑者」是寒证，也不能攻。所以说「结胸阳邪，得之为逆，不堪攻下，故难治也。」

魏荔彤点出了结胸、藏结、痞。要作区分比较。同时我们也可以看出结胸、藏结、痞都是蒙古大夫误下或误吐，制造出来的「人造病」，乱整一气的。

「著书立论，必须躬亲体验」，今天早上有二位后中的学长和一位特考学长跟诊，他们就发现我讲的病例每一例都是真的，活生生的。讲到钟○行先生，钟○行先生就来看病，我就请钟先生自己叙述病史、病情，不是我乱盖的。

以前提过手汗病人，到西医作交感神经切除手术，结果变成腋下出汗，今天早上就有这样的病例，就是马上遇到这种病人。

西医这种治法，不知道是什么治法？我称作「跷跷板治法」，这边跷起来，就把这边压下去，结果换另一边跷起来。手不出汗了，变成腋下出汗了，再把交感神经切除，腋下不出汗了，变成胸口出汗。

我们治疗这一类的多汗症效果就不错。「汗为心之液」，肯定要用入心的药。但是「肾主五液」，我们也要用地黄、玄参这一类入肾滋阴补水的药，补充流失的水份，并滋阴清热。最后所谓「温分肉，实腠理」，可加入黄芪。另外参考现代生理，多汗是交感神经兴奋亢进，所以可以加入安神的药物、潜阳的药物，龙骨、牡蛎就用得上，珍珠母、石决明也可用。这样来用药，效果很好。

我们著书立论不是乱盖的，是有根据的。以后我就把这些病例号码抄下来，生日、性别都抄下来。就像吴先生，在中正机场上飞机没问题，到了香港启德机场下飞机竟然不会走路了。回到竹东找西医看病，吃了三天药后，变成一滴尿都没有。7 月 14 日到○○医院住院，住到 9 月 26 日，除了勉强把小便治好，可以尿尿，腿还是无力不能走路。第一次找我看病他就是坐着轮椅。吃了几次中药，现在会走路了，这是他姊姊亲口说的，电脑上都有记录。

所以健保局怎么不会亏钱？住院住了二个多月，又是电脑断层，又是穿刺……，花很多钱，结果还是不会走路。我只是用当归四逆汤合四妙散，才吃几次药就会走路。我们收的全部挂号费不到 1000 元，健保局给付四次疗程也差不多 2000 元，比起住院花 20 万，谁比较有效益？所以健保局对中医实在很不公平。

「著书立论，必须躬亲体验，真知灼见，方有济于用。若徒就纸上陈言，牵强附会，又何异按图索骥耶。」由此段文章来看，我想吴谦应该是经验丰富的临床医家。

在腋窝胁下原有就有鞭满、鞭块的感觉，严重一点时会由腋窝连在肚脐旁，更严重一点时，痛感会由少腹牵引到生殖器那边，这是「藏结死」证。

很多学者，众说纷纭。到底「藏结」是什么病呢？有的人认为是胃癌，有的人认为是肝癌……。

「胁下」原本就属少阳肝胆的部位。「胁下素有痞」原先就有旧病，现在又有新病，结果「新旧病合」，痛得由「少腹入阴筋」，这样是「邪又进厥阴」，有些人就依此认为，藏结是肝癌。

但是临床上肝癌病人的症状，好像很少是这样发现的。所以我不太能接受「藏结就是肝癌」这种论点。有的人认为「藏结是胃癌」，也不尽然。

程知「痞连脐旁，脾藏结也」，所以有人认为是胃癌。「痛引少腹，肾藏结也」，所以也有人认为是肾癌、尿毒症。「自胁入阴筋，肝藏结也」所以有人认为是肝癌。但是都不太相像。

也有人认为是「肠套叠」的症状，就是肠子与肠子套咬在一起，一般多发生在肥胖的小朋友身上，尤其是三岁以下的小朋友，成人比较少见。肥胖的小朋友很少活动，结果肠子也不蠕动了，容易造成肠套叠，一旦超过 3 至 6 小时没有处理，套在一起时肠子就会组织坏死，这段肠子会变黑，严重的话会有生命危险。一般发作在丑时，半夜一～三点，正好是肝经时间，小朋友异常哭闹，哭得很凄惨，就要考虑是不是肠套叠，送到医院，就要作钡剂摄影。所以养小孩健康就好，不要养太胖。今天有位病人的宝宝 9 公斤，每次抱得右手与右脚痛得很，手臂都提不起来了。

我们家后面住了一位范妈妈，以前医学根本没什么预产期，挺着大肚子上山干活，砍柴砍到一半，小宝宝就生出来了，自己用锋利的芒草叶切断脐带，用衣服包里小宝宝，用扁担，一头柴火一头小宝宝就挑下山了。现代人一看到就吓昏了，什么事都不会了。

我很会照顾小宝宝，尤其帮小宝宝洗澡。把小宝宝的头抓好，然后先洗眼睛、腋下、鼠蹊部，然后再洗身体，但是肚脐一定要盖好，脱衣服下来就要把肚脐盖好，不能招风的。

另外帮小宝宝喂药，现在的父母二个大人也抓不住小孩，我就很会喂药。用脚把小朋友的脚夹住，再把头夹住，准备两支瓷汤匙，一支塞进嘴巴卡住，一支调好药灌进去。灌进去还不吃，就把鼻子一捏，就吞下去了。不过有些小朋友灵精得很，等一下就「噗」地喷出来。

我这样一叙述，你们就知道我是真的带过小宝宝。

关于肠套叠，我看过一名病例，顺○制药吴先生的弟弟的小朋友，很瘦，头和肚子很大，脖子和四肢很细，肚子鼓胀得敲下去有声音。我第一次使用癞蛤蟆就是这个病例，我用癞蛤蟆磨成粉，加在理中汤中。

癞蛤蟆是治疗腹胀的药，所谓「癞蛤蟆吹气——好大的口气」，一吹气肚子就胀好大，就可专门用来消气，这就是取类比象。而且癞蛤蟆炖来吃，很甜很好吃。不过我们把癞蛤蟆磨成粉，加在理中汤中。

吴小朋友那时候就是开过肠套叠手术后，肚子胀得很，头大大的，脖子与四肢很细，大部份的人都认为养不好。结果现在 180 公分人高马大。可惜我没有留照片。

所以藏结到底是什么病，好像没有一个比较相近的病，也不是肝癌、胃癌……。我想值得以后研究。今天介绍到这里，谢谢。