伤寒论第十三讲

【前言】

上次应该进行到第 52 条，藏结与结胸的比较。至于藏结到底是什么疾病？或是什么癌症？实在没有定论，有人认为「肝藏结」是肝癌。有的人认为「肾藏结」是肾癌或尿毒症。没有定论。

前面提过「邪结三阳」是结胸证，藏结是「邪结三阴」，不论是太阴、少阴、厥阴，都没有明显热象。「藏结无阳证」就是这个意思。

「不往来寒热」表示没有少阳病。「其人反静」表示没有阳明病，因为阳明病是「不恶寒反恶热」，阳明病会出现烦躁的现象。

「舌上胎滑者」这句和第 50 条的「舌上白胎滑者」是同样意思。「不可攻也」是不可用陷胸汤攻下的意思。

不发热恶寒，所以不是太阳病。不往来寒热，所以不是少阳病。而且没有「身热烦渴，目痛，鼻干，不得眠，不恶寒反恶热」的阳明烦躁现象，而是「其人反静」，所以也没有阳明病的症状。「舌胎滑白，胸中有寒」，所以只能用理中汤、四逆汤这类温性药来温之，不能用大黄、芒硝、甘遂等药来攻之。

程知「经于藏结舌白胎滑者，只言难治」，「经」字指的是《伤寒论》，有很多医家尊崇《伤寒论》，认为《伤寒论》是经典的地位。而这段话讲的是第 50 条条文。

「意者丹田有热，胸中有寒之证」，丹田在下，而胸中在上，所以就是「下热上寒」的意思。

在《伤寒论》原条文中有二个条文提到「上热下寒」，一条是黄连汤证（第 230 条），一条是麻黄升麻汤证（第 396 条）。至于「上寒下热」，在原始条文中没有提及，只有在这里的集注中提到，而且也没有出方。

热性病，不论外感风邪、寒邪，一开始都要先汗解之。不论是桂枝汤、麻黄汤、或青龙汤。所以说「病在阳，应以汗解之」。

「若反以冷水潠之、灌之」，「潠」念ㄙㄨㄣˋ。「潠」是喷洒、洒水的意思。又例如早期熨衣服时，要含一口水，噗，喷水在衣服上润湿。「潠」就是把冷水喷洒到身上，以为这样可以降低温度。要不然就用「灌之」，就像醍醐灌顶一样，用冷水从头上浇灌下去，以为这样能降低体温。

但实际上，皮肤毛细孔碰到冷水马上就收缩，毛细孔一闭塞，更会影响散热，体温反而不容易下降。就像发高烧到医院，他们马上给你睡冰枕，这样就可以降低温度吗？值得商榷。像我本身是不接受这种作法的。如果发烧到 39 度、40 度，又马上接触 0 度的冰枕，我会全身一直发抖。不论是把冰枕放在额头、或是后枕，摸皮肤好像降温一点，实际上体温有没有降，值得怀疑。

「其热被却不得去，弥更益烦」，就是毛细孔遇到冷水后收缩闭塞，反而无法散热，体温始终不能下降，更不舒服。「弥更益烦」在情绪上发烧会使心情更加烦躁。「肉上粟起」就是皮肤遇到冷水、冷空气，毛细孔收缩，竖毛肌收缩，起鸡皮疙瘩。「肉上粟起」，「粟」就是小米，皮肤上起一粒一粒小米状，就是起鸡皮疙瘩，这是很传神的描写，肯定每个人都有这种经验。

「意欲饮水反不渴者」，因为体温升高，所以会想喝水，但是不见得是口渴。服文蛤散。以上是第一段。

「若不瘥，与五苓散」，这是第二段。如果服了文蛤散以后，前面叙述的症状没有缓解的话，就改用五苓散，不论五苓散中是桂枝或肉桂，尤其是用桂枝有解表作用，再透过利尿作用，把体内的热随尿液排出体外。所以利尿也可以降低体温。发汗剂是透过皮肤毛细孔来调节体温。当然也可以视症状用泻下剂，通大便的方法来降低体温。甚至吐法也可以使用。就是要替病邪找到出路管道。

以下第三段是在解释：以冷水潠之、灌之后的症状以及发展。「身热皮粟不解」，身体发烧，皮肤起一粒一粒的鸡皮疙瘩。而且出现了恶寒的症状，于是就会「欲引衣自覆」，找衣服覆盖身上保暖。结果蒙古大夫又以冷水潠之、灌之、洗之，乱整。结果也是「益令热被却不得出」。

就像现代医学一样，用冰枕放额头、后脑勺一样。我在 80 年 11 月 20 日住进三总，他们就是用冰枕，还打点滴，打得我一直发抖。我一直要求实习医生把点滴拔掉，因为我一直发抖受不了。实习医生一直反驳：「没这回事。」真搞不清楚一直发抖是我的感觉，还是他的感觉。

「洗之」也就是灌洗，所谓「醍醐灌顶」，像莲蓬头一样灌水下来。「当汗而不汗，则烦」，身热不退，当然会更加烦躁。这里是叙述以水潠之、洗之的症状与发展。

最后一段，「假令汗出已」，不论是吃文蛤散或是五苓散后汗出，汗出表示表证已解，但是出现新的后遗症，「腹中痛与芍药三两，如上法」。

「病在阳，谓病发于阳而身热也」，我们在第 40 条时已经探讨过。

「水寒外束，肤热乍凝，故肉生肤粟」，因为喷洒冷水，皮肤接触冷水，皮肤毛细孔收缩了，皮肤上就起一粒一粒小米样的东西，就是鸡皮疙瘩。

「热入不深，故意欲饮水反不甚渴也」，表示热象尚未如阳明病一般，尚未严重地蒸发体内水份所以会想喝水，但不是很渴。

「若不解且恶寒，引衣自覆」，太阳病表证未解，肯定会恶寒的，在太阳病第 1、2、3 条都提到，「太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒」，以后的太阳伤寒也是一样，「或已发热，或未发热，必恶寒」，太阳病一定会恶寒的。所以「当以桂枝汤汗解之」。

「假令服桂枝汤，汗已出，热粟俱解，而腹中增痛，又为表已和里未调也，宜与桂枝汤倍加芍药」，腹痛属里证，所以才说是「表已和里未调也」，桂枝汤方中本来就有芍药，桂枝汤原来芍药为三两，现在「倍加芍药」，所以芍药为六两了，就称为「桂枝加芍药汤」了。如果再加入麦芽糖，就变为小建中汤了。如果桂枝加芍药汤再加入大黄，就变成「桂枝加大黄汤」了。所以，仲景用药相当精准，同样桂枝汤的组成药物，只是把芍药的剂量加重，就不叫做桂枝汤。相同的药物组成，只是药物剂量的调整，方剂的名称就不相同了。

所以怎么现代的中医师一用就几十味药，甚至十几个方搞在一起，实在是很荒谬的用药法。

「调里以和表」，桂枝汤来和表，加芍药以调里。吴谦把「假令汗出已，腹中痛，与芍药三两，如上法」，与太阴病第 253 条的桂枝加芍药汤作了连系。

「若渴欲饮水而不腹痛，则不须调太阴里，而仍当调太阳府矣」，因为「不腹痛」所以不必调太阴里，用治太阳府证的五苓散即可。（〈太阳篇〉第 22 条）

由这条条文，我们可以看出当时应该有很多医术不高明的医师。就像我介绍过的一本医书：《冷庐医话》，书中有一个医案，在浙江省祥符县有一个读书人很喜欢用白虎汤，有一年正好流行暑热病，结果每一个病人都灵光，每一个病人都痊愈了，他变成了神医。结果隔年流行不同的疾病，他还是使用白虎汤，结果来一个死一个。

所以可以看出仲景当时有很多庸医、很多误治的病人，仲景相当辛苦，要替他们收拾残局。

《伤寒论》的条文，实际上也就是医案。我们可以发现很多传神的叙述。

有些学者认为文蛤散应该是《金匮要略》中的文蛤汤才是，而《金匮要略》的文蛤汤比较像大青龙汤。大家可以与《金匮要略》比较一下。

接下来进入〈太阳病中篇〉了。

「卫气慓疾，统气而行脉外，其用疏泄而属阳。」这是二千年前老祖宗们对人体生理的观察，认为脉内、脉外，是不同的，而且有相互协调作用。认为卫气统气而行脉外，「其用疏泄」，指散热、发汗与调节体温。而风邪、阳邪容易侵犯外层防卫的卫气，造成「有汗，为虚邪」的症状。

「荣气专精，统血而行脉中，其体固密而属阴」，荣气统血而行脉中属于比较里层，而且形体较固密属阴。因此寒邪、阴邪容易侵犯荣气，造成「无汗，为实邪」的症状。这些在〈太阳上篇〉其实都谈过了。

照节气来看，立冬之后，就进入严寒的冬季。而过了冬至之后，所谓「冬至一阳生」，过了冬至、小寒、大寒、然后立春，渐渐气候回暖才是。但我们常常发现立春之后，仍然春寒料峭，民间有一句俗话「春雨冻死牛羊」。实际上，冬至往往不是最冷的时候，小寒、大寒、立春，甚至到雨水，还是蛮冷的，所以说「春月余寒」。

「秋末早寒」，以节气来看，立秋、处暑、白露、秋分。以台湾地区来看，中秋节会在秋分前后，气候会凉一些，但还不很寒冷。但在北方，长江以北的地方，过了秋分之后，常常气温会提早下降。秋分过后，寒露、霜降然后就立冬了。所以有时候会「秋末早寒」，气温提早下降。

像这些气温下降，让人体不能适应，「皆能致病」，都会使人生病，产生外感的症状。只要是无汗，实邪证候，都可以称之为「伤寒」。不论是严冬、春月余寒、秋末早寒引起外感，伤于寒邪，只要有「身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗……」这些症状，就可以称为「伤寒」。「不必尽属隆冬」，只要气温下降遭受寒邪，有「身疼腰痛，骨节疼痛、恶寒无汗……」的症状，就可以诊断为伤寒，不必局限在「冬伤于寒」这句话，认为伤寒只有在冬天才有。

但是另外，有一些疾病的命名是以季节来命名的，所谓「先夏至为病温，后夏至为病暑」。在立春以后，夏至以前的热性病，都统称为「温病」。在夏至以后，秋分以前的热性病，都统称为「暑病」。这是以季节来作区分的命名法。

「然太阳经也，膀胱府也」，太阳可以再区分为经络系统与藏府系统，经络属表，而藏府属里。

〈太阳上篇〉，用桂枝汤来解肌，是「治风伤卫之表」。在第 22、23 条出现了五苓散证，是「又立五苓散一方，佐桂枝和卫分之里。」

此篇，〈太阳中篇〉，用麻黄汤发汗，是「治寒伤荣之表」。而在第 88 条有桃核承气汤证，第 89 条有抵当汤、丸证，是「佐麻黄以攻荣分之里焉」，太阳膀胱府有蓄血证。因为桃核承气汤与抵当汤含有活血化瘀的药物。同时这里的「膀胱府」不单指解剖学上的膀胱，是广泛地指肚脐以下的下腹腔，包括泌尿系统也包括生殖系统。所以桃核承气汤与抵当汤都可以作用在生殖系统，例如：女性的生理期障碍，或是下腹腔的蓄血证，都可以使用桃核承气汤、抵当汤、抵当丸，来「攻荣分之里」。

「至于汗下失宜」，不论是使用时机不适当，或是用药、用方的太过、不及，「过之则伤正而虚其阳」，如汗下太过会损伤人体的正气，正气可以视为人体的抗病力，「虚其阳」，指减低了人体的正常运作机能，如果严重一点，甚至会影响到心脏功能。

但是，如果用药不及，不痛不痒的，不论是汗法、下法，在治疗热性病时，无法达到疗效，热度当然继续升高，「热炽而伤其阴」，体温太高会蒸发体内水分，消耗体内有形的物质，阴就是指有形的物质。

「虚其阳，则从少阴阴化之证居多」，减低人体正常运作机能，甚至影响心阳、肾阳，心脏功能、肾脏功能越来越低落了。因为太阳、少阴为表里，所以转变成心阳虚、肾阳虚的少阴阴化证较多。临床上也常看到这类病例，有些外感、感冒的病人，医生没有处理好，马上就影响肾功能，甚至马上有尿毒症候。尤其是人为的因素，就例如前面提到的钟先生，感冒吃三包西药，马上就全身水肿，这就是人工制造的肾脏病。

「伤其阴，则从阳明阳化之证居多，以太阳阳明递相传也。」身温升高，蒸发水份。尤其在肠管，肠管水份减少，大便就干燥、大便变硬，甚至排不出来了。而且，如果照传变的顺序来看，太阳会传阳明，所以「从阳明阳化之证居多」。临床上也是这样，外感、感冒不马上处理，一直拖到一、二个星期，就会发生肠胃系统的病变，尤其是便秘。

针对「少阴阴化之证」提出了四逆辈，来防护心脏的功能，来恢复正气，所以「此篇中所以又有四逆……。」

而针对「阳明阳化之证」，有排便障碍的症状，大便硬，所以用到了承气汤，包括大承气、小承气、调胃承气汤，用芒硝去软化大便，用大黄刺激肠胃蠕动。所以说「此篇中所以又有四逆、承气之治也」。

吴谦的编排法，把风伤卫之虚邪，排为〈太阳上篇〉。把寒伤荣之实邪，排为〈太阳中篇〉。

第 54 条一开始，又提到「太阳病」三个字，就是包含前面第 1、2、3 条的叙述。

「或已发热，或未发热」，太阳病其实和一般的伤风感冒有点不同。一般的伤风感冒，因每个人的不同，症状会不同，有的人先头痛，有的人先鼻塞，有的发烧，有的不发烧。但，太阳病，不论中风、伤寒、已经发烧、尚未发烧，一定要会恶寒。第 1 条条文也是一样：「太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒」。所以重点不在「或已发热，或未发热」，而是在「必恶寒」的症状。

现在是伤于寒邪，症状当然会比伤于风邪更严重。寒邪会使体表收缩，影响散热的话，身体自然发热。不影响散热的话，自然发烧不明显。但是代谢废物不能充分排除，沉淀在皮肤下，干扰了知觉神经、痛觉神经，就会全身酸痛。就像这一次流行的 A 型感冒，就会全身骨节酸痛，我们用二、三包药就可以缓解了。

「必恶寒体痛呕逆」，恶寒全身骨节酸痛；「呕逆」，表示消化系统也受到了影响，所以有呕吐、气上逆的感觉。气上逆会有咳嗽、或者喘的症状。气上逆的结果，有的人也会呕吐。

「脉阴阳俱紧者」，不论是以寸关尺来分阴阳脉，或是以浮中沉来分阴阳脉，出现了「脉阴阳俱紧」。因为受到寒邪侵袭，毛细孔收缩，无法充分散热，影响了脉象变成阴阳俱紧。「紧脉」的出现，一般表示出现了寒邪。就像在第 50 条条文中出现的脉象「寸脉浮，关脉小细沉紧」，「紧」表示有寒邪的意思。

「名曰伤寒」，有以上的这些症状，我们就可以称为「伤寒」。我们可以比对〈太阳上篇〉第 2 条条文「名曰中风」。这二条条文可以说明「中风」与「伤寒」的定义与鉴别诊断的参考条文。

「寒，阴邪也」。「风暑湿燥寒火」六邪，可以用阴阳来区分，阳邪包括了：风邪、暑邪、燥邪、火邪。而阴邪则为湿邪、寒邪。

「已发热者，寒邪束于皮毛，元府闭密」，「元府」就是指汗腺，又称为「玄府」。「元府闭密」就是皮毛感受寒邪之后汗腺收缩。感受寒邪，皮肤毛细孔肯定会收缩，就会影响散热。「元府闭密，阳气郁而为热也」，散热不佳，自然体温升高了，所以说「郁而为热」，老祖宗在二千年前就已经了解，体表皮肤散热的现象。

「未发热者，寒邪初入，尚未郁而为热，顷之即发热也」表示很可能马上就开始发热。

「恶寒者，为寒所伤，故恶之也」。如果身体开始发热了，体温由 36.5 度升到 39、40 度，与外面环境温度差距越大，身体的温度感觉会更为敏锐，就会有恶寒的现象。

要注意不论发烧、或未发烧，太阳病一定要有恶寒的症状，没有恶寒的症状就不是太阳病。例如：阳明病是「不恶寒，反恶热」，反而会怕热。

「寒入其经，故体痛也」，因为毛细孔闭塞了，影响到散热，这些寒邪、病邪、病毒就停蓄在皮下，甚至渗到深层、肌肉层、骨骼肌。所以有些人感冒会全身骨节都在酸痛，最主要的原因就是不能把病邪与代谢废物代谢出来，而且这些病邪、病毒、代谢废物还停蓄在肌肉组织中，所以全身酸痛。同时，这些病邪病毒、代谢废物的堆积也干扰了知觉神经，所以此刻身体对于寒、热、痛等感觉会特别敏感。所以恶寒、体痛的感觉容易产生。

「胃中之气被寒外束，不能发越，故呕逆也」，食道与呼吸道是相邻的，当皮肤无法充分散热无法代谢废物，身体体温升高，呼吸系统会增加作业功能来代偿，而呼吸系统的问题常常也会影响肠胃。「呕」是消化道的问题，呼吸系统的问题波及消化系统，产生了呕吐、气上逆的症状。「气上逆」，食道痉挛，就会呕吐，在呼吸道就容易有咳嗽、喘的症状。

「寒性劲急，故脉阴阳俱紧也」。寒邪使皮肤毛细孔收缩，也使接近体表的血管壁收缩，而且因应末梢血管的收缩，心脏会加强搏动的力量，于是出现紧脉。不论是以浮沉论阴阳，或是以寸关尺论阴阳，会出现「阴阳俱紧」的现象。

「此承上篇首条言太阳病，又兼此脉此证者，名曰伤寒」，也就是第 1 条「太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒」，再加此条「或已发热，或未发热，必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧者」，这样称之为「伤寒」。

要注意我们的「伤寒」与近代医学翻译的伤寒杆菌的伤寒是不一样的。近代医学的伤寒杆菌，会上呕下泻，严重一点会肠穿孔、肠出血，属于法定传染病。有一年新竹横山北埔地区，流行一次伤寒，结果北埔地区的人到外地住旅店都被拒绝。因为旅店害怕北埔地区人的排泄物会引起传染。

而我们的太阳伤寒，定义比较广泛。太阳伤寒可以包括近代伤寒杆菌的伤寒病中的一部份症状，但是二者不能划上等号。

「以为伤寒病之提纲」，我们总合第 1 条与此条，也就是「脉浮，头项强痛，而恶寒」、「或已发热，或未发热，必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧」。

方有执的注文再一次说明：太阳病一定会恶寒，早发热或晚发热并不是重点。

喻昌的「恐误认为阴经之证」，因为没有发热，恐怕有人会误认为是太阴、少阴、厥阴病。因为在〈少阴篇〉有真武汤证、附子汤证也都会全身骨节酸痛。而太阳伤寒麻黄汤证也会身疼腰痛、骨节疼痛。如何区别呢？太阳伤寒脉象是浮紧、脉阴阳俱紧。而〈少阴篇〉的脉象是沉微而细的脉。当然不一样。

这也是临床辨证上比较困扰的地方，很多感冒就会夺掉人命的例子。像这一波感冒，有很多病人是一辈子很少生病的，结果一感冒，没二、三天就往生了，包括李○簇先生的夫人，找不到适当的医院，没有二天就往生了。头份是很山明水秀的地方，但交通不方便，一生病就麻烦了。

我有一个远亲也是一样，三总不收、○○医院不收，结果转到基隆○○医院，一辈子不生病的人，结果二天就往生了。也是没交代任何一句话就辞世。

昨天下午有一位以前卫生署同仁的老母亲，因为感冒并发心脏病发作，就昏迷不省人事，由苗栗北上，送到台大急诊室。她本来就有心律不整的症状，结果一感冒就心脏病发作。

不要小看感冒，有心脏病的人就诱发心脏病。有高血压的人，血压就升高。有肾脏病的人，尿毒指数就升高。

所以我才会写《感冒自疗法》这本书。由头部的症状一路讲下来。因为病邪、病毒一定是看每个人防卫力最弱、抵抗力最差的地方攻击。所以有些人一感冒就尿毒，有些人一感冒就诱发血液病。

程应旄提到了太阳中风与太阳伤寒脉象的不同。另外，以后我们就用「太阳中风」一词，避免与脑中风、脑卒中、半身不遂口眼歪斜的「中风」混淆。其实在《金匮要略》第五章第一条条文开宗明义「夫风之为病，当半身不遂」，已经很明确地定义出脑中风的症状。

很多西医搞不清楚，攻击中医，说我们连「中风」的症状都搞不清楚。其实是他们没有念书。本来《伤寒论》的「太阳中风」是中于风邪，就和《金匮要略》的「中风」不一样。《金匮要略》的中风就相当于脑中风、脑卒中的中风。

同样的我们以后就用「太阳伤寒」一词，来与伤寒杆菌的伤寒作区别。

魏荔彤「阳邪舒散故缓，阴邪劲急故紧」，这样解释是合理，但是有些抽象。简单的讲，中风是感受病邪病毒较轻的，所以脉象仍缓。而伤寒，因为遇到寒邪，皮肤毛细孔闭塞，无法充分散热，末梢血管较收缩，于是心脏的输出也会变得较有力，所以脉象紧。「同为在表之浮，而一缓一紧，风寒回异矣」，中风脉浮缓，伤寒脉浮紧，而「回异」应该是「迥异」，迥然不同的意思。

第 55 条的「太阳病」，这三个字，包括了第 1 条与第 54 条的含意。

「头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛」，我们刚刚提过，皮肤遇寒，毛细孔收缩，无法充分散热与排汗、排出代谢产物，血管收缩，「不通则痛」于是出现了头痛、身疼腰痛、骨节疼痛。

有些人看到「身疼腰痛」，尤其「腰痛」，就认为与肾有关，甚至说：「腰痛就是败肾」，「性生活不节制」，真是胡说八道。要知道，感冒就会让人「身疼腰痛」、「骨节疼痛」，严重一点甚至并发急性肾盂肾炎、肾小球炎、肾脏炎，腰就痛得好像要断掉一样。尤其年纪较大的人，正气与抗病力不够，不能把风邪寒邪赶出体外的，不能充分对抗病邪病毒的，症状会较严重。

「恶风无汗而喘」，这里的「恶风」也包括会「恶寒」因为太阳病本来就恶寒。「无汗」是因为皮肤毛细孔收缩。「喘」，平时心脏功能、呼吸系统不好的人，一旦遭受寒邪，很容易有喘症。

「此承上条而详言其证」，更详细陈述上条第 54 条的内容，第 54 条「或已发热，或未发热，必恶寒体痛呕逆」，这里第 55 条更详细说明了「体痛」包括了「头痛」「身疼腰痛，骨节疼痛」。

另外，第 54 条「呕逆」，「逆」就是气上逆，可能会有咳、喘的症状，第 55 条则指出有「喘」症。

而第 54 条并没有治疗的方法，而第 55 条提出了「麻黄汤」主之。所以吴谦说「以出其治也」。

「太阳经脉起于目内眦」，起于目内眼角的睛明穴。「上额交巅」，「巅」指头顶百会穴，百会是督脉的穴道。太阳膀胱经走在百会穴两旁，「入络脑还出，别下项」向下走到颈椎，循着肩膀到上臂。「挟脊抵腰中」，挟住脊椎两旁，一直到腰，「至足小指出其端」，最后走到足小趾，至阴穴。

寒邪侵犯太阳经，使荣血凝涩，不通则痛，「所伤之处，无不痛也。」

「荣病者恶寒，卫病者恶风」，我觉得硬是这样区分是不对的，应该是症状重的会恶寒，症状较轻的会恶风。

吴谦由「未有恶寒而不恶风，恶风而不恶寒」，推论「仲景于中风伤寒证中，每互言之」，最后结论「以是知中风伤寒不在恶寒恶风上辨，而在微甚中别之也」，就是我刚刚提的，要在病轻微、病严重来区分。

「阳气被寒邪所遏，故逆而为喘」，阳气被寒气抑遏了，皮肤不能充分散热，体温升高，也不能充分代谢废物。此时，呼吸系统必须增加作功，来替代皮肤的散热与代谢废物，所以呼吸系统增加作功，产生了痉挛现象，就有气上逆的症状，于是产生咳、喘的症状。

「主之以麻黄汤者，解表发汗，逐邪安正也」，用麻黄汤把风邪寒邪驱逐出去，正气、抵抗力自然恢复，所以逐邪可以安正。当然安正也可以逐邪。互为影响。

麻黄有兴奋交感神经的作用，有扩张气管的作用。现在治喘，西医有一种喷剂，就含扩张气管的药物与类固醇。不过光是扩张气管，但是氧气量如果还是不够，一样会有危险。所以很多气喘病人冬天半夜发作，氧气量不够，一样会死掉。

交通银行郑女士，有一个儿子，由小学到高中都是市长奖，很优秀。上了大学，二十一岁时，冬天气喘发作，也喊不出声音，结果往生了。台北市就有六万个学童有气喘病，是个大问题。所以冷气、冰箱制造了不少人造病，而气候、气温变化是自然现象也会影响气喘。

麻黄汤，四味药：麻黄、桂枝、甘草、杏仁。如果麻黄汤热服，有发汗作用；如果冷服的话，反而有利尿作用。

麻黄本身有发汗作用，也有利尿作用。此外，麻黄也是一味很好的止痛药。例如，有一些违禁的迷幻药品，里面就含有麻黄素衍生物的成份，可见麻黄有麻醉止痛的作用。同时由第 54、55 条条文，「恶寒体痛呕逆」，「身疼腰痛，骨节疼痛」，就更可以证明麻黄有止痛的效果。

另外，麻黄也可以用来治疗「阴疽症」。有一个处方——阳和汤，就是治疗阴疽症。由方剂名称可以知道其组成一定包含一些阳药，有肉桂、鹿茸、麻黄等。

痈疽，痈是阳证，所以要用寒药而治疗；而疽是阴证，所以要用热药来治。痈是来势汹汹的，红肿热痛的，属阳证；而疽属阴证，是不红、不肿、不热但会痛。所以阳和汤可以治疗阴疽。

而痈疽，我们可以视为肿瘤病。因此阳和汤可以用来治疗一些肿瘤病，所以麻黄有时候也可以用来治阴证的肿瘤病。

「以上四味，以水九升，先煮麻黄，减一升」，就是煮剩八升，然后一定要「去上沫」，因为不去上沫，会有烦的症状产生。「内诸药」，「内」字就是「纳」。

「温服八合」，如果一升 300c.c.计算，八合就是 240c.c.，然后也要盖被子来出汗，但是不必喝热稀饭。「余如桂枝法将息」。就是「禁生冷黏滑，肉面五辛，酒酪臭恶等物」，就是不要增加肠胃消化系统的负担，尽量让肠胃充分休息，这样身体正气的恢复速度就会比较快。很多人喜欢乱吃东西，外感还没痊愈，又患了肠胃病。

「名曰麻黄汤者，君以麻黄也」，我们回忆第 3 条的方解「名曰桂枝汤者，君以桂枝也」。那是不是「名曰桃花汤者，君以桃花也」？这是不对的，桃花汤中没有桃花，桃花汤反而是用赤石脂，赤石脂的颜色红红的，所以叫作桃花汤。另外桃花汤主治「下利便脓血」，大便中有血，也是红红的。

关于桃花汤，最近有一病例：淡水邮局王先生，有下利便脓血的症状，台大医院要他去作直肠切除手术已经好几年了，我就用赤石脂、干姜，再请他每次煎药时，抓一把糯米下去煎，这样就是用桃花汤来治疗。

「麻黄性温，味辛而苦，其用在迅升」，麻黄兴奋交感神经，可以作用在皮肤毛细孔，达到发汗的效果，「迅升」就是迅速的升散的意思。

「桂枝性温，味辛而甘」，桂枝属樟科植物，有甜味，台湾地区有天然的土肉桂树，也有人工栽培的。在台南农辅会的林场中，台湾土肉桂叶子其中的成份，据说其甜度比蔗糖甜 600 倍，因此肉桂很甜的。

一般用肉桂，磨粉用五分，放在碗中，把煎好的药汤冲进碗中搅一搅后服用，药汤就有甜甜的味道。所以肉桂与桂枝都有甘甜味。

在麻黄汤中，桂枝的作用是「制节之师」，有制衡麻黄的作用。

「杏仁之苦温，佐麻黄逐邪而降逆」，杏仁可以缓解气管痉挛，可以镇静，再者有降逆作用，又可以化痰，也有润肺作用。

杏仁与桃仁都是蔷薇科植物，但是二者作用大有不同，桃仁作用在大肠血分，而杏仁作用在太阴肺经气分。同科的植物，作用却有不同，又例如梨子、苹果、山楂，都是蔷薇科植物。

「佐麻黄逐邪而降逆」，因为太阳伤寒「恶寒体痛呕逆」、「身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者」，其中「呕逆」「喘」都是气上逆的现象。所以一般可以用杏仁来治喘与咳嗽。但事实上，治咳嗽的机会较少，治喘的时机比较多。

「饮入于胃，行气于元府，输于皮毛」，元府就是皮肤汗腺、毛细孔。所以皮肤汗腺是不是畅通的？还是阻塞的？能不能充分排汗？这很重要。

临床上，有些人就是很少排汗，有位老先生，室外温度 34、35 度，他就是不发汗。不必羡慕这种人，其实他们觉得很不好受。大家都以为夏天流汗，湿答答的很不好受，其实夏天本来就是要流汗。《内经》就提出「暑当汗出勿止」。我们现在用冷气、吃冷饮，其实有点违背自然、违反养生之道，但是要大家恢复到电扇、扇子的生活模式，好像也很困难。所以，至少冷气温度不要调太低，不要冷气调到 18 度，又穿长袖毛衣。

「饮入于胃，行气于元府，输精于皮毛，斯毛脉合精，溱溱汗出」，饮食经肠胃消化吸收，把精微输布到皮毛，汗腺才能制造出汗液流汗。所以，不要小看出汗这个动作，出汗必须具备几个条件才可以顺利出汗。首先，心脏功能一定要正常，如果心脏功能不正常，有所谓的「阳虚不能造汗」的证型，在《医方集解》中有「再造散」一方，其组成中就有附子等的强心剂。

我的这位萧姓病人，现在气温 36 度，他可以穿长袖卫生衣、卫生裤，而且是常年这样穿，也不会觉得热，也不出汗。我用麻黄、附子、细辛，用到五钱，他还是不流汗。

以前有报导，南部有位小孩没有汗腺，每次上课电扇一定要对着他吹，才能帮他散热。还有一位到德国海德堡大学的留学生，一直要把两手泡在冷水中，要不然两手会灼热的很难过。

「必先煮掠去上沫者，恐令人烦」，现在的药厂，一次煮药就是好几吨重，有没有真的先煮麻黄，煮滚沸了以后，把上沫掠去？我想大概很少做到，所以一定有些病人服了麻黄汤、葛根汤、青龙汤、麻杏甘石汤之后，会心烦。据说，工业局辅导几个 GMP 的药厂，由药材洗好放进去，煎煮之后，可以作成粉末、颗粒或锭剂。一台机器可以把整个流程作好。一台机器好像要五、六千万，有几家药厂就接受工业局辅导。

我本身对麻黄不会敏感，但对桂枝、干姜二味药相当敏感。我晚上如果要服用小青龙汤，当晚一定睡不着。

小青龙汤治疗流鼻水、打喷嚏相当灵光，如果清涕很多的，可以再加苍术、白术。如果还不够可以再加车前子。就是利用燥湿、利湿，把多余水份吸收或排出。

麻黄形质比较轻，「以其轻浮之气，过于引气上逆也」，所以要去掉泡沫。我想，平时煮汤的时候也会产生泡沫，尤其煮肉汤时，把泡沫去掉也会比较好喝一点。

「其不用姜枣者，以生姜之性横散于肌，碍麻黄之迅升」，生姜的作用比较偏在肌肤方面，而麻黄主要作用在气管方面，所以用生姜可能会妨碍了麻黄作用在气管的作用。

而大枣甜甜的，吃多了会腻，所以「大枣之性泥滞于膈」，「泥」就是「腻」。我们可以发现，日常生活中，吃甜的东西，吃了一碗就腻了。而且甜的东西在肠胃中容易发酵，所以很多人吃了就会有饱胀感。「膈」就是胸膈。「碍杏仁之速降」，我们刚刚提到杏仁作用在呼吸系统，有镇静、缓解痉挛、降逆、化痰、润肺的功能。如果用了大枣就会影响到杏仁的功能。

「此欲急于直达，少缓则不迅，横散则不升矣」，麻黄汤要作用迅速，所以不能使用大枣、生姜。

「用之若当，一战成功」，所以用药正确，往往二、三包药就会有效，甚至药入口后三十分钟就会有感觉。例如最近有位女学长，患了 A 型感冒，来看诊服药后，坐在候诊室 30 分钟，就感觉很好，症状就缓解了。但是如果辨证不正确，「不当，则不戢而召祸」，也因为这样「谈虎色变」，很多人不敢用麻黄汤、不敢用大青龙汤，更多人不敢用白虎汤。

「故可一而不可再」，用麻黄汤后，如果「身疼腰痛，骨节疼痛」缓解了，就不要再用麻黄汤了。就要改用桂枝汤、葛根汤等。所以「如汗后不解，便当以桂枝代之」，这里「桂枝」二字指桂枝汤。如果用麻黄汤发汗后，还有一些症状没有缓解，不能再重复使用麻黄汤，而是要改用桂枝汤来缓解其他症状。

麻黄汤，「此方为仲景开表逐邪发汗第一峻药也」，我们回忆第 3 条桂枝汤「此方为仲景群方之冠，乃解肌发汗，调和荣卫之第一方也」，还有第 28 条「仲景治水之方，此其最峻者也」的十枣汤，第 39 条「吐剂中第一品也」的瓜蒂散，这些可以当作考试的题目，要有概念。

同时，麻黄汤也是须要盖被子取汗的，「若不温覆取汗，则不峻也」。

就因为有些人对麻黄汤的不了解，所以以为麻黄汤只能发表，不能治疗其他疾病。事实上，麻黄汤可以与桂枝汤合起来，称为「麻桂各半汤」（第 109 条），用以和太阳留连未尽之寒热。

如把麻黄汤去杏仁加石膏合桂枝汤，则称为「桂枝二越婢一汤」（第 111 条），用以解太阳热多寒少之寒热。

「若阳盛于内，无汗而喘者」，指阳邪、热邪在体内，蓄积在肺叶，热郁肺叶，就用麻杏甘石汤（第 26 条）来解散太阴肺家之邪。

「若阴盛于内而无汗者，又有麻黄附子细辛甘草汤，以温散少阴肾家之寒」，这里包括了二个方，一个是麻黄附子细辛汤（260 条），一个是麻黄附子甘草汤（261 条）。两个方都含有麻黄、附子，两个方都可以温散少阴肾家之寒。而麻黄附子细辛汤的作用会比麻黄附子甘草汤强一些，因为细辛的作用比甘草强。

「还魂汤」，顾名思义，还魂之后，人就可以继续活下去了。所以麻黄汤变化出还魂汤，还魂汤再变化出续命汤，很有意思。不要小看只有几味药，不但可以还魂还可以续命。

还魂汤，「用以治邪在太阴，卒中暴厥，口噤气绝，下咽奏效」，治疗突然昏倒，手脚冰冷。「厥」包含厥冷、厥逆。治疗牙关紧闭、呼吸停止。对于这些症状「下咽奏效」。

「是知麻黄汤之峻与不峻，在温覆与不温覆也」，麻黄汤作用的效果强弱与否，与盖不盖被子有关。服完麻黄汤，盖上被子，这样才能发挥较好的发汗作用。

「此仲景用方之心法，岂常人之所得而窥耶」，现代人吃药，有时候效果不好，我觉得与服药的方法正不正确有关系，与服药后的护理也有很大的关系。例如：很多人吃完药也没有休息，马上又去上班，在外面又骑摩托车吹风，再感受风邪，当然好得比较慢。

所以，服完药，最好躺下来休息一下，减少体力的消耗。再加上配合热稀饭，补充营养，自然感冒好得比较快。

仲景对于每一个环节都很讲究。

王肯堂「此方为元气不虚者设也」，如果元气虚的病人，用麻黄汤就要有所顾忌，所以《伤寒论》后面才会发展到麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤的道理，加了附子来强心温阳。这样元气素虚的病人才不会因为麻黄过汗，而使过汗亡阳，心脏衰竭。

「如挟时气者，宜十神汤」，如果是流行性感冒，可以选用陶节庵的十神汤。十神汤组成为麻黄、葛根、升麻、川芎、白芷、紫苏叶、甘草、陈皮、香附、赤芍药。这是陶节庵的方子，他自认为是得意之方。用十神汤治流行性感冒，有一定的效果。就像用川芎茶调散治头痛一样，有一定的效果。但是这二个方发散辛散的药物较多，用了有效果之后，就必须改成比较温和的方子。我没有使用过十神汤，因为我使用仲景方。

「挟暑湿者，宜正气汤」，挟暑湿，容易有肠胃的症状，可以使用藿香正气散。「正气汤」是指藿香正气散。藿香正气散有平胃散与二陈汤的组成构造。平胃散可以去湿，二陈汤可以去痰。

「挟寒者，宜五积散。挟热者，宜通圣散」，防风通圣散中有大黄、芒硝，就有泻热、解热的效果。

「挟食者，养胃汤」，伴随有消化不良的现象时，可以使用养胃汤。

「挟痰者，芎苏散」芎苏散比较偏向于治疗有头痛的症状，因为川芎是一味治头痛、止痛的药。我觉得这里用杏苏散的效果会更好。事实上，芎苏散与杏苏散二者都是由参苏饮变化出来的。

王肯堂是明朝末年人，而吴谦是清朝乾隆年间的人。吴谦先看了王肯堂的文章后，写下按文。吴谦认为王肯堂的说法有道理，因不同的病选用不同的处方。但是如果「若脉证与麻黄桂枝吻合」，就用仲景方来处理就可以了？

十神汤有十味药，藿香正气散也十几味，五积散更多有十八味药，防风通圣散也是十几味，养胃汤、芎苏散亦是如此。而仲景的麻黄汤只有四味药、桂枝汤五味药。如果出现了「或已发热，或未发热，必恶寒体痛呕逆」「身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘」，就直接用仲景的麻黄汤即可。

「即元气素虚，或平素有热」，不适宜用麻黄汤、桂枝汤时，可以用刘河间、张洁古的方法治疗。张洁古有一个方子——九味羌活汤，又名冲和汤，表示这个方子蛮和缓的，一共有九味药，其中六味药是辛散药，另外有一味地黄，认为用地黄可以制衡辛散药，使方子不会太耗散。但是，如果病人的肠胃机能、消化能力比较差，吃了地黄会闷闷胀胀的，这类病人就不适合用九味羌活汤了。

就像赵养葵先生，不论任何病症一律都用六味地黄丸，甚至感冒也要用六味地黄丸。难怪，徐灵胎贬他的《医贯》一书，写了〈医贯贬〉一篇文章，有时间我们可以介绍一下这篇文章。

刘河间创了防风通圣散，而防风通圣散去掉大黄、芒硝就称为「双解散」。如果有表里证，又有大便不通的症状，用防风通圣散是可以的。因为防风通圣散有麻桂二汤的组成，算是麻桂二汤的变化方。

「临病之工，宜详审焉」，以前医师没什么地位，和百工是同一阶层的。所谓「士农工商」，读书人是排第一位的，然后是农人、工人，商人排最后。更远古之前，医师是和巫在一起的。以前的「医」字，下半部不是「酉」而是「巫」，就是巫医，例如南非原始地区就还有巫医。

近代有人作了「受尊重的职业」的调查，医师大概排在第十六位，地位也是蛮可怜的。尤其外科医师，现在没有人愿意作外科医师了，开刀很累，又常常有医疗纠纷，常常到法院打官司。

吴绶「惟夏日炎暑之时，虽有是证，宜加凉药方可用」，古时的医师比较拘谨一点，认为夏天用麻黄汤要加入凉药，防风通圣散、三黄石膏汤中就有大黄、黄芩、石膏等这些凉药。我是认为有是证用是药，尤其现在夏天都在冷气房中，有冰箱冷饮，不必太过拘泥在「暑月不用麻黄」这种想法。

「伤寒一日……为不传。」是第一段。

「颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也」是第二段。很想吐，情绪烦躁不稳定，脉象变快，数脉是每分钟 108 跳，急脉是每分钟 220 几跳，脉象都发生变化了，当然为「传也」。「传」就是变也，所以说「传变」。

「若脉静如常，此人病脉不病」，有些人生病了，但是脉象还没发生变化，这种情形表示病情尚未传变。

针对「颇欲吐，若躁烦」这种「外邪不解，内热已成」的症状，吴谦认为要用大青龙汤来控制病情的发展，遏阻病势不要继续发展。「或表里有热证者，则当以双解汤两解之也」，刚刚提过双解汤是防风通圣散去掉大黄、芒硝。

从脉象，配合症状，我们可以判断出病邪是否继续发展。

阳明经病的症状：「阳明之为病，胃家实是也」，出现「身热烦渴，目痛鼻干，不得眠，不恶寒，反恶热」。临床上没有这些症状的话，当然病势没有往阳明病发展。

少阳病的症状：「口苦咽干目眩」「两耳无所闻」「往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕……」，临床上没有这些症状的话，当然病势没有往少阳病发展。

以上这些症状都没有，表示病邪仍停留在太阳，「此为太阳邪轻热微，不传阳明、少阳也」。病邪尚未向阳明、少阳发展。

程知注文中，提到「其中变证不一」，临床上的变化是多样的。「有专经不传者」，有些人始终停留在太阳经中。「有越经传者」，不由太阳传阳明，而是直接传少阳，一感冒就变成口苦咽干目眩。「有传一、二经而即止者」，有些人始终在三阳阶段发展，不会变为三阴病。「有发于阳即入少阴者」，有发于阳，但马上影响少阴心肾的。「有直中三阴者」，有些人一生病没有三阳的症状，一发病就开始腹泻。「有足经寃热，而传手经者」，「寃」字不要念成「冤枉」的冤，要念成「闷」，「烦闷」的闷。在《内经》中有二个字念成「闷」，一个就是「寃」，在《金匮要略》第四章〈疟病篇〉中，第 3 条条文就出现「烦寃」一词，就是「烦闷」。

今天就有一病例，下肢有灼热感。一般而言，我们会找阴药寒凉药来治疗，引药下行会用牛膝，因为「肾主骨」，热在骨髓，热在下焦会使用黄柏，也可考虑用地骨皮、牡丹皮来处理「有汗骨蒸、无汗骨蒸」。主方可以选用芍药甘草汤，或是二妙散（二妙散中就有黄柏），再加牛膝引药下行，就成了三妙散，再加入薏苡仁就变成四妙散了。

所以可以用四妙散为主方，加牡丹皮、地骨皮，或者再加木瓜。

「有误药而传变者」，现在我们发现，有很多病都是人造病，都是人工制造出来的，这就是「误药」导致的。有人服了三包感冒药就全身水肿。昨天晚上有一位女病患，十多年前到中○诊所看诊，因为手麻，开刀之前抽脊髓液检查，结果就坐在轮椅上十多年。这位开刀的医师很有名，就是帮月亮姑娘开刀的医师。我问这位病患为什么不和他打官司，病人回答：「我怎么打得赢？」我觉得这种姑息的态度好像不太对。其实手麻只是感觉比较麻木不仁一点，至少还可以走动自如。

「误药」的人工病太多例子了。钟○行先生吃三包药全身水肿。另外，竹东吴○言先生，到香港启德机场变成不能走路，回台湾后，在竹东的诊所看诊，服了三天药后，变成无尿，一定是药物破坏了肾功能。最近又看了一位女病人，红斑性狼疮，每天要吃 20 颗的类固醇，不知要吃到何年何月！

现在的学校都会帮学生作健康检查，有一位国中生在学校检查出有尿蛋白，就到○大医院门诊，结果花了 300 多万，现在要洗肾，因为药用来用去都是类固醇。

「圣人言足不言手，足可该手，手不可该足也，非不传手也」。「该」字是「包括」的意思。《伤寒论》一书中，仲景并没有特别谈到手经、足经的问题。可是《医宗金鉴》的作者吴谦在介绍时，一直用太阳，足太阳膀胱也。阳明，足阳明胃也……这种说法，全部在讲足经，这是不合理的。举例来说，阳明病不大便，不只是足阳明胃的问题，大肠经才是真正与不大便有关，而大肠经为手阳明经。所以，吴谦这种说法是不够周延的。

程知提出的「夫五脏六腑十二经，气相输，络相通，岂有传足而不传手哉？亦岂有伤足而不伤手者哉？」这种看法才正确。

另外，程应旄提出「伤寒之有六经，无非从浅深而定部署。」由病邪的浅深来定部署，很有道理的。「皮肤为太阳所辖，故署之太阳」，所以太阳是可以调节体温的，因为要充分散热一定要透过皮肤毛细孔。

再深一层就到肌肉层，而阳明主肌肉，脾胃也主肌肉，所以「肌肉为阳明所辖，故署之阳明」。

再深一层为筋膜，肝主筋，少阳主膜。（三焦主肓膜腠理）。我们身体中有很多膜，眼睛有角膜、结膜，鼻子有鼻粘膜，口腔有口腔粘膜，脑袋有硬脑膜。脑膜就是在保护脑部、脑浆的，避免病邪病毒直接侵入脑部。所以身体内的膜组织，都有保护作用的。

华佗的「佗」字是人字边的「佗」，不是「陀」。

华佗「伤寒一日在皮……，六日入胃」是用浅深来区分的，仲景用太阳、阳明也是用来区分疾病不同的证型。

六经病以时间而言，是六个不同阶段的病，由太阳、阳明、少阳，一个阶段、一个阶段的传变下来，这是以时间分阶段的看法。

六经病以身体空间而言，是分属六个不同系统的病。分属六大症候群的热性传染病。

我们用时间和空间两个方面来了解六经病，就不会太过于空洞而不知所云。

华佗，又名华元化先生，他的年代与仲景的年代相近。仲景是后汉献帝、灵帝时的人，和关公、刘备是同时代的人。而且据说华佗曾经拜读过仲景的文章、书籍。华佗拜读之后，说了四个字——「真活人书也」，真是一本救人的书啊！所以到了宋代朱肱才写了一本《伤寒证类活人书》。我们现代看到的《活人书》，大概都指宋代朱肱写的这本。

华佗本身的著作，大部份失传了。他的弟子吴普与李当之把华佗的五禽戏与用药经验，编成了《吴普本草》。

麻黄汤的脉象应该是「脉阴阳俱紧」的浮紧脉。这里的脉浮、脉浮数，不是典型的麻黄汤脉象。但是在临床症状上，可能出现了身疼腰痛、骨节疼痛、恶风无汗而喘的症状，出现了体痛呕逆的症状。因为已经在 54、55 条交代过了，虽然脉象是浮、浮数，只要有第 54、55 条条文的症状，就可以用麻黄汤来治疗。

「略脉而从证」，也就是「舍脉从证」。省略过脉象，而由症状来掌握病症。

同时这条条文是「可发汗，宜麻黄汤」，不是「麻黄汤主之」，表示有商量斟酌的余地，表示不一定只能使用麻黄汤，用别的方子也可以，只要达到发汗的效果，只要能够治疗身疼腰痛、骨节疼痛的症状，不一定只能使用麻黄汤，也可以使用前面王肯堂说的：十神汤、防风通圣散、藿香正气散……。

方有执的注文中「或脉浮而数，伤寒之欲传也」，是根据第 56 条「颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也」而言。

程应旄「其有脉见浮紧，证具伤寒，二者俱符，又何麻黄汤之必在禁例哉？」只要脉与证都符合，就可以使用麻黄汤。因为古代一些医师对麻黄汤设下很多禁例，束手束脚的，让后代很多医师不敢用麻黄汤。

在临床上，有时候要「略脉从证」，有时候要「略证从脉」。第 58 条就是「略脉从证」了。

现在有很多中医师看病不把脉的，这样会产生一些问题的。例如：有些人心脏原本就有问题，外感感冒时出现了心律不整的现象。如果没有把脉，可能觉察不到病人心律不整，这样处方用药就会有所不同。

第 59 条也是一个「舍证从脉」的例子。

「太阳病，外证未解」外证包括了第 1 条「太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒」，包括第 54、55 条的「体痛呕逆」，「身体腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘」。

这里出现了浮弱脉，轻按为浮脉，重按无力为弱脉。「当以汗解」，但是脉象是无力的脉，所以用桂枝汤，因为桂枝汤的作用没有像麻黄汤那么强烈。

在第 29、30 条就一再叮咛：太阳病外证未解，不可下之，下之为逆。

这里还强调要顾虑脉象，不能用强烈发汗剂。

伤寒用发汗法是正确的。用了发汗法后，身疼腰痛、骨节疼痛，恶风无汗而喘等的症状已经解了。但是，轻松半天之后，又烦躁起来，而且脉象出现脉浮数。

「可更发汗」，我们在 55 条注文读过，麻黄汤「此方为仲景开表逐邪发汗第一峻药也」，「故可一而不可再，如汗后不解，便当以桂枝代之」。所以只能用桂枝汤。

另外要考虑，此条文开头「伤寒发汗已解」，并没有明确说明用了什么处方，如果不是用麻黄汤，用了别的方剂发汗，结果力量不够，症状是暂时缓解了，但是半日许又复烦了。或许是麻黄汤的剂量不够。又或者是服麻黄汤后，没有温覆，反而去吹冷风，结果又感寒邪，当然半日许复烦。

就像现代人，服了汤药后不休息，又跑去上班，当然半日许复烦。

「可更发汗」，可以解释成：继续用发汗法。也可以解释成：变更发汗的方剂、变更发汗的方法，改用桂枝汤。

「表邪未尽退而复集也」，表邪又再度累积到发病的程度，所以半日许复烦。

吴谦提出二个要点：「表邪未尽退而复集也」、「以其津液前已为发汗所伤，不堪再任麻黄」，所以改用桂枝汤来发汗。

方有执「解，散也」，就是把风邪、寒邪发散。「言发汗不如法」，第一、使用的处方是否适当，第二、使用的剂量是否足够。「或汗后不谨风寒」，喝了麻黄汤之后，全身会有烘热的感觉，有些人就跑出去吹风，结果又外感风寒。

「更，改也」，就是变更、更替的意思。「当改前法」，改成比较缓和的桂枝汤。

程应旄「改前发汗之法为解肌」，原本是开表逐邪的麻黄汤，现在改为解肌发汗的桂枝汤。

从这条条文，我们发现有些病人感冒好了，没多久又感冒了，在临床上，这种病人很多。例如这次的流行性感冒，就很多这类病人。

吴谦认为条文应该改为「发汗病解，反恶寒者」。因为病不解的话，本来就会恶寒，不会写成「反恶寒」。所以应该是发汗之后，身疼腰痛、骨节疼痛、恶风无汗而喘的症状已经缓解，结果反而出现恶寒的症状。

为什么会「反恶寒」呢？因为病人是虚证。有些人天生很怕冷。我看过一位 30 多岁云姓老师，在十月初来看诊，那时候气温还在 30 度左右，结果她一进入诊间，就马上要求把冷气关掉，因为不关冷气的话她马上就会喉咙痛。那时她身上一共穿了十件衣服，外加一件大夹克。他最多曾经穿 33 件衣服。我是不清楚怎么穿上去的。

我把她的脉，脉象是六脉俱和，我告诉她根本没病，她很失望。我认为是情志病，仔细一问原来她的丈夫不关心她，所以作出很多动作。我没有开处方给她。

「发汗病解，反恶寒，虚故也」，所以要用附子来温阳、强心。把血液送到末稍、增加能量燃烧，自然不会怕冷了。

我本身是对冷很敏感的人，尤其感冒时，从来不会发烧，但是很怕冷，每次都要用小青龙汤为基础，再加入附子，恶寒的现象才会缓解。要不然，躲在被窝还是一直发抖。

这条条文既然已经先发过汗了，病解而恶寒，主要原因是「虚故也」，所以不必再用解表逐邪的药，直接用温阳的药即可，增加能量燃烧的药即可。像玉屏风散、黄芪建中汤、麻黄附子细辛汤也可以选用。

「阳虚不能卫外所致」，末梢、体表的能量燃烧不够，所以恶寒。用附子可以温阳、强心，使末梢的能量供应充足。芍药敛阴而补阴。而甘草，在现代药理学中已经知道甘草有类似类固醇的作用，而且是天然的。

但是，长期大量使用甘草，会引发水肿。至于要吃多少的量、多长的时间？到目前并未有明确实验报告。

芍药甘草附子汤可以简称为「芍药甘附汤」。

芍药、甘草、附子三味药，用 1500c.c.的水煮成 450c.c.。「分温服」就是把 450c.c.分成二次喝。

程应旄说的：「若表已解，较前反恶寒者，非复表邪可知」。在第 60 条就是「复表邪」，所以半日许复烦。而这第 61 条反恶寒「非复表邪」而是虚，所以才用附子。

「芍药得桂枝则发表，得附子则补表」，可以发现药物之间的配伍，往往改变一味药，作用就有很大的不同。

第 62 条的前段与第 61 条一样。所以第 62 条前半段也可以用芍药甘草附子汤治疗，增加热能的燃烧。

第二段要念成「发汗后，不恶寒但热者，实也，……」指阳明证，「当和胃气，与调胃承气汤」。

我们要去熟悉仲景的文法，第一段与第 61 条相关连，可以整理成「发汗后恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之」。第二段可以整理成「发汗后，不恶寒但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤」。

可以看出，发汗后，虚证与实证的比较。

调胃承气汤只有三味药：大黄、芒硝、甘草。用大黄、芒硝泻热，甘草和胃。

「当和胃气，与调胃承气汤」，用「当」、「与」，而不是「调胃承气汤主之」，这是因为妄用下法会使身体水份流失，所以用下法要谨慎酌量。

今天介绍到这里，谢谢。