伤寒论第十四讲

【前言】

上次提到第 61、62 条，其实第 62 条的前段就是 61 条，「发汗后恶寒者，虚故也」，第 62 条没有出方，实际上就是第 61 的芍药甘草附子汤。

而第 62 条的第二段「不恶寒但热者，实也」，发汗后会恶寒是虚证，发汗后不恶寒但热者是实证。所以第 61 条、第 62 条可以说是：发汗后，虚证、实证的比较。

整本《伤寒论》都在讲阴阳、表里、寒热、虚实的辨证论治。

《伤寒论》为三阳病、三阴病，这是阴阳辨证。

而表里辨证，原则上三阳病是表病，三阴病是里病。但是三阳病本身也可以区分表里证，太阳病属表病，阳明病为里病，而少阳病就是半表半里之间。三阴病就比较纯然为里病了。

寒热辨证，在条文中经常可以读到：恶寒、不恶寒、发热、不发热等寒热证的区分法。

虚实辨证，像第 61、62 条条文就属于虚实辨证。

第 62 条后半段属实证，用调胃承气汤来治疗。调胃承气汤中有大黄、芒硝可以泻热，又有甘草可以和胃。

我们有一位同道的夫人，每天服调胃承气汤科学中药 1.5 公克，已经连续服用 20 多年，维持每天排泄的顺畅。

记得第 54 条「或已发热，或未发热，必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧」，第 55 条「头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者。」其中「脉阴阳俱紧」就是脉浮紧，所以会像第 55 条一样症状，所以说「法当身疼痛」。脉浮紧是表寒证，所以要用第 54、55 条的麻黄汤来治疗，所以「宜以汗解之」，用麻黄汤来开腠解肌发汗。

但是，「假令尺中迟」，尺脉出现了迟脉。一般而言，迟脉的脉象是「一呼一息脉三至」，每分钟有 18 次呼吸，也就是每分钟 54 跳称为「迟脉」。另外，就定义而言「迟脉为寒」，心跳会变慢一定是心脏功能有问题，除非是运动员或修道人，打坐修行的人是例外，他们的心跳会比一般人慢。否则一般人每分钟心跳 54 跳可能是心脏功能有问题。

如果有「尺中迟」的现象，用桂枝汤来处理表证，或许还没有大问题，因为桂枝有强心作用，而且有芍药制衡效果。但是如果用麻黄汤、青龙汤，说不定会造成大汗亡阳，心脏会衰竭，所以「不可发汗」。

为什么「假令尺中迟，不可发汗」呢？因为「荣气不足，血少故也」。心脏功能有问题，无法使血液充分运输。而且如果血液量不足，无法供应心脏足够的血量，自然没有办法排出身体组织里的代谢废物。这些代谢废物堆积在皮下、组织中，也会引起身体酸痛、疼痛。

「脉阴阳俱紧」的阴字，可以当作寸关尺中的尺脉。有时候也可当成浮中沉部位的沉。所以不论是尺部或是沉部的脉不是紧脉，就不要轻易用强烈的发汗法。

方中行以尺部为阴。并以「汗者血之液」提到「尺迟不宜汗者」，如果用麻黄汤发汗，会造成「夺血」，「夺血」就是「脱血」。因为原本就血不足了，再用发汗法，多汗夺液，汗为血之液，就容易变成「夺血」。

张石顽，提出用小建中汤来治疗，小建中汤以后会在第 70 条出现，「伤寒二、三日，心中悸而烦者，小建中汤主之」。由「心中悸」也可以看出心脏功能也有问题了，心跳得比较快了。第 71 条「伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之」。小建中汤与炙甘草汤二者都有间接或直接的补血作用。

「设不解，不妨多与之」，多给小建中汤。「覆而汗之可也」，盖被子出汗，或者泡热水澡应该也可以。

有些医家主张这条文用人参养荣汤，因为条文中有「荣气不足，血少故也」。临床上，遇到气血不足的病人，我们一般都会先用人参养荣汤来治疗，可以增加心脏功能，又可以增加血液。

照道理，外感风寒经桂枝汤或麻黄汤发汗后，全身骨节疼痛的症状应该要缓解才对。但是这条条文，发汗后反而「身疼痛」，而且脉出现了沉迟脉。这时候要使用桂枝新加汤来治疗。

桂枝新加汤，是桂枝汤加芍药生姜各一两，人参三两。由此可见，桂枝汤可能不是仲景原创的方子，原先就有人在用，仲景也在运用，勤求古训，博采众方。现在仲景要在桂枝汤中作加减变化，但是还是尊重桂枝汤的原创先贤，例如第 19 条的桂枝加附子汤，这里的桂枝新加汤，还是沿用先贤的方名。不像现代有些人抄了别人的论文，还拿去作教授升等论文，还自以为神不知鬼不觉了，最后被发现就惨了。

我们中医界以前也有一位老前辈，抄大陆文献，以为大陆是铁幕，大陆书大家看不到了，整本书都抄袭。没想到被人家发现了，于是提早退休。不过他也很冤枉，据说那本书是他的学生们抄袭，然后挂他的名字的。

「发汗后，身疼痛，脉浮紧或浮数，乃发汗未彻」，在第 60 条条文那里就有类似的观念，第 60 条「伤寒发汗已解，半日许复烦」，可能也是因为发汗不彻底。有可能选用的方剂发汗力不够，或者是剂量用得太轻，有些医师麻黄只敢开二、三分，甚至连甘草也只敢用五、六分。

「乃发汗未彻，表邪未尽也，仍当汗之，宜桂枝汤」这段注文与第 60 条条文是相似的。

「今发汗后，身虽疼痛，脉见沉迟，是荣卫虚寒」，在第 63 条条文「假令尺中迟，不可发汗」原因是因为「以荣气不足，血少故也」，而此处第 64 条「发汗后，身疼痛，脉沉迟者」的原因是荣卫虚寒。「荣气不足」，与「荣卫虚寒」有点相似。大概都与心脏血液循环不足有关。所以还是用桂枝汤来加减。

「故宜桂枝新加汤以温补其荣卫也」，因为加重了生姜，散寒的作用更强一些。再者加了人参，人参有强心作用。

风寒外感会有身疼腰痛，骨节疼痛。而血虚，心脏功能弱，不能充分带出代谢产物，干扰了皮肤下感觉神经，当然也会身疼痛。二者可以由脉象上来作区别，浮紧脉是风寒外感邪盛的脉，而沉迟脉是血虚的脉。

「盛者损之」就是「实者泻之」的意思。「虚者益之」就是「虚者补之」的意思。「损益」二字在《内经》中就使用到现在，现在的会计学中就有「损益表」这种概念。

喻昌认为「脉沉迟」是左右二手，寸关尺六部皆沉迟，与第 63 条的「尺中迟」不同。此外「名曰新加汤者，明非桂枝汤中之旧法也」，是由桂枝汤中变化出来的方，不是旧有的加减法。可见喻昌也认为桂枝汤不是仲景的原创方，是仲景在原方基础上作新变化。而仲景很尊重原创者的著作权，保留了原来的方剂名称。

但是，在柯琴的《伤寒来苏集》中，对这个方子有不同的意见。柯琴认为桂枝新加汤中不应该再加芍药一两，反而要减芍药的份量。因为既然是「发汗后，脉沉迟者」的荣卫虚寒证，不应该加重酸寒的芍药，反而应该减芍药的重量才是，柯琴认为反而芍药要减一两。柯琴的讲法很有道理，大家有空可以翻一翻《伤寒来苏集》这本书。

我觉得，不论谁对、谁错，柯琴有这勇气，提出不同的见解，向权威挑战。很多人认为经文是不可更改一字的，像定律一样不能推翻的。我觉得不该如此，就像爱因斯坦的相对论得了诺贝尔奖，但是还是很多学者对相对论的部份有所质疑一样。柯琴有几个质疑的论点，我觉得有相当的重要性。

例如：大部份的文献都认为「太阳病指足太阳膀胱经的疾病」，只有柯琴认为：膀胱经不可能有「总六经而统荣卫」的地位，只有「阳中之太阳」君主之官——心，才有这种地位。柯琴认为「太阳病是心病」。这种看法不论是对或错，值得我们思考。所以我针对柯琴的这个看法，我写了一篇文章。这种向权威挑战的精神，值得钦佩。

这个方子对原先有心脏病的人、老年人，一旦患了重感冒，全身骨节酸痛时，是很合适的方子。我们姑且先不加重芍药的剂量，用桂枝汤原方加人参进去。

此外我们要注意一下，第 34 条治协热利的桂枝人参汤，桂枝人参汤是理中汤加桂枝，不是桂枝汤加人参，不一样的。

「右六味，以水一斗二升」，就是 3600c.c.的水，用小火、文火煮取 900c.c.，分温服。「如桂枝汤」就是护理的方法与桂枝汤一样。

「倍芍药者，以荣不足，血少故也」，在四物汤中也有芍药，在四物汤中芍药是敛阴的作用。在当归四逆汤中也有芍药，当归四逆汤中有木通、细辛，如果没有芍药会太过温散而不敛，对于肝血不足而导致四肢厥逆的症状可能有影响。另外逍遥散也有芍药。所以以敛阴的角度来探讨芍药的功能，应该是合理的。

而且桂枝新加汤中，有桂枝可以强心，有生姜、大枣健脾胃，所以再加重芍药一两，应该也不为过。临床时，一切还是以病人症状作为考量的依据。

「加人参者，补诸虚也」，人参也可以强心。由于人参是比较珍贵的药材，有些人很喜欢请医生开一点人参来补一补身体，到现在还有很多人迷信人参。甚至每天有很多病人会说：「药开好一点，如果健保给付不够，可以用自费补贴没关系」，我从来不愿意用这借口去多收病人的钱财。

「桂枝得人参，大气周流，气血足而百骸理」，桂枝配合人参有强心作用，二者的作用机转不同。桂枝有桂皮醛与挥发精油，能增加血流循环，有推动循环的作用，有扩张动脉血管的作用。

「人参得桂枝，通行内外，补荣阴而益卫阳」，人参偏于补荣阴，而桂枝偏于益卫阳。再者桂枝有发散走表的作用，人参加上桂枝就可以通行内外。当然「表虚身疼未有不愈者也」。

所以我们遇到表虚，荣卫虚寒的病人，可以用桂枝汤再加人参。在民间的一些传说、或一些文献认为感冒期间不能用人参，认为感冒期间服用人参会把邪留住。但是这种观念不太正确，例如这里的桂枝新加汤就有人参。甚至发高烧时使用的白虎加人参汤也有人参。小柴胡汤中也有人参。时方外感方中的人参败毒散、参苏饮也都有人参。

所以，要看什么状况，用什么药，有是证用是药才对。

有很多的歪理，就是这样流传，而且流传千百年，始终以讹传讹。

我们讨论问题，一定要有根据。就像上周常春月刊的记者来访问，问了「君臣佐使」的问题，我马上可以告诉他，《素问》第 74 章〈至真要大论〉文章后半段就是在谈君、臣、佐、使，马上可以翻出《内经》给他。

第二个问题，问了有关四物汤，四君子汤的问题。四物汤的君臣佐使是根据「生长收藏」的道理，春生、夏长、秋收、冬藏的道理。当归和血、川芎行血、芍药敛血、地黄补血。所以，如要止血就去掉川芎、要行血就去掉芍药。而当归、地黄虽然补血，但是吃多了会拉肚子。因此，并不是任何时刻都可以用四物汤全方，这种时时刻刻都吃四物汤的说法，大有问题。

第三个问题，问了有关「归经」的问题，在《神农本草经》中还没有归经的观念，《神农本草经》中提到「性味」，没有提到「归经」。只提到酸苦甘辛咸、寒凉温热的「性味」。而「归经」的观念，由陶弘景开始蕴酿，但真正发展出「归经」观念是从金元四大家的时代，尤其是李东垣的老师——张洁古的《珍珠囊药性赋》开始，经李东垣到王海藏，才开始谈「归经」的问题。

实际上，我们可以不讨论药物的归经问题，但是药物作用在身体的哪个单位，我们很清楚。因为这是我们中医数千年来用人体亲身体认的经验累积。

而且如果要作药物归经的实验，一定只能用人类作实验对象，不能用小动物作实验对象。小白鼠有十二经脉吗？小白鼠的十二经脉和人一样吗？绝对不一样，我们人的百会穴在头巅顶上，牛的百会穴在背脊最高点。我们古代有一本医书《牛马经》，是兽医的专书。

《牛马经》这本书，○○书局重印出来后，放在仓库三十多年，销路不好，民国 50 多年时印的，当时售价美金 5 元。结果我演讲时提到这本书，居然全部卖光了。如果家里有养小猫、小狗、小宠物的话，这本书可以看一看，只要有机会用到一次，就值回票价了。现在○○书局好像定价 500 元，但是知道我介绍的，就主动打七折。

「病发热头痛」，发热、头痛都是表病，如果是外感风寒引起的，脉象应该是浮脉，所以才会说「脉反沉」。

「若不差」，是不是有治疗过，才会用「若不差」的文句呢？条文上看不出来。「若不差，身体疼痛」，吴谦认为后面再加上一句话，要加「下利清谷」四个字。吴谦认为这样比较符合「当温其里」的意义。

如果真的有「下利清谷」的症状，相对的「病发热头痛」的症状就比较不重要了。因为发热头痛拖到七天十天可能还不会怎样。但是下利清谷，拉肚子拉得太厉害，会造成脱水现象，可能会有生命危险，所以要「当温其里」。

整部《伤寒论》中，只要出现「下利清谷」的症状，全部都是使用四逆汤，没有例外。

我曾经提过很多次，「利」与「痢」是不同的，在治疗的方向是截然不同的。「利」属寒证，都是使用四逆汤、理中汤的四逆辈来治疗。

而「痢」字属热证，比较接近第 35 条协热利，用葛根黄芩黄连汤来治疗，用到黄芩、黄连。另外，在〈厥阴篇〉中有白头翁汤治疗热利下重，白头翁汤中有黄连、黄柏，所以也是属于「痢」的范围，将来在第 330 条会介绍白头翁汤。另外，在〈合病并病篇〉中有黄芩汤（第 347 条）要用黄芩。就可以看出这三个方是治疗「痢」，有细菌感染的拉肚子。

我们就是要这样来区分，来治疗。如果只是一味的止泻，当然治不好。

在吴谦按文中提到要在「身体疼痛之下，当有下利清谷四字」，因为拉肚子太严重的话，会造成水份流失、电解质不平衡，也会引起身体疼痛，全身肌肉酸痛，吴谦这样的修正，还可以解释得通。

因为下利清谷会有脱水、亡津液的可能，比较危急要先行处理，所以在〈太阴篇〉中第 248 条与 250 条，有「下利清谷不止，身疼痛者，急当救里」的条文，用四逆汤来治疗。

「太阳表证而得少阴里脉也」，在临床上经常遇到这种现象，尤其病人平素身体就比较虚弱的人，往往就会有这种现象。针对这类病人，如果要用发汗法，要顾虑病人的心脏功能，「均宜以麻黄附子细辛汤发之」，用麻黄发汗，但顾虑发汗过多会使原本虚弱的身体更虚弱，甚至影响心脏功能，所以用附子来强心，用细辛作为向导引经药，在〈少阴篇〉第 260 条会提到。

「若不差不下利者，更以麻黄附子甘草汤和之」已经用麻黄附子细辛汤发过汗，仍然没有缓解，就改用比较缓和的麻黄附子甘草汤来治疗。

「若下利清谷」，如果有下利清谷的现象，就算有身体疼痛的表证也不能用发汗法了，因为要预防有心脏衰竭的可能。「防其阳从阴化，变厥惕亡阳之逆」，「厥」是四肢冰冷。因为心脏功能衰弱，不能充分把血液送到末梢，自然会四肢冰冷。「惕」是肌肉抽动、跳动的现象，因为血液的供应不足，再加上脱水、电解质不平衡的结果，肌肉一直跳动。「亡阳」就是亡心脏之阳，就是心脏的功能衰竭了，血液无法供应到末梢了。如果更严重一点，血液无法供应到大脑，就会造成休克了。

「断不可谓病在太阳，无可温之理也」。有伏沉脉、下利清谷、心脏无力的症状，可以用四逆汤，四逆汤可以温阳强心。尤其是心脏衰竭，要即时使用四逆汤来回阳。我们有好几个病例。

「伤寒」二字就是第 54 条「太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒」，第 55 条「太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘，麻黄汤主之」。结果不用麻黄汤发汗，反而「若吐、若下后」，当然会七、八日不解。

热性病如果没有即时控制好，病情会继续发展，以前提过，病邪发展侵犯耳朵就形成中耳炎，侵犯眼睛就形成眼睛的疾病，侵犯咽喉部就形成咽喉炎，侵犯肺部就形成肺炎……甚至变成脑膜炎。结果热邪继续发展，就停蓄在身体之中，就是「热结在里」。

而太阳伤寒的表邪也不可能因为吐下而缓解。于是变成「表里俱热」。

「大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者」，这些症状是不是和第 20 条条文很像。第 20 条「服桂枝汤，大汗出后，大烦渴，不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之」，虽然在第 20 条是服了桂枝汤后大汗出，但是热象没有缓解，出现了大烦渴的现象。热象继续在体内，体温会升高，就有烦渴的现象产生。而且由于大汗出，大量微量元素流失，所以用白虎汤中的石膏来清热并补充微量元素，用寒凉药知母来缓解热象。

第 20 条是「大烦渴不解」，这里第 66 条「大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者」，文字叙述不同，其实临床症状是相似的。还有以后第 112 条、〈阳明篇〉第 142 条、第 165 条，都会再提到白虎加人参汤的症状。

吴谦的按文认为要再加「若汗」，因为发汗消耗的津液比吐下为多。而且要把「时时恶风」改为「时汗恶风」，因为「论中谓发热无汗，表不解者，不可与白虎汤」，这在讲第 142 条，第 142 条条文「伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之」，吴谦根据此条文所以加了「若汗」，把「时时恶风」改成「时汗恶风」。

「读者细玩经文自知」，所以要把条文反复熟读几次，体会会不一样。

在太阳病第 1 条「太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒」，第 2 条「太阳病，发热汗出恶风，脉缓者，名为中风」，可以看出太阳表病不是恶寒就是恶风。所以由「时汗恶风」一句中可知表证未解也。

「加人参者，因汗吐下后，津亡气弱，借此以益气生津」，这是《伤寒论》中仲景用人参的时机。一定是有大汗出、大泻下、大吐之后，造成「津亡气弱」，才会用人参来「益气生津」。并不是任何的虚弱证都用人参来补。

在按文中，吴谦作了比较，大青龙汤治太阳表里俱热（第 103、104 条），大青龙汤中也有石膏，但是没有「脉洪大，大烦渴不解」也没有「大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者」的现象，所以是「表多里少」。

白虎汤治阳明表里俱热（第 143 条），有「大渴」的症状，所以是「里多表少」。太阳病是不会口渴的，所以在临床上要问病人渴不渴，如果病人很渴，每晚要起来喝水好几次，大概病情已走向阳明了。

此外，临床上我们经常遇到口渴的病人，有的病人口渴好几年，有的病人半夜还爬起来喝好几次水。

当然我们要先排除一些经常到餐馆吃饭的人，现在有些餐馆煮菜放很多味精。另外，爱喝绍兴酒的人，尤其陈绍，因为绍兴酒供不应求，会加入味精催化。不过我不喜欢喝绍兴、陈绍，再上一级的花雕，再上一级才是精酿。精酿的味道勉强可以接受，但是精酿的味道好像太甜了。

一般提到有关表里证的方剂：大柴胡汤、五苓散等。五苓散有桂枝解表，同时又可处理蓄水的里证。大柴胡汤有少阳证，口苦咽干目眩，胸胁苦满，同时有腹胀、便秘的里证，因为大柴胡汤中有大黄。这些是仲景方中有关表里证的方子。

除此之外后代的方子，如防风通圣散也是处理有表里证的方子，因为防风通圣散中有大黄、芒硝，又有麻黄汤、桂枝汤的架构。而防风通圣散去掉大黄、芒硝就是双解散，顾名思义就是表里双解。

白虎汤治阳明表里俱热，如果更进一步有「津亡气弱」的症状，可加人参来益气生津，就是白虎加人参汤。这些是用临床症状的方式来了解方剂，对辨证论治有一定的帮助。因为「治病必求其本」，要透过详细的辨证论治找到「本」，至于要使用什么方剂和药物，没有一定的限制。最重要的是要透过辨证论治找到病因病机，找到重点。

汪琥的说法「此汤惟正气虚而邪气微者宜之，若邪气甚者，不敢轻加人参也」，一直影响到现代，民间一直认为感冒不可服用人参，认为感冒用人参会把病邪堵住。

我认为这种观念不太正确，有是证用是药，如果病人感冒时，心脏都要衰竭了，还是可以用人参。

在〈太阳上篇〉提过五苓散，第 22 条「小便不利，微热消渴者，五苓散主之」是蓄水证。第 23 条「有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之」是水逆证。

根据第 23 条的「水入则吐者，名曰水逆」，我们经常用五苓散来治疗呕吐，特别是小婴儿的吐奶，用五苓散是很有道理的。

本条第 67 条如果只是「发汗已，脉浮数，烦渴者」，那不就是第 20 条条文了吗？第 20 条「服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者」。是不是很相似呢？

所以《医宗金鉴》吴谦认为：如果不加「小便不利」四字，就应该用第 20 条的白虎汤加人参汤才是。

「况无小便不利证而用五苓散，则犯重竭津液之禁矣。」因为五苓散是淡渗利湿药居多，如果小便很顺畅还使用五苓散利湿，就会重竭津液。

第 66 条有烦渴症，第 67 条有烦渴、小便不利，而第 68 条的茯苓甘草汤没有烦渴，但是还是有小便不利的症状。

「故用五苓散，如法服之」，在第 22、23 条五苓散证，五苓散的服法中，提到「日三服，多饮暖水，汗出愈」，要多喝温开水，来「外疏内利，表里均得解矣」。

「故用四苓以利之」，四苓汤就是茯苓、猪苓、白术、泽泻，属淡渗利湿、燥湿的药。后代的医家经常使用四苓，尤其李东垣，一代名医，经常用四苓，但不用桂、桂枝，东垣的方子，除了通关丸用了肉桂之外，还有清燥汤——治湿热痿症？其余的方子都没有肉桂、桂枝。

「浮数者，外表未除，故凭一桂以和之，所以谓五苓能两解表里也」，我们刚刚也提到五苓散能表里两解，以四苓淡渗湿、利蓄水，而以桂解表。

第 68 条的前段「伤寒汗出而渴者，五苓散主之。」和第 67 条条文相似。

同时第 68 条条文的文法与第 62 条一样，第一段要念成「伤寒汗出而渴者，五苓散主之。」第二段要念成「伤寒汗出不渴者，茯苓甘草汤主之」。

第 68 条的第一段与第二段是一个比较条文。但是二者都一定要有「小便不利」的症状。至于仲景为何在第 67、68 条条文都没有提到「小便不利」四字，仲景应该是认为用了五苓散的情况下，必定是有小便不利了，不必再提醒。

吴谦也认为此条没有提到「小便不利」是节省文字，因为汉朝写作是用刀子刻在竹简上的，很麻烦的。

要注意，茯苓甘草汤的组成并不是只有茯苓甘草二味药。有人认为茯苓甘草汤是桂枝汤合五苓散的变化方。也有人认为茯苓甘草汤是由桂枝汤去芍药与大枣，因为芍药有收敛作用，而大枣会缓和利尿的功效。然后再加强淡渗利水的作用，加入茯苓，就变成了茯苓甘草汤。

简单的说，就是桂枝汤去芍药、大枣，再加茯苓。我们可以用这个方向来认识茯苓甘草汤。当然要把茯苓甘草汤视为桂枝汤与五苓散合方变化，也可以。

郑重光就认为茯苓甘草汤是「桂枝五苓之变制也」，但茯苓甘草汤是桂枝汤中桂枝、生姜、甘草三味，与五苓散中茯苓、桂枝二味，所以「故用桂枝汤之三，五苓散之一」，其实五苓散中有二味。

至于，方子的名称，其实我们也可以仿「桂枝二麻黄一汤」来命名，把它叫作「桂枝三五苓二汤」，就像陈平伯很喜欢用小柴胡汤，据说他一辈子只用一个方加减，就是小柴胡汤，他由小柴胡汤变化出二千多个方。不过，有时候他只用小柴胡汤七味药中的一味柴胡，就认为是小柴胡汤变方。

「癃闭」是指小便不畅、小便不通的症状。「癃」是小便不畅，滴滴答答的，比较接近现代的摄护腺肥大症。「闭」是小便完全不通，比较接近现代的无尿症、尿毒症。「癃闭」在《内经》中就提过了，属于「膀胱不利」，膀胱的气化不通，小便不畅了。

「五苓去术、泽、猪苓者，因不渴不烦，里饮无多，惟小便一利可愈，恐过于燥渗伤阴也。」所以仲景用药相当精简准确，能用四味药治好，就不会用五味药，相当不简单。不像现代的医师，用药是「韩信点兵」越多越好，认为大包围小包围，散弹枪打鸟。

不过现在的病人心态很奇怪，拿到药方，如果只有几味药，反而会怪医师学问太差，例如我开芍药甘草汤二味药，生脉散三味药，病人看了就一直念念有词，觉得药怎么这么少？

在第 58 条条文「脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤」，脉浮数者可以用麻黄汤发汗，所以本条第 69 条「脉浮数者，法当汗出而愈」是一样的道理，因为脉浮数是表病。

结果反而用了攻下的方法。不论是泻下、或呕吐、或发汗太过，都会消耗津液，造成脱水现象。现在是误用了攻下的方法，结果造成脱水现象，于是心脏增加作功跳动加速。泻下太过，造成了电解质不平衡，身体肌肉会觉得酸痛、沉重，所以造成「身重心悸者」。此时不能再用麻黄汤发汗了。

以前提过，有时候不必急着使用方药，让病人休息休息，让病人本身的正气恢复，「当自汗出乃解」。我曾经提过，这种治疗法称为「期待疗法」，等待正气恢复，自然会自行出汗。

因为误用了攻下法，所以造成了里虚，出现了「尺中脉微」的脉象。在第 63 条时「假令尺中迟者，不可发汗，何以知之？然，以荣气不足，血少故也。」这两条条文可以相互参照。

「须表里实，津液自和，便自汗出愈。」必须表气和而里气实，津液自和，就可以自汗出而愈。这段话是解释「当自汗出乃解」这句话。

而「所以然者，尺中脉微，此里虚。」这段话是针对「若下之，身重心悸者，不可发汗」解释的。

我们可以把句子重新排列组合：「脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，尺中脉微，此里虚，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，须表和里实，津液自和，便自汗出愈。」

病人本身有足够的抗病力的话，虽然因为一时的误治，导致病人产生里虚的现象，其实不必用药，可以先观察病情变化。

「须待其里亦实而与表平」，这就是期待疗法。

「使里实之法，即下条用小建中汤法也」，就是下一条文，第 70 条的小建中汤。我们可以发现：吴谦在编排条文时，也是煞费工夫，环环相扣，很有系统。

吴谦是引述了张璐的看法，「当与小建中和其津液，汗出而愈」。

因为小建中汤有间接补充津液、血液的作用，也有强心的作用。

在第 69 条出现了「心悸」的症状，但第 69 条的心悸是人为误下造成的心悸，因为误用攻下药使心跳频率增加了。

而第 70 条，只是因为外感，而引起心悸。

有一些病人，例如刚刚介绍过的胡老太太，毕竟年岁已高，再加上重感冒，像这次的流感根据保守估计就有 12～17 万人参加 A 型感冒大流行。心脏就发生问题。

如果外感又出现了「心中悸而烦者」，可以使用小建中汤。当然表证明显的病人，可以用小建中汤再加上荆芥、防风，这一些解表药。

「盖心悸阳已微」，「阳」指心阳，即心脏的功能。「心烦阴已弱」，「阴」指体内的津液。

「故以小建中汤先建其中，兼调荣卫也」，小建中汤是桂枝汤变化出来的方子，自然有调和荣卫的作用。另外小建中汤有麦芽糖可以补充营养，所以可以建其中。

王肯堂把第 70 条小建中汤证与〈少阳篇〉第 216 条作比较，在第 216 条中出现了「胃不和则烦而悸」。王肯堂认为「先烦而后悸者是热，先悸而后烦者是虚」，这先烦后悸，或先悸后烦的辨证法，我们可以运用到临床的问诊上。

程应旄是用第 217 条小柴胡汤的兼见证来作比较。

在《伤寒论》中，小建中汤出现二次，这里第 70 条，和〈少阳篇〉第 229 条会再出现。至于《金匮要略》，第六章〈虚劳篇〉「虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之」。第十六章〈黄疸病篇〉，第二十二章〈妇人杂病篇〉也都出现过，可见小建中汤的用途广泛。

小建中汤是一个强壮剂，可提供营养，在〈虚劳篇〉中就提到可以治疗「虚劳里急，悸，衄，腹中痛」，日本汉方医学相当推崇小建中汤，认为「治腹痛如神」。

另外可治「四肢酸疼」，临床上，小朋友在发育阶段，经常抱怨四肢骨节痛，这就是「成长痛」，甚至有些十二、三岁的小男生也会抱怨乳房痛。这类因成长造成的四肢酸痛就可以用小建中汤。

甚至有些骨癌的病人，作完放化疗之后，可以用小建中汤来帮助骨骼修护。因为麦芽糖是很好的营养剂、修护修补的药。

小建中汤也可以用来改善体质，可以与玉屏风散一起合用，也可以与四君子汤、七味白术散等健脾胃的药合用。小建中汤合玉屏风散可以治疗自汗、多汗，并能改善体质，增加抗病力，可以让小儿科医生没有生意可作。

另外疝气也可以使用小建中汤，因为疝气大部份属寒证，所以称之「寒疝」，小建中汤也是很好的处方。

此外，紫斑症、十二指肠溃疡、慢性胃炎、虚性眩晕、等都可以用小建中汤。

但是肚子闷闷胀胀的「中满证」，最好不要用小建中汤，因为麦芽糖、大枣、甘草都是甜的药物。

小建中汤适用症很广。但肚子闷闷胀胀的中满证忌之。因为麦芽糖、红枣、甘草很甜。

「内胶饴，更上微火消解」，药汤煮好去滓后，加入麦芽糖，然后用小火把麦芽糖溶解。

「呕家不可用建中汤，以甜故也」，小建中汤的口感真的很甜很好吃，还有芳香的味道，小朋友都叫小建中汤是「台湾咖啡」。但呕吐的人不要服小建中汤。因为「凡病呕者不可用，恐甜助呕也。」麦芽糖、红枣、甘草很甜，容易有闷闷胀胀，饱腻感，容易有呕吐的感觉。

我们可以作实验，用半斤的甘草熬成浓浓的一杯 200c.c.甘草水，喝下去会有想吐的感觉。

「而不喝稀粥，温覆令汗者，其意重在心悸中虚，而不在伤寒之表也」，小建中汤是由桂枝汤变化出来。桂枝汤须要喝稀粥，温覆令汗，而小建中汤不必。因为小建中汤主要在建立中州、在治心悸中虚。

小建中汤再加黄芪，称为「黄芪建中汤」，再加当归称为「归芪建中汤」，这三个建中汤系列，现在的科学中药都有生产。

结脉、代脉都是心律不整，所以炙甘草汤也可以治疗心律不整，包括心脏节律传导有障碍。

现在有很多心脏病的病人，从出生的时候就罹患疾病。上周有一位病人，小男生出生时就有心脏病，出生时他的眼睛就像尚未成熟的龙眼一样，没有瞳仁，整个眼球是白的。主要病因是第十八对染色体有问题，○○医院怀疑是怀孕阶段时母亲吃错了药，或者是与大环境的污染有关系。除了眼睛的问题外，心脏室中膈缺损，○○医院评估结果无法开刀，而且预计这小朋友活不过二岁。

心脏室中膈缺损，会造成心脏血管氧气供应不足，会缺氧，于是心脏会加速搏动，就像马达空转抽不到水一样，心跳会加速。结果另一家台○医院给他毛地黄，用毛地黄来抑制心跳。

不过这位小朋友我并没有使用炙甘草汤。我用二个方，先天属肾用六味地黄丸。肝开窍于目，肝主五色，所以用逍遥散、加味逍遥散，再加一些柏子仁安神、缓和心跳，再加丹参、川七、远志等入心、强心的药，再加白芨有修补作用。如果心脏功能变好，心主血脉，血液供应充足，到达眼球的血液营养充足，是不是眼球也会变好呢？值得后续观察。

「心动悸者，谓心下筑筑，惕惕然动而不自安也」，心下指胃脘部位。心动悸很不舒服，尤其心跳到每分钟 100 跳以上，整个人就像虚脱一样。我们有位病人每分钟心跳居然 180 跳。

「若因汗下者多虚」，第 69 条条文就是用下法而造成心悸。因为汗下造成心悸属虚证。

「不因汗下者多热」，没有经过汗下就心悸的属热证，所以发烧发热时也会使心跳加速。

「欲饮水小便不利者属饮」，所以辨证时要小心了，要仔细问病人口渴不口渴？小便顺不顺畅？如果口渴、小便不利而心悸就属饮证，这时候当然要使用五苓散或茯苓甘草汤来治疗心悸了。

「厥而下利者属寒」，拉肚子太严重，造成脱水，四肢冰冷，而且产生了心悸症状，这属寒证，这时当然要使用四逆汤、理中汤来治疗心悸了。

「今病伤寒，不因汗下而心动悸，又无饮热寒虚之证」，吴谦整理的这些资料，不论是他自己的临床经验，或是参考了别人的医案而归纳而成，都相当的珍贵，有很多辨证论治的技巧。有一些学院的医生临床看病不会辨证论治，原来在学校时很多重要的经典都没念完一遍，《伤寒论》只念半本，当然看病时完全要依靠仪器，完全依靠生化检查、电脑断层，不然就不会看病了。

我们不需要任何仪器，我们只要掌握这些辨证的方法就可以把病看好。所以，我们要随时训练自己的思路，掌握重要的辨证关键，这样可以在短时间就处理好病人。如果平时不多作这方面的训练，临床时会乱无头绪，乱无章法，疗效也不会很好。

上周看诊又刷新纪录，一诊次居然看了 388 个内科病人，非常累人。我很羡慕别的医师一诊只看 20 个病人，可以慢慢聊天、喝茶。不过病人就是专门要来挂号，很累人。

「此时虽有伤寒表未罢，亦在所不顾」，所谓「擒贼先擒王」，有时候病人主诉时，讲了五十、六十几种症状，让你无从下手。其实还是掌握其中的主证治疗，「擒贼先擒王」「打蛇打七寸」，千万不要五十、六十个症状就开五十、六十种药。

我以前收过一张处方，是一位中医师帮考试委员看病，开了一张方子，包含了一百多味药，作了六斤药丸。这张处方可以说创下纪录，居然有一百多味药。这位考试委员也不太敢尝试，把处方笺寄来问我能不能服用。

「总以补中生血复脉为急，通行荣卫为主也」，炙甘草汤为桂枝汤变化方，所以可以「通行荣卫」。

程知：「此又为议补者，立变法也」，炙甘草汤中有人参、地黄、阿胶，把它当成补剂也未尝不可。

「无阳则无以绾摄微阴」，「绾」念ㄨㄢˇ，没有阳气就没有办法把阴保留在身体内。这是「阴阳互根」、「阴阳互生」的道理。炙甘草汤是桂枝汤去芍药。另外炙甘草汤要加入清酒来煎煮。所以酒也是很重要的大药，假若没有酒的存在，人类的医学可能发展不到今天的地步。最早的医字是「毉」下半字是「巫」字。矢是箭，有人被箭射伤，躲在山洞中，远古时代是请巫师念咒治疗。后来发现酒很有用，具杀菌效果，很有用处，于是医字渐渐变为「酉」部。这是一种说法。

另一种说法是治疗的时间，认为酉时下午五点到七点是最好的治疗时间。治病也是要注意时间，例如中午时针灸不要扎阳明经，因为阳明多气多血，中午气血盛，所以不可乱扎阳明经。

到今天 21 世纪，现代医学，酒精是大药，消毒杀菌还要酒精。

「观小建中汤，而后知伤寒有补阳之方」，小建中汤有强心作用。「观炙甘草汤，而后知伤寒有补阴之法也」，因为炙甘草汤中有麦门冬、地黄、阿胶都是滋阴、补阴之药。

程应旄：「太阳变证，多属亡阳」，过汗亡阳，影响心脏功能，严重造成心脏衰竭。「少阳变证，兼于亡阴。」因为少阳病禁汗吐下，所以误汗吐下会使体内有形物质、津液流失，造成亡阴。

炙甘草汤就是桂枝汤去芍药。再加麦门冬、人参、阿胶、地黄、麻子仁。

另外，人参、麦门冬，如果再加五味子就是生脉饮。所以，人参、麦门冬再加上桂枝有强心作用。而地黄、阿胶有直接补血效果。而麻子仁有润燥滑肠作用。

炙甘草汤对心律不整有相当好的疗效。我找时间把炙甘草汤治疗心律不整的病例统计出来。另外炙甘草汤对于心脏病、肺结核也有疗效。

我也使用炙甘草汤来治疗甲状腺机能亢进。甲状腺机能亢进的病人有心悸、心跳数，手颤抖，严重一点会突眼，大脖子。炙甘草汤对心悸有作用，但对大脖子没有作用。所以经常要搭配真人活命饮来使用，因为真人活命饮中有穿山甲可以溃坚（目前已禁用），有天花粉、浙贝母，皂角刺可以散结，有金银花可以解毒，有当归可以带动血液循环，有防风祛风达表，有白芷、没药、乳香可以止痛。

同时，无独有偶的，炙甘草汤要用酒七升、水八升来煎煮，而真人活命饮也要用酒煎。真人活命饮是治疗痈疽症的方子，也可以治疗肿块、肿瘤。我治疗甲亢最常使用的就是这两个方。当然，有时候视症状，或可搭配逍遥散、加味逍遥散。另外可以再加牡蛎软坚，（穿山甲溃坚，天花粉、浙贝母散结，牡蛎软坚。）再者，可以再加入柏子仁来缓和心悸。

甲状腺机能亢进相当于中医的瘿瘤。早在南北朝巢元方的《病源总论》就有记载，认为疾病与地理环境有关系，并提出治疗原则。《病源总论》一书又名《诸病源候论》，是中国医学史上第一本病理学专书，有一千七百多论。这本书是早期特考必读书目。

韩国有一位崔升勋教授，到中国医药学院作客座教授时，有一次吃饭时聊天，提到《诸病源候论》一书是他的中医启蒙书籍。

在四十年代苗栗地区，很多罹患甲状腺亢进的病人，脖子大大的，吃东西吞咽很不舒服。罹患率与地理环境有关系，是不是饮用的水有问题，不得而知。

除以上述用炙甘草汤、柏子仁缓和心悸，用软坚、散结、溃坚的药之外，要再用化痰药，肿块渐渐会变小，我常使用百部、远志、僵蚕。如此配合使用，治疗甲状腺亢进疗效很高。

高雄医学院药学研究所有一位博士，在他念硕士班时，担任高医总务长的助理，他自己是西药药学博士，但是不吃西药。高医总务长陈○升教授带他来找我看诊，我开完处方，请他到高雄中医医院拿药，服药一阵子之后，血液检查就正常了。

另外有一位高小姐，甲状腺指数很高，心悸、大脖子、突眼，她的二位兄长是西医师，也是服药一阵子后，血液检查就正常了。她二位哥哥觉得很纳闷。我告诉他们：中医在南北朝时代就知道这个病的病因与治法了。

在早期的文献或书籍，很多医生是用海藻玉壶汤来治疗。海藻也有咸能软坚的作用，所以平时吃吃海带也是可以。但是有一类型的甲亢不能用海藻、海带，因为海藻、海带中有碘。

海里的植物、动物、矿物，都有咸能软坚的作用。我有一位病人，每天煮海带汤来吃，结果乳房肿块就消了。所以平时多吃点海带可以预防肿块。另外，就是要多吃荸荠，荸荠能「化七十二种石」，所以也有预防肿块的作用。

此外我一直推广金银花、黑豆、甘草解毒茶。金银花又名忍冬，是忍冬科植物，有抗肿瘤的作用。我们平时就用金银花、黑豆、甘草煮水代茶喝，不要喝垃圾饮料，就可以预防肿瘤，同时一定要保持心情愉快，自然不容易罹患癌症。

炙甘草汤除了可以治疗心悸、心脏病、肺结核、甲状腺机能亢进外，可以治疗营养缺乏、皮肤粗糙、手足心烦热。

另外，炙甘草汤是很好的美容方。可以用炙甘草汤合加味逍遥散来治疗女性更年期症候群，外用「妙不可言方」外敷，就可以让皮肤细腻，惠而不费，因为各买一大瓶合起来 400 公克，可以吃一个月，花费不到 500 元。

「麦冬、生地，溥滋膀胱之化源」，「溥滋」就是供应、补充、灌溉的意思，灌溉膀胱上流水源。「麻仁、阿胶专主大肠之枯约」，麻仁、阿胶有润燥滑肠作用。

柯琴：「是已开后学滋阴之路矣。」《伤寒论》中的滋阴、峻补真阴者，指炙甘草汤。同时也为后代张洁古、朱丹溪等滋阴派的医家开设先例。

「发陈蕃秀之品」，《内经》中有「春三月名曰发陈」，春天过了立春之后，树木花草开始发芽，冬眠的虫就要开始活动了。「夏三月名曰蕃秀」，到了夏天万物要欣欣向荣。所以甘寒的地黄、麦门冬，要能有「发陈蕃秀」的效能的话，要搭配人参、桂枝，「必得人参、桂枝以通阳脉」。再搭配生姜、大枣等药。

注意「酸枣安神」一句，原方中并无酸枣仁。柯琴认为要把炙甘草汤中的火麻仁改用酸枣仁，因为酸枣仁能安神、生心血，比麻仁只能润大肠枯约，柯琴认为酸枣仁的效果会更好。

「酒七升、水八升，只取三升」，清酒煮一煮，挥发后就没有酒味了。

「此证当用酸枣仁，肺痿用麻子仁可也」，柯琴认为针对心悸，用酸枣仁的效果比麻子仁好。但是如果因肺痿造成的，用麻子仁的效果较好，因为「肺与大肠相表里」。

中南部有人种黄麻，把黄麻嫩叶拿来煮，滑滑的，像芶芡一样，很好吃。

「如无真阿胶，与龟板胶代之」，由此可以推想柯琴的年代，乾隆初期，可能真阿胶的产量很少，所以用龟板胶代替。真阿胶是驴皮胶，而龟板胶中富含磷钙，就是龟甲去熬的胶质。所以我一直主张不要只补充钙片，要多吃胶质食物。因为一方面可以补充天然的磷、钙，一方面胶质就像水泥洋灰一样，可以把钢筋、砂石粘合在一起，盖成高楼大厦。同样的，我们的身体、骨架、关节也可以因为胶质食物而强健，不会疏松、驼背。