伤寒论第十五讲

第 72 条条文是描述的相当传神而且具体的条文。

「未持脉时」，病人刚走进诊间，医师尚未帮病人把脉的时候。「病人叉手自冒心」，病人觉得胸部、心脏的地方好像要蹦出来一样，很难过。所以病人把手护在胸前、心窝处。「师因教试，令咳而不咳者」，医师就开始问诊了，结果问了半天，病人也不回答，就试着命令病人咳嗽，结果病人也不咳嗽，这是因为病人「两耳聋无闻也」。

即然病人「两耳聋无闻也」，是不是要改用「笔谈」呢？今天早上就有一位 61 年次妊娠 25 周的孕妇，就是用笔谈，因为她重听，言语发音有障碍。

「所以然者，以重发汗虚，故如此」，这条文的病人并非先天耳聋，而是几天前可能被庸医误用发汗法过汗，造成虚证所以「两耳聋无闻也」。

这第 72 条条文，几乎就是看诊现场的描述了，很传神，很有临场感。病人一进诊间，望诊就看到他双手护在胸前，好像心脏快冒出来一样，问诊问了老半天，病人不吭一句。最后可能透过笔谈知道，原来之前发了很多汗，也许是服了麻黄汤或喝了大青龙汤，或者是泡了温泉发了太多汗……。在现代，也可能是服了太重的西药，像我本身，服了西药后，耳朵就会轰隆轰隆的。

「其聋与叉手冒心同见，则非少阳之邪可知」，因为少阳病也会有「两耳无所闻」的症状，在〈少阳篇〉会提到，同时，少阳病会有胸胁苦满的症状。

而「叉手自冒心」是因为「乃重发汗阳虚故致此也」。发汗太过，气随液脱，造成亡阳，也就是亡心脏之阳，虚到心脏好像要蹦出来一样，要用手压按着胸口。

喻嘉言认为此条文是「阳虚耳聋，宜急固其阳」。一般临床上，因感冒痰饮引起的耳聋，可以用苓桂术甘汤，如果耳聋又有胸胁苦满、口苦咽干的症状就属于少阳病，须使用小柴胡汤了。

像此条过汗而造成「阳虚耳聋」，也可以使用苓桂术甘汤，当然可以再加远志、菖蒲通窍；加桔梗引药上行；另外如果发炎的话，可以再加连翘。

临床上，使用上述方药，效果相当不错。长○中医诊所有一位黄小姐的儿子，耳朵发炎流脓水已经十几年，用了小柴胡汤合苓桂术甘汤，再加远志、菖蒲、连翘，服药二、三天就不流脓水了。所以用药就像拿钥匙开门一样，用对了门就打得开。用错了，一百枝钥匙也没有效。

「与少阳传经邪盛之耳聋迥别」，少阳病会有胸胁苦满、口苦咽干目眩等症状，如果有这些少阳症状可以用小柴胡汤治疗。如果没有这些症状自然不属少阳病。我的临床经验中，虽然没有上述那样明显的少阳症，但是因为身体两侧属少阳所辖，还是可以使用小柴胡汤。

身体两侧属少阳所辖，包括两耳、两耳后、颈部淋巴结、到腋窝下。包括产妇的三朝蒸乳、乳房发炎肿胀，都属少阳所辖。

像乳腺发炎，有时候也会发热恶寒，我们可以使用小柴胡汤加蒲公英、天花粉、浙贝母、神麯。三个礼拜前翡翠水库汤小姐，乳房流出红褐色的分泌物，她整个晚上大哭，害怕是不是癌症。我用柴胡系列的加味逍遥散加蒲公英等治疗，今天其母来诊说到，汤小姐的红褐色分泌物已经停了。其实重用蒲公英一味也会有效，可以另外单用蒲公英饮片二两煮水代茶饮，配药服用。另外可以在处方中加香附、郁金理气疏导。香附走十二经奇经八脉，气病之总司、女科之仙药。用天花粉、浙贝粉散结。再重用神麯，神麯与炒大麦芽同样是酵素。神麯与大麦芽一样可以退奶。

例如：内湖吴小姐，泌乳素高到 200 以上，我用上述处方，服药几天，泌乳激素变成 24。她找西医妇科看了很久，泌乳激素还是 200 以上，泌乳激素太高，甚至会造成不孕症的。我们后来又处理了好几例，陆陆续续，无独有偶。每一例都处理得很好，相当神奇。

程应旄：「精气上通于耳」「阳气所不到之处，精气亦不复注而通之，故聋」，认为重发汗造成阳虚，使精气无法注入耳中，而变成耳聋。

其实，临床上还可见另一种耳聋：与人吵架，发怒，气上冲，结果耳朵就听不到了，到医院作检查，耳神经很正常，可是就是听不到。西医就定了一个病名「突发性耳聋」。我曾经一天之中遇到两例突发性耳聋的女病患：其中一位是单耳，另一位是两耳都听不到。在长庚也看过一位 60 年次刚退伍的男生，忽然间就听不到，住荣总十一天，检查耳神经一切正常，但是就是听不到。所以，爱生气的人要多小心了。

72、73 条要一起看。73 条是补充 72 条的治疗法。

看到 72 条的症状，好像病得很严重，耳朵突然听不到了，一定令人紧张万分了，去看耳鼻喉科，可能一切都正常，找不到原因，结果仲景只用二味药就解决了，真是太精彩太神奇了。

「其人叉手自冒心」与前条 72 条一样。「心下悸，欲得按者」心脏碰碰的跳，好像要蹦出来一样，用手按着心窝会比较舒服。

症状好像很严重，结果在仲景眼中只是小事，没什么大不了。因为在 72 条就提到是「以重发汗虚，故如此」，用甘草和中补正气，用桂枝强心，使耳中血液循环较好，居然只用二味药，耳朵就又可以听到了。如果是开饮片，只开二味药，病人一定又怪医师没学问。

造成「心下悸」的原因很多，在 73 条中是因为发汗过多造成的。

72、73 条是相关连的。

「发汗过多，外亡其液」，体液流失、水份流失。「内虚其气」，发汗过多，气随液脱，影响心脏功能。

「甘草和里，补中益气，能调不足之中」，不要小看甘草，它也是补药，尤其蜜炙之后。甘草与黄芪、葛根一样都是豆科植物。

程应旄：「汗为心液，不可妄汗，即当汗而失其分数亦不可」，所以使用麻黄汤、大青龙汤等较强发汗剂时，麻黄的用量要小心。有些人麻黄用太重，一用就 5 钱，这样会使病人心跳加速、呼吸急促。所以剂量的拿捏与方剂的选择相当重要。

「然心悸有心气虚，有水气乘，水乘先因心虚」，刚刚提过心悸的原因有很多，有心气虚、有水气乘。

「水气乘心」，就像是第 74 条的苓桂甘枣汤，「发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚」。

「故用桂枝甘草，载还上焦之阳，使回旋于胸中也」，古代的人有时候很会想像，才会写出这样的句子。实际上如果是药理学的作用机转，桂枝本身就会有强心作用，心脏作用增加了，自然心跳不会太快，不会心悸，就不会有心脏要蹦跳出来的感觉了。甘草，甘能缓，会有安定缓和的效果，自然心跳不会蹦蹦乱跳。

魏荔彤：「风伤卫，固不宜汗出如水流漓矣」，就是第 3 条条文后面，桂枝汤服用法的注意事项。

这一条条文是很生动地描述，仲景临床上一定看到这样的病人，所以才可以如此生动的描述下来。

桂枝甘草汤二味药：桂枝与甘草。桂枝汤重用桂枝三两，而桂枝甘草汤则重用桂枝四两。

「以水三升煮取一升」，以 900c.c.的水，煮成 300c.c.。「顿服」就是一次喝完。

「奔豚」是肾之积，称为奔豚。肝之积称为「肥气」。心之积称为「伏梁」。脾之积称为「痞气」。肺之积称为「息贲」。这是五脏积聚，在《内经》、《难经》、《金匮》都提到过。积聚证，有时候可以视为肿瘤病。

不过，这条条文只是「欲作奔豚」而已。真正的奔豚的症状会有一股气由肚脐两侧的少腹，上冲至胸，沿着呼吸道与食道，尤其是呼吸道，向上冲到咽喉部。「胸中窒，不得息」，几乎没办法呼吸了。

而这条「欲作奔豚」使用苓桂甘枣汤来治疗。

「发汗后心下悸者，乃虚其心中之阳，本经自病也」是第 73 条，用桂枝甘草汤。

「今发汗后，脐下悸，欲作奔豚，乃心阳虚，而肾水之阴邪，乘虚欲上干于心也」，就是心脏本身功能差，而又有水饮，就造成了「水气凌心」。

「主以茯苓桂枝甘草大枣汤」，有桂枝可以扶阳，有甘草、大枣以补土，「使水邪不致上干」。以「补土克水」，水气不会上干，就不会水气凌心，自然心脏不会蹦蹦跳，不会心悸了。

如用药理解释，茯苓能利水、伐肾水、去水饮；而甘草、大枣，甘能缓，能安定和缓，甘草、大枣再加上一味浮小麦，就是甘麦大枣汤，就有安定大脑皮层、安定中枢神经的作用。所以甘草、大枣二味也会有安定神经的作用。用桂枝来强心。

甘麦大枣汤可以治疗妇人藏躁症。藏躁症类似于女性更年期症候群出现的症状：下午时发潮热、烘热，颧骨潮红。烘热就会冒汗，心脏加速跳动，马上有心悸症状。此时可以用甘麦大枣汤加百合、柏子仁。如更严重一点，就可以再加牡蛎、龙骨潜阳。甚至再用石决明、珍珠母。介类药物都有潜阳作用，有安定神经的作用。

烘热、潮红、冒汗、心悸，以现代医学的观点都是交感神经兴奋，而在中医属于阳亢、亢进的现象，我们用介类来潜阳、安神。

所以，我们不一定要用五行相生相克来解释，用药物学、生理学、药理学，也可以解释此条文。

程知：「谓之豚者，指肾气也」，在药物学上「猪为水畜」。

在《伤寒论》中有一个猪肤汤，用猪皮作的一个处方，猪肤汤中其实还有一味药——米粉，用猪皮熬，炒米粉，就像现在的面茶一样很香，猪肤汤可以治心烦，又可以增加营养、体力。所以如果有国三、高三的考生，每天可以泡一杯猪肤汤来喝，可以治心烦，又可增加体力。

喻昌：「预伐其邪，所谓上兵伐谋」，治病与作战一样，所以张介宾才会有《新方八阵》、《古方八阵》。八阵就是诸葛亮的八阵图，有一首诗：「功盖三分国，名称八阵图，江流石不转，遗恨失吞吴」，就是谈诸葛亮的八阵图。张介宾写了二本书，用兵法来讲方剂，一本新方八阵，一本古方八阵。早期是○○出版社出版，大家有空可以找找。治病与用兵打战一样。

汪琥：「奔豚，肾之积名也」，五脏都有积聚病。五脏的积聚病有时候可以视为肿瘤病。「若豚状，乃肾气发动，有似乎奔豚之状，非真脐下有积如豚也」。不过有些文献认为，奔豚症是一种亢进、亢奋引起心悸。

「发于少腹，上至心下，若豚状」，这是病人症状的描述。我曾经在高雄一个佛教团体作义诊的时候，看过一个女生，发作时约 15 分到 30 分钟，发作起来就昏倒。

有些医家认为奔豚与情绪有关，情绪一激动，就开始发作，不一定要「发汗后」。有些文献把奔豚归为歇斯底里的一种。

我们刚才已经分析过茯苓桂枝甘草大枣汤，也可以由甘麦大枣汤的思考方式，分析了甘草、大枣有安定缓和、安定神经的作用。

甘澜水的作法，把水放于大盆中，用水瓢舀一瓢水起来，再倒下去，再舀起来倒下去，一直重复。在药物学中说：「要扬之万遍」，要重复一万遍，很累人的。现在有电动马达打水器，我们是不是算它每分钟打几次，然后定时间，如果每分钟打 2000 次，我们就定 5 分钟，扬之万遍！「水上有珠五六千颗相逐」，水一直打一直打，水质就会产生变化，水面上就会有小泡泡像珠子一样，然后舀来煮药。

甘澜水的作法很累人，所以又称为「劳水」。仲景连煎药的水都很讲究的，绝对不是水龙头打开就用的。例如催吐剂煮药的水，通常会用洗米水，用酸掉的稀饭汤来煮药，病人一闻到酸掉的稀饭就更容易呕吐了。这种酸稀饭水，药物学上称「酸虀水」或「酸浆水」。

苓桂甘枣汤与苓桂术甘汤就是差一味药。

苓桂术甘汤治心下逆满，气上冲胸，（第 76 条）。苓桂甘枣汤治脐下悸，欲作奔豚。

「盖以水停中焦，故用白术；水停下焦，故倍茯苓」，仲景用茯苓的时机，通常是有水饮、有蓄水时。茯苓和泽泻与猪苓，在五苓散与猪苓汤中，这三味药是共同使用的，因为要增加淡渗利湿的作用。不然的话，仲景只会单用茯苓，例如茯苓甘草汤就只用茯苓。

「盖以水停中焦，故用白术」，所以中焦肠胃有水湿的问题时，才用白术。「水停下焦，故倍茯苓」，所以下焦泌尿系统，才用茯苓。用药要很清楚，不要一次开一大堆药。很多医师喜欢一开方就是四、五个方，而且都与病人的病没有关联的方，不知道他们在想什么？

「倍加茯苓以君之，专伐肾邪」，肾邪就是指水邪。「用大枣以佐之，益倍中土」，这又是土克水的解释。

「以甘澜水煎，取其不助水邪」，甘澜水的本质还是水，但是性质已经不同一般的水了。

「土强自可制水」，这也是五行相生相克的解释。

「若已作奔豚，肾阴邪盛，又非此药所能治，则当从事乎桂枝加桂汤法矣」。在《伤寒论》后面〈坏病篇〉中，就有这一条条文（第 377 条），用桂枝汤原方，把桂枝汤的剂量由三两加到五两。条文中「与桂枝加桂汤，更加桂」，加桂成四两，更加桂就成了五两了。

所以桂枝汤变化很多，一样五味药的组成，可以把桂枝的剂量加强，也可以把芍药加强，也可以把芍药去掉。但是每一味药的变更、加重之后，就不叫做桂枝汤原方了。就算是少了生姜、大枣，也不叫做桂枝汤了。所以生姜、大枣也是不能乱放的，很多医生喜欢在每一个处方中开「姜三片、枣三枚」，不是很合理。

从 74、75 到后面第 76 条，都是有水饮。

吴谦对此条条文有意见，认为是桂枝去芍药加茯苓白术汤才对。因为桂枝汤的主治证「太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒」，所以如果桂枝汤中去桂枝，何以能治仍头项强痛，发热无汗之表？

而且前面第 36 条有「太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之」。所以吴谦主张去芍药。

早在第 28 条十枣汤，吴谦按文中已经比较过这个方子。十枣汤的症状较重，用的处方药物较强烈。而这个方子的症状轻微，所以是在桂枝汤中加减变化而已。

「未经汗下，则是表不解，而心下有水气，当用小青龙汤汗之」，这是〈太阳下篇〉第 113、114 条条文。而「今已经汗下，表里俱虚，小青龙汤非所宜也。」这里是辨证的重点。

「加苓术之燥渗」，白术是燥湿，白术能促进肠管水份的吸收。而茯苓是渗湿，茯苓能增加气化，增加小便的排出。

《外台方议》，把此条与第 40 条的结胸证作比较。「但小便利一证乃停饮也」，所以临床上，问小便利、小便不利的症状是很重要。

例如，今天早上有一位女病人，小便一直不顺畅，我们使用猪苓汤，加冬葵子、白茅根、木香、金钱草，吃了药后就比较正常。一般如果是男病人，可能要考虑是摄护腺肥大，就可以使用猪苓汤、春泽汤、肾气丸等方子。

停饮、水饮、蓄水是同样的意思。因为有「小便不利」一证，所以辨证为停饮而非结胸。

喻嘉言：「故仿五苓两解表里之法也」，桂枝去芍药加茯苓白术汤中，有茯苓、白术、桂枝三味，就等于五苓散的五分之三。

张璐也认为本条文颇似结胸，但是有翕翕发热无汗的症状，就像第 3 条桂枝汤证中「太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发。阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之」。表示尚有太阳表证。

在第 28 条注文中已提早把此方与十枣汤作了比较，而林澜也有类似看法。

此条条文有「心下满，微痛」的痛证，所以有些人会与结胸证作比较。

「此方即苓桂术甘汤，而有生姜大枣」，所以此条又可以与第 76 条作比较了，很有意思。

而且是一环扣着一环，因为提到了苓桂术甘汤的比较，下一条条文就是苓桂术甘汤了。

苓桂术甘汤证的起源，也是太阳伤寒外感病，因为伤寒是表病，有「头项强痛」「恶风恶寒」，有「身疼腰痛，骨节疼痛」的症状。不应该用吐、下的方法。

结果误用了吐、下的方法，药一吃下去，胃的部位就产生了痉挛现象，因为吐、下的药可能是一些寒凉药，一刺激胃就产生痉挛，所以产生逆向蠕动的现象，就是所谓「心下逆满」。「逆」就是气上冲，「满」就是胃满胀的感觉。

「心下逆满，气上冲胸」，气上冲到胸部，如果在呼吸道有气往上冲，是不是呼吸会不畅？氧气的供应就会有影响，心、肺的肺循环功能也会有影响。严重一点，氧气无法供应到大脑，就会造成头晕。或者就造成「清阳不升」。所以「起则头眩」，一站起来就头晕晕的，好像感觉地震一样。

在脉象方面，原来伤寒的脉象浮紧，在第 54 条，「太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒」。但是本条文，伤寒经过若吐、若下后，尤其攻下药、催吐药肯定会损害肠胃，所以脉象变成沉紧。原本是表证、表寒证，现在变为里寒证。

如果已经演变成「心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧」之后，再用汗法，就会「发汗则动经」，「动」是刺激的意思。本来已经「起则头眩」，再用发汗法刺激，就变得更严重一些，变为「身为振振摇」。

「起则头眩」与「身为振振摇」叙述虽不同，但是都是晕眩的症状。

「茯苓桂枝白术甘草汤主之」简称为「苓桂术甘汤」比较不啰嗦。

「伤寒若过汗，则有心下悸，叉手冒心」，这是第 72、73 条。「脐下悸，欲作奔豚」，这是第 74 条。

「心下逆满」，指胃部有痉挛满胀的现象，「气上冲胸」，气就逆向上冲。

「今乃起则头眩，是又为胸中阳气已虚」，胸中阳气不足，心肺功能受影响，送到大脑的氧气、血液供应不够，所以「起则头眩」。这种状况，不可以用催吐法，也不可以用汗法。

「如但以脉之沉紧为实，不顾头眩之虚，而误发其汗，则是无故而动经表」，「动」就是刺激，误发其汗，刺激了太阳经表，会造成「更致卫外之阳亦虚」。

「主之苓桂术甘汤者，涤饮与扶阳并施」，桂枝有强心作用，可以扶阳。有茯苓、白术可以淡渗利湿、燥湿，可以化痰饮。所以苓桂术甘汤「涤饮与扶阳并施」。而「调卫与和荣共治」是桂枝与甘草的作用。

以下第 77 条到第 82 条，谈的是：太阳病误治，造成变证。

因为用了下法误下，造成化热，干扰了胸腔，胸腔感到闷闷的，甚至有灼热感，甚至胃脘部也不舒服。甚至情绪上虚烦、烦热、心中懊恼、反复颠倒等症状。

没有里证而误用下法，造成化热，感觉烦热，胸口感觉闷闷的，甚至有东西压迫的感觉。「胸中窒者」，所谓「窒息」，就是胸口有压迫感，没有办法呼吸，缺氧的感觉。而「胸中痞」是胸口有胀。

针对「烦热」，可用大苦大寒的栀子来解热。而豆豉有表散作用，因为表邪仍残存而化热，故用豆豉。在一些解表方中可以看到豆豉，例如：葱豉汤。豆豉是用黑大豆发酵，质变得轻升，所以有辛散作用。

吴谦在注文中，整理了发汗未解，又用误下法后的变证情形：一是从「实化」，变为结胸、气冲。二是从「虚化」变成痞鞭、下利。三是本条「但作烦热」、「胸中窒者」。

吴谦认为本条文是因为「以表邪轻，所陷者浅」，邪轻所以未深入脏腑中，未侵犯到呼吸、肠胃系统。只是出现烦热，与胸闷有压迫感。

「豆豉轻腐上行」，因为豆豉是发酵后的药物。

程知：「则以栀豉涌之」，「涌」字当改为「涌」字。

「古人于虚实寒热之法，既明且备如此」，说明了辨证论治与治法。说明了太阳病误下的几个变证。也点出了瓜蒂散与栀子豉汤二者之间的不同，虽然瓜蒂散与栀子豉汤一样是吐法。

栀子系列在《伤寒论》中一共有九个方，所以在伤寒这种热性病的传变过程中，栀子汤系列也是一个大系列。除了桂枝汤系列、柴胡汤系列外，栀子汤系列仅次于这二个系列。

栀子是很好的解热剂，有消炎作用。在茵陈蒿汤（第 180 条）中就有使用栀子。栀子可以治肝胆病，黄疸病。另外治黄疸病的栀子柏皮汤（第 181 条）也用到栀子。

在这里的前后条文中，一共有五个栀子系列的方。栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、栀子干姜汤、栀子厚朴汤。（第 77 条到第 82 条）

另外，在〈差后劳复阴阳易病篇〉中有枳实栀子豉汤（第 355 条），同一条文中有枳实栀子豉加大黄汤，有这二个方。

所以，栀子系列一共九个方。

大家可以发现，枳实栀子豉加大黄汤，其实有栀子豉汤合小承气汤的架构，只少了一味厚朴。而栀子厚朴汤也有厚朴与枳实，如再加一味大黄也有栀子豉汤与小承气汤的架构。仲景用药之精妙，常常就在一、二味药的转变之中。没有大黄，就作用在胸膈；有了大黄就往下走，作用在下焦。妙不可言！

因此栀子厚朴汤也可以治肝病，因为肝病最后大部份会腹胀。

栀子系列的处方可以用来治疗肝炎、皮肤病、口腔炎、烦热眠差等。但是栀子很苦，通常治疗口腔炎我不会使用栀子，我习惯用甘露饮，再加连翘、生蒲黄、远志，包括口腔炎、舌炎、舌痛、舌麻、口臭……。甚至包括牙龈炎、牙龈痛都有效，因为上下牙龈为阳明经所辖，但此时要加入细辛、白芷，白芷亦入阳明经，而且白芷、细辛都有止痛麻痹的作用。

另外，食道发炎，食道有灼热感也可以用栀子豉系列。但因栀子太苦，所以我一般都使用竹叶石膏汤，再加芦苇根、与竹茹。

栀子豉汤，二味药：栀子与豆豉。本来我以为台北的栀子不会开花结果，后来社会大学的生活中医班班代徐学长，他是建国中学的教官，有一天他到新店，居然采到栀子花与果实。栀子花特别香，如果想看栀子，可以到新公园、植物园，由博爱路进去，一进去就会看到好几棵白中带黄的栀子花。但是我没看过新公园的栀子花结果。中南部的栀子长得就很漂亮。

一般买来作三牲五礼拜拜用的黄色豆腐，就是用栀子去染黄的，红烧很好吃，很特殊的味道，不会比红烧五花肉差。

我很喜欢味道道地的食物，我的烹饪手艺也很好。前几天在外面吃饭，吃坏肚子，里急后重、拉肚子好几天，外面的餐馆煮得很咸，又特别爱放味精，吃的很不安心。最近几天自己动手煮稀饭，作小菜，吃的比较安心，肚子也比较舒服。

那几天肚子很不舒服，想拉肚子又拉不出来，里急后重，不过我没用白头翁汤。我用平胃散加一些通气的药，加大腹皮、木香、砂仁、神麯，肚子的感觉就好多了。不过，过了几天，又吃坏东西，小便不顺畅有些血尿，于是改用猪苓汤加仙鹤草、藕节等，服用一包，小便就正常了。我们当医生，自己生病有必要亲自去感受疾病的症状，观察用药后的变化，自己亲自去吃药、去感受，不要随便抓人来试药。

我从来不去记病人的地址、电话，也不会去推销。有一些同道很细心，逢年过节就寄卡片、贺年卡给病人。我从来不做这种事。以前有一个妇人来看不孕症，结果八、九年后再来看诊，带了二个小孩，原来不孕症看好了，生了二个小孩，都上了小学四年级了。

在煎服法中，有一句话，「分为二服，温进一服，得吐者止后服」，这段话让很多人认为栀子豉汤是催吐剂。在不同的文献中，有不同的看法：古人有不同看法，近代学者也有不同看法。

近代的姜佐景有一本与他的老师曹颖甫合编的《经方实验录》，这本书很有研究的价值，大家要买一本来看，看了以后会加强对经方的信心，更敢用经方。曹颖甫很喜欢用承气汤，所以又叫「曹承气」，他可以说是最擅用承气汤的医家，他的药往往一帖见效，所以又叫「曹一帖」。就像我很喜欢用桂枝汤，很多人叫我「张桂枝」，曾经有病人打电话来找「张桂枝大夫」，我太太跟病人讲没有这个人。结果贺年卡上也写「桂枝先生」。

姜佐景曾经在基隆驻诊，他把老师的医案，与自己的医案合编成这一本《经方实验录》。

姜佐景对栀子豉汤是催吐剂，有不同的意见，他认为栀子豉汤是作用在肝胆，所以仔细观察肝胆病人的症状，会发现有胸口闷，肚子胀。尤其稍后条文的栀子厚朴汤更是符合肝胆病症状用药。

姜佐景认为：「心下」是胃，这比较多人同意。「心中」是肝，这是他个人的看法。姜佐景另外有一本书《伤寒论精简读本》。研究《伤寒论》的标点符号最有成就的，就是姜佐景。

「后不见诸逆」，就是误下之后没有变成坏病。

「虚烦」、「实烦」，就又是辨证的重点了。

「按之不濡而痞鞭，则又为实烦，当用大黄黄连泻心汤」，这在后面第 91 条条文。那里共有五个泻心汤条文。

方有执：「更烦本有烦」，本来就有烦，没有因为下利而改善，反而变得更烦。

这条文只提「下利」二字，应该包括了二种：自然下利，或误用药物下利。

林澜：「按之则心下濡，虽热而非实热，故用此以清其虚烦」，因为栀子可以清热、消炎，而豆豉有表散作用。

程应旄也认为是虚烦，「此为虚烦，乃余热乘虚而客于胃中也。」虽然不是实热、实烦，不是严重的发炎，但是食道发炎、胃炎仍然可以使用栀子豉汤，因为栀子是苦寒清热消炎的药物，而且栀子属于茜草科，茜草科植物都有凉血、活血的作用。

汗吐下三种方法都用了，病人遭此折腾后，虚烦不能入眠。如果更严重一点，翻来覆去就是「反复颠倒」。

「心中懊恼」，「恼」字就是「恼」字，读音也是ㄋㄠˇ。「懊恼」是心情上的感觉，例如：赶火车，赶到月台时，火车刚好走了。又如：对统一发票，只差一点就中特奖，这样是不是很懊恼。

虽然「反复颠倒，心中懊恼」比「虚烦不得眠」严重，但是仍然可以用栀子豉汤治疗。

「若少气者，栀子甘草豉汤主之」，在栀子豉汤中加了甘草补正气。「若呕者，栀子生姜豉汤主之」，我们常说「生姜半夏为止呕圣药」，所以有呕吐症状，不是加半夏，就是加生姜或干姜。就是这么简单。

今天有一个小姐，呕吐，肠胃不适。我就吩咐她煮一点稀饭，放一点肉末，再切一些姜丝进去，加了姜丝就不会呕吐了。甚至孕妇的妊娠呕吐也是可用。

「若剧者，较烦尤甚，必反复颠倒，心中懊恼也」，睡不着的人，翻来覆去、翻来覆去，很可怜，要亲身体会才会了解，有时候睡不着，听着时钟铛、铛、铛，一个小时一个小时的过，很痛苦。尤其身旁又躺了一个呼呼大睡的人，打雷地震都呼呼大睡没有知觉，心中就很羡慕，羡慕到极点就变成嫉妒。这种翻来覆去的感觉，我很清楚，也有过经验。其实我自己就是很难入眠，但是我也不喜欢吃药，就是每晚三杯高梁，然后睡觉。所以每次出国要带点粮食，不带粮食的话，换了新环境，更不容易入眠，旁边又有人打呼的话，肯定更睡不着。

我第一次去巴厘岛，第二次到关岛，都是和同一个人同一房间，他很会打呼。所以每次都要我先睡着，如果他先睡着，肯定我就没法睡。在巴厘岛那次，我就先拿一包麻杏甘石汤加减给他吃，果然当晚就没有打呼了。所以我更加肯定麻杏甘石汤可以治疗打呼。

「烦，心烦也。躁，身躁也」，「烦」是心理的烦。「躁」是足字部首，就是走来走去、坐立不安。而「燥」是火字边，是干燥的意思。很多人写字时写错。

「身之反复颠倒，则谓之躁无宁时」这是很严重的症状，整天走来走去。我们看过很多这种病人，例如很多车祸、中风的病人就是这样，动来动去，没有一分钟停止的。前年 9 月 24 日在长庚医院楼上病房，看了一位钟姓小病人，脑部受伤，眼睛睁不开，整天就坐卧不定，动来动去，很不耐烦。

「心之反复颠倒，则谓之懊恼」，所以「懊恼」是心理情绪的症状。

「有前证，若更加少气者，是热伤其气也，加甘草以扶之」，所以不要小看甘草一味药，在前面第 73 条「发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之」，我们就提过甘草的重要性。甘草也是补药。

很多医师很怕甘草，怕得像毒蝎一样。有一位老医师，有机会看到他的医案的话，每次甘草开五分、七分。其实甘草是豆科植物，没有太大毒性的。不像有些豆科植物很苦，例如：山豆根、苦参都是豆科植物，但很苦，用量用少一点无可厚非。甘草很甜，没有道理只用五分。

又例如：另一个豆科植物，葛根，每次要用五钱、八钱、一两，不重用的话，吃到的都是淀粉。另外，补气药黄芪也是豆科植物，也没有用五分、七分这么轻。

方有执：「高者因而越之之法也」，这是《内经》的文句，「高」指病位高，病邪在胸膈之上或胸腔中，病位较高，所以必须用催吐法。把病邪由上方吐出，因此称「越之」。

程应旄：「皆属三法后」，「三法」指汗吐下三法。程应旄把此处的烦躁与大青龙汤（第 103 条）的烦躁作了比较。大青龙汤是治外有表寒，内有烦热，所以大青龙汤有石膏，石膏就是针对内有烦热。

汪琥：「所以虚烦二字，不可作真虚看，作汗吐下后暴虚看。」表示这里的虚烦是误用了汗吐下这些不当的治疗方法后，造成突然产生的虚证，称之「暴虚」。

这二个方子，都是在栀子豉汤的基础上加入甘草或生姜。特别注意，生姜用到五两。

第 80 条的症状，更像肝胆病了。

「伤寒下后」，这是误治法，因为早在第 29、30、31 条就提过「太阳病，外证未解，不可下也」，尤其第 31 条「本发汗而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆」。已经告诉我们，太阳是表病，要用发汗法来治疗。

这里误用了下法，造成了「心烦腹满，卧起不安者」，肝胆病人经常有这些症状。不吃东西，肚子会胀；吃了东西，肚子更胀，睡不好而且多梦。

误下之后有二种状况：「满而不烦」、「烦而不满」。这二种状况下，又各分二种证型。

误下后满而不烦，有「热气入胃之实满」，因为用了攻下法后，肠管水份减少，造成大便变得更硬，造成胃之实满，必须用承气汤下之。所以不要随便用攻下法，用到后来肠管更干燥，肠管蠕动更不正常，反而造成实满型的便秘。

误下后满而不烦，又有「寒气上逆之虚满，以厚朴生姜甘草半夏人参汤温之。」这条文在〈太阴篇〉中第 251 条出现，我们简称为厚朴姜夏甘参汤，因为姜夏为止呕圣药，而甘草、人参又是四君子汤、理中汤的二分之一架构。所以厚朴姜夏甘参汤有降逆、止呕、温中的作用。

而误下后烦而不满，有「热邪入胸之虚烦，以竹叶石膏汤清之」，这个方子在后面〈差后劳复食复阴阳易篇〉第 359 条会出现。又有「懊恼欲吐之心烦，以栀子豉汤吐之」。

所以我们可以发现，就「满而不烦」、「烦而不满」的治法，就可依证型症状分为：承气汤的下法、厚朴姜夏甘参汤的温法、竹叶石膏汤的清法、栀子豉汤的吐法。可知仲景是依照着《内经》的治法大原则。后人把治法整理成「汗吐下和温清消补」八法，治法很重要，治则的运用比方剂重要。

「惟热与气结壅于胸腹之间，故宜栀子枳朴」，枳实、厚朴如果再加大黄，就是小承气汤。所以配合栀子作用在胸腔，配合大黄就作用在下焦了。一味药的转换，作用就不同了，很神妙。所以对于胀满证，厚朴、枳实经常使用。

程应旄：「此与结胸，心下痞相等」，指结胸、心下痞、与此条症状，都是「邪客胸、上下不交」。所以虽三者的治则、治法不同，但是主要的原则都在于「交通阴阳」。

一般所谓「上下不交」、「阴阳不交」，有时候是以肚脐为界，肚脐以上为阳，肚脐以下为阴，阴阳不交会产生很多不同的症状。最常见的就是所谓「心肾不交」引起失眠烦躁等症状。

大承气汤的厚朴用八两，小承气汤的厚朴用二两，此方厚朴用四两，介于二方之间。

大承气汤的枳实五枚，小承气汤用二枚，此方用枳实四两。

有关承气汤的变方，在《金匮要略》〈腹满寒疝宿食篇〉中还有厚朴三物汤、厚朴七物汤等方，所以仲景也是擅用承气汤的。我不喜欢用大黄，口感不好，再者有些人吃了大黄会腹泻。

「煮取一升半，去滓，分三服，温进一服」，所以每次只服半升，约 150c.c.，也是「得吐，止后服」。

如照姜佐景的看法，栀子厚朴汤对于肝胆病，特别是肝胆病发展到肝硬化，有腹水，肚子发胀，肚皮鼓鼓等症状时，他认为栀子治肝胆有消炎作用。

茵陈蒿汤有栀子，加味逍遥散有栀子，栀子柏皮汤也有栀子，这些方都可以用来治肝病。特别是茵陈蒿汤对于急性黄疸、急性肝炎反应相当好。

今天介绍到这里，谢谢。