伤寒论第十七讲

【前言】

仲景的《伤寒论》与《金匮要略》，其中的辨证论治与方剂，如果能灵活运用，效果相当好。

例如：今天就有一位病人，由○○医院来的，她结婚很多年没有生育，我在○○看诊时，服了一个月的药，她就怀孕了，去年 11 月 5 日生了一个女生。今天来看诊是想生个男的。人就是这样，原本不孕时只求能生育，等生了女生之后，又想生男生。在旁跟诊的方医师就小声的说了一句「得陇望蜀」。人的心理都是这样。

还有一位病人打嗝，打了 6 个多月，到处看西医，没有效果，也到○○○路一家中医诊所看过，一次 4000 多元。结果，来我们这里一次花了 150 元，一次就痊愈了，所以她全家人一大票，还有外国媳妇全家都来看诊。我用旋覆代赭石汤合芍药甘草汤，如果有呕吐现象就加芦苇根、竹茹。也可以加神曲、砂仁健脾胃又止呕又帮助消化。成功案例很多。

有一位台大电机系吴孟杰学长，他在当兵时，营区门口的民宅中，有一位老太太，打嗝好几年，看了西医好久，西医诊为胃痉挛、食道痉挛、神经痉挛，吃西药吃了好久也没好。吴孟杰学长帮她扎内关穴。然后原原本本的照着旋覆代赭石汤合芍药甘草汤的方子用。结果，老太太吃一包药就不打嗝了。老太太就称赞吴孟杰是「神医」，结果吴孟杰学长说：「其实我是密医，不是神医」。

在瑞芳也有一位女士，打嗝八年，结果服药一星期就好了六成，服药二星期好了八成，大约到第五星期就几乎痊愈。如果配合针灸，效果更好。

上周一，有一位基隆来的姜姓小朋友，因为肾脏病住院一个多月，刚出院。在中医理论中，肾主骨，而骨髓是人体造血的所在，因此可以发现所有肾脏病的病人几乎都贫血。姜小朋友也是恶性贫血，面色苍白，还没进大门人就昏倒下去了，我们的同仁就帮助架到诊间，很危急，我就嘱咐同仁掐人中、捏中冲，大概 30 秒，人就醒过来，病人自己开口要求：「能不能躺在诊疗床上。」当然可以，他躺在诊疗床上，我帮他把脉，然后开方，用四逆汤加丹参、郁金、远志、木香，吃了药后十几分钟就比较有力气讲话。过了不到半小时，就自己起来走路回家了。

四逆汤，用的对、敢用的话是可以救命的。

今天有一位胡○○妹女士，二度住进台大急诊室，昏迷、神智不清，我们也是用四逆汤加减，让她二度出院。

因此伤寒方与金匮方，我们一定要好好研读，我们也要找个时间来介绍《金匮要略》。例如：我治疗不孕症，最常使用的方子，就是《金匮要略》的温经汤。在妇科学中我们可以发现：月经过多可用温经汤、月经过少也可用温经汤、不孕症也可以用温经汤。

我看病从来没有什么秘密，可以完全公开，也没什么秘方，可以完全公开。

我有一位学生张德○先生，他是电视「八千里路云和月」的总监，他的老爹每次都跟他炫耀：老爹手上有很多祖传密方，只要张德○考上中医，才要把祖传秘方给他。张德○先生就很认真念中医，他想把他老爹的祖传秘方拿到手，然后透过电视媒体一个一个公布，气气他老爹。

闲话休提，继续介绍条文。

我们上次介绍到第 89 条。第 88、89、90、91 条，再加〈阳明篇〉第 176、177 条，这几个条文都涉及在「蓄血」、「瘀血」的症状。我们在上次课中有归纳了几个「蓄血」、「瘀血」的症候，例如「其人如狂」、「其人发狂」或「少腹拘急」「少腹鞭满」，或「其人喜忘」、「其人善忘」，或「小便自利」、「大便反易、其色必黑」，或「消谷善饥」，而脉象「脉微而沉」「脉沉结」。……有这些脉、证，几乎可以诊断出病人有蓄血、瘀血、内出血的症状了。这些都是老祖宗留下来的宝贵、丰富的经验，西方医学大概只是问一问大便是不是很黑，然后就叫病人去照胃镜、照大肠镜。其他的「其人喜忘」、「消谷善饥」、「其人如狂」等症候，西医可能根本都没思考过。所以哪一天如果医检师罢工，所有的仪器、电脑断层、生化检查都不能使用了，西医大概没有人会看病了。

而且照胃镜、照大肠镜是很痛苦的，有经历过的人会知道。

我们在第 88 条提到了桃核承气汤，桃核承气汤是以调胃承气为基础，大黄、芒硝、甘草为基础，再加上桃仁活血化瘀，再加桂枝。

桃仁与杏仁是同科的植物，都是蔷薇科的植物，但是老祖宗就知道杏仁入肺经气分，杏仁的作用是止咳化痰定喘，作用在肺。而桃仁作用在大肠血分，我们知道大肠与肺相表里。

桃仁作用在大肠血分，所以蓄血证，有便秘现象，就用桃仁来活血化瘀了。而桂枝也有扩张血管的作用，虽然在第 88 条条文与注文中都提到有表证，用桂枝来解表，但是其实桂枝有扩张血管的作用，兴奋动脉血管，促进血液循环的作用。

桃核承气汤的适用症很广泛，例如：头部的蜘蛛网下腔出血，用桃核承气汤效果很好，脑中风、车祸脑部受伤都可以使用。

而肚脐以下的疾病，例如：女性生殖系统的疾病、骨盆腔发炎、产后瘀血恶露不尽、产后恶露不尽引起的发狂、会阴部受伤等都可以使用。因为桃核承气汤对前后二阴都有作用。所以摄护腺发炎、摄护腺开刀、摄护腺癌有血瘀现象的都可以使用。

彰化二林有一位洪先生，在○○医院作过 4 次尿道扩张术，还是没有办法小便。我们用桃核承气汤合猪苓汤，猪苓汤走前阴、桃核承气汤走后阴。再加车前子利水不伤阴，怀牛膝引药下行，另外再加木香增加推动力量，再加冬葵子有「滑能去着」的作用。这个方子一服下，病人的小便就解出来了。

因此，我们也可以考虑，《内经》中提到的「癃闭」症。「癃」，就是小便滴滴答答，类似现代医学的摄护腺肥大。「闭」就是没有小便，类似现代医学的无尿症、尿毒症。癃闭症我们也可以用桃核承气汤作基础去加减。

另外，很多外伤也可以用桃核承气汤。例如：有位吴小朋友，小学时跌倒，臀部着地，尾椎骨断裂，送到○○医院住院五个多月，花费五十多万，作外科显微手术，手术很成功，但是手术完，前后阴不通，小便、大便不通。我们还是使用刚刚介绍的桃核承气汤合猪苓汤合方，效果很好。

临床上有些人只要一用力解大便，眼底就出血。一般的眼底出血，我是习惯用苓桂术甘汤加牛膝、车前子，再加有活血化瘀血作用的川芎、茺蔚子。但是如果病人大便硬，又不怕吃桃核承气汤拉一下肚子的话，用桃核承气汤的效果更快，因为「病在上取之下」，用桃核承气汤泻下，病人眼压升高、眼睛出血会马上缓解，效果更快。

（提到眼压升高，用苓桂术甘汤加车前子、牛膝，效果很好。）

此外桃核承气汤对牙龈浮肿也可以使用，因为上下牙龈属阳明经。上牙龈为足阳明胃经，下牙龈为手阳明大肠经。

由此可见，桃核承气汤的适用范围相当广泛，只要有蓄血的现象，都可以用这个方子来加减。

「其人发狂者」程度是比第 88 条的「其人如狂」严重一些。而此条与第 88 条一样，如果能自行下血，就不必用桃核承气汤、也不用抵当汤。

为什么会有「其人发狂」的症状呢？原因就是「以热在下焦」。而「热在下焦」四字其实就是「太阳随经瘀热在里」，也就是「热结膀胱」，瘀于膀胱营分。第 89 条的「热在下焦」与第 88 条的「热结膀胱」其实内涵是相同的。「膀胱」不单单指解剖学上的膀胱，指的是下焦。

前第 88 条「少腹急结」，而此第 89 条是「少腹当鞭满」，这也是程度上的比较。「少腹急结」较轻微，「少腹当鞭满」较严重一些。

「而小便自利者」，这个症状就是第 88 条所没有的。少腹鞭满如果小便不利，那是蓄水证，要使用五苓散。而少腹鞭满而小便自利者，是蓄血证。

「下血乃愈」，第 88 条文是「血自下，下者愈」。如果第 89 条也可以自行下血，就不会形成蓄血证了。

最后「以太阳随经瘀热在里故也」，说明了为什么有「其人发狂」、「少腹当鞭满」……的原因。

分析第 89 条的起因，还是因为有外感表证。（在临床上，我们也经常可以遇到有些病人，一感冒就并发了泌尿系统的毛病、一感冒就并发血尿、并发肾功能的毛病、甚至肾衰竭。有时候感冒吃错药，并发肾功能衰竭的机会更大。例如：钟先生，吃了三包西药感冒，就全身水肿。）

喻嘉言「蓄血而至于发狂，则热势攻心」，「心」不是指心脏，而是指大脑。「抵者至也，乃至当不易之良法也」，表示此条文用抵当汤是最适当的、不容怀疑的方法。

程知「脉微而沉，邪结于里也」，一般沉脉表示有里病。「小便自利，血病而气不病」，由小便利与不利的情形，我们可以作为辨证的参考，非常重要。小便自利是血分病，小便不利是气分病。

另外，如果以口渴的情形来辨证，口渴是气分病，口不渴是血分病。在方剂学滋肾丸（又名通关丸）的解说中有提到，滋肾丸属血分证的用药，所以口不会渴。

程应旄「热结于气分，则为溺涩」，热结气分，则小便气化、推动的能量不足，小便就不顺畅，就是「溺涩」。

水蛭要熬，不过无论怎么处理，它的味道，我总没办法接受。

服了抵当汤之后，会排出瘀血，如果没有反应，就再服用。

第 90 条多了一个症状，「身黄」，所以有蓄血证、瘀血、血液循环不流畅的，往往在望诊时，会有身黄的色诊。

而脉象呈现出沉而又有停顿现象的结脉。结脉是缓中一止，就是每分钟 72 跳的脉跳中有几下停顿。而在每分钟 120 跳的脉中有停顿现象，称为促脉。

所以切脉切到结脉，有时候并不是心脏的问题，像此第 90 条条文中有蓄血证、瘀血证，造成血液循环障碍，使得血液不能回流到心脏，于是心脏会代偿性的加强收缩，可是偏偏血液瘀塞住，血量不足，于是心脏好像空转的抽水马达，就容易出现结脉。

要注意，结脉不完全只表示心脏有问题。当然在第 71 条条文「伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之」，明确有心悸的现象，此刻的结代脉就是心脏的问题，所以用炙甘草汤。连同第 70 条「心中悸而烦者，小建中汤主之」，可以看出炙甘草汤、小建中汤都有强心作用。

「少腹鞭满」，重复了第 89 条的「少腹当鞭满」。

而在第 89 条只提到「小便自利」，在此第 90 条就把「小便不利」、「小便自利」提出来作对照了。

我们可以把第 90 条区分成二段：

第一段「太阳病，身黄，脉沉结，少腹鞭满，小便不利者，为无血也」。第二段「太阳病，身黄，脉沉结，少腹鞭满，小便自利，其人如狂者，血证谛，属抵当汤。」

如此一比较可以发现第 90 条的「少腹鞭满」、「小便自利」、「其人如狂者」与第 89 条其实是一样的。只多了一个「身黄」的症状。

第一段「太阳病，身黄，脉沉结，少腹鞭满，小便不利者，为无血也」，这是蓄水证。

而第二段与第 89 条一样，是蓄血证。所以仲景的条文很精简，我们要用这样的方式去读。

我们综合了望诊的「身黄」，脉诊的「脉沉结」，再加上原来第 89 条就已经出现的「少腹鞭满」「小便自利」「其人如狂」的症状。我们可以明确的诊断出是「血证谛」。与 89 条一样也是用抵当汤治疗。

「谛」，就是我们常讲的「真谛」的「谛」。

第 90 条与第 89 条有密切的关联而第 90 条更提出以「小便不利」、「小便自利」来区别蓄水证、与蓄血证。在第 90 条中「身黄，脉沉结，少腹鞭满」是共同的症状，但「小便不利」是蓄水证。而「小便自利，其人如狂」是蓄血证。这是鉴别诊断的方法。

方有执「谛，审也」，「审」就是审察、就是辨证，辨证的结果确确实实是蓄血证。「勉人勿二之意」就是不要三心二意，肯定地使用抵当汤。

程知「然尚与胃热发黄证相近，故当以小便辨之。」这是很重要，这是老祖宗传下来的宝贵经验，非常重要。可是现代医学根本不重视小便利、小便不利的问题，反正小便不利的话，西医就给你塞一条导尿管。这样就能解决问题吗？肯定解决不了真正的问题。

临床上看了很多塞导尿管的病人，塞了导尿管容易感染，一感染发炎又更小便不利。

所以，小便利与不利，我们是很重视的。

汪琥「按本文云小便不利者之下，仲景不言治法。成注云可与茵陈汤」指茵陈蒿汤。「补亡论」，「亡」字就是「无」，在《论语》中「亡」就是「无」。《补亡论》是常器之先生的著作，《补亡论》中认为是用五苓散。而方有执著作了《伤寒条辨》、《后条辨》，在《后条辨》中认为要用茵陈五苓散。这三个方可以选而用之。

如果单纯针对「小便不利」的症状，用五苓散是没有问题的，但是本条文又有「身黄」的症状，退黄效果最好的药物就是茵陈。

今天就来了一位男病人，因为太过劳累，反反复复的发黄疸，已经六、七年，今天来的时候，眼睛、皮肤已经开始发黄，当然我们会用茵陈五苓散。

「伤寒有热，少腹满，应小便不利」，如果是蓄水证才会小便不利。所以我们可以补充成「伤寒有热，少腹满，蓄水证，应小便不利」，这是第一段。

第二段「伤寒有热，少腹满，小便反利者，为有血也」，这样是不是和第 90 条又相同了！「当下之，宜抵当丸」，既然有蓄血，当然要用有下瘀血作用的处方，不过此第 91 条的症状比第 89、90 条轻微，所以不用抵当汤，而用抵当丸。

「其血不随经妄行致衄则必随经下蓄膀胱。」有热伏于荣分，不是向上发展到呼吸道引起流鼻血，就是向下发展到下腹腔。「少腹者，膀胱之室也」，肚脐以下就是膀胱的区域。

「宜以抵当汤小其制为丸」，一般「丸」字都写成「圆」字。「圆」就是「事缓则圆」，慢慢地来处理就能「圆满」。所以用丸剂来治病都是慢慢地。

抵当丸的水蛭比抵当汤少了十个，虻虫也少了十个，桃核增加五个，大黄剂量不变。所以就总重量来看，大约减少了三分之一左右。

「以上四味捣筛为四丸，以水一升煮一丸」，用 300c.c.的水煮一丸，一煮水，丸子吸收水分，又变为汤。煮到「七合」210c.c.，把药服下。

「晬时当下血」，服药后 24 小时内，会下血。「晬」念ㄗㄨㄟˋ，是一周年的意思，不过「晬时」就是一周天，就是 24 小时，就是 12 个时辰。「若不下者更服」，24 小时内不下血，就再服一丸。

柯韵伯「膀胱为水府，血本无所容蓄者也」，原则上膀胱是水府不会蓄血，不过也不尽然，因为膀胱也会出血的。「少腹者，膀胱之室也」，少腹不只是膀胱的所在，另外生殖系统等器官也在少腹之中。

「病不在膀胱之内，而在少腹之内也」，我们之前提过「热结膀胱」不是单指膀胱，应该包含下腹腔。

「热淫于内，神魂不安」，体温的升高，尤其升高到 40 度以上，会造成神魂不安，神智不清，就会乱吼乱叫像发狂一样。

「血瘀不行，则荣不运」，影响到血液循环，于是「脉微而沉」，脉三部无力、按之且小、似有似无，称为微脉。

「消谷善饥」，这症状不出现在此条文中，而是在〈阳明篇〉第 177 条。临床上，有蓄血、瘀血证的病人时常会出现肚子容易饿的现象，我曾经看过一位电信局工程总队的郑先生，住在苗栗通宵，他有胃溃疡，时常解黑便，竟然也很容易肚子饿，同时也有「其人善忘」的现象，这些都是瘀血证，有血液循环的障碍，血液无法充分供应到大脑的话，人就容易困倦，要不然就是记忆力减退，要不然就是善忘，经常丢三忘四。

「消谷善饥，胃火炽盛也。」一般而言「消谷善饥」属于承气汤证，大承气、小承气、调胃承气汤可视症状选用，效果相当灵光。其实「消谷善饥」的症状也有点像是「中消证」。（简单的说所谓「上消」指容易口干，「中消」指容易饿，「下消」指小便尿量很多。）

所以瘀血证有消谷善饥的症状，用桃核承气汤很合适，有活血化瘀的桃仁、桂枝，又有调胃承气汤的组成。

「大便反易者，血之濡也。色黑者，盖血之化也。」消化道中如果微血管破裂，血液的成分粘滑，大便反而软，而血液中最主要的成份是血红素与铁，如果瘀血证血球破裂，铁被氧化，血液的颜色就会转变了。就像削苹果、梨，没有马上吃掉，隔十分钟后，苹果、梨的表面马上就氧化变黑了。但是，如果破裂的血管是较大的血管，出的血液比较多，颜色会是鲜红的。

所以，解出来的大便如果是黑黑的，表示出血较少，血是慢慢地渗漏，血氧化后就黑黑的，这就是为什么西医遇到胃溃疡的病人，总是问有没有解黑便的原因。

但是，临床上，不只是胃溃疡的病人才会解黑便，有些内伤的病人，例如：受到撞击、车祸的病人，刚刚撞到时，解出来的大便就会黑，这就表示有内出血，不特定哪个部位出血，但表示体内有内出血。对于这一类刚被撞击、大便黑的病人，我们可以使用伤科「复元活血汤」，是四逆散变化出来的活血化瘀处方。组成有桃仁、红花、穿山甲（现已禁用），很多人服了复元活血汤会拉肚子，因为有大黄，其实拉肚子是好现象，瘀血才有出路。

「善忘者，血不荣，智不明也」，血液不能充分输送到大脑，无法作正常的循环，无法充分供应脑细胞氧气，一定会影响到记忆力，就会善忘。同理，年纪大的老人家，心脏血管循环较差，血液也无法充分供应大脑，当然记忆力也会减退。所以可以经常看到老人家坐在椅子上一直打盹。

题外话

今天有位跟诊的陈学长，发现我竟然可以把病人家里祖父、祖母、父亲、母亲……家谱一样地念出来，我也没有特别去背记。陈学长有感而发，说了一句：「看样子般若汤还是要喝！」般若汤会扩张血管，让血液循环增加，脑部自然就不会缺氧，思考就很敏捷。所以，我发现我的记性好像越来越好，没有因为年纪增长而变差。（同学发问：「老师，般若汤是什么？」）般若汤就是陈年高粱酒。啤酒最好不要喝，尤其是冰啤酒。我喝啤酒是喝不冰的，当成饮料，当成汤，因为酒精成份只有 4%。喝啤酒以后有几个缺点，肚子容易发胀，再则会频尿。台湾啤酒是全世界最好喝的啤酒，而且又不贵。

般若汤一喝，血管会扩张，血液循环变快，血液会充分供应大脑。不过喝太多会迷迷糊糊的，所以要适量，我每天大约喝 120c.c.左右，一瓶 600c.c.可以喝五天。我已经喝了 41 年。早期我喝双鹿五加皮酒，后来改喝陈年高粱，早期陈年高粱一瓶才 300 多元，白金龙一瓶 100 多元。有一年陈年高粱缺货，涨到 3000 多元供不应求奇货可居。现在价格比较稳定，但是没有以前好喝。

水蛭，其实不光只能生活在水中，在潮湿一点的陆地也能生存。「虻虫之善吮血者而猛于陆」，「吮」就是吸的意思。「并取水陆之善取血者以攻之」，派出了两栖部队，海军陆战队来作战，所以才说是「至峻之剂」。

「同气相求」就是物以类聚，或者称「取类比象」。

柯琴接着比较了抵当丸与桃核承气汤。桃核承气汤的作用比抵当汤缓和一点了。

抵当汤的活血化瘀效果很强，我曾经使用过。不过最后也不再使用了。因为有一位竹山刘先生，脑中风，我用抵当汤，很快的中风的症状就缓解了，我用煎剂，病人服到第九帖，刘先生就向儿子说：「打死我也不吃药了」。其子劝刘先生：「症状改善很多啊，继续趁胜追击，继续服药吧！」刘先生回话：「你自己吃药看看！」因为把水蛭的药袋一打开，就有一股死尸的味道，很难闻。有空大家可以去药店闻一闻，闻到就想吐。一方面很难吃，一方面动物药我也不喜欢使用，所以从此不再用抵当汤。

抵当汤也可以用来堕胎，有些中药店的朋友，私底下会用抵当汤来堕胎，不过万一处理不好，会引起大出血、血崩，到头来还是得到西医妇科去处理。反而又落人口实，被西医奚落一番，很麻烦。

抵当汤可以清除血栓、血块。英国有一位威尔逊博士最近招兵买马，找了三百位的血栓病人，自愿当实验对象，作水蛭素的实验。不过这种实验，在台湾是做不起来的，一则不会有那么多自愿军。二则卫生单位马上会注意，因为没有立法规范。

以下几条条文是关于心下痞、泻心汤的条文。

我们在第 29、30、31 条条文，尤其第 31 条「本发汗而复下之，此为逆也」，应该先发汗，反而用攻下法，是违反治疗原则的。

而本条第 92 条「伤寒大下后」，「伤寒」就是第 54、55 条「太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒」，第 55 条「太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之」，所以伤寒是要用麻黄汤系列的治法。

我们再回到第 40 条，「病发于阳而反下之，热入因作结胸。病发于阴而反下之，因作痞，所以成结胸者，以下之太早故也」。

所以本条第 92 条「伤寒大下后」就违反了第 31 条的原则，结果演变成第 40 条的情况，所以成结胸、成痞，都是以下之太早故也。

「伤寒大下后，复发汗」，发现误下不对了，又改成发汗。不过，「大下」用了苦寒药，如大黄等，大苦大寒的药会抑制肠胃黏膜的分泌，抑制胃液分泌，影响消化酵素的作用。胃脘就觉得闷闷的，就是有「心下痞」的症状。

「恶寒者，表未解也，不可攻痞。」太阳病必恶寒，所以有恶寒的症状表示表未解。「当先解表，表解乃可攻痞。」解表用桂枝汤，攻痞用大黄黄连泻心汤。

我们提过：《活人书》是宋朝朱肱的著作，全名《伤寒证类活人书》，朱肱也是《伤寒论》的专家。其实「活人书」一词是后汉华佗先生说的话。华佗读了仲景的《伤寒论》之后，说了一句：「真活人书也。」称赞仲景的《伤寒杂病论》是救人的书。

《活人书》云：「大抵结胸、痞皆应下，然表未解者，不可攻也。」这也是在说明治疗的先后次序。而且刚刚课前的问题回答中有提到《内经》：「先病而后泄者治其本；先泄而生他病者治其本，必先调之，乃治其他病。」也是在讲治疗的先后次序。

可是我们发现，现在很多的医师在面对病人时，病人说了 39 个症状，这些医师就想一次把 39 个症状全部处理掉，结果每一个症状开几味药、几个方，至少也会开出 40 多味药。如果是那位一次开十七个方的同道，一定会开出 100 多味药。

我经常跟病人和跟诊同学提到，我不会随着病人主诉的 39 个症状就作 39 种的处置。所谓「擒贼先擒王」，我们掌握住主要症状，只要处理好主要症状，通常剩下的 38 个附属症状也会消失。

张璐「外解已后，乃用大黄黄连攻其邪热凝聚之痞，方为合法」，泻心汤之名为「泻心」，就是把体内之热邪毒素排出。

大黄黄连泻心汤可以治疗细菌性的痢疾、吐血、衄，因为加入一味黄芩就称为「三黄泻心汤」，三黄泻心汤在《金匮要略》中可以治疗吐血、流鼻血。

大黄黄连泻心汤只有二味药。「以麻沸汤二升渍之」把大黄黄连泡在开水之中，麻沸汤就是开水，水滚沸到 100 度，就是沸点，水在 100 度会沸腾，水一直滚动、起泡泡，就是「滚沸如麻」，泡泡如麻一粒粒的滚起来。

用开水二升（600c.c.）泡大黄黄连。「须臾绞去滓」，泡了大约一刻钟，把药汤倒出来。「分温再服」，分成二次服用，一次大约服 300c.c.。

在方解中，「痞鞭虚邪」，我们在第 40 条条文时就提到过，结胸是实证，痞鞭是虚证。既然是虚证，为什么还用大黄呢？难道不会使人疑惑吗？

吴谦认为「然仲景使人疑处，正是使人解处」，很多古圣先贤常提到「读书要在无字中求之」，就像黄石公丢了一本无字天书给张良一样，就是要张良自己多思考。所以，以后我介绍《内经》时，不用任何版本，我喜欢用原条文版本，不用任何注解本，这样才不会被别的医家注解影响。

我建议大家有中医学的基础之后，尽量直接找原条文版的书来看。真的念不懂、念不通了，再去找资料、查资料，甚至找训诂学研究每一个字，训练自己思考、整理归纳的能力。

现在○○书局出版了一大本的《内经章句索引》，非常方便，想找什么段落、章句，很快的可以找到。但是，最好的方法还是每天翻《内经》，天天翻、天天翻就会很熟。

「盖因后人未能细玩，不得其法，竟煎而服之，大悖其旨」，把大黄、黄连倒入药罐煎煮，这是大大地违背了仲景的原旨。「悖」字就是「背」字。《内经》有一句话「愚者佩之」，这「佩」字也是「背」字，违背的意思。很多人问我怎么知道「佩」就是「背」呢？我找了很多资料。就像我为了找《本经疏证》中的疑难字，花费了多少时间！一个字一个字地查《康熙字典》，还有好几个字《康熙字典》中没有记载。最起码有 500 个以上的疑难字，一个字一个字去查。

「仅得其无形之气，不重其有形之味，是取其气味俱薄，不大泻下」，用浸泡的方法，时间不要太久，大约一刻钟，这样的处理方法，反而使大黄、黄连有健胃、消炎的作用，而没有大泻的作用。因为「痞鞭」原本就是误用了寒凉药攻下、损伤到胃黏膜，使胃液分泌减少，抑制了胃液分泌，使消化酵素的作用降低，于是有胃胀胀、闷闷、鼓鼓的感觉。

而大黄、黄连用短时间泡在开水的方式处理后，一方面有消炎作用，再则有健胃效果。尤其是黄连本身就是一味很好的健胃剂。黄连一入口时很苦，但是最后有甘味。吃了黄连之后，吃饭菜会感觉饭菜的味道特别甘美。

熬夜晚睡的人容易口舌生疮，心开窍在舌，所以含一点点黄连片在口中，有消炎作用。

所以这种渍泡大黄、黄连的方法，「虽曰攻痞，而用攻之妙，不可思议也」。

第 54 条的脉象是「阴阳俱紧」，第 58 条「脉浮数」。所以「脉浮而紧」指的是伤寒的脉象，应该用麻黄汤来处理。结果「而复下之」，「复」字都要当成「反」字，反而用了下法。

「紧反入里」，在第 76 条苓桂术甘汤条文中，也有这相似的情况，第 76 条「伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲，起则头眩，脉沉紧，……」，脉象也是由浮紧变为沉紧。

不过本条 93 条并没有苓桂术甘汤的症状，下后只是出现了胃脘闷闷胀胀的「痞」证，影响肠胃功能。

程应旄「徒怫郁于心下，故作痞」，心下指胃，就是胃脘感到郁卒、闷闷胀胀的感觉。

这条条文为「气痞」，吴谦认为用甘草泻心汤来治疗。而上条第 92 条可以说是「实痞」用大黄黄连泻心汤。

吴谦认为，此条的「按之濡」要改成「按之不濡」。

「按之自濡」是前条第 93 条，属「气痞」。

而此条是「按之不濡」属「热痞」。在第 91 条集注最后一段话「乃用大黄黄连攻其邪热凝聚之痞」，所以吴谦也认为此条文用大黄黄连泻心汤属于「热痞」。

「然其脉关上不沉紧而浮，则是所结之热亦浅，未可峻攻也，故以大黄黄连泻心汤主之」，因为结热尚浅，所以也是用大黄黄连放在热开水中泡一泡，有消炎作用，又可以厚肠胃、健胃。

吴谦注文中「心下鞭痛，结胸也。鞭而不痛，心下痞也」，从第 40、41、42 条，一直到第 47 条，都提到：结胸一般都有痛感，属实证，会便秘。而痞鞭不会有痛感，属虚证，会下利。

「其妙尤在以麻沸汤渍三黄」，这个方法和大黄黄连泻心汤一样。「三黄」指大黄、黄连、黄芩。所以有医家认为大黄黄连泻心汤应该有黄芩，然后再加附子才变成附子泻心汤。

另外在《金匮要略》第十二章〈惊、悸、吐、衄、下血、胸满、瘀血篇〉第 10 条中有一个大黄、黄连、黄芩组合成的方子，直接叫作「泻心汤」，不叫作「三黄泻心汤」。

后代人为了区隔把大黄黄连泻心汤称为「二黄泻心汤」，把大黄、黄连、黄芩称为「三黄泻心汤」。再加附子称为「附子泻心汤」。方剂的演变应该是这样变化出来的。

「内附子别煮汁」，「内」字在《内经》，与《伤寒》《金匮》中都是当成「纳」字。就是把附子另外单独煎，煮汁，然后再与去滓后的大黄、黄连、黄芩的浸汁混合。

「义在泻痞之意轻，扶阳之意重也」，因为「复恶寒汗出者，非表不解，乃表阳虚也」，表示身体热能产生不足，甚至心脏功能已经衰弱了，必须要用附子来强心。

由于大黄、黄连、是浸泡的，所以在前条文大黄黄连泻心汤的方解：「仅得其无形之气，不重其有形之味，是取其气味俱薄，不大泻下」。

附子泻心汤中大黄、黄连、黄芩也是浸泡的，而附子另外煎煮成汁，所以说「义在泻痞之意轻，扶阳之意重也」。

方中行「则表虚而阳不为护卫可知矣」，就是身体的防卫功能变差，保护功能、免疫功能变差。「加附子者，盖欲敛其汗，而固其阳也」，因为发汗而恶寒，甚至心脏功能变差，所以加附子来温阳、固阳敛汗，「阳」指心阳，也就是增强心脏的功能。

李士材先生「寒热并用，攻补并施而不悖，此仲景之妙入神也」。所以我们可以把仲景方的组成、煎煮方、服用法、服药后之护理法，个别的整理出来，就可以写成一本书了，例如：归纳出每天服二次、服三次、服四次、服五次各有那些方子。整理出来的资料就可以纠正社会大众服药的观念，现在社会大众都只会头煎、二煎这错误观念。

程应旄认为本条 95 条，要与第 92 条比较。「此条加附子者，缘汗已出，恶寒已罢，而复恶寒汗出，故属之表阳虚」，本条是心脏功能比较差了，所以一直冒汗，冒汗时皮肤毛细孔张开，而皮肤外层的感觉接受器变得特别敏感，因此一点点温度的变化就有恶寒的感觉。

「须于异同处细细参看」，念《内经》、《伤寒》《金匮》都要用这态度来研究，例如：把散布在不同章节的桂枝汤条文整理出来，归纳在一起，把桂枝汤所有的条文放在一起，这样才能完整地看到桂枝汤的所有适应症。如果不作这种归纳的工作，这边一条条文，那边一条条文，很散乱，没有办法完整的了解桂枝汤。

我们在介绍第 88 条条文时，会一同介绍 88、89、90、91、176、177 条，把这几个条文归纳在一起，就是归纳整理的动作。因此，我建议大家可以研读成无己的《伤寒明理论》，成无己在此书后面把有关恶寒的条文归在一起、把发热的条文归在一起、把心下痞的条文归在一起等等。（编者按语：老师在这里提供了二种归纳整理伤寒论条文的方法：一是依汤证归纳、二是依症状归纳）。

在中医史上，第一位整理《伤寒论》的人是王叔和。而第一位注释《伤寒论》的是成无己，成无己著有《伤寒明理论》，从成无己注释《伤寒论》之后，后代医家才陆续重视《伤寒论》这本书。

到了吴谦的《医宗金鉴》中就大约有 50 名的医家的论述与研究。而在现代○○杂志社出版的《中国医学大成》，我们有位铁君学长和○○杂志社交涉，反正这套书堆在仓库里还要花利息与房租，不如以三折卖给我们学员，如果交涉成功，一套大约一万元。《中国医学大成》是把曹炳章的中医藏书全部印出来，○○杂志印这套书没有先作市场调查，贸贸然印了太多套。如果真的三折，可以买来研读。

附子泻心汤，先把大黄、黄连、黄芩，一样用热开水二升浸泡，绞去滓后，把附子另煎出来的汁，二者兑在一起，分温再服。

附子一味药，没有亲身体验的人，可能感觉不出它温阳的效果。以我本身而言，我外感时恶寒很严重，用了小青龙汤一定要再加附子。原本恶寒发抖，在饮片中加入三钱附子，恶寒发抖的症状立刻缓解，效果非常明显。可以肯定附子增加燃烧能量的作用。

我们现在常用的附子是熟附子，不必担心中毒的情况发生。事实上，现在要在市面药店中找到生附子都不太容易，都是经过炮制过的附子居多。

附子富含乌头碱。

不论伤寒或中风都属表证，应该用发汗法。结果「医反下之」，用了错误的治疗法，因此用「反」字。

「其人下利，日数十行」，读到此处，有人会怀疑：一天拉肚子数十次，可能吗？如果没有亲自遇到，一定会怀疑！就像〈阳明篇〉有条文「不大便十余日」，大家一定又怀疑！怎么可能十几天不大便。但是临床上就真的会遇到十几天不大便的病人。但是现代西医有一些新的方法如灌肠、肛门栓剂，所以不大便十余日的病人较少见了。

至于「其人下利，日数十行」，我自己有亲身经历，甚至严重的时段，一小时数十行都有，以前曾经提过，大约二十多年前，与中医同道到辽宁街聚会吃海鲜、喝冰啤酒，到了下半夜有四、五个同道上吐下泻。我自己一个人孤军奋鬪，想吐吐不出来，想拉拉不出来，吃了平胃散、芍药甘草汤都没有效。于是自行催吐，用手指抠咽喉，才吐了出来。结果上面一吐出来，下面也开始拉肚子了。半夜二、三点开始拉肚子，折腾到天亮。

本来想拉拉不出来，就是里急后重的症状，结果上面吐了，下面也通了。这一拉，不得了，拉完刚穿裤子又想再拉，拉一会儿，站起来穿裤子又想再拉，最后索性坐在马桶上不起来了。然后，找了一枝艾条，加了大蒜汁的艾条，点燃了艾条，坐在马桶上对着肚脐作灸法，灸到凌晨五点时，肚子不痛了，也不拉了，折腾到 6 点。那时候自己还没有开诊所，于是打电话请安乐路的朋友配药。然后梳洗仪容准备上班。

正要出门的时候，有一位女同道打电话给我，她昨天也是上吐下泻，找了西医同学打点滴，折腾一夜还躺在床上，要我晚上帮她代课。我告诉她，我的症状更惨，但是我用传统方法，用艾条，现在已经准备出门上班了。

重庆北路有一对老夫妻，也是吃完喜酒后肚子痛，老先生念过洋文，认为传统医学不可靠，坚持到台大急诊。老太太自己到附近诊所，找一位陈姓中医，陈医师给她一条艾条，让她自己艾灸，灸了大约半钟头，老太太肚子不痛也不拉肚子了，没事了。半条艾条，陈医师也不收费。老太太没事了，就自己跑到台大看老先生，老先生在台大观察三天，因为严重腹泻观察三天，出院时结帐，一共七千多元，老太太更火大了。

像这一类严重腹泻，可以灸肚脐，也就是神阙穴，但不可以烫伤。一般灸四肢，例如：足三里，要灸到红红的，甚至讲究一点的要灸到有灸疤，然后再涂一些药膏，在台湾可以灸到这种程度。不过到了国外，万一有疤或烫伤了，就会被外国人告。

肚脐不可以灸到烫伤。

至于灸法，刚刚提到加了大蒜的艾条，是一位○医医技系林先生作来送我的，林先生在○○医院上班，时常生病，○○的医师看了很久。最后林先生找了一位老医师，除了开药之外，每次都会帮林先生灸百会穴，林先生的病才获得改善。

据说这位老医师，艺高人胆大，连高血压也是灸百会。不过，要是病人伤风感冒，他就不用灸法。我想这位老医师大概也研究过《伤寒论》。因为《伤寒论》有关针灸的条文，在三阳篇中只有针法，没有灸法，三阳病是热证、实证所以用针法不用灸法。在三阴篇大部份是灸法，只有一条条文是用针法，因为三阴病是寒证，只有〈少阴篇〉第 298 条「少阴病下利，便脓血者，可刺」这条用了刺法，其他三阴篇都用灸法。

我这一辈子生过很多次大病，其中小时候有三次大病几乎有生命危险。小时候一直拉肚子，有一次拉得很严重，我老爹又不在家，老爹是走方郎中，带着药箱，里面放当归、枸杞等，和一罐罐的药，有病人看病，没病人就卖药，出门后不知道什么时候才会回家。那时没有公车、火车、脚踏车，就凭两脚走路。

小时候有一次我拉得很厉害，老妈子不知道到那里要了一块鸦片膏，就挖了一坨灌到我肚子里，也不会拿捏剂量，结果我拉肚子是好了，但是醒不过来，三天三夜醒不过来。摸摸心窝还热热的，摸摸鼻子好像又没有气。于是老妈找了一个肥皂箱，把我放进肥皂箱，准备挖个洞埋了。老妈哭了三天，三天后老爹回家，鸦片膏的麻醉作用，大概也停了，我就醒过来了。

第二次是烫伤，我从小是喝米浆长大的，因为老妈营养不良，奶水不足，所以就把米磨成粉，加点糖，煮成浆，当成奶水喝，反正喂得活就活，喂不活更省事，有一次老妈煮了一锅热腾腾的米浆放在梳妆台，我用手一扳，几乎全身三度烫伤。

第三次就是大出血，有一次我睡醒时鼻塞，白天就用手去抠，血就一直流不停。所以我是先天不足，后天失调。我记得是吃鳝鱼好的，吃很多鳝鱼，以前田里都捉得到鳝鱼，现在洒农药就找不到鳝鱼了。

回到正题，「其人下利，日数十行」，如果没有亲身经历，实在很难想像。

「医见心下痞，谓病不尽，复下之」，一误再误，又用了下法。第一次「医反下之，其人下利，日数十行」，第二次「医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚」。

「此非结热，但以胃中虚，客气上逆」，用了太多的攻下药，结果刺激肠胃黏膜，引起肠胃痉挛，产生气体，造成肠胃逆蠕动的现象，气体就上逆。于是「故使鞭也」，胃脘就感觉闷闷胀胀鞭鞭的。

「其人下利，日数十行」，症状很紧急，所谓「急者缓之」，而甘能缓，所以甘草泻心汤重用甘草。用甘草泻心汤来治疗。

「法当用桂枝加人参汤两解之」，在第 33 条、34 条，提到桂枝人参汤，就是理中汤加桂枝。

「乃乘误下中虚」，因为误治而造成的病，我称之为「人工制造出来的病」，简称「人造病」。西医治病经常没把原来的病治好，还附送更多的「人造病」，而且不是免费赠送，还要收费的。

喻嘉言：「下利完谷」，也称「下利清谷」，或「完谷不化」。

程应旄：「所以用辛温以调其阳」，指甘草泻心汤中干姜、半夏等。「用苦寒清肃，彻去客热」，指甘草泻心汤中的黄芩、黄连。

汪琥：「若是实证，当必曰鞭而痛，不曰鞭而满矣，只此满字，而虚实之证了然。」一般而言，鞭而痛属实证，但不要认为实证才会痛，虚证也会有痛症的。例如：太阴病也会痛，以后〈太阴篇〉的第一条条文就会提到。

魏荔彤：「故用甘草干姜以益阳，亦表里分治之急务也，」所以甘草泻心汤是双管齐下的。「而其固阳以为泻邪之本」，甘草干姜二味，可以说是四逆汤的三分之二。也可以说是理中汤的四分之二。

甘草泻心汤在临床上的适用范围很广，另外在《金匮要略》中可以治疗狐惑病，我们下堂课作更详细的介绍。