伤寒论第十八讲

【前言】

上次进行到第 96 条，「其人下利，日数十行」，一般人没有亲自遇到这种状况，会怀疑。不过上次我已经举例说明，我想仲景的条文都是实实在在的记录病案，不会骗人。

临床上也有严重腹泻的病人，会有脱水现象，甚至休克。

甘草泻心汤重用甘草，一般甘草的用量，在桂枝汤等方中只用到三两，但此方用到四两。

上次提到甘草泻心汤的适用范围很广。例如：肠胃道轻微发炎，使肚子有胀胀闷闷的感觉，所以有黄连、黄芩消炎而又有健胃的作用。

另外甘草、干姜是四逆汤的三分之二，也可以说是理中汤少了人参、白术，有理中汤的四分之二。实际上在《伤寒论》〈坏病篇〉中就有一个「甘草干姜汤」的方子，在〈坏病篇〉中可以治疗手脚冰冷。另外，在《金匮要略》〈肺痿肺痈、咳逆上气〉那章节中，也有「肺中冷」证，「肺中冷」的症状就是口水很多，也是用甘草干姜汤来治疗。

临床上常见口水多的症状，有些是「肺中冷」造成的。但是我们可以加以扩充，例如脑中风病人、脑受伤病人也会整天流口水，这是中枢的控制有问题，不是肺中冷证，但是我们使用甘草干姜汤，效果还是很理想。

又例如：很多小婴儿，尤其要长牙齿的时候，很会流口水，整个脖子都黏黏的，甚至衣服也黏黏的。所以要围围兜兜。民间会在脖子上挂一个圈圈饼来收口水。我们可以用甘草干姜汤、或理中汤，一定会减少口水。

我有一位车祸受伤好几年的病人，整天流口水，服了甘草干姜汤后，口水明显减少。

在文献报告中，甘草泻心汤可以治疗肠胃功能引起的睡眠障碍。也有文献指出甘草泻心汤可以治疗梦游症。不过我没有用过甘草泻心汤来治疗梦游症。

我治过几个梦游症的病例，用温胆汤的效果很不错，例如：南港高工彭同学，住在中和复兴路，用温胆汤效果不错。另外一例○智光先生，他是一位特殊病例，只要他的后项枕大骨压到枕头，他就想要吃东西，每次睡觉一压到枕头就爬起来找东西吃，所以他的体型很胖，我也是用温胆汤。一方面温胆汤是二陈汤的变方，所谓「肥人多痰」，所以一方面可以治疗梦游，一方面也可以减肥。

另外在《金匮要略》第三章〈百合、狐惑、阴阳毒病〉中，用甘草泻心汤来治疗狐惑病，「蚀于喉为惑，蚀于阴为狐」，「蚀于上部则声嗄，甘草泻心汤主之」，「蚀于下部则咽干」。另外「目赤如鸠眼」，眼睛红红的像鸽子一样。

综合狐惑病的症状，「目赤如鸠眼」眼睛红得像鸽子一样。「蚀于上部则声嗄」咽喉溃烂，声音沙哑。蚀于前阴部会痒会溃烂。蚀于后阴肛门，会痒也会溃烂。

根据不同部位也提出不同的治疗方式。蚀于上部、声音沙哑用甘草泻心汤治疗。目赤如鸠眼用赤小豆当归散治疗。蚀于前阴用苦参汤来洗。蚀于肛门要用雄黄来熏。

狐惑病是在同一个人的身上出现了这些不同的证候。所以有人称为眼、口腔、生殖系统联合症候群。在 1937 年土耳其有一位医师白塞氏，发现了这种病例，就是病人身上眼睛睫状虹膜体发炎，口腔出现溃烂，前阴后阴会搔痒溃烂，他就在世界医学杂志发表论文，认为是他发现的疾病，就命名为「白塞氏症候群」。

没想到这篇文章发表没多久，就被日本的清水保医师读到，他也写了一篇文章订正，他认为这疾病早在 1700 多年前的中国汉朝，就有一位张仲景医师就已经发现这一种眼睛、口腔、生殖器的联合症候群，就是狐惑病，不是白塞氏最早发现。

大约五年前，在圆山诊所每个周六都会举办病例学术研讨会，当时有荣总家医科的蔡世滋医师、主任秘书白医师、阳明医学院崔玖教授。蔡医师提出在家医科看过白塞氏症候群的病例，我就跟他们讲：在汉朝张仲景早就发现狐惑病了，他们感到很讶异。

也就是说，甘草泻心汤可以治疗狐惑病中的「蚀于上部则声嗄」的症状，不是眼睛、生殖器的症状都能治疗。眼睛的部份要用赤小豆当归散，前阴用苦参汤洗，肛门用雄黄去熏。

由此可知，不论男女的前阴部份，如果搔痒、溃烂，包括阴道搔痒、子宫颈糜烂等，都可以用苦参煮汤来洗。苦参是豆科植物，煮水来洗，包括一般的皮肤病也可以用苦参来洗。

药浴方中，我喜欢用一个主方来加减，就是麻杏甘石汤，因为基于肺主皮毛的观点，最早用麻杏甘石汤加减煮水，用来洗头皮屑、头皮痒效果很好。用来洗异位性皮肤炎效果也不错。用麻杏甘石汤为基础加苦参、百部、黄柏，如果皮肤没有伤口还可以加薄荷、荆芥，因为薄荷、荆芥凉凉的，洗了以后感觉很舒服。

狐惑病，蚀于肛门的部份，使用雄黄燃烧的烟熏，雄黄有防腐、杀菌的作用。所以一些皮肤科的药膏里面也会有雄黄的成份。另外，端午节有应景的雄黄酒。而带状疱疹也可以用雄黄酒去敷，配合内服药，治疗带状疱疹可以三天不痛、六天结痂，效果不错。

回到正题，甘草泻心汤共六味药，用黄连、黄芩有消炎健胃的作用。

「以甘草命名者，取和缓之意也」，因为一天拉肚子拉了数十次，来势汹汹，属急证，而「急者缓之」，所以重用甘草，甘能缓之。一般的方子如桂枝汤、柴胡汤甘草只用三两，而此方用到四两。

「半夏之辛，降逆止呕」，半夏配上生姜、或干姜就能治疗呕吐，所谓「姜半为止呕圣药」。

因为有大苦大寒的黄连、黄芩，又有大热的干姜，因此称之「寒热并用也」。

这条条文，并没有误下，是用发汗法。我们在第 40 条条文「病发于阳而反下之，热入因作结胸。病发于阴而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也」，原则上，误下才会造成结胸与痞鞭，但在第 44 条也提到有些结胸不是因为误下造成的。同理，表示有些痞鞭也不是误下造成的。

这第 97 条就不是因为误下而造成痞鞭。「胃中不和，心下痞鞭」胃脘部位出现闷闷胀胀的感觉。「干噫食臭」，一直呃逆，还有食物发酵的酸腐味道。「胁下有水气」，两胁下大约是升降结肠的部位，表示肠管中水份较多。「腹中雷鸣下利者」，肠管水份多，肠子蠕动时就会发出声响，而且肠管水份太多势必要排出，就会造成下利的症状。

针对胁下的水气，在半夏泻心汤的基础上加入生姜，增加辛散的作用。

吴谦用「胃素燥热」、「平素胃虚」，来说明为何有的人汗出后转属阳明实证，而有的人汗出后转变成心下痞鞭。「不大便者，必其人胃素燥热，因而成实，攻之可也」，可以用承气汤攻之。

「余热亦乘虚入里，以致胃中不和」，临床经常遇到肠胃功能差的病人，一有外感就引发肠胃不舒服。例如：有一位○世峰小男生，他每次感冒就上吐下泻，但是每次上吐下泻、发烧到 41 度奄奄一息，他还是要找我看病，家长要带他去西医打针，他就是不肯，才 5、6 岁而已，就坚持己见，每次服了几包药后，症状就缓解了。

「谷气不化，故心下痞鞭，干噫食臭也」，肠胃消化不好，胃脘部就闷闷胀胀的，甚至有硬块，然后会干呕呃逆，呃出食物发酵的味道。成年人能表达，一般小孩子没有办法表达，但是家长要去观察，呕出物或排泄物有酸臭的味道。

「水气不行，故腹中雷鸣下利也」，肠管中的水份较多，所以肠子蠕动时会有叽哩咕噜的声响，而且会有下利的现象。

「主之以生姜泻心汤者，其意重在散水气之虚痞耳」因为生姜泻心汤有人参、甘草、干姜，就有理中汤之四分之三，只少了白术。其实如果水份很多，我们还是可以再加白术。

喻嘉言的说法，也是要回归到第 40 条条文「以下之太早故也」讨论了结胸及痞的根源。在第 41 条提到了「胃中空虚、客气动膈」，而此 97 条是「胃中不和」。因为 41 条曾经误下而使胃中空虚。而此 97 条未经误下所以只是胃中不和。

「胃气所关之巨」，脾胃为后天之本，所以胃气是很重要的。

程知「下利而清浊不分也」，因为肠中水份太多，原因应该走到前阴小便道、清道的水份，跑到后阴大便道、浊道来，造成清浊不分，所以下利腹泻。

对于「清浊不分」造成的腹泻，没有细菌病毒引起的，可以使用五苓散、胃苓汤，让水份回到小便道、清道，肠管水份自然减少。但是如果有细菌病毒感染引起的腹泻，就必须加抗细菌病毒的药物了，就可以用第 35 条的葛根黄芩黄连汤，因为有黄芩、黄连，就像泻心汤中也有芩连的意思一样，不过葛根芩连汤用葛根升胃阳、用甘草缓和芩连苦寒。另外一个治疗细菌病毒感染的热痢方子是〈厥阴篇〉的白头翁汤，含有黄连、黄柏也是抗细菌病毒，用白头翁清热，用秦皮有断下之功，「断下」就是有止泻作用。

程应旄「法用再煮，取其熟而和胃也」，指生姜泻心汤的煎煮法，煮了以后，还要「去滓再煎」。我一再的建议大家，可以把仲景每一个方的煎服法，影印下来，剪贴在一起，针对每一个方的煎煮法、服用法、服药后的护理法，集合在一起综合、归纳、比较，就成了一篇很好的文章。而且是一篇很大的文章，可以几万字也写不完。

程应旄把「汗多亡阳」中的「阳」，作了分析。

「卫外之阳，为周身荣卫之主，……」，卫外之阳是防卫功能，有些人很容易感冒，就是「卫外之阳」防卫功能不足。如果发汗后卫阳虚，就是第 19 条「太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之」。用桂枝汤调和荣卫，再加附子强心敛汗。另外发汗过多引起「恶寒身疼痛之证」就可以用第 64 条的桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤。

「肾中之阳，为下焦真元之主，……」，肾有肾阳、肾阴，而下焦真元也有元阴、元阳，此刻是指肾阳、元阳。如发汗过多造成肾阳虚，就是第 106 条「太阳病发汗，汗出不解，其人发热，心下悸，头眩身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之」因为过汗脱水，使肌肉一直跳动，严重一点会晕眩到站不住了。真武汤用附子强心，生姜散水，茯苓白术利湿，用芍药敛阴。

「有膻中之阳，为上焦心气之主……」，原字「下焦心气之主」是错字，膻中是「上焦心气之主」不是下焦。膻中之阳指心阳，如果发汗过多造成心阳虚，就是第 72、73 条「未持脉时，病人叉手自冒心，师因教试，令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也，所以然者，以重发汗虚，故如此。」以及第 74 条「发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之」。第 74 条是「欲作奔豚」，如果已经形成奔豚，就是〈坏病篇〉的第 377 条桂枝加桂汤了。

「有胃中之阳，为中焦水谷化生之主……」，如果因发汗过多引起胃阳虚，胃的消化功能不佳，消化酵素无法充分作用，容易产生气体，就有膨胀感。指的就是此第 97 条条文。

「虽皆从发汗后所得，然救误者，须观其脉证，知犯何逆，以法治之」，程应旄把《伤寒论》各章节中，有关过汗亡阳，包括卫外之阳、肾中之阳、膻中之阳、胃中之阳，综合归纳在一起，并作比较，让我们可以根据不同的状况，作不同的处理与处方来治疗。

生姜泻心汤就是半夏泻心汤再加一味生姜，而且是重用生姜。

甘草泻心汤六味药，再加人参变成半夏泻心汤。所以半夏泻心汤是七味药。半夏泻心汤再加一味生姜变成生姜泻心汤，所以生姜泻心汤是八味药。

「去滓再煎」，用水一斗，煮成六升，把滓去掉，剩下来的药汁要再煎，六升煎到剩三升。「温服一升，日三服。」

「干姜甘草，以温里寒」，四肢冰冷可以用甘草干姜汤。而脾主四肢，所以「温里寒」主要指的还是脾胃虚寒。

「备乎虚水寒热之治」，生姜泻心汤有人参大枣补中州之土虚。有生姜半夏散胁下之水气。有干姜甘草以温里寒，有黄芩黄连以泻痞热。可以说是兵分四路。

条文中的「干噫食臭」，可以说表示胃酸过多的现象，因为情绪紧张、饮食不当、或其他疾病导致胃液分泌更旺盛，所以会导致胃酸过多。

另外长期的胃部问题也会导致胃扩张、胃下垂，都可以用生姜泻心汤来治疗。

「伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具」，柴胡汤证指〈少阳篇〉第 214、215、217 条，「口苦咽干目眩」、「胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕」，而在〈少阳篇〉中也有「呕而发热者，小柴胡汤主之」的条文。

既然已经明显的有「柴胡汤证具」，应该就要用小柴胡汤。就算真的要用攻下法，也应该用大柴胡汤或柴胡加芒硝汤。但是「以他药下之」，这一误下，就造成了下面三种不同的症状。

第一种：「柴胡证仍在者，复与柴胡汤」，表示病人并没有因为误下而演变成坏病。既然柴胡证仍在，还是要用柴胡汤也行。「此虽已下不为逆」表示误下后没有变成坏病。「必蒸蒸而振却发热汗出而解」，吃了柴胡汤以后，最好的反应就是要「蒸蒸而振却发热」，会有一股烘热感，会发抖，然后汗出而解。以上是第一段。

柴胡汤证仍在的，当然是要用柴胡汤，而服柴胡汤后最佳的反应要「蒸蒸而振却发热汗出而解」。就像服了白术附子汤（《金匮》第 2 章）以后，最佳的反应会有「一服觉身痹」吃一服后全身有麻痹的感觉，「三服都尽，其人如冒状勿怪」吃三服的话会有昏昏沉沉的感觉。这是正常的现象，不要害怕。

老实说，现在我已经不敢肯定的说：「服了某某汤药之后，一定会有某某感觉。」因为最近有病人反应，服了小青龙汤后会有频尿的感觉，照药理分析，小青龙汤中有麻、桂、干姜、半夏、细辛这些辛散、温散的药，会促进水份由毛细孔发汗掉，应该不会造成小便频数才是。又有一位病人服了平胃散、七味白术散、薏苡仁、山药、神曲、砂仁之后，居然反而腹泻。又有一位病人反应服了甘麦大枣汤、天花粉、石斛之后，反应嘴巴干得不得了。诸如此类的例子，很不可思议，不过我还是会记录下来，让大家参考。

就像最近新庄有一位女病人反应：吃了蛇床子舌头会麻，而且闻了味道会想吐。我听了以后，就开了一瓶蛇床子，真的闻了味道会想吐，而且吃后舌头会麻。最近就不敢用蛇床子。

又有一尿毒症病人反应：服了防己黄芪汤后肚子会绞痛。防己黄芪汤是用来治疗气虚型水肿的病人，而且用了很多年从来也没有人反应过肚子会绞痛。所以最近用防己黄芪汤都有点疑虑。

诸如此类服药后的不良反应，我们都要接受并思考。这要考虑药物是不是有问题。因为这些方子我们已经用了很多年，都没有这些反应，为什么现在会有这些反应？

关于防己黄芪汤，可能问题在防己一药。木防己是马兜铃科，不是防己科。粉防己才是防己科的，是不是用了马兜铃科的防己，所以肚子绞痛。

回到条文，第二段还是重头开始念「伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，若心下满而鞭痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之」。因为没有使用柴胡汤，反而误下，演变成结胸，当然用大陷胸汤治疗。

第三段也是重头开始「伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，若满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤也。」误下之后，不是柴胡证，也不是结胸，而形成痞症，当然用半夏泻心汤了。

半夏泻心汤和小柴胡汤可以说是姊妹方。把半夏泻心汤的黄连改为柴胡，把干姜改为生姜，就变成小柴胡汤了。

另外一个姊妹方就是黄连汤，把黄连汤的桂枝改为柴胡，黄连改为黄芩，把干姜改为生姜就变成小柴胡汤。

我喜欢称这三个方子为「三姊妹方」。

结胸兼阳明里实者用大陷胸汤，结胸兼阳明不成实者用小陷胸汤。痞鞭兼少阳里实者用大柴胡汤，痞鞭兼少阳里不成实者用半夏泻心汤。

「里实」「里不成实」最简单的辨别方法就是看有没有便秘。半夏泻心汤属「里不成实」因此没有便秘的症状。

吴谦注文中提到「蒸蒸而振战」，就是会有烘热感，而会发抖。「然后发热汗出而解矣」，所以原文中的「却」字就是「然后」的意思。我们在前面第 7 条条文中「太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池风府，却与桂枝汤则愈」，也提到「却」字，也是「然后」的意思。

至于为何服了柴胡汤之后会有「蒸蒸而振却发热汗出而解」呢？吴谦的解释是「以下后虚中作解之状」，因为误下之后，病人身体变虚，光靠药力的作用还不够，还得靠病人生理发抖的动作，因为发抖是一种运动，燃烧能量产生热的运动。所以会感到烘热感，发抖，然后发热流汗出来。这些过程都要亲自作临床观察才会理解。如果不真正临床观察病人，光靠理论很难理解服了小柴胡之后，为什么会「蒸蒸而振却发热汗出而解」。

第二种病理发展成结胸，用大陷胸汤来治疗。

第三种发展成痞鞭，用半夏泻心来治疗。

成无己「胸中为阳受气之分也」，胸中是心、肺之所在，人体呼吸气体转换的所在。人体以肚脐为界，分阴阳，肚脐以上为阳，肚脐以下为阴。成无己认为「下后阳邪入里」，会结于胸中成为结胸证，而「阴邪传里」会留在心下成为痞证。

程应旄认为半夏泻心汤因「功专涤饮」所以以半夏为名。而泻心汤有「清热涤饮」、「复补胃家之虚」，是寒热互用之法。与「实热入胃而泻其蓄满者」的承气汤是大不相同的。

「用苦寒以泻其热」，指黄芩黄连。「兼佐辛甘以补其虚」指人参、甘草、大枣。泻心汤中有半夏干姜是热药，黄芩黄连是寒药，所以是「寒热互用」。

而汪琥以膈为界，膈以上为阳、膈以下为阴。少阳则介乎膈之间，为半表半里。我们常说少阳属「皮里膜外」，讲的也是少阳在半表半里之间，既不在皮肤表层、亦不在内脏组织，因此称之「半表半里」。

我们可以用简单的方式来区分结胸与痞。有便秘、痛感的是结胸。而有下利、只是闷闷胀胀没有痛感的是痞气、痞鞭。

如果以药物数目与组成变化来看，甘草泻心汤（6 味）之后应该是半夏泻心汤（7 味），然后再生姜泻心汤（8 味）。以条文编排方式来看，第 98 条与第 97 条对调亦无不可。

甘草泻心汤加一味人参，变成半夏泻心汤。半夏泻心汤加一味生姜，就变成生姜泻心汤。

我们记方剂，最好用这种方法，知道方义，然后加减药物变化，化裁出不同的方子，这样的记忆法不容易忘记。不要去编一些没有格调的怪歌诀。

像我们提供的「药物组成一览表」，把 117 个方分成系统之后，记忆的速度很快，而且可以了解方子与方子之间的关系。例如：半夏泻心汤去芩、连，改成旋覆花、代赭石，再把干姜改成生姜，就是旋覆代赭石汤了。

半夏泻心汤「以水一斗，煮取六升，去滓再煮」与前面的生姜泻心汤煮法一样，去掉滓后要再煮，把六升再煮成三升，「取三升，温服一升，日三服」也与生姜泻心汤相同。

「本以下之，故心下痞」，这句话也是源自第 40 条条文「病发于阳而反下之，热入因作结胸。病发于阴而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也」。

原本有表证，误用了攻下法，演变成了心下痞。心下痞用泻心汤治疗，原则上是药证相符，没有错的。但是服了泻心汤后结果心下痞也没有缓解。

由此可见，临床上不是每个病例都能很灵光。病因、病证、用药都没有错误，心下痞用泻心汤是正确的，可是痞还是不缓解，而且多了「其人渴而口燥烦，小便不利」的症状。由「渴而燥烦」「小便不利」可以知道病人原来有水饮。因为有水饮所以泻心汤没有效。

泻心汤系列中，除了生姜泻心汤有发散水气的功效外，没有增加排尿的作用。所以要用五苓散来消除水饮。

吴谦把泻心汤系列作了归纳比较。但「如系外寒内热之痞，则宜附子泻心汤，温攻之法也」，用「温攻」二字似乎有些不妥。附子泻心汤中虽有温热的附子，但是它还含有大苦大寒的大黄、黄连、黄芩，尤其比大黄黄连泻心汤还多了一味黄芩。所以「温攻」二字要如何措词才妥当？大家可以思考一下！我自己是不太同意「温攻」二字，就像汪昂的《医方集解》把所有的泻心汤编排在「泻火之剂」中，我很不苟同。虽然泻心汤中有芩、连是泻火的，但是泻心汤中也有干姜啊！我觉得不应该把所有的泻心汤都列在泻火之剂中。

「如系虚热而呕之痞，则宜半夏泻心汤，折逆之法也」，「折逆」就是降逆的意思。因为半夏有降逆的作用。

五苓散与泻心汤一样都可以治疗下利腹泻，不过二者的作用机转不一样。泻心汤一方面有清热消炎的作用，一方面又有补正祛邪的效果。而五苓散则纯粹由茯苓、猪苓、泽泻让水份走小便道，使肠管中的水份减少，而达到止泻的效果。

方中行：「五苓散利水生津，津生而渴烦止，水利而痞自除，所以又为消痞满之一法也」，可知五苓散也可以消除胃部胀胀的感觉，不过主要作用是在消水饮、伏饮所造成的闷胀感。一般而言，五苓散对于肚脐以下、膀胱部位的闷胀感尤其有效。所以一样是痞鞭、闷胀，因为病因、部位的不同，使用的方剂也会不同。

方中行指出此条文的「心下痞」不是气聚之痞，而是津液不行、伏饮凝结。程应旄也认为是「水饮内蓄、津液不行」，更进一步说明泻心汤作用在上中二焦，而五苓散「有痞在上而治在下焦者」，「使浊阴出下窍，而清阳之在上焦者，自无阻留」。

同理，临床上，也可以使用五苓散来治疗眩晕，治疗因为水饮内蓄引起「浊阴不降，清阳不升」的眩晕。因为水饮的浊阴不降造成清阳不升。五苓散组成中有茯苓、桂、白术，如果再多一味甘草就变成苓桂术甘汤，苓桂术甘汤就是治疗水饮、眩晕的好方子。而五苓散除了少了甘草一味之外，多了泽泻与猪苓，使浊阴出下窍的作用更强，自然清阳能上升。

「况五苓散……，使心邪不从心泻，而从膀胱泻」，注意，这里的「心」与泻心汤的「心」，都不是心脏，而是指「心下」，就是胃，千万不要误导了。

「伤寒服汤药」，伤寒就是第 54、55 条的症状，第 54 条「或已发热，或未发热，必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒」，第 55 条「头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之」，已经很明显的描述出症状，而且也有主治方剂麻黄汤解表了。结果此第 100 条「伤寒服汤药，下利不止」，可见所服的汤药一定是攻下剂、泻下剂。不论是用承气汤寒下，或用三物白散热下，都是误治。尤其造成下利不止，胃又闷胀，甚至有硬块。

条文由「伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞭」，已经服了第一次药，没有说明是服了什么汤药，而且是误治。

第二次用药是「服泻心汤」，因为有「心下痞鞭」的症状，所以找了泻心汤来服用。照道理用泻心汤是对症的，应该会有效。可是在临床上经常有这种病人，心态非常着急。

例如：有一位病人，看完诊，才服了一包药，身体有些反应，就打电话来了，然后说了很多很多的反应，剩下的二十包药就不吃了。昨天才看完诊，今天又来看诊。甚至有些病人，早上看了第一位医师，吃了一包药后，下午又找第二个医师看诊。第二位医师看完，又觉得不满意，晚上又找第三位医师看诊，又不满意，半夜还找第四位医师看急诊。临床上经常遇到这类心态着急的病人。

「服泻心汤已，复以他药下之」，服了泻心汤也没有等待药物发挥药效，评估疗效。就又急着服其他药攻下了。到此时已经第三次用药了。结果又造成「利不止」。

既然「利不止」，于是医师就用理中汤来治疗，第四次服药了。「医以理中与之，利益甚」，用了理中汤以后，竟然拉肚子更厉害。老实说，早先我读这条文时，非常无法想像，因为理中汤治疗下利的效果很好，怎么会反而变成「利益甚」？结果有一位欧姓先生，我开理中汤给他服用，他的反应就是拉肚子，吃一次就拉一次，我才知道临床上真的有这种病例，更深刻去体会、思考。「理中者，理中焦，此利在下焦」，原来这类的下利，问题不在中焦，而在下焦。下焦的肠子黏膜吸收水份的作用太差，肠黏膜太平滑了，这时用理中汤没有效果，反而要用矿石类粉末的药物。一方面矿石类有镇定的效果，一方面矿石类粉末附着在肠黏膜上，就像在光滑的地板上洒满了油，走过去一定滑倒，如果在油上面舖上一层砂石，就不会滑倒了。

相同道理，有一些便秘的病人，根本不须要用大黄猛攻，用一些润滑、滋润的药物，就像在地板上洒油，大便自然容易滑动，就不便秘了。而对于一些下利的病人，用一些矿石粉末的药物，就可以改善下利。

「此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之」，一方面有镇静肠壁蠕动的效果，另一方面用赤石脂、禹余粮的粉末附着在肠黏膜上，增加收涩减少滑动。所以到赤石脂禹余粮汤一共服了五次药了。

最后，有些病人用了固涩剂之后，还是继续再拉肚子，仲景就告诉我们「复利不止者，当利其小便」。由此可知，二千多年前，仲景时代，就对人体生理有深刻了解。因为人体的水份只有几个出路：皮肤、呼吸、大便道、小便道。如果肠管中的水份太多，造成大便稀、大便溏，甚至每天拉肚子很多次，我们可以用药物使水份由小便道排出，减少肠管中的水份。所以用利尿的药物，让水份走清道（小便道），不要走浊道（大便道）。「当利其小便」，这种观念相当了不起。

因此，临床治疗腹泻的病人，不一定要用止泻剂，有时候用利水渗湿的药也可以治疗腹泻。仲景在条文中并无明确指出利小便的方子。一般而言，五苓散、猪苓汤都可以使用，如果用单味药可以加车前子、牛膝，或车前子与茯苓，就可以达到利小便的作用。

现在大部份的人，一听到拉肚子，想到的几乎一定是用止泻剂。不过，我比较常用五苓散、胃苓汤，单味药常用山药、薏苡仁，当然要先了解排泄物的状况。

如果排泄物是粘粘稠稠，属于有细菌病毒感染引起的「痢」，要选用黄芩、黄连一类有清热消炎的药物。

因为西医没有在区分「痢」与「利」，所以我才有机会看到一位台东关山镇的病人，由民国 38 年到民国 82 年 3 月 1 日一直腹泻。也看过另一位吴姓病人由民国 53 年拉肚子到民国 86 年 5 月。后来又看过一位林姓女士也拉了整整三十年。通常这类的病人只要辨证用药正确，一个星期都会有改善。

如果排泄物是粘粘稠稠的，可以用葛根芩连汤、白头翁汤、黄芩汤等。如果排泄物松散散，甚至下利清谷、完谷不化、飧泄，可以使用五苓散、平胃散，或合方成胃苓汤。平胃散的苍术、五苓散的白术，二术燥湿，还有茯苓、猪苓、泽泻淡渗利湿，使肠管中水份减少，自然不再腹泻，而严重虚寒的可进一步使用理中汤。

由这个条文可以发现，仲景对人体生理机转相当清楚，而且使用的治法、方剂相当高明。光这条条文就出现了三种治疗下利的方法：理中汤的温中、赤石脂禹余粮汤的固涩，与利其小便的三种方法。《伤寒论》还有许多方法。

临床上大部份的医师还是只会用止泻剂来治疗腹泻，不一定是正确的，所以才会有很多腹泻的病人一直看不好。

「此利在下焦，属滑脱也」，下焦指肠管，肠管过度的滑动，称之为滑脱，「故用赤石脂禹余粮汤，涩滑固脱，利可止也。」所有的矿石类药物都有镇静作用，尤其有收涩作用，可以附着在肠黏膜上。作用在大脑有镇定中枢神经的作用。在肠胃消化道有收涩作用，使肠道黏膜不要太滑脱。但是，这一类的矿石类药物用太多的话，我们也会担心会不会沉积在身体中，例如：古代的人追求长生不老仙丹，喜欢吃五石散之类的矿石类药物，这些药物能代谢排除的就排出体外，不能代谢的就沉积在体内，日积月累下来，最先会堵塞尿道，就无法排尿了。所以韩愈（韩昌黎）先生，在文献中被怀疑就是吃丹药导致无法排尿死的。因为花草树木随季节变化，而矿石是与日月同寿，所以古代人追求长生不老喜欢炼丹。

「小便若利，当佐以温补之药，以收全功」，可以用四神丸、四逆汤之类温性药物来治疗下利的症状。「小便不利，是水无去路，固涩日久，所以复利不止，则又当利其小便，使水道通而利止矣」，刚刚提过可以用五苓散、猪苓汤，或单用车前子、茯苓等。

「汤者，荡也」，所以用煎剂是在扫荡。

「以屡下伤肾，下焦失守也」，这里的「肾」不是西医的肾脏，这里的肾可以当成命门火，屡下使命门相火能量燃烧不足，无法提供能量给脾胃腐熟水谷，造成下利。不过这种腹泻应属「五更泻」，用四神丸的症状了。

「盖膀胱者，肾之府也，肾主二便，开窍于二阴。……庶水谷分而下利自止也」，郑重光由「当利其小便」牵涉到膀胱与肾的关系，我觉得太牵强了一点。

其实很简单的道理就是肠管中的水份太多，造成下利。我们把水份移到小便道，让水份由尿液排出，肠管水份减少，自然不再下利。郑重光解释成肾与膀胱的功能失调，这种说法不能让人接受。

同学提问

本条文用了理中汤温之、赤石脂禹余粮汤的固涩，都无法止利，最后用「当利其小便」，这种治法是不是「通因通用」？

回答

这不算是「通因通用」，只是把肠管的水份移到小便道排出。

真正的通因通用法，在《伤寒论》〈阳明篇〉有「下利纯清水」条文，类似急性肠炎，就要用通因通用法。一般通因通用法使用在因为细菌病毒引起的腹泻，如肠炎腹泻一直拉水，没有任何糟粕。在〈阳明篇〉会介绍。

另外在〈少阴篇〉最后也有条文，「少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤」。用通因通用法的时机，大概都是有细菌病毒感染的。就是「痢」。可以用通因通用，而「利」不能用通因通用。

这条文是误下、又复以他药下之，人为造成的利，虚证的利，不是细菌感染的「痢」，不适合通因通用法。

「煮取二升去滓，分温三服」，二升约 600c.c.分成三服，就是一次喝大约 200c.c.就够了。

柯韵伯：「甘姜参术」就是理中汤「可以补中宫元气之虚」，「中宫」指脾胃。以固下焦脂膏之脱。

「然大肠之不固，仍责在胃」，柯韵伯的思路还是比较清楚的，认为下焦指大肠。

「此二味皆土之精气所结」，赤石脂是铁的氧化物。禹余粮据说是大禹治水时，吃剩下的泥土，所以又称为「救荒土」，闹饥荒时可以吃的土。

据说在大陆文革时期，一穷二白，山穷海尽，挖树根吃草皮，为了土法炼钢，所有山林的木材全部都砍光了，元气大伤。红卫兵小鬼把文化遗产破坏殆尽。据说也有人挖土来吃。

伤寒，就是第 54、55 条的症状，应该用麻黄汤来发汗。可是又「若吐、若下」，又用吐法、又用下法，可见当时的蒙古大夫很多。误治、乱搞之后竟然会「解后」，把表证治好了。

「解后」，其实也只是把表证缓解了，因为用了吐、下法，攻伐无辜，留下了新的后遗病，吐、下的药物一定会伤胃，所以我称这种被误治吐下的后遗症为「人造胃病」。

误吐、下后留下「心下痞鞭，噫气不除」的后遗症，「心下」指胃，胃部鼓鼓硬硬的，有一股食物发酵后的气体。当气体太多时就产生逆向蠕动，于是呃、呃、呃的噫气不除。

针对心下痞鞭、噫气不除的症状，用旋覆代赭石汤来治疗。代赭石也是矿石类药物，质重的药物都有镇逆的作用。而旋覆花属于菊科植物，又名金沸草，在方剂学中有「金沸草散」一方，旋覆花有化痰降逆的作用。

如果发汗、若吐、若下后，没有造成后遗症，「表里俱清，自然胃和思食而愈」，肠胃功能正常，想吃东西，当然症状就改善了。

「今邪虽解，而心下痞鞭，胃中虚结也」，胃中胀闷有硬硬的感觉，因为已经汗、吐、下，所以属于「虚结」。「噫气不除，胃气逆也」，胃中食物发酵气体太多，容易胀闷，产生逆蠕动，甚至严重一点会胃、食道痉挛，或横膈痉挛，所以气就向上发展、胃气上逆。

「治痞之法，无出诸泻心汤」，所以旋覆代赭石汤是生姜泻心汤变化出来的方子，这个方子有「补虚、宣气、涤饮、镇逆」之作用。

方中行：「解，谓大邪已散也」，「大邪」二字在《金匮要略》第一章条文「大邪中表，小邪中里」，「大邪」指外感六淫，由体表侵犯；「小邪」指内伤七情，喜怒忧思悲恐惊等。所以「大邪已散」指外感表邪已经发散了。

「故用旋覆代赭石汤以养正而散余邪也」，旋覆代赭石汤中有人参、大枣养正，培养抵抗力。

喻嘉言：「所谓弦绝者，其声嘶；土败者，其声哕」，「哕」念ㄩㄝˇ，就是气上逆干呕，发出ㄩㄝ、ㄩㄝ的声音。临床上，一些末期胃癌的病人就会有「土败者，其声哕」的症状，整天呃逆、干呕。所以我经常用旋覆代赭石汤来改善胃肿瘤、末期胃癌的一些症状，不一定能把病治愈，但是一些症状改善很多。

有一位任姓病人，胃肿瘤切除以后，经常会哕逆、呃逆、打嗝等症状。我使用旋覆代赭石汤搭配芍药甘草汤，或者改搭配乐适舒（顺天制药厂），效果不错。

汪琥把「噫气不除」和生姜泻心汤的「干噫食臭」作比较，「食臭」是有食物腐败的味道。

沈明宗：「然最虚之处，便是容邪之处」，《内经》也说：「邪之所凑，其气必虚」，因为局部的抵抗力弱，病邪病毒才会找麻烦。例如：有的人一感冒就扁桃腺发炎，有的人一感冒就中耳炎，有的人一感冒就结膜炎、角膜炎，有的人一感冒就肠胃炎，有的人一感冒就尿道炎、肾脏炎。这是代表了这些部位的抵抗力比较弱，病毒病邪一定是先侵犯这些部位。

旋覆代赭石汤，可以治疗肠胃炎，改善胃癌的症状，尤其对「噫气不除」的症状，包括呃逆、呕吐等症状，效果相当好。

旋覆代赭石汤的煎服法与泻心汤相同。

罗天益先生，又名罗谦甫，是中医肺痨病的专家。方解中「汗吐下解后，邪虽去，而胃气已亏矣」，看到很多医师乱整病人，实在很痛心。我们最好还是中规中矩的按照阴阳、表里、寒热、虚实来掌握病症，再按照《内经》治疗原则，实者泻之、虚者补之；阴病用阳药、阳病用阴药；热病用寒药、寒病用热药、表证用发散药。这些都是很简明的方法，不要搞得很复杂。

「清无所归而不升，浊无所纳而不降」，就是清阳不升、浊阴不降。「邪气留滞，伏饮为逆」，这里的「伏饮」包括粘膜分泌物、消化液、未消化完全的食物……停伏在心下刺激了胃与食道，造成痉挛，气上逆，造成「心下痞鞭，噫气不除也」。

「佐半夏以蠲饮于上」，「蠲」念丩凵ㄢ，消除的意思，与「歼灭」的歼字，意思略同。「蠲饮」就是除饮、消除痰饮。

「观仲景少阴水气上凌，用真武汤镇之」，指〈少阴篇〉第 273 条，以后会介绍。「治下焦滑脱不守，用赤石脂禹余粮汤固之」指前一条，第 100 条赤石脂禹余粮汤。「胃虚气失升降」指本条旋覆代赭石汤。

读了这条文，让人感觉到那时候的医师实在太糟糕了。「伤寒大吐大下之，极虚」，伤寒居然用大吐大下的方法，当然使病人极虚，奄奄一息了。结果这庸医发现错误了，回过头来「复极汗出者」，改回发汗法大发汗，不过来不及了，而且一误再误。「以其人外气怫郁」，这是假热的现象，就是病人外表脸红红的，让人误以为外表证未解，所以就「复与之水，以发其汗」，可能给病人喝热开水，因为热开水才会发汗。

结果没想到一喝水，就产生「因得哕」，发出呃呃的声音。「所以然者，胃中寒冷故也」，因为胃中寒冷，胃部比较敏感，所以喝了水以后，刺激胃壁产生胃痉挛，就一直呃呃呃的不停。

条文中的「其人外气怫郁」就是「其人面赤」，就是出现假热现象，让人误以为外证未解，误以为还在发热，就「复与汤水，以助发其汗，因得哕」。

「阳从外亡，故曰胃中虚冷故也。宜以吴茱萸汤，温中降逆可也」。因为出现了呃呃呃……不止的症状，属于胃寒而气上逆，故用吴茱萸汤。原条文并没有出方，是吴谦的见解。当然在〈阳明篇〉第 190、191、192、193 等条文也提及了呕吐、胃中虚冷、哕的条文，可以互相参阅。

「胃主纳，下通地道」，胃是接受、容纳食物的所在，而下接大小肠管、至直肠、肛门。

吴谦比较了吐、呕、干呕的不同，认为哕就是干呕，有声无物，而且一直发出哕、哕……的声音。

「论中以呕为轻，以哕为重」，因为呕吐胃中有食物，有食物缓冲，不会直接损伤胃壁。而哕、干呕胃中没有食物，只是气上逆，一直作逆蠕动，甚至会痉挛，比较严重，也比较难受。

接着吴谦又把哕区分，有虚寒型、与实热型。虚寒型与太阴、少阴、厥阴证同见者，用四逆汤、理中汤、吴茱萸汤。实热型与太阳、阳明、少阳证同见者，可以考虑使用大、小承气汤与调胃承气汤，不要认为哕只有虚证，或只有胃败，而不敢用攻下法。

「论中云：伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈」，就是要观察前阴、后阴何者不通畅，如果小便不利就利小便，如果大便不通就用下法。这是在〈阳明篇〉条文 196 条会提到。

然后吴谦又比较了哕、呃逆、吃逆、䭇、噫气、嗳气。「䭇」字念ㄧㄝ。最后指出哕是干呕，咳逆是喘嗽，二者不可混合一谈。这些在《金匮要略》第十三章〈痰饮病篇〉、第十五章〈水气病篇〉、第十七章〈呕、吐、哕、下利病篇〉，有连带关系。

程应旄也是说明外表「外气怫郁」的假热象，但其实是「胃中虚冷」，医误以面赤是外证未解、热象仍在，而用饮水来发汗，造成哕。汪琥的注解也类似。

总之，最主要的病因就是「胃中虚冷」。

今天介绍到这里，谢谢。