伤寒论第十九讲

【前言】

很多学长对中医相当有兴趣，例如前阵子我在社会大学提出构想，要把李时珍的《本草纲目》中收集的一万一千个附方，分门别类地整理出来，然后再筛选出有用的方子，这个工作有学长热情参与，相当令人感动。

最近又构想，按照植物的科属种类来重编排药物学，包括科属、学名、主治、功效，再加上药物本身，与制成药品后的照片，最后再加上临床经验，这样子来编一本书，很多学长都想积极参与。编成这样一本书，对初学者或临床医师肯定都有帮助。

最近我想把星期天的诊停掉，改成上课，上一些临床的课。有很多已经考取执照、已经执业很多年的学长还是很认真的想增进医术，对病人来讲是一大福音。

我一直主张一定要认真看病。例如昨天有一位喻姓病人咳嗽十几年，结果服一星期的药就痊愈了。又如今天早上有一位邱姓病人，长久以来 B 型肝炎呈现阳性反应，但今天来诊讲到最近的检查，已经转成阴性反应了。

我一直以来都是毫无保留的，有很多学长传抄我的处方，甚至要走处方笺，我都没有意见。到任何地方演讲都一样，从来不保留「私房钱」，把口袋淘空，就是要让更多人有实力，每个人都会自己处理自己的毛病。

当然有很多同道会反对，认为这样会破坏他们的生意。甚至我还亲耳听过有人要「放长线钓大鱼」，要慢慢的钓，这是非常错误的观念。

我们一次就把病人治好，对病人是一大福音。不要担心病人痊愈了就不会来诊了，因为他会再找十个、百个病人来求诊。

还有人建议我，如果病人开宾士车，收费就收高一点，这种观念也是非常要不得。其实老天是公平的，有亿万财产的人一样会生病，所以在我的眼中，众生都是平等的，「财多身弱」这些有钱人压力又大，反而更会生病。

回归正题，进入到〈太阳病下篇〉。

「惟其证均无汗，皆谓之实邪，故立大青龙汤两解之法」，大青龙汤其实是麻黄汤与桂枝汤合方，麻黄汤 4 味药，桂枝汤 5 味药，因为桂枝、甘草重复，所以大青龙汤有 7 味药。不过风寒两伤实邪，要发其汗，所以去掉收敛的白芍。又因有内热烦躁，因此去芍药再加入石膏。

其中石膏是针对里证，为了预防病邪继续往阳明发展，所以用石膏有清里热、作为预防的效果。麻黄、桂枝为发表；石膏为清里，所以称为「两解之法」。

「寒邪外闭」就是〈太阳上篇〉第 1、2 条有项强项痛、恶风恶寒的症状，也有中篇第 54、55 条头痛、身疼腰痛、骨节疼痛的症状。「风邪内郁」，表邪如果没有解除，继续发展，会内郁化热，如果病邪再不解除，继续向内发展，就可能传变成阳明病胃家实证。临床上，有人一感冒，大便就开始变硬，就有向阳明病发展的趋势，以后在〈阳明篇〉有因应的措施。

「不汗出而烦躁之汗也」，在《伤寒论》中一旦出现「烦躁」的症状，仲景大部份都会用到石膏。在第 20 条「服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之」，第 66 条「舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之」，有烦渴、烦躁的现象，大多使用石膏。

不过用大青龙汤有使用的时机，「然必审其人脉不微弱，无少阴证者」。少阴证指「少阴之为病，脉微细，但欲寐」，很困倦，整天昏昏沉沉的想睡觉，表示心脏无力、血液循环不良，脉搏自然就微细，血液氧气无法充足供应大脑，大脑缺氧。像这样的少阴证，就不能用大青龙汤。

「若误施之，大汗淋漓，厥逆筋惕肉瞤，必致亡阳之变」。如有少阴证还误用大青龙汤，会造成大汗淋漓，使身体内电解质不平衡。而且原本就心脏无力，血液循环不良，血液送不到四肢末稍，于是出现「厥逆」四肢冰冷。「厥逆」又可称为「厥冷」、「逆冷」。另外，因为大汗淋漓造成脱水现象、电解质不平衡，使得病人的肌肉一直抽动。所谓「筋惕肉瞤」就是肌肉一直抽动，严重会抽筋。「瞤」就是肌肉跳动。最后大汗淋漓、脱水过多，气随液脱，造成亡阳的现象，就是心脏衰竭了。

所以药不能乱吃。据说，有位大董事长的亲家、亲家母，由美国返台，到大董事长的医院作体检，发现有些问题，就开药吃，结果一吃就昏迷不醒。所以不要小看小小一颗的药丸。

「故又立真武一汤，以救青龙之误」，针对误用大青龙造成的大汗淋漓、心脏衰竭，已经濒临休克了，就必须用强心效果的方剂了。真武汤有温寒散水的作用，也是一个强心的方子。真武汤中有生姜发散，有茯苓淡渗利水，白术燥湿吸收水份，最主要有附子可以强心。

「夫表寒里热者，小青龙固所宜也」，原文的「小青龙」是错误，应该是大青龙才对。因为大青龙中麻、桂二药针对表寒，而石膏针对里热。「若表里俱热，则又非大青龙之所胜任。爰立白虎一汤，以补大青龙汤之不足」。所以在第 112 条条文会有白虎加人参汤证。

「桂枝二越婢一汤」可以简称为桂二越一汤。「麻黄桂枝各半汤」简称为麻桂各半汤。「桂枝二麻黄一汤」简称桂二麻一汤。读起来比较省事。这三个方其实都是麻黄汤与桂枝汤的合方。

「合上中二篇而熟读之，则三法了然」，这种「风伤卫」、「寒伤荣」、「风寒两感」大纲三法的观念。吴谦应该是深深地受了方有执、喻嘉言的影响。因为方有执著有《伤寒条辨》，喻嘉言著有《尚论》、《后尚论》，都是在探讨《伤寒论》的书籍。虽然吴谦在《医宗金鉴》中引述柯琴的文章资料很多，但是却没有受柯琴的影响，反而这种大纲三法的观念，深深受了方、喻二人的影响。

我在一开始就提过，所谓「风伤卫、有汗、虚邪，桂枝汤证」，「寒伤荣、无汗、实邪，麻黄汤证」，「风寒两伤、荣卫俱病、无汗、实邪，大青龙汤证」大纲三法。其实应该从用药来了解。大青龙、小青龙汤证是比较严重，麻黄汤证其次，桂枝汤证最轻。应该这样子来理解，就不会受到三纲三法的约束。因为风与寒不会单纯地出现，通常都是风与寒夹杂，这些症状也不是光靠有汗、无汗就能区别。而且「寒伤荣」就不能用桂枝汤吗？「风伤卫」就不能用麻黄汤吗？不是这样子的，还是得看症状。例如：马上可以读到的第 103 条条文太阳中风严重的话出现了浮紧脉，而且出现了类似太阳伤寒的症状。而第 104 条太阳伤寒也会出现浮缓脉。因为每个人体质不同，生病后的状况也会不同，也没有办法用秤子去秤轻重。

「太阳中风，脉浮紧」，根据第 1、2 条太阳中风，「太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒」「太阳病，发热汗出恶风，脉缓者，名为中风」，太阳中风应该脉浮缓，但是太阳中风病情严重一点的话，也会出现脉浮紧。

「发热恶寒」，这是典型的太阳病症状。而且太阳病一定会恶寒，不恶寒就不是太阳病，就是第 1 条条文「头项强痛而恶寒」与第 54 条「太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒」，所以太阳病一定会恶寒。

「发热恶寒，身疼痛」，在太阳中风第 1、2 条没有身疼痛的症状，第 3 条也没提到身疼痛的症状。所以「身疼痛」不是太阳中风的典型症状。只有在第 54 条有「体痛呕逆」，第 55 条有「身疼腰痛，骨节疼痛」的症状。「身体痛」的原因是太阳伤寒感受到的病邪病毒比较严重，体表受到病邪病毒干扰，使得代谢废物无法排出体外，沉积在皮下，甚至渗透到肌肉层，就会酸痛。有的人一感冒就全身骨节、肌肉酸痛。这就表示伤于寒邪的症状会比伤于风邪重。

但是此第 103 条，前头已经标明是太阳中风，结果出现了「脉浮紧」与「身疼痛」。

「不汗出而烦躁者，大青龙汤主之」，「烦躁」表示已经郁而化热，故用大青龙汤（内含石膏）来治疗。这是第一段。

第二段「若脉微弱，汗出恶风者，不可服，服之则厥逆筋惕肉瞤，此为逆也」。在吴谦篇首就提过了。这是辨证不清楚，误用大青龙汤，大汗淋漓，造成四肢冰冷，肌肉抽动、抽筋，严重会造成心脏衰竭的现象。

「是中风之病，而兼伤寒之脉也」，「是中风之病而兼伤寒之证也」。我们刚刚就提过，每一个人体质不同感受病邪的轻重不一，自然每个人会出现不同的症状，仲景只是据实加以描述。

「即有烦躁，乃少阴之烦躁」，在〈少阴篇〉有〈少阴篇〉的方子，不可误用大青龙汤，否则会有「厥逆筋惕肉瞤」的症状。

「伤寒脉浮缓」，在第 54、55 条就已经提过，第 54 条「或已发热，或未发热，必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧，名曰伤寒」，第 55 条「头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之」，我们可以知道伤寒的脉应该是浮紧脉，所以此第 104 条是伤寒出现中风的脉象。

「身不疼但重，乍有轻时」，身不疼痛，但觉得笨重，而笨重的感觉并不是一直持续着，有时候会比较轻。

「无少阴证者」，本条文以「无少阴证」作警告。前条以「若脉微弱」作警告。

「大青龙汤发之」，前第 103 条是「大青龙汤主之」，这里用「发之」。仲景的用词也可以写成一篇大文章。例如：「○○汤主之」是指很明确的、不容怀疑的，一定要用○○汤主治治疗，也就是辨证明确、脉证相符的时候会直接了当地用「主之」。如果是要再考虑、再思考的会用「宜○○汤」。

「伤寒之病而兼中风之脉也」，「伤寒之病而兼中风之证也」，表示伤寒的症状较轻微时，也会出现类似于中风的症状。

「身轻邪在阳也，身重邪在阴也」也就是说，感受寒邪比感受风邪严重。

「若但欲寐，身重无轻时，是少阴证也」，「但欲寐」是少阴病的症状，就是整天昏昏沉沉的、困倦。这些症状是临床辨证的重点，如果病人整天昏昏沉沉的困倦，整天都觉得身体很笨重，切脉又把到微弱的脉象，这就是少阴证。少阴证如果真的有发汗的需要，必须兼顾心脏功能，所以还是要加附子来强心，用麻黄来发汗，用细辛来作向导。就是用麻黄附子细辛汤（第 260 条）。如果担心麻黄附子细辛汤太过强烈，也可以使用麻黄附子甘草汤（第 261 条）。在〈少阴篇〉一开头就出现这二个方剂，用来治疗有太阳病的发热症状，但脉象是脉沉细，用这二个方剂来主治。

「前条以脉微汗出示禁……盖详审慎重之至也。」因为仲景时代，大概有很多蒙古大夫，因此特别提醒。

吴谦一样引述了〈太阳上篇〉首条次条（第 1、2 条），〈太阳中篇〉首条次条（第 54、55 条），我们已经重复念了很多次了。然后再提出第 103、104 条作为〈太阳下篇〉荣卫兼病的提纲条文。

以后不论太阳中风伤寒，凡是提到有关荣卫同病，指的就是第 103、104 条条文。

方中行也提到「主之」、「发之」的用词，不过我不太接受他的说法，因为「属动」、「属静」最后还不是都用大青龙汤。有机会，我们找陆九芝的文章，批评方中行、喻嘉言的文章来介绍。不过这些文章与考试无关。这些文章是增加自己的见地，同时也提供不同的见解，不要接触了《医宗金鉴》之后产生牢不可破的单一观念，这样也不太好。

我一直希望大家多读一些不同的版本与文章。民国 79 年特考班有一位陈医师，现在在板桥执医。他在中国医药学院受训时，就念了大约 50 种版本的《伤寒论》了，不同作者版本的《伤寒论》，据说当时有一些硕士论文是请他抓刀。

这位陈医师非常用功，在我所遇到的后辈之中，有二位非常用功的医师。另一位就是刘纪昌，他是中国医药学院中医研究所，创所以来，第一位写《伤寒论》医经医史论文。

喻嘉言「故有少阴证者，不得已而行表散，自有温经散邪，两相绾照之法」，刚刚已经提过在〈少阴篇〉中，少阴病真不得已需要表散，必须用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，用附子温经强心。「绾」字念ㄨㄢˇ，用绳子绑起来、联系的意思。

「岂有用青龙之猛剂，立铲孤阳之根乎」，已经脉微弱、但欲寐了，还用强烈发汗剂，大汗淋漓，当然有亡阳的危险。

《医宗金鉴》大量引用方中行、喻嘉言的注解，不过喻嘉言对方中行的看法还是有意见。

魏荔彤「误发其汗，变上厥下竭者，少阴热也」，将来在〈少阴篇〉第 285 条会提到：「少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名上厥下竭，为难治。」少阴病用发汗法，如果发汗不当，就会由口腔吐血，或由鼻腔衄血，或由眼睛出血。所以不要以为中药没有副作用，在〈少阴篇〉第 285 条就是副作用。

「误发其汗，变上厥下竭者，少阴热也；变筋惕肉瞤者，少阴寒也」，不论是「上厥下竭」或是「筋惕肉瞤」，其问题的症结就是误汗。意思就是：少阴病热证，误汗会导致出血。在少阴病寒证，误汗就会脱水、电解质不平衡、心脏衰竭。

大青龙汤，麻黄、杏仁、桂枝、甘草就是麻黄汤。桂枝、生姜、甘草、大枣就是桂枝汤去芍药。因为有内热烦躁所以再加石膏。所以大青龙汤是麻、桂合方去芍药加石膏。

大青龙汤重用麻黄，麻黄用到六两。（麻黄汤中用麻黄三两，麻杏甘石汤中用麻黄四两。）虽然重用麻黄六两，不过不用担心，因为用了石膏如鸡子大，像鸡子蛋一样大的一坨。有机会到药店去捏一坨石膏，可能就有四两重，因为石膏本身质量就很重。

「先煮麻黄，减二升，去上沫」，只要有麻黄的处方，一定要先煮麻黄，仲景方的煎服法始终是这个原则。不但要先煎，而且一定要去掉泡沫。在第 55 条麻黄汤的方解中提到一定要去掉泡沫的原因：「必先煮，掠去上沫者，恐令人烦」。

「温服一升，取微似汗」，就与第 3 条条文桂枝汤「遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除」一样。

「汗出多者，温粉扑之」，「温粉」就是糯米粉。还可以再加入龙骨、牡蛎粉，收涩的作用更好。一般而言，糯米粉对皮肤还有滋养的作用，在中医儿科学中，有一些婴幼儿一出生就没有皮肤，就用糯米粉敷在上面，然后用猪瘦肉，切得薄薄的舖在上面，一直更换一直更换。古代都还可以把没有皮肤的小孩养活，现代一定要放在保温箱中。

现代很多妇女不孕，人工受孕要打排卵药，几乎成功都是多胞胎、三胞胎、四胞胎，甚至七胞胎，生出来每个像小老鼠一样，要放在保温箱生存。这些都不算稀奇，我在林口○○医院，有一天西医妇产科问我要不要到楼上会诊一位病人，她打了排卵针后，一次排了 100 颗卵，腰围有 100 吋大，等于我的肚子三倍大。在诊所这里也看过一位妇人排了 106 颗卵。

西医治疗不孕症的成功率不算高，江汉声医师提供的数据比较可靠，大约两成，而且要花很多钱作试管。一次大约十万，有些人作了六、七次还失败。

最近我去上一个电台的客家节目，居然有一位听众 CALL In 进来，提到她的女儿原本不孕，找我看诊之后，不久怀孕，而且怀孕 12 周以后把脉就知道是男的，现在她女儿已经自然地怀第二胎。很奇怪，通常这些不孕妇女，不生则已，一生惊人。

「温粉扑之」，用糯米粉。不用糯米粉的话，也可以用滑石粉、痱子粉。一般会用一个袋子、丝质、绢质的袋子装起来，然后在汗多的部份拍一拍。

「名大青龙者，取龙兴云雨之义也」自古以来的传说，龙都与雨水有关。久旱不雨时，当天子国王的都要向龙王求雨。提一些题外话，在《封神榜》中，最后姜太公封神台上封神，封了四海龙王专管雨水，你们知道龙王姓什么吗？姓敖，东海龙王叫敖广。不过姜太公封到最后，大家都封完了，却忘了自己没有封。这种公而忘私的精神，实在比现代的政客好太多了。不过这样也好，姜太公变成「不管部会」的政务官，所有部门不管的，就归姜太公管。所以马桶不通了，就贴一张「姜太公在此」。以后临时要动土、搬家、出门，也不用看日子，就写一张「姜太公在此」，就百无禁忌。

没事看看杂书，尤其看书看累了，换一个轻松的书，让脑子休息，可以调剂。所以可以看看《水浒传》、《封神榜》……。我一天可以读完一本《水浒传》，每一个人的绰号很有意思，例如：浪子燕青，拼命三郎石秀，浪里白条张顺……，我小学三年级就哴哴上口，吴用（无用）还可以当军师，有用的人都占着茅坑不拉屎。

《西游记》也很有趣，不过书中的海龙王很可怜，层级太低，一只猴子就搞得很惨。托塔天王的儿子哪吒一条毛巾就搞得四海震动，虾兵虾将头破血流，大闹龙宫。所以现代的过动儿根本不算什么，前几天看了一个过动儿，我训了他二次，问他：「除了在教室鬼叫之外，还有什么本事？」骂了二顿以后，居然主动会帮妈妈作家事了。我们看病，针对不同的病人有不同的看法。有的就规定他每天抄一次心经，下周来复诊要交 7 篇心经，看字迹就知道心有没有静下来。有的就要他画国画，每周验收。对不同的病人有不同的治法。

念杂书有好处，才不会每天条文、条文、条文，脑子会爆炸。我小学六年级就看《火烧红莲寺》、《西游记》、《东周列国传》……。

回归正题，「初病太阳，即用石膏者，以辛能解肌热，寒能清胃火，甘能生津液，是预保阳明存津液之先着也。」就是不要让外邪热邪继续传为阳明病。

今天有一位不满 2 岁的小病人，名叫李浚○小朋友，上周发烧来诊，我开了小柴胡汤合白虎加人参汤，再加玄参、芦苇根等，吃二包药就退烧了，现在他妈妈○美玲女士说小朋友根本不要再吃西药，所以整个家庭都变成「中医家族」。现在越来越多这样的家族。例如：有一位吴○珊小朋友，她的弟弟吴○升小朋友发烧到 40 度还是不看西医。他们的妈妈还是荣总的护士，以前没有接触中医之前，小朋友发烧一定由新庄坐车到荣总找小儿科主任黄○○主任。自从认识我以后，小朋友发烧就变成找我看。有一次光复节，吴妈妈带小朋友回云林北斗镇娘家，吴○升突发气喘，晚上十点打电话来台北求救，我开了处方用麻杏甘石汤与泻白散合方，并且给吴妈妈六家诊所的电话，让她照处方配药，结果问到第六家愿意配合，但是也配不出全方，因为麻杏甘石汤与泻白散很少医师会用。只勉强配出半个处方，不过吴○升吃了还是有效。第二天由北斗赶回台北。

另外，王○仪小朋友也是全家族都是「中医家族」，王小朋友整个口腔都烂掉了，还是要找我看，全家也都不吃西药要找中医看。越来越多这种「中医家族」。

「粗工疑而畏之，当用不用，必到热结阳明」，大青龙汤的使用时机很重要，如果当用不用，热邪传入阳明，发烧温度继续上升，体温越高，水份越蒸散。而且体温持续升高，会引起血液成份的改变，会干扰脑部中枢，于是在皮肤上产生状况。「斑黄」，「斑」就是在皮肤上产生一片一片像云彩一样的红斑。一般而言，斑还会突起来一朵朵的。如果是一点一点小红点，好像被蚊子咬的称之为「疹」。通常「斑」与「疹」经常并在一起的称为「斑疹」，其实形状是不一样的。斑疹都与血液有关系，西医的用药只有类固醇。有位病人一天要吃 28 颗类固醇，由国中时期开始吃，吃到 28 岁那年，大腿髋臼关节股骨头就疏松掉了，吃了 12 年就去换人工髋关节。

又例如：红斑性狼疮，西医好像也只有类固醇，不过好像也没听说吃类固醇治愈的病人。好像什么病都用类固醇。

最近南部来了一位幼儿小病人，10 月 25 日有些呕吐，10 月 26 日突然脚就不会动，到○大医院作脊椎穿刺，诊断为横断式脊髓炎，整个下半身不会动了，没有力气，在生病过程中曾发烧到 41.5 度，在没有发病之前，多汗，解羊屎般硬便。我根据「肺热叶焦则成痿」来思考。

就像竹东吴先生，6 月 28 日到香港，是天气炎热的季节，在台湾上飞机没有问题，到香港启德机场却不能下飞机。我怀疑吴先生在飞机上大概有吃冰品，造成痿症，所以下半身不会动。我是用四妙散、当归四逆汤再加木瓜、丹参来处理，服药三次，就可以站起来走动。

红斑性狼疮平常时状况还算稳定，一旦感冒时，因为感冒病毒的侵犯，造成血液的变化，两颧骨上蝴蝶斑会变得明显，咽喉会疼痛，关节也会开始疼痛。今天有一位○雯雯小姐，是研究所学生，红斑性狼疮又感冒以后，血液发生变化，血小板的数值马上下降，血红素也下降。

在《温病条辨》〈上焦温病篇〉中提到：「温病不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹，汗出过多者，必神昏谵语」。所以用药太过也是会造成斑疹。而温病发汗太过，汗多亡阳，造成神昏谵语，在《温病条辨》中用清宫汤、牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹。而汗不出必发斑疹，《温病条辨》中仍然用银翘散加减。

不过对于红斑性狼疮的症状，我从来没用过银翘散，但用单味连翘、银花。通常我用六味地黄丸，因为在望诊上两颧属肾，蝴蝶斑在两颧骨上当属肾。六味地黄丸一方面补肾水来降火，一方面补肾即补骨填髓。可增加造血机能。然后会搭配玉女煎，玉女煎中有石膏，也有地黄。另外，再加丹参、玄参、仙鹤草、鸡血藤、阿胶。马上○雯雯小姐的血小板、血色素就上升，然后蝴蝶斑就消退。

找一天要统计一下红斑性狼疮的病例，大概有几十例，症状都可以平稳。有一位○玉贵女士，母女两位都是红斑性狼疮的病人。

如果在皮肤上呈现红色的斑或疹，多属血分病。而皮肤上出现白色的，称为「痧」或「㾦」，多属气分病。针对气分病，白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤是属气分热证的方子。而区别气分病与血分病的辨证要点在于：气分病会口渴，血分病不会口渴。所以由白虎汤、白虎加人参汤变化出玉女煎，因为玉女煎有地黄、麦门冬、牛膝所以就入血分了。

关于玉女煎在《温病条辨》〈上焦温病篇〉第 41、42、43、44 条提及，也提到了「气血两燔」一词，就是气分病与血分病一起，气血两病用玉女煎。如果针对痧、㾦用竹叶玉女煎。

我们这样分析下来，斑疹与龙胆泻肝汤完全没有关系。与知柏八味丸还有关连，因为知母、黄柏可以补水降火，但是苦寒的药对肠胃功能还是不好。我时常奉劝那些动手开方就是龙胆泻肝汤、知柏八味丸、血府逐瘀汤，九成病人都是开这个处方的医师们，开方真的不是这种开法。

我每次都提醒那位念研究所○雯雯小姐，如果症状不稳定时，一定要把功课停下来。因为红斑性狼疮，最容易由感冒诱因、或疲劳引起发作。

星期三看了一位清华大学研究所二年级小男生，吐血、鼻血、肺叶中密密麻麻的小肿瘤，西医要从胸腔挖一个洞。

之前，跟各位报告过一位永和来的王先生，咳血，西医诊断为肺癌，要化疗、开刀。今天来第三诊，已经不咳血了，只剩轻咳嗽。

「斑黄」，「黄」就是黄疸病，包括急性黄疸、急性肝炎。包括因为外感之后血液变化造成的黄疸，与外感之后影响了肝胆功能，引起胆囊发炎、胆汁分泌异常，因此黄疸出现了。当然造成黄疸的原因还有很多，如：饮食。以后在〈阳明篇〉或《金匮要略》会再介绍。甚至有的黄疸是溶血性的黄疸。

猛暴型肝炎，是危症。西医处理的死亡率也很高。我们如果能掌握最佳时机，还是有机会抢救回来。有一位罗女士，就是吴○珊的姑妈，猛暴性肝炎，送到和平医院西医部，西医部请中医部内科与妇科二位主任会诊，没有效果，发病危通知。我用茵陈蒿汤加减，但有用了熊胆（现已禁用），三天之后就出加护病房，不到一个月出院。罗女士是慈济功德会的委员，出院后又开始从事义工活动。

（同学提问有关痧与㾦的问题）

痧与㾦都是白色的。痧像白色芝蔴在皮肤上一点一点的。有时候发痧与中暑有关，㾦与湿热有关。二者多是气分病。民间讲的「刮痧」，指的是动作。而汗斑是皮肤色素变化，与痧、㾦不同。斑与疹是红色的，多属血分。

「狂冒」，「狂」就是神智不清楚、乱吼乱叫、不别亲疏。我们在第 88、89、90、91 条桃核承气汤那里，就提过「其人如狂」「其人发狂」，热性病一旦发高烧之后，干扰了脑部，或是导致瘀血、蓄血证，造成血液循环障碍，脑部受到影响也会造成如狂、发狂的症候。

如果「狂」的症状已经更深一层，发烧更高，类似脑膜炎的症状，在温病方中都用一些贵重的药物，如牛黄、麝香、犀角、羚羊角，现在都禁用了，所以现在很多温病方配不出来了。在仲景方中没有用这些贵重药物，仲景用白虎汤，或用承气汤，所谓「病在上取之下」。将来在〈阳明篇〉会介绍，用大承气汤治疗神昏谵语、循衣摸床的症状，包括一些脑部、脑膜炎等疾病。

「冒」，就是昏冒，昏迷的意思。

所以感冒也是很可怕的，《内经》时代就提到「风为百病之长」，二千年前就知道外感风邪会诱发层出不穷，各种不同的疾病出来，在心脏血管就产生心脏病，在脑部就产生脑病，在眼睛就出现结膜炎、角膜炎，在鼻子就有鼻炎，在耳朵就有中耳炎，在咽喉部就出现咽喉炎、扁桃腺发炎，在气管就出现支气管炎，在肺叶就出现肺炎。所以不要小看伤风感冒，这里的「斑黄狂冒，纷然变出」就是这个道理。

「阴盛格阳」，汗多亡阳，阳气虚微，又遭受风寒，使阴气、寒气盛，而阴阳无法平衡。

集注中，许叔微是宋朝的一位名医，著有《本事方》，全名是《普济本事方》，另外有一本《伤寒百证歌》。《普济本事方》是许叔微收集与创制的方剂。《伤寒百证歌》是把《伤寒论》编成歌括。

把《伤寒论》编成歌括的书，在民国初年包识生先生也有一本书，好像是《国是粹言》，包识生的儿子是包天白先生，曾经担任过中国医药研究所的副所长。包天白先生也已经往生。

这一类的歌括，方便于背诵，像《医宗金鉴》中的〈妇科心法〉〈儿科心法〉等，也都是歌括型态。编得好的歌括可以马上哴哴上口，但是编得烂的马上就忘光了，倒不如自己编，例如：汤头歌就可以自己编一本，不要去背记别人编的。

许叔微原本家中贫穷，参加科举考试，结果一而再、再而三考运极差，考不取。结果在回家途中遇到一位白衣秀士，告诉许叔微：「因为祖上无德，所以考不取。」所以考运与积德还是有点关联。

有一位医师家产已经十几亿以上，病人的药费一天三包药收 800 元，每次都告诉病人健保的药吃不好的，一定要自费，而且一次要带二个月份的药。结果这样的人，儿子全部当医生，抽奖还抽到第一特奖二百万的钻戒。我是觉得很没天理。结果别人告诉我：「不对，有天理，人家是祖上积德，不晓得累积了几代。」不过，如果不晓得珍惜福报，有一天会用尽。

所以，我们现在就要积德，多作善事。现在多念点书，以后下辈子说不定念书念得比较松愉快。就像六祖惠能，不识一字竟然可以传五祖衣钵。我想六祖上辈子一定念了很多佛书。

许叔微：「不拘时候，施与脉证相对者，无不应手而愈」，此言不假，只要真的懂得仲景方，用对了，效果极为神验。「今人皆能言之，而未晓前人处方用药之意，多不敢用，无足怪也」，不敢用的原因症结所在，就是辨证不明确。因为大部份的人读《伤寒论》都只在一条文一条文的解释，没有办法真正体会仲景全意。

我介绍条文时，例如：介绍蓄血、瘀血证时，就把第 88、89、90、91 条一起介绍，还要跟章节到第 176、177 条，这几条条文总合起来。「其人喜忘」。「其人善忘」「其人如狂」「其人发狂」「小腹鞭满」「小腹拘急」「小便自利」「脉沉结」「身黄」「消谷善饥」「大便反易，其色必黑」……所有的症状全部归纳出来。只要掌握到其中一种症状，就可以推论为内有瘀血。这就是《伤寒》、《金匮》提供给我们的辨证重点，根据这些辨证重点，就能掌握症状，至于处方用药喜欢用哪一家哪一派的方药比较不重要。重要的是辨证论治的方向要正确。

很多人不敢用大青龙汤，其实我们只要掌握住条文中的二个重点，只要没有「脉微弱」、没有「但欲寐」，而有内热、发烧、烦躁，就可以用大青龙汤，不要害怕。

「若不晓其理，见其躁热，投以寒凉之药，其害可胜言哉」。所有任何病都开黄连解毒汤，这种方式是对的吗？在这一期的《台北市中医论丛》，有一位老医师发表了一篇有关感冒的治疗法，一次开了五个方，其中一定有个黄连解毒汤。这种开药方式，我不以为然。就像以前南阳街有位老医师，百病一律先开黄芪一两、党参一两、杜仲一两、枸杞一两，任何病一定是有这四味药，而且剂量一定是一两，感冒也是黄芪一两。

大家去翻《伤寒论》，没有一个方子用到黄芪的，不过《金匮要略》用了很多次黄芪。下次我们会发〈金匮要略方药一览表〉，逐一来讲解，一共 170 多个方，把这份资料 170 个方讲完，就等于讲了一本《金匮要略》。

《金匮要略》这 170 个方从葛根汤开始讲，讲完 170 多个方剂，《金匮要略》就讲完了。就像《伤寒论》，我也可以三小时就讲完，也可以三百个小时，就看如何表达。这一份〈金匮要略方药一览表〉，相当珍贵。《金匮要略》的编排方式与《伤寒论》不同，通常是一证一方，或一证四、五个方。例如：胸痹，有栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、赤石脂圆、薏苡附子散、茯苓杏甘汤、橘皮枳姜汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤、桂枝生姜枳实汤。

也有一个方可以用在不同证的，例如：肾气丸在〈虚劳篇〉、〈消渴病篇〉、〈痰饮篇〉、在〈妇人杂病篇〉中「转胞」小便不出，也用肾气丸。

吴绶：「如误用之，其害亦不浅，所以脉证不明者，多不敢用也」，也因为如此，伤寒方很多人不敢用，金匮方还好。伤寒方很多人不敢用，我所认识的同道中，有人开石膏只开一钱，甚至只开几分。有人不敢用附子，不敢用附子自然也不敢用四逆汤，真武汤也不敢用。石膏不敢用，自然也不敢用麻杏甘石汤了。

第 105 条在说明第 103、104 条的病理机转。事实上这些观念在前面都有提过。此条强调风寒两伤荣卫、荣卫相俱病。

然后提出治疗法，「当发其汗而不可下也」。「当发其汗」是正确治疗。「而不可下也」是禁忌。

「虽发热烦躁，其热在肌而不在胃，不可下也」，也就是虽然发热烦躁，但不是胃家实证，没有大便不通，没有燥屎的症状，就不可以用承气汤类来攻下。

在第 103、104 条就提醒过，如果脉微弱、或但欲寐少阴证的，不能用大青龙汤发汗。不然可能就会造成「身瞤动，振振欲擗地者」的症状。

「太阳病发汗，汗出不解」，可能是方剂选错了，或者是剂量太轻了。有些医师，用麻黄只敢用 3～5 分，用桂枝也只敢用 3～7 分，连甘草也只敢用 7 分，砂仁也只敢用 3～5 分。砂仁一粒大概就 3 分了，所以每次都只放砂仁一粒，用杆臼一杵，冲入药汤，用筷子搞一搞。这样的开药法有什么用？

有一位○老医师，这位○老医师开方据说就是 3～5 分，甚至开了几个方子，放在病人前面，让病人自己去选方子。不求有功，但求无过。

「太阳病发汗，汗出不解」，像这样的开法有点不痛不痒，但是永和有一位韩老夫子，不得了，完全照原书剂量，麻杏甘石汤用麻黄四两，韩老夫子就开四两麻黄。有点食古不化。忠于原书。

其实，仲景很可能是采新鲜的药材，回来再晒、再制。新鲜的药材一晒就缩水了，原则上四斤的药晒完变成一斤。所以麻黄四两晒完变成一两，然后要「温分三服」，一服就会成 3.3 钱。所以开麻黄三钱是合理的。

韩老夫子一开就是麻黄四两，药店没人敢抓药，因为麻黄很轻，四两就一大堆。药店只敢拿二十分之一，因麻黄量太多，心脏会不舒服，甚至血压会升高。

前面提的那位老医师用药太轻，不求有功，但求无过，可能怕毁了一世英名。而韩老医师是用药太过。

「其人仍发热，心下悸，头眩身瞤动，振振欲擗地者」，出现了心下悸、头眩，有心脏衰竭的现象，应该使用强心剂。

真武汤是很好的强心剂，同时真武汤还有散寒利水的作用。

「此申首条」，指第 103 条的后半段，「若脉微弱，汗出恶风者，不可服，服之则厥逆筋惕肉瞤」，指误汗。

「此条言过汗」，过汗与不及，都是发汗不如法所以病才不解。

「大汗出，仍不解热者，阳亡于外」，就与第 19 条可以比较。第 19 条「太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之」也是过汗造成阳亡于外。（而第 20 条「大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之」，是阳陷于里）。

「心下悸，筑筑然动」，汗为心液，流失太多体液，心脏会加速跳动，就蹦蹦跳，把血液运送出去。

「头眩者，头晕眼黑」，就是头晕眼花，就是心脏无法把血液打到大脑，就是「阳微，气不能升」，血气不足，头就晕眩了。

「身瞤动者，蠕蠕然瞤动」，肌肉皮肤抽动跳动，因为脱水太多，造成电解质不平衡，就是「阳虚液涸，失养于经也」。

「振，耸动也」，摇摇晃晃的意思，「耸动不已，不能兴起」，连站都站不起来了。

张璐：「则邪未尽，而正已大伤。」「正」就是正气，就是抗病力。「无往而非亡阳之象，所以用真武，把关坐镇之法也」，真武是北方把关的水神，南为朱雀，西为白虎，东为青龙。又称为四大守护神。

汪琥：「治不在表，何以方中尚用生姜。」这种怀疑是对的，真武汤与附子汤只相差一味药，附子汤中有人参没有生姜。而真武汤有生姜没有人参。「其内外寒邪犹在，用生姜者，乃温中有发也。」真武汤是温经散寒的，附子温经、生姜散寒。

发汗过多，水份流失，血液会变得更稠黏，总水量也减少。所以血液循环回流就不佳。一旦回流到心脏、心肌的血液减少，心脏、心肌就缺氧。一旦血液无法充足输送到大脑，大脑也会缺氧。于是就会心悸、头晕，严重一点会心脏衰竭、脑缺氧。所以最主要是附子强心。

真武汤在《医宗金鉴》·《伤寒论》中首先出现在第 76 条注文中，与苓桂术甘汤作比较，认为麻黄汤误汗用苓桂术甘汤救逆，而大青龙汤误汗用真武汤救逆。第二次出现在〈太阳下篇〉篇首。

而真正在条文中出现第 106 条是第一次。第二次条文是第 273 条，真正在《伤寒论》条文出现的只有二条条文。

真武汤适用范围广，而且有效。例如：眩晕症、梅尼尔氏症。有些人太过于疲劳，忽然间耳朵失聪，忽然间眼睛失明。

有位中兴大学女生，凌晨四点才睡，我还以为是夜间部的学生，结果不是。又有一位○义郎先生，在证券公司上班，每天熬夜，结果一次感冒后，诱发血色素、血小板下降，被医院诊为血癌。服了中药以后血色素、血小板都上升。但是只要有一点感冒迹象马上血色素、血小板又掉下来，因为造血系统已经有问题了。这些都是晚睡的后遗症与弊端。

「太阳病二日，反躁」，假定以二个周期来看，经过二个周期之后，病一定会有所发展有所变化，因为太阳病必恶寒，不会烦躁的。太阳病如果烦躁的话就表示有类似大青龙汤的症状。也可能表示已经要转为阳明病，就像第 20 条「大汗出后，大烦渴不解」，或是第 66 条「舌上干燥而烦，欲饮水数升者」。

现在出现了「反躁」，是不是必须考虑用大青龙汤或白虎加人参汤来治疗。结果「反熨其背而大汗出」，发汗的方法很多，例如：我们在室内把冷气关掉，然后放一个火炉，等室温高过体温就会开始冒汗了。现在，拿一个温热的东西，在背上去熨。

以前的熨斗是烧木炭放在熨斗中的，然后把盖子盖起来，然后先把锈抹去，再去烫衣服。很有趣。

「反熨其背而大汗出」，拿个熨斗在背上烫，如果烫伤了，那不是烙刑吗！结果造成大汗出就变成阳明病了，因为阳明为胃与大肠。

「大热入胃，胃中水竭」，不要只把「胃」当成解剖学上的胃。热邪入里，蒸发体液水份，水份自然减少。同时因为体温的上升，会产生「烦躁」，一旦体温升高干扰到大脑会造成意识紊乱，就会乱讲话，所谓「必发谵语」就是语无伦次，乱讲话，而且持续十几天。

虽然持续十几天，但是只要人的正气不衰，人体会自己慢慢调解，就是我们以前提过的「自然疗能」，对抗病邪病毒的本能，慢慢恢复健康。

「振栗」就是起鸡皮疙瘩或发抖，借着发抖产生能量。

「反呕」表示影响到肠胃功能，「欲失溲」因为已经干扰到意识中枢所以小便没有办法控制，小便失禁。「足下恶风」，就是脚底下穿鞋子的地方凉凉的怕风。「大便鞭，小便当数而反不数及多」，一般而言，小便多的话，会变得肠子干燥，干干硬硬的大便。所以如果大便鞭的话，小便的量应该会多一点。这是第一段。

第二段「大便已，头卓然而痛」，本来是大便鞭，现在大便已，头变得疼痛。而且本来是「足下恶风」，现在是「其人足心必热」，表示营养物质已经能充分地供应到脚的末梢。至于为什么本来「足下恶风」，现在「足心必热」，原因是「谷气下流故也」，指营养物质可以充分供应到脚的末稍而言。

因为阳明主脾胃，又主四肢。手脚很多毛病要从肠胃治疗。临床上，很多手脚皮肤的毛病，我都从脾胃来处理，效果很快。有一位周小姐 35 岁，皮肤病已经 30 年，由台湾头看到台湾尾，其母亲发愿只要把她看好，要打金牌答谢。第一诊看完就好了七、八成。我都用一些养血清热、健脾利湿的药。像薏苡仁有健脾利湿的作用、连翘有清热解毒作用。

在《伤寒论》中像第 107 条这种类型的条文，在〈阳明篇〉中很多，有很多条文类似这种型态，条文写作的方式用了很多倒叙的方式。

我们已经介绍过仲景写作的文法与司马迁先生的《史记》时代接近。司马迁的时代用竹简，一个字一个字地刻在竹简上，非常辛苦，所以用字遣辞非常节省。司马迁当时被宫刑，在牢狱中发奋写书，《史记》的可信度很高。《史记》一共七十多万字，文字相当简练，也用很多倒叙句文法。

「今反躁者，是不得汗出而躁，大青龙汤证也。」因为太阳病是不会烦躁的，现在会烦躁一定是不能出汗，无法散热，体温升高，内热烦躁，所以考虑用大青龙汤。（如果大汗出而烦躁，考虑用白虎加人参汤）。

「反以火劫熨背」，到底用了什么器具熨背，我们不得而知，也无从察考。以前乡下冬天很冷的时候，会用竹片编成火笼，里面放一个陶碗，放进一些炭火，有时候夹在胸里，有时候放在被窝中，先暖暖被子，但是经常有火笼起火，点燃棉被的火灾。现在比较进步，有电毯，有热水枕，有白金怀炉。不过白金怀炉体积太小。

台湾的气温其实不太冷，大陆北方比较冷，北方有炕，现在也有电暖气。冬天空气干燥，又天气冷不易发汗，所以容易烦躁，容易造成外寒内热，口腔干燥、眼睛干燥、皮肤干燥。

「十有余日，邪正相持，持久必争，争必振栗作解」，仲景把人类在感冒热性病发展的过程中，对抗病邪所出现不同的症状，详细记录下来，例如：邪正相争会出现发抖、起鸡皮疙瘩。发抖是产热运动，能够产生能量，表示能够对抗病毒病邪，能把风邪表邪驱逐出体外。「然解非汗出及下利，邪无从解也」，替病邪找出路，无非是由皮肤毛细孔用发汗法。或由大便道用泻法，使内热从大便道排出体外，使内热下降而体温下降。要不然就是由小便道尿出。

「若自下利，此为欲从里解也」，不一定要把「自下利」当成腹泻，因为前面提到「大汗出，大热入胃，胃中水竭」，表示胃肠中水份很少了。经过十余日，慢慢休息调节，功能渐渐的正常以后，能够正常排泄，就表示体内的水份已经调节到动态平衡的状态。所以「自下利」应该是可以正常大便的意思。

「足心必热者，里之余热下流也。谷气者，即胃气也，言胃中热气随大便而下流也」，这段解释我不能接受，我觉得条文「其人足心必热，谷气下流故也」是指经过调养，已经渐渐恢复正常机能后，营养物质可以运送到末梢，所以足心会热热的，末梢的温度会恢复。

「此病皆由妄行火劫致变」，这句话是关键所在，所以发汗方式也是不能乱用的，发汗不得当也会造成很多问题。同理，我想抗生素也是不能乱用的，现在一、二代抗生素因为滥用已经无效，都会直接用第三代抗生素，副作用又很大，倒不如吃一点红糖姜汤，或葱豉汤，就可以驱散风邪病毒。但是如果喉咙痛就不要喝姜汤，因为姜是热药，喝了姜汤可能会使咽部黏膜更刺激。

第 108 与第 20 条，病情的发展很像。

「服桂枝汤，大汗出，脉洪大」与第 20 条相同，但是第 20 条出现「大烦渴不解」。而第 108 条没有出现「大烦渴」，所以继续用桂枝汤，「与桂枝汤，如前法」到此处为第一段。

很多病，被蒙古大夫误治之后，幸好病人本身的体质、正气充足，所以没有变证、或变坏病。

第二段「若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤」。

吴谦也是把此条与第 20 条比较。我们经常向大家报告：《伤寒论》的条文一定要前后比较、综合归纳。例如念到〈阳明篇〉，有时候还是要回到〈太阳篇〉的条文来比较。

一般人念一念就过去了，但我一定会告诉大家，这样才能全面了解《伤寒论》。

「故宜桂枝二麻黄一汤，小发荣卫之汗，其不用麻黄桂枝各半汤者，盖因大汗已出也」，读这段文句可以发现，以散寒解表发汗的力量来看，大青龙汤最强、其次为麻黄汤、再其次为麻桂各半汤、然后桂二麻一汤，我们可以由药物的剂量对照。

一两等于二十四铢，我们可以比对出药物剂量的差异。我们可以看出最大的差异在桂麻各半汤的麻黄、杏仁比较多，而芍药比较少，当然桂麻各半汤的发汗作用较为强烈。

所以仲景不是「斤斤计较」、也不是「两两计较」，也不是「钱钱必较」，是「铢铢必较」。而现在的医师开方子，一开四十多味药，一开五、六个方子，实在是太庞杂了。

仲景用药锱铢必较分毫不苟，能用 1/3 药量治好的，绝不要用 1/2 药量。我们现代的医师动不动就一堆处方，而且胡乱加减，应该检讨。