伤寒论第二十讲

「其人不呕，清便欲自可」，表示病人肠胃功能还没有发生很大的变化，肠胃功能还正常，还可以正常的大便小便。

在第 108 条条文「形似疟，一日再发者」，而第 109 条是「如疟状发热恶寒，热多寒少……一日二三度发」可见第 109 条的发作频率比桂二麻一汤多。

在《内经·素问》中有一篇专门讲疟疾的〈疟病篇〉。当然〈疟病篇〉中所谈的病因、机转，以现在医学的角度来看，当然比较不令人接受。因为现在医学已经找到疟蚊是传媒，疟蚊会传递疟原虫到人体，使得产生往来寒热的症状。但是，也有不是经由疟蚊传递的。三年前，荣总作血管摄影，当时有 6 个人遭受院内感染疟原虫，其中 4 人当场死亡，2 人下落不明。

因为疟病的发展，最后会变成肝脾肿大，《金匮要略》第四章〈疟病篇〉，开宗明义第二条条文「当月尽解，如其不差，当云何？此结为症瘕，名曰疟母」。疟病如果超过一个月，这会变成肿硬，也就是肝脾肿大。

有一位刘先生由中非回来，因为非洲非常落后，感染疟原虫，在回台湾的时候就已经肝脾肿大，住进荣总，由发病，到肝脾肿大，到荣总住院已经一个多月。打电话求我出诊，我在电话中问其症状：病人已经不只肝脾肿大，已经有内出血现象。我在电话回答：「很抱歉，无能为力了」。

因为如果只是肝脾肿大，我们也许还可以用《金匮》的鳖甲煎圆，因为鳖甲煎圆有软坚散结的效果。已经内出血了，预后比较不乐观。

老祖宗对疟疾的成因、病理机转、变化，现代的我们不太能接受，但是老祖宗留下来治疗疟疾，甚至演变到肝脾肿大的处方用药，都是很灵光的。包括小柴胡汤变化出来的清脾饮、常山饮子，包括截疟的处方。

1980 年代大陆北京中国中医研究院开发出青蒿素，交给南方的广州中医药大学作临床，发现效果很不错。

此条第 109 有三种发展：第一种，「脉微缓者，为欲愈也」，说明了预后诊断，因为正气已经恢复，已经慢慢痊愈了。

第二种「脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下更吐。」因脉微恶寒，是属虚证的恶寒，所以不可以再用麻黄汤、大青龙汤发汗。不可以用承气汤来攻下，不可以瓜蒂散来催吐。

第三种「面色反有热色，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒」。「面色反有热色者」与前面第 102 条的「其人外气怫郁」，脸上看起来都有热感红红的，但是二者的机转不同。此第 109 条是因不能充分散热，导致望诊上病人的脸色红红的。除了「面色反有热色」的症状外，还有「身必痒」的症状。

因此我们可以看出来，遭受风邪寒邪之后，不能充分散热，往往会造成代谢废物沉淀在皮肤下，干扰了皮肤中的感觉神经，特别是痒觉，所以会导致皮肤会有搔痒的感觉。所以仲景方其实也可以说是为二十一世纪的人类所设定。再过二天就清明节，清明之后是谷雨，谷雨之后是立夏，马上就要进入夏季，立夏之后是小满、芒种、夏至，然后小暑、大暑又要放暑假了。一到夏天，难免会在外面活动，夏季天气可能会有 35、36 度，会一直冒汗。如果一回室内冷气房 25 度，室温相差近 10 度。原本的毛细孔是扩张的，一到室内马上快速收缩。原本皮肤的代谢速率是很快的，马上转慢，造成代谢废物排不出来了。毛细孔闭塞了，代谢废物堆积在皮下，干扰了痒觉神经，当然皮肤就会觉得痒。

如果去看西医皮肤科医师，大概就会用抗组织胺，不过吃了抗组织胺，整天会觉得想睡觉。所以要开车时，宁可皮肤痒，也不要服抗组织胺。尤其开高速公路，三、五秒的失神就很危险。

皮肤科现在是热门的科目，因为现在生育率减低，所以妇产科的病人减少，接着小儿科的病人也减少了，但皮肤病的病人却增多。我们这一区据说有三多：师大路黄医师的皮肤病人多，据说每天 400 人以上，每次都看到半夜 2 点，不过很多是排队领药膏的。如果用药膏就治得好皮肤病，我们就没机会接到 40 年、30 年皮肤病的病人。

前天有一位前荣总皮肤科主治医师刘○南先生介绍了一位病人来。○皓明，出生二周就全身皮肤病，刘医师一开始就使用类固醇，一个月后皮肤越来越烂，于是写了一张介绍信转诊过来。

另外，在新竹工业园区，有一位李小朋友，从出生也是全身皮肤烂，头上没有一根头发。其父是一位西医师，但不是皮肤科。我保留了小朋友的照片。现在已经痊愈了。

中正区三多。师大路黄皮肤科病人多。罗斯福路二段的中医诊所病人多。高○华的补习班学生人数多。这是一位萧律师讲出来的。

所以我一直鼓励特考、后中的学长们下工夫研究皮肤病，现在皮肤病的病人很多。

另外据报导 2020 年全球会有 10 亿人参加肺结核大流行，会有 8000 万人死于肺结核。所以大家也可以专心研究肺结核。又目前人口老化，银发的病人也增多，不过看银发族的病人比较不讨好，因为大部份是久疾，而且很多是无病呻吟，劝他们主动劳动劳动，作义工，反而更好。

桂麻各半、桂二麻一、桂二越婢一汤，科学中药没有这三个方的产品，所以要自己用麻黄汤、桂枝汤合起来混合，或者用麻桂合方的葛根汤。

而其他的桂枝汤系列，如当归四逆汤，对冬季痒很有帮助。小建中汤、黄芪建中、当归建中汤、归芪建中汤等都是桂枝系列的变化方。有一些西医皮肤科都束手无策的皮肤病，使用当归四逆汤效果很不错。

锦州街有一位谢医师，他的诊所楼上住了一位金门人，30 多岁的妇女，小孩子还小，马偕医院宣判她是皮肤癌的病人，意志消沉，因为在马偕看了很久，治不好才诊为皮肤癌。结果服当归四逆汤二、三个月，皮肤病就完全好了，她就送了一打的金门高粱酒给我。

此条「以其不能得小汗出，身必痒」是用桂枝麻黄各半汤来治疗。

「有如疟状之寒热」，疟病一般都会往来寒热。大部份的疟疾是由疟蚊叮到感染疟原虫，但也有例外，像刚刚提到的血管摄影。有些如疟状的往来寒热与疟原虫无关。

又例如开刀，我有一位林姓同事，住金华街，他老爹在台大开刀，作直肠手术，开完刀后连续三年出现像疟疾的症状，冷起来就全身一直发抖，热起来就脱光衣服。这就是往来寒热，注意一点，恶寒的时候不会发烧，发烧的时候不会恶寒，发烧与恶寒是截然分明的。

这位林老先生的儿子是一位西医，在板桥开诊所。开刀在台大医院，自己儿子又是西医，但是却没有办法治疗往来寒热如疟状的症状。有一天这位林姓同事告诉我此事，我就开了小柴胡汤，只服了三帖，林老先生往来寒热的症状就缓解了。

以前西医会用奎宁来治疗疟原虫引起的疟疾，不过奎宁副作用会使血色素降低。现在台湾的西医师好像也懂得用青蒿素来取代。

「其人不呕，小便清白者，此里和不受邪」表示消化系统尚未受病邪干扰。

「表里俱虚，则面色当白，今色反赤，犹有余邪怫郁于表。」这里的「怫郁于表」、「面色反有热色」、「面色反赤」都是同一个意思。

「故面赤身痒，未欲解也，宜桂枝麻黄各半汤，小小汗之，以和荣卫，自可愈也」，我常常在各种场合跟大家报告，仲景方其实不是治病的方子，仲景方是在调和阴阳、调和动静态平衡的。也就是符合《内经》所讲的「阴平阳秘，精神乃治」，调整阴阳平衡以后，身体功能自然就恢复了。所以仲景方不是针对病，而是针对人，因此可以治疗好很多意想不到的病。

例如：在国剧界享有盛名的牟○宗先生，咳嗽得很厉害。吃了二包药就不咳了，我用了《金匮》的麦门冬汤合清燥救肺汤加减，清燥救肺汤虽然是喻嘉言的方子，但是是由《伤寒论》的炙甘草汤变化出去。麦门冬汤可以降逆，而清燥救肺汤可以润肺化痰止咳。

桂麻各半汤的服药量比桂二麻一汤轻。因为只煮取一升八合，温服六合。等于分成三次服用。如果一升为 300c.c.，六合等于 180c.c.，比起桂二麻一汤的一升，少了很多。

第 110 条是针对前面第 109 条条文，说明为什么会「面色反有热色者」？在第 109 条提到「以其不能得小汗出」。

而第 110 条除了面色热赤之外，还多了「战惕者」，就是会发抖、起鸡皮疙瘩。发抖是一种运动，能够让骨骼肌中的营养物质转变成热量，发抖是人体适应外在环境温度变化所产生的自然反应。

所以，天气变冷了、太饥饿了就会发抖。血糖低时，不但发抖而且冒冷汗。就是要利用骨骼肌中储存的营养物质产生能量。

有些人吃西药的口服降血糖药，又再吃中药，结果血糖降得太低，就会冒冷汗然后一直发抖。这时候反而要吃糖增加能量。

「迟为无阳，不能作汗，其身必痒」，因为热能的不足，无法作汗，所以身体才会发痒。补充说明了第 109 条。

「若反发热，是邪未衰，故差迟也」，「差迟」指复原得比较慢。

「阳微怫郁，其身必痒，以无阳气，不能宣发作汗故也」，此时如果喝杯热茶、吃碗热汤、或泡个热水，增加热量、出出汗，说不定痒就消失了。所以我们用芫荽（香菜）泡酒，擦在皮肤上可以改善皮肤痒，因为酒精有挥发作用，而芫荽有蒸散作用，芫荽为繖形科植物有挥发精油。所以皮肤痒就改善了。和痱子粉止痒的效果不同，痱子粉是因为凉，所以忘记痒。

另外韭菜煮水，用韭菜水来擦拭，纯粹是因为能解百药毒的作用。包括富贵手可以在韭菜水中洗一洗。韭菜是高营养的食物。韭菜可以捞起来当菜吃，韭菜水不要丢掉，可以拿来洗皮肤。

烫过苦瓜的水，拿来洗痱子，效果很好。

「则身战惕」，「战」是发抖，「惕」是肌肉跳动。

「其差必迟」，「差」只缓解，并不是痊愈。表示缓解的时间变得比较长，因为外邪无法由出汗带出来，于是皮肤就会搔痒。

由此可知，皮肤的排汗、调节体温、颤抖等生理现象，老祖宗在仲景的时代就已经观察得很仔细。因此仲景方到了现代二十一世纪，历久弥新、历千古而不朽。

「此无阳也，不可发汗」，指不可以用大青龙汤或麻黄汤发汗。其实桂二越婢一汤也是算发汗剂，只是发汗的作用没有青龙、麻黄汤那样明显、强烈而已。「不可发汗」就是不可以用强烈发汗剂的意思。

「热多寒少，此为荣卫兼病，风邪多而寒邪少也」，因为热多寒少就推论出风邪多而寒邪少，这样的说明不太能接受。

如果身体壮实，脉不微弱，没有少阴病的脉证的话，可以用大青龙汤来发汗。

「只宜桂枝二越婢一汤之轻剂，令微微似汗」，轻微的出汗即可，不可大发汗。

这个方与大青龙汤来比较的话，大青龙汤是麻、桂合方去芍药加石膏。而此方是麻、桂合方，去杏仁加石膏。所以此方与大青龙汤只差一味药。

喻嘉言：「无阳二字，仲景言之不一」，「无阳」二字，仲景在不同的场合有不同的意义、论点。「无阳乃无表无津液之通称也」，指没有表证、没有热象，有时候无阳又指身体的津液水份因热性病而流失尽了。

汪琥：「此方比上方小发汗之方更轻」，我们刚刚就提过桂二越婢一汤其实也算是发汗剂。这里的「不可发汗」指不可以用大青龙汤、麻黄汤大发汗的意思。而桂二越婢一汤比前面的桂麻各半汤、桂二麻一汤的发汗作用更缓和。

吴人驹：「故佐以石膏，越婢者，发越之力如婢子之职」，因为有石膏制衡，又有芍药。而麻黄、桂枝的剂量却与前二方差不多而已。

桂枝、芍药、甘草、大枣、生姜五味药就是桂枝汤。麻黄、石膏、甘草、大枣、生姜五味就是越婢汤。桂枝汤的比重较重。

在方解中，「名虽越婢辅桂枝，实则大青龙之变制也」，所以不要小看婢女，家中的婢女如果罢工的话，就没人清洁打扫了，老人家也没人照顾了，小朋友上下学也没人接送了，会鸡飞狗跳。

去杏仁，因为杏仁会配合麻黄，发汗的作用会比较明显。恢复芍药，因为芍药「走阴而酸收」。居然一味药的差异，主治就不同。所以，不能随便乱用药，也不要随便加减。

「桂枝麻黄各半汤，治如疟状，热多寒少，而不用石膏更倍麻黄者」，其实不到「倍」，只是麻黄剂量高一些而已。「令得小汗，以顺其势。」就是因势利导。

另外吴谦提出桂枝二越婢一汤是「和」营卫，而非「发」营卫。

「今人一见麻桂，不问轻重」，现在的人看到麻桂合方，也不问剂量轻重。「亦不问温覆与不温覆」，桂枝汤服后要温覆，盖被子休息一时许，麻黄汤也须温覆只是不必喝热稀粥。

「总不敢用」，一看到麻、桂就不敢用。有一位○老先生。这位○老先生每次用药都是三分、五分，桂枝、麻黄都只开 5 分、7 分，连甘草都开不到一钱。甚至开一些处方让病人自己去挑选。

其实，包括李东垣，金元四大家中的李杲，他也不太敢用桂枝、肉桂。大概李东垣的方子只有二个方子用到桂枝、肉桂，一个是通关丸（又名滋肾丸），其组成是知母、黄柏、肉桂。知母、黄柏重用，用到二两，（有的方书是一两），但是肉桂只用一钱。因为肉桂入肾，可以扩张血管，使通过肾脏的血液量变大，使排尿量变大。在仲景的肾气丸也是用附子与桂枝达到这种作用。

李东垣另一个用到肉桂的方子是清燥汤。东垣这么多处方中，在《医方集解》中大约共有四十个，不过使用桂枝、肉桂的处方只有这二个。他很害怕桂枝，因为以前很多文献都记载「桂枝汤下咽即毙」。我很怀疑这句话，有这么严重吗？不知道古人是怎么用药的。

很多人不敢用麻黄、桂枝。我也看过有人用蜂蜜炙麻黄，称为炙麻黄。可是炙麻黄就没有发汗力了。

「若重剂量温覆取汗，则为发荣卫之药：轻时不温覆取汗，则为和荣卫之方也」，可见剂量重、喝热稀粥、盖被子、取汗就是发汗的方子。而轻量、不喝热稀粥、不盖被子不取汗就变成了调和营卫的方子了。

吴人驹提到了石膏与黄芩、黄连的比较。不过我认为石膏的作用不能「走表」，石膏主要还是在驾御麻黄。例如：麻杏甘石汤，因为麻黄用到了四两，所以石膏用到半斤来驾御。

这是第三度接触到白虎加人参汤。

这一度在第 20 条「服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之」。第二度在〈太阳中篇〉第 66 条「欲饮水数升者，白虎加人参汤主之」。这是第三度。

第 20 条告诉了我们：在太阳中风，误治之后的发展过程中，提早演变为阳明病。第 66 条是太阳伤寒，误治之后加速演变成为阳明经病。

而本条第 112 条「伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之」。「无大热」好像不是很严重，又有「背微恶寒者」好像有表证的样子。但是不要轻忽了。重点在「口燥渴，心烦」。

「背微恶寒」，并不是有表证，而是阳明经病之热，使背部大杼、风门、肺俞、膏肓穴附近的毛细孔张开，出现了一股凉飕飕的感觉，而且摸起来也是凉凉的。

大家可以观察，大部份的人一遭外感风寒，最先感觉不适的也是这一片部位。所以，我在想作背心的用意应该也是在保护这一片风门、肺俞、膏肓的部位保暖。

另外一个部位是肚脐附近，也是要保温，小朋友晚上会踢被子，一定要把肚脐包起来保温。只要背部与肚脐保暖，就不容易感冒。肚脐就是神阙穴，北方人肚脐都要围围兜兜就是这个道理。

附子汤证，在以后〈少阴篇〉第 265 条条文会提到，而且在注文中吴谦也会再做一次与第 112 条的白虎加人参汤的比较。最大的鉴别诊断、区分就在于第 265 条的附子汤不会口渴，而本条第 112 条会「口燥渴，心烦」。

「背恶寒，非阳虚恶寒，乃阳明内热，薰蒸于背，汗出肌疎」，并不是因为阳虚、能量不够的恶寒，而是因为阳明经热，使毛细孔张开，汗流出来。皮肤的感觉接受器变敏感了，就产生「汗出肌疎，故微恶寒也」。

因为热邪已经转变为阳明内热，所以用白虎汤。又因为已经「汗出肌疎」所以加人参，可以生津益气，有强心作用，可以预防心脏衰竭。再则因为汗出多，体内水份减少，所以会出现口燥渴的现象，人参有生津止渴作用。

有一位小男生 1 岁多的○浚铭，3 月 19 日发烧很高的身温，于是来诊，吃了二包药，烧就退了。不久又来复诊，告诉其他病人说：他们已经不再看西医了。全家变成中医家庭。现在中医家庭的数目越来越多，我们的担子也会越来越重。这个小朋友曾经发烧到 41℃，还是坚持不要看西医。整个嘴巴内烂掉了，还是要看中医。

「其人口燥渴，心烦，是里热已大炽，更不可姑待」所以千万不要错过最佳的治疗时间，等到发高烧了，就不好治疗。一发高烧，马上血液会有变化，西医一检查，又是一大堆奇怪名词。

有一位小朋友，平时很容易出汗，大便像羊屎一样。2 月 25 日开始呕吐，2 月 26 日发高烧 41.5 度，送到医院作脊髓穿刺，检查半天不知所以然，最后诊断为横断式脊髓炎。最后还是类固醇。

以下第 113、114 条是小青龙汤的「主治证」与「或有证」。

「或小便不利，少腹满」，肚脐正下方是小腹，小腹的两旁才是少腹。这里的少腹满是因为小便不利，水份都潴留在膀胱，所以少腹满胀。

吴谦注文一开始也是引述第 54 条「太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒」，第 55 条「太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者」，这些症状就是太阳伤寒仍在。

「心下有水气」，指胃部有水气。「然水之为病不一，故曰或渴或利或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，皆有水气之证。」小青龙汤八味药中，有四味是温热的药。还可治口渴，因为有五味子、芍药可敛阴。「或利」小青龙汤也可以治疗拉肚子。「或小便不利，少腹满」小青龙汤也可以治疗小便不利，水分潴留在膀胱引起的少腹满。

最近我看了一位病人，他服了小青龙汤之后居然出现小便频数的现象，真的很有意思。小青龙汤的组成药物中没有任何一味药有利尿作用，但是药理机转就会使小便增多。所以越念《伤寒》、《金匮》，再作临床后，就有更深一层的感触，每念一次就多一层的感触，有更深一层的心得。

《内经》·〈灵兰秘典论〉：「三焦者，决渎之官，水道出焉。」三焦是主管气化，在《难经》〈第三十一难〉：「三焦者，水谷之道路，气之所终始也」。

《内经》·〈灵兰秘典论〉：「膀胱者，州都之官，津液藏焉」，膀胱可以说是水利局的局长。

在第 24、25 条曾经提过：水在上焦会咳喘，水在中焦会心下悸，水在下焦会苦里急。而在此处「膀胱之气化不行，三焦之水气失道」会产生「停上焦则或咳或喘或噎。停中焦则或渴或干呕或满。停下焦则或小便不利，少腹满，或下利。」

我们人体的水分，如果身体机能正常，当然会正常的运作。但如果机能不正常，就会造成该部位的病变。就是「凡水所行之处，皆得而病之也」。

大青龙汤「治太阳病表实之热燥」，而小青龙汤「治太阳表实之寒饮也」。所以在《金匮》第十五章〈水气病篇〉注文中就告诉我们：腰以上有水气，用发汗法，可用大青龙汤与小青龙汤。腰以下有水气，用利尿法，可用猪苓汤或五苓散。

在《金匮》第十三章〈痰饮篇〉的条文中也提到「病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之」。

《明理论》就是成无己的《伤寒明理论》，元朝末年、明朝初年成无己第一位注疏仲景的《伤寒论》。成无己写了《伤寒明理论》，应该是中华书局和力行书局有出版此书。

以前我曾经逛旧书摊，发现有力行书局印皇甫谧先生的《甲乙经》，我一次买了 100 本分别送人。也买了好多本《伤寒明理论》。其实有空我们可以再去找，因为中医书的销路有限，很多书卖不掉。所以很感谢古铁君学长跟○○杂志社交涉，把《中国医学大成》一套 8500 元卖出来。我以前买了一套，还是透过关系用员工价买一万多元，我真是大亏本。就像以前向华岗书局买了一本《圣济总录》，定价 800 元，说好说歹打八折 640 元，结果二十年后我看到一个广告：《圣济总录》一本 400 元。所以买古书也不要抢着买，陈伯坛有二本书：《读过伤寒论》、《读过金匮》二本书定价大概要二万元，现在可能不用 5000 元。

现在我想再多买三套《中国医学大成》，因为我们诊所有三位医师，我想一人送一套，鼓舞士气。四个医师一个月看了 8000 多人次的纯内科，尤其星期天早上我一诊就看了约 400 人次。不过以后会停掉一些诊，太累人了，改成上课。

不过一些奇奇怪怪的病症还是会跑来看。最近就看了二例的肺癌病人。一例是交通大学研究所的二年级许学生，吐血、流鼻血。西医宣判为肺癌，要在胸腔挖一个洞。结果吃药到第五天不吐血也不流鼻血了。

现在的新兴人类爱吃冰，晚上又不早睡，看电视、打电脑、上网路。有一位阿郎先生 59 年次，每天熬夜，结果一感冒就破坏血液系统，医院就宣判为血癌。

还有一位 72 岁的王老师，住在永和，也是咳出血块，西医也是马上宣判为肺癌。以前王老师都没有任何症状，壮得像牛一样。只是一次感冒之后咳血，西医就判为肺癌要放、化疗。

我一直希望开一堂临床课，把我看过的病例告诉大家，让大家都会看病，西医就不会瞧不起我们，还会主动介绍病人给我们。长庚有一位谢医师，他的太太，全身无力，双腿无力不能动，她说她真正体会到「手无缚鸡之力」的感觉，她连端碗的力量都没有。服药第一周没有反应，第二周已经有感觉了，现在是第三周。她之前看过很多医师，作过很多检查，诊断是肌肉神经炎，看了很多年没有效。

小青龙汤其实也是麻、桂合方，不过有些变化。

因为在条文中有「或渴、或利或噎，或小便不利，少腹满，或喘者」的或有证，所以有加减，发展出五个加减法。

「若渴，去半夏加栝蒌根三两」，因为半夏辛燥，所以去半夏。栝蒌根又名天花粉，能生津解渴。

「若噎者，去麻黄加附子一枚（炮）」，如果咽喉一直像有东西梗住的感觉，去掉麻黄改成附子，是因为寒甚，用附子来温散的意思。

「若微利，去麻黄加荛花如鸡子，熬令赤色」，把荛花捏成像鸡蛋大，然后熬成红色，因为芫花有毒，熬成红色，破坏其生物碱，就较没有毒性。芫花是大戟科植物，与蓖麻、巴豆、大戟同科。就像三年前引起中毒事件的减肥药（守宫木）也是大戟科植物，加热以后就几乎没有毒性。东南亚地区是当成菜炒来配饭吃，我们台湾却生打成汁，没有加热，而且三餐当饭吃，早中晚各喝 2000c.c.，累积毒性太多，最后心脏毛病，死掉好几个人。

吴谦的按文，认为第五个加减法中的荛花，就是大戟科的芫花，是峻下有毒的药。所以认为如果有拉肚子的现象，还是加茯苓四两。因为在第 100 条中，如果用赤石脂禹余粮汤治疗腹泻仍然没有效，就「当利其小便」。由此角度，用一点利尿剂，把肠管中的水份引到小便道，这样就可改善腹泻的症状。

吴谦在方解中，先比较了五苓散与小青龙汤。

小青龙汤是麻桂合方的变化。因为大枣是甜的，会滞腻，所以去大枣。因为条文主要证并无喘，所以去杏仁，不过在或有证中，或喘还是加杏仁。因为已经有干姜，所以不再用生姜，不过如果呕吐严重，还是可以再加生姜。用很辣的干姜、很麻的细辛是为了温散寒水，由发汗而解。用半夏逐痰饮。用酸收的五味子来敛肺气。

接着是或有证的加减法：其中「若微利与噎，小便不利，少腹满，俱去麻黄」是因为没有表证。而「加附子以散寒，则噎可止」，可见是寒闭证，因为寒闭而使喉咙好像有物梗住，发不出声音，所以用附子来温散。

我记得有一个病例：去年 2 月 22 日很冷的日子，有一位女病人完全没有声音，曾经去妇幼医院诊治，诊断为声带发炎，给了一星期的消炎药。结果还是没有声音，而且吃消炎药后胃痛受不了。最近来找我看，我问了几个问题：吞口水会不会痛？回答不会痛。看她的喉咙也没有红肿热痛，然后她告诉我，她脖子包围巾会比较舒服，声音能发出一点点。我开了麻黄附子细辛汤，因为这是寒闭证，所以方中有附子，再加菖蒲、蝉蜕，吃了一包药声音就出来了。像这一类喉咙没有红肿热痛，吞口水没有异常，只是声音发不出来，应该不能诊为发炎。应该是寒闭证，所以用麻黄附子细辛汤一吃就好了。

如果病人觉得咽喉有东西梗塞，我们第一个要考虑的是《金匮要略》妇科的半夏厚朴汤，「妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。」咽喉中好像有块肉贴住，好像吃酸梅一样，梅核卡在喉咙中，吞不进又吐不出来，所以又称之「梅核气」。梅核气是一种情绪病，情绪越压抑，咽喉就越紧，甚至连讲话都讲不出来。

「此方与越婢汤，同治水饮溢于表，而为腹胀水肿，宜发汗外解者，无不随手而消」，越婢汤治疗水肿效果相当灵光，再加白术的越婢加术汤效果更好。尤其腰部以上的水肿、眼胞肿胀，效果极好。

「越婢治有热者，故方中君以石膏，以散阳水也。小青龙治有寒者，故方中佐以姜桂，以散寒水也」，越婢汤与小青龙汤都可以治疗「水饮溢于表」「宜发汗外解者」，一寒一热，以后在《金匮要略》第十三章〈痰饮篇〉与第十五章〈水气病篇〉会再谈到。

集解中，柯琴：「大青龙是里热，小青龙是里寒，故发表之药相同，而治里之药则殊也。」大青龙的治里药是石膏，而小青龙汤为干姜，当然芍药、五味子也是里药。

接着柯琴比较了五苓散与小青龙汤。

「五苓治水之蓄而不行」，五苓散治蓄水证为主，所以「专渗泻以利水」用茯苓、猪苓、泽泻与白术，「而微发其汗」指桂，因此五苓散主要是把水由小便道排出。

而小青龙汤「乃治水之动而不居」，小青龙汤的饮证是分布在全身，不只是蓄积在一处。「大发其汗，使水从外而出也」主要是靠皮肤毛细孔发汗。

不过我刚刚提过的病例，吃了小青龙汤居然也会增加排尿量与排尿次数，很奇妙的事情。

赵良：「溢饮之证，《金匮》云：当发其汗，小青龙汤治之」就是在《金匮》的第十三章〈痰饮篇〉。

谈到痰，有个简单的辨别法。如果痰是黄黄黏黏稠稠的属于热证，用麻杏甘石汤。如果是稀稀白白泡沫状的，可以当作寒饮，用小青龙汤。如果是介于二者之间，用苓桂术甘汤。

小青龙汤的适用范围很广，可以治痰饮，在条文中有「或喘者」所以可以治疗气喘病、寒实证的喘病、哮喘病。另外初期的肾脏病引起皮肤表层的水肿，可以根据「肺为水之上源」、「肺主皮毛」的观点，使用小青龙汤。但如果后期肾脏病引起的全身水肿，属于肾功能低下的。就不适用小青龙汤了。

另外，寒证的支气管炎、喘息、百日咳、湿性胸膜炎、鼻炎、关节炎等，适用范围很广。

当年谢贵雄教授的气喘研究计划，第一年用四君子汤加补骨脂与五味子来治疗脾虚兼肾虚型的气喘，用六味地黄丸治疗肾虚型，用参苓白术散治疗脾虚型。第一年的研究报告已经出来，疗效颇高。

第二年用生脉饮加冬虫夏草。第三年真正进入辨证分型，寒实证用小青龙汤，虚证用四君子、六君子汤，而热实证用麻杏甘石汤，然后再加减用药。

台北市○○医院有开了一诊气喘特别门诊，据我所知，他们的常用方是苏子降气汤，苏子降气汤中有半夏、桂、厚朴、当归等温热药物，如果痰黄黄稠稠是热证气喘的话，用苏子降气汤是不适合的。

另外他们也常用定喘汤，定喘汤是麻黄汤、麻杏甘石汤变化出来的方子，因为定喘汤中有桑白皮、黄芩、款冬花，可以看出定喘汤是偏于治疗热证气喘的方子，如果痰稀稀白白的寒证就不合适。

要有这种简单的辨证思维，用药方向才不会离谱，偏离方向。西医治疗气喘没有这种思维，用气管扩张剂或类固醇来扩张气管，只能治标。

当然还要配合饮食的控制。大家可以仔细观察气喘的小朋友，几乎都是爱吃冰冷饮。

小青龙汤也可以治疗鼻子过敏、眼睛过敏，鼻子很痒，眼睛很痒，然后一直打喷嚏、鼻流清涕流不止、流眼泪流不停。一天可以用掉一包卫生纸的。我用了小青龙汤，如果鼻水、眼泪很多再加入二术，苍术与白术，效果相当良好。如果还是流不停，就再加车前子、茯苓，上下分消，增加排尿量，排除多余水分。如果眼睛痒，就再加木贼草、茺蔚子、蝉蜕，也可以加防风。尤其很多小朋友眼痒、鼻痒，每天一直揉啊揉啊！用木贼草等这些药效果不错。

以前省立台北医院眼科主任蓝○福主任，他有一天问我：为什么眼睛痒、眼睛过敏用小青龙汤，为什么有些病人有效？有些病人没效？我告诉他，寒证的病人用小青龙汤有效。热证的病人用小青龙汤没有效，而且不但没有效还会变得更糟。

蓝主任也是一位对中医眼科有兴趣的人，他遇到眼睛痒的病人会推荐自行用小青龙汤试试。因为眼睛痒每天洗眼，点眼药水也不是办法。

另外泪囊阻塞流不出泪水的，有二个病例。一位姓李的小朋友，一岁二个月，每次嚎啕大哭，没有眼泪，父母观察了很久，最后找眼科大夫，诊断为泪囊阻塞症，要开刀手术。不过，父母害怕小朋友会乱抓眼睛，不敢开刀，来找我看诊。我用小青龙汤加远志、菖蒲通窍，小青龙汤中的细辛也可通窍。吃药到第十一天，父母很高兴跑来，小朋友终于哭出眼泪了。

有一位郑姓出版商的太太，下眼胞整个有一小粒一小粒突出来，像脂肪瘤一样，他到大陆湖南长沙看了很久，没有效果。我用小青龙汤，加木贼草、远志、茺蔚子等药。这味茺蔚子，是民国 82 年我随中国医药学院陈梅生院长等二十多位，一起到大陆两岸交流，第一天到广州中医学院（目前已改制为广州中医药大学）。和他们的高级领导交流，那时候有一位老教授邓铁涛老教授，邓老喜欢用茺蔚子来治疗眼科疾病。茺蔚子就是益母草子，益母草本身是唇型科植物，有活血化瘀的作用，也有降压作用。

唇型科的植物中，丹参就是很好的活血化瘀药，益母草也是。而茺蔚子不但能活血化瘀，同时也是很好的眼科用药，有明目作用。所以与邓老交流以后，我在眼科方面常用茺蔚子。

小青龙汤是一个非常实用的处方，只要掌握是寒实证的，可以用小青龙汤。

另外提到，我们写处方一定要工整，不要写简体字，半夏就是要在立夏到夏至之间采取，所以叫半夏，不要写成「半下」不上不下的。牛膝不要写成「牛七」，郁金不要写成「乙金」。肉苁蓉不要写成「昌阳」。我们写处方是给药店的人看的，要写工整。剂量也不要简写，万一细辛开五分，药房抓药看成五钱，细辛抓五钱万一出状况就很糟糕。总之，写字要工整，以后还会变成墨宝。

在整部《伤寒论》中，有关小青龙汤的条文就这第 113、114 两条。但在《金匮》中就比较多，在第七章〈肺痿、肺痈篇〉就出现，在第十三章〈痰饮篇〉、第十五章〈水气病篇〉，到了后面的妇科也出现过。

吴谦按文，认为要把「小青龙汤主之」搬到「发热不渴之下」。不过我们提过仲景的写作文法有很多倒装句，大家应该都了解。所以也可以把第 114 条念成「伤寒，心中有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之」这是第一段。第二段「服汤已渴者，此寒去欲解也」。

理论上大部份的病人服小青龙汤后会有口渴的现象。但我之前报告过，我有一位病人，服了小青龙汤之后，不但不会口渴，小便量与小便次数居然还增多。这个病例可以作以后补充注解《伤寒论》。

就像，降眼压，我用苓桂术甘汤加车前子、牛膝效果极佳。这种临床案例在古人的医书与现代的文献找不到。眨眼睛，用葛根汤加秦艽、钩藤钩效果极佳。也是我自己的临床经验与体会。以后都可以作为注解《伤寒论》的补充资料。或者放在医案中，让大家参考。

我一向毫无保留，很多的演讲录音带流出去。像竹东有一个电台，就每天播放我的录音带，事先也没知会我，我就觉奇怪，怎么有很多竹东的病人跑来台北。病人说听了电台节目，奇怪我自己反而不知道！