伤寒论第二十一讲

吴谦在按语部份，认为段末之「小青龙汤主之」要挪到「发热不渴」之下，其实我们也可以当作倒叙之语法，这是仲景写作常见之倒叙语法。

这 114 条可分成二段落，第一段「伤寒，心中有水气……小青龙汤主之」，第二段是叙述服小青龙汤之后「服汤已渴者，此寒去欲解也」。

服小青龙汤之后，口会有干渴的感觉才对，小青龙汤八味药中麻黄、桂枝、细辛、干姜、半夏、五味子，都是温热的，尤其干姜、细辛、半夏，用温热的药来温化心下有寒饮，心中有水气，用温化的方式把寒饮化掉，所以会有口渴的现象才对。

但最近有一病例，吃小青龙汤之后，竟出现频尿现象，在《伤寒》与《金匮》中，小青龙汤出现不多，在《金匮要略》中第十三章〈痰饮、咳嗽病篇〉与第十五章〈水气病篇〉，注文中出现，小青龙汤可以治疗水肿。

透过这一病例来研究，是不是方中芍药，五味子酸收敛阴，可以将水份凝聚收集，而有频尿之效果？

小青龙汤大部份是燥热的药，但亲自吃小青龙汤的结果并不会感到口干舌燥。因为有芍药、五味子，尤其五味子的酸，因此干姜的辛辣与细辛的麻感觉不到，只是感觉有一点酸酸的，仲景被称为医圣，不仅是方剂组成，甚至连味道都讲究组合面面俱到。

例如先前的泻心汤，生姜泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤。芩连很苦，干姜很辣，把干姜和芩连组合。芩连变得不苦而干姜变得不辣，仲景用药讲究一阴一阳，所谓“甘苦并投，寒热并用”。又如桂枝汤：桂枝属阳，芍药属阴。泻心汤中，芩连属阴，干姜属阳，所以仲景方用药之精神在于“阴平阳秘，精神乃治”。

吴谦注文中「未汗，饮停不化之渴」，这是属五苓散的范畴，五苓散治「脉浮，小便不利」，是太阳表邪未罢，膀胱里饮已成。〈详见 22 条〉就是所谓饮停不化。

我观察服小青龙汤之病人，不仅不会便秘，大便反而顺畅，因为有细辛，辛能润，又有通窍之作用。小青龙汤之使用对证的话，病人不一定会口渴，也不一定会大便干结。

以上各家集注，看法与吴谦相同。

近来临床上用饮片或科学中药，小青龙汤并不易发汗，是不是麻黄都用甘草水泡过？或有人害怕用麻黄过汗会亡阳，用蜜炙麻黄？

小青龙汤在《伤寒论》中就出现在这二条（113、114 条）。在《金匮要略》第七章〈肺痿肺痈咳嗽上气篇〉中的肺胀用到小青龙加石膏汤，这是因有内热烦躁故加入石膏剂。在第十三章〈痰饮、咳嗽病篇〉，第 19 条「病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之」。第十五章〈水气病篇〉也有用到。再来是第二十二章〈妇人杂病篇〉也出现过，「妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。」

我们必须综合以上的各条文，来扩大小青龙汤的用法，不要局限在《伤寒论》113、114 两条条文而已。

一般在呼吸系统疾病，寒实证用小青龙汤，热实证用麻杏甘石汤。临床辨证要点在痰，痰黄黄稠稠的属热证，用麻杏甘石汤，或泻白散等。痰白稀稀有泡沫状，或鼻水如水龙头流出，一般为寒证，可用小青龙汤。

所以小青龙汤常在气喘、咳嗽用到，包括水气病、感冒引起的肾炎之水肿，支气管炎、喘息、百日咳、鼻炎、风湿性关节炎，都可使用。

115、116 两条条文可作比较，这两条条文，前段之发病原因几乎一样「下之后，复发汗」，如果是太阳表病，（包括在条文 1、2、3 或 54、55 或 103、104 条之太阳表病，）在 31 条「本发汗而复下之，此为逆也，若先发汗，不为逆」，在此 115、116 条「下之后，复发汗」，下之后造成里虚，复发汗造成表虚，因此变成内外表里俱虚。

115 条也可用倒叙来理解。「下之后，复发汗」造成「内外俱虚」，下之造成内虚，汗之造成外虚，内外俱虚的人，临床上会畏寒发抖，就会「必振寒」，内外俱虚造成心脏力量微弱，使得呈现细小的脉象——「脉微细」。

吴谦在注文中提的「表里皆虚」就是条文的「内外俱虚」。

郑重光说“定法”是指条文 31 条。

116 条之前段与 115 条之前段一样是「下之后，复发汗」。但此处内外俱虚，出现了「昼日烦躁不得眠，夜而安静」的里真寒外假热现象，故用干姜附子汤，兴阳振奋。

115 条因为又下又发汗，身体之水分减少，心脏的动力减弱，而导致振寒，脉微细。

注文再次提示，下之后，复发汗造成表里内外俱虚。内外俱为阴证，仅有烦躁之假阳证，有阴阳相离之现象。

由于内外俱阴所以用干姜附子汤一派阳药来兴阳振奋。如果再严重一点就会形成“阴盛格阳″，阴盛格阳是通脉四逆汤的症状。通脉四逆汤重用干姜至三两，是四逆汤的两倍，四逆汤的干姜是一两半。

干姜、附子皆为大热之药。干姜附子汤去附子，干姜加倍，再加甘草就变成甘草干姜汤（《伤寒论》〈坏病篇〉条文 366，《金匮要略》第七章〈肺痿肺痈篇〉条文 7），甘草干姜再加人参白术，就变成理中汤，仲景用方之妙往往几味药的变化，即可处理不同的症状，不像今日之医往往用方太复杂。

另外，干姜附子汤、四逆汤、附子汤，用的附子是生附子，真武汤用熟附子。所有仲景方生附子用量最重的是附子汤用生附子二枚，干姜附子汤和四逆汤一样用生附子一枚。

干姜在此用量稍小一些，用一两，干姜的修补效果很好，有止血效果，但适用在寒证，例如在《金匮要略》十七章〈呕吐哕下利篇〉，第 42 条「下痢便浓血者，桃花汤主之」，桃花汤中赤石脂、糯米、干姜。又如《金匮要略》第十二章第 9 条，「吐血不止者，柏叶汤主之」，柏叶汤中有用干姜，再再证明干姜有很好的修补疗效。

117 条又可与上二条 115、116 条比较。115、116 条是「下之后，复发汗」。117 条「发汗若下之」治疗过程顺序并没有错，有表证先用发汗法，如果有里证，再用攻下的方法。但经过照正常之程序治疗，病仍不解，可能是用药太过或不及，致病仍不解，而出现「烦躁者」。

与 116 条「昼日烦躁不得眠，夜而安静」不同。此 117 条的烦躁是日夜都烦躁，用「茯苓四逆汤主之」。方剂药物上，116 条干姜附子汤再加甘草变成了四逆汤，四逆汤再加人参变成四逆加人参汤（《伤寒论》〈辨霍乱病〉条文 415 条），四逆加人参汤再加茯苓，就是茯苓四逆汤而不称为四逆加人参茯苓汤了！

不过，历代许多医家、学者，认为四逆汤本身就应该有人参，所以我临床上遇到虚寒、心脏弱脉沉的病人常将四逆汤与生脉饮合起来用。

四逆汤加人参，再加白术、茯苓就是四逆汤合四君子汤，而四君子汤是由理中汤变来的，所以可以用理中汤加附子，叫做附子理中汤。再次可以发现仲景方常在一、二味药之变换，主治功效就完全不同。

115、116 条是治疗顺序不对，而此 117 条是“于法不逆”，治疗之顺序无误。「但病仍不解，烦躁者」，此 117 条，阴盛格阳，所以昼夜见此扰乱之象，用茯苓四逆汤，因为汗下俱太过一样会表里俱虚。116 条阴盛未格阳，昼日烦躁不得眠，夜而安静，用干姜附子汤。

大青龙汤的烦躁，都在病邪一开始，未经汗下的属实证，脉象是浮紧的。此 117 条茯苓四逆汤的烦躁，是已经汗下，属虚证，脉象是沉微而细的脉。

「其人阳盛」是指人之体质本来阳气盛火气大的，较易从阳化热化而属三阳。

烦与躁不同，烦较轻，而躁较重。烦是偏静态的，躁由字面上来看，从足字旁，是比较动态的，坐立不安，走来走去。

“厥”是有几个意义，有时是指四肢冰冷。严重如卒厥、尸厥是指休克。

“汗厥”是指出汗后，手足冰冷，脉沉微。

茯苓感太和之气化，“太”字等于“泰”字，茯苓为菌类，长于松树下（猪苓长于枫树下），与猪苓、香菇、木耳、灵芝、冬虫夏草同是菌类，通常菌类之作用，都是先到大脑，再发挥到泌尿系统，增加排尿量，茯苓、猪苓都是如此。

人参能“生气于乌有之乡”，这是指人参可以促进肾上腺，使肾上腺之皮质荷尔蒙分泌增加，“乌有之乡”可以理解为荷尔蒙分泌，人参又有强心之作用，通血脉于欲绝之际。

仲景用方之精妙，由此又可见，四逆汤去甘草变成 116 条的干姜附子汤。加参苓变成 117 条的茯苓四逆汤，临床上越研究，体会越深刻，如四逆辈对心脏衰竭，危急重症，真的有立竿见影之功。

118 条条文又与 115、116 条相同，因先下后发汗，造成内外俱虚，阴阳两虚。在 115 条出现“振寒，脉微细”，发抖恶寒。这里 118 条出现了“其人因冒”，“冒”是脑筋昏昏沉沉，晕眩。

“冒”是昏冒之意，脑筋昏昏沉沉，晕眩之感觉，还没达昏迷的阶段。冒家、头晕、昏沉的人，经休息，休养之后，身体生理功能恢复，如能够自己汗出自愈，会渐渐恢复，但此处并未详细说明休息、休养会汗出自愈，须要经过多少时间。在〈太阳病篇〉一开始我们就提到，人体本来就有对抗病邪之本能，自然疗能，有一些疾病是可以不治疗就可以痊愈。等到人体正气，慢慢恢复，病邪自然会消退。

不过在临床上有一些出现“昏冒”的疾病，如严重尿毒之病人，SLE 等，光休息不治疗，也不太容易恢复。

程知：「冒者」，指神识不清，好像有东西蒙盖着头的感觉，倒不是昏迷、昏倒那么严重。

大部分的医家认为下法可以包括利小便。小便不利，可用五苓散、猪苓汤等。大便不通用承气系列。尤其调胃承气汤有甘草，作用较缓和。但汪琥则认为此处之“里”，专指大便而言。

「凡病」，不专指何病，任何一种病皆可。「若发汗，若吐下，亡血，亡津液」，虽已经误治，但若身体的功能自然恢复，「阴阳自和」，就会自愈。

但如果无法阴阳自和，可能要借助药物来调整，如 118 条，得表未和，用桂枝汤调和营卫，得里未和，用调胃承气汤下之。

临床上，我们期待本身身体功能自己逐渐恢复的疗法，可称之为“期待疗法”。

程知集注中的「匀停」二字，指左右三部均匀，不大不小，不快不慢。

120 条有三问，有三答。三问包括，「战而汗出而解」，「不战汗出而解」，「不战不汗出而解」。

三答中，第一个答的后段，「若脉浮而数，按之不芤……」，可移到第二答中补充不战而汗的回答。

“战”就是发抖，仲景之描述，是临床上观察到非常生动的病例，有些人会发抖。发抖是人体为了要适应温度变化所产生之生理反应，如登山时，穿衣服太少，食物少，能量不足，身体便藉发抖运动产生热量，把储存在肌肉之能源、油脂、肝糖化为热能。同时，战、发抖，会兴奋交感神经，产生热能会出汗，全身之表证也会自然缓解。

而第三个答中「其脉自微，此以曾发汗，若吐……此阴阳自和必自愈」和 119 条很相似，可以互相参详。

在〈太阳上篇〉第 13 条，提到「日中得病，夜半愈者，以阳得阴则解也。夜半得病，明日日中愈，以阴得阳则解也」。此条：伤寒三日未经汗吐下，脉浮数而微是属阳病，夜为阴，故解以夜半。就是这里吴谦说的「阳病至阴时则为和也」。

此条文中「脉微而解者，必汗大出」，这句比较有疑问，微脉是「三部无力，按之且小，似有似无」几乎按不到脉了，还大汗出，那是不是产生虚象？虚象能不能当作病解看？这是个疑问。

方有执曰：「三日言遍三阳也」此论似乎不太合理，虽然在第 14 条条文，注文中有类似的说法，但在临床上，临床数十年目前仍没遇到一个病例，三天就转变三种不同的症状。

第一天「太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒」，有伤寒或中风症状。

第二天变为「阳明之为病，胃家实是也」出现，阳明经病的「身热烦渴，目痛、鼻干、不得眠、不恶寒、反恶热者」或阳明府病的「潮热谵语，手足腋下濈然汗出，腹满痛，大便鞭者」。

第三天又马上变为「少阳之为病，口苦咽干也」，出现「往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕」。

第四天又马上变成「太阴之为病，腹满而吐，食不下，时腹自痛，若下之，必胸下结鞭，自利益甚」。

第五天就又变成「少阴之为病，脉微细，但欲寐也」。

第六天又变成「厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止」。

《伤寒论》条文，《伤寒论》的注释解说，历朝历代很多版本，其中很多是随文解释，我们研究《伤寒论》要有分辨的能力，有些当作参考，有些有所创见。

例如，柯琴的《伤寒来苏集》，认为太阳病不是指太阳膀胱经，而是指“阳中之太阳”心。这是蛮有勇气的创见，很多医家认为离经叛道，但柯琴立论点，膀胱经那有资格“总六经而统营卫”？只有“君主之官”心才有此资格，很有见解，也有道理。

总之，121 条在临床上告诉我们，每个人的状况不同，病情会如何的缓解，每个人缓解状况不一样的概念。

此条「脉阴阳俱停」也是让各医家争论不休，刚刚 119 条程知集注中有“匀停”两字，就是很均匀地跳动，这个解释合理。不然，条文后不会出现「但阳脉微……但阴脉微……」。柯琴把「阴阳俱停」解释为「阴阳俱等」，相等，就是 11 条的「大小浮沉迟数同等」的意思，这个解释也合理，在 11 条是由脉来做预后诊断的。「大小浮沉迟数同等」，虽然有寒热不解者，「此脉阴阳为和平，虽剧当愈。」可与此条相互参详。

「振栗」的意思与 120 条的「战」相同，「振」就是发抖，「栗」是指鸡皮疙瘩，温度下降，人体会自然发抖产生热能起鸡皮疙瘩，是因为皮肤之竖毛肌敏感收缩。「振」是发抖的运动。

吴谦把「阴阳俱停」解释为「三部沉浮不见」。如果脉停了是为死脉，当见死证、死色。而不见死证、死色，是欲作解之兆。这种解释要注意的是，停是停多久，如果是停几秒钟，不出现死象、死色，可能是天生如此。如果是永久停那就是死证了。

吴谦在此处，「可知如不自汗出，若欲汗之以和表，宜麻黄桂枝各半汤主之也」选择麻桂各半汤（109 条）发汗力较温和的。

123、124 条文出现二个名词，历朝历代都无好的解释说明，一个是“纵”，一个是“横”。仲景之时代离春秋战国相去不远，像是苏秦、张仪这一类的纵横家的思想应该尚存。连横，合纵这些政治术语多多少少也运用在医学上，成为医学名词，尤其春秋战国时期，这些阴阳家、纵横家，社会学、政治学的术语，难免渗透入医学形成名词。

伤寒一般是不会「腹满」，由〈太阳中篇〉第 1、2 条条文中都无腹满的现象，腹满表示演变到阳明病、脾胃病的可能。再加上「谵语」，表示体温升高，脑部意识中枢发生问题，就像阳明病一样，有谵语的现象。但是出现了伤寒寸口脉浮而紧的脉象。

此肝乘脾也，指「木克脾土」，条文中并无明显木克脾土之现象，木克脾土是否会有“腹满谵语”，这就未必竟然了。在《金匮要略》〈妇人杂病篇〉，第 18 条出现「妇人腹中痛，小建中汤主之」，有木克脾土之小建中汤证，但只出现腹中痛，而无谵语。

「名曰纵，刺期门」，期门穴为肝经之募穴。由《内经》的治疗原则来看，“阳病治阴，阴病治阳″，募穴在身体腹部属阴，而俞穴在太阳膀胱经上，五脏六腑三焦都有对照之俞穴，在身体之背部属阳。太阳病阳明病为阳性病，“阳病治阴”，故在阴找募穴。而在〈合病并篇〉中也有刺俞穴，「大椎第一间，肺俞肝俞」，之条文。

在此条 123 条之前，仲景用针刺治疗出现 3 次。第一次在第七条，刺风池风府。第二次在 14 条「刺足阳明」，没提到穴位。第三次就是 123 条刺期门。由此看出仲景用针相当精简。早期大陆针灸名家承淡安先生写过一本《伤寒论科学笺注》，旋风出版社出版。书中提到他在临床时《伤寒论》每一条文须用针灸治疗时，如何用针，针穴在何处应用强刺激或弱刺激。有机会可以研究参考。

桂枝加大黄汤，由桂枝汤变来的。〈太阴篇〉254 条「本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之」桂枝汤加一倍芍药，再加大黄。称为桂枝加大黄汤。

吴谦注文之态度相当可法，对有问题之条文不解释或存疑，《伤寒论》几经战乱，在战火堆中被王叔和发现，与重整、重编。可能与原来有所出入。吴谦对有问题的条文往往采存疑，认为有误遗错简，不多加注解，但也不擅改。我读过百余种《伤寒论》之版本，与历代历家之解释，并无较合理之注解，只好先跟吴谦一样存疑。

「伤寒发热，啬啬恶寒」，「伤寒」指第 54、55 条文的症状。而「发热，啬啬恶寒」，与第 3 条条文也有相似之处。但是「大渴欲饮水」这又与 20 条「服桂枝汤，大汗出后，不解，大烦渴，脉洪大者，白虎加人参汤主之」和 66 条「舌上干燥而烦欲饮水数升者」的白虎加人参汤证有关，有点阳明经症了。

「其腹必满」，又有太阴证的样子了。

「自汗出」，太阳病有自汗出，阳明病「身热、烦渴、目痛鼻干，不得眠，不恶寒反恶热……手足濈然汗出」，阳明病也会出汗。但是阳明病会出现体温高，小便不利，现在「自汗出，小便利，其病欲解」。

「自汗出，小便利，其病欲解」是预后，并无治法，是不是也是阴阳自和必自愈呢？（119、120 条）

与上一条文第 123 条，纵也好，横也好，都是刺期门。

123、124 条「肝乘脾」「肝乘肺」，许多医家只是随文解释，并无合理之说法。这应该是春秋战国时期阴阳家、纵横家的思想、用语渗透到医学。在《黄帝内经》中，阴阳与五行所占的比例很少，阴阳是当作符号，五行较少提及，《内经》的发展应该在春秋战国就发展，与这样阴阳家、纵横家同时期，一直到汉朝成书，不是一人所作，由春秋战国开始酝酿，一直到汉朝，约有一千年，所以《内经》文献有些前后矛盾，因为是多人的著作，因为每一个人之立场与看法不同，有时会变成各说各话在所难免。虽然《内经》有 30%左右讲究一些较不实际的东西，可是有 60%观念不但与现代观念吻合，甚至超越现代观念所知，很难能可贵。

有些人不了解《内经》就批评，欲去之而后快，那是他们不会用现代方法来阐释，其实《内经》与现代之观念是吻合的，例如《内经》第一篇〈上古天真论〉提到，「女子七岁肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，因有子」，任督二脉是通大脑的，大脑脑下垂体是操控月经来潮的中枢，二千多年的人就观察到此现象，有荷尔蒙、月经才能有子。

另外，「肝为罢极之本」二千多年前就观察到疲劳与消耗肝中之肝糖、酵素、蛋白质有关。血液「卧者归肝」二千多年前就知道，人休息时大部分的肝血回流留在肝脏。这些现象西方医家到最近才了解。

《内经》的内涵，越阅读会越感动，包括研究物理科技的王唯工教授，以研究物理学的角度来探讨中医脉学，同时也获得不凡的成就。在国外科学家相当肯定。

《伤寒论》中六经都有“欲解时”。这是预后诊断的一种，在 11、12、13 条都是预后诊断。11 条「脉病欲知愈未愈者，何以别之？」以脉象来做预后诊断，12 条「发于阳者六日愈」，13 条「夜半得病者，明日日中愈。日中得病者，夜半愈。」所谓「阳得阴则解，阴得阳则解」。

125 条是病解的时间，“欲解时”到目前也无学者提出有力的研究或报告、说明。同时要注意 3 点，（1）“欲解时”，有没有经过治疗，有治疗或无治疗的欲解时是否一样？（2）如果误治后“太阳病之欲解时”是否一样？（3）太阳病，病重与病轻的欲解时，是否一致？会不会符合条文中所叙述的，这如果要作实验，是不是要找三组实验组来比较？我想不同的状况下，欲解时应该会不同。

六经都有欲解时，太阳病是已午未，阳明病是申酉戌，少阳病是寅卯辰，太阴病是亥子丑，少阴病是子丑寅，厥阴病是丑寅卯，如果画成表格可以看出，太阳、阳明的欲解时是独立的，三阴病欲解时有重叠，少阳病与三阴又有些重叠现象。

人体的能量变化与太阳的能量变化有关系，如果人体的能量符合太阳能量变化，大概会对人体疾病有所帮助。一年分四季春夏秋冬，有生、长、收、藏的变化。一日也可分为四季，太阳初升时相当于春天，日正当中相当于夏天，太阳西下相当于秋天，晚上相当于冬天，《内经》曰：「一日分四时」太阳会随时序不同而产生不同之能量变化，自然的能量会影响人体的能量。

六经欲解时，在历代各医家，并无很好的解释，吴谦说的「行气之旺」「日中阳气盛」似乎也由一日四时太阳能量变化来理解，这种自然能与人体能的相关，最近发展成所谓的气象医学。

六经欲解时图