伤寒论第二十三讲

在 130 条就说过「阳明外病云何？身热汗自出，不恶寒反恶热」。在篇首也提到过，无论经病腑病，一定都汗出多，阳明病是会发高热，39.5-40 度以上，一定会兴奋交感神经，一定会出汗很多。现在「反无汗」，这样原本要由汗腺排出体外的废物邪气无法排出，堆积在皮下。所以干扰了皮下的感觉神经，有冷热、痛痒的神经。尤其痒觉神经就会「其身如虫行皮中状者」就是痒的感觉。

为何会反无汗，原因是其人脾胃较虚弱，重点是「胃气久虚」。仲景在此条并无出方。但吴谦用葛根汤小剂微汗，和其肌表。

因此，我临床上经常用葛根汤来治疗皮肤病，因为有桂枝汤原方来调和营卫，用葛根为阳明经药，对肌肉有松弛放松缓解紧张之作用。针对毛细孔，有桂枝汤调和，配合麻黄一味稍稍兴奋交感神经，微汗，和肌表。

常器之认为用桂枝加黄芪汤，这是比葛根汤更虚一层的病人才适当，因为黄芪有补气的作用。郭雍（宋朝人），认为用麻桂各半汤，也是桂枝系列。

应该使用桂枝系列都有效，但汪琥认为阳明无汗之证，宜用葛根汤，与吴谦看法相近。

近代伤寒大家，曹颖甫，（由于曹先生，擅用承气汤，而且看病往往一帖见效，又被称为曹承气，或曹一帖）著作有《伤寒》、《金匮注证发微》二书。认为此条条文，有“反无汗、其身如虫行皮中状者”，如果有水湿，就可以选择《金匮要略》〈风湿病篇〉，〈水气病篇〉有一个处方，「防己黄芪汤」有防己可利湿。但我在前年，治疗一位尿毒病人，用防己黄芪汤，结果病人肚子绞痛，加入平胃散或芍药甘草汤，还是绞痛，停药后就不绞痛。因此思考可能是木防己与汉防己的差异。

汉防己是防己科，木防己是马兜铃科的，是不同科别的，就像五加皮有南五加、北五加不同科，烟酒公卖局卖的双○五加皮药酒，如果用了萝摩科的五加皮，可能会有药物中毒的现象。

因此 139 条可用桂枝加黄芪汤。可用桂枝麻黄各半汤或葛根汤。湿重的有人主张用防己黄芪汤。用防己黄芪汤可以再加麻黄，增强发汗效果，把皮下堆积废物代谢出来。

在 129 条说过「阳明病，若能食，名中风。不能食，名中寒」。140 条这里说「初欲食」这与中风有关。阳明病一般是「小便自调，大便不利」，这里反而是「小便反不利，大便自调」，这是水分代谢流向有问题，水分一旦渗到组织甚至肌肉，就会引起「骨节疼」、酸痛。水停蓄在组织久了，会有微微发热的现象。「奄然发狂」是突然情绪不稳定。「谷气」指正气、营养物质。

在 88、89、90 条「有其人如狂」，「其人发狂」的症状，是蓄血症，与这里不同。但要在临床上找到「发狂作解」的病例很少，因正气不虚，就「奄然发狂，濈然汗出而解」，很难去评估探讨，不过仲景每一个条文都忠实地记录，也许有一天，临床上我们会遇到才是。

140 条是「初欲食」是中风传来的，141 条这里是「呕不能食」与中寒有关，这是根据 129 条来区分，来比对的。如果是「伤寒，发热无汗」可以用发汗法，可用前条注文的葛根汤。

「反汗出濈濈然」就和 130 条之阳明外证「身热，汗自出」一样，所以说「转属阳明也」。

成无己说的“阳明病法多汗”，指 139 条。方有执说的“肌肉着热，肤腠反开”，肤腠反开是指皮肤毛细孔反开所以反汗出。程应旄说的“汗有一身不了，又一身是也”就是流汗擦干了又流，就像夏天吃热汤面，马上就会汗出“濈濈然”了。

142 条可以和前面第 20 条，66、112 条比较。20 条是「服桂枝汤，大汗出后不解」，服了桂枝汤不当，出现了阳陷于里，邪已入阳明，所以「大烦渴，脉洪大者，白虎加人参汤主之」。第 66 条出现「大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之」。第 112 条出现「口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之」，（在 112 条曾提过，112 条背微恶寒，是实证、热证，要与 265 的虚证、寒证之背恶寒附子汤证比较）。

这里 142 条是白虎汤的禁忌症，与白虎加人参汤的适应症。有表证不可以用白虎汤。无表证，渴欲饮水，可用白虎加人参汤。

白虎加人参汤，于〈太阳上篇〉第 20 条，〈中篇〉66 条，〈下篇〉112 条，上中下三篇各出现一次，有些是人为因素诊治不当（20、66 条），有些是邪入里（112 条），而使提前演变为阳明经病。这是提醒我们，太阳病如果诊治不当，会提早演变为阳明经病，此时可用白虎加人参汤来缓解热象，生津止渴。

这条“里有寒”，“寒”字也是历朝历代争论的问题。因为白虎汤中有知母、石膏等寒药，不应该用在寒证。这在《冷庐医话》一书中，有一段医话，谈及浙江省祥符县，一位书生误用白虎汤的故事，大家可以参考。

王三阳，吴谦认为把“寒”字改为“邪”字。“里有邪”这是合理的解释。

其实中医的“寒”字不只可当症状，也可以当病因，此条文也可理解成「受了寒邪，但临床转变出“热”证」，这也可以解释。

吴谦注文就直接解释成「表里俱热」了。“未成胃实之病”是指尚未出现大便鞭，大便难的症状。

基础脉学中六脉提纲：“浮沉、迟数、滑涩”，其中浮、滑、数，是属于阳脉。

柯琴的注文中，「热烁胃中」，「烁」有消耗的意思。因为「虽内外大热而未实，终非苦寒之味所宜」，所以不用苦寒攻下如大黄芒硝之药。

方义中：知母为百合科植物，和百合、天冬、麦冬同科，不会很苦。（百合科唯一会苦的是芦荟）。「中宫」是指肠胃系统。

中国古老传统有四大守护神：东方青龙属木，南方朱雀属火，西方白虎属金，北方真武属水。在伤寒方中有这些代表的方剂名，唯一没有的是朱雀汤。由于「朱」是红色，有人认为是十枣汤。

宋朝钱乙，制方颇有仲景精神，东有泻青丸，西有泻白散，南有导赤散。北方有百祥圆（一味大戟泻水）。

可恶的是，有一次全国制药公会开会。有个人，自己中国人不懂中国传统文化，开会时竟然提出「为了保护野生动物，中药的处方白虎汤、青龙汤不能作，不能输入美国」。这种连自己的传统文化都不懂的人，实在跟「洋奴」没有两样，真是可恶。

注文中，「白虎汤加人参来协助甘草，粳米益气生津，制衡石膏之寒」。「乃操万全之术」。所以临床上如不敢用白虎汤，就用白虎加人参汤吧。连白虎加人参汤都不敢用，就选择竹叶石膏汤、麦门冬汤吧！

因为这些方的演变关系如下：白虎汤加人参就是白虎加人参汤。白虎加人参汤去知母，加入竹叶、麦冬、半夏就是竹叶石膏汤。竹叶石膏汤去竹叶石膏加入麦门冬、大枣就是麦门冬汤。

竹叶石膏汤再加四物再加黄芪、黄芩、就是竹叶黄芪汤。

“如疟状”在条文 108、109，麻桂各半汤，那里也有类似症状，可以比较。

如疟状，就是忽冷忽热的意思。“日晡所发热者”，「日晡所」就是指下午，闽南话“下晡”，客家话“今晚晡”。往往一些古语，要用闽南语、客语来念，有人可以闽南话念《诗经》，有人用闽南话背《汤头歌》，据说《内经》也可以用闽南话念。如《内经》中土运太过称为「敦阜」用国语念不生动，也不知其意。用闽南语念，“敦阜”“肚子敦阜”（音ㄉㄨˋㄉㄨˋ）就很生动，有意思，胀胀的意思。

阳明病发热都在「日晡所」，即申时（下午 3-5 点）酉时（下午 5-7 点）。因此可以用发热的形式来分类分型。

但要注意在下午时段会发热的疾病还包括（1）风湿性关节炎（2）肺结核（3）疟疾。风湿性关节炎会伴随膝踝关节的疼痛。肺结核病会体型瘦，长期咳嗽，咳血。而疟疾是忽冷忽热，与阳明之定时发潮热不同。

中医可根据发烧的类型来分证型，西医往往就是找有无感染、有无病菌。一旦找不到，就归为不明原因热，通常也无适当的药，最后就用类固醇。

临床上常见就是这一类西医认为不明热的病人，包括上述的二位台大毕业西医，新竹胜利路的吴小儿科医师：中坜妇产科詹医师。我曾经看过长期发烧三年之久的病人。

“脉实者，宜下之”，“脉浮虚者，宜发汗”写在前就是先点出治疗原则，后段再提出方药来治疗。可见仲景重视的是方法、治疗原则。我们也可以把条文重排成「脉实者，宜下之，下之与大承气汤；脉浮虚者，宜发汗，发汗宜桂枝汤。」

这条文是由脉来区分「里实证」与「表虚证」。里实用下法，大承气汤。表虚用桂枝汤。

小便数，水份由小便道排出，肠道的水分减少，大便就变鞭。但“若吐，若下，若发汗”已经消耗身体内之水份津液，因此就算出现大便鞭的症状，慎重起见，还不可以用大承气汤来攻下，而用作用较缓和的小承气汤来“和”之。

小承气汤用生大黄。三味药一起煎煮。煮取一升二合（360c.c.），分温二服，一次吃六合（180c.c.），第一次吃后会上厕所。没反应的话，再把剩下的六合喝完。如果有上厕所就不要再喝了。

因为结肠水分吸收太多，导致水分由泌尿道带出体外所以小便数，相对的大肠内的水份变少，大便就变鞭。在临床上很多老人家晚上要上七八次厕所小便，几乎每一个钟头都起来，也有的人几分钟就想小解，临床上看过一位由高中开始到现在二十几年每半小时就想小解。所以很多老人家频尿排掉水分，大便就鞭，习惯性便秘。有些不是大便鞭，而是肠子没有力，排不出来。长期就吃软便剂，越吃越多。松江路有一位陈姓老太太长期吃软便剂，一天由 1 颗吃到 12 颗，仍不会解大便。

我通常不轻易用承气剂，一般会先用润滑的和推动肠子的。用增液汤地黄、玄参、麦门冬等。增加推动力的木香、大腹皮、槟榔、香附。用仁类，如柏子仁来润。

小承气汤三味药是一次煎好，而大承气汤四味药分三次煎，先煎枳实、厚朴，再煎大黄，最后下芒硝。

趺阳脉是指足阳明胃经，大约在足背绑鞋带的地方，有脉搏跳动。一般两手的寸关尺都摸不到脉的时候，要摸一下趺阳脉，如果趺阳脉也没有了，表示胃气衰竭，「人无胃气不生」大概存活的希望渺茫了。

（据说蒋经国在赣南时，生了一场大病，找不到医生，找到一个兽医，帮他按脚脉。）

「趺阳脉浮而涩」，涩脉是因为小便次数多，水分流失，脉中水分减少而出现涩脉。

「脾为邪所约束，不能为胃行津液」，胃主受纳，脾主运化。胃中的水谷由脾来输布精微。

「胃强脾弱」，在临床上有一些人很容易肚子饿，很会吃，但消化吸收不好，人瘦瘦的，这一类的人就是胃强脾弱。

枳实、大黄、厚朴，三味就是小承气汤，但剂量不同。这里枳实是用斤来量的，而不像大、小承气用枚来计算。

我认为用斤来计算比较合理，像《金匮》有厚朴一尺，厚朴有厚的薄的，一尺的量是多少，实在不好计算。

小承气汤再加麻仁、芍药、杏仁就变成麻仁丸了。

「渐加以和为度」，我们中药都是由少量慢慢递增，没有不良反应再慢慢递增，以操万全之策。不像西医一次就用很多药，再慢慢减。

此方是可治疗便秘，尤甚是老年人因为小便过多而导致便秘是最合拍的。产妇，产后便秘的也适用。产后失血过多，肠道枯涩而便秘可用。也可用在肠阻塞的症状。

麻子、杏仁，「凡仁皆润」能润滑。枳实、厚朴为行气通气的药。芍药的饮片久煎时会呈现膏状像浆糊一样也有润的效果。

伤寒一开始不该用吐法。结果误用吐法，因为吐影响了肠胃之分泌，影响消化道，产生气体，所以就腹胀满，所以用调胃承气汤。

调胃承气汤，与大小承气汤三个承气汤的大黄都是四两。不过调胃承气的大黄为酒浸。大承气为酒洗。小承气的大黄用生的，而且三味药一起煮。

「内经云」：是指《内经》第七十四篇〈至真要大论〉里的「病机十九条」。

很重要的一段文章，每一年我都会要求特考班的学生背熟。

程应旄说的「土郁夺之」。这也是《内经》中七十一篇〈六元正纪大论〉。

原则上方剂中有芒硝，都会最后才下芒硝。煮到最后一升（300c.c.），再内芒硝煮一、二沸。

没有说到服的量，只要一匙一匙少少的服。因为有大黄、芒硝等苦寒药，所以要温服。

方剂中如果有大热的药就要冷服了，这样来缓和药性。

有一个同事，长期耳鸣，我开了肾气丸，他煎了一帖，就温温的服了。他自己发现耳鸣有些改善，但是舌头和牙龈都浮肿起来。于是建议他以后要放凉了才服。浮肿得到改善。

现代的科学中药，如果吃热药可以用冷开水服，如果吃苦寒药就用热开水服。

有一个同道的夫人，每天都要吃 1.5 公克的调胃承气汤，大便才会顺畅。

大便不顺畅，会十分痛苦，尤其代谢废物堆积在大肠太久，会产生很多的细菌与毒素，影响健康。我常主张要训练，每个人每天上个二、三次大号，废物与毒素就不会堆积。

145 条是「若吐，若下，若发汗后，微烦。」这里 148 条「不吐不下」，关键症状是「心烦」。

科学中药中三个承气汤效果都不错。各有其使用之症状。下一条第 149 条为大承气汤的适应症了。

阳明病一开始就会发热，体温升高，又一直冒汗，发烧会增加水分消耗，水分由体表蒸发又一直汗出，更加速体内水分消耗掉，这样会影响脑部之神经，而产生神昏谵语之脑部症状。要用大承气汤来缓解热象、泻热。

阳明病发高热，又一直冒汗，虽无「内实」便秘大便鞭的现象，但热由体温 40 度以上，大量水分由汗流失，用大承气汤来缓解热象、泻热，体温下降，自然流汗减少而保全了身体剩余之水分体液。

大承气汤的应用还包括了高热引起之脑部病变，出现如神昏谵语，抽搐筋挛，急惊风等往往使用「病在上取之下」的道理，可以收到很不可思议的疗效。

三个承气汤大黄都是四两，大承气用酒洗，调胃承气用酒浸，小承气用生大黄。

大承气汤厚朴用半斤；小承气汤用二两。大承气汤枳实用五枚；小承气汤用三枚。大承气汤芒硝用三合；调胃承气用半升。（即大承气汤的芒硝是调胃承气汤的 1/2 而已）。

大承气汤先煮厚朴枳实由一斗（3000c.c.）煮剩五升（1500c.c.）。再加入大黄更煮剩下二升。第三步再加入芒硝，更上微火一二沸，分温再服。服了之后如果立刻有反应，腹泻了，就不用再服。

仲景相当注意服药的反应，一再的叮咛。

如果煎服的方法不依照步骤去煎，往往得不到好效果。

满痞燥实，我习惯再加一个”坚”字，「满痞燥实坚」。

「必审四证之轻重」，如满症重，就重用厚朴。痞症重的，重用枳实。燥者重的，就重用芒硝。实症重的，就重用大黄。

临床上常看到二位医生开的处方用药一样，但甲医师的有效，乙医师的无效，关键在于剂量的拿捏。经验丰富的医师会掌握症状的轻重缓急，去重用或轻用药物。所以明明二位医师用相同的药物但疗效却有天壤之别。剂量的拿捏相当重要。

柯琴说：「攻积之剂必用气分之药」，这是经验之谈。包括在肿瘤病的用药也要用气分之药。在《杂病心法》中有三个气分之方。一个在「诸气门」，一个在「肿胀门」，一个在「症瘕门」。症瘕就包括了肿瘤。方有木香流气饮、十六味流气饮、二十四味流气饮。这些处方都可用来治疗肿瘤。可以看出都用到气分之药。如厚朴、木香、香附、鸟药等。所以在用活血化瘀，软坚散结药的同时，也要加入行气、破气的药物。这样效果会更好。

柯琴认为承气汤方分大小的命名，第一是以气分药的多寡来区分，如大承气汤厚朴半斤，是大黄四两的 2 倍。而小承气汤大黄四两，是厚朴二两的 2 倍。第二是大承气汤味多四味药，味多性猛制大。小承气汤三味药，味寡性缓制小。在大小承气汤可以用药味数来分大小。大小柴胡也可以用此方法，大柴胡八味药，而且有大黄，味多性猛。而小柴胡只有七味药。

但是在大小青龙，大小建中，就不能如此区分了。大青龙七味药，小青龙反而有八味药。大建中有四味药，小建中汤六味药。所以这种区分法有时适用，有时不适用。

大建中因为有蜀椒，所以作用较强，而小建中有饴糖，作用就更缓和了。

程知认为大黄用酒浸，酒洗，皆为制衡芒硝之咸寒。但我认为不只是芒硝，其实更是制衡大黄本身之大苦大寒。用酒去炮制，大黄作用就不强烈了。酒制大黄在处方中常写成「酒将军」或「酒军」。