伤寒论第二十四讲

【前言】

上堂课要注意调胃承气汤，大承气汤、小承气汤的比较。

柯琴著有《伤寒来苏集》一书，境界相当高的书，尤其书中〈论翼〉的〈制方大法〉，更是一定要读的。每一年的特考课程我一定介绍，已经讲了很多年，很多次。

但柯琴“大小方”的区分上，用「味多性猛制大」「味寡性缓制小」这样来区分则有些不妥。例如大青龙七味，小青龙八味药，大建中四味，而小建中有六味药。就无法用「味多制大」，「味寡制小」来区分。应该要由方的大小奇偶急缓来探讨。例如大建中汤虽只有四味药但有蜀椒，药较急。而小建中汤就较缓。这是柯琴不妥之处。

阳明病，如果为经病是不能攻下。太阳阳明经病要用葛根汤，桂枝加葛根汤。正阳阳明经病用白虎汤，少阳阳明经病用柴胡白虎汤。不应该用攻下之法。有「潮热谵语，手足腋下濈然汗出，腹满痛，大便鞭者」，阳明府病用下法才是对的。

阳明经病误下，那些苦寒药影响胃肠，轻微的就「心中懊恼而烦」。严重的就出现「心悬如饥」「心空如饥」的现象。肚子好像空空的，像有东西挂着。

在临床上，不论是自然腹泻之后，或是攻下之后腹泻，或长期使用大黄，会造成肠的肌肉无力虚证，影响肠蠕动。代谢废物堆积无法排出，造成便秘现象。临床上常看到腹泻之后，马上又便秘了。（有时腹泻用了西药之止泻剂。或中药的收涩剂，腹泻好了，反而开始便秘〕肠蠕动功能失调，所以出现了「胃中又有燥屎」的现象。如果肯定胃中有燥屎，才可以用攻下法。

「胃中有燥屎」的「胃」字不要当成西医解剖学中的胃。这里的「胃」指广义的肠胃系统，和「阳明之为病，胃家实是也」的「胃家」是一样意思的。指广义的肠胃系统，否则会让人看笑话。

这条文有二种发展。第一是「腹微满，初头鞭，后必溏，不可攻之」。第二是「胃中有燥屎者，可攻」，「若有燥屎者，宜大承气汤」。

另外「懊恼」的「恼」字，要念「懊恼」。「初头鞭，后必溏」的意思是大便前头硬，后半段不成形。

原文没有提到「小便数」，但临床上小便数，水分由尿排出，大便自然水分较少而干燥鞭。

在〈阳明病篇〉只要出现有“燥屎”的几乎都用到大承气汤。

方有执说「懊恼」是「痛恨」之意，应该没那么严重。

大便大不出，情绪是会懊恼，烦躁。比较贴切的形容就像买奖券，偏偏差一号就中奖，懊恼当初为何不多买一张。就像坐计程车要赶七点半的火车。赶到火车站时火车恰好开走了。很懊恼但还不到痛恨。「转矢气」就是「放屁」「排气」的意思。

程知说的，就是条文 78 到 83 条一系列的栀子汤类。

「燥屎」是比「大便鞭」更干燥。「燥丸之屎」，就像有些小孩子解一粒一粒圆圆的羊大便样的，就是燥屎，所以要先用芒硝，「咸能软坚」来软化干鞭的大便。

由此条文可以看出，如果是用人为的因素来攻下，往往会形成有燥屎的现象。临床上常常看到小朋友不论用了西药的泻剂或长期用了中药的大黄剂，久了之后，肠虚蠕动无力，变成代偿性的便秘。

「得病二三日」，不要拘泥在二或三日。「脉弱」表示胃虚胃弱。「无太阳」表示无表证，「无柴胡证」就是无少阳证。出现了烦躁的里热象。「心下鞭」，心下指胃，胃脘硬硬胀胀的。

「虽能食」，在 129 条提过「阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒」。用小承气微和之，稍稍的缓解热象，令小安，至六日还是不大便，与小承气汤一升。

服了小承气汤一升之后，还是不大便六七日，就可以考虑用攻下法。但是小便少，水分到大肠的量多，所以大便会「初头鞭，后必溏」。在前一条 150 条「初头鞭后必溏」是不可以攻下的。要等到「小便利」，水分由小便尿排出去量增加，大肠水分量少，大便才会成型，变硬，此时才可以攻之，选择大承气汤。

这条条文有几个重点：

（1）脉弱，不要单看脉弱就认为像 33、34 条那样用桂枝人参汤，理中汤系列，或像少阴病用四逆辈。还是得「病、脉、证」合参并治。

（2）小承气汤可以用来测试，大便的干、硬，及形成燥屎的程度，「以小承气汤少少与微和之，令小安，至六日，与承气汤一升」。到第六日还不大便，仍不敢贸然用大承气汤攻下。先用小承气汤来测试。

（3）注意「屎定鞭」，才可以用大承气汤攻之。这里提示的关键在「小便少」，「小便利」的差异。

（4）此外在条文 50 条「结胸」与「藏结」的比较条文中。除了脉象、大便的差异之外，提出了「舌上白胎滑者」。所以临床上可以配合舌诊，舌质色，舌苔，甚至可以看咽喉。

这里我们也可以配舌诊。舌苔黄，厚、燥。这是有内热。

方有执在说明条文「无太阳、柴胡证」因为太阳病可分桂枝、麻黄证，而少阳病只专主柴胡系列。所以条文才写成这样，相互发明。

张璐认为「能食」「不能食」与 129 条无关。

重申此条文重点在「脉弱」，不要单就「脉弱」就去用少阴病的理中、四逆辈。

上条 151 条脉弱，这条是脉迟，在 136 条也出现过脉迟，这种非正规的脉象，有阳明的症状，但出现脉迟，要考虑，不大便有燥屎已经很久了，堆积在肠道中的废物毒素，影响大脑中枢之反应，影响到脉博跳动。在临床上常见明明不大便十余日，结果出现迟脉。不要单就迟脉，就认为是寒证。

如果从脉学的定义来看，一分钟 108 跳是数脉，72 跳是缓脉，54 跳是迟脉。数脉是热，迟脉是寒。但是临床上不是这样单纯，像运动员的脉跳就慢，这是长期训练的结果，包括练气打坐的人往往脉博都在 50 跳以下。不能说他们是寒证。

而这里出现「阳明病脉迟」。当理解作肠中废物毒素，去干扰到大脑中枢，影响到脉跳变慢。

「短气」的意思就是呼吸急促，就是喘的意思。为何会「短气」，是因为「腹满」。为何会「腹满」，是因为大便鞭，便秘。这都是相关连的。

「有潮热」，阳明病的发热在「日晡所」，就是申时（下午 3-5 点），酉时（5-7 点），定时发热。「有潮热」又「手足濈然汗出者」就是〈阳明病篇〉首，府病的症状，水分由汗大量排出，肠管水分减少，大便就鞭。

由「汗出不恶寒」就知「此外欲解」外已解。

由「短气腹满而喘，有潮热者」「手足濈然汗出者」，「此大便已鞭也」，就可确诊为阳明府证，可攻之，用大承气汤。到这里是第一段。

第二段「汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮未可与承气汤」。外证未除，其热不潮，又无手足濈然汗出，可以知道大便未鞭，不可用承气汤。

第三段，「若腹大满不通者」并没有说明经过，几天后才「腹大满不通」，中国人总是马马虎虎，不太讲究定量。因为在第一段就使用大承气汤了，现在虽「腹大满不通」。只可以小承气汤微和胃气，勿令大泄下。这是仲景慎重，再三提醒「勿令大泄下也」。

所以这条文要分三段来看；第一段外欲解有潮热，大便已鞭用大承气汤。第二段外未解，其热不潮大便未鞭，不可与承气类。第三段腹大满不通，用小承气汤微和胃气。

切到脉迟不可就认为属寒，就用四逆理中汤。「身重」，一般会觉得「重」，就是有湿，或是发高烧。在临床上会发现，发烧以后全身笨重，全身困倦，故说「热困于体也」。身温升高，心跳加速，呼吸急促，就是「短气而喘」。「热壅于上」，「上」代表上焦、心、肺。

「里急腹大满不通」只宜小承气汤，这也是顾虑到「脉迟」的脉象。这也是仲景顾虑周详之处。

方有执说阳明之王时，申酉戌（3-9 点）。三个时段。脾主四肢，胃与脾相表里，所以阳明病手足汗出得特别多，所以手汗、脚汗，我们可以由脾胃系统来着手治疗。

林澜的注文一下就指出此条文关键在「脉迟」。本来阳明的脉象，在〈阳明篇〉第二条「伤寒三日，阳明脉大」，不管浮大、洪大，就是有「大」脉。但是现在出现迟脉。

如果以现在医学来看，肠中大便堆积，产生废物毒素，久了无法由后阴排出，自然透过血液循环会影响到大脑中枢。就出现谵语，乱讲话，会发高烧，扰乱意识中枢。也可能影响心跳、脉搏的中枢，而产生「迟脉」，所以不要认为「迟脉」就是寒证。有很多例外。

林澜的见解与吴谦见解是英雄所见略同，也是把此条文分三段：（1）有「潮热」，「手足濈然汗出」「大便已鞭」用大承气汤。（2）「热不潮」，「非手足濈然之汗」不可用承气汤。（3）因为「脉迟」，非必下之脉，虽内结，只可用小承气，不可用大承气。

大便不鞭者，表示热结未实，尽管有潮热现象，也不可以用大承气汤。

第二段，「若不大便六、七日，恐有燥屎」，并没有出现「潮热」，「手足濈然汗出」的现象。所以虽有燥屎，仍不贸然用承气汤。要确定有无燥屎，连「医圣」仲景都要用测试的方式来确定有无燥屎，这是多么慎重。（不像有些人贸贸然就龙胆泻肝汤、知柏八味、血府逐瘀乱攻一气。台北市○○医院有个老医师，一切万病一定开黄连解毒汤。）测试的方法就用小承气，服下后会「转失气」。「转失气」就是「一直放屁」。也可写成「失气」「矢气」「屎气」，有转失气表示有燥屎可以攻之。

第三段，「若不转失气，此但初头鞭，后必溏，不可攻之」。

第四段如果误攻，因为大苦大寒的药会使肠子变成虚寒，肚子会胀不舒服，消化力减退，食欲不振。水分大量流失，口就干。「欲饮水者，与水则哕」，肠胃道用攻下剂之后变得敏感。水一喝下去刺激肠胃道，就产生痉挛收缩现象，气就上逆，出现哕逆之现象。

最后一段「其后发热者」，「其后」也没有明确指出时间。「发热」水分的蒸发变多，「必大便复鞭而少」。但毕竟已经有攻下过了，还是用小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。这时连用小承气汤也要慎重了。

这条文可分为：（1）阳明、潮热、大便微鞭，可与大承气汤。（2）不确定是否可攻时，欲知之法用小承气汤测试，会不会转失气。（3）转失气，表示有燥屎可攻。（4）不转失气，不可攻。（5）误攻，会胀满不能食，饮水则哕。（6）若其后又发热，大便复鞭，也是用小承气汤来测试，可攻不可攻。

这样区分就比较好念，好理解。不会浪费时间。

「转失秽气」，秽是脏臭的意思。

仲景会再三地戒人不可轻下，是不是因为当时的庸医很喜欢误攻，不得而知了。

由条文可知仲景辨证相当仔细，条文用字精简但相当精确、细腻，用药也相当慎重谨慎。

此 154 条文与 153 相似之处在用小承气汤先测试。首先仍是强调要背熟〈阳明篇〉首的，阳明经病，府病的症状，阳明府病「潮热，谵语，手足腋下濈然汗出，腹满痛，大便鞭者」。

154 条虽然有「谵语发潮热」，而且「脉滑而疾」的阳脉，乃可攻下之证脉。但没有濈然汗出，小便数，大便鞭等燥实之证，因此仍只用小承气汤。同样的服小承气汤之后要观察「转失气」。

「脉反微涩者」，微涩脉是阴性脉，这是里虚。但又有不大便谵语、发潮热的实证，这是正气虚而邪气实，是难治，两难的局面。既不能用理中汤来治里虚，亦不能用承气汤来攻下。所以「为难治，不可更与承气汤」。

吴谦说「里虚无气，不能承送」，可视为肠虚蠕动无力，而不大便，不能用理中汤，也不可用承气汤。一般临床上如果有这样之现象，我会选用平和的平胃散合增液汤，再加木香、神曲、大腹皮，一方面增加润滑滋润，一方面用行气药推动。

方有执说：滑脉以候食，这是根据《金匮要略》，第十章〈腹满、寒疝、宿食篇〉来说的。但是滑脉也可代表痰饮等其他病症。单用「滑脉以候食」来解释不是很妥当。「疾」是比数脉更快约每分钟 126 跳，一呼一吸脉七跳，心跳加速当然身体有发烧，（我生平看过心跳最快是一位老师每分钟 213 跳。另有位方医师每分 140 跳，手汗很多）。

「阳微不可下」，特别是在老先生、老太太，心脏功能差、心脏无力，即使大便鞭结也不要贸然攻下。我临床上遇到这类老先生、老太太，仍是用真武汤、四逆汤再加丹参、川七、蒲黄、远志，再加地黄、柏子仁，有补血滋润之作用。地黄、柏子仁之滋润亦可制衡附子、干姜之燥热。尤其真武汤内就有芍药在制衡，再加补血的地黄，润滑的柏子仁。这样就算通便效果不佳，也不会像贸然攻下那样误事。

此条文有「不大便」的邪实，有「脉反微涩」的正虚，是两难之症，无怪乎医圣仲景也称「为难治」。

伤寒指 54、55 条，用麻黄汤。今反吐，反攻下，伤寒表证当然不解。当然继续发热，水分蒸发。又吐下的结果，水分由吐、与大便流失，排出体外。于是体内水分减少，就会变成「不大便五、六日，上至十余日」。

以前念《伤寒论》，往往不敢想像「不大便上至十余日」，怎么可能。但真正临床后，甚至有看过 18 日、21 日、30 日不大便的。五、六日不大便的更多。往往是一些高三女生，求好心切，有压力，大便就不易解出。

「日晡所发潮热，不恶寒」就是标准的阳明病。「如见鬼状」，是形容精神极度不安。接着有二种不同的预后状况。严重的，发作时，体温升高，发潮热。不大便产生毒素，干扰大脑中枢，便不别亲疏，不认识人。神识不清，就像关掉电灯一样，找不到衣服床舖。就叫「循衣摸床」。意识紊乱，东西南北搞不清楚。

「惕而不安，微喘直视」，紧张不安定，呼吸急促眼睛视线直直的，像精神官能症的病人一样。由此我们可以肯定承气汤能治疗精神官能症、精神分裂症。尤其吃了西药锂盐、镇静剂，吃了都呆呆的，眼睛直直的，无神。

「脉弦者生」，吴谦认为要改成「滑」。因为滑是阳脉，弦是阴脉。阳证见阳脉者生。而且滑脉和涩脉相对。

「微者但发热谵语者」，用大承气汤。服汤后，如果前述的不识人，循衣摸床，等症状缓解，就不要再吃了。

「因循失下」是指没有把握住攻下的时机，或是误吐，误下而亡津液。导致体温升高，不大便，废物毒素产生，干扰神经系统，而导致「独语如见鬼状」，「不识人」等症状。

娄全善有些文献写为楼全善，著作有《医学纲目》一书，可以参考。刘守真就是刘河间，又叫刘完素。河间是河北省的一个地名。「守真」是因为《内经》第一章叫〈上古天真论〉。「完素」是指《素问》不完备，刘先生有使命感要「守真」「完素」。是金元四大家之一，是「逐火派」「寒凉派」，认为一切病都是火，六气皆由火化，常用大黄、芒硝泻火。

金元四大家第二位，张子和又叫张从正、张戴人。其思想讲究汗吐下，尤其是催吐法，张子和是最擅用吐法的，是「攻下派」。第三位李杲又叫李东垣，主张「补土派」，认为「内伤脾胃，百病由生」。第四个朱丹溪，又叫朱震亨，又叫朱彦修，丹溪是地名，有时称他丹溪翁。主张「滋阴派」「养阴派」，认为「阳常有余，阴常不足」。

其实金元四大家之主张各有所偏，例如阳明病的可以用寒凉，攻下。但是太阴病的病人就不能用攻下了，要用李东垣的「补土派」。

又如晚睡熬夜引起阴不足了就可以用丹溪的滋阴、养阴。但是如果阴盛拉肚子的病人还能用滋阴的吗？还是用知母、黄柏吗？当然不行。所以要把四大家融合综合才行。

程知的注文中「不识人循衣摸床」，就是干扰到大脑中枢，所以说「心欲绝」，因为「心主神明」，指的是大脑。「动惕不安」，会抽筋、痉挛、肝主筋，所以说「肝欲绝也」。「微喘肺欲绝也」。「直视」，眼睛向上吊，足太阳膀胱经由睛明穴开始，应该要说「太阳膀胱经欲绝」才对，但膀胱与肾相表里，勉强可说「肾欲绝」。

汪琥注文中，「王时」要念成「旺时」。「妄见妄闻」，就像现代的精神官能症，幻听幻觉幻想症，西医用镇定剂，治不好，最后变呆呆笨笨的。龙发堂的病人起码还会种菜、养鸡，带出国还会排队，唱歌。

成无己的注文认为：热甚会影响大脑意识中枢，就「不识人，心神不宁」。热甚影响到运动神经，就「循衣摸状」。影响到呼吸，就会喘。影响到视神经、动眼神经等，就会「直视」。

「生死之机，须于脉候决之」。不过现在的危重症，一般都到大医院急诊，又是打针，又是电击，会影响到「脉候」，已经不是单从脉候可以决生死的了。

不过仲景的承气汤类，用在精神官能症的患者肯定是有效的。我曾经用桃核承气汤来治疗。疗效不错。