伤寒论第二十五讲

在〈阳明篇〉第 130 条说：「阳明外证云何？答曰：身热汗自出，不恶寒反恶热也。」

〈阳明篇〉第 139 条说：「阳明病法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。」

由很多的条文可以看出阳明病要自汗出，在后面 165 条会提到：「阳明病汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。」汗出多已经消耗体液水分。不能再用利尿的猪苓汤来流失体内水分。

同样道理，阳明病，自汗出，不能再发汗。现在本条 156 条「本自汗出，医更重发汗」可能是用了麻黄汤、大青龙汤来重发汗。或用了大剂量的发汗剂。幸好用了强发汗剂之后病人症并无变坏症，反而「病已差，尚微烦不了了者」。「不了了」在〈太阳篇〉时谈过，第 15 条「风家表解不了了者，十二日愈」，吴谦解释成「不清楚」。我们可以解释成「身体还是觉得不舒服」。

「尚微烦不了了者，此大便必鞭故也」。因为大便鞭而产生微烦，不舒服的感觉。大便鞭的原因是多汗之后复发汗而亡津液，水分由毛细孔排出，自然体内水分变少。胃肠道水分减少，大便就较鞭。

这时候到底要不要攻下呢？就要问小便的次数多寡，「当问其小便日几行？」如小便次数减少，表示水分由尿排出减少，流回肠道中，润滑大便，所以「大便不久出」。

这里的「三四行」、「再行」是强调小便次数减少。不要刻意去界定一天三、四次，一天二次。「津液当还入胃中」，「胃中」指广义的肠胃道。

仲景早在二千多年前，就观察到体内水分之分布走向。小便次数多，体内水分就少，肠胃道干燥，自然大便鞭。小便次数变少，「津液当还胃中」。妙哉！

现代医学很少像我们这样注意二便的变化，根本不在乎二便的变化。小便不通，就塞导尿管。塞导尿管就会解决问题吗？临床上，有人塞了管子，还是尿不出来。大便不通，就用泻剂，软便剂。再不解出来，就用灌肠，很野蛮。

而且我们很注意观察二便之变化，做为疾病变化之指标，很重要之指标。例如吃得太咸，太燥热，小便自然就味道重，泡沫多。例如身体水分减少，大便自然就硬如羊屎。

往往很多当兵的年轻人，情绪紧张就数天不大便，数天不大便后，心情会更烦躁。

吴谦认为：无满痛的症状，所以不是「宿食」所引起之阳明府病，「宿食」是指肠胃中经过了一天都没有消化的食物，就是消化不良的意思。

这里的「大便鞭」是因为重发汗，亡津液胃中干燥引起的。所以只要观察小便次数，如果小便次数减少，肠胃中水分增多，大便自然润滑易出，不必再用药了。

不要动不动就开承气汤，我很少开承气汤。尽量让病人自己的生理机能自行恢复即可。不要常用承气汤去刺激肠道。我就算用承气汤，往往也从调胃承气汤、增液承气汤慢慢去增减。

本 157 条文与 156 条之过程很像，自汗出，又发汗，小便自利，体内水分消耗多，自然就「津液内竭」，肠道水分干枯，大便变鞭。

这种体内水分消耗很多的大便鞭，不可以用承气汤攻。越用大黄、芒硝攻下，久了肠子会变虚弱无力，而且水分消耗更多。只有「当须自欲大便」的期待疗法让生理机能自己恢复。或吃一些滋阴生津的生地黄、玄参、麦门冬等。或者想办法让这些已经到达直肠肛门附近的干燥大便润滑，滑动排出来。用蜜煎，来通导之。土瓜根、大猪胆汁亦可以用。

所以，已经到直肠肛门末段的干燥大便，可以不用承气汤之攻下。可选用「肛门塞剂」。用蜜煎、土瓜根、大猪胆汁来作肛门塞剂。

中国老祖宗，早在二千多年前就有「肛门塞剂」这种剂型。现在医学到何时才有这种类似想法呢？从前乡下，小朋友放学回家之后，常常没东西吃，偷摘未熟芭乐吃。吃多了大便解不出来，哭得死去活来，老妈妈就用肥皂削一削沾水涂在肛门。一下就解出来。

156、157 条的疾病过程相似，因「亡津液」「津液内竭」而致使大便鞭。并无满痛之若，就不可以攻下。要等待生理机能恢复，「待津液还胃，自欲大便」。

《温病条辨》，〈秋燥篇〉后面，有个医案 49 天没大便。《济阴纲目》有一个医案三十多天没解大便。实在不可思议。我是鼓吹一天要上三次大号的。

蜂蜜润而通窍。土瓜根是葫芦科，所有葫芦科，如丝瓜、胡瓜，削皮之后都滑滑的。

猪胆汁清热润燥。猪胆汁可以内服，外用。以前乡下有很多「臭头」「癞痢头」，就用猪胆汁调百草霜，涂在头上。头上黑黑的，不久就好了。头上长头虱的，用猪胆汁洗一洗也好了。头皮屑、头皮痒也可洗。但是缺点是有股味道。

我们也可以自制染发剂，先用旱莲草、核桃壳、石榴皮、侧柏叶，一起煮，煮好后，调猪胆汁、黑麻油进去。很难闻，可是用来染发，很有效。其实可以开发，把猪胆汁有效成分萃取出来。加工制造。

现在很多小婴儿，大便鞭，就肛裂，哇哇大哭，所以这时候牛奶不要冲太浓，或多喂一些纤维食物，就可改善。

蜜放入铜锅中，小火煎，煎到像麦芽糖一样，并不时地搅动，才不会炒焦。等渐渐凝固，好像可以捏成丸时，用双手搓成尖尖的。像粉笔一样。搓好以后，塞入肛门中，用手捂着，要忍一刻钟，欲大便才除去。

《内台方》，许宏是专门发扬阐明仲景方之著作，唐朝左右之著作，加入皂角末五钱，有皂素，就像肥皂一样，滑滑的。

以前要杀猪是很了不得的事，在《伤寒论》〈少阴篇〉有个白通加猪胆汁汤，方中提及「若无胆亦可用」用人尿就可以。因为以前杀猪很难得。可能好几个月才杀一头。

以前猪胆可以放在太阳下晒，边晒边用酒瓶去压，压得很扎实，切一小片，苦中带甘，弄点蒜苗，再配一口酒，人间美味。现代猪太多了，猪胆干反而不好吃。以前猪胆干很珍贵的。

现代猪胆汁有科学浓缩药粉，一瓶原来 60 元，现在涨到 120 元，每次我一推广就涨价。有个病人每次到美国就带一打，每天吃 1.5 克，就不长头皮屑，头皮不痒，不生眼垢，眼不红了，口不苦不破了，大便天天顺畅。胆汁就会促进消化液分泌，促进肠胃消化功能。所以便秘的人可吃一些，但是味道苦。反而增液汤，地黄、玄参、麦门冬都很好吃。

「法醋」，就是如法炮制的醋。调少许醋，灌入直肠，等待一顿饭的时间，没有确定时间，大约 15 分～30 分吧！

《内台方》用竹管作工具，现在用塑胶等材料应该有更好的工具吧！

《肘后方》原作是葛洪，葛仙翁，又叫葛稚川，所作，现代的《肘后方》是陶弘景重新整理的。葛洪是中国化学史上最早最有名的化学家，他会炼金，也是道家人物。现在我很想写一本现代肘后方。

「烊化」就是溶化的意思。但现在蜜、猪胆汁、土瓜根这三个方法都少用这些方法。只是老祖宗二千多年前就想得到用肛门塞剂，实在了不起。

「不了了」在 15、156、158，以及以后的 228 条，都出现过。在 15 条吴谦解释为「不清楚」，其实解释得不太好，但在这条「目中不了了」解释成「目中不清楚」是可以的。

临床上我看过二例，眼睛忽然看不见的，二例都是打几天几夜的麻将。又抽烟熏眼睛，太累了就看不见了。

这里「无表里证」，表示无发热恶寒的表证，也没有宿食燥屎、痞满燥实坚的里证。只是大便难解，身微热没有明显高烧。这是实证，邪潜在体内，而引起「目中不了了，睛不和」，要用「病在上，取之下」的方法，急用承气汤攻下之。这是邪气实在里，干扰到脑部之视觉神经。要用承气汤急下，排出实邪。减轻脑内压。

星期一有二位后中四年级学生，一男一女。男同学之父亲因肝胆脓疡，由 9 月份到 12 月份在台东马偕住院加护病房，我专诚飞到台东出诊。没多久就转到普通病房，接着就出院。周一来跟诊时，说到其父颈动脉出了点问题，我开了二个处方柴胡龙牡汤和桃核承气汤。「病在上取之下」，吃了或许会拉肚子，不过可以活血化瘀又可以降低脑内压。

少阴病 299 条中，「口燥咽干」是一个重点关键。这表示体内水分大量蒸散，所以口燥咽干，不一定就是「肾水消灼」。因为体温持续升高，水分大量蒸散，唾液减少而口燥咽干，这时候不必等有「腹满痛，不大便」的可下之证，就要使用大承气汤攻下泻热来保存体内水分与津液。

躁，是坐立不安，冒是昏迷。因为体内水分减少而产生「躁、冒自焚而死」也。

「睛和」，「睛不和」，在条文 112 条，也有「背恶寒口中和」，「口不和」的白虎加人参汤、附子汤的比较。

「此热结神昏之渐，危恶之候也。」在《伤寒论》注文中，这样的叙述，指的就是此条，条文中「目中不了了，睛不和」的临床症状。「热结神昏」，是高热影响到大脑中枢，而神志不清。

睛不活动，这是很严重的病症，所谓「睛定神亡」。这是影响到动眼神经、滑车神经、外旋神经了。

頄，（音ㄑㄧㄡˊ或ㄎㄨㄟˊ），为两颊之间的肌肉，颧也。而上下眼胞是脾胃所主。

上下眼胞一般属脾胃主管，临床上有很多眼皮无力睁不开，有的人用胶布贴住。这是眼皮肌肉太松弛了。我们用药让他增加力量，弹性。用健脾胃的药。因为阳明经走头面，我们用葛根汤为主方，合七味白术散，再加黄芪、山药、苡仁，太过松弛，健运脾胃，效果不错。

喻嘉言说明「少阴有急下三法以救肾水」，就是〈少阴篇〉299、300、301 条。「阳明亦有急下三法以救津液」，就是 149 条的汗多津越于外。152 条，及 158 条目睛不慧、津枯于中。

「身在冰壶，腹饮上池」，是一个典故，秦越人的老师长桑君，「授予禁方」，并且拿「上池之水」给秦越人（扁鹊），秦越人饮了上池之水可「洞原五脏六腑」。可以看到内脏组织，就像Ⅹ光，超音波一样。这是表示对人体的生理病理变化相当了若指掌的意思。这个故事在《史记》〈扁鹊仓公列传〉中有记载。在《伤寒论》的序文中也提到，「余每揽越人入虢之诊，望齐侯之色」这个典故。

张锡驹说「阳火亢极，阴水欲枯」，发高烧之后体内水分蒸发，临床上常碰到，眼睛视力突然模糊，也较常看到耳朵听力减退的。因为人的五官七窍是互通的。有时候咽喉炎，扁桃腺炎，中耳炎会相互关连的，甚至眼睛角膜炎，结膜炎也会有关连。

如果单由条文后半段「无表里证，大便难，身微热者」似乎看不出这症状是「热结神昏之渐，危恶之候」。主要在前段的「目中不了了，睛不和」，眼睛几乎看不到了，这是危候，不要疏忽掉这些症状。

此条就前半段「小便不利，大便乍难乍易，时有微热」似乎感受不到有任何危急之候。关键的症状在「喘冒不能卧」，「有燥屎也」，宜大承气汤。

「一派热结便鞭之征，神昏谵狂之渐」指的症状就是此条文。

在〈阳明病篇〉条文中有出现「燥屎」的几乎都用大承气汤。

王三阳说：「此证不宜妄动」，因为症状不是很明显，「乍难乍易」，「时有微热」，不是很明确的阳明病，他提出用「腹诊」，按压脐腹之间。临床上，尤其小朋友，按压肚子，有时还可以摸到一条一条如香肠的形状。因为大肠结肠一囊一囊的，大便又干又硬时，摸起来就一条一条的。

按压肚脐二侧，摸到「腹有鞭痛」，而且「喘冒不能卧」，呼吸急促、晕眩、神志不清，无法平躺安卧。这才是重点。

汪琥也认为此条无明确的症状，「乃医人不易识之证」。

《后条辨》这是方有执的著作，方有执又叫方中行，著有《伤寒论条辨》、《后条辨》。

「胃不和则卧不安也」这是《内经》的文句。在《内经》中用了「半夏秫米汤」来治疗。半夏可以通阴阳，秫米就是小米，可以养肠胃，半夏秫米汤变化出仲景的小半夏汤，小半夏加茯苓汤，再变化出半夏厚朴汤，加了茯苓、紫苏、厚朴、甘草。再变化出二陈汤，变化出温胆汤。

这些方都有半夏可以交通阴阳，对睡眠障碍有疗效。

仲景汇集了这些症状不明确的病历（158、159），在提醒临症时要细腻小心，尤其要掌握关键症状（158 条的「目中不了了睛不和」，159 条的「喘冒不能卧者」）。

「绕脐痛」，这是此条关键之症状，辨证的重点。前条有提及，可用腹诊，按压腹部，有时可以摸到一粒一粒的。有时小朋友肚子痛得在地上打滚，要问清楚痛的部位，按压肚子。

「烦躁发作有时」，就是「日晡所发潮热」。有燥屎堆积在大肠肠管中，肠管自然疼痛，堆积多了产生毒物，毒素也会刺激肠管。于是升结肠、横结肠、降结肠绕在肚脐周围疼痛。有些小朋友，很多天没大便，突然肚子痛得在地上打滚，一按压腹部，有很多燥屎。一般人会送到大医院急诊，于是一照Ⅹ光，满肚子的大便，用灌肠一通，肚子就不痛了。因此家长要观察小朋友的饮食习惯，上厕所的习惯才对。

关键症状在「绕脐痛」，用腹诊去确认，就不用像 153 条用小承气汤去试。

临床上，腹部的诊察在肝腹水、胰脏癌、盲肠炎等重症，更显重要。

程应旄说「验燥屎之法不可不备，无恃转失气之一端也。」这是说明验燥屎之法，不只 153 条用小承气汤的方法，此条「绕脐痛」，用腹诊也是方法之一。

「大下之后」，并无说明是自然的泻下或是人为用药的泻下，不过「大下」二字想必是泻下的很严重，次数很多。像 96 条甘草泻心汤的「其人下利，日数十行」，也是「大下」。

「大下之后，六七日不大便」，临床上真的有很多病人一开始拉得很厉害，接着就便秘了。有些是自然便秘，有些是吃了止泻剂之后便秘。有些人拉肚子就吃“征露丸”，征露丸的成分其实是木香与黄连，日本人作出来的。我们叫香连丸，木香有行气止痛作用，黄连有止泻消炎、健胃整肠作用，但并非每个人都对证。吃了以后开始便秘。

其实「大下之后」不论是自然泻下，或人为用了大黄，芒硝，苦寒攻下，久泻之后肠虚蠕动无力，产生代偿性的食物停留，消化不良，大便堆积。「烦不解，腹满痛者」，烦是产生热象，腹部产生「痞满燥实坚」。是有燥屎的现象。

这是因为大下之后肠虚蠕动无力，代偿性食物停留，产生「宿食」，停留产生发酵，产生毒素。

很多小朋友拉多几天肚子，渐渐痊愈，父母马上又喂一大堆食物。反而害了小朋友。因为肠子的功能尚未完全恢复，又马上塞一大堆食物，当然肠胃受不了，就开始便秘了。应该要缓和的，慢慢地补充营养才是。不要太急，矫枉过正。

仲景的观察实在太真实了，临床上经常看得到严重泻下之后，不论是自然变化，或是服止泻剂，或饮食不当，又变成便秘的病人。

《温病条辨》后面有二篇文章，一篇叫〈解产难〉，一篇叫〈解儿难〉，其中〈解儿难〉就认为父母过度的照顾，结果小朋友反而病恹恹的。这篇文章很值得念，但是国考、特考不考，所以没人念。就像《医方集解》后面有一篇文章〈勿药元诠〉，大家三百多个方念完，后面就不念了。因为考试不考。

反而是一个老外要我把全文解释一遍。〈勿药元诠〉说的是养生的方法。如叩牙关 36 次，舌抵上颚能通任督两脉，然后吞下口水。又如睡觉时，手不能放在胸口，放在胸口会作恶梦，要放在丹田，神阙。这篇文章很好，可惜考试不考。已经没人念了。包括《妇人良方》、《济阴纲目》也没人念了。

吴谦认为「下之未尽，仍当下之」，这个说法也合理，在《金匮要略》第十七章〈呕吐、哕、下利病脉证并治〉中第 37 条「下利已瘥，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤」，下利病没有治好，留了一个祸根，到了某日因为某诱因，又复发了。这是所谓「攻之不尽故也」。

阳明经病，身热烦渴，目痛鼻干，不得眠，不恶寒，反恶热者，这是不能用下法的。现在用下法了，产生「其外有热，手足温」，「不结胸，心中懊恼」，心中懊恼在第 77～83 条就提过了，一系列的栀子豉汤。「但头汗出」也是栀子豉汤条文中有的症状。