伤寒论第二十六讲

阳明经病是不能「下之」的。在篇首提及经病要用「葛根汤，或桂枝加葛根汤发之。或以白虎汤清之。或以柴胡白虎汤和之，随其证而施之」。

在太阳 40 条提过为何会形成痞症、结胸？是「下之太早故也」。此 162 条类似用了攻下的方法，幸好没有演变成结胸，出现了「心中懊怀，饥不能食，但头汗出」。

在临床上经常看到但头汗出的病人，身体其他部分不出汗，只有头部出汗，就好像刚从游泳池起来一样。我有个钟姓病人小学五年级的时候，每天头髪都是湿湿的。

前面〈太阳篇〉77-83 条都在谈栀子豉汤，栀子豉汤的主要症状就是「心中懊恼」。像 77 条谈的「胸中窒」，指胸中不快。

用栀子豉汤这种吐法「涌其热」，在张子和之后已经很少人使用，病人也较不会接受。

程应旄，认为懊恼产生肠胃问题，食欲不太好，「故饥不能食，热郁气蒸，故但头汗出」。认为还是有热象。

后面条文 185、226，都会再出现「但头汗出」。可见，阳明病会出现「但头汗出」。与肝胆三焦有关的少阳病也会出现「但头汗出」的症状。

魏茘彤认为：未成阳明府病胃家实之证，便用阴寒之药，如大黄芒硝攻之，所以阳明经病蒸蒸之热，被阴寒之药阻郁于胸膈之上，就产生了「心中懊恼，饥不能食。」

近代伤寒专家姜佐景，相当推崇栀子系列的处方，他认为栀子系列有很好的消炎作用，特别是肝胆病方面有很好之效果。茵陈蒿汤包含了栀子、茵陈、大黄，对急性肝炎，急性黄疸有很好之效果。

太阳、阳明、少阳，三阳都有呕吐之现象。

〈太阳篇〉第 3 条「鼻鸣干呕」，〈太阳中篇〉第 1 条「体痛呕逆」。阳明病「食谷欲呕，属阳明也」，少阳病「心烦喜呕」。

〈太阳上篇〉第 3 条「鼻鸣干呕」用桂枝汤，桂枝汤中有生姜，「姜半为止呕圣药」。少阳病的小柴胡汤有生姜半夏也可止呕。

另外再度提醒用发热的方式来区分三阳病：太阳病发热是「阵阵发热」，或「翕翕发热」，（第 3 条）。阳明病是「蒸蒸发热」，（第 21 条）。少阳病是「往来寒热」。

在 130 条也提到「阳明外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。」

「脘」要念成「ㄍㄨㄢˇ」。

此条文毕竟没有实质的肠胃「痞满燥实坚」的现象，因此不必用大黄芒硝这类的攻下剂。

163、164、170、171 条都列为阳明禁下证，这里的不可攻之，指攻下法。

此条之断句，可断成「腹满微喘，发热恶寒」，也可断成「腹满，微喘发热恶寒」。

此条之症状有阳明，有中风。「口苦咽干」是少阳病，「腹满」是阳明病。特别是肚脐上的腹腔胀满，影响到呼吸，就会「微喘」。「发热恶寒，脉浮而紧」是太阳病的症状。全部综合起来就像是「三阳合病」的症状。

「三阳合病」就要看临床上哪个症状占多。如果是阳明经病与太阳病症状多的，用白虎桂枝汤。阳明经病和少阳病症状较多的用柴胡白虎汤。太阳病与少阳病症状较多的用柴胡桂枝汤。分别用发之、清之、和解之，而非用攻下法。

「若下之」，如果用了下法，大部分之泻下药都是苦寒药，苦寒药会影响胃肠分泌酵素、消化、吸收的功能。所以产生「腹满」，泻下的结果把大部分水分由大便排出，小便水份自然减少。「小便难」，倒不是小便解不出来，而是水分减少了。

吴谦基于“腹满微喘”的“腹满”症认为太阳阳明病多，则以「桂枝加大黄汤两解之」，桂枝加大黄汤是出现在〈太阴篇〉254 条，「腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之」，就是把桂枝汤中的芍药三两加到六两，就不叫桂枝汤，而叫桂枝加芍药汤了。「大实痛者」是痛得更严重，用桂枝加大黄汤主之。

这里启发我们「不通则痛，通则不痛」的道理，所以有时遇到疼痛，用很多止痛效果的药仍然疼痛，可以考虑加一味大黄进去，但是可能会发生腹泻。

少阳阳明病多，用大柴胡汤。大柴胡汤组成是小柴胡汤七味药减去人参、甘草、加上枳实、芍药、大黄，变成了八味药，大柴胡汤就有小柴胡汤合小承气汤的架构，只是厚朴改成芍药，所以称为「和而下之」。

北医有一位医学系毕业的○医师，喜爱中医从事中医，百病开方几乎皆用大柴胡汤，但我是认为大柴胡汤用了有些人会腹泻，不要如此执着一个处方。

此条也是「阳明禁下」之条文，仲景并无出方，可以参考吴谦注文之用方。另外要注意，若误下后会出现「腹满小便难」的症状。

此 165 条之症状与 164 条相似，可视为三阳合病。

阳明病 126 条「伤寒三日，阳明脉大」，阳明病要出现洪大、数大的脉，结果出现了太阳病的脉浮而紧。「咽燥口苦」就是 164 条的「口苦咽干」，少阳病的症状。「腹满而喘」就是 164 条「腹满微喘」，腹部满胀，特别是肚脐以上的胃脘满胀就会影响呼吸，呼吸短浅而喘，但不同的是 164 条「发热恶寒」，这里是「发热汗出，不恶寒，反恶热」。

「身重」是有湿，就像下肢肿胀，头上如戴钢盔一样重重的，这些都是湿。

前面 164 条「若下之，腹满小便难」，这里「若发汗，则躁，心愦愦反谵语」，「躁」是坐立不安，「愦愦」是心中烦乱不安，「反谵语」是神志不清乱讲话。

「若加温针」也是一种发汗法。温针有二种方式，一种是针直接加热，然后下针；另一种是下针后在针柄上加艾绒，就是针上灸。燃烧艾绒的热度会由针柄经针传入穴位，而达到治疗的效果。有些人相当惧针，甚至只是陪朋友去扎针，朋友没晕针，自己却晕针了。「怵惕」是惊吓，造成「烦躁不得眠」。并没有出方。

「若下之」，用了大黄加芒硝的攻下法，造成了胃中空虚。「客气动膈」，「客气」指外来的邪气，在第 41 条时提过。出现了「心中懊恼」，《伤寒论》条文中只要有「心中懊恼」都是用栀子豉汤。

「若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之」，在 20 条、66 条、112 条、142 条，与 165 条，都出现了白虎加人参汤。

「若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之」，这要和 22 条「若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之」比较一下，一样有口渴，热象，小便不利。但是五苓散的热象较轻，饮盛热不盛，所以五苓散中有白术与桂（桂枝或肉桂）。二个方一样有淡渗利湿的茯苓、猪苓、泽泻，而猪苓汤有阿胶与滑石，有滋阴利湿清热之效果。

所以湿盛热亦盛用猪苓汤，湿盛热不盛用五苓散。因此赵羽皇先生称猪苓汤为「利水而不伤阴之善剂也」。

不过毕竟猪苓汤还是会淡渗利湿，因此「阳明病汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也」，这是猪苓汤的禁忌症。

165 条后段的猪苓汤要和 22 条后段的五苓散作一比较，猪苓汤是「饮热并盛」。而五苓散是「饮盛，热不盛」。

「涸」的意思就是干枯了。阳明病，法多汗（130 条），汗出多，于是身内水分干枯了，就会口渴，小便就少。而不是水蓄，蓄水的饮证，因此不可用淡渗利湿的猪苓汤。

吴谦根据六经辨证，来整理《伤寒论》中有关发热与渴证的条文，再细分成小便利、小便不利，来处方用药。

（1）太阳病烦热，无汗而渴：

在 103 条「不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。」大青龙汤有麻黄石膏，故发汗清热。小便不利者在 113 条「伤寒表不解，心下有水气干呕发热而咳，或渴，或利，或噎……或小便不利，少腹满或喘者，小青龙汤主之」，方解中的加减法可参考。

（2）太阳病烦热，有汗而渴：

小便利者用桂枝汤来调和营卫，合白虎汤来清热解渴，在《金匮》〈疟病篇〉是在白虎汤中加一味桂枝，也可以。

小便不利者，就是 22 条的五苓散了。

（3）阳明病烦热，无汗而渴：

小便利者用葛根汤加石膏；

小便不利者用五苓散加石膏、寒水石、滑石，就是「桂苓甘露饮」了。

（4）阳明病烦热，有汗而渴：

小便利者，宜白虎汤；

小便不利者，以猪苓汤。

（5）少阳病寒热，无汗而渴：

小便利者，当以小柴胡汤去半夏加花粉；

小便不利者，当以小柴胡汤加茯苓，可以参考〈少阳篇〉217 条小柴汤方解中的加减法。

（6）太阴无渴。

（7）少阴阳邪，烦呕，小便赤而渴者，以猪苓汤。猪苓汤在《伤寒论》中出现二次，第一次在〈阳明篇〉165 条，第二次在〈少阴篇〉287 条。在《金匮要略》第一章，〈藏府经络先后病篇〉，不过第一章是示范的提示。另外在第十四章〈消渴，小便利，淋病篇〉，也出现过。

少阴阴邪下利，小便白而渴者，以真武汤。这是〈少阴篇〉273 条。

（8）厥阴、阳邪消渴者。〈厥阴篇〉的提纲条文「厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止」。厥阴消渴，仲景并没有出方，不过吴谦在此用白虎加人参汤，来针对消渴一证。厥阴阴邪，转属阳明，渴欲饮水者，少少与之则愈，这是〈厥阴篇〉第 305 条。在 305 条注文中提到水分要「少少与之，以和其胃」，「若多与之，则水反停渍入胃，必致厥利矣。」只要少少给与水分，不必用药。

（9）《伤寒论》一书是「方书之祖，开辨证论治之先河」，熟读《伤寒论》后自然会辨证论治。有时病人的病根本无从着手，如果不用《伤寒论》提示的方法，根本分不出是何证。

喻嘉言说的「舌上苔」，指的应该是黄燥苔，表示膈热甚。在〈太阳上篇〉50 条，藏结与结胸的比较时，提到另一个苔象「舌上白胎滑者」，这苔是湿润的，湿滑的，表示有湿有寒。因为是黄燥苔表示膈热甚，才可以用苦寒的栀子豉汤撤去其膈热。如果是白滑苔，便不可用苦寒的栀子了。

163、164、165 条和后面的 170、171 是阳明的禁下症。

猪苓与茯苓都是菌类。茯苓长在松树下，猪苓长在枫树下。再加上泽泻，这三味有淡渗利湿之作用。滑石，有清热利湿作用外，顾名思义，有滑动的作用。阿胶有滋阴之效果。

猪苓汤在阳明 165 条出现，在少阴 287 条再出现一次。

「其旨全在益阴」这是阿胶的作用。表虚最忌发汗过多而亡阳，心脏衰竭。里虚最忌亡阴，亡津液，脱水。

「亡阴者亡肾中之阴」，这是提醒我们用利尿剂时要注意。有一些水肿的病人越用利尿的药越水肿，有时候是因为用了木通、泽泻这一类的利尿剂。木通、泽泻在利水的过程会把钾离子带出体外，造成低钾性的水肿。因此前阵子有一些台湾制、大陆制的「减肥茶」配方，外销到欧洲，欧洲人吃了之后竟然就水肿，甚至产生了肾脏功能损害，引起轩然大波，所有的货被退回。利用木通，泽泻这些强烈利尿剂是可以减轻体重，但是利水太过，「亡肾中之阴」会对肾功能造成伤害。

熬夜的人、睡眠障碍的人、在高温环境工作的人（如厨房、锅炉机房），这些人容易耗阴伤液，属阴虚之人。这些人「不但大便不可轻动」，「小水亦忌下通」，「小水」就是小便。

「阿胶质膏，养阴而滋燥」，阿胶是驴皮熬的，现在不用阿胶，也找不到驴皮时，我们平时就可以吃猪皮。如果怕胆固醇太高，就用点蒜瓣，加一点醋。猪皮煮熟后，沾着吃，用卤的也可以。在〈少阴篇〉291 条「下利咽痛，胸满心烦，猪肤汤主之。」猪肤就是猪皮，也有养阴的作用。

滑石性滑，去热而利水。顾名思义，滑石虽是矿石类，不过不同一般的矿石类，本身性滑所以很少堆积留存在体内，都会随小便排出。

阿胶和滑石，再佐以二苓之渗泻，「既疏浊热而不留其壅瘀，亦润真阴而不苦其枯燥。」这二句对仗工整，同时讲出了猪苓汤的长处。「疏浊热而不留其壅瘀」，「浊热」、「壅瘀」，临床上的尿蛋白、血尿、膀胱炎、尿道炎、肾盂肾炎、尿路结石、包括淋病，都可算是浊热、壅瘀，猪苓汤都有治疗作用。其猪苓汤 5 味药没有一味是杀菌、抗菌的药，可是经过利水的效果，让这些病毒无法停留在泌尿系统，自然病会痊愈。这就是「因势利导」，让病邪有出路排出体外的方法。

临床上我运用猪苓汤来治疗尿毒、尿蛋白、尿血、结石，有几百个病历，而且几乎每一个病历都有改善。包括已经在作洗肾治疗的病人，用了猪苓汤尿毒指数会下降，而且血红素会升高。要升高血红素，可以再重用阿胶剂量，再加入鸡血藤对血红素提升很有帮助。

猪苓汤与黄连阿胶汤，皆可以治疗失眠症（少阴 287 条，290 条），最主要的作用还是在阿胶这味药上。阿胶含大量的胶原蛋白与多种胺基酸与卵磷脂，可由肠胃充分吸收，我认为阿胶对大脑中枢神经的安定应该有相当不错之效果，因为阿胶也有卵磷脂的成份。包括黄连阿胶汤中有鸡子黄，也含有卵磷脂的成份。

「亦润真阴而不苦其枯燥」。「真阴」指有形物质。「不苦其枯燥」，我们可以发现所有的尿毒病人皮肤也都是枯燥粗糙，暗暗黑黑的，面色黧黑。所以用了阿胶剂就可以「润阴而不苦其枯燥」。因此阿胶剂也是一个很好的皮肤美容方，例如炙甘草汤中就有阿胶（〈太阳中篇〉71 条）。临床上女性更年期症候群会皮肤粗糙，会皮肤老化，情绪不稳定，心悸，烘热，此时可选用炙甘草汤来治疗皮肤粗糙、老化、心悸，再合加味逍遥散治疗情绪不稳与烘热。烘热感重的再加玄参、地骨皮；心悸重的再加柏子仁。如果有睡眠障碍，视情况可以用炙甘草汤和甘麦大枣汤合方；或加味逍遥散和甘麦大枣汤合方，我们临床上用这些处方来治疗更年期症候群效果良好，比服用西药荷尔蒙还好。很多更年期妇女服了荷尔蒙，不能随便停药，副作用也相当惊人。

猪苓汤是「利水而不伤阴之善剂也。」很多病人会问：「长期吃中药会不会有副作用？……」怀疑东，怀疑西。有这种疑问是可以理解，但是他们为什么不会质疑西药都是化学合成的，长期服用会不会有堆积？会不会有副作用？有一本书，作者是东吴大学郄磊峰教授，他全身都是病，风湿、关节炎，免疫系统之疾病，西医束手无策，到全世界求诊都看不好，最后写了一本书，「生物医学之神效」。其中写了一段，提到美国石油大王洛克斐勒，其石化工业的下游工业，就是制药工业，令我联想到，沥青柏油，塑胶袋，这些就是石化工业的副产品。我又联想到最近动物园长颈鹿死了以后，病理解剖发现肠胃堆了 16 公斤的塑胶袋，我就觉得那些每天吃西药的人，就好像天天在吃塑胶袋。

近来很多矿石类的药物，我已经渐渐少用，但是灵磁石，我还在使用，因为磁珠丸治疗很多棘手的疾病有神效。「磁」是磁石，「朱」是「朱砂」，再加上神曲。朱砂已经很多年都列为禁药，我尽可能只有磁石与神曲而已。

脉浮是太阳脉，脉大是阳明脉（126 条「伤寒三日，阳明脉大下反鞭」，「心下」指胃，胃有一点闷闷胀胀的。

「属藏」、「属府」，不要特定去认定哪一个实质的藏府，在这里视为「表」、「里」。「溲」指小便。

「属藏者，攻之不令发汗」，里有热者攻之不必发汗。「属府者不令溲数」，表证的不可以用利尿剂，因为，小便多，大便就变硬。有里热反而用汗法发汗多的，伤阴液，热会更升高，就算发汗少一点的，大便也会变难。

由《伤寒论》全部条文来看，仲景一直强调「病、脉、证并治」的，很少直接单由脉象去决定治疗方向。这 166 条条文倒是偏重脉象，以脉浮大、脉迟来区分治疗方法。

王肯堂觉得条文前段的「脉浮大」，用发汗、下法是为逆法，要「舍脉从证」，由「心下鞭有热」传邪入里来处理。他认为要「舍脉从证」，这是另一种见解。

吴谦收集的集注中往往有各种不同之看法，但有些集注见解还是相同。

又出现阳明病而脉迟的现象。在〈阳明篇〉136 条，就提过阳明脉迟，阳明病兼有太阳表虚用桂枝汤。

另外 152 条也提到脉迟，要考虑恶不恶寒，外证已解、未解，来决定用药。

这里 167 条又出现脉迟。

病人有阳明病，身热烦渴，目痛鼻干不得眠，不恶寒反恶热的症状，但是却出现了「脉迟」的脉象。该不该把这些条文排在〈阳明篇〉内，这是一个值得研究的议题。

167 条脉迟，是指肠胃功能不好的寒象。「食难用饱」，并非吃了很多还不觉饱。临床上很多肝胆病患，不吃食物，肚子胀胀的，一吃食物肚子胀得更厉害。「饱则微烦头眩」，勉强吃，吃饱以后变成「清阳不升，浊阴不降」，清阳不升就会头晕。

「必小便难，此欲作谷疸」，谷疸是黄疸病的一种。在《金匮要略》，第十六章〈黄疸病脉证并治〉中提及。后代医家如东垣、丹溪，尤其是丹溪先生区分成阳黄证、阴黄证二大类。皮肤暗暗黑黑的、面色黧黑的是阴黄证；皮肤明亮像橘子色的是阳黄证。这是大略的分法。阳黄证我们考虑用茵陈蒿汤：阴黄证我们考虑用茵陈五苓、茵陈理中、茵陈四逆。在阴黄证就较有层次之分，轻微的用茵陈五苓散；寒证更进一层的用茵陈理中汤；寒证最重的，四肢冰冷，下利清谷，就用茵陈四逆汤了。就是大略区分法。

细分的话，由热性病演变出来的叫「热疸」；喝酒出现肝胆病的叫「酒疸」。「热疸」与「酒疸」归在阳黄证；「谷疸」与「女劳疸」归为阴黄证。分型与用方用药相当有条理。

西医对肝病似乎没有很有效的药物，往往只是多吃维他命、胺基酸，多休息，多吃高营养食物，注射一些肝精，肝萃取物，这倒不如吃碗猪肝汤。不过，现在猪肝没人吃了，因有人认为猪被杀死时生理产生毒素都跑到猪肝中，有人怕抗生素堆积，所以现在猪肝很便宜。以前买猪肝算两的，猪肝二两，薄切几片，开水一烫，少加葱姜，便是老人家的营养品。

我们中医在肝胆病方面的分型用药，资料相当丰富，而且有效，肝胆病是中医的专长。

吴谦说明了，可下的胃热证腹满与谷疸的腹满之不同。

「清者阻于上升，故头眩」，这在西医是仪器检查不出来的，临床上常见有水饮而产生「清阳不升」，引起晕眩的症状，这时可以使用五苓散、苓桂术甘汤等方剂来治疗。

张璐说「下之无益……惟当用和法，如甘草干姜汤……」把甘草干姜汤当和法，似乎不太妥当。甘草干姜汤出现在《金匮要略》第七章，第 7 条「肺痿，吐涎沫」的肺中冷证，口水很多，小便很多，才用「甘草干姜汤以温之」。小柴胡汤才能称为和法。

张璐的意思是用甘草干姜汤，先温其中，再少与调胃承气汤，微和胃气。