伤寒论第二十七讲

在〈阳明篇〉129 条「阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。」曾经提过。能食是病情轻的，不能食是病情重的。在 129 条吴谦注文中，他认为「能食名中风，是自中风传来」，「不能食名中寒，是自伤寒传来」。

「小便不利」，水份就跑到肠管中了。产生了腹泻的现象，而且腹泻很长的时间。所谓「固瘕」，就是顽固性的腹泻。拉肚子很久了。而且大便初头硬，后段是水水的。

「胃中冷」，并不是指用温度计去量温度，而是指肠胃消化吸收功能有消退的现象，这也属肠胃的虚证。

「水谷不别」，「水」一般走「清道」，就是小便道。「谷」走大便道。现在水分渗透停留在肠管中，于是产生水谷不别下利的症状。

吴谦的按语说明了前 167 条，与此 168 条皆有「不能食」，「小便难」，「胃中寒冷」的症状，但因为病理机转的不同而分别产生「疸」，与「泻」的不同结果。认为此 168 条肠胃的寒湿程度更重，所以作泻。

地面上的水接受阳光热量，变成水蒸气，到空中适当的温度和湿度，又变成水落到地面这就称「阴阳和而后有雨」。「阴阳和而后有雨，阳亢则热而雨少……人之汗亦若是也」，中医常由观察自然现象，来推演人的生理，讲天人合一，讲外因风寒暑湿燥火与生理、病理的关系。像今天在二十四节气已到了芒种，没多久就要夏至了，天气还是凉飕飕的天气非常不正常。无怪乎，最近奇怪的病特别多，像肠病毒 71 型，克沙奇病毒，小儿手足口症。

「胃中冷」，「病本在寒」，「固瘕」，寒泻，水泻，久泻，我们可以用四逆汤、理中汤等温热性的药来治。

169 条出现了较复杂的脉象，其实在第 50 条结胸与藏结比较的条文中也有「寸脉浮，关脉小细沉紧」的脉象。有一位汪教授作单一脉象的研究二十多年，有人请教他如果是兼脉呢？他老实地回答「临床上出现复杂脉象的病人本来就很少，要有特别的病才会出现复杂的脉。往往此类的病人很少，如何去作研究。」

「寸缓关浮尺弱」，并没有对立的脉象，可能同时出现。这种特别的脉象，在辨证上会造成困扰。此条文到「但心下痞者，此以医之下也」是第一段。医者误用了攻下法，而产生胃闷闷胀胀的现象。

「如其不下，病人不恶寒而渴者」，这就相当于阳明经病中的身热烦渴，不恶寒，反恶热。所以说「此转属阳明也」，这是第二段。没有攻下的话，就转属阳明病。

第三段小便数，水分由尿道流失，自然大便鞭，而且不大便十日也没有不适的感觉。

「渴欲饮水，少少与之，但以法救之，渴者，宜五苓散」。这里的叙述就和 22 条后段的叙述相似了。第 22 条「欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。」要少少与之，如果喝太多水，又会变成蓄水证，水饮证了。

把「但以法救之」改成「若小便不利」。这是吴谦引用王三阳之说法。当然「小便不利」是五苓散的主要适用症之一。此改法仍合理。

「不呕则里气和」，表示肠胃功能尚可，这时医者以大黄、芒硝等苦寒药攻下，会抑制肠胃消化、吸收，抑制消化酶分解作用之功能，肠胃就闷闷胀胀的，就是「心下痞」。

苦寒药不论芩、连、柏，少量的使用，都有「厚肠胃」的功用，有健胃效果。但大量用就变成抑制肠胃吸收消化功能了。

「不恶寒而渴」，渴的症状表示体温升高，蒸发体内水份。「小便数者，大便必鞭……仍属虚燥不实之鞭，不可议下，俟之可也」，这时就等待身体生理机能自行恢复正常了。

有些人肠胃运化功能不好的话，喝水也不能多饮，要适量的供应水分即可。尤其是大脱水或大出血的人，一下让他喝大量的水，血液浓度快速变化，会产生大问题的。

旬日就是十日。「旬日不更衣无所苦」。我实在无法理解，十天不大便会不痛苦。我仍是主张每天最好上三次大便，把代谢废物都排掉。

阳明病，（特别是阳明经病），非胃家实，而心下鞭满的，不可攻之。如果误攻，造成腹泻不止，水分流失，脱水，演变成心脏衰竭，就会死亡。

在〈太阳篇〉40 条开始就有一系列结胸的条文。心下鞭满而痛大陷胸汤来治疗。此 170 条不痛，汪琥认为属虚鞭虚满，用心下痞的半夏泻心汤来治疗，这提示我们，是不是也可用甘草泻心汤，在 96 条甘草泻心汤的条文「医反下之，其人下利，日数十行，心中痞鞭而满」和这里「攻之利遂不止」相似，而甘草泻心汤再加人参便是半夏泻心汤了。

170、171 条，也是阳明禁下之证。

正确的治疗原则是「实者泻之，虚者补之」。现在虚者还用下法，虚者更虚，是谓「重虚」。

用了强烈的攻下药大下之后，又发汗，体内水分已经由大便道，毛细孔排出，自然小便就少。这里「小便不利」不是小便尿不出来，而是没水分尿量减少。不要把这里的「小便不利」和五苓散，猪苓汤的「小便不利」当作一样。这里是「亡津液故也」。所以「勿治之，得小便利必自愈」，不要用五苓散，猪苓汤去治疗。要等待身体的正气，自然疗能，生理恢复正常，小便利必自愈。

「不治」也是一种治法，就是「期待疗法」，等待身体生理机能自己恢复正常。仲景在二千多年前就有如此之思想。

「热入血室」，将来在〈少阳篇〉还有三条条文（239～241 条）也提到「热入血室」，在少阳病连续三条条文都提到「经水适来」、「经水适断」，就是生病时月经刚刚好来，或刚刚结束。因此很多医家谓「血室」指的是子宫，认为「热入血室」是女性特有的疾病名称。但此 173 条并没有界定是男性或女性。所以认定「血室」就是子宫的说法是不够周延的。陆渊雷认为「血室」就是子宫。日本汉方医学认为「血室」指肝。而《黄帝内经》指出「血室」应和冲任脉有关系，因为「冲为血海」。

这里「热入血室」后出现了「但头汗出」的症状。全身就只有头湿答答的。此 173 条治疗的方法是「刺期门」。

「但头汗出」在前面 162 条栀子豉汤出现过。在后面 185 条「但头汗出，身无汗，剂颈而还」用茵陈蒿汤，在〈少阳篇〉226 条柴胡桂枝干姜汤也出现了「但头汗出」。我们可以看出，「但头汗出」的症状除了阳明病热入血室之外，茵陈蒿汤和柴胡桂枝干姜汤都是偏肝胆病方面。

期门穴在胸部第六肋与第七肋之间，即是乳头下二肋间，是肝经募穴。「刺期穴，随其实而泻之」也可以达发汗的效果。募穴一般在身体前方，俞穴在身体背侧。俞穴都属足太阳膀胱经，心有心俞，肝有肝俞，脾有脾俞，肺有肺俞，肾有肾俞等。在《内经》有俞穴的按压诊断法。如：按肝俞，肝俞有痛感，就意味肝有问题，但是有可能西医的检查，检查不出来。

由吴谦的注文知道，把「血室」当成子宫是不妥当的。所以民国初年陆渊雷的见解是不妥当的。不能只看〈少阳篇〉那三条条文「经水适来」「经水适断」，而忽略了〈阳明篇〉这 173 条。

在〈少阳篇〉「热入血室」的治疗法，除了刺期门之外，还可以使用小柴胡汤来治疗。

「乳内廉」，就是「乳内缘」。「气街」就是「气冲穴」。

174、175 条谈到「衄」。我们可以回到 84～86 条条文也提到鼻衄。84 条提到「其人发烦目瞑剧者，必衄，衄乃解」，流了鼻血，让病邪有出路，外感热病就缓解了。85 条的症状程度较轻，所以「自衄者愈」。86 条是不发汗，体温更热鼻腔黏膜充血而流鼻血。在 84～86 条有提及用麻黄汤来发汗，发散病邪就可减低颅内压，减少鼻粘膜充血，就不会鼻衄了。

在此又提及流鼻血，这 174 条是很重要的辨证要点。「口燥但欲漱水」，但不像白虎汤，白虎加人参汤的条文，「大烦渴」，「渴欲饮水」，「欲饮水数升」（20 条，66 条，165 条）要大量喝水。这里「不欲咽」，这就代表邪已入营分、血分。

如何区分邪在气分或血分？气分病会口渴，血分病不会口渴。像气分病白虎汤证、白虎加人参汤证、竹叶石膏汤证，都会渴。而病入血分就不会口渴。

在方剂学上有一个处方「通关丸」又名「滋肾丸」，东垣的方子。知母、黄柏、肉桂三味药。知母、黄柏剂量重（2 两）；而肉桂剂量很少（1 钱）。就有提及病在血分不会渴。

在温病学，《温病条辨》〈上焦篇太阴温病〉，「法当渴，今反不渴者，热在营中也」。也是用渴与不渴来区分气分，血分。

另外如果是血分病，还可以看到皮肤有红斑。像红斑性狼疮是血分病，在颧骨会出现蝴蝶斑，在咽喉出现咽喉疼痛，在肢关节出现红肿热痛。

此条「阳明病，口燥但欲漱水，不欲咽者，此必衄」，这也是病入血分。

「热在经而不在府」，指热邪在经络系统，而不在肠胃的脏腑系统。

注文也明确的指出不口渴的是「在血而不在气也」。

热在经、血，体温升高，鼻腔粘膜充血，血管扩张，有些人血管较脆弱，一扩张血管就破裂，就流鼻血了。

沈明宗说的「未入于府也」，指尚未有阳明府证大便鞭，便秘的现象。如果有大便鞭，好几天不解大便，有时不仅鼻腔粘膜破裂流鼻血。甚至临床上经常看到解大便时，用力去解。一用力眼底会出血。

像这种眼底出血的，我们会用苓桂术甘汤，加车前子，怀牛膝，再加川芎与茺蔚子。因为川芎与茺蔚子会扩张血管增加局部血液循环。提升局部组织的吸收与代谢作用，一般效果不错。

又出现能食，不能食的问题。阳明 129 条「阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒」，中风是阳邪，中寒是阴邪。出现「衄」，表示阳气盛，热象比较明显。

就像 86 条那里提到，北方人称流鼻血为「红汗」。病邪不从皮肤毛细孔，就从泌尿道，大便道排出，甚至由鼻腔粘膜作为管道。流了鼻血，脑部的颅内压就会下降。例如血压高的人，流了鼻血，血压也会下降。其作用就类似用三棱针在头维穴放血来降压是一样道理。也可从少商放血来缓解咽喉充血现象，喉咙痛就缓解，是一样的道理。

蓄血证在 88～90 条就提过，「其人如狂」，「其人发狂」。提到「少腹急结」，「少腹鞭满」。提到「小便不利」，「小便自利」。

「小便自利者」就是有蓄血证。另外在 90 条提到望诊，色诊，「身黄」，脉象是「脉沉结」。我们在 88～90 条就提到过。那时也把这里的 176、177 条一起比较过。

这里 176 条多出的症状「其人喜忘」，「大便反易，其色必黑」。病人如果反应说大便像马路柏油那样黑的时候，就表示有肠胃内出血之状况。这是关键症状。其他的次要症状「如狂」、「发狂」、「少腹鞭满」、「消谷善饥」（177 条），就较不重要了。

仲景在二千多年前就把这一些蓄血，内出血的外在表现，临床症状综合归纳在这几条条文中了，相当周延仔细。不必每个病人都要照胃镜，采样，血液检查。

「其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。」这是第一段。第二段「屎虽鞭，大便反易，其色必黑」，大便像柏油沥青一样的时候就代表肠胃有内出血了。因为有瘀血，所以用抵当汤活血化瘀。在 88～90 条，就提过抵当汤了。

《内经》提及「气并于上，血并于下，乱而喜忘」，「喜忘」就是善忘的意思。

吴谦也引用《内经》之文。在《内经》第六十二篇〈调经论〉「血并于下，气并于上，乱而喜忘」，吴谦注文的「本有久瘀之血与热上并于心」，就是由此引申的。

「血与糟粕共并，故反易而色黑也」，肠管中有血液润滑，所以「反易而色黑」。

张志聪即张隐庵，与马元台（马莳）先生皆是明代人。二人合作写了《素问、灵枢注证发微》。我们如果上《内经》的课，可以用二本书来讲课。一本就是《素问、灵枢注证发微》。一本是张景岳（张介宾）先生的《类经》，《类经》是把《内经》拆开再重新分门别类，所以叫《类经》。把《内经》中有关藏象、色诊、脉诊、疾病……的内容分门别类。

张志聪在此提出「太阳蓄血在膀胱，故验其小便之利与不利」，这在 90 条就谈过了。「阳明蓄血在肠胃，故验其大便之黑与不黑」，这强调关键症状在解黑便。如果病人主诉，大便黑得跟柏油沥青一样，要马上了解他可能有肠胃道出血。

张石顽还特别提出「粘如漆」，像柏油沥青一样胶黏，才是瘀血，才是肠胃道出血。郑重光提的「如狂」、「发狂」，就是 88、89 条的比较，我们已经提过。不过郑重光提的「发狂者血不下」，与 89 条有些出入。89 条是「下血乃愈」，是如果血能自下的话，瘀血就能自行清除的意思，不是郑重光「发狂者血不下」的比较法。

「无表里证」，表是指太阳病，里是指阳明病。「发热七八日，虽脉浮数者，可下之」，这样的症状就「可下之」，好像有点贸贸然。应该要有瘀血或内热实的症候，例如瘀血证的「其人喜忘」、「少腹急结」、「小便自利」、「脉沉结」、「身黄」，这些瘀血症状。或是内热实，不大便，有燥屎，这些症状。才可用下法。

第二段「假令已下脉数，不解合热」，下后脉数应会缓解，反而脉数不解，又伴随发热，就出现了「消谷善饥」。

「假令已下……，有瘀血，宜抵当汤」，这是第二段。消谷善饥，就是很容易肚子饿，明明刚吃饱，又要找东西吃。半夜也要爬起来找东西吃。

「若脉数不解，而下不止」，表示热象不缓解，又下利不止，下腹腔肠粘膜微血管会破裂，于是脓血与大便就一起由大便道排出来。这就叫「协热便脓血也」。此刻就不可以用抵当汤了。而要用白头翁汤或桃花汤了。

在〈少阴篇）296、297 用桃花汤，固脱止利的方法。当然如果像阿米巴感染，腹泻到便脓血的可以用白头翁汤。

脉数不解而下利不止，又须区别有没有便脓血。如没便脓血只是下利不止，可考虑葛根芩连汤，白头翁汤。如有便脓血，可能就要用桃花汤了。

谈到 176、177 条，我们就要回到 88、89、90 条，把这一系列相似的症状归纳出来，作为临床诊断的重要参考，甚至不用像西医一样，一切都要等医检报告，一等等好几天，我们很快就可以诊断出来。

178 条到 186 条，在讨论有关「黄疸」的问题。最先出现「黄疸」的条文在 41 条，太阳病，医反下之，结果有的出现结胸，有的就演变成「小便不利，身必发黄」的肝胆问题。

尤其 41 条后段「若不结胸，但头汗出，余处无汗，跻颈而还，小便不利，身必发黄」，和 185 条条文后段几乎一模一样。

出现「但头汗出」的条文就有 41 条，刚刚热入血室的 173 条，后面的 185 条，柴胡桂枝干姜汤的 226 条，以及〈坏病篇〉的 364 条。

一般临床上黄疸有很多种类，178 条谈的是寒湿型的黄疸。另外有溶血型的黄疸，如阳明经病不用葛根汤或桂枝加葛根汤来发汗，反而用烧针，或以火劫攻之，导致大量出汗，血中浓度变稠粘，形成溶血性的黄疸。

此外还有肝细胞发炎的黄疸。有胆道阻塞的黄疸。有新生儿黄疸。甚至有肝吸虫的黄疸。

此 178 条前面提说「以热湿在里不解故也」，后面的治法却说「于寒湿中求」，似乎有些疑点，应该前面改成「以寒湿在里不解故也」才对。「为不可下」，寒湿在里不可用下法，要用温法，如茵陈四逆，茵陈理中，至少要用茵陈五苓散。这样才叫「于寒湿中求之」。

吴谦注文中亦可看出条文应该是「以寒湿在里不解故也」。

喻昌又分出一个「躯壳之里」，「身目正属躯壳，与脏腑无关」，这说法不对。「寒湿在里」，里指肝、胆系统，与脏腑有关，只是色素变化在身目而已。

此条文有治则，没有出方，不过寒湿型的黄疸，轻的用茵陈五苓散，寒重一点用茵陈理中汤，更重一层用茵陈四逆汤。我们在临床上有很多之案例。

轺，读音ㄧㄠˊ，连轺是连翘的根，现在都用果实部份的连翘取代。

薄，要念“迫”，在《内经》，与《伤寒》、《金匮》中，“薄”，都当成“迫”字，除了有压迫、强迫的意思外，在这里是迫近、接近的意思，就像太阳已接近黄昏，叫“日薄西山”。

喻昌指出，不要拘泥在“瘀热在里”的里字，因为麻黄连轺赤小豆汤，有麻黄是治表的。程应旄说成“瘀热未深”，所以要「开其郁滞而散除湿热」。林澜则认为「邪气在表之时，有失解散」。汪琥则说「太阳经传来者」，「里非胃府」，引用了喻昌着的《尚论》「躯壳之里」。

麻黄连轺赤小豆汤，方中最后一味药，「生梓白皮」从吴谦的时代就不太清楚是什么药物，一直到现今我们也查不出来，也没看过是何药物，所以现在我们可以用二种药物来取代。

第一，既然是治黄疸，我们可以用“茵陈蒿”来取代。第二用“桑白皮”，肺主皮毛，桑白皮泻肺火，皮肤病变可以用桑白皮。

麻黄、杏仁、甘草，就是麻黄汤去桂枝。生姜、大枣、甘草，就是桂枝汤去桂枝、芍药，所以可以看做麻黄汤与桂枝汤合方去掉桂枝、芍药。再加连轺、赤小豆。

很多药房没有赤小豆，赤小豆是利湿药，很多中药房用红豆来代替。红豆的颜色是暗红，赤小豆的颜色是枣红色，有光泽。赤小豆价格比较高，而连轺现在都用连翘代。

潦水，就是下雨到地上泥泞的水，等沉淀之后，取澄清部分来煎药，但是现在台北的潦水实在不能用。酸雨，空气污染，汽车废气中有含铅重金属等，喝了之后恐怕黄疸没治好，肾脏反而出问题了。

以潦水一斗，先煮麻黄，再沸就是沸腾二次。去上沫，内诸药煮取三升，分温三服，12 小时内把三服吃完。

现在煎药都不照古，仲景方的煎煮法每一个方、药都有其步骤，先后，与服法，没有什么头煎，二煎的说法。而且现在都用煎药壶，一次把药都丢下去一起煎。这是不对的。

传统的煎法像麻黄一定要先煎，去上沫。石膏要打碎先煎，而挥发性的如荆芥，薄荷要等煮沸时最后才丢下，钩藤也是要最后下。

像这里的麻黄连轺赤小豆汤，半日就喝三服，一天要喝六服，根本不是什么头煎，二煎，每天只吃二次药。

一般治疗原则「热盛者清之」，可用知母、石膏、玄参等。「小便不利者利之」，可用猪苓、茯苓、车前子等。「里实者下之」，可用大黄、芒硝等。「表实者汗之」，用麻黄汤。其实我们常说的治则「八法」，「汗吐下和温清消补」八法，其目的「皆无非为病求去路也」，这一句话就是中医治病的大原则。

不像西医尿蛋白用类固醇，脑瘤用类固醇，红斑性狼疮也用类固醇。皮肤病也用类固醇，干脆不要设医学院了，直接设制药厂就好了，只生产类固醇就好了。

又如白血球偏高也类固醇，白血球偏低也类固醇。我们中医就不同，白血球偏低，我们要用健脾补气的药，用党参、山药、玉竹，白血球就肯定会增加。白血球过高就用寒凉药，如白虎汤，白虎加人参汤等，白血球就会下来，到底是谁比较科学呢？

「无梓皮以茵陈代之」，可见吴谦的时代，生梓白皮已经很少见了。我个人在临床上如果是针对皮肤方面的病，常常会用桑白皮来取代。

桑白皮是钱乙「泻白散」的主药，可以泻肺热，其作用与麻杏甘石汤有异曲同工之妙。

「必兼渗湿之味」，最近临床遇到肝胆指数高的病人，我常开科学中药之后，再用茵陈一两，白茅根二两，煮水代茶喝，配药吃，降肝胆指数的效果很好。

常常听到西医批评不可以吃中药，其实白茅根、玉米须这些药和稻米同是禾本科，冬瓜子和葫芦同是葫芦科。难道饭与冬瓜、葫芦，也都不能吃吗？

「蒸郁为黄」，郁，就有阻塞不通的意思。临床上就像胆囊发炎，胆道阻塞引发黄疸一样。血液胆红素指数一般在 0～1.2 左右属正常。人体每天生产的胆血素约 200～300 单位，大部份 98%以上由大便排出体外，有小部份由小便排出。所以大便，小便都黄黄的，但如果小便越来越黄，有点像隔夜茶、咖啡的颜色，那要注意了，去验肝胆指数，GOT、GPT，一定都升高，甚至跳到一千以上，所以每天起床第一泡尿第一次大便一定要观察。

黄色晦，熏黄，「阴黄」也。黄色明，橘子黄，「阳黄」也。根据此段，后代医家把黄疸病区分成二大类：「阴黄证」「阳黄证」，再细分阳黄证有「热疸」、「酒疸」。阴黄证有「女劳疸」、「谷疸」。

茵陈为菊科植物，有利尿作用。栀子是清热药。

茵陈蒿汤原本是用来治疗黄疸的。临床上用来治急性肝炎也很有效，甚至于猛暴型肝炎也有效，我们有成功之案例。