伤寒论第二十八讲

我在开方都很注意口感的问题，特别是小儿病人。上星期有位关老太太，耳呜，重听。我在处方中加了磁朱丸的二味药：神曲、磁石。效果很好。不过老太太抱怨磁石的口感好像在吃泥沙一样。于是我把磁石改成细辛，并事先强调细辛会辣辣的。本周回诊关老太太也证实的确会辣辣的。

最近在流行小儿手足口病，克沙奇病毒。咽喉部会肿痛，水疱。我的小外孙最近咽喉痛，女婿赖医师开了甘露消毒丹一方。小外孙就是不吃药，灌药下去，马上又吐出来。

因为甘露消毒丹中有射干，射干很苦。喉科用药中，山豆根（豆科）与射干（鸢尾科）是很好用的药，不过这二味药都很苦。大人还可以接受，小孩就受不了。

平时我开药讲求「简」，「便」，「效」，另外讲究口感，像小建中汤，芍药甘草汤，麻杏甘石汤，麦门冬汤、甘麦大枣汤……。这些方剂合乎「简、便、廉、效」，口感又很好吃，很多小朋友会自动吃药，甚至偷药吃。

喉科用药如不用苦味的山豆根、射干。我们可以用牛蒡子、玄参、桔梗、僵蚕等药。僵蚕咸咸的，还不难吃。

我们开处方，对于每一味药的味道，都要自己去试一试。自己都不愿意接受了，也不要开给病人吃。

如果是「寒湿在里」的黄疸要用茵陈五苓散，或茵陈理中汤，或茵陈四逆汤。「阴黄」与「阳黄」的处理方向是不同的。

有表证的黄疸用麻黄连轺赤小豆汤。有里证的黄疸用茵陈蒿汤。如果没有明显的表证，也没有明显的里证，就可使用栀子蘗皮汤。

黄柏，是一味很好的清热，消炎，抗病菌的药。

丹溪先生最喜欢用知母，黄柏二味药。单一味黄柏九蒸九晒就叫做「大补丸」。

栀子也有清热、消炎之作用，同时也有化瘀之作用。黄蘗刚才提过。

吴谦认为要把甘草改为茵陈。这也合理，因为一味茵陈就可以减少体内胆红素，有利胆退黄之效果，因此不论「阴黄」，「阳黄」，都可以用到。

茵陈属菊科植物，在所有治疗黄疸的方剂中，几乎都可发现茵陈。菊科植物一般都是多年生的草本植物，只要根不被挖掉，可以一直生长。多年生的所以名「陈」。茵陈又称为茵陈蒿、绵茵陈。

在日本汉方医家汤本求真，在著作《皇汉医学》中提及本方不用茵陈蒿，而用甘草，一样有退黄效果。栀子与黄蘗的退黄效果就很好了。再用甘草的退黄效果亦然。但是茵陈「为治黄疸之君药」，退黄效果很好，是事实的。

阳明病，经病要用葛根汤、桂枝加葛根汤来发汗。不可用火攻的方法来发汗。包括用火炉、火堆，来提高温度发汗。发汗一多，身体水份丧失，血液浓度变得稠黏，严重一点的，血液红血球会溶血，血中胆红素就升高。胆红素的生化正常值约 1.2 左右。平常身体制造约 200～300 单位的胆红素，大部分由大便排出。所以大便颜色黄黄的。

红血球溶血，胆红素大增，排不出去。渗透到微血管，于是皮肤，眼白就出现黄疸，更严重的话连指甲都是黄的。这是属于溶血性的黄疸。

像有一位台大医科学生，其父陈先生，住在将军乡。因为我在台大传医社上课，陈姓学生其父肝硬化，肝腹水。我到台大中山南路旧病房出诊，其父全身黄疸。

另一病人是年轻人，短短几天内全身黄疸，由仁爱医院转台大医院，我出诊时，全身肤色就像黄鱼颜色一样。腹鼓胀起来。这一类的病人病情比较难掌控。

小便利与小便不利，在中医的看法是辨证论治的重点。西医就不重视，反正尿不出来，西医就给你塞条管子。

在此吴谦提出，用「小便利」与「小便不利」来区分「燥化」「湿化」，辨证出是「阳明经热」或是「阳明发黄」。

程知说的「寒郁湿」，「湿瘀热」。也是在区分阳黄，阴黄。我们中医基本上就是要区分阳黄、阴黄不同，用药不同。

西医只是就生化检验的指数诊断而已。而且没有什么有效的药。中医有茵陈蒿汤、茵陈五苓散、茵陈理中汤、茵陈四逆汤。我还习惯用白茅根二两，茵陈一两，煮水代茶喝，退黄效果很好。因为白茅根本身可清热利尿，利湿。配茵陈的退黄，黄疸指数下降很快，很有效的组合。临床成功案例很多。

183 条的症状与 182 条相似。

「阳明病无汗」，182 条也是无汗所以才用火攻。

「小便不利」，182 条亦同。

「心中懊恼者，身必发黄」。「必中懊恼」，由太阳一路下来，如果没有其他症状，几乎都是用栀子豉汤来处理的。

此 183 条有学者认为其叙述较像中毒型的黄症。尤其是到外面吃喜宴，很容易遭受感染。

「阳明病无汗」，热无法由皮肤毛细孔排出。「小便不利」，湿无法由泌尿道排出。「湿瘀热郁于里」便会「心中懊恼」既然无汗，小便不利，所以用麻黄连轺赤小豆汤，麻黄可发汗解表。连轺有清热解毒，抗病毒的作用。赤小豆可以利湿。所以称为「外发内利」。

如经过汗吐下，小便利，心中懊恼，就只有热郁，而无湿瘀，此时须区分大便鞭的，用调胃承气汤下之。大便软的，用栀子豉汤。此刻用了栀子豉汤会不会有涌吐的现象倒不重要，重要的是栀子对肝胆清热消炎的作用。同时栀子也具有利胆，减少血中胆色素，退黄的作用。

黄疸的发生与胆囊发炎，胆管阻塞，胆色素增多，都有密切之关连。中医视为「湿瘀热郁」。

现代医学临床上可见自体中毒型的黄疸，溶血型的黄疸，胆囊阻塞、胆管发炎等分类。但不论现代医学如何区分。中医一般针对黄疸病的症状有下列几个方向；如果有胆管阻塞，可视为气滞血瘀，用川楝子，木香，郁金等药。发炎，用栀子，茵陈。溶血性黄疸，就必须用入血分的药，如玄参、丹参、鸡血藤、牡丹皮。

胆囊阻塞，可以用柴胡系列，如四逆散来疏导。但如果有肝吸虫，治疗的方向又不同。

阳明病大都发热，体温升高，自然在望诊上，脸部会红红的。如果是经病，不可用承气汤来攻之。如攻之「必发热色黄，小便不利」。甚至如果用火攻之，就又变成 182 条条文「必发黄」产生溶血型的黄疸。

方有执说的「胃热上行，面应赤色」，其实是阳明有热象体温升高，脸部微血管扩张，面色会红红的。就像我们去跑步，跑完脸会红红的一样。

其实由 178 条开始，我们可以发现，这些条文，注文都共同提到一个症状「小便不利」。甚至后面 185 条也提及「小便不利」。湿瘀热郁没有排出的管道就会发黄，这是黄疸主要之病因，病机。所以程应旄说「发热而小便为之不利，郁而成黄也。」

如果会出汗的话，体温能够散发，皮肤也是一个调节体温的系统。「发热汗出」，不能发黄。「但头汗出，身无汗，剂颈而还」，「剂」字也可写成「跻」。「剂颈而还」，就是头部出汗，到颈部为止，其他身体各部位不出汗。接着又出现了「小便不利」。「渴饮水浆者」表示有热象。「此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。」茵陈蒿汤是一个退黄效果很好的方子。

「外薄肌肤」，「薄」就是「迫」的意思。

茵陈蒿汤中，茵陈是一味很好的利胆退黄药。栀子本身虽无利尿作用，但有消炎清热效果可以帮助茵陈作用。大黄可以使湿瘀热郁由大便道排出体外。所以茵陈蒿汤有「通利大小二便，使湿热从下窍而出」之效果。

「越」是「发散」的意思。

程应旄注中的「头为诸阳之首故也」，也可说成「头为诸阳之会」。因为经络中的阳经都会上头面部。

而且程应旄注文中，又再一次提及小便利，与小便不利的辨证重点。

「伤寒」的定义，在〈太阳中篇〉第一、二条就提及，尤其第一条「太阳病或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。」伤寒是浮紧的脉象。当然在〈太阳病下篇〉第一、二条那里「伤寒脉浮缓，身不疼但重……大青龙汤主之。」伤寒出现了浮缓脉。

我们曾经解说过，不要去局限中风一定脉浮缓，伤寒一定脉浮紧。可以把脉象看成病轻病重。

「手足自温者」表示手足还有正常体温，不像三阴病，「手足厥冷」，「手足厥逆」。

「是为系在太阴，太阴者身当发黄」，这里的太阴，指足太阴脾，脾主湿。「若小便自利者，不能发黄」，这点可以与 185 条「发热汗出，此为热越不能发黄也。」相互参考，二者都是让湿瘀热郁有排出之管道，所以不能发黄。

186 条此条文前半段「证太阴而脉太阳，是邪由太阳传太阴也」，后半段「小便自利者，不能发黄，至七、八日大便鞭者」是从燥化变为阳明病。

「系」，这字有连系，就像一条绳子绑在一起的意思。「手足自温，是为系在太阴。」脾主四肢。有时候临床上遇到四肢有症状时我们可以由脾胃来着手。例如手脚长湿疹，我们可以用健脾胃的药，健脾利湿的药如苡仁，加上一些皮肤用药如连翘。手脚上的水疱、湿疹很快可以得到改善。

「若小便自利者，则不从太阴湿化而发黄，至七八日大便鞭者，则是从燥化，此为阳明也。」如从燥化，大便鞭成为阳明病，则可考虑使用承气系列了。

如身发黄大便鞭，就当考虑茵陈蒿汤。如身发黄，但里证、表证都不明显，就当考虑栀子柏皮汤。所以，还是得由四诊来辨证用药了。

由此可以再强调，「辨小便」的重要性。黄疸病一般多见小便不利。

临床上可以发现，黄疸的病人，一开始时小便可能变得较黄，量较少。随着胆色素的升高，小便可能变得像咖啡，像隔夜茶的颜色一样。所以如果自己发现自己的小便颜色像隔夜茶颜色一样时，此刻的肝指数已经升高很多，甚至上千。所以每天要自己观察自己小便的颜色，这是很好的指标。

我们看回到〈阳明篇〉首，阳明府病，「潮热谵语，手足腋下濈然汗出，腹满痛，大便鞭者」，吴谦在篇首就提出了「濈然汗出」的现象是阳明府病的症状。另外 130 条也提及「身热，汗自出」，但没指出汗自出的情况。到了 187 条，就告诉我们，「濈然微汗出」。

濈濈然，是汗出了一身，擦干了，又流一身汗，汗出的多，体内水分减少。自然就燥化转属阳明了。

这条文是纯然由出汗的现象，来推估，推断病情会转属阳明。另外也再呼应 130 条「阳明病外证云何？」在此条说明了濈然汗出，体内水分减少，肠管内水分减少，自然大便变鞭，接着可能就产生谵语潮热等阳明病的症状。

太阳病为表病，当用汗法，在 30、31 条就已经提及。如果太阳病没有 77～82 等条文的栀子豉汤证，或 39 条的瓜蒂散证的可吐之证，太阳病是不可以用吐法的。

而在太阳病条文第 1 条或 54 条都告诉我们，太阳病一定会恶寒。现在「今反不恶寒，不欲近衣」，不欲近衣，就是恶热的意思。就是「不恶寒，反恶热」。

乱用催吐剂，吐得太过，食道、胃粘膜会受损，会产生内热心烦的现象。于是表现出不恶寒反恶热的症状。

吴谦注文收集了一些对照的证状与治法。

在此条吐后，造成气液已伤之虚烦，用竹叶石膏汤，因为有人参所以可以「益气生津」。有竹叶，石膏可以「清热宁烦」。

竹叶石膏汤是由白虎加人参汤变出来之处方。

白虎汤（石膏、知母、粳米、甘草）＋人参→白虎加人参汤

白虎加人参汤－知母＋竹叶、半夏、麦门冬→竹叶石膏汤

竹叶石膏汤－竹叶、石膏＋大枣→麦门冬汤

这一系列气分的方剂是如此变化来的，口感都还不错，尤其麦门冬汤，有红枣、粳米、麦门冬、人参、甘草，都是甜甜的，好吃的药材。

竹叶石膏汤，人参、粳米可「益气生津」。石膏、竹叶可以「清热宁烦」。

这条注文的重点所在：1、吴谦注文中的四个症状比较。2、与此条文可用竹叶石膏汤。

张璐集注是与下条 189 条条文作比较。

到了〈阳明篇〉的条文，还是一再的提醒太阳病会发热恶寒，如果没发热恶寒，就不是太阳病。就算有「脉浮，头项强痛」，没有恶寒，就不算是太阳病，可能是阳明经病的葛根汤证。我们必须有这样的认知。不要连太阳病和阳明病都区分不出来就用药。

我们一而再，再而三的反复这些前面条文，就是在提醒把这些重要的关键记牢在心中。

现在此条出现了「今汗自出，反不恶寒发热」，这就不是太阳病了，有点像阳明病了。「关上脉细数者」，右关是中焦脾胃的脉位，「细」表示津液流失。「数」表示有热象，有发炎现象。这些是因为「医吐之过也」，所以肠胃系统方面有了症状。

「一二日吐之者，腹中饥，口不能食」，肚子会饥饿，但是没有食欲，这可能是胃肠发炎的影响了。「三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食。」病情更严重一层了，连流质的稀饭都不吃了。「五六日吐之者」这句是吴谦补的，认为要由浅及深。「朝食暮吐」更严重的肠胃症状了。

催吐法原本是治病的方法之一，但是如果不分青红皂白，就用吐法是不恰当的。尤其中医有些催吐方，服药之后，还要去压舌根催吐，这不是每一个都能接受。

「朝食暮吐」的意思是，早上吃的东西下午吐出来。

「关上脉细数」。这里指右关，呕吐过之后，胃中之精微物质，津液受损，因而出现细脉，表示胃虚。而数脉，胃气热，表示有些发炎现象了。

「此皆医吐之所致……故曰此为小逆也」。在此条文出现小逆。在《伤寒论》〈坏病篇〉中，就有出现「大逆」的状况了。

发展中医是很好的事情，但是一定要清楚了解中医内涵才行。最近有一位胡姓病患，听了一位西医免疫博士的建议，喝了黄芪、红枣的增加免疫功能的免疫汤，我们可以肯定黄芪、红枣，是可以提升免疫，但是要看证型，要看场合，要看阴阳表里寒热虚实。

结果这位免疫博士每一位病人都建议喝，黄芪、红枣，这是不对的，会害了病人。

这位胡姓病患，喝了之后，咽喉肿痛，颈部淋巴开始肿大，到医院，西医要从颈部淋巴结作穿刺、切片。最近也有一些病人吃了这方子出现口干舌燥，口破的现象。所以不要小看简单的两味药，也有可能让「小逆」变成「大逆」。

黄芪、红枣，是针对「气虚」的病人。如果不分证型，不是气虚病人，用黄芪、红枣。反而容易化燥生热。于是产生口干舌燥等现象。

又如临床上血虚的病人，我少用当归黄芪补血汤。因为当归黄芪补血汤补气血效果虽好，但是容易化燥。反而我常用阿胶、鸡血藤来补血。阿胶为血肉有情之物，又有养阴滋阴润燥的效果。举例来说，红斑性狼疮 SLE 的病人贫血，我从来不用当归黄芪补血汤来补血，每每使用阿胶鸡血藤有很好效果。

况且中药中可以提升免疫力的不只黄芪，红枣。例如百合、玉竹、山药、党参等。这些药可提升免疫力，但不太会有化燥的现象。像百合、玉竹还有滋阴效果，都是百合科植物，有化痰效果，对于慢性支气管炎，咽喉炎，甚至咽喉癌，肺癌，有很好的帮助。

「属阳明也」，所以会呕吐，和肠胃系统有关。

关于这第 190 条条文，我曾经在政大国医社的社刊发表一篇文章。提到吴谦编排的〈阳明篇〉，有一些条文似乎不适合编在〈阳明篇〉。

如 190 条，不要因为「属阳明也」，就安排在〈阳明篇〉。因为「阳明之为病，胃家实是也」属实热证。而这里的吴茱萸汤，是大热的药。

我认为从第 190 条到第 196 条的条文，似乎要编排在〈太阴篇〉比较适当。因为这些条文都是寒证。寒证才会用热药。

这里 190 条，「食谷欲呕」也是寒证，包括虚寒性的胃炎、胃扩张、胃下垂。都可以吴茱萸汤来治疗。吴茱萸汤包括四味药：吴茱萸、人参、大枣、生姜。

服了吴茱萸，反而吐得更厉害，病位就不在阳明中焦了。「属上焦也」，表示属于上焦，呼吸系统的疾病。

吴茱萸是一味很好的止吐药，但要属虚寒证的。吴茱萸汤在后面少阴病、厥阴病都有出现，以及《金匮》第十七章〈呕吐哕下利〉也有出现。在《伤寒论》出现三次，《金匮》出现二次。

〈厥阴篇〉「干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。」所以吴茱萸汤也是治厥阴寒性头痛的好处方。

吴谦注文也提到「今胃中寒，不能纳谷」，是胃寒证，消化功能差，不能纳谷，食物无法正常消化，停留在胃中，不正常发酵，产生不好的气体，或毒素，刺激大脑呕吐中枢，就呕吐。

「温中降逆」，最主要是吴茱萸与生姜有很好的止吐作用。吴茱萸属芸香科植物。国内有一位专门研究吴茱萸的专家，在十多年前就发现吴茱萸中有一百多种成分。后来这十多年来又陆陆续续发现一百多种成分总共有二、三百种成分。（就像山药里面也有一百多种营养成分）。

有一次我请教这位博士：「《伤寒论》中有几次用到吴茱萸？您有没有真正用过吴茱萸治病？吴茱萸有小毒，您敢不敢用？」这位中药学博士答不出来。因为他钻研药学，而没有实际去用过。不过他研究的成果，分享给大家也是很好的。

我告诉他，《伤寒论》中条文出现过 3 次。但在〈厥阴篇〉中又有「当归四逆汤加吴茱萸生姜汤」用到吴茱萸。

临床上我也常用吴茱萸汤。吴茱萸炮制后就无毒性。炮制方法用水去泡一段时间。或用黄连去炒制其辛热，一起炒就变成「左金丸」，肝胆病，呕吐吞酸，嗳酸，用吴茱萸、黄连组成的「左金丸」，不好吃，但有效。但我不常用，因为很不好吃。我喜欢用口感好的药。我一直想改变「良药苦口」的观念，改成「良药甜口」。

吴茱萸不只辣，还有一股怪味道。但有些病人口感不敏感。像有一位姜姓病人，疝气，我开了小茴香等一些有怪味的药，结果病人也不觉得难吃。

但是有些人敏感的不得了，像有位同道，生病很重，每天要用头上的百会穴去磨墙壁，要不然就瑜伽倒立，到处看医生都看不好。这位同道吃 0.5 克龙胆泻肝，会从会阴穴一直凉到百会穴。改吃 0.5 克四逆汤，由会阴穴热到百会穴，像火烧一样。最后找到我看病。我开甘麦大枣汤等一类平妥好吃的药。

「吴茱萸气味俱热」，又有一股特殊味道，大家可以到药店拿一粒尝尝看。有一位金先生，湖北人，胆结石开刀取出九大颗的结石，开刀后又长，我开吴茱萸，川楝子，鸡内金，木香，延胡索。他用台糖大罐的麦芽糖三分之二罐，才把药吞下去。

吴谦认为，「得汤反剧者，属上焦也」，要当成太阳阳明合病，用葛根加半夏汤。葛根汤中有生姜，再加半夏。「姜、半为止呕圣药」。一般呕吐药都先用姜、半。

此条文有几个段落，（一）食谷欲呕，属阳明也。（二）用吴茱萸汤主之。（三）得汤反剧者，属上焦也。（四）在注文中提出，食谷欲呕，用吴茱萸汤后得汤反剧者，用葛根加半夏汤。

190 条到 196 条都是胃寒证。编排在「里热证的〈阳明篇〉」似乎不恰当。

「脉数，数为热」。表示有热象，有热象就容易肚子饿。「当消谷引食」，就是消谷善饥，容易饿的意思。但是吃了食物，反而吐出来。

原来是误汗导致「阳气微，膈气虚」。误汗伤津耗气，影响了心脏力量，严重一点会亡阳，于是产生了虚数的脉象。

「数为客热」，这个数脉是因为外来的因素（发汗）造成。不是病人本身有热象的脉数。而不能消榖，食而反吐的原因是「胃中虚冷故吐也」。

程知注中：「若因其数而投以清胃之药，则左矣。」这提醒我们切脉不可单单由脉象来下诊断开药，应该要更深一层去思索为何会出现这样的脉象，找出病因，病机。

像此条文脉数吐食，是因为发汗过多，阳虚，产生虚数脉。是胃阳虚，胃虚冷，要用理中汤，吴茱萸汤，甚至四逆汤。如果误认为是热证投以清胃之药就错了。

程应旄说：「阳气之珍重何如，而可误汗乎？」《伤寒论》中最大的误治，便是误汗，亡阳。除了发汗剂要注意之外。我认为苦寒药也要慎用，因为苦寒药易伤胃阳，时下有些年轻医师，一开处方一定有龙胆泻肝汤。有位老医师甚至每方必用黄连解毒汤，其实应该要慎用。