伤寒论第三十一讲

这里脉小是表示病邪衰减的意思，我们曾提到过，三阳病跟三阴病。三阳病它的正气强，就是抗病力很强，但是相对的它的病邪也是呈现在一个比较强盛的状态，所以三阳病都呈现在正邪相争的过程。到了三阴病，本身为了对付病邪付出了相当代价后，它的抵抗力就会衰减下来，因为你付出了代价，所以病邪也被你控制住了，所以因为你付出了相当的代价，它的脉也相对变小，变小就是邪气衰减的意思，邪气变小衰减，人体自然的疗能就会慢慢恢复。

所以在注文的最后一句话，说大者病进，小者细减，细减表示正气呈现不足，因为病邪衰减，才恢复自然疗能，才说快好转过来了。

程郊倩说：「脉小是阳得阴脉以和，是邪尽退而正来复。」正气就是自然疗能。应该从这一角度解释。

「伤寒四五日，身热恶风，颈项强」，表示太阳表症还存在。「胁下满」与「胸胁苦满」同义。「手足温」有太阴的症状显示。

「手足温」在前面第 162、186 条有提过，而后面第 224、256、289 条也会再提及。

现在我们回顾第 218 条说「但见一二证便是，不必悉具」，例如：第 214 条「口苦咽干目眩」，第 215 条「两耳聋无闻，胸胁满」，第 216 条「脉弦细，头痛发热」，以及最具体的第 217 条「往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食」的必然症状，就可以使用小柴胡汤。

这里比较特别的症状是「颈项强」，因为少阳分布在身体两侧，这几年来我用小柴胡汤来治疗颜面神经麻痹，效果显著。

事实上这里可以看出有太阳的病变，有少阳的症状，应该甚至于还有阳明的症状。注文说「伤寒四五日，邪在三阳，身热恶风」，就是太阳表症还存在。「颈项强」，脖子属阳明，颈椎属太阳，所以是太阳阳明存在的症状。「胁下满，手足温而渴」是阳明少阳。吴谦认为这是三阳合病，在后面〈合病并病〉那一章里面，如果是热的状况比较明显的话，就用白虎汤或者是白虎加人参汤，这边不用白虎汤、白虎加人参汤，而用小柴胡汤，等一下会提到为什么会这样子来用。

所以要观察那一症状比较轻，那一症状比较明显，孰缓孰急，选择适当的方剂来治疗。

「然其人胁下满，手足温而渴，是已露去表入里」，手足温可知这个病可能要从三阳传到三阴，所以最后归并少阳之机，所以独从少阳以为治疗。用小柴胡汤和解其表里，此三阳合病，不必悉具柴胡证，就是 218 条所说的，「但见一二证便是」，不必整个的症状都齐备，而当用小柴胡的一种治疗原则。

方有执讲「三阳俱见病，而独从少阳小柴胡汤来治疗」，太阳阳明之邪比较不明显，从手足温可以看出来「少阳近里而里证见」。我们从前面 162 条、186 条与 224 条的手足温，少阳近里而里证见，故从少阳一以和而整个三阳的症状就缓解了。所以治病必求其本，那我们就当然来观察三阳的症状哪一个成份比较明显，然后从三阳治疗。

「故从少阳一于合而三阳兼备也」，因为小柴胡汤中有黄芩可以缓解身热，而且疏通三焦以后，全身的僵硬感也可以得到缓解。

喻昌就提到加减的问题啦，譬如说渴的话，原则上大概都是要去半夏，加天花粉即栝蒌根。喻昌主张用小柴胡汤的加减方，而非小柴胡汤原方。张志聪，就是与马元台合注内经的张隐庵。

汪琥：「三阳经齐病」，没有「齐病」这个名词，应该用三阳合病比较合适。

221 条、222 条在整个《医宗金鉴伤寒论》里边，吴谦的排列，在〈少阳篇〉里出现阳明病的就只有这 2 条。如果从条文上面写说阳明病，我们是否该把这 2 条也归在阳明病里面。我们以前就介绍过，事实上从 189 条开始到 196 条为止，可以把它列在三阴病的内容，因为那里面事实上是胃中寒。

阳明病胃家实，事实上是属于不恶寒反恶热的，这属于实热证。但这 2 条因为用小柴胡汤，所以吴谦在整理这本书的时候，既然小柴胡汤是属于少阳的用药，就把它归在〈少阳篇〉。

221 条说「阳明病，发潮热」，这是标准的阳明病，定时在申酉时发烧。但是阳明病胃家实，大便是硬的，干结的。但是这条文却出现一种不正规的阳明的症状，出现了所谓大便稀稀的「大便溏」。阳明病的尿液原则上是热热的，甚至会尿赤、小水短赤的现象，结果这里「小便自可」，尿量及尿的颜色还算正常。所以不是正规的阳明病。

唯一用小柴胡汤的条件就是出现「胸胁满不去」，也就是胸胁苦满，根据 218 条的原则，「但见一二证便是，不必悉具」，尽管他有阳明的发潮热，但是你针对大便溏，以及胸胁满不去的症状就要考量不能用承气汤，单纯的从阳明病发潮热用承气汤是可以的，但是因为大便溏，就要注意。针对「胸胁满不去」，就要用小柴胡汤。

在临床上指导我们怎么样辨证，即使他有阳明的症状，但是第一大便溏第二胸胁满不去，尤其是胸胁满不去这一症状，就符合 218 条的但见一二证便是，不必悉具，注文里已经提到，我们就不再介绍。

前面 220 条是三阳合病而有胁下满，小柴胡汤主之。此条 221 条是阳明病而有大便溏、胸胁满不去，与小柴胡汤。「主之」是肯定要用小柴胡汤，「与」「宜」是有斟酌考量的余地。

王肯堂的集注其实就是条文第 126、130 的内容。

「阳明病，胁下鞭满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。」这是第一段。主要还是依据 218 条的但见一证便是，不必悉具，有「胁下鞭满」而用小柴胡汤。

222 条说「阳明病，胁下鞭满，不大便而呕」，如果不大便，照道理他的舌苔应该是黄而燥的，结果他竟然出现了舌上白苔，我们在 50 条、52 条都提到舌上白苔滑是属于寒实证，尽管他有不大便，但他很可能是阴结便秘，在《四诊心法》就提到，所以像这样也不可以用承气汤，否则会攻伐无辜，会伤到肠胃的功能，所以说可与小柴胡汤。

小柴胡汤它有什么作用呢？它能疏通三焦，可以疏通组织淋巴液，所以「上焦得通，津液得下」，津液就是体内的营养物质，这些营养物质就要借着淋巴管腺的输送，所以小柴胡汤有疏通淋巴管的作用，因此出现胸膜肋膜发炎的话，仍然属于小柴胡汤的适应症。「胃气因和」，因为小柴胡汤中人参生姜大枣就是健胃的药，所以食欲不好、心烦喜呕、默默不欲饮食的症状，服用小柴胡汤可以得到改善。

「身濈然汗出而解」，吃小柴胡汤最好的反应就是有点出汗的现象，甚至会有点发抖，吃了小柴胡汤如果会有点颤抖，经过发抖，发抖是运动，发抖以后再出一点汗的话，就是最好最理想的一种反应。

在临床上有关神经性的病变都可以考虑用小柴胡汤处理，神经性的可以和桂枝汤一起用，我们在 205 条已经提到过，等一下在 225 条会再度提到柴胡桂枝汤，一方面可以调和营卫，一方面又可以疏通三焦，又有胃气因和，有健胃的作用，因为桂枝汤也是属于肠胃消化系统的用药。

题外话，有很多人喜欢用补中益气汤，例如：大陆有很多文献、包括最近○○医药学院，申请一个研究计划，用补中益气汤来增加精虫活动力与精虫数目，申请一台机器要百万元。我在开会时告诉他们，补中益气是补中气、或补膻中之气，方剂学上也讲得很清楚，补中益气汤补肝心脾肺，独不补肾。又提到阴虚忌升提。我告诉他们，既然与生殖有关，应该要用入肾的药，如六味地黄、或桂附地黄、或是左归丸、或右归丸来作研究计划，怎么只会想到补中益气汤呢？

在注文里说「阳明病不大便，胁下鞭满而呕，是阳明传少阳病」，六经的传变从条文就可看出来，如果舌苔是黄燥而且涩涩的，是阳明之热未尽，即使有少阳的症状，应该用大柴胡汤来两解。

假如没有少阳病的症状，那就要考虑用承气汤，因为用承气汤让他的排泄恢复正常的话，他的舌苔就会恢复正常，现在舌上白苔滑是已传少阳，故可以小柴胡汤来和解，让上焦得通，自然呕就会改善，津液得下，大便就会通畅。

所以在临床上不一定要用任何一味攻下的药物或方剂，用小柴胡汤，甚至用桂枝汤，它能够调和营卫，营卫调和并且正常的话，排便就会顺畅。所以要看状况，不要动不动就用大黄剂。当然必要的时候可以考虑用承气汤，因为它有大黄在里面。

我比较常用柴胡桂枝汤，因为小柴胡汤疏通三焦，桂枝汤调和营卫，人体不外乎气血、营卫。能调和营卫、三焦，自然可以改善很多症状。在第 205 条柴胡桂枝汤可以治疗谵语，表示对中枢神经有作用，所以睡眠障碍、情绪不稳、情志问题等，一样可以使用柴胡桂枝汤，可以再加甘麦大枣汤。其实柴胡桂枝汤已经包含甘草、大枣，所以只要加小麦即可。小麦心之谷也，可以作用在君主之官大脑，也可以再加百合、生地。尤其有便秘症状的话，生地可以润滑大肠。

「胃气因和」，那当然能够充份的消化分解，让所有的食物不会停蓄在胃里产生气体，那么这种鞭满的现象也会消除掉，最好就是有一点点汗，这样的话有一些表症也会因此而改善。

221 条、222 条，221 条应该可以叫作类阳明证，它是类似阳明，但症状并不具体，唯一可以看出是阳明的只有发潮热。222 条是阳明传少阳，在临床上面，最重要是「舌苔白滑」，既使有不大便，只能用小柴胡汤。

程应旄：「其用小柴胡汤者，以舌上白胎，犹带表寒故也。」一般而言，舌苔白是寒证，白滑是寒湿，白干是寒虚。而苔黄是热证，黄腻是热湿，黄干是热燥。

220 条是「胁下满」，221 条是「胸胁满不去」，222 条是「胁下鞭满」，都是但见一证便是，不必悉具，用小柴胡汤。

「凡柴胡汤病证而下之」，在一开始治疗上就发生了错误，因为柴胡证很明确的，有口苦咽干目眩，有两耳无所闻，目赤，胸中满而烦，往来寒热、心烦喜呕、默默不欲饮食等等的症状，你不用小柴胡汤，竟然用下法，这一开头就发生错误了。

不过，有的病人的抵抗力跟体质还强壮的话，既使用了攻下剂，他的病始终还在少阳的阶段，所以说「若柴胡证不罢者」，还有口苦咽干目眩、胸中满而烦等等刚刚提到的症状的话，就再继续给小柴胡汤，吃了小柴胡汤以后，最好的反应一方面会有一点发抖，一方面会冒点汗，必蒸蒸（蒸蒸就是忽然有烘热感）而振（有点发抖），却（然后）发热汗出而解。「却」字在第 7 条已经介绍过，「却与桂枝汤则愈」。「却」是然后的意思。

222 条是「身濈然汗出而解」与这里的「必蒸蒸而振，却发热汗出而解」，是一样的，只是多了振振、发抖的现象。总之能够出一点点汗的话，那是最理想不过的。如果喝温的药汤，出点汗的机会会比较大一点。

其实这一段内容已经在〈太阳中篇〉的生姜泻心汤证里出现过了，在 98 条的生姜泻心汤证，就有跟这一段文字完全一模一样的叙述。98 条第一段「伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之」，底下就是跟这里一样的内容，说「柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之不为逆」，它只是在文字内容叙述的更详尽，服了以后「必蒸蒸而振却发热汗出而解」，就是指这一段内容。那么在篇首部分提到说少阳病仍然有下法，就是针对「若心下满而鞭痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之」。「若满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤」。半夏泻心汤、生姜泻心汤跟小柴胡汤是姐妹方，药味出入很小，只差在一两味之间。

方有执说：「蒸蒸而振作战汗也」，在〈太阳下篇〉第 120 条有三个发汗的现象：战而汗出，不战汗出，不战也不汗出，三种病解的形式。

「战」也是发抖，发抖是人体自然的生理反应，身体产热的生理反应。透过运动来燃烧肌肉中储存的能量。所以天气冷，身体发抖是为了产热。

我们可以把《伤寒论》中所有有关发汗的症状、过程、预后，收集起来，又可以写一篇文章。例如：大汗亡阳，发汗汗珠像黄豆一样大，旦占夕死等。我曾经帮别人写了一篇发汗的报告论文，不过稿子不见了，要再收集一次。

由 218 条「但见一证便是，不必悉具」，是不是用小柴胡汤就无往不利呢？在此第 224 条就提出小柴胡汤也有不能使用的时机，误用小柴胡汤也会出现不良反应。

「得病六七日」，经过了一个周期，「脉迟浮弱」，迟是属寒，迟浮有点表寒的症状，弱是本身正气抵抗力比较差。「恶风寒」不全然是有表症，可能病人的正气不足，身体虚弱所以怕冷。「手足温」，前面提过，显示它有演变成太阴病的这种现象。针对迟弱的脉，再怎么样都不应该用下法，再怎么考量都应该用温药比较合拍。结果医不但下，而且还二三下之，这一下的话导致病人本身肠胃功能受到抑制，因为一般下法用苦寒药的机会比较多一点，使导致没有食欲，「不能食」。「二三下之」以后，抑制它的胃液分泌，当然就影响到他的食欲，所以说「医二、三下之，不能食」，用泻剂当然伤到肠胃功能。

「胁下满痛」，因为下以后导致胁下疼痛。「面目及身黄」，可能影响到有肝胆病出现，因为面目跟身体都黄的话，就是肝胆病甚至于胰脏病的出现。这位蒙古大夫也真厉害，不知用了什么药，怎么会把病人治成脸、眼睛、身体都发黄。

有一位○皓繁小幼儿，还没满周岁，因先天性胆道闭塞症，全身黄疸，在○○儿童医院开刀手术，开刀后，还是全身黄疸，胆指数居高不下，现在在等别人捐肝移植。最近来看诊，二诊以后，手指的黄已经明显退去，但上周又开始发烧，肚子胀起来，吃不下东西。这小朋友的皮肤肌肉压起来很像棉花一样，松松软软的，在针灸的经验中，松松软软的表示没有气，预后不好。这一周就没有来诊了，预后不是乐观。

「颈项强」，脖子跟颈椎都僵鞭了。「医二三下之」，体内的水份不走小便道，而随着大便整个泻下，当然小便的次数跟量就减少，所谓「小便难者」。

原本「胁下满痛，面目及身黄」可以用小柴胡汤。但像这种状况，是人为造成的病变，本身脉迟脉弱，又经过医师的二三下之，他的肠胃消化机能更受到破坏，用了小柴胡汤后，反而造成「必下重」，下重就是里急后重，就是肚子痛，很想上厕所，但是蹲在马桶上，大便却又解不出来。条文到此是第一段落。

从这条文我们会发现，并不是所有的任何的一个症状都可以用小柴胡汤，刚刚 218 条说「但见一二证便是，不必悉具」，针对所谓「胁下满痛」这一个症状提出用小柴胡汤的话，吃了以后很可能会引起里急后重的现象。因此你一定要去了解病人的疾病的变化和过程的机转，了解他是受到了那些庸医二三下之所造成的。所以并不尽然根据 218 条说但见一二证便是，「胁下满痛，面目及身黄」，就用小柴胡汤的话，这样反而会造成里急后重，所以还是有他不能适应的地方。

第二段，「本渴而饮水呕者」，这个渴呢，并不是热性病发展演变成第 214 条「少阳之为病，口苦咽干目眩也」的渴，或者是 217 条那边的或有症状里边的或渴。第 214、217 的渴，是一个六经疾病传变出现的症状。这边第 224 条是人为因素所造成的，那是因为人体体液水份被医生二三下之造成的影响，这不是疾病的自然演变，而是人为因素造成的，所以呢也不适用但见一二证便是所以「柴胡汤不中与也」。在这里已经二度提出小柴胡汤并不是任何的疾病任何的症状都能适应的。一般的人看到小柴胡汤都觉得很放心，认为这个方子除了一味黄芩以外都非常平妥，尤其有人参、有大枣、有生姜、有甘草，很多人一看开小柴胡汤就很放心，事实上从这里我们就可以印证有时候也有他不适应的症状。

像这种「二三下之」所造成的肠胃功能被破坏以后，因为他消化的机能已经受到了抑制，所以一吃马上可能导致胃神经痉挛的现象，然后「食谷则哕」，出现了逆向蠕动，气体往上升，就会呃逆，就是「哕」，甚至有反胃呕吐的现象。但是吴谦认为「食谷则哕」四个字是多余的文字，但是我们从临床来体验，确实是经过误治，尤其是一些大苦大寒的药来伤及肠胃功能的话，在临床上很可能会出现「食谷则哕」情况。

223 条柴胡汤证误下，仍然可以用柴胡汤的，这个在 98 条已经介绍过了。224 条疾病因为人为因素误下，症状仍然跟少阳病小柴胡汤的某些症状相似，照 218 条原则，应该可以考虑继续用小柴胡汤才对，但是在这边他就提出有因为人为误下不可以用小柴胡汤的病例，以及误下以后会产生什么现象，第一个会下重，就是里急后重，第二个会食谷则哕。

吴谦注文：「虽似少阳之证，而实非少阳也」因为是人为误治引起的，不是自然传变的。「面目及身发黄，太阴之证已具也」讲的是〈太阴病篇〉第 256 条「手足自温者，系在太阴，太阴当发身黄」。

程　知曰：「前言柴胡证，但见一证便是。此更言胁下满痛，亦有不宜柴胡者，以为戒也。」仲景从第 214 条到第 217 条提出了很多的少阳症状，尤其在第 217 条提到了小柴胡汤的必然适应症与或然适应症，仲景怕后人食古不化、墨守成规，因为不可能找到病人每一项症状都有符合，反而不敢使用小柴胡汤，所以在第 218 条提出「但见一证便是，不必悉具」，只要有一二证就可以使用小柴胡汤。

例如：有一位直肠癌的病人，吴老先生，住在永康街附近，直肠癌开刀后，往来寒热持续好几年，每天活动范围都在公园附近。发冷的时候，全身一直抖，牙齿打颤。发热的时候，剥光所有衣服，还是很热。他的儿子是西医，在板桥开业。吴老先生回○大医院找开刀的主治大夫治疗，没有效。我记得用了小柴胡汤三帖，往来寒热就改善了。

很多不明原因的发热，很多年的发热，也是用小柴胡汤。我们可以视症状，与白虎汤合用，称为柴胡白虎汤。也可以与桂枝汤合用，称为柴胡桂枝汤。我们处理了很多发烧的病人。例如：有一为陈○芳小朋友，发烧，先在板桥的医院治疗，再转到○○大医院，治疗一阵子无效，准备用类固醇，阿公、阿妈、全家一听到类固醇，就全家抱头痛哭。我们用一包的柴胡白虎汤，就真的一包，烧就退下来了。她阿姨包了一个大红包给我，我没有收。

以上例子，可知小柴胡汤真的很好用。

但是这 224 条就告诉你，小柴胡汤也有不适用的时候。程知曰：「前言柴胡证，但见一证便是。此更言胁下满痛，亦有不宜柴胡者，以为戒也。」所以任何原则都有例外，小柴胡汤也就这么一条例外。

程应旄的注文，也是在提醒不要因为第 218 条，与第 223 条「下之而柴胡证不罢者复与柴胡汤」就使用小柴胡汤，一定要仔细了解病因病机。

不过陈平伯可能不会这样认为，陈先生号称可以由小柴胡汤变化出 2000 多个方子。我没有详加研究。

小柴胡汤跟桂枝汤合起来用，在〈阳明篇〉205 条已经介绍过了。（205 条、发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤和其荣卫，以通津液后自愈。）用柴胡桂枝汤在伤寒方只有两条，225 与 205 条。

「伤寒六七日」，经过了一个周期，太阳外感的症状还存在，发热微恶寒就是太阳病的症状，所以，柴胡桂枝汤可以用来治疗发热恶寒。「支节烦疼」，包括四肢关节，所以很多四肢关节的病变也可以借助柴胡桂枝汤来处理。「烦疼」所以一些情绪、情志问题引起的关节酸痛，翻来覆去，睡不好的问题，也可以用柴胡桂枝汤来处理。

「微呕」，不管是太阳病或少阳病，都会有呕吐，像第 3 条「鼻鸣干呕」，〈太阳中篇〉第 54 条「体痛呕逆」皆有呕，所以太阳病有呕；少阳病更不用讲，217 条的「心烦喜呕」。

「心下支结」，心下是胃，支结是有硬块，包括胃的两旁，肋骨两边，也许在胃大弯的地方有个硬块，「结」就是肿块。「外证未去」是针对发热微恶寒的外证未去。仲景提出桂枝汤来解外，用小柴胡汤来疏导，尤其针对心下支结来疏通津液，让组织的东西不会凝聚在哪个地方。在第 205 条的条文中「与柴胡桂枝汤和其荣卫，以通津液后自愈」可知柴胡桂枝汤，有调和营卫，疏通三焦，疏通津液的作用。

「伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结」，是从太阳病慢慢的传变，所以太阳之邪传少阳，这就是六经传变。故取桂枝之半以散太阳未尽之邪，取柴胡之半以散少阳呕结之病。

所以心烦喜呕、心下支结，小柴胡汤它有这种疏通作用的话，对某一些肿瘤病变它都会有效果，尤其等一下我们马上有一个柴胡桂枝干姜汤，它确实就可以治疗肿瘤病，因为它有天花粉可以散结，有牡蛎可以软坚，干姜又能散结，也能止痛。所以柴胡桂枝干姜汤很多人用来治疗肝硬化的症状。

以太阳外证未去，而已出现少阳里证的机转，故以柴胡冠桂枝之上，最主要的用意是解少阳为主，而散太阳为兼。支就是侧，也就是两旁的意思，支结就是心下的两旁，从胃大弯开始到两旁，已经发现有结节有肿块的现象。

方有执曰：「支节，四肢骨节也。支结，言支饮搏聚而结也。」把「支结」解释成支饮，也就是清除不掉的多余黏膜分泌物，凝聚在一起成结节。

三阳篇中都有呕吐现象，〈太阳上篇〉中风第 3 条「鼻鸣干呕」，〈太阳中篇〉伤寒第 54 条「体痛呕逆」。〈阳明篇〉第 190 条「食榖欲呕，属阳明也」。〈少阳篇〉第 217 条「心烦喜呕」。其实六经都有呕症，以后会提及。

我们可以看出，柴胡桂枝汤的作用在心下与两胁肋。

今天早上有一个老先生背脊疼痛，牵引胁肋也会痛，他自己一直吃补中益气汤，没有效。我告诉老先生，补中益气汤不作用在背脊与两胁，用柴胡桂枝汤、或柴胡系列、逍遥系列才作用在两胁。

不要认为中药没有副作用。有一年，我随政大国医社到杨梅义诊，刚好中央大学成立中医社，五位社员与创社社长来观摩，政大的国医社社长就介绍补中益气汤是社团用量最多的方子，中央大学的社长就挖了几汤匙吃，结果就开始胸闷，因为补中益气汤中有黄芪、人参、柴胡、升麻，有升提补气的效果，吃多了会胸闷。学生来问我怎么办？我告诉他们，找看看有没有半夏厚朴汤，或旋覆代赭石汤，因为半夏厚朴汤，有半夏、厚朴可以降逆，有紫苏可以理气。印象中好像用了半夏厚朴汤，因为半夏厚朴汤是治疗梅核气的常用方。

小柴胡汤是 7 味药，桂枝汤是 5 味药，扣掉重叠的甘草、生姜、大枣，柴胡桂枝汤是 9 味药。这个方子 9 味药，用水 7 升煮取 3 升，去渣温服 1 升（约 300cc）。

这个方在伤寒方也算是个很大的方子，因为伤寒方最多药的方子是麻黄升麻汤 14 味药，柴胡龙骨牡蛎汤 11 味药，乌梅丸 10 味药，然后柴胡桂枝汤 9 味药，小青龙汤 8 味药，所以算起来是蛮大的一个方子。其他的方子，大青龙汤 7 味药，小柴胡汤 7 味药，桂枝汤 5 味药，麻黄汤 4 味药，麻杏甘石汤 4 味药，四逆汤 3 味药，桔梗汤 2 味药，甘草汤 1 味药。

而且在临床上，虽然它出现的条文只有 2 次，可是它已经涵盖了所有桂枝汤跟柴胡汤的症状。我在临床上最喜欢用柴胡桂枝汤，因为它能够所谓上焦得通，津液得下，胃气因和，又能够调和营卫气血。人体所包含的不外营卫气血，所以柴胡桂枝汤从这几个条文了解以后，将来你在临床上面，鼻子的毛病可以用柴胡桂枝汤，神经性的毛病可以用柴胡桂枝汤，癫痫症也可以用柴胡桂枝汤。

柯韵伯说仲景的书中最重视柴胡汤跟桂枝汤。在仲景《伤寒论》中，以方剂名称来做为证型名称，只有「桂枝汤证」与「柴胡汤证」。可以看出这两个方子的重要与其运用范围之广泛。故于六经病外，像 39 条、35 条都提到所谓太阳病桂枝证。

所以你不要看柴胡桂枝汤在这本书中只有出现 2 次，但是它可以涵盖所有柴胡汤证跟桂枝汤证，而桂枝汤解太阳肌表又可以调其他各经的肌表。几乎六经篇里，没有一篇不出现桂枝汤证的。你从这样子来了解的话，在六经病外独有桂枝证、柴胡证之称，因此从这边我们就可以看出桂枝汤跟小柴胡汤的任重而道远。

而且它不受任何其他所谓什么汤如麻黄汤只限使用在太阳伤寒，你即使有太阳中风的症状，都不可以用麻黄汤，不然就会演变成像第 19 条「太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者」，会造成大汗亡阳的变化。因此在〈太阳中篇〉的第 2 条（55 条）的后面，吴谦就提到「可一而不可再」，即使你用麻黄汤治过病以后，他还有太阳的症状出现的话，你也要用桂枝汤来替代，所以麻黄汤不能够常服，而桂枝汤即使你没有病而服用也没有问题。尤其是像第 6 条「病汗自出」，那是因为卫气不和，荣气和，卫气不共荣气相谐和，所以可以用桂枝汤调和营卫，自然汗症就会改善。

另外柯琴就提到第 3 条「阳浮而阴弱」，是仲景替桂枝汤作一个解释。「血弱气尽」这个在〈少阳篇〉最后面 242 条，是仲景替柴胡证作解释。桂枝汤有坏病，柴胡汤证也有坏病。桂枝汤有疑似证，柴胡汤也有疑似证。

「病似桂枝证，脚挛急，心中痞鞭者」指〈坏病篇〉第 366 条，是桂枝汤的疑似证与坏病，其他还有一些桂枝汤的疑似证与坏病的条文，大家可以自己找一找。

「病似柴胡汤，本渴而饮水呕者」，指第 224 条柴胡汤的疑似证与坏病，在第 363 条也是。

我感觉到柯韵伯有些观念未必很正确，但是他对于整个《伤寒论》的认识和了解，对每个条文的比对，真的是下了相当大的功夫，所以我很推崇他。

在 205 条「发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤和其荣卫，以通津液后自愈。」因为发汗太多，津液与电解质流失，气随液脱，严重的话会影响大脑中枢造成谵语，影响心脏功能而亡阳，所以虽有谵语却不可以用承气汤攻下，如果误用承气汤攻下，体液更加流失，会造成亡阴，会心脏衰竭。所以要用柴胡桂枝汤，和其营卫以通津液。

大家记得在〈少阳病篇〉篇首，提过少阳病汗吐下三法俱在所禁，但是有两个例外，一是可用柴胡桂枝汤或柴胡桂枝干姜汤来发汗，二是可用大柴胡汤、小柴胡加芒硝汤或大陷胸汤来攻下。

226 条「伤寒五六日，已发汗」，已发汗在治疗程序上是正确的，可是已发汗后症状没有缓解的话，大家记不记得 29 条「太阳病，外证未解，不可以下，下为之逆，欲解外者，宜桂枝汤」。31 条也告诉你「本发汗而复下之，此为逆也，若先发汗，治不为逆」，「本先下之，而反汗之，为逆，若先下之，治不为逆。」

「伤寒五六日，已发汗」，已发汗但伤寒症状仍然存在的话，那就应该继续用桂枝汤来处理才对。结果「而复下之」，反而用下法，导致病人出现胸胁满微结，有硬块在那边了；「小便不利」，那是因为第一用发汗剂，让水份随着毛细孔皮肤蒸发掉了，第二个是因为医反下之，让体腔的水份随着大便道带出体外，当然小便的次数跟量就会减少。

「渴而不呕，但头汗出」，从 41 条开始，一路下来很多地方都提到「但头汗出」，几乎都是属于肝胆病变，这是很特殊的，41 条说「若不结胸但头汗出，余处无汗，跻颈而还，小便不利，身必发黄」。尤其是有小便不利，这是一个很明显的辨证的重点。

此条接着又有「但头汗出，往来寒热」，少阳柴胡汤的证状已经很明显，往来寒热、心烦都是柴胡汤的适应证，所以此为未解也，包括伤寒表证未解，当然少阳也很明显，那么针对太阳伤寒的表证用桂枝汤，针对少阳的里证用柴胡汤，可是因为他有结节这些现象。因此用柴胡、桂枝两方的合方稍微变化。有了结节的话，散结软坚的药要加重。

注文里提到伤寒已发汗，表未解就不应该用攻下的方法，这样会导致病发生变化，当然也是人为因素造成的。假如他的邪陷入阳明之里，就会演变成〈太阳上篇〉40 条开始所介绍的，会变成结胸一系列的症状，也可能变成〈太阳中篇〉92 条大黄黄连泻心汤证一系列的痞鞭症。一共有五个泻心汤证。也可能变成〈太阳上篇〉35 条的协热利，或者是 33 条、34 条的协热利。33 条、34 条的是桂枝人参汤证，35 条的是葛根芩连汤证，所谓协热而利。

所以这一系列的演变，有的时候是病人本身对抗病邪所表现出来的病变。几乎在整个《伤寒论》里面几乎都是因为当时的医师乱治，所导致病人发生的一种变化，所以我始终到处提醒，不吃药的话本身还有抵抗力，病的演变比较可以预期的。如果误治的话，会变成什么样的传变，没有人敢预料。所以我们常常讲不吃药比吃错药来的好一点，不吃药的变化很自然，吃错药所带来的副作用或后遗症来得更严重。

如果邪陷少阳之里的话呢，这条文出现「胸胁满微结，小便不利」。注意这里的「小便不利」，并不是蓄水证，而是「汗下损其津液」。

「论中有身无汗，独头汗出，发热不恶寒心烦者」是阳明表热，郁而不得外越的头汗出。像 185 条的茵陈蒿汤证有点类似。「今但头汗出，往来寒热，心烦者，无阳明证，知为少阳表热，郁而不和，上蒸之头汗。」

「此为少阳表里未解之证，故主以柴胡桂枝干姜汤，以专解半表之邪，兼散半里之结」。尤其是栝蒌根散结的作用，是没有话讲的，在临床上面碰到肿瘤病的话，这味药一定会用到，如真人活命饮（仙方活命饮）就有天花粉（栝蒌根）在里面，也有浙贝母，这些都是属于散结的药。

以上七味药以水一斗二升（3600cc）煮取六升，去渣再煎，取三升温服一升，日三服，「初服微烦」，初服微烦是药力未及，你不要耽心，继续吃就对了。「复服汗出便愈」，可见服柴胡桂枝干姜汤也是会发汗的。

吃中药有时候会有一种反应，如皮肤荨蔴疹或其他的一些病变，本来你没有那么痒的，吃了药以后他会更痒。

现在一般的用药，尤其是西医的用药他都是抑制你，让你不痒，用些抗组织胺的药，但是问题始终没解决，所以有吃就有效、就不痒，不吃就又痒。那我们不是这样治疗，是根据由于你什么原因会形成这种现象，那我把你带出来，所以头三天会比现在更痒，如此那医师就被骂死掉了，本来没那么痛的、没那么痒的，吃了药更痛更痒。

像那些尿酸沉淀、痛风的病人，吃了头三天更痛，就是因为带不出来，所以才会沉淀在肢关节，现在我要把它带出来，会刺激啊，所以更痛，那有的人会受不了，吃了一包就不敢再吃了，你怎么跟他讲都没用，但是有的人你事先跟他叮咛他就能接受，所以吃药会有什么反应要先告诉他。有时候很奇怪，有一个月经周期不来一、两年的，已经很胖的，我任何一味调经的药都没给她，只给她防风通圣散，吃一吃，她的月经周期就来了。但是相同的，也是很胖；比她更胖的，吃了几个月的防风通圣散也没有效，所以药物的反应因人而异。

所以往往病人会问吃药多久会好，我反问他在医院里面住多久了，住了几个月或几年了，找西医已经治了多少年了，那你问他什么时候会好，他怎么告诉你，他敢不敢告诉你你什么时候会好，我说这不公平嘛！这要看你对药接受的能力，每个人的反应不一样，很多这种病人，大概是被病折腾太久了。

吃了柴胡桂枝干姜汤也是会有点发汗，我们在这一篇的篇首已经提到过汗吐下三法俱在所禁，但是有例外，柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤是汗剂、大陷胸汤、柴胡加芒硝汤、大柴胡汤都是下剂。但是吐法是没有介绍例外啦。

方解部份说「少阳表里未解」，所以以柴胡桂枝合剂而主之，事实上柴胡桂枝干姜汤就是小柴胡汤的变化方。去人参是因为正气不虚。减半夏是他没有呕吐，恐其助燥。改生姜为干姜，增加散寒止痛的作用。加栝蒌根，以其止渴生津，最主要还能散结，所以对「胸胁满微结」的结有疏散的作用。加软坚的牡蛎。

由组成来分析，柴胡桂枝干姜汤在临床可以治疗肝脾肿大、肝硬化、肝肿瘤，如果要治疗肝腹水可以在加入茵陈五苓散或茵陈蒿汤来利水。柴胡桂枝干姜汤这个方子对于肝胆的肿瘤应该有很好的抑制作用，尤其黄芩可以抗病毒，日本研究发现黄芩有抑制爱滋病毒的功效，但是无法把爱滋病毒消灭掉。

倍柴胡加桂枝，柴胡用到半斤，桂枝只用三两，以主少阳之表。加牡蛎最主要是软坚，在仲景方中只要有硬块，都用牡蛎以软坚，在〈差后病篇〉有个牡蛎泽泻散，牡蛎软坚的效果很好，但是口感会变得沙沙的。干姜佐桂枝能散寒，因为干姜是热药能祛寒，黄芩佐柴胡以除热，因为黄芩是大苦大寒的，干姜是大热的，仲景用干姜时多会加黄芩或黄连，因为黄芩黄连都是大苦大寒的，一冷一热、一阴一阳就能够调节，除了大黄黄连泻心汤两味大苦大寒的以外，附子泻心汤、甘草泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤一定有芩连干姜在里面，黄连很苦是大苦大寒的，干姜很辣而且是大热的，两味配在一起就跟黄连吴茱萸一样。黄连与吴茱萸在一起叫做左金丸，是用来治疗肝病的，这样黄连就不会太寒，吴茱萸也不会太燥热，而且很奇怪，黄连干姜两味药在一起，黄连也不会太苦，干姜也不会太辣，你有机会吃泻心汤看看，很好吃。

甘草泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤不论科学中药粉或煎剂都不太难吃。所以黄芩可制干姜之热而不会心烦，内热才会心烦，干姜是热药，所以吃理中汤有的人会过敏，会有副作用。所以宋代陈师文《太平惠民和剂局方》将理中汤去干姜，加茯苓为参术苓草是四君子汤，因为干姜吃了以后很多人不太适应。

昨天有一病人说吃了真武汤以后肚子热热的，这很正常，因为真武汤里面有附子。他说整个下焦阳虚、下焦虚寒都改善了，但是热热的，有的人就不能接受，有的人吃理中汤肚子会有一股暖流，而有的人一吃热热的就以为会有什么问题了，其实那是最好最好的反应，吃理中汤后腹部有一股暖流是最好的反应。

「诸药寒温不一」，须要甘草来调和。

「初服微烦」那是药力未完全发挥，复服汗出即愈，所以可知此证非汗出不解。

227 条说「服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之」。吃了小柴胡汤以后应该是不会渴才对，即便是不把半夏去掉也不会渴才对，因为小柴胡汤有黄芩，吃了小柴胡汤渴表示病情传变到阳明，所以病情的演变并不是像这本书说的太阳一定传阳明，阳明一定传少阳，那是为了讨论的方便。

「渴者，属阳明」，阳明经病是：身热烦渴，目痛鼻干，不得眠，不恶寒，反恶热。阳明病有渴症，太阳病不会口渴的。

仲景把他个人或当时所看到的医案作了一番整理跟归纳，把那些症候归于阳明、那些症候归于少阳，病情也可能由阳明变为太阴，也可能由少阳又变为阳明，也可能由少阴直接回到阳明。像猪苓汤就是一个典型的例子，在 165 条就介绍过猪苓汤证了，165 条的后段就是猪苓汤证，在〈少阴篇）287 条也是猪苓汤证，那边就很明显告诉我们是少阴化热转成阳明的一种症候。

这边说「依法治之」，那要看是阳明经病要发汗就用葛根汤，如果是标准的阳明经病就用白虎汤、白虎加人参汤，如果是阳明府病就要用承气汤了，「依法治之」当然要辨证论治。

注文说「风寒之邪由阳明传少阳，起初不渴」，因为在六经篇里面，尤其是三阳病里，太阳病是一定不渴的，我们以前就一再强调，如果有一丝渴的现象，就表示已经变成阳明，这是一个很重要的原则。而且小柴胡汤还主治口苦咽干，所以应该不是服柴胡汤造成口渴，而是转属阳明病。

所以白虎汤、白虎加人参汤一定会烦渴，20 条如此、66 条如此、112 条如此、142 条依然还是如此，因为 20 条、66 条、112 条、142 条都是白虎汤、白虎加人参汤的适应证。今服柴胡汤已反渴，是少阳转属阳明。

以法治之，谓当分其经病府病的临床见证来治疗，属于阳明经证，用葛根汤、桂枝加葛汤，如果只有阳明经证而没有太阳的成份就用白虎汤，阳明府病要用调胃承气汤。他说这个要辨证，当然要了解病人临床上有无便秘，如果有大便鞭、有燥屎就用调胃承气汤来处理，所以各从其宜而用之可耳。

方有执说，服柴胡汤应该不渴的，渴的话就表示它已进入阳明。

郑重光说，少阳阳明病的机转在那里呢？少阳在呕，阳明在渴，所以他说在呕渴中来分，渴则转属阳明，呕则病仍在少阳，如果呕多，虽有阳明证亦不可攻，因为病未离少阳，按理吃柴胡汤渴应该会止的，如果吃了柴胡汤更渴，表示热入胃府，小柴胡汤无法胜任，这时应改用白虎汤、白虎加人参汤，因为白虎汤、白虎加人参汤是专门治渴的，当然它有解热的作用。

可见小柴胡汤原则上可以治疗口苦咽干的，但有些时候服用后反而口渴。当然在小柴胡汤的加减法中有提到「若渴去半夏，加人参，栝蒌根」，但是还是要辨证，如果已经转属阳明，还是从阳明病的方法来治。

日本厚生省，也就是类似卫生署的公家机关，前几年报导了两例病例，一例服了小柴胡汤后，肝胆指数反而上升。另一例病例是服了小柴胡汤后变成间质性肺炎。

我要提出一些意见：先不要讨论辨证与用药正不正确的问题。首先，我们要了解全日本有服用小柴胡汤的病人有多少人，据了解小柴胡汤在日本一年有 600 亿日币的销售量，也就是 100 多亿台币，相当可观。然后发现了这两例病例，在统计学上有意义与否？大家思考一下。

「伤寒五六日，头汗出，微恶寒」，表示仍有太阳表证，「头汗出」表示为仍有阳明或少阳的症状。「手足冷」，应该是三阴病的症状。「心下满，口不欲食」，心下胀胀的，口不欲食。「大便鞭」，原书印成了小便鞭，要改成大便鞭。「脉细者」，现在出现了脉细，手脚又冰冷，可是又有大便鞭，所以说此为「阳微结」。

「必有表复有里也」因为有表证，头汗出、微恶寒就是表证。而心下满、大便鞭这些是属于里证。「脉沉亦在里」，沉脉是在里。

「汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也」，如果是纯阴结，就不应该有外证，如果是少阴病、厥阴病，尤其是厥阴病就不该有外证，没有外证就是没有「头汗出，微恶寒」的外证。「悉入在里」，假令是纯阴结的话，就应该都属于里证。现在可以看出他是半在里半在外。脉虽沉细，也不能把他当成是少阴病，为什么呢？「阴不得有汗」因为三阴病不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，既然是半在里半在外，「可与小柴胡汤」。

「设不了了者」，在〈太阳上篇〉第 15 条「风家表解而不了了者，十二日愈」，在〈阳明篇〉也出现不了了「目中不了了」。吴谦把「不了了」解释成”不清楚”。我觉得解释得不好，「不了了」的意思是生病刚好转还有一些不舒服的意思。这里第 228 条的「不了了」应该是因为仍有热象，使大便不顺畅，感到不舒服，所以才会说「得屎而解」。如果此时病人不能自行解大便，我们可能还要考虑用调胃承气汤来使大便顺畅。

民国初年，有一位余无言先生，他是专门研究《伤寒论》的专家，著有一本书《伤寒论新义》，他注解此条文时，说此条文令人如入五里迷雾中，不知所云。

从原条文来看，就是辨证时要注意，当诊到沉微细的脉，会认为他是阴证。但是偏偏他有头汗出、微恶寒的表证，所以你要把他当作半表半里的症状，选用小柴胡汤，不然的话你用四逆汤这些治纯阴结的药，会变成误治。

程知说的比较简单清楚，这条条文说明了，临床有些少阳病的病人不是很典型，有些症状会与阴病相似，所以他说要从脉跟证详细的辨证，有头汗出就不是阴病，虽然有沉细脉，但不是少阴病。

程应旄说凡脉细脉沉皆属于阴脉，现在跟阳证同见，我们称它「阳热郁结」，事实上与少阴无关。「可见阳气一经郁结，不但阳证似阴，并阳脉亦似阴矣」，所以常吃冰、冰淇淋、冰冷饮的人，阳气容易郁结在里，有时候越吃冰反而越不能散热、越渴、身体越烦热。

沈明宗说得屎而解，应该用大柴胡汤。如果是大便不顺畅又有少阳证未解，大柴胡汤比较合拍。

吴人驹认为此证尝见有误作阴寒而施以温热药，如果用四逆汤就错了。

周扬俊讲这一条会手足冷，脉细或沉，好像是阴证，最难辨晰，仲景特出「阳微结」三字，所谓「阳微结」就是阳热郁结的意思。昭示千古，以头汗出为阳，阴不得有汗也。

「证原属阳，故纵使有少阴之脉，不得为少阴之病」，也不要认为是少阴病。

「然后知手足冷微恶寒者，正因阳邪郁结，不外通于肢体，故独头汗出也。」临床上常见一些发烧的病人，身体发热但是四肢冰冷。

将来在〈少阴篇〉288 条四逆散证，它的症状和这里非常相似，我个人认为该 288 条文应该摆在〈少阳篇〉才对。「少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。」其实这条文所描述的就是这里的阳为阴郁。正是因为阳邪郁结，不外通于宣达，故令四肢逆冷。这条文用小柴胡汤没有问题，而且四逆散就是小柴胡汤变出来的方子。

从脉象来推断，「阳脉涩」，涩脉是血少气滞，血不够而且推动的力量也不够，小建中汤可以增加血液循环，又有麦芽糖作营养剂。「阴脉弦，法当腹中急痛者」，急有两种解释，一是紧张，弦是主筋、属肝胆，肝主筋所以弦脉会出现紧张的现象，所以急是拘急，表示肠胃的肌肉、神经痉挛。二是指来势汹汹的急。所以急者缓之，急就是紧张、拘急，缓就是松弛、缓解的意思。「甘能缓之」，小建中汤有麦芽糖、大枣、甘草都是甘味的药。

所以腹痛的时候，用甘味的药物有效，芍药甘草汤就很有效。女性经痛如果临时找不到药，就弄点方糖或糖水吃吃，只要是甜的，痛就会减轻。

「不差者，与小柴胡汤主之」。如果不改善的话，因为弦脉是肝胆脉，可能是肝木克脾土的腹痛，再用小柴胡汤。

辨证有很多疑似证，要一次用对没那么简单。这里仲景也是先用小建中汤，如不改善，再与小柴胡汤。

小建中汤在《伤寒论》出现过两次，第一次出现在〈太阳中篇〉的 70 条「伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之」。第二次就是此条文。

「缓中急」「疏外调中」，「中」字指中焦、中洲，肠胃的意思。

在《金匮要略》第六章〈虚劳篇〉「虚劳里急，悸衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之」是用来治疗虚劳病，还可以治疗鼻衄。所以小建中汤是很好的强壮剂，麦芽糖除了可以提供营养，黏黏的也有修护作用。

在《金匮要略》的妇科，有「妇人腹中痛，小建中汤主之」。

日本汉方医学医家，有汤本求真、矢数道明等，都非常推崇小建中汤，说：「小建中汤治腹痛如神。」所以一遇到腹痛，大家可以用小建中汤。不过因为有桂枝，所以热证的病人，我是使用芍药甘草汤。

至于其它痛证，如关节痛、骨刺、膝关节退化，我常用芍药甘草汤来缓解疼痛，再合加味四妙散，当然再加一些没药、延胡索等止痛效果药物。延胡索是罂粟科植物，是非常好的止痛药。

「或不差，必邪尚滞于表。知涩为荣卫不通，弦为少阳本脉，故与小柴胡汤，按法施治也。」因为脉弦，所以用小建中汤无效之后，改用小柴胡汤。

「成无己去黄芩加芍药，疏外调中，其说亦是。」成无己这一改，是不是就有逍遥散的味道了，所以我们经常提到逍遥散也是小柴胡汤变出来的。

我介绍方剂学一定会把方剂的出处、演变、方向、来龙去脉介绍清楚，不过学院的方剂老师好像都不讲这些。有一次开会，我请教一位教方剂学的教授：「归脾汤出自何处？」回答不出来。我也问过后中的同学，他们说上方剂学根本没教到。

归脾汤是宋朝严用和先生的《济生方》出来的。我曾经请黄维三副校长回学校要求教方剂的老师一定要教方剂的出处、演变，例如：河间先生的防风通圣散是由凉膈散变化出来的，而凉膈散是由调胃承气汤变化出来的。而防风通圣散往后变化出双解散。

要这样读方剂，才知道立方的精神、方剂的加减变化，才会用药。