伤寒论第三十二讲

「胸中有热，胃中有邪气」，此时胸跟胃不要当做有形的组织器官，胸属上焦，胃属中焦。胸部位比较高，胃部位比较低，可以当成“上热下寒”，也可以当成表里，「胸中」为表，「胃中」为里。

在《伤寒论》中提到上热下寒的只有二条条文，一是此条的黄连汤，二是〈坏病篇〉中的麻黄升麻汤，也出现了“上热下寒”的症状，上热是「咽喉不利，唾脓血」，因为上有热象，所以咽喉部发炎，化脓。下寒是「泄利不止」。

这里的“上热下寒”的症状是「腹中痛，欲呕吐」，使用黄连汤治疗。

「寒温互用」，黄连汤中有干姜、桂枝是热药。有黄连是寒药。

「甘苦并施」，甘草、大枣、人参为甘。而黄连为苦。

黄连汤里面有桂枝可以解表。因为呕吐，所以有半夏。而甘草、干姜、人参就有理中汤的架构。既然有邪气，就是有寒邪之气。所以临床上你可以在理中汤加黄连一味药，如果有炎症，少量黄连有健胃的作用。而黄连、干姜在一起又有泻心汤的架构。有呕吐现象，半夏配合黄连消炎又可止呕。

此方与〈太阴篇〉的 247 条干姜黄连黄芩人参汤的思想精神非常的接近。247 条提到「伤寒，本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄连黄芩人参汤主之。」该条也是治疗呕吐的。关于呕吐，姜半为止呕圣药，不管是生姜半夏或干姜半夏都可以，如有炎症，加点黄连效果更好。

这里因为胃中有邪气，所以引起腹中痛。胃中有寒邪内攻，所以干姜甘草人参就是理中汤。

如果是纯寒的，则是吴茱萸汤证。〈厥阴篇〉340 条「干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。」

清阳要升、浊阴要降。热邪在胸，寒邪在胃则致清阳不升、浊阴不降则阴阳之气不和，失其升降之常。黄连汤和泻心汤是姊妹方，翻到〈太阳中篇〉98 条把半夏泻心汤拿来对照。（98 条：伤寒五、六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。）把 217 条的小柴胡汤也搬过来对照，这三个方我常常讲是姊妹方。

从《内经》〈药性总义〉提示的作用，还有治疗的大法，来充分了解仲景的用药思想，慢慢的你自己就会创出方子来。尤其仲景常常根据「一阴一阳」、「一寒一热」、「一苦一甜」来思维。相对的东西都是互为阴阳来相互调节的。

这里是属于外因，上下寒热之邪，所以有如此腹中痛的症状。如果是内因杂病，呕吐而腹痛的话，往往是因为消化不良，多因宿食。所以由此推之，同样是肚子痛，「外因、内因，证同而情异」。有宿食的话在《金匮》第十章〈腹满寒疝宿食篇〉，用大承气汤。所以同样是肚子痛，一个用黄连汤，一个用大承气汤。一般也可用小建中汤，在《金匮》第六章〈血痹虚劳篇〉用小建中汤。原文提到「虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。」

所以肚子痛一定是用止痛药吗？绝不是这样治病的。

《尚论》是喻嘉言写的有关《伤寒论》的著作，他有《尚论》、《后尚论》与《伤寒论》有关的著作。

这里提到白天吃三次，晚上吃二次。大约四小时就吃一次药。

服药该服几次，是因人因症而不同，所以没有一定的次数。没有人规定一定要头煎、二煎，一天吃两次。而且现在人煎药的方法也不对。

「如阳明病，鞭满不大便而呕，舌上白胎者，以小柴胡汤」，指前面条文第 222 条，而且第 222 条「上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解」可以看出为什么小柴胡汤中没有一味泻下的药，但可以使大便顺畅。

「君黄连以清胃中之热」：如果热证又有发炎，加点黄连可健胃又能消除炎症。「臣干姜以温胃中之寒」：就是运用理中汤的功能。

仲景方中，黄连常与干姜搭配。像甘草泻心汤、生姜泻心汤、半夏泻心汤就是黄连干姜并用的形态，尤其生姜泻心汤、半夏泻心汤本身就有人参、甘草、干姜，只差一味白术就是理中汤。半夏降逆，佐生姜或干姜止呕，效果不明显时，就要考虑是否他胃本身有发炎，而反射到大脑延髓的呕吐中枢，以致呕吐。这样就可加点黄连进去，如果口渴，加点黄连也会解渴。

在《医方集解》有一个消渴方，就有黄连。像白头翁汤它也是有渴的症状，也有黄连。黄连消除炎症以后也就会改善口苦的现象。

干姜很辣，黄连很苦，但是二者放在一起后，反而不太苦也不太辣。仲景很多药物组合有矫味效果。唯一最难吃的大概就是抵当汤，水蛭的味道很难闻。

人参补中，佐干姜可除腹痛，这是太阴病的症状出现了。在所有六经病中，肚子痛的症状，仲景一定加白芍药，惟独太阴病的腹痛是例外，他要加人参。《难经》提到“痒是虚证、痛是实证”。本来实者泻之，可是太阴病的痛用人参，这在《内经》称为「塞因塞用」。

「桂枝所以安外，大枣所以培中也」。所以本方是寒温不一，甘苦并投，故必加甘草协和诸药。此为阴阳相格，寒热并施的治法。可以参考〈太阴篇〉247 条干姜黄连黄芩人参汤证，拿来和黄连汤比对。

「十日以去」就是十日以上。

太阳病，经过十日以上，如果「脉微细，但欲寐」就是少阴病了（第 259 条），这里是「脉浮细而嗜卧」，脉出现浮表示太阳的表证仍在，但是因为脉细小为病邪衰减的意思，所以说「外已解」。这是经过十日以上，在恢复期的时候，根据他的脉证决定治疗及预后诊断。

脉浮细而嗜卧根据「伤寒脉小者，欲已也」认为太阳表病已经快好了。如果胸满胁痛，根据 218 条的「但见一二证便是，不必悉具」用小柴胡汤主之。根据 206 条「脉但浮，无余证者，麻黄汤主之」，脉但浮是太阳病就用麻黄汤主之。

吴谦按文中提到了「嗜卧」的辨证：

第一种是因为有外感，所以或有发热恶寒，骨节酸痛，不舒服，所以嗜卧。脉象会呈现浮细的脉象。

第二种是因为正气虚，热能燃烧不够，少阴证的嗜卧。脉象是沉细的。

第三种是疾病将愈，恢复期的嗜卧。脉象是缓细。临床上要细心辨证。

提到大柴胡汤的只有 232 及 233 两条。前面的〈太阳上篇〉46 条水结胸的前段事实上就是大柴胡汤证。（46 条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。）98 条半夏泻心汤的前段原则上应该也是属于大柴胡汤的症状。（98 条：伤寒五、六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞭痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。）

46 条与 98 条虽然没有明确指出「大柴胡汤主之」，不过与大柴胡汤很有关连。

这里的「下」利，吴谦认为是「不」利。不然没道理，又下利又呕吐，还在用大柴胡汤。但是，如果单纯下利，而且腹胀得很痛，倒也未必不可用大柴胡汤，因为在《内经》中有所谓「通因通用」，特别是有细菌病毒引起的腹泻，有时候反而要泻下，把肠管中的细菌、病毒、毒素清一清。所以吴谦的改法，可供参考，但是我们如果更深一层来思考，用「通因通用」来思考，应该有另一种体会。

临床上有些病人不会因为误用攻下就出现变化，既然下后四、五日少阳的症状仍在，先与小柴胡汤是一个原则。98 条前段及 223 条的整个条文都是一样。既然还有小柴胡汤的症状，就先与小柴胡汤。

「呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也」用了小柴胡汤后，小柴胡汤有半夏、生姜可以止呕，还呕吐不止，腹部绷的紧紧的，可能是胃受到了伤害，产生炎症现象，「心下」是胃，「急」是紧张痉挛。有呕吐，又有心下急，胃不舒服，当然会情绪不好，郁郁微烦。用大柴胡汤下之则愈。大柴胡汤有芍药可以松弛肌肉的平滑肌。

方有执：「邪扰二阳」，一阳为少阳，二阳为阳明，三阳为太阳。

程应旄曰：「此条与阳明经呕多，虽有阳明证不可下之条……可下不可下，此等处最不容误也。」指〈阳明篇〉第 163 条，（163 条：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。），而在《金匮要略》中第十章〈宿食病篇〉的注文中也提到：“宿食在上脘者，膈间痛而吐，可吐不可下也。在中脘者，心下痛而吐，或痛不吐，可吐可下也。在下脘者，脐上痛而不吐，不可吐可下也。”所以要考量病势的发展来施治。

大柴胡汤是小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药。所以大柴胡汤共八味药。「去滓再煎」把药滓去掉，将汤汁再煎成三升，温服一升，一天服三次。

有枳实大黄就是承气汤，我们认为就是小柴胡汤与承气汤的合方变化出大柴胡汤与柴胡加芒硝汤。

许叔微是宋朝宰相，字知可，宋真州（江苏仪征）人。曾为翰林学士。许叔微家中贫苦，据说科举考试，一直无法考取，就收拾行李回家，坐船渡江时，打瞌睡，梦到一位全身穿白衣服的女士，就是观音大士，梦中告诉他因为许叔微祖上无德，所以考试不顺利。许叔微回答他们家一贫如洗，怎么积德？观音大士建议他念点医书，帮人看病救人。从此许叔微就开始念医书看病，积了不少功德，于是能考取进士，作到宰相。这个故事有警世、醒世的意味。

许叔微善于化裁古方，创制新方，编撰《普济本事方》十卷。对《伤寒论》有研究，着《伤寒百证歌》、《伤寒发微论》、《伤寒九十论》等，阐发仲景学说。《伤寒百证歌》就是把《伤寒论》编成歌括，我也很擅长编歌括，我曾经把本草备要从头到尾每一句话都编成七言歌括，我下过苦工夫。《伤寒论》抄了好几百遍，有时间就抄，妇人良方大成整本都抄过，儿科也抄过，《内经》也抄了几遍，找一天我要把以前这些手抄本找出来，《内经》的手抄卷就放在诊间的抽屉。

很多人怕大黄，其实大黄很好用。发烧常常可能是便秘引起的，有无便秘一摸便知，一摸肚皮胖胖的，问他两三天没解便了，用大柴胡汤或调胃承气都可以，只要大便一通烧就退掉。不用耽心拉肚子五、六、七、八次会怎么样，不会怎么样。

便秘会引起很多问题，第一个会出现脑病，脑病会引起癫痫、痉挛等等。158 条「目中不了了，睛不和」有的视力糢糊看不清楚的都有，用大柴胡汤一吃，症状很快就改善。有的便秘引起脸红红的，一吃，血压就下降。很多人也用大柴胡汤来减肥，它里面有黄芩、大黄，可抑制消化酶的作用。

王叔和是晋朝人，整理《伤寒论》的人，也是《脉经》的作者。他说：「若不用大黄，恐不名大柴胡汤。且经文明言下之则愈，若无大黄，将何以下心下之急乎？」后面又加了一句「应从叔微为是」，怎么会晋朝的人可以预知五百年后的宋朝有一位许叔微，然后认同许叔微的话。所以「应从叔微为是」这句话应该是吴谦加进去的。

「少加大黄，所以泻结热也」，大家回想大承气、小承气、调胃承气汤的大黄是四两，大柴胡汤大黄只有二两。「倍生姜者，因呕不止也」，所以如果病人呕吐很厉害，闻到味道就吐出来，可以煮个猪肉丝稀饭、或汤，里面多放一点生姜，不必把姜片吃下去，喝一喝姜汤就可以。

大柴胡汤可以治疗脾肿大、不明原因发烧、抑制免疫系统过强。很多人也用大柴胡汤来减肥，它里面有黄芩、大黄，可抑制消化酶的作用。

有一位北医医学系毕业的赖○○先生，他是西医师，但非常热爱中医药，他看病不用西药，都开中药，特别喜欢用柴胡系列的处方。

人体的免疫系统要适当就好，太低、太高都是不正常的。最近有一位免疫博士，一直倡导用黄芪、大枣、枸杞来提升免疫力，其实不太正确。如果病人的体质是虚证，用黄芪、大枣肯定会增强免疫力、抵抗力。但是，如果是实证的病人或是有外感的病人，喉咙发炎了、口腔破了，还在用黄芪、大枣，反而会造成喉咙更紧、喉咙更干，甚至喝久了口腔会溃烂。

一般而言，补气、益气、补血的药都会提升免疫功能，例如：黄芪、党参、当归、山药等都会提升免疫功能。当然也有抑制免疫功能的药，大部份是苦寒药，例如：黄芩、黄连、大黄等苦寒药都有抑制免疫机能的作用。

此处的「腹微满，郁郁微烦」与前条的「心下急，郁郁微烦者」是一样的。

「先此时，自极吐下者」就是用药剂量过多的意思，或是用了不适当的方剂。《伤寒论》中最强的催吐剂是瓜蒂散，最强的泻下药是大承气汤。大家都知道，药物有所谓的安全剂量，尤其是西药的安全剂量很重要。针灸也有所谓的安全深度，最近林昭庚博士研究安全深度，可以与《针灸大成》的扎针深度作比较。

例如：《针灸大成》中，乳头是禁针的。但是很久以前○○街有一位医师，就偏偏扎乳头，把病人扎死了，当年据说赔了六十万元，然后躲到美国好几年。最近的新兴人类喜欢在身上打洞，在肚脐乳头打洞，不小心的话，会有生命危险的。

用药剂量过多，或是用了不适当的方剂，就会扰乱肠胃功能，产生呕吐症状。因为「腹微满，郁郁微烦」，所以用了调胃承气汤。但是如果症状没有改善，就不可以用。

「但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡证。以呕，故知极吐、下也。」这不是柴胡证，而是用药造成的，所以说「以呕，故知极吐、下也」。

王肯堂说的「嗢嗢」，音ㄨㄚˋ，形容呕吐的声音，而「当有阙文」表示文义不清的意思。

「询知先时若果经极吐下，则为在表之邪热，悉陷胸腹，而所见者，皆是里证未和，故宜与调胃承气汤下而和之。」吴谦这段说明好像又和上二条自己的按文有些出入。在上条 232 条按文中，吴谦不是才说「岂有上吐下利，而以大柴胡汤下之之理乎？」

吴谦认为用黄芩汤。在后面的〈合病并病篇〉会提，第 346 条「太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之」。黄芩汤组成是黄芩、芍药、大枣、甘草，再加了半夏、生姜就更像小柴胡汤了。黄芩加半夏生姜汤去芍药，再加柴胡、人参、甘草就是小柴胡汤，可以说是小柴胡汤的变方。黄芩汤用治热痢，热痢肚子会痛，黄芩汤、黄连汤热痢可用，其中的黄芩有解热止泻的作用。生姜半夏用来治疗他的呕吐不止。

白头翁汤、葛根芩连汤、黄芩汤都可以治热痢。热痢就是大便稠稠黏黏的，很臭，肛门有灼热感的。

程应旄说了一个重点：「今仍腹微满，郁郁微烦，必胃有阻留，而下后仍不快畅也」，因为胃脘、肠管有阻留才会有腹微满，郁郁微烦的症状。

「胸胁满而呕，日晡所发潮热」原本属于大柴胡汤证。可能医家误以为「日晡所发潮热」是阳明胃家实证，所以用丸药大下之，迅下的结果，排出了水份，但是糟粕还是残留在肠道中，所以说「而燥者仍存」。所以先用小柴胡汤来缓解「胸胁满而呕」的少阳外证，再用柴胡加芒硝汤来缓解「日晡所发潮热」。

芒硝性味咸寒，咸可软坚，可以软化已经燥化的糟粕粪便。芒硝有泻下的作用，而小柴胡汤有和解的作用，所以说「下中兼和之意」。

本来直接用大柴胡汤就不会这么麻烦。所以临床上经常要处理误治后的后遗症，包括常会遇到西医处理后的后遗症。

芒硝有软化粪便的作用，有点像现在的盐类泻剂，也是咸咸的。芒硝经提炼就是元明粉，味道咸咸涩涩的。

芒硝很容易溶解，不论用冷水或热水，放在碗里一碰到水就溶解了。所以很少放在一起煎，仲景通常都交代一二沸，沸腾滚一二滚就溶解掉了，有的人是药快煮好才丢进去。最好是把芒硝放在碗中，再把煮好的药汤冲进去，用筷子搅一搅很快就溶化掉。

「谵语者，以有热也」，在第 197 条「夫实则谵语，虚则郑声」，所以是实证，胃家实有谵语，应该用承气汤下之。

「若小便利者，大便当鞭，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。」小便量多，大便当鞭，但是反而出现下利，所以知道是医者人为用了丸药攻下。

「若自下利者，脉当微厥」，如果是自己下利，非人为使之下的话，脉应当是微脉，「厥」是指症状，四肢冰冷的症状。自行下利又脉微而厥，是内虚证，肠胃虚寒证，在三阴篇要用四逆辈来治疗。

但是「今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之」。今脉反和者，就是胃家实，可以用调胃承气汤主之。

235 条与 236 条的过程有点类似，都是十三日过经不解；而临床的见症稍有不同，所以我们要从误治的过程来了解掌握，因此注文说此承上条互发其义，以详其治。

不过条文中一直没有交待到底是用了什么丸药误下？

而条文第二段「若小便利者，大便当鞭，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。」比较无法理解，医以丸药误下之，却又脉象调和。条文第三段的解说就较清楚了。

另外，临床上还要考虑到所谓”人病脉不病”，”脉病人不病”的问题。

调胃承气汤、白头翁汤、黄芩汤、葛根芩连汤都是用来治热痢的，大便黏黏稠稠，很臭的，肛门有灼热的。白头翁汤偏向治里急后重，肚子绞痛，肛门有下坠感，却又蹲在马桶解不出来，所以又称为滞下，拉得不顺畅。而葛根芩连汤的大便比较黏滞，解的大便比较顺。白头翁汤（329 条）是厥阴病，会渴欲饮水。

在〈阳明篇〉第 129 条「若能食，名中风。不能食，名中寒。」能食的病情较轻，不能食的病情较重。这是用吃东西的情形来作诊断的鉴别。

我们用另一角度来念此条文：「伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人不能食而呕，此为三阴受邪也。」

照六经传变的顺序太阳传阳明阳明传少阳，然后就进入到三阴，「一日太阳受之，二日阳明受之，三日少阳受之，四日太阴受之，五日少阴受之，六日厥阴受之，此传经之次第也。」这是《内经》的思想。因此如果三阳都传遍而病仍没有好的话，就会往三阴发展，其人反能食而不呕呢，此为三阴不受邪，始终病邪还停在三阳的阶段。

那么倒过来如果不能食而呕吐的话，那就演变成为太阴病了。你可以这样来推演：因为太阴病提纲的条文说「太阴之为病，腹满而吐，食不下」，所以这边假如是不能食而呕吐的话，事实上就是太阴病。

「一日太阳受之，二日阳明受之，三日少阳受之，四日太阴受之，五日少阴受之，六日厥阴受之。」这是《内经》传经的次序。在〈太阳中篇〉第 57 条就提过这段句子。

「今伤寒三日，三阳表邪为尽，三阴当受邪，其人当不能食而呕。」如是不能食而呕吐的话，就演变成太阴病。

以其大概而言，在临床上并不是那么有规律，所以不可以日数来规范，毕竟每一的人的状况都不一样。

「烦躁」跟「躁烦」在程度上是不一样的。

成无己：「内热为烦。谓心中郁烦也」，指内热与情绪上的烦。「外热为躁，谓身外热躁也」，指外热与坐立不安，所以「躁」字是「足」字部首，走来走去、坐立不安。临床上可以发现一些中风病人、脑伤病人，虽然神智不清，但是躺在床上还是翻来覆去，烦躁不安。

「外热为无根之火」，药物学上，玄参能泻无根之游火，色黑入肾，肾主水，水能制火。与地黄同为玄参科植物，所以玄参可以用来解热。有一些外感证咽喉炎、口腔炎，可以用玄参、连翘、牛蒡子，可以获得改善。

239 条、240 条一直到 241 条，这三条条文再度提到所谓“热入血室”，〈阳明篇〉173 条已经提到过“热入血室”。173 条那里并没有局限是男性或女性，因此并不是只有女性才会有热入血室。之所以会让一般人认为血室就是子宫，可能是因为这三条都提到妇人中风、妇人伤寒、经水适来、经水适断，会有一种误导，以为“血室”就是子宫。

173 条说「阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。」所以其实“热入血室”并不是妇科的专有名词，可是在《金匮要略》的最后面，也提到了这四个条文的“热入血室”，以及《妇科心法》的最后面吴谦当然也就引述《金匮要略》的四条条文，事实上也就是根据《伤寒论》来的。陆渊雷认为血室就是子宫，这是陆先生个人的看法；日本汉方医家认为血室就是指肝，因为肝藏血，既然肝是储藏血液的地方，例如教室是容纳大家上课的处所，「肝藏血」，所以日本汉方医家会认为血室就是肝。事实上等一下我们会提到「血室应该要包括任脉、冲脉、肝及下腹腔」，当然在女性还包括子宫卵巢等器官。

在〈阳明篇〉中只有「刺期门，随其实而泻之」的治法，这里则多了小柴胡汤的治法。

此 239 条说「妇人中风，发热恶寒」，太阳外感的中风，不是脑中风，就是她先有外感。「经水适来」碰巧月经周期来。「得之七、八日」，拖了七、八天。

记得在〈太阳中篇〉84 条到 87 条曾经提到过说「衄乃解」，流鼻血结果他外感症状好了，临床上有两个途径：一个汗解，一个可以从流鼻血而缓解。很多高血压的人，他只要一流鼻血，血压就下降，我在临床上就看过这种例子。在此条文有外感发热的症状，正巧碰到月经周期来，这个热就随着月经而下降，所以说「热除」，因为血液的流失导致心跳下降，脉搏跳动迟缓，而温度也恢复正常，所以说「热除而脉迟身凉」。

「胸胁下满，如结胸状」，胸腔以及肋胁的部位也因为紧张而整个胀胀的，一般所有的月经周期来，多会导致子宫肌呈现紧张的状态，所以临床很多月经周期一来就拉肚子，因为她的子宫肌就是下腹腔跟肠管都在附近，所以一紧张，肠管一痉挛就强烈蠕动，就吸收体腔里的水液导致拉肚子。临床上常碰到每一次周期来就拉肚子，现在她不仅仅是紧张，还会胸胁下满，如结胸状。

我们在 40 条到 47 条提到结胸时就跟痞做对照：第一、痞属于虚证，结胸属于实证。第二、痞不痛，结胸会痛。不管是大结胸还是小结胸，像 42 条说「从心下至少腹，鞭满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。」42 条最严重最广；43 条较轻，他说「小结胸，病正在心下，按之则痛，」不按不痛，毕竟还是痛。不管是寒实结胸、热实结胸还是水结胸，只要是结胸就会痛。

第三、痞几乎都会下利，而结胸多会便秘。痞证如 96 条的甘草泻心汤、97 条的生姜泻心汤、98 条的半夏泻心汤，几乎都下利日数十行。尤其是甘草泻心汤，腹痛雷鸣，雷鸣切痛，然后噫气不除，呃逆有酸腐的味道。而结胸多会便秘，小陷胸汤是黄连、半夏、栝蒌实，重用栝蒌实就会有通便的作用，肺与大肠相表里，可以清肺热就可以清大肠的热。大陷胸汤更不用讲，大黄、芒硝是承气汤类，加甘遂清除痰饮分泌，所以所有的结胸证的用药像寒实结胸的巴豆就可以泻，所以结胸证都会有便秘的现象。

结胸与痞之比较表

条文这里说「如结胸状」就表示她有痛，因为紧张就会导致肌肉神经痉挛，胸腔以及肋胁的地方就会痛。

「谵语」，表示情绪会出现极度不安的现象，所谓谵语就是语无伦次，谵语的谵可念「谵语」也可念「讝语」。

以上这些症状就是「热入血室」。因为在月经周期来的时候，体内的内分泌有复杂的变化，如果病人过度的紧张，一来红就不得了了，很多人认为这是一种原发性的痛经，像这种应该怎么处理呢？此 239 条说应该用针灸，效果很快。「当刺期门，随其实而泻之」，与〈阳明篇〉173 条一样，所以刺期门是一种方法。期门穴在乳下第二肋端，不容旁一寸五分，是肝经的募穴。

因为“肝藏血”治法又是刺肝的募穴，所以日本汉方医家认为“血室”是肝，这是不太周延的看法。

方有执：「穴在不容两旁，旁开一寸五分」，是肝经的募穴。方有执认为“冲脉为血海”，“肝藏血”，所以血室与冲脉、肝有关。日本汉方医家认为血室就是肝。陆渊雷认为血室就是子宫。而有的学者认为“任脉主胞胎”所以血室是任脉。

事实上血室应该要包括任脉、冲脉、肝及下腹腔，当然在女性还包括子宫卵巢等器官。

汪琥∶不能因为下腹胀胀的热热的，就用承气系列去给她通，所以后面有一条会提到「此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈」，就是这个道理。

此 239 条条文，有些学者认为是小女生月经第一次初潮时的原发痛经。因为初潮时紧张，手忙脚乱。「胸胁下满，如结胸状」，如结胸状表示有痛感。「谵语」，紧张慌乱，所以胡言乱语。

最近看了二例小女生，虚岁才 9 岁，就月经初潮了，其中一位姓鲁的小女生，初潮以后就一直哭，很害怕。还有一位国中二年级月经初潮的女生，也是一直哭，一直问会不会死掉，紧张过度，语无伦次。所以家长一定要事先教育，尤其是妈妈和姊姊，一定要教导正确的观念。

「妇人中风七、八日，续得寒热，发作有时」，已经外感七、八天了。「经水适断」刚巧碰到月经周期可能在进行当中，一碰到外感，月经就结束了，就是经水适断，这也是因为「此为热入血室」。

本来应该 3 天 5 天或一星期的，结果一碰到外感周期就结束。尤其现在的新兴人类，爱吃冰，我看过有几个，譬如说，月经周期昨天 16 号来，一吃冰冷，今天月经就结束。「其血必结」就不能正常排出了，不能正常排出就会凝结在某一局部，导致这局部发生异常现象，甚至有可能以后变成子宫肌瘤、子宫内膜异位。

「故使如疟状，发作有时」临床上出现会忽冷忽热的现象，所以，这里「故使如疟状，发作有时」，与前一条的「续得寒热，发作有时」是同一个意思。所以仲景的《伤寒论》里边很多可能是他自己的注解，也有很多可能是后世中医学者的注解变成原条文了。

出现如疟状的往来寒热，既然往来寒热，记得在〈少阳篇〉218 条曾经提到一句话「但见一二证便是，不必悉具」，胸胁苦满也好，心烦喜呕也好，默默不欲饮食也好，或往来寒热、或口苦、咽干、目眩、或两耳无所闻，都可以用小柴胡汤。现在针对这边的所谓往来寒热用小柴胡汤来调解，在这里小柴胡汤有调解生理周期的作用。

在注文里，妇人中风七、八日，续得寒热，发作有时，经水适断，演变成所谓热入血室。「血与热搏，其血必结」，就影响月经的正常分泌了。然虽结而没有 239 条「胸胁满，如结胸状」的痛感及「谵语」等证，可见这里的症状比那里要缓和一点，是为「结而未实」。「尚有如疟状之寒热，发作有时，乃为邪在少阳」，既然出现往来寒热，所以用小柴胡汤来治疗。

集注的最后面，程知说前证就是 239 条经水适来，而胸胁满如结胸状谵语者，是邪实于藏，因为它已经渗透到比较里的一层，所以「用刺以泻之」。在《内经灵枢》第十章〈经脉篇〉、《难经》第六十一难以后，都谈到了针灸的补泻手法。

「此证因血结而寒热如疟，是邪发于经也」这边是因血结而寒热如疟，是邪发于经脉系统。因此邪发经，它是比较偏向经脉系统，尤其是少阳经，所以用小柴胡汤和之。

所以我们讲《伤寒论》这本著作，他是否完全属于经脉的辨证，事实上有很多属于脏腑辨证，像〈阳明篇〉的不大便有燥屎已经涉及到实质的组织器官的问题了，所以吴谦说太阳经就是足太阳膀胱经，阳明经就是足阳明胃经，少阴经就是足少阴肾经，这种说法是有所偏的。我一直在思考，吴谦那么有学问为什么在这方面会有不是那么周延的解释。

240 条也有人认为属于闭经证，因为碰巧遇到月经周期来的时候她有外感。

临床上「经水适断」的原因太多了，有的因外感、有的是太疲劳、有的是情绪刺激，到最后就要归究于脑下垂体的问题，最棘手的会造成月经周期障碍的就是脑下垂体长瘤，子宫肌有问题如长子宫肌瘤。

长肿瘤与月经是互为影响的，有的是因为肿瘤影响到月经周期不正常，有的是月经周期紊乱而渐渐形成肿瘤，互为影响。

还有一个原因是子宫萎缩，临床上子宫萎缩也会导致没有月经周期。还有一个是几乎在临床上都没有去想到的一个问题，发现吃避孕药的到最后都没有月经。尤其是第一代的避孕药会导致子宫萎缩，因为刚开始的时候要实施家庭计划三三制，就一直吃避孕药，确实很可以肯定的避孕药有百分之百的避孕效果，但是抑制黄体素分泌到最后变成子宫萎缩，你可以发现她原来来 5 天的变 3 天，3 天的变 1 天，然后就没有了。我也在想为什么有那么多的子宫肌瘤，子宫内膜异位，是不是跟吃避孕药有关系？月经周期没来的原因我们刚刚已经数了十种，我们临床时就应该怎么样去分析，大概最棘手最麻烦的就是脑下垂体长瘤。因为所有的内分泌都是它在指挥操纵，你的泌乳素、雌激素等等都是它在调控。

241 条说「妇人伤寒发热」，就是有外感。「经水适来」就是刚好月经来；「昼日明了」，即白天精神情绪状况都蛮稳定的。「暮则谵语」，到了黄昏开始状况就不对了。「如见鬼状」指情绪非常激动，非常不安，你想见到鬼的感觉是怎么样？我想你半夜起来看到有个黑影都会尖叫，情绪肯定不安。所以「暮则谵语，如见鬼状」，这也是「热入血室」。

治疗的方向，第 173 条刺期门，第 239 条刺期门，第 240 条用小柴胡汤。而此第 241 条「无犯胃气及上二焦，必自愈」，千万不要因为谵语就用大承气或小承气。通常所有的谵语都是大承气汤，有燥屎也是大承气汤，只有一个条文是小承气汤，几乎所有有燥屎又有谵语就是大承气汤。「无犯胃气」就是叫你不要用承气汤来治疗谵语。「上二焦」指上焦心肺、中焦肠胃。只要无犯胃气及上二焦，身体慢慢就能恢复。

那为什么会出现谵语？大概是痛得很厉害。有学者认为 239 条是原发性的痛经，240 条是闭经，此 241 条有人认为是属于续发性痛经，续发性痛经的原因很多，感冒也会引起续发性痛经。又如子宫肌瘤、子宫内膜异位、子宫发炎……都会引起痛经。而且此条的症状比 239 条严重，因为有「如见鬼状」的症状。

有些学者认为上一条的小柴胡汤还是可以用，我觉得要加一些舒缓情绪的药、安定情绪的药。

「上二条，发明风邪热入血室之证；此条发明寒邪热入血室之证」，我觉得不用特别又分风邪、寒邪，总之是受了外感引起的，然后再依症状治疗。

在注文最后面说「昼则明了」，白天精神状况都很不错，可见她的病邪不在阳；「暮则谵语，如见鬼状者」，黄昏以后情绪就非常激动不安，病邪在阴。

「无犯胃气及上二焦」就是包括三焦。「盖禁人汗、吐、下三法，皆不可轻用」，这是在〈少阳病篇〉首就讲过的原则。

「当俟其经行，必热随血去而愈也」我们在前面曾经提到过了，仲景有很多地方都不用药的，他是观察，观察病的转变及机转，然后再来掌握。

这边就说应当等到其月经周期来，但是有些病人就是等不及，一定要看医师、吃药。一般而言，我会用调经的药物，如当归芍药散合桂枝茯苓丸，再加郁金、香附、益母草、泽兰，再加入安神舒缓情绪的药物，让月经顺了，自然很多情绪不稳定的症状就会缓解。

方有执：「必自愈者，言俟其经行血下，则邪热得以随血而俱出，犹之鼻衄红汗，故自愈也」，就跟「衄乃解」同样，84、85、86、87 条都提到衄乃解，88、89 条就提到「血自下，下者愈」、「下血乃愈」，所以其实大家不要紧张，有的人流鼻血就手忙脚乱，流鼻血没有什么坏事，如果不是用喷的大出血不止的话，流点鼻血没有关系，大便出血、小便出血真正能出血让你看到还好，就怕出血让你看不到，如果内出血那就更惨，它流出来反而可以警告你提示你。

林　澜曰：「伤寒发热者，寒已成热也。经水适来，则血室空虚，邪热乘虚入于血室。」临床上经常可以遇到女病人，每次月经来就感冒。这是因为月经期血液流失，影响抵抗力变低，罹患滤过性病毒的机率大，就容易感冒。

其实月经前后还有很多症状，有的女生会情绪不好，好像吃了火药一样，大家在这个期间要体谅她。有些人是经前症候群，有些人是经后症候群。一般而言，经前症候群多为实证，经后症候群多为虚证。

「无犯胃气及上二焦，必自愈」，真的，“不吃药”比“吃错药”还好。

我们每天门诊中，妇科的病人大约占了四分之一，皮肤科占四分之一。妇科中，经痛的病人占了一大半，不孕的病人也一大堆。尤其现在的饮食习惯，我们规劝这些小女生不要吃冰冷饮，她们却又不屑一顾。

我曾经看过一位小男生，中午打完篮球，马上喝三罐冰饮料，食道血管急速收缩，结果血就喷出来。另一位小男生，也是运动完马上喝冰饮料，一只手不能动，一只手没知觉。

所以我最近决定停掉○○医院的诊，到各地小学去讲这些活生生的医案的故事。