伤寒论第三十三讲

242 条「血弱气尽」，因为血液流失量过多，而气率血行，血载气走，所以气、能量就减少了，所以「腠理开」。月经周期来，那当然外感的病邪就因此趁机而入，所以说「腠理开，邪气因入」。现在有越来越多经间出血，或称机能性子宫出血的病人，不是月经周期也出血，想必与现在的饮食、生活习惯有关，太晚睡、冰冷饮、很疲劳有关系，抵抗力自然就弱。很多女生月经来的时候就很不舒服，有的就会感冒。

人只要有外来病邪入侵，就要适应它，对抗它，所以说「与正气相搏，结于胁下」。临床上看到很多不正常的功能性的子宫出血，有的出血量会很多，导致妳本身的抵抗力比较差，邪气进来与正气相搏，结在胁下，出现正邪抗争的一种现象，这样一来就延长了月经周期，月经就滴滴答答一直拖。「正邪分争」，使得周期延长了，因为有邪气的干扰，就出现「往来寒热，休作有时，默默不欲饮食」，「休作有时」和「发作有时」一样。从「往来寒热，休作有时，默默不欲饮食」，就是标准的小柴胡汤证，但见一二证便是，不必悉具。

「藏府相连，其痛必下」，部位大概是从肋胁到子宫肌一带。但也不尽然就是在这一带，也有很多月经周期来乳房就会胀，很难过，有的眼眶就会胀，有的人就会流鼻血，有的人就会头痛，好像要爆炸一样，像这一类的我们称之为逆经证。它应该要向下正常分泌的，却往上发展，每个月来她就流鼻血，每次月经来乳房就胀的很难过。

「藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也」，有的人痛，尤其头痛，痛到想呕吐，有的一晕就想呕吐，不晕就不想呕吐。

括号里面说一云：「藏府相连，其病必下，胁膈中痛」，肋胁横膈膜这一带都会痛。

针对「结于胁下」、「往来寒热，休作有时，默默不欲饮食」，这些都是小柴胡汤的症状。

针对这一点功能性的月经出血引起出血量过多，而月经分泌的周期延长，可以用小柴胡汤促进调节子宫机能，从而改善其出血现象。一般也可以配合四物汤，小柴胡汤与四物汤的合方有两个方，一个是柴胡四物各半汤（小柴胡汤与四物汤等分），一个是调经汤（小柴胡汤一分、四物汤二分）。胁痛可以加川楝子、元胡、郁金、香附这一类的药，以达到止痛的效果。

此详申上三条，从 239、240、241 条。「妇人中风、伤寒，经水适来过多，以致血弱气尽，腠理不密」，月经出血过多，身体虚弱，外感病邪乘虚入于血室，因而「邪与正相搏，结于少阳之界，故邪结于胁下」。

「邪正相争，争于阳则热，争于阴则寒，所以往来寒热也」，抵抗力与邪气对抗的过程，产生往来寒热的现象。「争已必衰，衰则止」所以有时候比较舒服一点，所以「休作有时」。

少阳病已入半里，将近厥阴，所以影响肝细胞制造胆汁，胆汁分泌会影响胃液的分泌，就会影响到食欲，所以「默默不欲饮食」。

少阳胆与厥阴肝相为表里，所以说「藏府相连也」。「少阳之脉，下胸中，循胁表」；「厥阴之脉，抵少腹」到肚子的两侧，「循胁里」，故其痛会牵引肋胁。「少阳之邪，从胸而下胁，因胸而病及于胁」，所以说「邪高痛下也」。「邪从胸循胁入里，里气上拒」，从经脉系统看，如果痛的很厉害，会干扰延髓的呕吐中枢，所以有的人痛时会想吐。不过用经络系统来解释，比较烦杂。

简单的说，就是月经周期出血过多，造成贫血，头晕，严重一点的就会想吐。

「仲景重出此条，仍主之以小柴胡汤者」，最主要是告诉我们治疗的大法不外乎少阳，不必另从厥阴血室中求治也。

喻嘉言说从 239 条到 240 条皆是互文见意。

239 条说「经水适来」，240 条说「经水适断」。239 条说「七、八日热除，而脉迟身凉」，240 条说「七、八日续得寒热，发作有时」。

239 条说「胸胁下满」，242 条说「邪气因入与正气相搏，结于胁下」。239 条又说「如结胸状」，240 条说「邪高痛下」。

239 条说「谵语」，241 条说「昼日明了，暮则谵语如见鬼状」。240 条说「如疟状」，242 条说「往来寒热休作有时」。

239 条「刺期门」，240 条及 242 条说用「小柴胡汤」。241 说「无犯胃气及上二焦」。

就整个来讲，重点不外乎病位都在这个地方，而病因都是周期来碰到外感、外感碰到周期或是外感碰到周期而引起如周期结束等一系列的症状。治疗的方法不外乎是刺期门或小柴胡汤，叮咛我们不要因为谵语而当作胃家实证来看待，所以说「皆互文以明大意，而自为注脚也」。

学者应该因此从这个地方仔细思考释绎全书，则思过半矣。

「如结胸状」四字，仲景尚恐形容不够周延，刚才 239 条说会痛（如结胸状），仲景在 242 条重以藏府相连，邪高痛下之语，来畅发病情。「盖血室者冲脉也」，这里告诉我们血室是冲脉，因为「冲为血海，下居腹内，厥阴肝之所主也」，所以跟肝也有关系。所以，我们可以整理出血室包括了：肝、冲脉、任脉、下腹腔，在女生方面多了子宫、与生殖系统。

仲景最主要的一方面指导我们怎么样辨证处方用药，更重要的再三叮咛不要犯胃气及上二焦。也就是说上中下三焦都不能侵犯，即汗吐下三法皆在所禁。

禁忌及警告我们的地方更是临床上最要紧的。我们常常讲没有把病治好没有关系，因为这是涉及到个人功力的问题，但是起码不要把病治坏掉，可是在临床上会发现，很多很多都是被治坏掉的，到最后才来找中医，却已令人一筹莫展。

243 条的「呕而发热者，小柴胡汤主之」在 98 条的半夏泻心汤已经提到过了，这里他认为是衍文。所以我们始终认为 98 条的半夏泻心汤跟小柴胡汤是姊妹方，而且它的前段根本是少阳病（98 条前段：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者），应该用柴胡汤。

少阳病，欲解时，从寅至辰上。寅是凌晨 3-5 点，卯是 5-7 点，辰是 7-9 点。已午未时是太阳病解，申酉戌时是阳明病解，寅卯辰跟太阳病又有衔接现象，少阳是一阳，阳明是二阳，太阳是三阳，所以少阳的时间与太阳是衔接的（注：十二时辰之次序为「子丑寅卯辰已午未申酉戌亥」），有关病解的时间我们已经介绍过。

一个经脉它气旺的时间也就是太阳能量释放与人体能量释放呈现相吻合的时候，也就是你的正气最强盛的时刻，也就是病好的时刻，我们也提到过有很多的因素，会影响到病的缓解，包括你有没有误治？还是始终根本没有吃药，让你的身体本身去对抗病邪做个观察看看？

以上为〈少阳病篇〉。

〈太阴篇〉的条文是《伤寒论》六经当中最少的，我们也曾经提到过〈阳明篇〉从 189 条到 206 条，事实上这边也提到胃中冷、胃中寒。是不是应该也可以把它归到〈太阴篇〉里？因为阳明是热证，太阴是寒证，这是我个人的看法。将来还是有必要把《医宗金鉴》重新再整理，伤寒条文我觉得还是有重新整理的必要，到现在为止我所涉猎过的《伤寒论》版本的条文次序没有一个版本是一样的。这就是见仁见智，你有你的看法，我有我的看法，认为应该要这样子来排列才是正确的，所以将来有机会的话呢，要重新编排《伤寒论》的条文。

〈太阴篇〉的条文从 244 条到 258 条共 15 条，事实上〈太阴篇〉只有一个方而已，就是理中和四逆辈。

太阴病事实上没有方，因为第 247 条就是所谓的「胃热格」，用干姜芩连人参汤，其实用干姜芩连人参汤是半夏泻心汤的一个变方。后面有桂枝加芍药、桂枝加大黄汤都是桂枝汤的变方；有两个承气汤在〈阳明篇〉就出现，如果太阴的病邪回到阳明就用承气汤，桂枝加大黄汤就有由太阴转阳明的实证，大实痛用桂枝加大黄汤。

〈太阴篇〉严格讲起来就是一个方，可是在〈太阳上篇〉34 条，已经提到过理中汤了，叫桂枝人参汤，33 条 34 条出现协热利，太阳病下利实证是葛根芩连汤证（35 条），虚证是桂枝人参汤证，那是一虚一实的对照。

风暑湿燥寒火叫做六气，不正常的叫六邪或叫六淫。「六气之邪，感人虽同」，指每个人处在相同的环境，人受之而生病各有所不同，为什么呢？「盖以人之形有厚薄」，每个人先后天体质都不一样；「气有盛衰」，本身的抵抗力有强有弱；「藏有寒热」，每个人的健康状况不一样；「所受之邪，每从其人之藏气而化」，所以生病就不一样了。

就例如：我们直接放一些细菌在果汁里，然后请大家喝，可以发现，不是每一个人都会生病，生病的人轻重也不一样。这是因为每个人的抵抗力不同、体质不同，变化自然不同。所以不是有细菌病毒就一定会生病的。

「病不外乎从虚化，或从实化，或从寒化，或从热化」。就像水火一样，水盛火就灭，火盛水就消耗，这是物理变化很正常的现象。所以物盛从化，理固然也。了解这个道理，对伤寒六经传变就没什么好疑惑的了？「阳邪传阴，变寒化热」，就没有什么好奇怪了！

自从后汉张仲景时代到清朝乾隆年间，一千多年以来，大家有个看法认为三阴寒邪不会相传，且以伤寒传经阴邪，称之为「直中」。那里知道「直中」乃是中寒之证，不是传经之邪！为什么会有这些认知上的不清楚呢？都是因为没有熟读仲景的书，才会有这些认识不清楚的现象。

如论中「下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里用四逆汤，攻表用桂枝汤」，这个就是「三阳阳邪，传入太阴，邪从阴化之寒证」，等一下马上会在〈太阴篇〉出现这个条文。「如少阴病下利，白通汤主之」，此太阴寒邪，传少阴之寒证也。「如下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之，此少阴寒邪传厥阴之寒证也」，通脉四逆汤两个条文，一个在〈少阴篇〉275 条，一个在〈厥阴篇〉325 条，其实 325 条的条文就是 275 条的条文简化而已。

所以三阴病怎么不会相传呢？「皆历历可据，岂得谓伤寒阴不相传，无阳从阴化之理乎？」

「夫太阴湿土，纯阴之藏也」。所以太阴湿土，纯阴之脏，「故病一入太阴，则邪从阴化者多，从阳化者少」，事实上这因人而异。

「从阴化者，如论中腹满，吐食，自利，不渴，手足自温，时腹自痛，宜服理中四逆辈者是也。」这是〈太阴篇〉的首条，第 244 条。

「从阳化者，如论中发汗后不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤；腹满大实痛者，宜桂枝加大黄汤主之者是也」。所以桂枝加大黄汤就是邪从阳化是邪转阳明的现象。

「盖脾与胃同处腹中，故腹满、腹痛两皆有之」。太阴阳明都有腹满腹痛，可是太阴的腹痛是隐隐作痛，你能忍受的痛；而阳明是大实痛。「然腹满为太阴主病，太阴的腹包括上腹下腹少腹，心下满为阳明主病」。肚脐以下称为下腹，肚脐两侧称为少腹，简单的说：肚脐的上下左右疼痛，是属于太阴病。而心下、心窝下痛，是属于阳明病。

「其阳明亦有腹满者，以阳明腹满与热同化，故必有潮热、自汗、不大便之证」，阳明病的腹满会与热同化，会有定时发烧，多汗，不大便的症状。「而不似太阴与湿同化，有发黄、暴烦、下利秽腐之证也。」太阴病的腹满会同湿化，所以有发黄，刚刚讲的黄疸病、暴烦、下利秽腐之证也。

「诚能更于腹之时痛、大实痛、腹满痛处，详审虚实」，这句话是重点，太阴病是腹之时痛，闷闷的痛，可以忍受的痛。而阳明病是大实痛，有时会痛得在地上打滚。并且要根据满痛的部位，肚脐上下左右满痛是太阴病，而心下满痛是阳明病。

「斟酌温下」，如果是太阴虚证就要用温药，四逆理中等辈；如果是阳明实证，实者泻之，就要用承气汤类。所以要斟酌温下，就可以充分掌握阴阳表里寒热虚实的一种变化还有治疗的大法与原则，则了无余义矣。所以以此括之，自然能够掌握太阴病的传变次序及临床辨证以及处方用药的重要关键。

244 条说「太阴之为病，腹满而吐，食不下」，这边关于条文的次序，吴谦个人的看法，他认为应该要把「自利益甚」拿到最后面，放在「必胸下结鞭」的后面，因为你把太阴病误认为阳明病，而误用下法，使他拉肚子拉的更厉害，所以本条应该是「太阴之为病，腹满而吐，食不下，时腹自痛，若下之，必胸下结鞭，自利益甚。」

一般认为「痛是实证，痒是虚证」，所以有些医师没有照篇首所提的方法去辨证，只见有腹满腹痛的症状，就用了攻下法，「若下之，必胸下结鞭，自利益甚。」

40 条告诉我们「病发于阳而反下之，热入因作结胸。病发于阴而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。」这里也是因为误下造成了胸下结鞭。除了「胸下结鞭」，还会有「自利益甚」的反应。

太阴是足太阴脾经，吴谦在《医宗金鉴》中把六经都只当成足六经，这种说法不够周延，应该也要包括手六经。

「其脉布胃中，络于嗌」络于咽喉部，「嗌」就是咽喉部。「寒邪传于太阴」，所以肚子胀胀的。「寒邪循脉犯胃」，所以吐食不下，当然受寒是正确，不过在文字叙述上用现代生理病理来了解的话，就有点比较抽象笼统。此太阴里虚，邪从寒化之证也，当以理中四逆辈温之。

「若腹满嗌干，不大便，大实痛，始为太阴里实，邪从热化之证」，应该用桂枝加大黄汤来下。这在后面第 254 条条文会提到，「大实痛者，桂枝加大黄汤主之」，所以临床上遇到大实痛，可以于处方中加入一味大黄。

以前有一个同道，他治疗一位腰痛的病人，用独活寄生汤，我自己很少用独活寄生汤，独活寄生汤是针对气血两虚，又有风寒湿的情况下使用，我很少用独活寄生汤全方，但是我会用方中的组成，例如桑寄生、续断、秦艽、杜仲。这位同道用独活寄生汤治了二、三个月，效果不好。我告诉他：大实痛加大黄。果然病人服药就痊愈了。所谓「不通则痛」，大黄有通的作用。

「若以太阴虚寒之满痛，而误认为太阴实热之满痛而下之，则寒虚相搏，必变为藏结痞鞭，及自利益甚矣」，这刚刚提到，该思想早在 40 条就介绍过，以及拉肚子拉的更严重。

此条为〈太阴病全篇〉之提纲，「后凡称太阴病者，皆指此证而言也」。这里没有提到脉象，等一下就会补充太阴的脉象。《伤寒论》中的提纲条文都要背熟，这样临床辨证才会准确、迅速。

另外，在前面的 186 条也提过「手足自温者，是为系在太阴」，在三阴病中，少阴与厥阴病会手脚冰冷，但太阴病会手足自温，这也是辨证重点。

「转气」就是转矢气，在这里「失」「矢」「屎」这三个字虽不一样，读音和意义是一样的。「腹中痛，若转气下趋少腹者」，肚子痛而一直放屁，接着很可能就会拉肚子了。

「今腹中痛，转气下趋少腹者，乃太阴欲作自利之候也。」仲景在这里再三告诫我们不可以为诸痛就是实证，而滥用承气汤来泻下。《内经》也好，《难经》也好，尤其是《难经》就提到病有虚实、脉有虚实、证有虚实，如痒则为虚，痛则为实。但是这是原则，仲景在这里再三告诫我们不可以为诸痛就是实证，而滥用承气汤来泻下。

张璐说：「腹痛亦有属火者」腹痛亦有属「火」者，是指发炎现象。

【补充】

张璐又称张石顽，乃清初大名医之一，著有《张氏医通》，《张氏医通》一开头就是介绍《伤寒论》，对《神农本草经》的研究也很深入。他有一本有关药物的著作，叫做《本经逢源》，里面有很多内容很珍贵，所以张璐的临床经验很值得参考。所以我常常讲为了中医师考试，《伤寒论》原条文念一念，吴谦的注文看一看即可。但最近几年集注部份也考一点，检考不允许从集注考，特考偶而可以从集注出题。集注有很多都是很珍贵的，都是 20 多位医家个人医治经验及心得。所以腹痛感从上而下发展为寒邪；下往上为炎症现象，属火的，可提供给我们参考。例如在〈少阴篇〉四逆散和四逆汤逆冷证，由指甲去辨，这就是很重要的辨证要点。

临床上可以问病人的腹痛是由上向下，或由下向上，作为辨证的参考。

「自利不渴者，属太阴」这种写作法与第 190 条相似，第 190 条「食谷欲呕，属阳明也」。

「自利不渴者，属太阴」。在〈阳明篇〉165 条注文，吴谦已作过归纳，栀子汤、猪苓汤类、白虎加人参汤后面注文部分引述过自利不渴，凡不渴（拉肚子而不渴）皆归于太阴。

四逆辈：附子汤、理中汤、白通汤、真武汤皆可归在四逆辈。皆可归在同一系统里，就如有大黄的制剂归于承气汤类。这样伤寒方的分类就可以缩小范围。

这条条文可以出一些考题，例如：「自利不渴」属于何病？答案是属太阴病。「自利不渴者，属太阴」的病因为何？答案是「以其藏有寒故也」。要用何种治法？答案是「当温之」。用何种处方？答案是「四逆辈」。

在「渴」与「不渴」中就可以做辨证。

四逆辈几乎都是热性药，指四逆汤、附子汤、理中汤、真武汤等方剂而言。当然还包括白通汤，白通加尿胆汤，通脉四逆汤。

程应旄说：「三阴同属藏寒，少阴厥阴有渴证，太阴独无渴证者」这也是辨证的重点。

「龙雷之火」指命门相火。此段龙雷之火纯属想像，自古以来从未有人见过龙。人体中君火只有一个，就是「心火」。而相火有肝、胆、三焦、命门相火。

理中汤的组成人参、白术、甘草、干姜，去掉干姜换成茯苓就是四君子汤。四君子汤出自宋代的《太平惠民和剂局方》，是由理中汤演变出来的。

该四味药各三两，「右四味，捣筛」，「捣筛」即磨成粉，然后用筛子过筛，一般内服药要过 120 目。用蜂蜜像揉粿一样和成药丸，像鸡蛋黄一般大，以开水数合，一升是 300c.c.，可用 150c.c.和一丸，用筷子研碎弄散，趁温温的服下去，白天吃三、四次，晚上吃二次。所以吃药到底要吃几次，乃是因人因病情而异。这里一天要吃五、六次。

「腹中未热，益至三、四丸」，吃了理中汤、理中丸有一个反应，肚子会热热的，我有一些病患服四逆汤、理中汤、真武汤以后肚子觉得热热的，病患很紧张。我就告诉他们这是最好的反应，有些病患不能接受，以为有什么问题。

「益至三、四丸」，若肚子中还没有觉得热热的，就增加药丸至 3-4 丸。「然不及汤」，因为是药丸，故效果不及煎汤来的快。

汤法以四物（参、术、干姜、甘草）依两数切，用水八升（约 2400c.c.）煮取三升（900c.c.）去渣，温服一升（300c.c.）日三服。所以理中汤一天只要喝三次，而理中丸一天要吃 5-6 次。

这里一共有八个加减法，小柴胡汤有七个加减法，小青龙汤有五个加减法，这些加减法一定要熟读记牢。可以提供我们临床上的加减用药法。

若脐上感觉有东西梗在那里，是肾气动，去术加桂四两。在〈奔豚气病〉及〈坏病篇〉提到以及〈太阳中篇〉74 条：「太阳病发汗后，脐下悸，欲作奔豚，苓桂甘枣汤主之」。由此可知，肾水向上凌心因而出现脐下悸，欲作奔豚，苓桂甘枣汤内有桂枝，故知桂枝可治疗气冲。〈太阳上篇〉38 条：「太阳病，下之后，其气上冲者可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不可与之。」在〈坏病篇〉第 378 条「必发奔豚，气从少腹上冲心者，……与桂枝加桂汤，更加桂」。

「吐多者，去术加生姜三两」，生姜、半夏都是止呕圣药，本来就有干姜了，再加强用生姜。某次有一个人吐得很厉害，因为当时时间很晚了，也找不到医师。我建议用生姜熬，放一点糖、用一茶匙，一茶匙慢慢给予，若不怎么吐了，表示有效，隔天天亮以后再处理问题。生姜干姜厨房中都要准备，没有的话要补充，这些是《肘后方》（陶弘景整理）厨房中的酱油、葱、蒜、淡豆鼓都可入药。

「下多者，还用术」。拉肚子用白术燥湿，可以增加肠管水份吸收，五苓散内有白术，平胃散内有苍术。白术可增加肠管水份吸收而止泻。

「悸者，加茯苓二两」。悸是肾水凌心要加茯苓。

「渴欲得水者，加术，足前成四两半」。这也是从水饮来处理，因为脾的运化功能不好，造成水份的分布不正常，无法分布均匀，而产生口渴。此刻就要用白术来增加水份运化的功能。苓桂术甘汤、五苓散皆如此。〈太阳上篇〉22、23 条原则上临床还会有小便不利。「加术」，本来就有术三两，还再加术一两半共四两半。

另外，在《金匮要略》的〈湿病篇〉中，治疗风湿病有一个桂枝附子汤，在加减法中，「若大便坚，去桂枝加白术汤主之」，有人很纳闷，怎么大便硬反而加白术。有的人就真的在便秘的病人上加白术。其实，要注意，这个加减法的前提是有风湿病，不是风湿病的话就不适合在大便硬的时候加白术。

「腹中痛者，加人参，足前成四两半」。由小青龙汤、小柴胡汤一路下来，所有伤寒方只要是肚子痛，一律皆加芍药。可以说没有例外。但此处是例外：太阴腹痛，属寒故加人参（原是三两加成四两半）。另外四逆散内已有芍药，故腹中痛加附子（因为少阴厥阴都是寒证）。白通汤、通脉四逆散加减法，腹中痛皆加芍药。

「寒者，加干姜，足前成四两半」，「足」就是秤够重量，「前」就是本来的三两，就是再加干姜一两半，变成四两半。

「腹满者，去术加附子一枚」。这是比较特殊的加减法，照道理附子本身并不消胀，主要是从温寒去着手，因为寒会导致肠胃蠕动消化变差，食物停蓄在胃中发酵就会变胀。加附子温寒以后就会促进它燃烧，帮助它蠕动消化机能正常，就能充份分解食物，就不会胀。

「服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被」，桂枝汤也要喝热稀粥，温覆一时许，让热稀粥帮助桂枝汤发挥药力，还要温覆（盖被子）3 小时。此处理中丸、理中汤也是要喝热稀粥，身上微觉发热，但不要觉得热就去吹冷气，「勿发揭衣被」，不要把衣服被子拿掉，否则恐又遭风寒。

程应旄：「阳之动，始于温」，指能量的产生始于燃烧。「温气得而谷精运」，燃烧后营养物质才能输送出去，所谓「三焦者，乃水谷之道路也」。「谷气升而中气赡」，营养物质（即谷精）充分供应到每个器官、组织末梢，器官组织末梢才能赡养。这就是为什么叫理中汤的道理。「故名曰理中，实以燮理之功，予中焦之阳也」。理中汤是以其燮理之功予中焦之阳，因为干姜这些具有燃烧作用，可以提供热能。

「盖谓阳虚则中焦失守」，如此则营养物质不能充分的消化吸收供应，则「膻中无发宣之用」（膻中又名气海），六腑也就不能受到营养的供给，「即无洒陈之功，犹如釜薪失焰」，锅中无柴火，锅子都是冷锅冷灶，故那些水及饭菜都不会热，故吃的菜叶、玉米，排出来还是菜叶、玉米，所以「犹如釜薪失焰」，因此就不能完全消化，「故下至清榖，上失滋味」。如此病人无胃口，久而久之，营养物质、精气不够分配给五脏，五脏就会为了争营养物质而互相凌夺，接着任何症状也跟着就会出现。

药物之方义，「人参、白术、甘草所以守中州，干姜辛以温中，必假之燃釜薪而腾阳气」，干姜当作柴火才可以煮熟饭菜。「以谷入于阴」，经过胃像果汁机般搅拌变成乳糜状态，精微物质交由小肠吸收，再交由脾统筹分配。所以说「谷入于阴」，「而长气于阳」，人体再利用这些五谷精微，产生能量气力。

产生了能量以后，先从心脏血液供应到肺脏，「上输华盖」，肺为五脏之华盖，肺为水之上源。「下摄州都」，「摄」指统筹，「州都」指膀胱。水虽由肾所管，但其上源为肺。因为金生水，肺主清肃，肺之清肃之令不降，则大便不通、小便不利。如此则五脏六腑皆受气矣，要能充分的供应灌溉五脏六腑，这就是创立理中汤主要的义旨。

程应旄是清初人，距今四百多年，而西医发展不过近 2～3 百年，程先生就有如此清楚的认识。他的思想很多与现代的观念很吻合，启业书局有一本《伤寒论研究》，大概是 1965 到 1970 年代出版的，引述文献大部分来自程应旄。

「若水寒互胜，即当脾肾双温」，加附子就是附子理中汤，配合干姜来燃烧命门提供热能，「则命门益而土母温矣」，脾土就可以充分把食物分解。

「白术补脾，得人参则壅气」，所以参术一起用肚子常会闷闷胀胀不舒服。

「故脐下动气，吐多腹满，皆去术也」。

「加桂以伐肾邪，加生姜以止呕也，加附子以消阴也」。加桂以伐肾邪这个观念从〈太阳上篇〉37 条、〈太阳中篇〉的 74 条以及〈坏病篇〉用来治疗奔豚的桂枝加桂更加桂汤，都提及。

「下多者，湿胜也」，还用术增加水份吸收以燥湿。

「渴欲饮水，饮渴也，加术使饮化津生也」。

「心下悸，停水也，加茯苓导水也」。

「腹中痛，倍人参，虚痛也」。

「寒者，加干姜，寒甚也」。

仲景加减法在临床上很实用，了解后在临床上用药更能得心应手。

而理中汤、理中丸服药后会有肚子热热的感觉，这是最好的反应，不必害怕。

现在有一些研究报告指出，理中汤可以兴奋大脑中枢皮质的作用。另外可以增强心血管的功能，因为干姜本身就有强心作用。还有，可以增加内分泌新陈代谢的功能，纠正代谢失常的功能。可以活化被抑制的组织细胞。有些报告指出还可以抗衰老。

不过有些人还是不能接受理中汤温热的感觉，难怪宋朝的陈师文会把干姜去掉，改加茯苓。人参、白术、茯苓、甘草，就变成了四君子汤了。

在按文部份，吴谦认为说「寒下」应该是「寒格」。

「若食入口即吐」，吃了东西就吐，在《金匮要略》第十七章〈呕吐、哕、下利病篇〉中有一条文「食已即吐者，大黄甘草汤主之」，和这里用的方子不同，在《金匮要略》中用了大黄甘草汤，表示有发炎症状。这里的干姜黄连黄芩人参汤，也是有些发炎反应，用黄连、黄芩消炎与健胃，用干姜来止呕。

247 条这一个方子比较和泻心汤有点类似，跟 96 条的甘草泻心汤、97 条的生姜泻心汤、以及 98 条的半夏泻心汤跟这个方子很接近。黄芩、黄连、人参是生姜泻心汤和半夏泻心汤所共有的。所以等于半夏泻心汤去掉半夏、甘草、大枣，保留了这几味药，他说「伤寒本自寒格，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄连黄芩人参汤主之」。事实上这边是用黄芩黄连在消除炎症现象，用干姜、人参实际上就是理中汤的架构，来增进他本身肠胃的功能。

我们可以看出甘草泻心汤、半夏泻心汤跟生姜泻心汤这三个泻心汤都有这种作用，所以在临床上面，理中汤也可以加黄连，他的思想就有点类似泻心汤的思想，那么一方面呢，黄连少量用可以有健胃的作用，一方面具有消除胃黏膜炎症的效果。

大黄甘草汤证比较偏向实证而且有便秘现象，这边比较属于虚证，而且有炎症现象。大黄甘草汤证也有炎症现象，可以这样来比较。

经曰：「格」就是格拒，拒绝的意思。「格则吐逆，格者吐逆之病名也」，就是吐、呕吐、气上逆，胃食道的逆蠕动。

「朝食暮吐，脾寒格也；食入即吐，胃热格也」，如果早上吃，到了晚上才吐，这叫脾寒格。一吃就吐是胃热格，也就是本条条文「食入口即吐」，胃热格就是有发炎现象，才会用到黄连、黄芩。

「本自寒格」，所以说「其人本自有朝食暮吐脾寒格」的症状。「今病伤寒」就是外感，本身是表病，医师在治疗方向上掌握错误，用了吐下的方法，导致他胃黏膜受到伤害。所以说「医见可吐可下之证，遂执成法，复行吐下是寒格更逆于吐下」，应该以理中汤温其太阴，加丁香降其寒逆，这是针对脾寒格而言。

「若食入口即吐」那就不是寒格，而是热格。应当用干姜、人参就是理中汤来安胃，用黄芩、黄连来降胃火，就是消炎。黄芩、黄连少量用也有健胃的作用。

干姜黄连黄芩人参汤与泻心汤很相似，不过临床上用半夏泻心汤的人比较多，科学中药也只生产半夏泻心汤，我们只有把组成拆开来用。

不过我一向不使用有怪味、难吃的药。用葛根芩连汤是情非得已，不过因为有葛根与甘草，所以小朋友还能接受。但是泻心汤就不是很好吃了。

248 条在篇首就已经提到过，事实上这一条是三阳传变变成太阴的典型条文。「伤寒，医下之」，是一种错误的治法，伤寒是表病，应该用麻黄汤来发汗，结果一开始治疗的方向就错误。既然用泻剂，所以导致他「续得下利清谷不止」。

因为拉肚子拉得很严重，形成脱水现象，造成电解质的不平衡，所以会全身疼痛。在〈太阳中篇〉也有提到身疼痛，下利清谷，所以那边老早就提到可以用四逆汤来治疗，（65 条。病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，下利清榖，当温其里，宜四逆汤。）所以「急当救里，救里用四逆汤」，因为严重腹泻、脱水、很可能造成生命危险，所以急当救里。「后身疼痛，清便自调者」，下利清谷的现象改善了，而他身疼痛的现象还没有完全消除，这时候才「急当救表」。

「救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤」。因为有下利，已经消耗津液，所以即使他有伤寒表证，此时此刻不用麻黄汤，而用桂枝汤。

所以本条是三阳表病传变成为太阴的里病。

王三阳说：「此证当照顾协热利，须审其利之色何如？与势之缓急？」告诉我们此条要与第 34、35 条的协热利作比较。这几条都是有表证与腹泻的症状。在第 35 条的葛根芩连汤后面注文也有提到要观察大便的形状、颜色、黏稀、来势，来区分热痢与寒利，热痢用葛根芩连汤，寒利在第 34 条用理中汤加桂枝。此条因为下利清谷不止用四逆汤。

249 条说「下利清谷，不可以攻表」，否则用发汗剂很可能导致出现胀满的现象。

250 条「下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表」。不管是救里也好，温里也好，几乎都是不做第二方剂的选择，用四逆汤温里救里或攻里，攻表还是用桂枝汤。

「凡表里寒邪之证同见，总以温里为急。故当先温其里，后攻其表」。一而再、再而三的强调这个原则，表示要充份的掌握此原则。

方有执将「下利」当成「里虚」，「身疼痛」当成「表实」，「惟其虚也，故必先之，惟其实也，故可后焉」，这样解释，也有些道理。

251 条是针对前面第 249 条〃提出治法。「发汗后，腹胀满者」，针对前面不可攻表，攻表会胀满用厚朴生姜半夏甘草人参汤来处理。其实这一条条文也可以调整一下，把 251 条放在 249 条的后面。

我们把厚朴生姜半夏甘草人参汤简称为「厚朴姜夏甘参汤」。

发汗后腹满，是太阴里虚的胀满，所以用厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。简称厚朴姜夏甘参汤来消胀散满，补中降逆。半夏有降逆的作用，厚朴有消胀的作用，配合生姜跟人参都是健胃剂。本方在临床上也是很实用的方剂，可惜没有制药厂生产这一方剂。本方可以说是平胃散的前方，但因为虚所以有人参在里面，所以能健胃化痰饮消胀。

汪琥：「虽作胀满而内无实形」，指虽有腹胀满，但没有大便秘的实证，所以可以用人参、甘草。其实，厚朴姜夏甘参汤中，真正有消胀作用的，只有厚朴。

在张锡驹的最后面，「发汗后腹胀满，则知其人脾气素虚，今脾气愈虚」，则导致食物无法消化，停留在肠胃中，发酵产生气体。不能正常的把吸收的营养物质输送给每一单位。肠胃所以清气不升，浊气不降，造成了胀满的现象。

厚朴姜夏甘参汤只有五味药，科学中药没有生产，我们可以用平胃散来加减。

最近腹胀的病例也很多，例如：基隆一位金小姐，被其他诊所医了三、四年，现在奄奄一息才来找我看诊。

「右五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服」，用 3000c.c.的水，煮成 900c.c.，一次喝 300c.c.，一天喝三次。

由此也可看出，现在民间的煎服法，头煎、二煎，一天喝两次，并不正确。我已经多次提过，把仲景方的煎药法、服药法、服药后护理法，整理出来，就是好几篇好文章。