伤寒论第三十四讲

252 条是属于实满，所以用大承气汤，如果虚满就是前一条条文的厚朴姜夏甘参汤的适应证。所以他做了一个比较。

「此详申上条，互发其义，以别其治也」。这是一虚一实的对照，吴谦很多文献都是这样子，如 62 条的调胃承气汤与 61 条的芍药甘草附子汤，就是一虚一实的对照。他在整理条文的时候都是这样子来作比较。

在篇首太阴病的提纲条文里，没有提到太阴的脉象。《伤寒论》第一条提到「太阳之为病，脉浮」；第二条提到太阳中风，脉浮缓；太阳伤寒的脉是阴阳俱紧，所以太阳伤寒的脉是浮紧。伤寒三日阳明脉大，所以阳明是大脉；〈少阳篇〉第三条说伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳，所以少阳的脉象是弦细脉。

244 条就提到「太阴之为病，腹满而吐，食不下，时腹自痛，若下之必胸下结鞭，自利益甚」。却始终没有提到太阴的脉象，这里提到太阴经病，脉当浮缓；因为缓是脾的本脉，这边和太阳中风的缓有稍稍不一样。太阴藏病，脉当沉缓。所以这边应该也可以补充 244 条太阴病的脉象，太阴病本身属于虚证，确定他是脉浮，就是仍有表证存在，所以用桂枝汤。因为桂枝本身就会芳香健胃，桂枝汤的药味组成中桂枝、大枣、生姜、炙甘草可以说都算是脾胃药。

程知曰的第二行「今脉浮则邪还于表可知矣，故宜用桂枝解散。不用麻黄者，阴病不得大发其汗也，桂枝汤有和里之意焉。」意即桂枝汤有促进肠胃消化道的健胃作用。

254 条在 252 条注文、集注的部分提过，「本太阳病，医反下之」，跟 29 条、31 条有关系，31 条说「本发汗而复下之，此为逆也，若先发汗，治不为逆」。既然本来是太阳病，就应该是桂枝汤或麻黄汤的适应证。

「医反下之」误下的结果，第一、一定会拉肚子，第二、也会伤到胃的功能，因为大部份的攻下药是苦寒药，苦寒攻下药会抑制消化吸收，肠胃中发酵产生气体，肠胃就会胀气，「因而腹满实痛者」，就转变成为太阴病了。这就是人为因素，所以六经传变很多都是人工所造成的。

用「桂枝加芍药汤主之」。一方面用桂枝汤解太阳之表，因为误下，造成肠胃平滑肌的紧张，所以加强芍药配合甘草松弛肠胃平滑肌的紧张。

第二段也要从头念成「本太阳病，医反下之，因而大实痛者」，而造成大实痛的话，就要用「桂枝加大黄汤主之」。

注文提到「余无他证」表示只有单纯的腹痛，没有其他疾病。腹满「时痛」的时痛是整天隐隐作痛的意思。隐隐作痛就跟 244 条一样，「太阴之为病，腹满而吐，食不下，时腹自痛，若下之必胸下结鞭，自利益甚。」

「此属太阴里虚痛也」，所以应该用桂枝加芍药汤以外解太阳之表，芍药甘草配合大枣，甘能缓之，因为桂枝、芍药、甘草、生姜都是健胃剂，所以内调太阴之里虚。

如果是「大满实痛，则属太阴热化」，兼有阳明胃实痛。所以用桂枝汤加承气汤合起来，事实上这边的桂枝加大黄汤应该是桂枝汤加芍药再加大黄的意思。以桂枝汤外解太阳之表，而用大黄内攻太阴之里实证。

另外我跟很多同道提到「痛加大黄」这一点，当临床处方用药时，如果遇到病人疼痛用药后仍不改善，可以考虑在处方中加入大黄，果然，有一些同道运用这个方法后，治疗效果不错。

这不是我自己发明的，这是仲景《伤寒论》中记载的。

赵嗣真说太阴腹满证有三：一是有次第传经之邪，从太阳病传到太阴病。二是有直入中寒之邪，三是指本条的下后内陷之邪，不可不辨。在临床上就要考量如果是有表证又出现下利清谷的话，就像 248 条先攻里后攻表，攻里用四逆汤。而「寒邪直中」涉及到他本身体质的问题，一有外感就马上出现太阴腹满呕而吐，食不下，时复自痛的这些现象。

喻嘉言也讲太阳病之误下，其变皆在胸胁以上。太阳病之误下也就是 40 条所说的「病发于阳而反下之，热入因作结胸。病发于阴而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。」在临床上我们了解太阳病误下，变证可能是结胸，也可能是痞鞭证。

但此之误下而「腹满时痛」，没有结胸也没有痞鞭等现象，则其邪已入阴位，所以属在太阴也。仍用桂枝解肌之法，以升发太阳之邪，倍芍药者以调太阴之气，本方只是把桂枝汤的芍药加重一倍，不增一药，这才是仲景了不起的地方，所以说「斯为神耳」！把原先的芍药三两，增加为六两。

仲景用药经常是一味药的差别，就例如：四逆汤，附子、干姜、炙甘草，把干姜的剂量加一倍，也没有增减一味药，就不叫作四逆汤了，而称为通脉四逆汤了。

「大实、大满宜从急下，然阳分之邪初陷太阴，未可峻攻，但于桂枝汤中少加大黄，七表三里，以分杀其邪，与大柴胡汤同其义也。」桂枝加大黄汤与大柴胡汤在表里双解的意义是相同的。

程应旄的看法和喻嘉言有很类似的地方，他说要加大黄的道理是「破结滞之物」，可见这里很显然在临床上面有一些便秘的现象，大黄本身就是活血化瘀药。「表里两邪各有去路，则寒随实去，不温而自温矣。然此二证虽属之太阴，实从太阳传来，则脉必尚浮可知」。

桂枝汤加芍药三两变成六两，叫做桂枝加芍药汤。桂枝加大黄汤里的芍药是六两，所以本方是桂枝汤加芍药再加大黄，应该叫桂枝加芍药加大黄汤比较正确。所以我们了解桂枝加大黄汤是从桂枝加芍药汤变出来的。

仲景用药一味药也不加，只是原方一味药的剂量做调整，其作用就跟原方不一样。桂枝汤倍芍药叫作桂枝加芍药汤。桂枝汤倍芍药加麦芽糖叫小建中汤。桂枝汤倍芍药加大黄，叫作桂枝加大黄汤。

而在 36 条「太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若汗出微恶寒者，去芍药，方中加附子汤主之。即桂枝去芍药加附子汤主之。」桂枝汤少一味芍药叫桂枝去芍药汤，它的作用和桂枝汤的作用又完全不一样；桂枝去芍药加附子汤跟桂枝附子汤跟桂枝加附子汤作用又完全不同。19 条是桂枝加附子汤跟桂枝去芍药加附子汤只差一味芍药，它的作用又完全不一样。

桂枝去芍药加附子汤跟桂枝附子汤（出自《金匮要略》第二篇〈痉湿暍病脉证治〉治风湿病的一个方），桂枝附子汤药味也是和 36 条的桂枝去芍药加附子汤药味完全相同。可是桂枝附子汤是治风湿病的，它的附子用到 3 枚，桂枝去芍药加附子汤的附子用 1 枚，差两枚的作用，一个治风湿病；一个治太阳病，下之后，脉促胸满汗出微恶寒，让他有足够的热能燃烧以对抗外在的气候。所以仲景甚至不加一味药，剂量调整一下，四逆汤干姜一两半，干姜加倍到三两就不叫四逆汤，而叫通脉四逆汤，所以你从很多仲景的处方用药，可以看出仲景用药之严谨。

「余依桂枝汤法」，就是要像服桂枝汤后，歠热稀粥，然后温覆一时许，遍身漐漐，微似有汗，不可令如水流漓，而且要禁生冷黏滑，肉面五辛，酒酪臭恶等物。

「腹满为太阴、阳明俱有之证」，阳明的部位在肚脐之上，太阴的部位在肚脐四周，虽然同在腹部，「然位同而职异」，胃主消化，脾主吸收及统筹分配的。「太阴主出」，指有关代谢产物的运输，「太阴病则腐秽气凝不利」，因此导致满而时痛。「阳明主内」，内同纳，阳明接受所有的食物，「阳明病则腐秽燥结不行」，所以大便解不出来，大便鞭，故大实而痛，会痛到在地上打滚的是阳明病，「是知大实痛是阳明病，而非太阴病」。

「仲景因表证未解，阳邪已陷入太阴」，所以倍芍药以益脾调中。事实上芍药能松弛痉挛，因为一痉挛就会痛，所以芍药能解痉止痛，「而除腹满之时痛，此用阴和阳法也」，这是《内经》的治疗原则。

“见阳攻阴，见阴攻阳”在《金匮要略》的〈百合病篇〉有提到，事实上这句话是引述《内经》的话，「见阳攻阴，见阴攻阳」叫正治法，「以热治寒，以寒治热」也是正治法，例如用干姜治手脚冰冷；热性病用知母石膏也是正治法。

“以热治热，以寒治寒”叫反治法，又叫从治法，「从」就是权宜之计，有很多例子可以证明，我们也介绍过，在伤寒方里就有，白通汤用干姜附子葱白，里面加猪胆汁人尿，猪胆汁跟人尿是阴药，是寒凉药，猪胆汁跟人尿在这个方子扮演的角色就是“从”或称为“反佐”，这叫反治法。

「若表邪未解，而阳邪陷入阳明」，则加大黄以「润胃通结」，大黄是寒凉药，胃是燥热的，所以润胃通结而除其大实之痛，此双解表里法也。所以大黄并不是直接止痛，它把你的问题清除掉，因为你的肠管积蓄了这些粪便，刺激干扰知觉神经，所以会大实痛，用大黄把这些东西清除掉就不会痛了。所以说桂枝加大黄汤是双解表里法。

「凡妄下必伤胃之气液，胃气虚则阳邪袭阴，所以变成太阴病；胃液涸（涸是干燥）则两阳相搏，故转属阳明」。阳明属于二阳，少阳是一阳，太阳是三阳。「属太阴则腹满时痛而不实，阴道虚也；属阳明则腹满大实而痛，阳道实也」。满而时痛，胀胀的，隐隐作痛是下利的征候，是下利之兆；大实而痛，是燥屎之征。所以有时候紧急住院发现肠管积满了又干又鞭的粪便，想办法一通，所有的症状就改善了。

「故倍加芍药，小变建中之剂。少加大黄，微示调胃之方也」。桂枝加芍药汤再加麦芽糖的话，就是小建中汤。而桂枝加大黄汤，是桂枝汤加芍药再加大黄变出来的，这里大黄只用到二两，大承气汤、小承气汤、调胃承气汤的大黄都用到四两，所以说「少加大黄」。

仲景的方子，不变方剂组成，只加重其中一味，方剂的名称就不同，而且使用的对象也就不同，相当了不起。

255 条怕你乱用大黄，连芍药有时候都要慎重使用。所以「太阴为病，脉弱，其人续自便利」，因为肠胃已经较差了，假如你要使用大黄、芍药的话，碰到太阴病的人你也要少量的用，所以说「宜减之」，用大黄、芍药要减量，大黄、芍药都是寒凉药，大黄更是大苦大寒的。「以其人胃气弱，易动故也」，因为原本肠胃功能差，用了大黄会刺激肠管蠕动，而且使水份集中到肠管来，引起腹泻。

【补充】

有的人把大黄蒸熟了，所以叫熟大黄，完全没经过炮制的叫生大黄，一般最常见的是大黄用酒去浸，叫酒大黄，因为酒是热的，大黄是寒的，就可以缓和大黄的大苦大寒。

蒸熟以后泻下的作用就没有那么强烈了，大黄现在已经被发现有很多成份，是很好的抗癌药所必须的，其中的大黄蒽菎可以作用在脊椎神经，所以它的作用是透过脊椎神经的传导，大脑与肠胃系统之间有迷走神经在连系，透过脊椎神经的传导。尤其是脊椎神经有问题的，不管是开刀还是意外伤害而影响到脊椎神经，用大黄制剂会改善。

「太阴为病，必腹满而痛，治之之法，当以脉消息之」。其实在前面〈太阴篇〉245 条就提过，痛并不全然是实证，有时候是虚证，所以要用脉来参考。

「若其人脉弱，则其中不实，虽不转气下趋少腹，然必续自便利」。前面第 245 条就出现过「伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也」，比对这里「虽不转气下趋少腹，然必续自便利」。

「设当行大黄、芍药者，宜减之，以胃气弱难堪峻攻，其便易动故也」。因为用了大黄、芍药以后，会使肠管强烈蠕动，就会大量吸收水分。

「由此推之，可知大便鞭者，不论在阴在阳，凡脉弱皆不可轻下也」。事实上用药是因人而异的，我们可以慎重一点先用轻剂量，再慢慢加重。

喻嘉言所提：「阳明曰：不转矢气，曰：先鞭后溏，曰：未定成鞭，皆是恐伤太阴脾气」指第 151、153 条条文。而此条是「此太阴证而脉弱，恐续自利，虽有腹痛，减用大黄芍药，又是恐伤阳明胃气也」。可见仲景用药非常谨慎。我们把病治好是医师的天职，不要没把病治好却又制造出更棘手、更严重的病。

「伤寒脉浮而缓」，出现太阳中风的脉。「手足自温者，系在太阴」，手足自温的条文出现很多，根据手足自温，因为脾主四肢，表示他的营养还足够供应到末梢，目前的病位在太阴。「太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七、八日，虽暴烦，下利日十余行，必自止」。脉浮缓，显示病位在表，从他的手足自温表示肠胃机能没有严重的衰退，所以可以肯定他的拉肚子会自己好。「以脾家实，腐秽当去故也」。

256 条条文和〈阳明篇〉的 186 条前段的条文可以说完全相同。186 条那边是「至七八日大便鞭者，为阳明病也」；这边 256 条是「至七、八日，虽暴烦，下利日十余行，必自止」。所以这两条可以并在一起讨论，如果便秘就演变成回到阳明病，如果暴烦下利可以预测它很快可以停止，因为他的肠胃功能没有严重的衰退。

这两条的机转对照，病理的演变都是一个周期过了，有的可能会回到阳明病，有的仍在太阴病，虽然下利，但是根据他的脉浮及手足自温来预测他的下利很快会停止。

这条条文掌握二个重点：「脉浮缓」，太阴病出现浮缓的表证脉，表示病机由里而表。「手足自温」，因为脾主四肢，所以四肢温表示脾胃运化功能正常。基于这二点，所以预后是好的。

附注：186 条条文「伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴，太阴者身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日大便鞭者，为阳明病也。」

程知：「太阴湿热相蒸，势必发黄，然小便利，则湿下泄而不发黄矣。」可以知道，湿热会造成黄疸，所以要利小便，可以用茵陈五苓散，或单用一味茵陈。

我们开头就提到，「脉浮」及「手足自温」是辨证的一个重点，所以对每一个条文的认识，你掌握其中的一个重点，一个重点就够了，很多的文字叙述一大堆，真正重要的就那一两句话。

六经都有欲解时，而三阴经在欲解之前，都会出现阳脉。

「阳微阴涩而长者」，阳是指寸脉或浮脉就比较微弱，阴脉是指尺脉或沉脉比较涩。微脉、涩脉为阴脉，但是两个阴脉间出现了一个阳脉就是长脉，长脉、大脉、动脉、滑脉、数脉、浮脉属于阳脉。“阴病见阳脉，虽困无害”，在《四诊心法》的 113 条就提到这么一个问题，就是“阴退阳回”的意思。

亥、子、丑，跨越三个时辰，由晚上 9 点到凌晨 3 点，是太阴病的欲解时。

六经都有欲解时，我们在〈太阳篇〉第 125 条就已经提过。且太阴病欲解时由亥至丑，少阴病欲解时由子至寅，厥阴病欲解时由丑至卯，在三阴篇中各有二个时辰重叠。

「邪之解也，必于所旺之时，亥、子、丑乃太阴所旺之时也」，病解之时必在太阴所旺之时，在亥、子、丑这三个时段是太阴旺的时刻，抗病力较强，当然在此时段缓解。

〈太阴篇〉从 244 条到 258 条，共 15 条，是六经病篇中最少的章节。我们曾提到过在〈阳明篇〉198 条开始，一路下来有很多地方提到胃中冷、胃中寒，那些条文是否也可以考虑摆在〈太阴篇〉里，这是我个人的看法。

以下开始谈到〈少阴篇〉，〈少阴篇〉真正讲起来只有麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤二个方子，其他如四逆汤、真武汤等方，其实在三阳篇都出现过了。例如四逆汤在太阳病就出现过，只要有下利清谷的症状就用四逆汤。但是，在〈阳明〉与〈少阳病篇〉没有出现四逆汤。因为阳明病大热，而少阳主相火，比较不会用到干姜、附子这种热药。

「少阴肾经，水火之藏。」如果是就经脉系统而言是足少阴肾经，就脏腑系统而言就是肾脏。传统中医认为左肾右命门，肾属水，命门属相火，所以称之为水火之脏。人体里面君火只有一个，相火就很多，肝、胆、三焦皆有相火。

「邪伤其经，随人虚实，或从水化以为寒，或从火化以为热。水化为阴寒之邪，是其本也；火化为阳热之邪，是其标也。」所以少阴病你要看是属于标病还是本病。

以下可以做对照：阴邪其脉沉细而微，阳邪其脉沉细而数。至于在临床的见证，也不一样：

「阴邪但欲寐身无热」，阴邪是没有发烧，但是一直打哈欠想睡觉：「阳邪虽欲寐则多心烦」阳邪虽然也是但欲寐，但是必多心烦，那是因为有内热。所以〈少阴篇〉有两个方来治疗所谓不得卧、不得寐，一个是黄连阿胶汤，一个是猪苓汤。在 287 条是猪苓汤，291 条是黄连阿胶汤。共同的现象是不得卧不得寐。

「阴邪背恶寒口中和」，也就是〈少阴篇〉265 条与 266 条，口中和是附子汤证。「阳邪背恶寒则口中燥」在 112 条已经介绍过，112 条讨论的是口燥渴的白虎加人参汤证。

「阴邪咽痛不肿，阳邪咽痛则肿」。

「阴邪腹痛下利清谷」是四逆汤证。「阳邪腹痛下利纯清水」是大承气汤证，「便脓血」是桃花汤证。所以临床上要辨阴邪还是阳邪。

「阴邪外热面色赤，里寒大便利，小便白」，这是属于通脉四逆汤证；「阳邪外寒手足冰冷，里热大便秘，小便赤」，这里要见证治疗，便秘是承气汤证，手足厥里热是白虎加人参汤证。阴邪是少阴的本，阳邪是少阴的标，所以这是少阴标本寒热之脉证。

「凡从本治，均宜温寒回阳」附子干姜之类的四逆汤、白通汤、附子汤等温寒回阳。「从标之治，均宜攻热救阴」，所以黄连阿胶汤里的药都是寒凉药。

「回阳救阴，其机甚微」，如果不能掌握治疗的时机，往往就会很危险，至于如何辨证论治，「总在临证详究，辨别标本寒热，以急施其治」，如此还有一线生机，不然可能就缓不济急。

「少阴之为病，脉微细」，心脏功能一定有问题，且血管在缩小，可见血液的流动量及供血量都有问题，但欲寐就是整个人困倦，一天到晚打哈欠想睡觉。

如何预防老化抗衰老是 21 世纪医学的重点，日本老年人口早已超过 10%，台湾民国 84 年统计是超过 8%，根据世界卫生组织 WHO 的定义，老化人口超过 7%，就属于老化国家、老人国了。而且高龄化问题只会越来越明显，据预测，2010 年台湾的老化人口会到 10%，这是以后重要的医学、社会课题。而这些老化产生的问题，往往最常见的就是要由少阴心、肾来入手。

常常看病时我会发现，有的人坐在那里就会想打瞌睡，我告诉他一定要找事情做，老祖宗告诉我们活动活动，活着就要动，一息尚存就要动。中风病人如果是躺在家里，一天请三、四个看护在轮班的，你仔细去调查，没有一个会康复的；如果是那些家里必须要靠他养家活口的人，大概三五个月到一年就会走路会康复，你用爬的也要爬到洗手间，不能拿东西也要想办法，不然谁帮你！所以“置之死地而后生”就是这个道理。年纪大的人没事做怎么办呢？有人用一袋黑豆，一袋红豆，两袋豆子混合在一起，没事就黑豆红豆把它分开，他就会全神贯注，就不会打瞌睡了。

「少阴之为病，脉微细，但欲寐」涉及到三个问题，心脏无法把血液送到大脑，使得脑细胞缺氧；第二跟血液循环发生障碍有关；第三个是「肾主欠」，与内分泌不足有关，命门相火燃烧不够，热能燃烧不够也会很困倦。所以要动，活着就要动。

因此怎么样抗老化可以从心肾去处理，至于用什么方药就不是那么重要。你可以用人参黄芪，因为人参强心，在后面 265 条及 266 条会提到的附子汤里有人参。

少阴是手少阴心与足少阴肾经，但是吴谦始终都迁就在足少阴肾经。

注文说「少阴肾经，阴寒之藏也。少阴受邪，则阳气微，故脉微细」。显然跟心脏的力量与血管有关系。当然心脏、血管的收缩与内分泌也有关连，例如：肾上腺素等。

「卫气行阳则寤，行阴则寐」，寤是醒来，寐是睡着。在《内经》，尤其《灵枢经》〈营卫生会篇〉中提到这一点。另外在《难经》第 46 难提到「老人卧而不寐，少壮寐而不寤，何也？」也是与营卫的盛衰有关系。

《诗经》中“关关睢鸠，在河之洲。窈窕淑女，君子好逑……求之不得，寤寐思服”，「寤寐思服」就是醒着也想，睡着也想。

「少阴受邪，则阴盛而行阴者多，故但欲寐」。你为什么会睡觉困倦，事实上就是血液循环无力，大脑缺氧，或者是内分泌分泌不足。

「此少阴病之提纲，后凡称少阴病者，皆指此脉证而言」。以后提到少阴病就要想到这条条文，有两个重点：脉微细，然后整天很困倦，想睡觉。

方中行：「少阴肾经也，居于极下，其脉起于小趾之下」，应该直接讲在脚底下的涌泉穴，肾经的井穴。《灵枢经》第十章〈经脉篇〉就谈到每一条经的“是动病、所生病”。而肾经的所生病就是「嗜卧但欲寐」。「盖人肖天地，天地之气行于阳则辟而晓，行于阴则阖而夜，故人之气行于阳则动而寤，行于阴则静而寐」，人体就像天地一样，所以行于阳则醒来，行于阴则睡着。

张璐说：「但须辨出脉细沉数、口中燥为热证。脉沉微细、口中和为寒证，以此明辨，万无差误矣。」这在篇首已经提到过。

所以我很钦佩吴谦，他综合二十几家的见解而得到归纳，非常了不起，张璐只看到一点两点，而吴谦把各家看法列举在此作总整理。

三阴病不应该发烧，所以叫「反发热」；发烧脉应该浮，却出现脉沉，所以叫「反」，这是仲景的用词是相当严谨的。他对每一个字的用法都相当严格。

「少阴病」，就是指前一条的「脉微细，但欲寐」，但却又有发热的症状，所以用「反」字。

这是有少阴里证及太阳表证，所以用麻黄发太阳的汗，在发汗过程中又要兼顾心脏的功能，所以用附子强心，用细辛作为向导。

「少阴病」，一定要记住有「脉微细，但欲寐」的脉与证。「脉沉者，谓脉不微细而沉也。今始得之，当不发热而反发热者，是为少阴之里寒，兼有太阳之表热」。因此用麻黄附子细辛汤，温中发汗，顾及其阳（指心脏），则两感之寒邪，均得而解之矣。此处之两感与大青龙汤之两感不尽相同。

方中行：「少阴位北而居里也」这样的说法没什么意义，少阴肾是居北，但少阴心呢？心属火居南，可见方中行也只是认为是足少阴肾经。但是「少阴病，脉微细」显然与心脏关系更为密切才是。

程知：「内阳亦不因之外越也」。此处「内阳」是指心脏之阳，「不外越」指心脏功能不会衰竭。程应旄：「须以附子温经助阳，托住其里，使阳不至随汗而越」，用附子温经强心，保护心脏功能，使心脏的功能不会因发汗、汗液流失，而亡阳、衰竭。

麻黄附子细辛汤，如果是冬天天气冷，感冒头痛，骨节疼痛，当然是很合拍的处方。其实在台湾大部份的日子不会很冷，但是，像今天有一位小姐来看诊，她工作的场合都开冷气到 20 度，结果就不舒服了，有人建议她穿毛衣去上班，不过吹冷气又穿毛衣实在有点奇怪。真正比较适合的温度是 25、26 度。

有些人要在冷冻库上班，例如生鲜食品的冷冻库，而且这些冷冻库都在地下室居多，我觉得这些工人作几个月就要轮一轮班，不要长期在地下室、冷冻库上班才是。

虚弱老人家一感冒就全身骨节酸痛，麻黄附子细辛汤也可以运用。

在○德路有一家中医诊所，老院长有一天邀请我去作演讲，中午一个小时，这家中医诊所从开院到我去演讲那天，从来没有叫过麻黄附子细辛汤的药，也没人开过这个方子，结果中午我演讲完，下午就开出很多的方子。可见仲景方大部份医师怕怕的不敢用，也不知怎么用。

在 80 年 2 月 22 日有一位病人，完全没有声音，曾经到妇幼医院耳鼻喉科看病，上药，然后开内服药，吃了一礼拜的药，胃痛得要命，但是还是没有声音。那时候天气还是很冷，他说围着围巾好像感觉能发出一些声音，很明显的，这是寒闭证，印象中我就开了麻黄附子细辛汤，加蝉蜕、桔梗、菖蒲，只吃一包药，声音就出来了。因为袪寒、开闭，自然声音就出来了。

所以，我们要仔细的辨证，要辨寒热虚实。又例如：以前有一位篮球国手，冬天逆着风，点香烟，吸一大口，冷风一灌进来，就开始打嗝，连续打嗝一个礼拜，这也是因寒气而起，我用了吴茱萸汤合芍药甘草汤加减，寒证用热药，吴茱萸汤就是热药，可以温中降逆，也是一次就好了。

麻黄本身是止痛既能发汗又能利尿，临床上有个方子叫「阳和汤」，用来治疗阴疽，痈是阳会红肿热痛，来势汹汹。疽属阴不红不肿不热但会痛，「阳和汤」里就用到麻黄，感冒声音沙哑一般人都会想到用寒凉药，你要看脉象，假如是少阴伤寒引起的失音，用麻黄附子细辛汤效果很好，这里已经提到全身不会出汗，跟他心脏有关系，我们提到过，出汗的第一要件是你的心脏功能要正常，第二个你的汗腺要能正常制造汗液，第三个你的交感神经兴奋，才能构成出汗之要件，临床上这三者如果缺一而不能配合的话，病人就不会出汗。

这个方子可以强心所以能治疗心脏病，可以治疗水肿，尤其用当归四逆汤治疗雷诺氏症候群效果不理想时，也可以考虑用本方试看看，因为雷诺氏症候群有点像阴疽，在 1837 年的时候，法国一个医师首先发现这个问题。

麻黄附子细辛汤方的麻黄用二两，比麻黄汤的麻黄轻。所以汪昂我始终就怀疑他没有临床过，他在《本草备要》讲细辛用量不能超过一钱，否则会“气闷而死”，我们细辛二两相当于二钱就已经超过一钱了，反而有很好的止痛效果，我自己吃过三钱的细辛，也没死掉，重要的是你怎么配药，没有人叫你单独吃三钱细辛，细辛有麻醉作用，吃多了心跳可能会停止。老医师开细辛往往三分或五分，我们也孤妄信之。我平常开一钱，我自己吃三钱。细辛是马兜铃科，味道很麻，可以开窍，有止痛作用，但用细辛还是得慎重一点，最好不要单用、多用。

曾有药房将细辛五分误抓成五钱，病人一吃就不得了，心脏好像要停止一样，所以很可怕，有的人开药写字像画符，没人看得懂。所以麻黄附子细辛汤你不要看他只有三味药。

另外在《金匮要略》第十五章〈水气病篇〉中，有关于气分肿有二个方，枳术汤与桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，后者就是桂枝汤与麻黄附子细辛汤的合方去掉芍药。

气分肿在临床上比较少见，我看过的第一例病人姓黄，民国十年生，他的膝盖每次都像吹气球一样，很快肿起来。早期他去看公园路的公保联合门诊，也看过三总、台大等医院，每一位医生的诊断都不一样，有的说滑囊炎、有的说骨刺，有的说是水肿，甚至有一个医师说是骨癌。最后到三总住院全身检查，住院三十天，全部正常。西医当然检查不出气分肿。因为无原无故，会像气球一样迅速肿起来，这就是气分肿，可以视症状用枳术汤或桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。

枳术汤的后续变化方，可以运用在妇科，产妇的肚子发胀，可以用枳术汤加大腹皮，再加桑寄生等安胎药。

比起麻黄附子细辛汤，麻黄附子甘草汤的作用比较轻微。「无里证」就是没有吐、下利的症状，所以他说「微发汗」即可。

程应旄讲既云微发汗矣，仍用「以」字、「故」字推原之，足见郑重之意。「按此二条」，与〈太阳篇〉65 条发热头痛脉沉用四逆者同一证。「彼以不差，则期过三日，可知病已入里」，所以 65 条出现下利清谷，已经出现里症，「虽尚冒太阳头痛，直以少阴法律之」，所以不用麻黄汤而用四逆汤了。

麻黄附子甘草汤，只有三味药，有麻黄的一定要先煮麻黄，而且一定要先把泡沫去掉，这是一个原则。所以我现在很怀疑，浓缩药粉里面的麻黄是不是这样处理，单一味药的萃取，跟三、四味药一起煎煮，再萃取，作用绝对不会是一样的。不过好在现在也一直遵古法来炮制，所以我发现效果都相当不错。

柯韵伯对这两个方（麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤）的看法说太阳病脉沉，用四逆汤急救其里，是里寒阴盛（指 64 条病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当温其里，宜四逆汤）。此少阴脉而表反热，便在表剂中加附子以预固其阳，是表热阳衰，有发烧叫表热，阳衰心脏功能比较差。「夫以发热无汗，太阳之表脉沉，但欲寐少阴之里。设用麻黄开腠理，细辛散浮热，无附子以固元阳，则太阳之微阳外亡」附子除了可以增强心脏功能，附子是入肾的，肾里有元阴有元阳。附子可以「固元阳」，应该也包括肾中元阳，可以促进肾上腺皮质的分泌。

柯琴把太阳当作心脏，「惟附子与麻黄并用，则寒邪散而阳不亡，此里病及表，脉沉而当发汗者」，心脏的功能就不会衰竭。「与病在表，脉浮而发汗者，迳庭」机转完全不一样，「迳庭」就是“不相同”的意思。「若表微热，则受寒亦轻，故以甘草来替代细辛而微发其汗，甘以缓之，跟辛以散之」，中间又有一些不同。所谓「少间」，跟「迳庭」事实上是意思一样的。

古代用词，尤其柯琴，所以难怪很多人看《来苏集》看了老半天看不懂，因为柯琴他常常要引述经典，引述很多典故，那就要查《康熙字典》，查《中文大辞典》，有机会可以找柯琴的《来苏集》来看，尤其他〈论翼〉后面的〈制方大法〉，一开头是〈六经病解〉，从此看出他对六经的看法，我觉得这本书很有价值。

「少阴病，脉微，不可以发汗，亡阳故也」，这是一个原则，「脉微」表示心脏的功能不好，不可发汗，怕会汗多亡阳，心脏会衰竭。这是第一段。

第二段「阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之」。心脏原本就已经虚了，又出现了沉而无力的弱脉，与往来不流利、气弱血少的涩脉。当然不能再用攻下药了，会造成亡阴。

汗多会亡阳，下多会亡阴。

「阳已虚，尺脉弱涩者」，尺脉是肾或是下焦，「复不可下」，因为怕亡阴。在注文的最后一句话，「尺脉弱涩，复不可下之，又恐亡阴也」，不管是亡阳也好、亡阴也好，亡阳是心脏衰竭，亡阴因为拉得太厉害了，会脱水，最后也会导致心脏衰竭、缺氧。

程应旄：「但拈出尺脉弱涩字，则少阴之有大承气汤证，其尺脉必强而滑，已伏见于此处矣」。这是为少阴病后面第 300 条那里有三条少阴病用大承气汤作下伏笔，指出那里的脉象一定不是「尺脉弱涩」，而是「尺脉必强而滑」所以才用大承气汤。

263 条，「病人脉阴阳俱紧」，就是伤寒的脉，在〈太阳中篇〉的第一条，也就是 54 条，那边是无汗的，55 条也是无汗，54 条说：「太阳病，或已发热，或未发热，必无汗，体痛呕逆，脉阴阳俱紧，名曰伤寒。」55 条说：「太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘，麻黄汤主之。」所以太阳伤寒原则上是无汗的。

结果此条「脉阴阳俱紧，反汗出」，如果发汗发得太厉害，会造成亡阳也。「此属少阴」，一但出汗出得太严重太厉害，就演变成少阴病了。这是叙述病的机转，由太阳伤寒演变为少阴病的一个过程。

「法当咽痛，而复吐利」假如演变成少阴病的话，会出现喉咙痛，而且会有呕吐下利的症状出现。

常常在临床上，我们在〈太阳中篇〉就已经提到过，有时要「舍脉从证」，有时要「舍证从脉」，至于要「舍脉从证」还是要「舍证从脉」，应该临床上看病人所显示的脉跟证来考量，我们记得在〈太阳中篇〉的 58 条就提到过。故曰：「从脉从证，不可不察」。应该要从脉还是从证，因人而异。

「少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微」，突然间，好像脉就变成无力了，因为拉肚子嘛，拉肚子当然脱水，脉就变成无力了、很弱，「暴」就是突然间的意思。

不过你安心，虽然他拉肚子，脉几乎诊不到，这是很正常的现象，这才叫做真正的“脉证相当”，你拉肚子拉得很严重脱水，脉突然间变得很没有力，这个是很正常，反而比较好治疗。

那现在唯一很可喜的现象就是「手足反温」，我们刚刚来讲，很多地方提到手足反温，表示身体的能量还够，是好现象。本来脉紧是寒，有寒邪的脉，但因为出现暴微，「脉紧反去」，表示他外感的病邪已经消减了，正气当然也衰弱所以脉暴微。但是已经逐渐在恢复，所以可以肯定，他的病已经快好转了，所以「为欲解也」。因此，虽烦下利，不用担心，他已经逐渐在恢复。

所以在注文里面说：「此承上条，互发其义，以别阴阳寒热。少阴脉沉微细，寒邪脉也；脉沉细数，热邪脉也」，这是区分阴阳寒热的重点。

「其证必手足由冷而反温，是知邪随利去，为欲解也。故此时虽烦下利，乃阴退阳回，故知其必自愈也。」这句话是重点，「阴退阳回」，阴邪退去，身体机能恢复，自然会痊愈。

这一条从「手足温」，我们就可以看出，乃阴退阳回，所以故知其病自愈也，阴邪退，而阳本身功能恢复了，这是好现象。

第 265 条要与第 112 条比较。第 112 条白虎加人参汤证，提到临床时有些病人背部会有凉飕飕的感觉。

在《伤寒论》中这种背部凉飕飕的证状只有二处，第 112 条白虎加人参汤证，因为阳明病发热，皮肤毛细孔打开，水份蒸发，所以会口干口渴。

另外就是此条第 265 条，此条是少阴病，身体的热能不够，所以背部凉飕飕的，因此不会口渴。

「口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之」，配合使用灸法，再用附子汤主之。

大家要有一个观念，使用针法或灸法时，在三阳病一律用针法，没有例外。在三阴篇大部份用灸法，除了第 299 条「少阴病，下利便脓血者，可刺」，其余都用灸法。由此也可看出感冒的时候不要用灸法，感冒、喉咙痛还用灸法，无异是火上加油。

三阳病是实证，实者泻之，针法是泻法。三阴病是虚证，虚者补之，灸法是补法。

注文说：「背恶寒，为阴阳俱有之证」，就是在对照 112 条，「如阳明病，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者」，条文内容就是与这边完全相同。

因「少阴病但欲寐，得之二三日，口中不燥而和，其背恶寒者，乃少阴阳虚之背恶寒」，热能燃烧不够，不是阳明热蒸的背恶寒。

口燥是阳明病白虎加人参汤证，口和就是少阴病附子汤证，在临床上辨证最明确的一个征候。

除了阳明汗出会背恶寒，以及少阴病本身的阳虚会背恶寒之外，在临床上还有一个症状会出现背恶寒，《金匮要略》的第 13 章，〈痰饮病篇〉里面，痰饮病，大的分法，可以分为两种，一个叫做留饮，一个叫做伏饮。伏饮比较严重，留饮比较轻微，再分的话，就分成痰饮、溢饮、支饮、悬饮。悬饮跟肝比较有关系，所以用十枣汤。支饮跟肺比较有关系，所以有小半夏汤、有小半夏加茯苓汤、有苓桂术甘汤、有小建中汤、有大建中汤、有肾气丸、有己椒苈黄圆、有木防己汤等等支饮的方子。溢饮的话，可以当水肿来看待。痰饮，那就是一般秋冬马上就会发作气喘病的，叫做痰饮，哮喘病。

在《金匮》的〈痰饮篇〉里面就提到，如果有留饮的话，背寒冷，大概一般会在肺俞、膏肓、风门那一带，会感觉到凉飕飕的，背寒冷如掌大，是因为有留饮，这个时候要用化痰药。

程知也是比较第 112 条条文，不过「彼是阳热乘阴虚而内陷之恶寒」的解释不好理解。其实是因为出汗出多了，毛细孔张开，只要稍微风一吹，背就会恶寒。

谈到灸法的部分，在集注汪琥曰：「此条论仲景不言当灸何穴」，没有提到穴位。

常器之有本书《补亡论》，这个字应该念“无”，不要念“亡”，当然迷失掉了也可以叫亡，常器之这本书，事实上就是补《伤寒论》很多没有提出来的。常器之就讲说，「当灸膈俞，关元」。

而郭雍也讲，当灸膈俞关元，膈俞在背俞第二、三椎那里。膈关在第七椎下。关元在肚脐下面三寸，是足三阴跟任脉会合的地方，可以灸一百壮，用艾条好了，一百壮很麻烦，一燃烧就要拿掉，不然皮肤会烧伤。

另外，在养生方面，我们可以常常灸关元、足三里、养老穴，会有很大的帮助，但是经常用灸法会有一个缺点，会掉头发，所以此时可以用一些生地、玄参，这一类养阴药，尤其是滋养足少阴肾经的药，如六味地黄丸，就比较不会掉头髪。