伤寒论第三十七讲

298 条是「少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之」。有的文献 298 条和 297 条是连在一起的。

少阴病诸下利，用温者，以其证属虚寒也。我们用附子、干姜这些热药，很显然可以看出他是属于虚寒证。

「此少阴下利便脓血者，是热伤荣血也」，而不直接用苦寒药，因为「日久热随血去，肾受其邪，关门不固也」，所以用桃花汤主之。

赤石脂它本身有镇静作用，干姜有温化的效果。上次也提到了「妙在干姜少许，不在温而在散火郁」。糯米本身就是粘着性很强的食物，可以替代我们的水泥。当年没有洋灰的时候，古建筑物都是用糯米混合一些纤维质的东西来作为粘着剂，这些建筑物两三千年过去了，依然是屹立不坏。就可以想见，因此你肠胃不好的人呢，最好是少吃糯米类的东西，因为那是非常不好消化的东西。

299 条说：「少阴病，下利，便脓血者」，可以用刺法。我们曾经也提到过在三阴病里从头到尾都是用灸法，只有这一条是用刺法，就是用针的意思。三阳病全部都是用针，你从头到尾绝对找不到有一条条文是用灸法，因为三阳病是属于实证，三阴病是属于虚证。所谓实者泻之、虚者补之，这种原则我们一定要掌握。今天他已经出现了血液的病，你还在用灸的治疗方法的话，那就是大错特错，今天病人的皮肤已经出现了红肿热痛的现象，你还在用灸的话就大错特错了。三阴病都是灸法，惟独这一条是针法。

从〈太阳上篇〉的第 7 条，太阳病，初服桂枝汤反烦不解者，先刺风池风府，却与桂枝汤则愈。第 14 条，太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。接下来要到〈太阳篇〉123、124 条「肝乘脾也，名曰纵，刺期门。肝乘肺也，名曰横，刺期门」。阳明病 173 条：「阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。」206 条没有提到刺哪里，「阳明中风，脉弦浮大而短气，腹部满胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续弦者，与小柴胡汤。脉但浮无余证者，与麻黄汤。若不尿腹满加哕者不治。」239 条：「热入血室也，当刺期门。」大概三阳篇就这几条用针。绝对找不到用灸法。三阴篇这里用刺，一定是刺足少阴肾经，一方面可用白头翁汤、黄连阿胶汤。

张石顽说：「先下利日久，而复便脓血，用桃花汤」。拉肚子拉了一阵子之后，他的肠黏膜微血管都破裂了。「若不先下利，而下利便脓血」，可以针足少阴肾经，如果针足少阴肾经不愈则用白头翁汤。白头翁汤本来是治疗里急后重，它不是用来治疗下利便脓血的，因为白头翁有解热作用，秦皮有止泻的作用，黄连、黄柏有解热效果，所以可以借来治疗下利便脓血。如果更咽干、心烦不得眠，则又需要用黄连阿胶汤来给他治疗。黄连阿胶汤证比较没有下利，但是会出现睡不着觉、睡眠障碍。

林澜说：「刺者是泻其经气而宣通之」。下利便脓血，既然用桃花汤，而这边又说可以刺，如果他的肚子闷闷胀胀的，而且拉肚子拉不止就用 100 条的「复（当）利其小便，与五苓散以救石脂禹余粮之穷」。故此一刺，也是在帮助桃花汤之所力有未逮。因为桃花汤是比较偏向纯粹的下利便脓血，它对于热象的缓解并没有太大的作用，用刺来泻其热可以缓解他的热象。因为赤石脂、干姜、糯米这三味药全部都是属于温热性的药物，尤其是干姜。这边干姜的剂量只有赤石脂的 1/10 或 1/16，假定一斤是 16 进位的话，就是 1/16，如果是 10 进位的话就是 1/10，可见他用的剂量很轻。

300 条、301 条、302 条，这三条是少阴病的急下三证，就跟〈阳明篇〉一样有所谓急下三证。300 条说：少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。

从条文来看，几乎看不出来有什么任何的症状需要「急下之」的，问题的症结就是出现「口燥咽干」。因此注文说：邪至少阴二三日，就出现口燥咽干的话，第一个「必其人胃火素盛」，就是一般人说的火气很大，第二个是「肾水素亏」。所以当以大承气汤来「急泻胃火以救肾水」。如果你拖延了时间，所以若复迁延时日，「肾水告竭，其阴必亡」，那时候再来攻下就已经来不及了。

成无己说：与大承气汤急下之，以全肾是何机转？经云：「三阴经受病已入于府者，可下之而已。」则是上条少阴病乃入府证，也就是已经影响到你实质的肠胃系统，少阴病邪热已转属胃府，府实热的话会消灼肾水，因为你温度升高就一定会蒸发水份，水份越蒸发当然就会影响到你的唾液分泌，出现口燥咽干，用大承气汤来泻府，而实热自除了。且少阴之藏本肾属水，胃府属土，所以他说泻土所以救水了。

方中行说：口燥咽干者，因为少阴经的脉循着喉咙挟舌本，舌本就是舌根，邪热客于其经，而肾水为之枯竭。然水干则土燥，土燥则水愈干，因此要赶紧攻下。事实上这边他不一定有便秘的现象，纯然是泻热来挽救被蒸发的水份。

张石顽说：少阴有急下三证，一个是传经热邪亢极，已经发烧到 40 度以上了；一个是热邪转入胃腑；一个是热邪发自少阴。这三个症状都是刻不容缓之证，所以要急救欲绝之肾水，此与阳明病的急下三法，是同源异派。少阴病有急下三证，阳明病也有急下三证。

汪琥说：少阴病得之二三日者，不是才得病二三日就口燥咽干，而是指少阴病口燥咽干之病，已得之二三日也。

我们现在也发现，天气很热，不开冷气实在受不了，但是开了冷气以后，你看冷气机一直流水，它肯定就把整个室内的水份吸收掉了，所以你弄一盆水或一杯水放在一个房间里面，你第二天去观察就会发现水已经少掉很多了，更何况你人体的水份也会被它脱掉，所以你会发现，第二天起来口干舌燥非常严重，所以吹冷气也不见得是好现象，且中央空调水塔不清洁，有可能引发「退伍军人症候群」。

「心下」是指胃。

这边的「清水」，不是很干净的水、清清如水的清水。而是所有的排泄物没有糟粕。一般我们排便粗糙的糟粕就到大肠，而这里排出来的没有糟粕都是水，叫「自利清水」。

「色纯青」，有肝木克脾土的现象。我们的排泄物应该是黄的，这里竟然出现了青色，也肯定他跟胆汁分泌有关系。「心下必痛」，胃那边痛死了。

当然水份的流失一定造成整个口腔干燥，所以「口干燥者」，这样要「急下之」。

这些症状比较接近什么呢？第一个急性肠炎，急性肠炎几乎都出现这种症状的一个反应。第二个在后代温病学里，有一个名词叫「热结旁流」。当我们在念温病的时候，实在不知道什么叫「热结旁流」，教课的人他也没有见过这么一个病，他也无从跟你说明什么叫「热结旁流」，今天我们的肠子，像猪大肠或是灌香肠时是一囊一囊的。当肠子里面挤满大便，拉肚子的时候大便全部没有出来，而肠子的又脏又臭的水份就透过肠管里的大便的缝隙渗透出来，所以他排出来的就是刚刚讲的自利清水，全部都是水，因为热结，这些东西结在这个地方，大便排不出来，水份透过旁边的管道渗透出来，这个叫做「热结旁流」，你没有看过的话，根本不知道什么叫做「热结旁流」。

「少阴病，下利纯清水」就是「下利无糟粕」，糟粕就是纤维质的东西。「色纯青」就是所下者皆污水的意思。「下无糟粕，纯是污水」，显然就是急性肠炎，此属少阴实热。

急性肠炎很痛，「心下必痛」，水份脱失很严重，「口燥咽干，其为少阴急下之证无疑」。

这个就符合《内经》所讲的「通因通用」，今天拉肚子我还是用大承气汤就是「通因通用」。你现在假定用止泻药（如莫地纳斯）是止不住的，急性肠炎你用莫地纳斯是对付不了，吃了以后纵然他的下利就止住的话，这个不是好现象，因为细菌病毒始终在你的肠管里边继续繁殖，像孙悟空在你肚子里翻跟斗一样，所以第二天大便解不出来了，而且肚子胀的难过，不但胀而且也会痛，所以他说像这个要急下之，宜大承气汤。

程知曰：阳邪热结，口必干燥；如果是系在阴邪，则口中和而不燥。故宜急下之以救阴也。

沈明宗曰：邪传阳明，一定要等他大便坚鞭而攻下，乃未伤胃中津液之谓。此利清水，因少阴邪热炽盛，乘逼胃中津液，顷刻就已濒临到危急的阶段，不得不以通因通用，急夺而救胃肾将绝之阴也。

所以我们刚刚就讲过，这个就是所谓的急性肠炎，反而你要用「通因通用」的方法。我们可以肯定的，用一些止泻剂如莫地纳斯等等，有的时候，会把他的拉肚子止住，可是第二天所演变的状况，反而更糟糕，所以就要用「通因通用」的方法来处理。

「通」的意思就是现在你拉肚子，我再用通的药，如承气汤。「通」字一个是有这个现象，一个是我用这个方法，所以两个「通」字虽同，实际上用意不一样。第一个通是指疾病的症状，你现在下利叫通，我用攻的治疗方法也叫通，「宣、通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿」叫十剂，第二个通字是治疗方法，指攻下法如大黄、芒硝等攻下剂。两个通字意义不一样。

这里少阴病，六七日，腹胀，不大便是因为其人阳气素盛，前面也是讲到胃火素盛、肾水亏绝，第一常常听到人家说火气很大。第二是有消化不良的食物积滞停留在你的肠管，说胃有宿食故也，胃有宿食的「宿食」应该是指他消化不良的东西。所以传邪已入少阴，复转属阳明，而成胃家实，故宜大承气汤来急下之。

张石顽说：少阴病，本来自利者最多。虚寒的话就消化不良，你的菜叶子吃进去以后排出来还是菜叶子，那个虚寒证是「下利清榖」，是四逆汤证。

如果是虚热则出现桃花汤证的「下利便脓血」，里面的糯米就是补法，故多用温补。下利清谷是虚寒证用四逆汤，下利便脓血是虚热证用桃花汤。

「传经阳邪内结，则有自利纯清水」，是大承气汤证。「温热病，则自利烦渴」，包括 300 条，300 条提到了「口燥咽干」，事实上 301 条也提到了口干燥，像这种就要「下夺清热」。

「下夺清热」都是承气汤的症状，此以六七日不大便而腹胀，可见邪热转归阳明而为胃家实之证，所以要急下之，用大承气汤。

所以少阴病有急下三证，这种思想到今天为止，实在讲我们可以想像仲景真的是很了不起。你的不大便一处理掉，烧就退掉了。

少阴出现微脉原则上是属于阴脉，若出现了浮脉，就是阳脉，阴病见阳脉是好现象，《四诊心法》说「虽困无害」。这个浮脉是阳脉，阴病见阳脉叫「虽困无害」。

大家可以将六经病解时间画一个表，子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥十二个时辰，你可以发现它有的地方是重叠的，子丑寅从半夜十一点到一点、一点到三点、三点到五点。寅时是肺经时间，子丑时是肝胆时间，子丑寅阳生渐长之候，过了子时之后，阳气就渐渐擡头，「病在少阴而解于阳生之际，所谓阳进则阴退，阴得阳而邪自解也，少阴所重在真阳，从此可见。」

少阴病应该是两个系统，一个是肾脏，一个是心脏。尤其是心脏，更须要阳，阴阳不足就会衰竭。

「厥阴是阴尽阳生之藏，与少阳为表里者也。故其为病，阴阳错杂，寒热混淆。邪至其经，从化各异。如果其人素偏于热，则邪从阳化」。因此〈厥阴病〉第一条出现了「消渴、气上撞心、心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘」，或者是会出现寄生虫的病变。但是你触摸他的手脚是冰冰冷冷的，有寄生虫病变营养都被寄生虫吸收掉了，导致手脚冰冷。有热象的话则口腔溃烂、喉咙会痛、甚至吞口水都发生问题，声音也发不出来叫「喉痹」。「痈脓」是因为一直烧，温度太高破坏组织，组织发生了变异，因此就溃脓，如果在大肠会导致血管破裂会有出血的现象，这些都是阳证。所以这些资料让你很快可以从临床去体会。如果其人素偏于寒，则邪从阴化。就会手脚冰冷、脉诊不到了，触摸皮肤都冷冷的，出现「藏厥」。因为本身热能燃烧不够，手脚都冰凉的，下利，最后就发生刚刚讲的除中。除中的预后状况是更不好的，除中必死，这些都是阴证。

所以少阳不解，如果传变厥阴病情就恶化。厥阴病衰，转属少阳那就阴退阳回，情况好转，为欲愈是好现象。因为阴阳消长，阴如果消阳就长，这里边大伏危机。所以以阴阳从化，厥热胜负之微旨，详发于篇中，让临证者诊治能掌握要领。厥阴病有蛮多争议，各家有各家不同的看法。

杨俊老先生提到的第二个问题，就提到了人往生了，十二个小时你不要去动他，你可以在他的呼吸穴下针，所有针灸书我们都念过，就是不知道什么叫呼吸穴，所以我们在想是不是他的人中穴。干脆你就告诉我呼吸穴就是人中穴，那我们就没有这个疑惑，第三个问题就谈到酸碱平衡的问题了，这里面大概也会涉及到一些酸碱平衡的问题。

305 条说：「厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止。」这边的消渴，跟糖尿病的消渴好像又有点出入。中医有上消、有中消、有下消。

这条文会嘴巴很干，然后有一股气一直往上冲，「气上撞心」，事实上就是有点像气逆的现象。我们在临床上常常碰到，有很多人他只能坐着，不能躺着，一躺着的话气就涌上来，然后在心窝窝的地方有一股灼热的感觉，严重的话甚至有痛感。

「饥而不欲食，食则吐蚘」，不是容易饿，而是吃了以后肚子会胀胀的，所以他虽然饿，却吃不下，他还是想吃。就像肝硬化、肝癌的病人，演变到最后发生腹水现象的话，通常他都吃不下，因为肚子发胀，所以饥而不欲食，食则吐蛔。

「下之，利不止」，如果你认为他是属于阳明病，肚子胀胀闷闷的，你用攻下的方法的话，他就会拉肚子拉不止，所以「下之，利不止」。

这条是厥阴之为病的大纲。

「厥阴者，阴尽阳生之藏，邪至其经，从阴化寒，从阳化热。」所以在临床的见证是「阴阳错杂，寒热混淆」。为什么会消渴呢？消渴是「饮水多而小便少。乃厥阴热化而耗水也」。临床上，很多人很能喝水，但是嘴巴很干。

「厥阴之脉，起于足大趾」大敦穴，「循股内」就是大腿内侧，一直走到生殖器，生殖器旁边有个穴道叫足五里穴。「入阴中」，所以环绕着生殖器，一直经过肚脐的两边然后到达心窝，右胁有期门、章门穴，一直到乳头的地方，所以「贯心膈」。

「其注肺热邪，循经上逆膈中」，因此就出现「气上撞心」，事实上他是跟呼吸有关系的，然后心窝处就会有热感及痛感。

「饥而不欲食者」，那是肠胃消化系统的问题，并非不想吃，而是因为一吃就刺激干扰蛔虫，它就会出来活动，一出来活动就经过你的胆道沿着你的食道，由你的口腔吐出来了。

我们记得在前面 192 条的样子，那边就提到说食则吐蛔。没有见过的人是比较不能够体会，亲眼目睹的人就会很明显的看到，「食则吐蚘」那不是假的。我们在前面〈阳明篇〉的时候就已经出现过了，古代是因为公共环境卫生比较差，所以寄生虫病变特别的多。故虽饥而不欲食，食则吐蚘也。消渴多饮，饥不能食，则胃中所有者，只是水与热而已。

「若更以厥阴热气，挟蚘撞疼，误认为是转属阳明证之实痛」而用攻下的方法，则会「胃愈虚」而下利更严重，就「下利不止矣」。

这一条是提纲条文，是所谓厥阴为病之大纲，出现「消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘」，到这里为止就是临床的见证，在治疗的禁忌上是：禁止用攻下的方法。如果误用攻下的方法会有变证，当然就是利不止也。

成无己曰：邪自太阳传至太阴，则腹满而咽喉部很干，还不造成需要严重喝水的现象。「至少阴则口燥舌干而渴」，就是前面的 300 条、301 条那边倒是「未成消渴也」。「至厥阴则成消渴者，以势甚能消水故也」。又张卿子说：尝见厥阴消渴这些症状，整个舌头都是红绛的。「厥冷脉微，渴甚，服白虎、黄连等汤，皆不能救，盖厥阴消渴，皆寒热错杂之邪，非纯阳亢热之证可比也」，意思是说像这种你用白虎汤未必会有效，反而你要用生脉饮这一类的处方来治疗。

魏荔彤说：「少阳无下法，厥阴阴邪也无下法，所以下之为误可知矣。」少阳无下法吗？但是有大柴胡汤证、有柴胡加芒硝汤证，所以魏荔彤这种观念能不能接受呢？又像少阴无下法，偏偏有急下三证，用大承气汤。所以有的时候你要看在什么情况之下来攻下。

「首标「消渴」二字，凡热必渴」那是一定，今天你发烧而蒸发水份，致水份流失掉，你口腔会干燥就会出现口渴的现象，所以凡热必渴。而「寒湿隔阻正气」，也有渴证，明明你看他的舌头口腔喔，整个都湿湿的，他还是告诉你口腔干的不得了。

我们在临床上看过了几个病例，那个叫做「湿困脾阳」，影响到脾的运化，像那种状况我们反而要用砂仁、要用肉豆蔻、佩兰、香附这一类的比较属于温热性的药物，把湿化掉，自然脾的运化功能就会恢复正常。明明口腔都很湿润的，但是他会告诉你他口渴的不得了，就是这个道理了。我看过几个病例，遇到像这种病人，医师如果他本身素养不够的话，你就会用大苦大寒的药，因为口渴都一定会用寒凉药啊！那就会越吃越严重，尽量不用峻泻剂。

今天有一个姓金的女孩子，在南昌街有一个店，后来又有一个人来，说她曾经在那边，她就亲眼目睹，说算一算要一万多块，她据说也在那边看过，里边也有博士级的，开药一开都四十几味药，硬生生的被整到跟骷髅一样。也在○○街跟○○西路有一家中医医院，那边也是看了好几个医生。我们好不容易把她调得快好了，又一个新的问题跑出来，本来她大便解不出来，我们从头到尾到现在为止都不会考虑用承气汤的，我们都想办法给她用一些清润的、润肠的，你光润又不行喔，光润太腻，就跟吃肥肉一样，你用润的药以外，另外还要加推动的药，你的木香、槟榔、大腹皮啊！香附啊！枳壳这些推动的药，他说寒湿阻隔也会渴。

魏荔彤说寒湿阻隔也会渴。「然其渴虽欲饮水，必不能多」，湿困脾阳的渴，肯定不会像阳明病的渴一样，不会像白虎汤、白虎加人参汤的渴一样，所以「未有渴而饮，饮而仍渴，随饮随消随渴。若是者消渴为传经之热邪，传入厥阴无疑也」。

306 条说：「厥阴病，渴欲饮水，要少少与之愈」。这是针对 305 条出现的消渴，你给他水是可以的，但是要「少少与之」，不然水份无福消受，就渗透到肠管，结果就造成了下利了。所以你看老祖宗很厉害。

「厥阴病，渴欲饮水者」，是好现象。

「阳回欲和，求水自滋，是作解之兆。当少少与之，以和其胃」。我们回到 22 条、23 条，22 条那边也是一样要「少少与饮之，令胃气和则愈。」要不然就变成 23 条的「水入则吐，名曰水逆证。」所以你看老祖宗很厉害，当你水份流失很严重的时候，包括你的失血、发高烧，当你要补充水份的时候，他不会让你大杯大碗的喝，他就拿个棉花棒，在你的口唇里边擦拭，舌头舔一舔，慢慢慢慢的来供应，如果你大量的供应水份，马上他的血液就被你稀释掉了，你的血液一定要维持一个适度的浓度，维持一定的血比容，一旦被稀释，就不能充分供氧，就造成心脏衰竭了，所以你看看，久病、失血过多、严重脱水的人，要补充水份都要少少与饮之。古代如此，现代他们当然很清楚，所以「若多与之，则水反停渍入胃」，就造成肠子水份太多了，手脚冰冷然后下利了，「必致厥利」。

张石顽说：「阳气将复，故欲饮水，而少少与之者，盖阴邪方欲解散，阳气尚未归复，若恣饮不消，反有停蓄之患矣」，会造成蓄水证。

汪琥曰：厥阴有消渴一证，若不了解他也会自愈，说不言自愈者，盖热甚而津液消烁，虽饮水不能胜其燥烈，乃邪气深入未愈之征也。而此条之渴欲饮水与之愈者，盖其热非消渴之比，乃邪气向外欲解之机也，两者自是不同。

汪琥的说法，我们可以参考 22 条，也可以参考 165 条。165 条在注文里也提到，在 165 条的最后提到若渴欲饮水，口干舌燥者，不妨可以考虑用白虎加人参汤。不然的话，你要少少与饮之，令胃气和则愈。

307 条就是针对 306 条，如果不照 306 条来处理，而给他大量水喝，喝水不要太多否则就变成 307 条水渍入胃，手脚冰冷甚至会拉肚子。

「伤寒，厥而心下悸」，伤寒是外感热病，出现了手脚冰冷，和心脏加速跳动。吴谦认为还要有四个字「以饮水多」，所以他说伤寒厥而心下悸，以饮水多，宜先治水，当服茯苓甘草汤。

茯苓甘草汤在《伤寒论》两度出现，第一度出现在〈太阳中篇〉的 68 条，跟五苓散的对比：一个是汗出而渴，一个是汗出不渴。当然五苓散作用比较明显，茯苓甘草汤的作用比较没有那么明显，作用比较轻微。

那么现在服了茯苓甘草汤以后，然后来治疗他的手脚冰冷，他说如果你的治疗先后次序没有按照这种治疗的原则，不尔就是不然的话，渍就是渗透，水就会渗透到你的肠管，这里的胃不是肠胃的胃，而是指肠管而言，因为在《伤寒论》里面，提到肠子的机会几乎只有一个条文，你很少看到他提到肠子，脾胃都涵盖了脾、胃、大、小肠、十二指肠，胰脏跟肝比较有关系，所以你不这样来处理，水就会透到肠管，肠管那边充满了水份，那你就一定会下利，所以你看看老祖宗也是很了不起，他了解你今天肠管积水就会下利。

「厥而心下悸者」之下，当有「以饮水多」四个字，如果没有这四个字，乃阴盛之厥悸。意思就是你阴寒到极点的话，你的手脚冰冷，而且心跳就会比较快，出现心悸的反应。非停水之厥悸矣，何以即知是水而曰宜先治水耶？如果没有这四个字的话，怎么知道他是蓄水证呢？你怎么可以先用治水的方法呢？

「伤寒厥而心下悸者，不渴引饮，乃阴盛之厥跟悸。若以饮水多，乃停水之厥、悸」。所以宜先治水，然后再治疗手脚冰冷，可以用茯苓甘草汤。

茯苓甘草汤我们在 68 条那边已经介绍过，它是五苓散跟桂枝汤的合方，但是它减轻了剂量，所以茯苓甘草汤就是桂枝汤加了茯苓、生姜，当然要去掉桂枝汤的芍药。「桂枝、甘草补阳虚，佐生姜外散寒邪」，手脚冰冷就会恢复正常的温度。「君茯苓它有内输水道」，这样一来心下悸就会缓解下来，所以输水道则悸可安了。「此先水后厥之治法也。盖停水者，必小便不利」，如果不这样来处理的话，则所停之水渗透到你的肠管，就会引起下利了。

《伤寒》〈太阳篇〉68 条，「汗出表未和，小便不利」。「此条伤寒表未解，厥而心下悸，二证皆用茯苓甘草汤者，盖因二者见证虽不同，而里无热，表未和，停水则同也。故一用之以调和荣卫来利水，一用之解表通阳以利水」，所以它有两个作用我们要了解。在临床上面，茯苓甘草汤它又可以解表通阳来利水，也可以调和营衞来利水。

此证虽不曰小便不利，而小便不利的症状其实已经很明显。

「若小便利则水不停，而厥悸属阴寒矣，岂宜发表利水耶」，那我们可能就考虑真武汤之类的。

所以在临床上面，「厥而心下悸」的话呢，有蓄水、有阳虚、有阳为阴郁、有里阳实。所以我们在临床上面治疗的方向是截然不同的，你会手脚冰冷你会心跳加速，在临床上面他可能是蓄水证，你现在手脚冰冷心下悸，他可能是蓄水证，水饮也好，蓄水也好。第二个呢，可能是你本身心脏的血液不能够充分的供应到末梢，使你的末梢能量燃烧不够当然也会出现这种现象。第三个是阳为阴郁，在前面有所谓四逆散证。第四个是便秘，便秘的话也会手脚冰冷，也会心悸。

这些症状不是用茯苓甘草汤，「阳虚」我们会考虑用四逆汤或真武汤。「阳为阴郁」这个在前面我们有介绍过一个方子叫做四逆散。「里阳实」就要用承气汤了，要看程度，承气汤有大承气汤、小承气汤、调胃承气，越严重的我们就用大承气汤，比较轻微的我们用小承气汤或调胃承气汤。

方有执曰：云：「水停心下，甚则悸者。」《金匮》第十五章〈水气病篇〉。「是悸为水甚」，这个刚刚就讲过了有蓄水证的话。「而厥则寒甚」，你手脚冰冷一定跟能量燃烧不够有关系。「寒无象而水有形，水去则寒消」而手脚冰冷也就自然改善了。

喻嘉言说：「〈太阳篇〉中饮水多者，心下必悸」，在第 68 条已经提到。「故此厥而心下悸者」，显然就是水饮所致。所以乘其水未渗透到肠管，先用茯苓甘草汤来治水，「以清下利之源，后乃治厥」，才不会造成你的厥跟利一起出现。「庶不致厥与利相因耳！」因为肠中水份多就拉，拉完了就渴又想喝水，喝了又拉。

程应旄说：寒因水停而引起手脚冰冷，其证以心下悸作为诊断的依据。厥阴有此，多因消渴得之，水其本也，寒其标也。不先水而先厥，且防止水渗透到肠管，能够用下法吗？

汪琥说：厥而心下悸者，明系饮水多，寒饮留于心下，胸中之阳，不能四布，因此会出现手脚冰冷。此非外来之寒比也，故法宜先治水，须与茯苓甘草汤，而治厥之法，即在其中矣。所以有的时候你的手脚冰冷是因为水饮，反而用利水的药，手脚冰冷就获得缓解。不然的话，谓不治其水，则水渍下入于胃，必作利也。

吴人驹说：「气脉流行，不循常道，是为悖逆」。「悖逆」就是厥的意思，「厥」就是阴阳气不相顺接的意思，马上我们后面就会提到。

「但厥有痰实、寒热、气水之不同」，有痰实厥是瓜蒂散证。有寒厥是四逆汤证或当归四逆汤证。热厥是承气汤证、白虎汤证。有气厥就是四逆散证。有水饮的不同，这就是辨证论治了。

西医会在乎你的手脚冰冷吗？你跟西医讲说你手脚冰冷，他会理你吗？他会笑你耶！手脚冰冷有什么关系！可是这对我们中医很重要，你看看这里我只是举出这四种。寒厥我们介绍过就是四逆汤。热厥的话我们要分三种，有便秘是承气汤证，没有便秘是白虎汤证，介乎白虎汤和承气汤之间的就是四逆散证，事实上这是一种气的阻碍，是循环障碍。痰厥是瓜蒂散证，还有蚘厥，有寄生虫病变的蛔厥就是乌梅丸证。什么叫科学，这才叫科学，才是最科学。手脚冰冷会有那么多的原因。

今天早上来一个姓李的女孩子，很年轻就已经洗肾了，她在台大洗肾，让台大的医生知道她在吃中药，不得了了，紧张的要命，他说你吃中药会造色素沉淀，你会变成整个黑黑的。胡说八道！哪一个洗肾的病人不是脸黑黑的！○○的医生我就很不客气，当然病人不敢回去跟他讲，我说你回去问你的医生，看看他吃不吃饭，饭就是禾本科的，我开薏仁行不行？我开玉米须行不行？薏仁和玉米须都是禾本科的，我开冬瓜可以不可以？你吃不吃饭？你不吃饭我就不开这些药。你不吃饭吃麦，那麦也是禾本科的，那你还吃什么？没什么好吃的，你吃面粉、面包都是禾本科做的，小麦、大麦都是禾本科的啊！所以乱讲话，什么吃了中药以后会色素沉淀，就像什么初生婴儿黄疸就是吃黄连吃太多了，那我们如果吃黑豆、黑芝麻，是不是要变黑人了，那还得了，要打官司呢？是不是偷汉子啊？是不是偷黑人生了黑人的小婴儿出来。都乱讲话，那你喝牛奶为什么是黄的大便出来呢？那是不是我全部吃白色的东西，生出来的婴儿就很白了？好的他不讲，要是有一点什么风吹草动他就给你到处讲，太可恶了。

「此因于水者，水气不循故道。则水之寒气上乘于心而为心下悸，故治水即所以去悸，而厥亦回」。如果不然的话，「则水之甚者，其土沮洳，因为之利矣」。水一直侵蚀的话，土堆就会被冲蚀掉了。

「伤寒脉微而厥，至七、八日肤冷」，刚刚讲的如果是从阴化，他的皮肤就会冰冰冷冷的。「其人躁无暂安时」，这是一个情绪病变，整天都在烦躁，他说这个叫做「藏厥」，而不是「蚘厥」。「藏厥」就包括心脏麻痹，心脏没有力不能把血液输送到末梢，当然你的手脚就会冰冰冷冷的。「躁无暂安时」就是心脏无力麻痹，所以有的人坐也不是站也不是，那个真的很痛苦啊！这个不是蚘厥。

如果是蚘厥的话，「其人当吐蚘」。「今病者，静而复时烦者，非为藏寒」。吴谦认为「此为脏寒」应改为「非为脏寒」。

「蚘上入其膈，故烦」，到这边一个标点。「须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人当自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之」，乌梅丸又可以治疗多年的下利、又主久利。

「伤寒脉微而厥，至七、八日肤冷」，外感病脉微弱而手脚冰冷，演变到第一、二个周期，温度下降，情绪没有片刻的安宁，这是「藏厥」，不是蚘厥。从脉微而厥、肤冷、躁无暂安时都是辨证要点。

蚘厥之辨证第一是当吐蚘，可见藏厥就不吐蚘了，其实有的人会晕会吐，不一定吐蚘。第二蚘厥是平常很安静，只有在蚘虫出来的时候会烦、须臾复止，而脏厥是躁无暂安时。第三脏厥是肤冷，而蚘厥是不会肤冷，因为是阳热证。为何会「静而复时烦，须臾复止」呢，因为蚘虫出来扰乱的时候，「蚘上入膈，故须臾复止」。蚘闻到食物的味道就出来活动，导致某一部位蠕动收缩，便从口腔吐出，所以说其人当自吐蚘。

针对「蚘厥」用乌梅丸治疗，乌梅丸除了可以治疗蚘厥外也可以治疗陈年拉肚子。「藏厥」治疗不外乎四逆汤、吴茱萸汤等，后面注文会提到。

305 条「厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止。」是总论厥阴阳邪化热；这一条是详细辨明厥阴阴邪化寒，一条是化热、一条是化寒，「以明藏厥、蚘厥之不同」以及提出他的治疗。

「伤寒脉微而厥」是厥阴的脉象，至七、八日手脚不能恢复正常的温度，「至七、八日不回，手足厥冷，而更通身肤冷」，烦躁没有片刻的安宁，这是厥阴阳虚阴盛的藏厥，而不是阴阳错杂的蚘厥。

如果蚘厥的话，「其人当吐蚘，今病者静而复时烦，不似藏厥之躁无暂安时，知非藏寒之躁，乃蚘上膈之躁也，故其烦须臾复止。得食而吐又烦者，是蚘闻食臭而出，故又烦也。得食蚘动而呕，蚘因呕吐而出，故曰：其人当自吐蚘。」

蚘厥用乌梅丸，乌梅丸还可以治久利。以此药性味酸苦辛温，寒热并用。因为它里边有黄连、黄柏是苦的，有蜀椒、干姜是辣辣的，有乌梅是酸酸的，有人参、干姜、黄连、黄柏是「寒热并用」。酸苦辛温，寒热并用。「能解阴阳错杂、寒热混淆之邪」。藏厥，应用厥阴主方吴茱萸汤。兼有少阴病要用四逆汤、通脉四逆汤、附子汤这些方剂，临证者自己选择适合的方剂。因为每个人的体质是不一样的，所以酌而用之可也。

方中行说：脉微而厥，统言之也。肤冷，言不独手足，以见阳气内陷也。藏厥，言非在经也。你去登山活动，没有东西吃，衣服又穿得少了，保证你不但是肤冷，等一下嘴唇就变黑了，最后就呼吸停止了。

喻嘉言说：「脉微而厥，则阳气衰微可知」，包括心脏没有力不能把血液输送出去，然而还不能确定他是藏厥还是蛔厥。只有从「肤冷而躁无暂安时，乃为藏厥」。藏厥用四逆汤、附子汤、通脉四逆汤或者是用灸法，灸他的关元命门，若他的手脚冰冷经过这样子来处理仍不能恢复正常温度，就属于死证了。但若是蚘厥的话呢他会烦、也会手脚冰冷，但是未为死候，但因此而「驯至胃中无阳」也可能会造成生命的威胁。

程知说：「言厥，有藏与蚘之别也」。你的手脚冰冷，就是藏厥，也就是寒厥；也有蚘厥，就是寄生虫的病变。「藏厥者，肾藏之阳不行也」，肾之阳气也失调，贺尔蒙分泌也失调；「蚘厥者，手足冷而吐蚘，胃府之阳不行也」。所以蚘厥会吐蚘，藏厥不会吐蚘。藏厥是躁无暂安时，蚘厥是会烦，可是很快就会改善。「蚘厥者，蚘动则烦而有静时，非若藏厥之躁无暂安时也」。「此胃阳病而无关于肾阳」，所以他跟消化系统比较有关系。所以厥虽同，而临床的症状就不一样了。所以 308 条事实上就是一个藏厥跟蚘厥的对照。

程应旄说：「脉微而厥，是纯阴之象」，是从脉象来考究的话；「七、八日肤冷」，那显然是能量燃烧不够，所谓「无阳之象」，是从你身体的身形来看。「阴极则发，躁无暂安时，此自是少阴藏厥，为不治之证，厥阴中无此也」。「至于吐蚘，为厥阴本证，则蚘厥可与阴阳不相顺接者，连类而明之也」，同时来认识它。

「用乌梅丸名曰安蚘，实是安胃」，因为它里面的人参、桂枝、干姜全部都是很好的健胃剂》同时它可以治疗多年的下利，「并主久利」。「见阴阳不相顺接，厥而下利之证」，都可以用这一个方来治疗。

林澜曰：阳烦阴躁，烦轻躁重，于藏厥言躁，于蚘厥言烦，已具安危之异矣。藏厥者，阳气将脱，藏气欲绝而争，故藏厥为死证：若蚘厥者，藏气虚寒，而未至于绝。藏气寒，则蚘不安其宫而动，藏气虚则蚘求食而出，是以其证必吐蚘也。那当然一定是要有寄生虫的病变，现代的人因为很重视寄生虫，所以从小学开始就会定期给你打虫药，把那些寄生虫驱逐出境。

乌梅丸是伤寒方中组成第三大的方子，第一大方是麻黄升麻汤 14 味药：第二大方是柴胡龙骨牡蛎汤 11 味药；但是把苦酒跟米饭算进去的话，乌梅丸是第二大方，因为若加上醋跟米饭就是 12 味药；第三大就是乌梅丸一共 10 味药。

乌梅要先用醋给它泡，所以他说以上十味，「异捣筛」就是分别磨成粉，磨成粉以后就把它混合起来。一般通常都把它放在太阳底下，那个叫做常温，像这种天气大概 35、36 度，你给它晒，晒了以后就会酥酥的，酥酥以后就用石臼给它杵碎，杵碎以后再用碾槽磨粉，多累你知道吗？现在就不用那么累了，有机器代工，也不必一样一样把它磨成粉。

以前做药那么累还那么多人有兴趣，现在做药方便简单的不得了。以前撇当归我差点把皮都给撇掉，当时撇当归没有把皮撇掉，倒是剪泽泻把我一块皮剪掉了，到现在四十多年了这一块肉还没有长回去。如果天阴病人又要你的药粉或药丸的时候，要怎么办呢？一般我们就找一张干净的纸，舖在锅子上面，底下的火要轻轻的，炭火之类的，有温度但是不会焦，不要直接放在锅子上面，先放一张纸，就这样炒，炒了就酥酥的，就开始捣，很累，所以大人工、老人工都派得上用场。现在太方便了，没有人要做，反而变成夕阳产业。

乌梅用醋去泡，好醋就是苦酒，白醋就是白酒，全国产醋最好的是镇江醋。一般我们有两种，一种是红醋，一种是黑醋，到底是红醋好还是黑醋好？又很难分。一般我们吃鱼翅、鱼排、燕窝都会滴几滴醋进去，就有一点调味的作用。用好醋来泡乌梅一个晚上，泡了以后再把乌梅的核去掉，然后放在蒸笼里面蒸，用五升米来下饭，煮熟了以后跟乌梅一起捣，捣成泥和药令相得，把它跟药粉混合均匀，令相得就是均匀的意思，另外再纳到臼中，放在臼中，跟蜂蜜一起捣二千下，然后把他做成像梧桐子大小的药丸。空肚子吃叫做先食服，每天吃三次，先吃三颗，若没反应再四颗、五颗一直增加到 20 个。西药的服用方法和中药的服用方法正好完全相反。

吃了乌梅丸后，因为是属于胃肠的毛病，所以禁止「生冷、黏滑、臭恶」这些食物，这跟第 3 条吃桂枝汤的服用禁忌有点类似。

柯琴曰：六经惟厥阴为难治。（他也在少阴病中说六经中少阴最多死证）其本是阴性，其标是热象；其体木，其用火。《内经》有一句话说：你要制伏他主要的症状，就要先找到他的病因，所以说「必伏其所主，而先其所因」。你要对付他的症状就要先找到他的病因。或者用收敛的方法、或者用发散的方法、或者从正治法、或者从反治法、或逆或从，总之我们治病用的处方就是要能对这个疾病发生作用，即随所利而行之，就是要找一个对疾病能发生作用的，来「调其中气，使之和平」，他说这个就是治疗厥阴病的方法。

「厥阴当两阴交尽，又名阴之绝阳」，应该是没有热象。但是厥阴符合「晦朔之理」，「晦朔」就是初一没有月亮黯淡无光，弦月就是「朔」，十五满月就是「望」。「第其合晦朔之理，阴之初尽，即阳之初生，所以厥阴病热，是少阳使然也」。

「火旺则水亏」，因此就出现了〈厥阴篇〉第一条的「消渴，气上撞心，心中疼热」这些症状。「气有余便是火也。木盛则生风，虫为风化」，风里面就有虫字，可见老祖宗了解空气中布满了细菌病毒，只是当时没有显微镜，不太了解，可是他还是知其然。「虫为风化，饥则胃中空虚，蚘闻食臭而出，故吐蚘，虽饥不欲食也」。

「仲景立方，皆以辛甘苦味为君，不用酸收之品」，为什么这边会用乌梅来做君药呢？「以厥阴主肝木耳」，因为肝木在五味是属于酸的，酸就能进入肝胆系统。

《周书》〈洪范篇〉提到说：「木曰曲直作酸。」《内经》曰：「木生酸，酸入肝。」「君乌梅之大酸，是伏其所主」。因为乌梅可以对病因发生作用叫「伏其所主」。「配黄连泻心而除痛」，黄连跟木香搭配起来是非常好的止痛药，在方剂学称之谓香连丸，不过那个黄连要先用吴茱萸炒过。「佐黄柏滋肾以除渴」，所以在消渴方里面有的时候用到黄连，有的时候用到黄柏。「先其所因也」，因为你找到了病因。

黄连、黄柏治厥阴，「阳邪则有余，不足以治阴邪」。所以蜀椒、附子、细辛、干姜大辛之品一起用，「不但治厥阴阴邪，且肝欲散，以辛散之也」。又加桂枝、当归，是肝藏血，求其所属也。寒热杂用，则气味不和，佐以人参，调其中气，以苦酒来泡乌梅，苦酒、乌梅都是酸酸的，这个我们称它叫「同气相求」。

「蒸之米下，资其谷气」用米饭把它煮熟了，最主要是藉其谷气。

我们在 28 条有一个方叫十枣汤，十枣汤里面大戟、甘遂、芫花三味药都是大毒的药，用大枣驾御这三味药，除了用大枣制衡这三味药的毒性之外，还特别交代吃了十枣汤以后要「糜粥自养」。要熬一点稀饭，如果有经济能力做得到，熬一点肉稀饭就更好。要「糜粥自养」，为什么要这样来处理呢？因为你吃了这些生物碱含量很高的食物，处理不好的话往往会引起中毒的现象。所以他用红枣健脾胃来制衡这三味的毒性，更重要的是藉「糜粥自养」来保护他的肠胃功能。这里的乌梅丸也是「蒸之米下，资其谷气」。

「加蜜为丸」，加蜂蜜做成药丸。「少与而渐加之」，要渐渐的增加剂量，「因为缓则治其本也」。可是我们发现所有的药丸的服用方法几乎都是从少到多。

蚘是寄生虫，「生冷之物与湿热之气相成，故药也寒热互用，且胸中烦而吐蚘，则黄连黄柏是寒因热用也」。你因为胸中烦而吐蚘的话，因为他是属于热证，黄连、黄柏是寒药。「蚘得酸则静，得辛则不敢动，得苦则下」，所以肯定乌梅丸是一个治疗寄生虫病很好的一个处方。「久利则虚，调其寒热，酸以收之，下利自止」。肯定这个方可以治疗肠胃炎、胃酸过多、胃溃疡、慢性下利、反胃。

另外日本人创造一个名词，用它治疗「血道症」，「血道症」大概也是涉及到一些血液的病变。也有报告说可以用来防治肾功能衰竭，从整个方来分析的话，我是不太能接受这种观念。我曾经用乌梅丸治疗久利，但是如果没有浓缩药粉的话，用饮片可能会比较方便，好像之前有一阵子有一家药厂有生产，后来又没有生产，我在想是不是因为乌梅这些药比较不好处理，因为它还有米饭。没有做成药丸的话要不要米饭呢？要不要用醋泡乌梅呢？这些都值得我们继续研究探讨的。

我们介绍过的久利的医案，就是从民国 38 年一直拉到民国 82 年的 3 月 21 日，那是在台东关山看的一个病人。去年有一位吴先生，他是从民国 53 年，一直拉到去年的 5、6 月，应该是 5 月份来看，原则上应该是一次就有效了。关山那个病人，一天最少拉 8 次，最多多少次不知道，这位吴先生最少 6 次。你就可以想像这个人一定是很瘦，非常的瘦，基本上应该是一个星期几乎就好了。后面的几个处方大概都是根据第一个处方，有动的话也是一、两味药，我们是用五苓散跟平胃散，其实五苓散跟平胃散合起来就叫胃苓汤。然后就用四神丸，四神丸本来有吴茱萸、补骨脂、肉豆蔻、五味子。但是吴茱萸实在是很难吃，非常的难吃。

我们今天有两个病人，我们问他吃当归四逆汤有什么感觉，这两个都告诉我们很难吃。有一个是很久没来了，给她开当归四逆汤，她告诉我们那个药实在是很难吃，另外还有一个病例也是一样，但是我们有一位方医师说当归四逆汤很好吃。问题的症结在哪里呢？当这个方和他的症状相吻合的时候，你就会觉得很好吃。所以有病人告诉我当他熬药的时候，他的病已经好了差不多 3、4 分了，他只要闻到药的味道，病好了 3、4 分了，这个叫得药气。所以有人讲他很喜欢熬中药的味道，他说一进屋子里就满室芳香。你要看开什么药啦！要是开水蛭，你会说满室芳香我头就给你砍掉，你要是开归芪建中汤啦、十全大补汤啦、人参养荣汤啦，那就真的香喷喷的。尤其有桂枝、肉桂的味道就很香，肯定你闻到屋子里的药味病就好了一大半。这个是乌梅丸，我用来治久利，多年的下利，我几乎很少用这一个方，因为这一个方天地良心啊！比起当归四逆汤可能更不好吃。因为当归四逆汤顶多就是有一味木通很苦，有一味细辛很麻而已，这边不但有蜀椒、干姜让你辣死掉，有细辛让你很麻，然后有黄连、黄柏让你苦得要死，乌梅又让你酸的要命，所以你看这个方好不好吃啊！肯定是不好吃的。拉肚子拉很多年的大有人在，永和国中有一位老师也是拉了十几年，最多也是拉了 5、6 次，我刚刚讲的昨天有一位吴先生患直肠癌，他一天拉最少 8 次以上不止，吃了以后就缓解了，改善很多，至于刚刚说的有瘜肉造成的下利，都不是这个方的适应证。

309 条说：「伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，炙厥阴，厥不还者，死」。所以所有三阴病只有厥阴病的下利便脓血用针法，其他全部用灸法。如果灸了以后，你的手脚冰冷还不能够恢复正常的温度，便没多大希望了。

注文说「此申厥阴藏厥之重证也。伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁者，是厥阴阴邪之重病也。若不图之于早，为阴消阳长之计，必至于阴气寖寖而盛」。「寖寖」就是渐渐的意思。「厥冷日深，烦躁日盛」，虽然用吴茱萸汤、附子汤、四逆汤这些大热的药强心剂，恐怕也缓不济急了，所以赶紧先用灸法灸厥阴来通其阳。所以手足温度能够恢复正常的话，那也许还有一线生机。不然的话，那「阳已亡」，大概就没有多大希望了。

而灸哪个穴道呢？条文中「灸厥阴」，是足厥阴肝经的穴道，我认为可以灸太冲穴。

「灸太冲」就是用米粒大或黄豆粒大的艾绒在太冲穴点火燃烧。如果你用直接灸动作就要快，否则会引起皮肤的灼伤，一般我们都会隔姜灸或隔蒜灸，这样子会比较安全一点。如果你用艾条的话就方便多了，用艾条对着脚大拇趾来灸，除了可以治疗手脚冰冷烦躁以外，还可以治疗疝气，脚大拇趾长毛毛的地方叫大敦，你用艾条灸大敦则疝气会改善。

另外灸肚脐，肚脐也叫神阙，以及肚脐下的丹田、命门，以及足三里、养老穴对延年益寿及健康的维护都很有帮助。但是灸法有一个缺点，灸法毕竟有火气，容易燥血耗阴，常常会掉头发，就像你熬夜、喜欢吃燥热的食物会掉头发的道理是一模一样的，喜欢吃炸的、烤的、烘焙的饼干泡面会容易掉头发是一样的道理，所以灸过以后最好配合六味地黄丸比较好一点。