伤寒论第四十一讲

如果八、九日用实际天数来看，是进入了第二周期。如果把「日」字当一周期，那就是八、九周，约二个月了。临床上也常看到一感冒就是大半年，咳了好几个月。

如果以〈太阳中篇〉第 54、55 条来看，要用麻黄汤主之。因为太阳中风、太阳伤寒都属表病，应该要用汗法。这条条文用了「下之」，所以也是误治，造成病人出现了「胸满烦惊，小便不利」，因为水份已经被泻下法排出体外，相对的尿量会减少。「谵语」就是大脑中枢受到干扰，开始胡言乱语。「一身尽重」表示有湿的症状，如果头重重的，好像戴钢盔，表示头中寒湿。如果全身都笨重，表示全身有湿的症状。有些人到了下午，会觉得鞋子变小了，实际上是脚肿大了，表示这些人的水份运化代谢功能有问题。「一身尽重，不可转侧者」，身体湿重的程度，使身体连转身、翻身都困难。

在《诗经》中有「关关睢鸠，在河之洲。窈窕淑女，君子好逑……求之不得，寤寐思服。悠哉悠哉，辗转反侧」，辗转反侧就是翻来覆去的意思。

因为有「胸满烦惊」「谵语」，与大脑有关。「一身尽重」与湿有关。所以柴胡加龙骨牡蛎汤的龙、牡就有安定大脑中枢的作用，就是潜阳的作用，介壳类的药物都有潜阳的作用。因为如果阳亢，情绪就会亢奋、睡不着觉，就要用介壳类的药物来潜阳、安定大脑中枢。

柴胡加龙骨牡蛎汤可以简称为柴胡龙牡汤，它可以说是大柴胡汤的变方。

「在上者，轻则胸满，重则结胸」，在第 40 条的时候就提到过，下之太早，会造成结胸。

「在中者，轻则烦惊，重则昏狂」。烦、惊、昏、狂其实都与「心」有关，这里的「心」指大脑，所以「在中者」其实都与「心」有关，这里的「心」指大脑，所以「在中者」这句话应该改成也是「在上者」也是。

「邪壅三焦，则荣卫不行，水无去路，则外渗肌体」，身体内的水分、湿邪，渗透到皮下、甚至肌肉组织，所以全身肌肉酸痛沉重，造成「一身尽重，不可转侧」的地步。

「其大意在和解镇固，攻补兼施也」，因为小柴胡汤就是和解法，再加龙骨牡蛎就是镇固。有人参、大枣就有补的作用。有桂枝、生姜、大枣就有桂枝汤的架构。有柴胡、半夏、人参、生姜、大枣等于有小柴胡汤中七味药中的五味药。而大黄就有攻下作用。

按文部份，「此条乃阳经湿热之身重」这是辨证的重点，全身很笨重、头重像戴钢盔就是有湿，脚肿胀感就是有湿。有湿症，所以用茯苓，如果更严重就要加白术、苍术，还不灵光就可用车前子、白茅根等。

其实临床辨证掌握几个简单的关键，就很清楚。不要连干咳好几年了还开出小青龙汤加补中益气再加香砂六君子汤。我每一诊都看得到病人带来的处方，就常见别人开的处方就是龙胆泻肝加知柏八味，再加血府逐瘀，几乎○○医院的医师对每一个病人都这样开，不知道最近有没有改进。

「阳经湿热」是热证，因为出现了「烦」的症状，所以属热。而「阴经湿寒」是寒证。

「寒湿身重，用真武汤、桂枝附子汤」，桂枝附子汤在后面的〈痉、湿、暍病篇〉就会提到，它与第 19 条的桂枝加附子汤只差一味芍药。第 19 条桂枝加附子汤中有芍药，而附子只有一枚。而桂枝附子汤中没有芍药，且熟附子用了三枚，是《伤寒论》条文中用得最重的。附子汤是用二枚生附子，而桂枝附子汤用熟附子三枚。「以不渴里无热也」，所以问诊时一定要问渴不渴。

一般而言，会渴，大概都有热证。不过也有例外，有一种证候，称为「湿困脾阳」，在临床上会口渴，虽然舌头上舌苔白滑、有水份，很可能会误导，舌头上有水份怎么还会口渴呢？其实是「湿困脾阳」，病人会自感口渴。这种类型的口渴反而要用砂仁、豆蔻等醒脾燥湿的药。

「讝语」与「谵语」，读音不同，但意思一样，就是胡言乱语的意思。

「其风湿风温身重，亦不外乎兼寒兼热」，所以有寒湿身重、热湿身重、风温身重，辨证重点有些不同。但是风湿、风温身重还是可以用柴胡龙牡汤，茯苓、半夏、大黄就会用到。

方有执：「惊伤心，心藏神而居膈」，其实这个心应该不是心脏，是指大脑、中枢神经。「伤寒本一身疼痛」指〈太阳中篇〉第 54、55 条条文，第 54 条「体痛呕逆」，第 55 条「头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛」。

程知：「下而心烦腹满，治以栀朴」，指栀子、厚朴。厚朴有消除胀满的作用。（条文第 80 条）

「因火劫而致烦惊，治以桂枝龙牡」，在后面的条文就会有「医以火逼劫之，亡阳，必惊狂，起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆、龙骨、牡蛎救逆汤主之」会与柴胡龙骨牡蛎汤作一比较。

而在《金匮要略》第六章〈虚劳篇〉中也有一个桂枝龙骨牡蛎汤，是桂枝汤原方加龙骨、牡蛎。所以两个方子差了一味药，一是用蜀漆，一是用芍药。

「挽心阳之外越也」，因为龙骨牡蛎有收涩、镇定作用。

桂枝去芍药加蜀漆、龙骨、牡蛎救逆汤是「因火劫而致烦惊」，作用是「挽心阳之外越也」。

而柴胡龙骨牡蛎汤是「因下而致烦惊」，其作用是「解心阳之内塞也」。

接着程知作了归纳，比较了大小陷胸、泻心汤，并以「半苓治痰，芩连降逆、栀豉涌虚烦，参附回阳虚」来说明用药的方法。大家充分的了解之后，就可以大胆放心的使用这些处方。

喻昌：「邪方在表里，其患已及于神明」，神明指的也是大脑，所谓「心为君主之官，神明出焉」，指的是大脑。「于此而补天浴日，岂复易易」，表示症状变化至此，不是简简单单就能治好的。

张璐认为「此系少阳之里证」，认为与心经无关。「少阳有三禁」，我们在 214 条就提过，少阳病禁用汗、吐、下。

柴胡龙牡汤对惊悸、怔忡、精神官能症、精神分裂症，头痛、头晕等，效果良好。我用来治疗癫痫效果很好。另外对车祸、意外造成脑部伤害也是可用柴胡龙牡汤作为基础方。

柴胡龙牡汤现在都没有用铅丹，去了铅丹疗效还是很好。铅丹毕竟是重金属。龙骨、牡蛎只是介壳类含有磷、钙成份，可以调整体内酸碱平衡，尤其是电解质的不平衡。

现在科学中药的柴胡龙牡汤已经去了铅丹，用起来比较安心，不会有所顾忌。

「斯为以错杂之药，而治错杂之病也」，所以一些错杂的怪病都可以用这个处方来治疗。

伤寒方中，药物组成超过 10 味药的方子只有三个方，麻黄升麻汤（第 370 条）。有 14 味药，柴胡龙骨牡蛎汤 11 味药，乌梅丸（厥阴篇第 307 条）10 味药。但乌梅丸如果把米饭与醋也当成组成的话，就变成了 12 味药。

原本已经很容易出汗的人，还用麻黄汤、大青龙汤等发汗剂去发汗，很容易造成亡阳。因为体液与电解质的流失，造成了心跳加速，就是「必恍惚心乱」。

「小便已，阴痛」，因为水份太多已经由汗水排出，所以影响了小便，小便时阴部会有痛感。

「与禹余粮丸」，吴谦认为小便已经出现痛感了，还在用收涩剂，不是适当的。这种说法也有道理。

「汗家谓平素好出汗之人也」，有些人很容易出汗，他的头发随时随地就像刚从游泳池起来一样。

「重发汗」就是大发汗。伤寒方中大发汗的方子，就是麻黄汤、大青龙汤。

「液竭于下，宗筋失养，故小便已，阴茎痛也」，因为体内水份已经由汗排光了，因此小便时，男生的阴茎生殖器就会有痛感。女性当然指尿道。

方有执：「液竭而失其所荣养也」。《伤寒论》中的「荣」字就是「营」字。「阴」，宗筋也，宗筋指男性的生殖器，不过以女性而言「阴痛」应该指尿道痛。

由第 372 条到 377 条，都是介绍那些病人不能用发汗法、误用了发汗法会有那些变症。第 372 条误汗就有「必恍惚心乱，小便已，阴痛」的变症。

「衄家」就是平时容易流鼻血的人，不可以用发汗法，因为大部份的发汗剂会扩张血管，会兴奋动脉血管。

「汗出必额上陷」，如果发汗太多，水份流失，额头上的筋脉就会凹陷下来。很多人认为「额头」怎么会凹陷下来。不过临床上去观察，很多拉肚子的病人，日子一久，会发现他的眼窝凹陷下来，脸部肌肉也消瘦凹陷下去。所以「额上陷」应该是指筋脉消瘦凹陷。

「脉紧急」，因为发汗剂会扩张血管、兴奋动脉血管。「目直视，不能眴」，眼睛变得呆呆的，不能转动。表示发汗太过影响了视神经、动眼、滑车、外旋神经。「不能眴」，「眴」念ㄒㄩㄣˋ，不能转动的意思。

一般眼睛变得不能动，甚至往上吊，只有癫痫发作或是急惊风才会这样。但也有因为情绪太紧张的例子，有一沈姓小朋友在永和竹林路的○西国小，念一年级的时候，由于人缘、能力好，被推选为班长。有一天居然发现眼睛不能动，老师也很紧张。其父母没有把沈小朋友送去看神经科、眼科西医，直接送来找我看诊。我详细的问他，他才回答：「因为作班长，管小朋友不动，有挫败感」。才一年级就有挫败感，我要求父母，明天去跟老师反应不要再当班长。

幸好没有送到脑神经科，要不然又作一大堆检查，X 光、核磁共振、电脑断层，说不定又要抽脊髓液，会花很多钱。我们用甘麦大枣汤，用葛根汤，加钩藤钩、茺蔚子，用一些眼科用药与松弛、抗痉挛的药物。

有一些车祸、脑伤、中风后影响到视觉、视神经的病人。例如：有一位○宪德先生，脑瘤，开完刀三年，左眼神经受压迫，左眼看不见，眼皮睁不开。本星期三来看诊，他说：「左边的眼睛，窗口好像变大一点了」。眼皮打不开，就加黄芪、党参、薏苡仁、山药。因为上下眼皮属脾胃所主，加入健脾补气药，眼皮就比较有力气一点。

其兄○宪政中风后手举不起来，我们用柴胡龙牡汤加减，服药后，手就举起来了。其母因带状疱疹，引起颜面神经麻痹，口眼嗝斜。一家三人都出现了神经的症状。

衄家是由鼻腔流血，吴谦认为应该也包括吐血。「该」就是包括的意思。

流鼻血，流很大量时，用喷的，也是很吓人。有人睡觉时流鼻血，由于睡着了没有感觉，早上一起床，枕头整个都是血。所以流鼻血严重的话也是有危险的。

「谓凡衄血吐血之人，阴气暴亡」指有形的物质忽然间流失。

喻嘉言：「目得血而能视」，眼睛要有血液的供应才能看得到东西。「汗为血液」应该是汗为心液。「额上必陷」，「额上」不一定是指头盖骨，我们刚刚提过。

「伤寒发烦目瞑者，必衄」这是第 84、85、86、87 条那里提过，在伤寒外感，恶寒发热之前，就用麻黄汤先发散解表，自然体温不会再升高，于是脑部不会充血，鼻腔血管不会破裂就不会衄血。

但是此条是平时就经常流鼻血的人，即「素常失血之人」，不能再发汗，否则就是「重虚其虚」。

平时就吐血、流鼻血的人，我们要扩充范围，也包括咳血、大便出血、小便出血、包括女性月经周期的出血，就是下条第 374 条的「亡血家」。

「亡血家」的范围比前条的吐血、衄血更广。「亡血家不可发汗」，如果发汗也是重虚其虚。所以身体的热量随汗流失，热能燃烧不足就会发冷。「寒栗而振」，身体变冷、起鸡皮疙瘩、发抖振颤。

吴谦把第 373 条解释为「发阴虚之汗」；而本条第 374 条为「发阳虚之汗」。

「然亡血之后，热随血去，热固消矣，而气随血亡，阳亦危矣。」以「气随血亡」作为阳虚的原因。当然「亡血家」的范围是比「衄家」广，程度也比较严重。

「若再发汗，则阳气衰微，力不能支」，亡血之后又再发汗，体液大量流失的结果，会导致气随血脱，导致亡阳、心脏衰竭。

「故身寒噤栗，振振耸动，所必然也」，阳气衰微则身寒，「噤」指牙关紧闭，「栗」起鸡皮疙瘩，然后身体颤抖，甚至摇摇晃晃。

平时就喉咙干燥的人，也不可乱用发汗药。因为经常喉咙干燥的人，大概都属于燥热性体质，或者是阴虚的体质，体液水份不足。

张璐：「彼戒发汗以夺少阴之血也」指的是〈少阴篇〉第 284、285 条。以及由猪肤汤、甘草汤、桔梗汤到半夏散及汤、苦酒汤一系统的方剂，治疗喉咙痛上呼吸道的处方。这条文的情况与〈少阴篇〉那里是不一样的。

「淋家」这里是指小便不顺畅的症状，如果广义的扩充范围，包括了真正的性病如淋病、梅毒等，甚至也包括 AIDS 的症状。

「淋」是指小便滴滴答答，不顺畅的症状，不可用发汗法，如果用了发汗法，可能会导致便血。

临床上遇到小便不顺畅的病人，应该先考虑用利水药，例如：冬瓜子、白茅根、车前子等。而方剂就可选猪苓汤、五苓散等。

「淋家者，湿热蓄膀胱，水道涩痛之病也」，有膀胱发炎、尿道发炎、肾脏发炎的症状，小便不顺畅，甚至有痛感。

「疮」是指严重的恶性皮肤病，不可以用发汗剂。临床上，有些类型的皮肤病可以用麻杏甘石汤，但一定要搭配养血滋润的药。所以大家可以发现我的处方中会有玄参、地黄。同时也要搭配清热凉血药如金银花、连翘、牡丹皮等。我绝对不会只单独使用麻黄汤、麻杏甘石汤。

通常会使用合方，例如：麻杏甘石汤合玉女煎、麻杏甘石汤合泻白散一起用。泻白散中就有桑白皮、生甘草、地骨皮，就可以制衡麻黄的发散太过。

所以皮肤病不能强用发汗法。很多医师治皮肤病喜欢用消风散。要知道，不是所有皮肤病都是「风」。大部分的医师喜欢用消风散、十味败毒散、清上防风汤、荆防败毒散，这些方子都是风药居多。

有一位住在林口的林小姐，患有红班性狼疮，找一位○○医药学院药学系的教授开药，此教授竟然用荆防败毒散，用了很久，林小姐也没见起色。要知道，红斑性狼疮并不是风病，而是属于血病。

林小姐其姊为学士后中医毕业的中医师。我用六味地黄丸合玉女煎，以养血、凉血、清热为主，再加入连翘、金银花、玄参。没多久林小姐一切的生化医检数值皆正常平稳，不久怀孕产下一位健康的男孩。有一句话，提供给大家思考「治风不治风，治风先治血，血行风自灭」。

此条文说明：严重皮肤病的病人，不可以用发汗法，如果发汗太过，会引起痉挛症状。

所以「项强反张」、「颈项强，身反张」，指颈项僵硬，身体角弓反张。

喻嘉言的最后一句话「痉亦膀胱之病也」实是败笔。痉病不能与膀胱病画上等号，这句话可以修正为足太阳膀胱经之病。经与脏腑是不同的。

由 372 条到 377 条，都是在叙述：那些疾病不可以发汗。再者，万一发汗后，会有怎么样的坏病或变证。

既然已经是「太阳伤寒」，就应该用麻黄汤来治疗，结果蒙古大夫反而用「加温针必惊也」。温针有二种说法。一种就是先把针在火上面烧，然后立即下针。最近电视台有个“老共祖国节目”介绍大陆中医，最近就介绍了一位中国中医研究所的中医师，就是先把针、三棱针烧红了，马上刺入病人穴道。

而另一种温针是先把针扎入体内，在针柄上绑上艾绒，或是黏上艾粒，点燃艾绒，产生热度，由针传递热量到穴位，达到调节治疗的作用。

不过害怕针灸的人很多，尤其又把针用火烧，或在针柄上加艾绒烧，看起来更吓人，所以有时候会有「加温针必惊也」的情况发生。

在二十年前，根本还没有肝炎、AIDS 的概念，有些针灸医师还把针含在嘴里，一手掐穴位，一手下针。用嘴巴含针，现在当然不可能这样作了，现在慢慢开发，已经用无菌针了。不过最近有些无菌针的针柄不是用螺旋缠起来的，滑滑的不好捻针。现在的无菌针是不锈钢制成的比较不容易断，以前的针容易断，所以以前的针灸医师比较辛苦，每天都要整理针具，每天要煮蒸消毒、每天要检查针有没有弯折。

不过现在无菌针的厂商越来越多家，到底有没有真正无菌呢？不得而知。如果不是真正无菌，很容易造成感染。

「针处被寒」，我们可以当作针灸处不干净而遭到感染。「核起而赤者」，肿起来，肿成一个疱疱。有些针灸医师技术不好，扎针后会肿起来、流血、瘀青，一般情况三～五天这些症状就会消失。不过如果到国外，把外国人扎成瘀青、流血、肿胀，或是有灸疤，大概会被告，而且要赔很多钱。

国内林昭庚博士专门研究针灸安全深度，是最安全的，不会出纰漏。很多年前，南○街有一位老中医师帮病人扎乳头，结果病人死亡，老医师赔了 60 万，跑到美国躲了半年多。《针灸大成》中已经明白指出，乳头是禁针的，这位老中医太离谱一些。

由于「加温针必惊也」，又造成「针处被寒」，所以病人可能太紧张了，由肚子处有一股气上冲，一直发展到咽喉部，像一只小豚一样，就是「必发奔豚，气从少腹上冲心者」，一股气由肚脐两边向上冲。

「先灸核上各一壮」，在肿胀的地方作艾灸。在灸法中，有一种作法：“会痛的要灸到不痛、不会痛的要灸到痛”，不会痛的表示神经感觉有问题，要灸到痛表示神经感觉恢复了。不过灸法会留下灸疤，例如：灸足三里、灸养老、灸关元、灸命门，最好要灸到有灸疤，再用药物来处理灸疤。不过现代人都很爱惜身体，怎么可能会灸到有灸疤。

奔豚证，也有程度之分：欲发奔豚、必发奔豚、已发奔豚。此条文「必发奔豚」用桂枝加桂汤，桂枝汤原本桂枝是三两，加桂变成四两。更加桂，变成桂枝五两。

「其心畏而必惊也。」很多人不敢针灸，一针灸就紧张万分，一紧张就容易产生痉挛现象，并不是温针以后一定会惊病。

「但针处宜当避寒，若不谨慎、外被寒袭，火郁脉中，血不流行，必结肿核赤起矣」，其实这样解释太过于形式，以现在的观点来看，可能是针具不干净，古代人没有细菌、病毒的概念，可能是针灸处感染、发炎肿胀。甚至，严重一点感染了破伤风杆菌，会引起全身痉挛，牙关紧闭。

桂枝加桂汤是一个方，桂枝加桂更加桂又是一个方。就像桂枝汤原本芍药三两，再加芍药变成六两，就叫桂枝加芍药汤。桂枝加芍药汤再加麦芽糖，就变为小建中汤。

所以这条文应该有二个方。

这个方有二种意见：曹颖甫，著有《伤寒、金匮注证发微》，他是姜佐景的老师。另一以《伤寒今释》陆渊雷为代表。一派认为加桂枝、一派认为加肉桂。

主张加桂枝者，是因为「于桂枝汤方内，更加桂」，认为是更加重桂枝。而主张加肉桂者，是因为「奔豚为肾之积」，肉桂入肾，而且可扩张肾脏动脉，增加肾脏血流量，加速肾脏的通透、过滤作用，例如：李东垣的通关丸用肉桂，虽然只是反佐药不过也是用其有入肾的作用。

太阳病应该使用桂枝汤、或麻黄汤、或大小青龙汤来发汗，结果竟然用「火熏之」。本来在室内燃烧一堆火，温度升高，病人感觉到热，会出汗才是。但是病人却「以火熏之不得汗」，没有流汗自然不能散热，于是产生内躁。

「到经不解」，如果热不解，持续内热，造成“热伤阳络则吐衄，热伤阴络则便血”。肚脐以上为阳，肚脐以下为阴。热伤阳络则由口腔吐血，由鼻腔流鼻血。热伤阴络则会大便出血，或小便出血。

「必圊血」，「圊」就是厕所的意思，就是便血的意思。可能是大便出血，也可能是小便出血。这种症状称之为「火邪」。

火熏，是古代的发汗法之一。就像北方人睡在炕上一样。以前还看得到屋子里有壁炉，可以烧木材取暖，所以房子有烟囱。现在大家都用电器。

「伤其阴络，迫血下行」就是刚刚提的“热伤阴络则便血”，有的人大便出血，有的人是小便出血。

其实不必用火攻之，临床上有些病人一感冒就会大便出血或小便出血。尤其有发烧的症状，表示有内热，病邪找不到出路，就循大便道、小便道排出。

「示人以当治火邪，不必治圊血也」，只要让火邪消除，降低温度，自然就不会再便血、尿血。当然可以兼用一些修补药。所以我们常用阿胶、藕节、仙鹤草这些药都有止血修护的作用。另外用玄参、白茅根、生地黄有清热作用，热度一降低，血管就不会太扩张，就不会再出血。

「躁，手足疾动也」就是坐立不安的意思。「血必横溢」就是血管破裂，血液不循正常管径，所以就便血、或尿血。

「脉浮热甚」。这是实证，根据《内经》的治疗原则“实者泻之”，如果必须使用针灸，就必须用针法而非灸法。「脉浮」为表证，所以应该用针法，由表层将病邪引导出去。

我曾经跟大家报告过，有一位北医医技系的林先生，在医院当医检师，每次生病在医院看不好。后来，他认识一位老先生，每次老先生都用灸法。但是有一个例外：只要病人有外感、感冒的症状，老先生就不用灸法。这是正确的治法。

以前也提过在三阳病的阶段，绝对找不到用灸法的条文。在太阳病、阳明病、少阳病中都没有灸法的条文。在〈太阳篇〉第 7 条是第一次用针法，「初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池，风府，却与桂枝汤则愈」。第二次出现在第 14 条「太阳病，头痛至七日已上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。」没有指出穴位，只指出足阳明胃经，可以在足三里或其他穴道下针。第三、四次用针在第 123、124 条「肝乘脾也，名曰纵，刺期门」、「肝乘肺也，名曰横，刺期门」。所以〈太阳篇〉一共四条条文。

〈阳明篇〉在第 173 条「阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之」，这是第五次用针灸。第六次在第 206 条，只提到「刺之小差」，因为第 206 条症状很多，全身都是症状，错综复杂，所以用针法，用针法之后如果脉弦用小柴胡汤，脉浮用麻黄汤，如果「若不尿腹满加哕者不治」。

第七次用针在〈少阳篇〉第 239 条「热入血室也，当刺期门，随其实而泻之」。

而在〈三阳篇〉中，仲景真正提出的穴位只有三个：风池、风府、与期门。第 14 条「针足阳明」只提出足阳明经，没有提出穴位。第 206 条「刺之小差」也没有提出穴位。

在〈三阴篇〉中只有一个条文用针法，第 299 条「少阴病下利，便脓血者，可刺」。

在〈合病并病篇〉有二条条文：第 352、353 条「太阳少阳并病，……当刺大椎第一间、肺俞、肝俞」。

所以《伤寒论》中用针法的全部共十条。而在三阳病阶段只用针法，没有灸法。在三阴病阶段只有一条用针法，其他用到灸法。

这里「脉浮热甚，反灸之，此为实」属实证，实者泻之，结果反而用灸法。「实以虚治」，把实证误当成虚证来治疗。「因火而动，故咽燥而吐血」，前条是大便出血、小便出血，这里是吐血。

「实热在表也，无灸之之理」，辨证是很重要的，光是懂针灸的技巧而不会辨证的话，用了错误的针刺法也是会出问题。例如：86 年长○路有一位医师针灸失误致死，在永○路有医师用小针刀失误致死。84 年在○○南路也有一位女医师针灸失误致死。再早期一些，○○街也有一个针灸致死病例，病人是一位有气喘的老太太，趴着针灸，气喘发作，喊又喊不出来，就发生问题。最后赔偿二、三百万。

所以针灸的技巧很重要，不小心的话，会有副作用。甚至推拿、按摩也会有副作用，例如：中广公司傅小姐，被推拿按摩后，整整一个月没有办法自己下床、翻身。

上条是「热伤阴络则便血」，此条是「热伤阳络则吐、衄」。

由很多地方可以看出，灸法是一种补法。

「微数之脉」，表示还是有热象，不可以用灸法。「火气虽微，内攻有力」，所以不要小看艾灸，辨证错误的话，一样有副作用。错误的针法、灸法有副作用，服用错误的中药一样有副作用。

「焦骨伤筋，血难复也」，如果有贫血、有血液病，用艾灸法要特别小心，如果有副作用，要复元的话比较不容易。

这里提醒我们，要使用针法、灸法，也要辨证，确诊其阴阳、表里、寒热、虚实，才不会有所误治。尤其如果要到国外行医，要更加谨慎小心。

上条第 380 条是实热证误用灸法，导致热伤阳络而吐血。此条第 381 条是阴虚血少证误用灸法，导致「焦骨伤筋，血难复也」，误用艾灸就变成筋骨、血液受损，严重的话转变成“肺热叶焦则成痿”，可能连走路都成问题了。

「荣气微者」，就是荣血虚微，简单地说就是贫血。「荣血涸留」就是血液干枯掉了。

荣血虚微，属于血虚，再更进一步就变成阴虚，「阴虚则内热」，再用烧针，血更干枯，于是「更发热而躁烦也。」

张石顽：「治此者，当以救阴为主」，既然是阴虚内热，当然要用滋阴药、补阴药，例如生地黄、玄参、麦门冬。养胃阴用石斛，肝阴用芍药、枸杞，肾阴用地黄补肾水。沙参则能补肺阴。

「脉浮」表示病在表，应该用麻黄汤、桂枝汤、或大小青龙汤来发汗解表才是。结果却「用火灸之」。

在第 381 条就提过：误用灸法会有「焦骨伤筋，血难复也」。而此第 383 条则是「病从腰以下，必重而痹」，「痹」表示有麻木、疼痛的感觉。这样的症状称之为「火逆」。

吴谦以「其人素有湿邪在下」来解释为什么此条误用火灸法，而没有像前面几条条文有焦骨伤筋、吐衄、圊血。因为病人下焦素有湿邪，所以「邪无从出」病邪没有出路，才造成了「病从腰以下，必重而痹」。

「重」就是「着」，像有东西吸附住一样，重着不移。因为病因与病机不是因为风寒湿杂揉而成的痹症，乃是因为误用火灸使病邪重着不移、不相交通、没有出路，而造成。所以不以「痹症」命名，而以「火逆」命名。更严重的会造成下半身完全无力。

我们经常会遇到下半身瘫痪的病人，最近也看到好几位，年龄最高的是 78 岁，最年轻的只有国中二年级。

程应旄：「名曰火逆，示人欲治其痹，宜先治其火也。」因为是由误用艾灸使病邪因火而盛，所以治病必求其本，先治疗火邪，自然重痹症状也会改善。

我记得向大家报告过，有一位○桂兰女士，她全身有灼热感，尤其下半身始终有灼热感，我由初诊开始一路都用滋阴药，服药期间有效果，但是一停药马上又灼热，治疗了好几个礼拜。

后来我思考后，原本想用李东垣的升阳散火汤去人参、独活加葱白的火郁汤，用火郁汤来散火郁。不过科学中药没有升阳散火汤，也没有火郁汤。

吴谦认为本条文的「弱」字都要变成「数」字，因为弱脉是沉而无力的脉象，不会有热象。数脉才符合有热象的症状。

「形作伤寒」就是症状像〈太阳中篇〉第 54 条「太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧」，以及第 55 条「头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者」的症状。但是脉象却不同，「但其脉不弦紧而数」。

接着吴谦由脉象浮数、沉数及发热症状来分析用药的方法。

脉浮数而发热，为表热用发汗法，大青龙汤中有石膏有解热作用。

脉沉数而发热，为里热用攻下法，用调胃承气汤。

介乎在二者之间，「若脉数无表里证，惟发热而渴，谵语者，不可汗下，宜白虎汤、黄连解毒汤，清之可也」。黄连解毒汤很难吃，很苦，所以「己所不欲勿施于人」，用白虎汤就很好了。

今天有一个病人发烧反复了好几天，我用白虎加人参汤合小柴胡汤，然后加一些解热药，症状很快就缓解了。

「伤寒脉浮」，已经一而再、再而三的提醒，病在表要用发汗法。结果「医以火逼劫之」，造成大量出汗，体液、电解质、热量随汗流出体外，会造成亡阳，造成心脏衰竭。同时，水份的流失使血量回流减少，回流到心脏的血液减少，输送到大脑的血量也减少，就造成了大脑反应异常，产生惊狂，「必惊狂，起卧不安」，用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤治疗。

桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，我们简称「桂枝救逆汤」就可以，或更简称为「救逆汤」。此方子与《金匮要略》第六章〈虚劳篇〉的桂枝龙骨牡蛎汤，只差了蜀漆替代芍药一味药而已。

此条以火劫取汗，过汗亡阳，造成「必惊狂，起卧不安。」而比较第 371 条的柴胡龙牡汤是因为误下，造成「胸满烦惊……不可转侧者」。

喻嘉言以第 106 条误用大青龙汤过汗的条文，造成手脚冰冷、抽筋，肌肉跳动，最后导致亡阳、心脏衰竭，用真武汤来救治。与此 385 条作比较。

此条是「以火迫劫而亡阳」。「方寸元阳之神」指大脑意识中枢。「方寸元阳之神，被火迫劫而飞腾散乱」指大脑中枢的反应异常。如果错过治疗的救逆时机，「少缓须臾，神丹莫挽矣」，就无法作有效治疗了。

我们可以发现，很多疾病，连医圣仲景都有能力不及之处。例如：今天有一位女病人，患有肢端肥大症，医院主张要开刀，因为脑下垂体有病变。她上星期才来一次，今天就来问我有没有把握把肿块消掉？我告诉她：「天底下，没有一个有良心的医师敢作这种保证，何况妳也才吃一次药」。

其实外面有很多江湖郎中最喜欢这种病人，遇到这类病人就天花乱坠，要「包医」，一次开价几百万，反正他居无定所，先拍胸脯保证包医，可以消除脑瘤，到时候再搬家逃走。

这位脑下垂体肿瘤的病人，西医已经确定要开刀，才来吃一次药，就问我这种问题，有时候真不知道如何回答，很想不要再看诊了。

现在肢端肥大症的病人越来越多。儿童癌症的病例也越来越多，每天的儿童癌症病例都是几百人的成长速度。我想这些疾病与饮食习惯有关，吃太多的炸鸡块，吃太多的冰冷饮。所以我最近一直在各国小巡回演讲，上次去太平国小，昨天去仁爱国小，下次去信义国小，今年大概要到 12 个国小。

最近又看了一群 83 年次左右的小朋友，才四、五岁，就尿酸痛风、血脂肪高、又尿蛋白，这也是汉堡、炸鸡吃太多，尿酸就升高，又再吃冰冷饮，血液循环变差，末关节就肿起来。昨天就一位洪○中小朋友，83 年次就尿酸痛风，我把脉用手指头轻轻一碰，他就痛得大哭，很可怜，不知道以后怎么生活。

回归正题，「又加龙骨、牡蛎，……以载神而返其宅也」其实是指龙骨牡蛎有安定神经的作用，在柴胡龙牡汤、桂枝龙牡汤中也是有这样的作用，所以柴胡龙牡汤才能治「胸满烦惊」。另外龙骨、牡蛎还有收涩作用，所以桂枝龙牡汤对「男子梦遗失精，女子梦与鬼交」效果显著，道理在此。

后代的处方，金锁固精丸，就是从桂枝龙牡汤的思想开发出来的处方。金锁固精丸除了龙牡之外，有芡实、莲蕊须也是有收涩作用。而芡实、莲蕊须都是睡莲科植物，与莲子同科，我一直标榜生命力超强的植物药物，睡莲科就是生命力超强的植物。

考祖宗很厉害，把药物分门别类记载得仔细清楚。我曾经在卫生署的会议上，在工研院开会，请教药厂研究中药的专家，如果没有老祖宗的这些经验，重新研究一本像《本草纲目》的书要花多久时间？他们回答：花三百年也研究不起来。

例如：菊科植物就作用在肝胆。

桂枝汤原方去芍药，再加蜀漆、龙骨、牡蛎。

以水一斗二升，先煮蜀漆成为一斗，再纳入其他药，煮成三升，去滓温服。

现在人煎药都用头煎、二煎的煮法。其实仲景都没有头煎二煎，大部份都是一次煎成。有时是煮后，先倒掉药滓，再煎煮药汁。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤，就是上条的救逆汤去掉蜀漆、生姜、大枣。也就是此条第 386 条的症状比较轻微。在上条 385 条有「必惊狂，起卧不安」的症状，而此条只出现「烦躁」而已。

吴谦：「盖因汗下，大伤津液而然也，故用桂枝甘草以救表。」在〈太阳中篇〉第 73 条「发汗过多，其人叉手自冒心」就出现过桂枝甘草汤。

龙骨、牡蛎的口感不是很好，吃起来砂砂的。

此第 386 条症状比前第 385 条的症状轻微，所以「制小其剂」，而且不必加蜀漆，再把桂枝汤中的生姜、大枣去掉。

汪琥：「而火逆既经下之，则阴血受伤，较之救逆汤，似当增芍药也。」这一观念，颇能认同，汪琥认为阴血受伤，是不是加入芍药来敛阴。

我有一个病例：有一位病人心跳很快，我用炙甘草汤加柏子仁、远志、五味子、龙骨、牡蛎有潜阳、收敛的作用。再加五味子有收敛作用，而且炙甘草汤中有人参、麦门冬，再加五味子就有生脉饮的组成，增加心脏每次作功的力量，心跳数就会下降。

龙骨、牡蛎有收涩、潜阳、定神镇静的效果。

今天介绍到这里。下周课程暂停一次，因为○○国小校长要邀请我吃饭。他的母亲心脏病原本要开刀，来看诊服药以后，经检查评估后已经不开刀。他妹妹原本很多褐斑，现在都消失了。然后又介绍○○国小四、五对不孕症的夫妻来看诊，现在全部都怀孕待产了。所以他们要请我吃饭。据说校长酒量很好，有三瓶高粱的实力，看来下周棋逢对手，要大醉一场了。

谢谢。