伤寒论第四十二讲

在《内经·素问》第三十一章〈热论〉，第一句话就是「热病皆伤寒之类也」，指的是广义的伤寒，包括了〈太阳上篇〉的太阳中风，〈太阳中篇〉的太阳伤寒，包括了本篇的温病，后面的湿病，以及中暑病，也就是痉、湿、暍病，这些都包含在广义的伤寒之中。

所以在《难经》〈第 58 难〉提到：「伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。」这也是广义的伤寒。所以「热病皆伤寒之类也」是指广义的伤寒。狭义的伤寒就是〈太阳中篇〉第 54、55 条条文。

「盖伤寒因伤时令之寒而得名也。温病、热病，亦随时而易其名耳」。在夏至之前秋分之后有发热症状的病称为「温病」，而在夏至之后、秋分之前有发热症状的病称为「暑病」。

接着提到「即时而病者」、「过时而病者」，冬天感受寒邪，马上就发烧症状出现的是即时而病。而冬天感受寒邪，没有马上发作，到了明年春分之后，又有一波病邪诱因使病人发烧，称之为过时而病。

经曰：「凡病伤寒而成温者，先夏至为病温，后夏至为病暑」，中暑就是中热的意思。所以夏至以前称温病。夏至以后、秋分以前称为热病。而秋分以后、到明年春分之前，只要有感受寒邪而发烧的现象，称为伤寒。

「此轩歧、仲景立伤寒、温病、热病之名义也」，「轩」是轩辕氏，就是黄帝。「歧」是歧伯。「轩歧医学」就是指中医学。

「经又云：藏于精者，春不病温」，如果平时就保养身体，减少体内营养物质的消耗、消失，有足够的抵抗力对抗病邪病毒，纵使冬天感受寒邪，没有即时发病，到了明年春天又遇到一波不正常的气候变化，也不会发病。说明过时不病的原因。

「冬不藏精，春必病温」，冬天不好好保养，营养物质流失太多，没有抵抗力，到了明年春天遇到一点气候变化，马上就发病了。

吴谦把伏气、温病、风温，合成一篇，同时提醒大家把《内经》第三十一章〈热论〉、第三十二章〈刺热论〉、第三十三章〈评热论〉三篇文章相互研究。这三篇文章属于特论、个论。每年特考班的课程中，我都会挑一些必读的文章，这三篇也是必读的文章。

在夏至以前有发热的症状，称之温病。夏至之后，秋分之前有发热的症状，称之暑病。

今天已经过了秋分，9 月 23 日是秋分，秋分以后是寒露、霜降。秋分的前后是中秋节，每一年中秋节大约都在秋分前后。就像春节都在立春前后。

「伏气之病」，有些病会潜伏，例如：冬天感受寒邪没有马上发病，潜伏着到隔年春天，又遇到一个诱因引发，所以引起发烧的症状，称之为「伏气温病」。有些病人是一感受风寒就发烧，称之为「新感温病」。一般而言伏气温病比较不好处理。

「四时令气，正气也」，指四季气候正常的变化，例如：夏天很热冬天寒冷这是正常的。「非时之气，邪气也」，冬天要寒冷，如果冬天出现 30 度的气温就不对了；夏天很热，结果有一年英国六月下雪，这样就叫做「邪气」。

壮实的人有足够的抵抗力，如果中邪气，也可以自行恢复。如果是抵抗力弱的人，很可能感受一点病邪病毒就丧命了。

「此篇所谓伏气之病，即四时令气正病」是随四季变化时产生的病症，「非四时不正之邪，与非常异气之疫邪。」不是因为异常的气候变化产生的病症。

「感冬令之风寒，其重者，伤于荣卫，即时而发者，名为中风伤寒是也」，马上发病有症状的是称为中风、伤寒。「其感之轻者，伏藏于肌肤，过时而发，名为温病」，没有马上发病，潜伏在身体肌肤，到了明年春分以后，又感受一些诱因而发病发烧，称之为温病。

「故时气伏气之为病，二者不可不辨焉」，时气温病就是新感温病，与伏气温病二者不同。

在《素问》第二章〈四气调神大论〉中「春三月，名曰发陈。夏三月，名曰蕃秀。秋三月，名曰容平。冬三月，名曰闭藏」，就是春生、夏长、秋收、冬藏的意思。

「春三月，名曰发陈，是伏气欲发之月也」，古时候的观察，在冬天潜伏的虫类、甚至病邪病毒，在春分、雨水、惊蛰之后，特别是惊蛰打雷之后，就蠢蠢欲动。

「当须以脉证之」，其实不只以脉证之，要详细辨证。

「脉若微弱，是少阴脉也，若喉中痛，是少阴证也，然其痛必缓」，少阴证的喉痛不像新感、喉痹的痛法。少阴伏气的咽痛是缓慢的疼痛，所以治疗的方法也不同。

少阴伏气的咽痛是「少阴伏气内发之阴火也」，所以治疗时，可能要用滋阴药。而新感、喉痹的咽痛就猛烈迅速，治疗时可能要用泻火清热的药物了。

此条文一开始提出了“温病”与“风温”的对照。

「太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病」，其实发热不恶寒、口渴，是不是就和阳明病相似了呢？所以有一些学者认为治疗温病不必另起炉灶，只要运用《伤寒论》阳明病中的一些处方来治疗就可以了。

「风温为病，……语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲」，风温误用了阳明府病的承气汤攻下，会造成小便不顺畅，而且干扰了滑车神经、动眼神经、外旋神经，变成「直视」。同时也可能干扰了大脑中枢排尿的功能，小便变成失禁了，因为大便、小便的排泄也是大脑在掌控。

「若被火者，微发黄色」，误用火攻，造成了溶血性的黄疸。在前面第 182 条条文也提过用火攻，出汗太多，体液流失过多，血液稠黏，造成溶血，而形成黄疸。更严重一点也会造成大脑中枢神经的病变，出现了「惊痫」脑神经异常放电，「瘈疭」运动神经的障碍，不能屈伸。

「若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期」，又再次用错误的治法。一次的错误，也许还可以拖延一点时间，「尚引日」的意思是还可以拖延几天。「再逆促命期」再次错误可能就提早结束，收到阎先生的帖子了。

条文「太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病」。由症状来看，太阳温病与阳明经病的症状相似。所以吴谦提出阳明经病是由太阳病寒邪变热，转传阳明。而太阳温病不是传经，而是直接就有发热而渴、不恶寒的症状。

「膏粱之人，冬不藏精」指有钱富有人，冬天不保养身体，每天膏粱厚味。「辛苦之人，冬伤于寒」指贫穷之人，再严寒也要出去生活，易感受寒邪。因为「冬伤于寒」「冬不藏精」所以病邪潜伏在体内，到了明年春天，又遇外邪诱因，就发病成为温病。

「感寒邪，则无汗，名温病，当以河间法」，刘河间创制了防风通圣散，所以称为河间法。是表里双解之剂。防风通圣散中原本就有滑石、甘草。天水六一散就是滑石与甘草。

「感风邪者，名曰风温，当以水解散，减麻黄加桂枝倍石膏，令微似汗以和之」，用水解散来加减。

「若被火者，则以火益火而阳气熏灼，将欲发黄，故微发黄也」与第 182 条误用火攻，造成溶血性黄疸是相同的。

「伤寒者，伤冬月之正寒也。温病热病者，伤三时之暴寒也，非时暴乃异气也」，这已用了「正寒」、「异气」来区分病因。

「其温病热病无汗者，宜大青龙汤」，因为大青龙汤中有石膏。「时无汗时有汗者，宜桂枝二越婢一汤」，越婢汤中也有石膏。「有汗者，宜桂枝合白虎汤」，白虎汤中也有石膏。「内热者，防风通圣散」，防风通圣散有大黄、芒硝。

「量其病之轻重，药之多少而解之，三日之前，未有不愈者」，如果三日之前，就能辨证正确，用药方向正确的话，所有发热的症状都可以治愈。

「微权又曰」要改成甄权。「盖温病宜于发散中重加清凉，风温不可于清凉中重加发散」，这是治疗原则。

由此篇中，可以发现老祖宗的观念相当入微，不必用生化检验，即可以区分出很多不同症候。

五、六月间，通报死于肠病毒的死亡病例共有 50 几例，最后发现真正死于肠病毒的只有六例。再经过二个月后解剖，发现六例中有一例不是死于肠病毒，而是死于脑膜炎。现在南部地区还在大流行，西医也没办法有效治疗。又有流行登革热，发现了本土型登革热。好像一有新的病毒，卫生署就有得忙。

以下一章，是痉、湿、暍三种病。痉病是痉挛，广泛一点要包含破伤风。而湿病，包含风湿病、风湿关节炎。而暍病，指中暑，一般在夏至之后，秋分之前的发热症称为中暑。

《内经·素问》第 74 章〈至真要大论〉中的病机十九条中「诸痉项强，皆属于湿。」「诸暴强直，皆属于风」，所谓「诸暴强直」指突然间全身僵硬挺直，属于风邪。而《伤寒论》中「太阳病，发汗太多，因成痉」，因为发汗太多，津液流失，电解质流失也会使身体肌肉神经僵硬。

「夫六气皆足以致痉」，风暑湿燥寒火六气，都会造成肌肉痉挛僵硬。「亦不专在太阳一经也」，表示六经也都有发生痉病的可能。

「身以后属太阳」，后脑勺、后项、背部，沿着督脉两边呈现出肌肉僵硬的感觉。「脊强反张」，脊背像拉弓箭一样地角弓反张，腰部好像要断掉，膝盖不能弯曲，委中的腘窝像打结一样，（甚至有人在委中附近长结节、软瘤）这些都是太阳痉病。

所以项背部僵硬、项背强𠘧𠘧的属于太阳痉病。最近有一位傅太太，整个颈项部是歪斜的，都要用手扶住脖子，头才不会歪掉，也是属太阳痉病，不过此例服药效果不尽理想。

「身以前属阳明，头面动摇，口噤齿齘」阳明经走头面，所以我使用葛根汤治疗眨眼症，效果相当良好。另外口角、牙龈、缺盆、一直到脚部也是阳明经循行，如果有僵硬痉挛的现象，属于阳明痉病。

「身之侧属少阳」，身体两侧属于少阳，这也是为何口眼歪斜我会用小柴胡汤的原因，这符合《内经》的原则。手足不灵活，两侧胸胁绷急闷痛、半身不遂、左瘫右痪、身体两侧僵硬痉挛，属于少阳痉病。

补充一点，一般半身不遂，左边称为瘫、右边称为痪。很少人同时左右都不灵活。而且因为男左女右的观念，男生左侧不遂，女生右侧不遂的情况，古人认为预后比较乐观。

「至若腹内拘急」，腹中绞痛，因为脾胃主四肢，所以「吐利后而四肢挛急者」，都属于太阴痉也。

「恶寒踡卧」，怕冷，身体像虾米一样卷起来。「尻以代踵」，屁股尾椎取代了脚踝。「脊以代头」，头向下弯所以脊椎取代了头。「俯而不能仰者」，头向下低垂不能擡起来。以上这些都属于少阴痉。因此，弯腰驼背的人可以由手少阴心经、足少阴肾经来处理，强心补血，补肾壮骨。肾主骨，所以僵直性脊椎炎、骨质疏松用这些方法都有帮助。

「睾丸上升，宗筋下注」，睾丸上升、宗筋抽痛。「少腹里急，阴中拘挛」，小腹两侧称少腹，两少腹绷紧拘急。「阴中」女生的阴道痉挛，男生的阴茎抽搐感。膝盖、胫部僵硬。因为肝主筋、肝经环绕阴器，所以以前这些症状属于厥阴痉病。

而痉病可分为刚痉与柔痉。

「其因于风寒者，必发热恶寒，而无汗，脉浮紧」是刚痉。「其因于风湿者，发热汗出，不恶寒，其脉缓」是柔痉。有汗为柔、无汗为刚，这样子比较好记。

除了风寒、风湿之外，燥也会形成痉病，《伤寒论》：「太阳病，发汗太多而成痉」，就是过汗，津液流失，形成燥而成痉。我们刚刚提过：风暑湿燥寒火，六气都有可能形成痉病。

另外，妇人的大出血、跌打损伤引起的破伤，也都可能形成痉病，所以不能把痉病全部当成风。

痉、湿、暍三种病要分别讨论，因为属于广义伤寒的范围。「以为与伤寒相似」，痉、湿、暍是类伤寒，也会有头痛、发烧的症状，和狭义的伤寒很像，所以要提出说明，分别讨论。

「颈项强急」，「强」字念为ㄐ一尢，就是僵硬的意思。

「身热足寒」、「恶寒」指有太阳病的症状。而「头热面赤」、「目脉赤」这是阳明经病的症状。「卒口噤」突然嘴巴张不开。

最近看了二例，嘴巴咬合不灵活的病人。其中一例服药一周就改善了。我用葛根汤再加秦艽、钩藤等松弛肌肉的药物。因为阳明经走头面，循上下牙龈，所以使用葛根汤。

南部有一位西医妇产科医师，也是有嘴巴开合不灵活的问题，到医院作Ⅹ光、核磁共振，要用开刀的方式来治疗，有中医朋友告诉他可以扎针，扎阳陵泉穴。结果他当了妇科的住院医师，竟然不敢自己扎自己，于是用艾条艾灸阳陵泉，没多久牙关居然就可以灵活开合了。因此他对中医大为着迷，修中医学分，也考取中医师。最后也不当西医妇产科医师，改当中医师了。

又有另外一位男病人，也是嘴巴无法灵活张开，只能张开一点点，已经好几个月，服了葛根汤加减之后也能灵活张开了。

这个条文，没有出方。但是根据症状，我们可以使用葛根汤作主方再加减。因为有太阳与阳明经证，「颈项强急，恶寒」可以用葛根汤。「时头面赤」可以用葛根汤加菊花、木贼草、茺蔚子。「头面摇，卒口噤，背反张者」也都可以使用葛根汤来加减。

太阳膀胱经由目内眦的睛明穴，上头，挟脊椎两侧，一直到脚小趾的至阴穴。而上下颌与上下龈为手足阳明经所循行。所以，与太阳和阳明经有关连。

「卒口噤」，就是忽然嘴巴张不开，「言忽然唇口吻合，噤急而饮食不通也」，古时候遇到这种口噤不能饮食的病人，会用锉子锉掉牙齿，再灌喂食物。现在有鼻胃管比较方便。

此条文补充了痉病的脉象。太阳中风脉浮缓，太阳伤寒脉浮紧。但此处却出现了「脉沉而细」的脉象。

方有执：「沉，寒也。细，湿也」，一般湿的脉象是濡脉、或缓脉。所以此说法有些不能接受。细脉是少气的意思。

程知：「而痉又为燥热之病。」这说明也不太正确。刚刚已经提过六气皆能致痉。而且失血过多也会引起痉病。不一定是燥热之病。

「谓未可轻同太阳发热脉反沉之例也」，太阳发热脉反沉是少阴病，属于麻黄附子细辛汤的范围。而此处是痉病，所以治疗方向是不同的，不能用麻黄附子细辛汤。

以下第 392 条在区分刚痉、柔痉的差别。

无汗、实证、阳证是刚痉。

汗出、虚证、阴证是柔痉。

太阳中风、伤寒，温热与痉病，有一些症状相似，但最大的不同点在于第 390 条的那些症状，就是颈项强急、甚则反张的症状，这是痉病才有的症状。

张璐提到《金匮要略》，《金匮要略》也有〈痉湿暍病篇〉。《金匮要略》中刚痉也是用葛根汤来治疗，而柔痉用栝蒌桂枝汤，就是桂枝汤加栝蒌根。而在《伤寒论》中柔痉用桂枝加葛根汤。

葛根与栝蒌根是不同科属的药物。葛根是豆科植物，而栝蒌根又名天花粉是葫芦科植物。

葛根含有很多的淀粉，有很好的松弛效果，可以松弛肌肉。因此如果要松弛身体的肌肉，可以用钩藤、秦艽、天麻、僵蚕、蝉蜕，也可以用葛根。当然全蝎、蜈蚣，也有很好的肌肉松弛作用，可以抗痉挛，也可以作用在大脑，可以抑制大脑的异常放电，但毕竟全蝎、蜈蚣是有毒性的药物，近几年来我已经不用全蝎、蜈蚣了。

第 392 条在区分虚证、实证，区分刚痉、柔痉。有汗为柔痉，无汗为刚痉。

前面第 390 条提到痉病的主要症状，是重要的条文。

第 393 条开始提出治疗的方子。刚痉用葛根汤来治疗。

足太阳膀胱经由睛明穴向上，沿着头顶两侧，下行到项部，循肩膀，挟脊椎两旁，一直走到脚小趾至阴穴。

而足阳明胃经由眼睛下方承泣穴向下，到颈部结喉两边人迎大动脉，再向下走到锁骨凹窝的缺盆穴，然后贯膈，到乳房内缘。所以乳房为足阳明胃经所管，（而乳头是足厥阴肝经）。

「故有𠘧𠘧拘急之貌也」，脖子有僵硬痉挛绷紧的感觉。有些人脖子僵硬不能转动，每天好像缩着脖子一样。就像下雨的时候，母鸡会缩着脖子躲在窝里，翅膀包着小鸡一样。「𠘧𠘧」念为ㄕㄨㄕㄨ。

现在，每天在冷气房打电脑的人，每天开计程车的人，整天在狭窄的空间中，就容易项背强𠘧𠘧。葛根汤就是很好的治疗方。可是偏偏这些人特别喜欢吃冰冷饮，一喝冰冷饮，肌肉血管就收缩，项背就会更不舒服。

「此痉之强则不能俯仰，项连胸背而俱强，故曰项背强𠘧𠘧也」，痉病的僵硬拘急比太阳病强烈，不能向前弯，也不能向后仰。就例如：僵直性脊椎炎，西医最后还是用类固醇，吃到最后副作用很大。而我们就可以用治疗刚痉的葛根汤，或小续命汤，再合右归丸。也可以再单用鹿茸粉。我看过很多例，反应效果很好，曾经一天之内就有二例僵直性脊椎炎的病人，一位是报社记者，一位是刑事警察局的队长。二位病人都过度疲劳。连开车倒车时，头也没有办法向后转。所以是颈部连同背部整个僵硬。

葛根汤是桂枝汤加麻黄、葛根。葛根汤的适用范围很广，在我的用药排行榜中占前几名，每天的用量很大。

方中行说明了「𠘧𠘧」的原意。大家可以去观察鸟类项背部的羽毛，尤其鸟在整理羽毛的动作。

「俛」字就是「俯」，在《内经》之中都用俛字。而「悗」字与「寃」字，在《内经》都念成ㄇㄣ，就是「闷」字。在《金匮要略》第 4 章第 3 条文「少气烦寃」，就是烦闷的意思。

项背属足太阳膀胱经，而前面有喉结、人迎动脉的颈部属足阳明胃经。痉病是后项背与前颈部都僵硬。

「加葛根于桂枝汤中，以兼祛阳明经之风也」，古人认为葛根是驱风药。但葛根是豆科植物，实际上是用其松弛肌肉的作用。所以头痛、颈椎僵硬、头部动摇、落枕，都可以用葛根。

落枕，用针灸的效果不错，但用葛根汤的效果也不错。可以用葛根汤加秦艽、钩藤，再加防风、川芎，川芎可以扩张血管。

而头痛的部位如果在前额或后脑勺，用葛根汤的机会很大。但偏头痛用柴胡桂枝汤的机会较多。

另外对营卫不调的皮肤病，用葛根汤有很好的效果。在〈太阳病下篇〉第 108 条有「以其不能得小汗出，身必痒」，桂枝系列的处方对营卫不调的皮肤病效果很好。在〈阳明篇〉第 139 条「阳明病法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者」，如虫行皮中状就是身体会痒，在集注中汪琥提到要用葛根汤来治疗。

桂枝系列的处方对于鼻子过敏与皮肤的毛病有很好的作用。在〈太阳病上篇〉第 3 条就提到「鼻鸣干呕者，桂枝汤主之」。因此桂枝汤扩充出来的处方，对于鼻子与皮肤的毛病，效果奇佳。

第 395 条说明了痉病的发病原因。

因为《内经》「诸暴强直，皆属于风」，所以大部份的人都把痉病病因归在风。「诸痉项强，皆属于湿」，也有些人把痉病病因归为湿。不过吴谦根据此条条文与历代文献整理出：痉病的病因不只有风、湿。例如：此条的发汗太多，或失血过多等也会引起痉病。以现代观点，还可以加上破伤风杆菌感染的原因。

太阳病发汗太多而成为痉病的，不可以归纳为刚痉或柔痉。要与〈太阳病上篇〉第 19 条作连系。

〈太阳病上篇〉第 19 条：「太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风、小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之」，也是出汗太多，造成四肢微急，难以屈伸。用桂枝加附子汤来固表祛风。

「由此推之，凡病出汗过多，新产亡血过多」，出汗过多用桂枝加附子汤来固表祛风。而亡血过多就要用补血药。

如果是破伤风引起的，就要用抗痉挛的药物。

以上条文讨论的是痉病。

第 389 条只是提出痉、湿、暍是三种与伤寒不相同的病，必须分别讨论。

而真正讨论痉病的条文由第 390 条开始到第 395 条。虽然在原条文中没有很明确的说明病因，但在吴谦的注文与集注中，或后代其他医家的文献中，都认为痉病的病因不只《内经》病机十九条提到的「诸暴强直，皆属于风」、「诸痉项强，皆属于湿」。发汗太多、新产亡血、出血过多都有可能。古人虽然对病毒、细菌没概念，但对临床的症状描述与观察是相当详细而完备。更了不起的是，所提出的主治方剂，是相当灵光的。

有时候很感慨，我们经常在临床上看到一些病人，接受现代医学治疗后，不但没把病治好，还因为副作用，多了好几种新的病。

由以下第 396 条开始，介绍湿病。

湿家在临床上的症状：第一、全身疼痛。第二、要有发烧症状，没有发烧的话，不能很肯定是湿病。第三、望诊上，肤色暗暗黄黄的没有光泽，「身色如似熏黄」。大家有没有吃过熏鱼，熏鱼的颜色就是黑黑黄黄的。

吴谦注文说明了此条文「身色如似熏黄」，是脾之瘀湿，属阴黄证，与阳明郁热发黄，其色如橘子色的阳黄证，是不同的。

集注中，张石顽更提出：发黄必须区分阴、阳、表、里。

阳湿在里而发黄，用茵陈蒿汤。阳湿在表而发黄，用麻黄连轺赤小豆汤来治疗。

现代医学根本没有这种观念，也没有很好的药物可以治疗。有一位○顺发先生，在证券公司上班，压力很大肝胆指数升高，GOT 为 880，GPT 为 687。住进○总医院，住了一段时间，GOT、GPT 一直没下降，胆指数也开始升高。经后中三年级的同学介绍来看诊，服了一次药，胆指数就下降了。接着 GOT、GPT 也下降。

与○顺发先生同住一病房，有一位老病人，是一位老军医，每天在骂中医。结果，老军医一看○顺发先生的生化报告，肝胆指数一下子就降下来。老军医就不敢再乱骂中医。

○顺发先生告诉老军医：如果要来挂号，太晚来可能要挂到 800 多号。老军医一副不可能的表情，认为台北那有医师会挂到 800 多号，很不相信。结果，老军医有一天晚上 12 点偷偷由医院跑出来，跑来挂号，挂到 900 多号。

因为我们诊所的挂号设计，现场挂号为单号，如果有预约挂号为双号。现在已经取消预约，所以只有单号。那一天，上星期三我们全诊所总共看了 670 人次，也就是挂完 1000 号，再由 1 号挂号起，又挂了 300 号。

老军医吃了药三天，小便颜色由咖啡色变为清色，更不敢骂中医了。西药大概只有保肝片，没有很好的效果。我们中医在这方面就有很多好的方剂，可以有系统的分阳黄、阴黄、在表、在里呢！所以到底什么是科学？谁比较科学？

又例如头痛，西医不管什么类型的头痛，大概都用百○灵、普○疼。我们中医可以分不同类型、症状，给不同的方剂。

「阴湿在里白术附子汤，在表麻黄白术汤」，这是阴湿的用药。

「此阴湿在表而发黄也」，指这第 396 条条文属于阴湿。张璐认为可以用《金匮要略》的麻黄加术汤。

在《金匮要略》，风湿病可以用麻黄加术汤、麻杏薏甘汤、黄芪防己汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤，很多方剂可以选用，而且这些方剂组成都很简单，就可以治疗大病。

麻黄与白术搭配，白术可以去掉体腔中过多的水份。

前阵子 9 月 27 日有一位大官，在警专举办的“中药科技观摩会”上，指示二年之内，所有医学中心要成立中医部。三总已经马上要成立中医部了。好像中医比较受重视了一些。

「湿家病，身上疼痛，发热，面黄而喘」，就包括了前面第 396 条提到的三个症状，而且多了喘症。「头痛鼻塞而烦，脉大」，同时有头痛鼻塞而烦，并提出了脉象是脉大。

「自能饮食，腹中和无病」，表示肠胃没有问题。「病在头中寒湿，故鼻塞」，基本上会有头重重的，头戴钢盔的感觉，头痛的感觉，有鼻塞的症状。「内药鼻中则愈」，此时治疗的方法，是把药放入鼻腔，刺激鼻腔黏膜，一刺激，鼻塞就通了。「内」字都要念成「纳」，把药放入鼻腔的意思。

我们可以发现第 397 条一开始，重复了第 396 条湿家的三个症状，然后再扩充。

「此内生外受之湿病也」这句话可以拿来命题。例如：请说明「内生外受之湿病」的症状为何？请说明「内生外受之湿病」的治法为何？

「外宜羌活胜湿汤」，因为外有表湿，所以用祛风胜湿的药物。羌活胜湿汤是李东垣的方子。李东垣又名李杲先生，他的主要立论是“脾胃论”，认为人之所以生病主要是脾胃运化出了问题。所以后代称他为“补土派”。他所创的方子以健脾胃为主。

羌活胜湿羌独芎、蔓荆藁本防风草，虽称胜湿，但主要都是风药居多，祛风而能胜湿。就像地上有一滩水，我们拿几具电扇，开最强的风，对这一滩水直吹，马上就吹干了。所以老祖宗的经验与归纳，祛风的药都有祛湿的作用。

「外用羌活胜湿汤」，包括头重重的感觉、头痛、鼻塞，都可用羌活胜湿汤。不过这个方很难吃。羌活、独活都很难吃。独活治疗伏风、羌活治疗游风，游走性的疼痛用羌活，定点不动的疼痛用独活。二者都有祛风作用，都是繖型科植物。独活走足少阴肾经，而羌活走足太阳膀胱经。

「内宜茵陈五苓散」，茵陈五苓散中的茵陈、茯苓、白术、泽泻有利湿或燥湿的作用。

「喘甚大陷胸丸」，如果喘症很严重，就用大陷胸丸，大陷胸丸一共有五味药：大黄、芒硝会引起腹泻，甘遂是强烈利水剂，另外葶蘑子有泻肺水的作用，杏仁有止喘、降逆、化痰作用。

「惟宜纳药鼻中，取黄水从涕出，自可愈也」，把药放入鼻腔中，刺激鼻腔，鼻腔就会有分泌物，鼻塞自然就通畅了。吴谦认为要用瓜蒂散来塞入鼻腔。

《内经》曰：「因于湿，首如里是也。」如果有湿的话，头就会像戴钢盔一样。「首」就是头部，头部好像被包里起来一样。就像印度人、或回教国家的人头部包着一块布一样，就是头中寒湿的感觉。

「在上者，因而越之之法也」，包括了催吐法与这里的纳药鼻中。

在仲景时代就有这剂塞鼻子的用法，我最近治疗鼻瘜肉也用这种方法，用晒干的鱼腥草塞在有鼻瘜肉的鼻腔中。效果不错，可是一定要有耐心，不是塞二天就会见效的。

有一位 50 多岁韩先生，在 3 月 25 日开完第六次的鼻瘾肉，4 月 10 日就来诊所找我，他的鼻瘜肉又长了，才 15 天鼻瘾肉又长出来了！开刀六次还是一样。于是大彻大悟，改看中医我一方面开内服药，一方面告诉他用鱼腥草塞在鼻腔中。

新鲜的鱼腥草味道很难闻，所以又称为臭腥草，一如鱼的腥味。晒以后就没有味道。用干的鱼腥草泡水，搓一搓，揉成一团，塞在鼻孔。当然一次只能塞一个鼻孔，不过要有耐心。韩先生的病例，我用葛根汤加减内服，外用鱼腥草塞鼻子。

在第 396 条「湿家之为病，一身尽疼」，在第 397 条「湿家病，身上疼痛」。而第 398 条「关节疼痛而烦」，都有疼痛的感觉。

「关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹」。湿家的范围较广义，而湿痹比较局限在有关节痛的症状，不论是膝关节、踝关节，也可能在其他关节。

关节痛比较没有致死的可能，不过很困扰人。有些人受不了，开始吃止痛药、消炎药，吃久都会有副作用，最常见的是肝、肾功能遭破坏，有些是血液遭到破坏。

「湿痹之候，其人小便不利，大便反快」，所以湿痹证要掌握二个主要症状：一是关节疼痛而烦，二是小便不利。

「但当利其小便」，因为湿痹有小便不利的症状，所以在治疗时要利小便。这种思维与现代医学大为不同，现代医学用消炎药、秋水仙素、类固醇，尤其类固醇越吃越肥。

星期三的诊，很多跟诊的学长都有看到，有一位小女生，头肿得跟猪头一样大，来看诊几次现在都已经感觉好多了。

「湿痹不通之候也」，「痹」就是「闭」，不通的意思。不通则痛，所以湿痹会关节痛。

「但当利其小便，使湿从小便而去，乃湿淫于内之正治」，治湿当用利小便的方法。

成无己：「湿盛则濡泄」，由《内经》时代开始，就有这种观念，《伤寒论》也是，体内水份过多，渗透到肠管中，大便自然稀溏、软软的，所以有「小便不利，大便反快」的症状。另一方面如果水份渗透到膝、踝关节，自然关节就会肿胀起来。

古云：「治湿不利小便，非其治也」，这是治疗的原则，治疗的大法，治湿要利小便。最常用的车前子、茯苓就可利湿。

不过很多临床中医师好像不太遵守基本原则，最近有一位干咳三个月的病人，居然之前的医师用小青龙汤合补中益气汤，再加香砂六君子汤，连续用三个月。有些温补派的医师不论任何症状，一律用温热温补的药，这不是正确的方法。

方有执：「导其遵故道而行也」，让水份遵循本来该走的路径而行。

张志聪又名张隐庵，明朝时很用功的医家学者，「湿流关节，大筋不和，故疼痛痹闭也」。痹者，闭也。「痹闭」就是不通，不通则痛。所以如果是水湿太多，就要利小便。如果是血瘀就要活血化瘀。如果是气滞就要行气理气。

气滞用了行气、理气药，还是无法通畅的话，要进一步分析：如果气足够而滞，可以加入破气药，如果气虚而滞就要加入补气药了。

同理，血瘀用了活血化瘀药，还是无法通畅的话，要进一步分析：如果血足够而瘀塞，可以加入破血的药，如果血虚而瘀滞不前，就要加入补血药了。

在利水的方面也是如此：如果湿邪壅盛，要考虑用强烈利水剂，如大戟、甘遂、芫花。如果是水份不够、津液不足就必须补水，如元参、地黄。

中医治病就是这样分析病因病机，拟出理法方药。我也拿过一些其他医师医案给大家“欣赏”过了，每一种病都开八个方，真不知这些医师是什么派的。早期我强烈批判这些医师，很多同道劝我不要得罪这些人，不要与他们结怨。不过我的出发点是恨铁不成钢，希望他们多精进一点。如果这些医案处方流传到大陆中医界，会让大陆医师笑掉大牙。

我也曾经拿过○○○医院一位医师的处方给大家欣赏，基本处方都是八个方子以上，最多曾经开过 18 个方在一起。

仲景伤寒方中最多味药的方子麻黄升麻汤也才 14 味药。这位医师把每一个方子当成一味药材用，每个方子都开 0.2、0.3 公克。例如：防风通圣散 0.2 公克，这样一共开十几个方在一起。不知道这些医师在想什么。

「利其小便，则水道行而决渎无愆」，「愆」是过错的意思。

「欲得被覆，向火」，表示有恶寒的现象。

「若下之早则哕，胸满小便不利。」如果太早用大黄剂攻下的话，刺激肠胃，肠胃产生了痉挛现象，就会有哕逆的现象，胸口会闷闷的。而因为用泻下法，水份大部份走到大便道，当然小便不利。

尤其苦寒药一定会干扰肠胃的消化吸收功能，所以「舌上如胎者」在望诊上会发现病人舌苔白厚。

这条条文说明了湿家的症状。同时也说明了太早用攻下法后，引起的变症。

「湿家背强，乃湿气涩滞之重强，非痉病之拘强也。」湿家主要感觉是「重」，头重，头如戴钢盔，下午觉得脚好像肿起来等症状。而痉病是肌肉绷紧，抽筋拘急的症状。两者是不一样的。

第 400 条提到湿家的死证，在正常情况下，湿家的死证很少见。例如：40 年类风湿性关节炎的病人，吃过类固醇，最后手指变形，变成鸡爪一样，但也没有死掉。

此条文最主要是因为用了下法之后，「汗出」、「小便利」体内水份流失过多，造成死证。或者是「下利不止」也是水份流失过多，造成死证。

吴谦把「额上汗出，微喘」认为「阳脱于上」，「小便反利，下利不止」认为「阴脱于下」，阴阳相离，精神乃竭，所以是死证。

另外，吴谦提到「湿家误下……已属逆矣，尚在可治」。临床上有时候遇到逆证，我们还是得明知不可为而为之，把希望寄托于万一。

星期三有一位老妈妈来看第二次诊，她有一位 31 岁的儿子自杀，抱着必死的决心，喝农药再上吊自杀。送到马偕医院抢救，存活下来，但是陷入昏迷没有知觉，但是还有呼吸。不知道谁介绍老妈妈到这里求诊。我们就是抱着明知不可为而为之的精神，当然有事先声明，因为只有老妈妈来口述症状而已，病人还躺在马偕。

星期三老妈妈回诊说：「吃了第二包药后，人就醒过来了。」但是马偕医院作插管，插管后眼睛睁不开了，老妈妈又来口述症状看诊。

又有另外一病例：58 年次何○通男生，大学毕业、当兵退伍，有一阵子食欲不佳，不想吃饭，就到○○○医院检查，结果去年 5 月 16 日脑髓液检查后就开始昏迷，到现在也已经 16 个月了。也是经人介绍来口述症状，最近服药后，有些反应。

第 396 条，湿家的定义，「湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如似熏黄。」要有身疼痛、发热、与望诊上的身色如似熏黄。

而此第 401 条多了一个症状「日晡所剧者」，指身疼痛、发热，到了下午时段更严重。

要注意，有三个疾病可能有「日晡所发潮热」的症状：肺结核、阳明病、与风湿关节炎，这三种疾病都可能会有「日晡所发潮热」的症状。

我看过很多特殊的病例在固定的时间会发烧。有一例是每六个小时会发烧一次，每次发烧前会先发抖，发抖的时间越长，发烧的时间越长，而且发烧的温度越高。如果发抖的时间短，发烧的时间就较短，而且发烧的温度也较低。这就是仲景在〈厥阴篇〉提到的「厥深热亦深，厥微热亦微」。

有些古人记录下来的条文，只有在临床上真正遇到这样的病例，才会恍然大悟，更加深体会。不过，也只有在我们这里，才有机会看到这么多奇奇怪怪的病例。非常有意思。

根据此条文，风湿病会身疼痛、发烧，到了下午时段，疼痛与发烧会更严重，这样才能算是风湿病。

有些人风湿关节痛可以预报气象，天气变化的前一天他全身关节就酸痛的不得了。

本条文后半段，提出了风湿病的病因：「此病伤于汗出当风」、「或久伤取冷所致也」。不要认为「汗出当风」这么轻微的动作不会转变成风湿病！有一位蔡先生在奥地利音乐学院主修钢琴，为了准备毕业考，四天没有睡觉，用冷水洗头，喝冰啤酒，又跑到阳台吹风，结果就口眼歪斜了。在欧洲看了一个多月，没有痊愈。坐飞机回来找我看诊，开口第一句话就问：「你有没有把握在二个礼拜就看好」。这个例子虽然没有转变成风湿病，但也显示出风邪、湿邪的厉害。

「或久伤取冷所致也」，以前我曾经到金山、石门、八里一带去义诊，可以发现这一带病人以风湿、关节病的病人居多，七成的病人都是风湿关节痛。因为他们要下海补鱼讨生活。大家可以试试冬天的时候去海边玩水，海水打到身上像针在刺一样。

「然湿家之痛，则重着不能转侧。风湿之痛，则轻掣不可屈伸」，要注意这里的不同处。虽然二者都会一身尽痛，但是湿家会觉得笨重，没有办法翻身。而风湿不会笨重感，但是关节部位的屈伸不灵活。

湿家的痛感是「重着不能转侧」，而风湿的痛感是「轻掣不可屈伸」。这是重点所在，要特别注意。

在发烧的情形：湿家是由早到晚发烧的情形差不多，而风湿是下午发烧特别严重。「日晡所」是指申、酉时的时段。

张锡驹：「日晡而阳气衰，阴气盛」因为太阳下山了，阳气渐衰、阴气渐盛。临床上，很多血液疾病到了晚上，病情会变得严重。另外，一部分的皮肤病、干癣也是晚上会比较严重。

「即发汗亦不可失其宜也」，用药的选择、用药的时机，都要适宜。

「但令微微似欲出状」，可以参阅第三条后桂枝汤的服用法，服桂枝汤后要喝热稀粥，然后覆盖棉被，「偏身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除」。这条的「微微似欲出状」要和第 3 条相互参阅。

以下条文，提出了三个主治方剂：桂枝附子汤、白术附子汤与甘草附子汤。

「身体疼烦，不能自转侧」表示湿较重。

条文第一段用桂枝附子汤主之。第二段「若其人大便鞭，小便自利者，去桂枝加白术汤主之」，就是把桂枝附子汤的桂枝去掉，加入白术，又称为白术附子汤。所以去桂枝加白术汤就是白术附子汤。

「不呕不渴，是无伤寒里病之证也」，在第 190 条提过「食谷欲呕，属阳明也」，如果呕吐的话就表示肠胃有问题，如果口渴的话就表示转属阳明病。

「加白术，以身重着，湿在肉分」表示湿气。水分渗入肌肉组织中，所以感觉身体重着、笨重。

桂枝附子汤与第 19 条的桂枝加附子汤只差一味药。桂枝附子汤中没有芍药。

在伤寒方中，用炮附子剂量最重的就是此方，桂枝附子汤，用炮附子三枚。真武汤用炮附子一枚，在第 265、266 条的附子汤用生附子二枚。当然生附子作用较强。

此条文有二个方：桂枝附子汤与白术附子汤（即桂枝附子汤去桂加白术汤）。

注意服药后的反应：「初一服，其人身如痹」，像触电一样麻痹的感觉，「三服都尽，其人如冒状」，就是人好像昏迷了。如果在现在，把病人治到昏迷了，肯定会吃官司，病人家属一定会把药送到药物检验局去检查。结果一检查，附子本身是有毒的，你跳到淡水河也洗不清了。

「勿怪，此以附子、术并走皮内，逐水气未得除」，不要太紧张，这是服药后的瞑眩反应。《书经》曰：「药不瞑眩，厥疾弗瘳」。

最后，提醒了附子的用量「附子三枚，恐多也，虚弱家及产妇宜减服之。」在孕妇、产妇用附子时，要注意附子的用量，因为在《金匮要略》中「妇人转胞，不得溺也」用肾气丸，而肾气丸中用炮附子一枚。

「湿外薄也」，「薄」要念成「迫」。

「以甘草附子汤微汗之，祛风为主，除湿次之也」，这一点要注意。

方有执：「烦，风也。痛，湿也」，这种说法不太准确，湿应该是重着。

「掣」是牵制的感觉。「迕」就是逆、抵触的意思。

吴人驹则提出要与脉象合参，来审定附子的用量。

甘草附子汤就只有四味药，其中炮附子用二枚。

「似此服法，总是示人不可尽剂之意」，我们中医不会像西医的用药方式，我曾经看过一病人，每天要吃 28 颗类固醇，实在无法苟同这治法。