伤寒论第四十三讲

【前言】

上次介绍到第 403 条甘草附子汤。这几个治疗风湿的方子，组成药味简单，临床效果也很显著。

另外，有一个方子也很简单又实用，就是四妙散。我经常使用四妙散，不过，李○国学长提到：为什么科学中药厂商没有生产四妙散？

四妙散，是由一妙、二妙、三妙散变出来的方子。但是在《医方集解》与《医宗金鉴》《名医方论》中没有收录这一妙、二妙、三妙、四妙散，反而在《本草备要》中收录。另外，在商务印书馆出版的三大本《中国医学大辞典》中找得到。因为药厂在申请制药许可时，要把药方的资料、组成、出处，送到卫生署的药政处，药政处开会讨论通过后，才能正式发给制药许可证，厂商才能生产。

其实，药厂不生产也无所谓，因为苍术、黄柏就是二妙散，再加牛膝就是三妙，再加薏苡仁就是四妙散了，效果相当不错。

而这里的几个方子中，附子与白术搭配一起用，附子温经止痛，白术健脾燥湿，是相当理想的组合。

由第 405 条开始，提到中热、暍。由 405、406、407 条讲的就是中热、中暑的问题。

暍病，也可说是中暑、中热，也有一种说法叫“日射病”。

吴谦提出了暍病与温热病的辨证、辨别方法，很重要。

而最后提出中暍的治疗，用人参白虎汤，就是白虎加人参汤。

程知提出了太阳中风、温病、中暍的比较。

吴人驹：「惟宜甘寒以解其暑热可也」，白虎加人参汤符合甘寒的条件。

此条文补充了上条文，说明了中暍的脉象与症状。

由于出汗较多，体内水份在短时间内流失，所以脉象也发生变化，短暂的变化出现中空的芤脉。

「小便已洒洒然毛耸」，小便完就起鸡皮疙瘩。「手足逆冷」，身热而手足逆冷，在临床上可以发现，很多人发高烧 40 度以上，但是手脚却是冰冰冷冷的。「小有劳身即热」，稍微劳动一下，身体就发热。「口开前板齿燥」，因为发热、流汗，蒸散水份，有时候用嘴巴呼吸，水份挥发更快，所以前面的牙齿都是干燥的。

「若发汗则恶寒甚」，如果误用桂枝汤、麻黄汤、青龙汤来发汗，就恶寒的更严重。「加温针则发热甚」，用温针则发热更严重。「数下之则淋甚」，如果误认为阳明里证，用承气汤攻下，则小便会变得不顺畅，滴滴答答的，水份都因为攻下而泻出体外，小便的量相对减少，小便就不顺畅了。

「太阳中暍，无汗，身重疼痛者，似伤寒也」，症状与〈太阳中篇〉第 54、55 条的太阳伤寒相似。但是太阳伤寒的脉是阴阳俱紧，而此条中暍的脉象是「脉弦细芤迟」，不相同的。

而且小便后会有「洒洒然恶寒毛耸之证」，这是太阳伤寒所没有的。

接着吴谦说明了：中暍妄用汗、下、温针而造成变证的原因。

「误为胃火而下之，则水源竭涩，尿淋窘甚也」，水分都由大便道泻下出去，自然小便的量减少，小便滴滴答答，很不顺畅。

「惟宜以白虎加人参汤主之」，就是用甘寒的方法。「或人参汤调辰砂六一散亦可也」，人参汤就是理中汤，辰砂六一散又叫益元散。

「此亦夏月伤冷水，水行皮中所致也」，很多人不能接受这种观念。但是，我们临床上观察，很多运动员运动后马上喝冷饮，冲冷水，所以筋骨关节都容易有问题。很多运动员很早就退休，运动生命很短暂，没几年就跑不动了。例如：美国短跑花蝴蝶，三十几岁就心脏病死掉了。外国人不懂保养之道。

以前，有一位汪姓同事，身高 180 多公分，在国际学舍打完球，走到连云街口，有一摊卖爱玉冰的店，他很神勇，一次吃了 16 碗爱玉冰。长期下来，在他 50 岁之前，就换了 4 次人工关节，整个人都驼背下来。

所以，不单要注意夏月伤冷水，平常的日子就要注意。

「此以证脉揆之」，指以证脉作观察。

「亦其人夏月盛暑喜贪风凉，过饮冷水」，古代没有冰箱、冷气，只是风凉、冷水就很严重了，现在有冰箱、冷气，更加麻烦了。最近的新兴人类，参加活动，站在太阳底下，不到一个小时，就会有很多人中暑倒下来。

「水气输行于皮中，表为邪束，不得汗泄所致也」，越是吃冷饮，越是冲冷水，毛细孔越是收缩，就不能散热。这种症状，称之“伤暑”，与中暑不同。

伤暑要用香薷饮、大顺散汗之。香薷饮中的厚朴是温热的药，大顺散中有麻、桂是辛温的药。由此可看出：伤暑与中暑的用药大为不同。

因为「其人夏月盛暑喜贪风凉，过饮冷水」，所以毛细孔收缩，汗排不出来了，「表为邪束，不得汗泄所致也。」这是伤暑，与中暑不一样。

如果耽误了治疗时间，「若因循不治，则水气既不得外泄于表而作肿，热必内攻于里而喘胀矣，是又当以葶苈大枣汤或瓜蒂一物散下之也」。葶苈大枣泻肺汤是出现在《金匮要略》第七章〈肺痿、肺痈篇〉，治疗肺痈，也就是肺脓疡的方子。在《金匮》第 13 章〈痰饮篇〉是治疗支饮的，有泻肺水的作用。而一物瓜蒂散，瓜蒂为葫芦科植物，葫芦科植物都有利水的作用，例如：冬瓜、西瓜、丝瓜、苦瓜都有利水作用。

方有执：「然夏月饮水，人之常事」，天气热，大部份的人都喜欢喝凉水，透心凉啊！但是除了爽之外没有什么益处。而且「暑迫饮之过多，或得之洗冷水澡」因为天气热会喝得多。洗冷水澡、玩水一样也容易伤暑。

《内经》也提到：「形寒饮冷则伤肺」。冷水一冲，皮肤毛细孔收缩，影响散热。而喝冰冷饮会影响呼吸系统。

张石顽把第 405、406、407 条作了比较，他认为第 405 条是中暍，属外因。而第 406 条是暑病，属内因。第 407 条是中暍之变证，属不内外因。所以「不得以三者混称也」。

古代的医生辨证比较清楚，反而现在的医生常常把伤暑与中暑搞混了。尤其是香薷饮，经常被误用。

如果大热天在外面活动、走动，流了很多汗又没有补充水份，昏倒休克了，这才是中暑。

如果大热天，贪凉吹冷气，灌冰水，结果想吐吐不出来，想拉拉不出来，这才是伤暑。伤暑才能用香薷饮。

我看过病例：国中生喜欢打球，打完球就冲凉水，灌冰冷饮，结果运动神经发生障碍，一只脚不会动，另一只脚没有知觉。

也看过一例：国二学生也是打完球灌冷水、冲凉水，结果一边的手脚软弱无力。我建议他去作电脑断层，他去马偕作了二次，第一次模糊，第二次发现脑部长东西。

因为激烈运动会使血管扩张，血液循环变快。如果马上冲冷水、灌冷水，血管快速收缩。这样一胀一缩，微血管壁比较脆弱的地方就会破裂，微微渗出血来，日子一久就结成血块。如果发生在脑室，会压迫到神经。而且容易发生病变。

我在林口长庚时也看了好几例：湖口有一位国小三年级的女生，也有三义乡国小四年级的男生。也有一位国小六年级赖○朋就脑部长瘤开刀。目前，脑部开刀后没有后遗症的很少，几乎都会有平衡感失调的副作用，作父母的很辛苦。

近几年来，脑病的小朋友越来越多。昨晚就有一位小朋友癫瘤病，已经六岁了还不会讲话，也不会站起来，已经看过很多家大医院了，没有进展。

对于这些脑病的小朋友，远志、菖蒲通脑窍，开智慧。用天麻、钩藤抗痉挛。如果成长发育缓慢的，加鹿茸粉，也可以促进骨骼发育。

我们经常呼吁，不要喝冰冷饮，可是没人要听，等到事情发生了，往往不好补救了。尤其炸鸡块、汉堡，吃多了，尿酸会升高，再喝冷水，血管收缩，很容易产生痛风。家长还以为是运动伤害，带去找国术馆，一吃黑药丸，里面又含类固醇，结果更惨。

我最近一直到国小去巡回演讲，已经去过太平、仁爱、信义国小，10 月 27 日要去勇建国小，主要是让小朋友对饮食习惯有所警惕。

另外，肠病毒在 5、6 月份流行，是合理的，没想到现在秋分已经过了，已经到寒露、霜降的节气，气温应该下降了，肠病毒应该不流行才对。想不到，这二个礼拜屏东、高雄肠病毒病例有三千多例，几百人住院，死亡了 7、8 例。台湾的气温经常突然就飙高，忽冷忽热。

在夏天气温高，食物不容易保存，很容易腐败，造成很多细菌、病毒滋生，食物中毒的机会就特别高。

西医都要作检查，辨别阿米巴原虫、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌……一大堆，要按图索骥，对号入座。如果找不出细菌，就无法用药。

我们是依人体产生的症状、证型来用药，如食物中毒、上吐下泻，我们可以选用五苓散、平胃散、理中汤等方子来治疗。

有一位陈○，每天拉肚子 20 几次，服了五苓散、平胃散之后，每天只拉 5、6 次，马上次数就减少了。我们利用利小便、燥湿的方法，自然不会再腹泻了。

如果是热痢，可用葛根芩连汤，方中有黄芩、黄连天然的杀菌药。如果里急后重用白头翁汤，有胀气、疼痛的可加木香、芍药。

所以下一章〈霍乱篇〉，就是在谈上吐下泻的问题。在《内经》有一章就在专门讨论霍乱病，二千年前就明确的知道上吐下泻病因病机了。而“霍乱”这个名词一直沿用到现在，用了二千多年。

“霍乱”的意思是“挥霍撩乱”。就像败家子一样，把家财挥霍掉了，就是把体内的水份都脱光了，所以严重的话会有生命危险。

引起霍乱的原因：一是风寒暑热，外在的原因。二是饮食生冷之邪。「正不能堪，一任邪之挥霍撩乱」，抵抗力变差，病邪就挥霍撩乱。

「故令三焦混淆，清浊相干，乱于肠胃也」，最后会表现在肠胃的症状。

痉、湿、暍病，与这一章的霍乱病，经常被后代医家称为「类伤寒」，因为与伤寒症状相似，会有身疼痛、发热恶寒的症状。

而霍乱病「表甚，则有头痛、身痛、发热恶寒之证」，类似伤寒的症状。「里甚，则有呕吐、泻利、腹中大痛之证」，里甚会类似三阴病的症状。「寒甚，则转筋、厥逆、冷汗」，寒甚会抽筋痉挛、手足逆冷、冒冷汗。也有「暑甚，则大渴引饮不已」，发高烧、蒸发水份，就大渴。

这里的表甚、里甚、寒甚、暑甚的症状，要特别注意一下，是重点，「病既不同，治亦各异，惟在详审其因，分而疗之，庶卒然之顷，不致有误矣」，平时就要有准备，才不会手忙脚乱。

就像今年 5、6 月间流行肠病毒，死亡 50、60 例。卫生单位还是没有学到教训，结果现在屏东、高雄大流行，才急忙去设中心，手忙脚乱的。

这条文说明了霍乱的定义。就是上吐下泻，称之霍乱。

吴谦：「卒然呕吐、泻利」，指忽然间就呕吐、泻利、忽然间就上吐下泻的，称为霍乱。

成无己：「三焦者水谷之道路」，这是《内、难经》中都有的说法，三焦是食物营养精微输送的管道，有学者认为相近是淋巴管。「在中焦必既吐且利」，上吐下泻与中焦较有关连。

霍乱的原因是「饮食不节」，例如：中秋节过后，一定也会有肠胃疾病的病人。很多是吃月饼、吃柚子吃太多产生了问题。另外的原因有「寒热不调，清浊相干，阴阳乖隔」而成为霍乱。

霍乱病，又发热，头痛身疼，又有吐利，表示有表证又有里证。

「自吐下，又利止，复更发热也」，可见霍乱的症状反复不定，一下又发烧，一下又退烧。

吴谦注文：「头痛身疼，发热恶寒，在表之风寒暑热为病也。呕吐泻利，在里之饮食生冷为病也」，这是重点，考试经常会问霍乱在表、在里的症状为何？

「若自呕吐已，又泻利止，仍有头痛身疼恶寒，更复发热，是里解而表不解也，宜藿香正气汤或香薷饮，散而和之可也。」可以看出藿香正气散适用在肠胃型的感冒，有上吐下泻症状、发烧、头痛、身疼腰痛，这些症状，可以用藿香正气散。藿香正气散是平胃散与二陈汤的合方变化出来的处方。对轻微的上吐下泻有效，对于严重的上吐下泻效果就较差了。而香薷饮是针对暑热之时贪凉饮冷，所造成的肠胃症状、伤暑症状。此二方剂的治则是「散而和之」。

「若不头痛身疼，恶寒吐泻，汗出发热，渴而引饮，是表解而里未解也，宜辰砂六一散或白虎加人参汤，补而清之可也」如果有里证，热象明显，用辰砂六一散（即益元散），或白虎加人参汤。治则是「补而清之」。

程应旄：「故从属定名，破去伤寒之称，名曰霍乱」，这就是刚刚提到的，后代医家把霍乱等证称为「类伤寒」，因为霍乱也会有发热、身疼头痛的症状。所以命名为霍乱，与伤寒区别，不致混淆。

第 410 条，把伤寒与霍乱作一个区别辨证。然后再介绍霍乱在临床上的演变。

「伤寒其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒」，伤寒应该是脉浮紧，因为原本有上吐下泻、挥霍撩乱之证，身体水份流失严重，所以脉象可能就由浮紧变为微涩。

「却四、五日至阴经上，转入阴必利」，转阴经一定会拉肚子。但是如果「欲似大便而反失气，仍不利者，此属阳明也」，在前面第 153 条也是以“转矢气”来作为阳明证有燥屎的辨别依证。

在 153 条，是先用小承气作一测试的方法。如果服了小承气汤之后一直放屁，就是有燥屎。如果不放屁的话，就是没有燥屎。而这里也是用有没有放屁来作辨别。

「此属阳明，便必鞭」，如果为阳明证，不但不会拉肚子，反而大便鞭。「十三日愈，所以然者，经尽故者」在〈太阳上篇〉第 14 条「太阳病，头痛至七日已上自愈者，以行其经尽故也」就谈到「经尽故也」。但这里是十三日愈，经过了二个周期循环了，人体的正气、正常的生理功能已经逐渐恢复了，所以痊愈了。

刚刚就已经报告过：痉病、湿病、暍病、以及霍乱病，在临床症状上都有发烧、身疼头痛的现象。例如：霍乱，严重脱水，且电解质不平衡，全身上下肌肉骨节一定会疼痛。风湿病，有些也会全身酸痛，有些则是在四肢关节疼痛。

「为类伤寒是也」，就是《内经》第三十一章〈热病论〉中的“今夫热病，皆伤寒之类也”，广义的伤寒的意思。广义的伤寒在《难经》〈58 难〉包括了：伤寒、中风、温病、湿温、热病等。霍乱也是类伤寒之一。

「然霍乱初病即吐利；伤寒吐利却在四、五日后」，伤寒的吐利三阴篇时也会有，即「邪传入阴经之时，始吐利也」。而霍乱是一发病就会吐利，所以不能用〈太阳上篇〉第 54、55 条麻黄汤的治疗法。

魏荔彤：「孰为伤寒之吐利？孰为霍乱之吐利？」要正确地辨别出伤寒与霍乱，这样才能正确的治疗。

「伤寒中之吐利，有六经形证」，如果是太阳病会有头项强痛、发热恶寒。阳明病有胃家实证，经病会有身热、烦渴、不得眠、不恶寒反恶热的症状；腑病会有潮热、谵语、手足腋下濈然汗出的症状。少阳病会有口苦咽干、心烦喜呕、胸胁苦满的症状。太阴病会有腹满而痛，食不下的症状。少阴病会有脉微细，但欲寐的症状。厥阴病会有消渴、气上撞心。

「而霍乱中之吐利，有表里阴阳，俱应一一辨明」，霍乱的表里证，吴谦在前面的篇首与注文中已说明过了。

「方有确见而不摇惑也」，临床上有时候，少数病人回诊时会反应说：「吃药没效！」「吃药后更痛……」。此时自己要有定见，如果当初辨证无误，一定要坚持而不摇惑。因为病人吃药的习惯因人而异。有的人一个星期的药，三个星期后才回诊。有的人因生活起居、饮食不节而产生变化。如果真的是医师处方错误，应该在第一、二包药就会有不良反应，不会等到 5、6 天后才会有感觉。

所以自己要有定见，要能仔细分析，参考病人的说法，也要有辨证分析，才能「方有确见而不摇惑也」。

「下利后便鞭」，临床上常见这种症状，不要以为病人在捣蛋，怎么会有时候便秘、有时候拉肚子？不要怀疑，病人不是捣蛋。

就像问病人痰的颜色，最常听到的回答是“又黄又白”，病人不是捣蛋。因为早晨起床时的第一口痰，留在体内较久，所以痰是黄的。等到刷牙洗脸活动以后，痰就转为白色了。

同理，有时问病人的大便情形，常听到的回答是“不一定”，可能几天前拉肚子，这几天反而便秘。这是相当常见的。

「今反不能食，到后经中颇能食，复过一经能食。过之一日，当愈不愈者，不属阳明也。」这段条文看起来很乱，有点不知所云。整部《伤寒论》的条文，很少像这一类文意不明的条文，在〈阳明篇〉有几条，但是不多。有些学者认为是后代医家把注文夹杂进原条文中，所以文意杂乱。

「凡下利后，肠胃空虚，津液匮乏，当大便鞭」，拉肚子以后，体内水份流失，而且肠胃功能未恢复，所以大便会比较硬。

「鞭则能食者，是为胃气复至」，能吃得下东西，表示肠胃功能已经恢复了。「十三日津回，便利自当愈也」，肠胃功能恢复了，只要调养十三日，就是二个周期，津液恢复，大便顺畅，不必用药，就可痊愈。

「今反不能食，是为胃气未复，俟到十三日后，过经之日若颇能食，亦当愈也」，如果肠胃机能没有马上恢复，等到十三日后，第二个周期过经的时间，如果可以吃东西了，那也可以痊愈，也不必用药物。

「如其不愈，是为当愈不愈。……当属吐利后胃中虚寒不食之阳明，或属吐利后胃中虚燥之阳明也。」如此就必须用药了，没有办法等待肠胃机能自行恢复而痊愈了。

「此非药不可，俟之终不能自愈也。」这里可以设一个考题，要用何种处方来治疗？「理中、脾约择而用之可矣」。用理中汤或脾约丸来治疗。脾约丸就是麻子仁丸，在〈阳明篇〉第 146 条「趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则鞭，其脾为约，麻子仁丸主之」麻子仁丸就是脾约丸，是由小承气汤加麻子仁、芍药、杏仁而变出麻子仁丸，对于小便次数多所造成的大便硬，有很好的效果。所以临床上，对于老年人因为频尿、小便尿量多、肠管水份减少，大便自然较硬，可以用麻子仁丸。

「理中、脾约择而用之」，是指「当属吐利后胃中虚寒不食之阳明」当用理中汤。而「或属吐利后胃中虚燥之阳明也」当用脾约丸。

此 412 条，把霍乱区分为：「热多欲饮水者」，「寒多不用水者」。

「热多欲饮水者，五苓散主之」，回到〈太阳上篇）第 22、23 条。第 22 条「小便不利，微热消渴者，五苓散主之」、第 23 条「渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之」。第 23 条是水逆证，喝水也会吐，而此处霍乱也是上吐下泻。

而且，此条「霍乱，头痛发热，身疼痛」也是有表症又上吐下泻，五苓散中有桂枝解表，用茯苓、猪苓、泽泻利水，再用白术健脾燥湿。如此，霍乱的头痛发热、身疼痛、与上吐下泻自然可以缓解。

而「寒多不用水者，理中丸主之」，寒多而上吐下泻，用理中丸治疗。

西医讲究细菌、病毒，例如：最近彰化有一场谢师宴，食物中毒，上吐下泻，西医就要化验细菌病毒，如果还没找到病原，就不能用药了，只能用支持疗法，束手无策。而且现在抗生素滥用，第一代、第二代都不太有效了，不知道还有什么药可用。

根据调查，现在的小朋友生病时，最常看的二科是小儿科与耳鼻喉科。统计结果耳鼻科医师中 90%有用类固醇药物，而小儿科医师 80%有用类固醇药物。

我们中医不去理会是何种细菌、病毒，例如：理中汤、五苓散都没有一味抗菌、杀菌的药，我们一样能把病治好，因为中医是在调整人体的机能、恢复人的正气，然后配合因势利导，让病邪排出体外，不是一味的抗菌、杀菌。同时，西医太过强调杀菌、灭菌的结果，反而也消弱了人体的正常机能，并且滥用抗生素，造成更大的问题。

仲景时代，没有细菌、病毒的观念，也没有用到金银花、青黛、板蓝根这一类的天然抗菌药，现代很多人怀疑仲景方的疗效。不过临床上，证明仲景方用得对，如有神效。

上周介绍过一病例：59 年次蒋先生，喝完农药又上吊自杀，死意极坚定。经马偕医院急救，救回一命，但是昏迷不醒。其母来诊转述病情，我用柴胡龙牡汤合生脉饮，再加远志、菖蒲、钩藤、荷叶。隔周其母回诊说：「吃第二包药，人就醒过来了。」太有意思了。

又例如：有一个家庭三兄弟，○宪政先生中风，手臂无力无法上举，服用柴胡龙牡汤加减，一周后，手臂就能上举了。○宪德先生，脑瘤开刀后三年中，左眼视力受影响，视野狭窄，服药以后，他自己描述：「窗口好像变大了」。○宪章先生为计程车司机，长期有呼吸道毛病，服了苓桂术甘汤与麦门冬汤后，气管、精神、体力都变好了。

以上这些例子，大都用《伤寒》、《金匮》方，效果很好。

西医老是批评中医是偏方、有待研究，实在令人生气。

集注中，沈明宗：「当以五苓散两解表里，使邪从汗出，里邪即从小便而去」，不用杀菌、灭菌，我们把水份由肠管大便道移到小便道，然后尿排出体外，自然不会再腹泻。

「此以表里寒热辨证治病也」，这是重点所在，要辨证才能把病治好。

五苓散合平胃散，称为胃苓汤，是治疗腹泻、水泻的好方子。但是最近很多人向我反应，科学中药胃苓散的效果不好，反而是把平胃散与五苓散分开用，效果比较好。所以最近我习惯用平胃散合茵陈五苓散合方。因为茵陈蒿有芳香健胃、利水、利胆汁的作用。而平胃散，我喜欢加姜枣进去，增加健脾胃作用。

「吐利止而身痛不休者」，有些病人吐利还没止，就已经身痛不休，特别是早晚温差大，或是天气寒冷又下雨的日子，有些病人的骨节疼痛、身疼痛特别厉害。尤其天气变化、温度变化，下雨之后空气湿度增高，酸痛就会更厉害，更何况是吃冰冷饮！

这一类的骨节酸痛，我经常用桂枝系列来处理。桂枝系列可以调和营卫，调和营卫就可以调和气血，自然可以解除酸痛。可以使用葛根汤、小建中汤、黄芪五物汤、归芪建中汤，这些是比较常用的。

有一位 95 岁的王老太太，容易全身酸痛、晕眩、心律不整，我建议她拿拐杖，她坚持不肯，这一类的病人要用人参养荣汤之类补气血的药，再加强心的药，让心脏作用好一点。

「当消息和解其外，宜桂枝汤小和之」，由〈太阳上篇〉第 3 条「啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之」，一路下来，几乎每一章都用到了桂枝汤，一直到〈霍乱病篇〉还是出现桂枝汤，可见桂枝汤的适用范围很广泛。

我这几年的临床经验，对于一些不明原因的头痛、睡眠障碍，用桂枝汤合小柴胡汤的柴胡桂枝汤，疗效相当好。

程应旄：「况吐利未止，敢恣意于寒凉也哉！」我们可以发现在上条条文所用的理中汤、五苓散都是偏温热性的药。因为吐利的关系，不敢轻易使用寒凉药。但是以现代医学的观点，上吐下泻很可能是细菌病毒引起，一定要用消炎、杀菌、抗病毒的药物，就像是使用葛根芩连汤、白头翁汤，这一类有黄芩、黄连、黄柏苦寒杀菌药一样。

但是程应旄提出，吐利未止，连芍药都要慎重使用了，何况是大苦大寒的芩、连、柏。

张锡驹：「本经凡言小和、微和者，谓微邪而毋庸大攻也。」意思是，如果用温热药不必用到理中汤、四逆汤，而寒药不必用到葛根芩连汤、白头翁汤。

由此条文，可以得到一个结论：对于全身酸痛，用桂枝系列的处方有很好的效果，可用葛根汤、小建中汤，如果年纪大一点的病人，可用归芪建中汤。

「即吐且利」，已经很容易造成脱水了，又有「小便复利，而大汗出，下利清谷」这些也会造成严重脱水的症状。当然体液易流失，造成心脏功能变差，产生「脉微欲绝者」。

「内寒外热」，下利清谷是内寒，而大汗出是外热。但是脉象「脉微欲绝者」，可以知道是内真寒、外假热的情形，要用四逆汤来治疗。

吴谦：「内真寒外假热也，故不用理中，而以四逆主之也。」因为已经脉微绝了，心脏无力了，是亡阳之候，用理中缓不济急，要用四逆汤，有附子温阳强心。

吴人驹曰：「四逆之施，讵可缓乎？」意思是不要慢吞吞了，赶快用四逆汤挽回一线之阳。

「吐利汗出」，上吐下泻又有汗出，肯定会造成脱水，亡津液。

「发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷」，这是中外俱寒。前面 414 条是内真寒外假热，这 415 条是中外皆寒。

吴谦：「宜四逆汤助阳以胜阴也」，因为四逆汤中有附子、干姜都是温热药、阳药。

程知：「阳气几于走失矣」，表示心脏快要衰竭，眼看就要休克了。

程知又从〈少阴篇〉的条文来印证，指出「发热为阳未尽亡，犹是病人生机」，所以用四逆汤治之。

此条重点在于「中寒盛极，阻隔阳气不达于四肢也」。所以用猪胆汁作为向导，从阴通阳。

《内经》云：「微者逆之」，病情轻微的，用逆法，也就是寒证用热药，热证用寒药。「甚者从之」，病情严重的话，就要用从权达变的方法。

在第 275 条就提到了通脉四逆汤，而在此第 416 条通脉四逆汤加了猪胆汁。其实，在 269 条白通加猪胆汁汤中，白通汤也加了猪胆汁与人尿。在白通加猪胆汁汤方中，提到「无胆亦可用」，用人尿是比较方便。

国家卫生研究院，肿瘤科主任，赖博士，推广尿疗法，由尿中提炼出药品作为抗癌药物。曾经举办二次研讨会、发表会，每次都人满为患，因为很多癌症病人想了解尿疗法。尿疗法最盛行时，据说有二十万人在尝试。

我是声明过很多次，就算生病，我是不会喝尿的，反正人早晚都会死翘翘。以前，有一位中医同道得了胃癌，不寻求正式中医疗法，听信偏方，生吞壁虎，最后还是往生，何苦呢？

吴谦在按文中认为：「利止亡血」要改成「利不止亡阳」。因为「亡血」不太适宜用大热补药。

不过「利止亡血，如何用大热补药？」这句话，吴谦大概忘记了《金匮要略》的条文，在《金匮要略》第十二章〈惊悸、吐衄、下血、胸满、瘀血病篇〉中有一个黄土汤，治疗远血、血在胃的黄土汤，其中有附子、白术就是大热补药。另外在同一篇中有柏叶汤，治疗吐血不止，柏叶汤中有干姜，也是大热的药。

另外《伤寒论》〈少阴篇〉：第 297 条「下利便脓血者，桃花汤主之」，桃花汤中赤石脂、糯米、干姜都是温药，尤其是干姜是热性补药。

吴谦大概是忘记这三个处方，所以「利止亡血，如何用大热补药？」这句话有讨论之处。有时候拉肚子太厉害，大便中有血，反而要用温热药。

临床上，我有几个病例：新竹邱老太太，每年冬天必解黑便，我用理中汤、香砂六君子汤这类处方治疗。另外一例：厦门街，80 岁老和尚，每年冬天也必解黑便，我也都用四逆辈、理中汤之类的药物，当然会再加乌贝散、川七、白芨这类制酸、修补、止血药。对于寒性出血，用干姜有温寒止血、修补的作用。

我想提出这样的说明，才不会让桃花汤、柏叶汤、黄土汤无用武之地。

集注中，林澜曰：「脉虚、小便赤，不可用附子、干姜，须仔细辨之」，我们要了解病人小便的情况，如果排尿有灼热感，甚至有刺痛感时，对于附子、干姜的使用要特别慎重。因为小便有灼热感，刺痛感表示热象明显。

今天就有一位病人频尿、小便量多，理论上要用肾气丸合桑螵蛸散。但是病人小便时有灼热感，而肾气丸中有附子、肉桂，所以要仔细考虑用肾气丸是否适当。

当然有些人会用另一套理论来解释：认为用干姜、附子是“引火归原”。但是此时此刻与“引火归原”扯不上关系。

例如：今天有另一位复诊的病人，整个口腔都溃烂，理论上要滋阴清热，所以用了清胃散、甘露饮，但是服药后没效。接着我就思考：脾开窍在口唇，所以用了七味白术散，但还是没有效。最后才考虑用八味地黄丸来引火归原。

而上一个病例小便明显有灼热感、刺痛感时，热象明显，不能用含有附子、肉桂的肾气丸。所以单用桑螵蛸散，再加车前子、怀牛膝、冬瓜子、白茅根。冬瓜子、白茅根针对小便的灼热感、刺痛感；而车前子、怀牛膝是针对小便不顺畅。

林澜：「脉虚、小便赤，不可用附子、干姜，须仔细辨之」这句话是重要的。「利止脉微而恶寒，乃可用耳」，因为身体的热能不够、能量燃烧不够，才可以用附子、干姜。

「中暑霍乱，只宜五苓散，加香薷、扁豆、葛根、姜汁、炒黄连之类治之」，香薷饮的变化加减方有很多，有五味香薷饮、十味香薷饮。可说这里的组合与五味香薷饮相似。

日本一些研究《伤寒论》的学者，认为四逆汤中原本应该就有人参。认为四逆汤的组成应该是：附子、干姜、人参、甘草。

所以我自己常把四逆汤与生脉散合方，临床的效果很好。

有一位苗栗胡邱老太太，今年三月第一次昏迷，送到台大医院急诊室，我出诊开方，服药后，第二天醒过来了。原本家属把寿衣、后事都预备好了，结果到了四月，老太太症状稳定，平安地出院回苗栗。结果，清明节老太太亲自指挥拜拜、扫墓事宜，又是杀鸡杀鸭、蒸糕点，太疲累，又再度昏迷了，送到台大急诊室，我还是用四逆汤合生脉饮把老太太救醒。

最近这回是 9 月份，又昏迷，送到苗栗的医院。不过这回症状有些变化，有肺积水的现象、心瓣膜积水，已经抽水一次。我用木防己汤加减，服药后也醒过来了。但是有大小便失禁的症状，我想预后会比较差。我使用生脉饮、木防己汤、或四逆汤，再加减化裁。

临床上，我用四逆汤与生脉散合方，效果相当良好。如果再深入辨证的话，纯粹的虚寒证用四逆汤，有一些虚热证才用生脉饮。我想既然四逆汤可以加人参，扩充成四逆汤加生脉饮，应该还是合理的吧！

在前面《差后、劳复、食复、阴阳易病篇》中第 361 条「病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。」因为病人刚恢复，就乱吃东西，没有节制，而肠胃功能才刚刚恢复，没有办法充分消化吸收食物，所以病人到了傍晚会烦躁。而治疗的方法「损谷则愈」，意思是不要乱吃太多东西就好了。

尤其是幼儿，如果幼儿腹泻刚痊愈，很多父母认为很可怜，就弄了一堆食物喂他，结果反而造成小朋友又发烧不舒服。

这条条文「脉平小烦者，以新虚不胜谷气故也」，与第 361 条有相似的道理。

在第 316 条「损谷则愈」，「谷」包括所有食物，减少食物的摄取，让肠胃休息，就会痊愈了。

而此处「节其饮食自可愈矣」与「损谷则愈」是一样的意思。

郑重光曰：「盖霍乱吐利，晬时不可便与饮食」，晬时就是 24 小时，老祖宗提过：「没有饿死的伤寒」，所以不必急着吃太多食物。「以胃气逆反」，肠胃逆蠕动气上逆的现象。「仓廪未固，不可便置米谷」，肠胃功能尚未恢复，不要吃太多食物，特别是油腻的食物。

张锡驹曰：「盖邪盛而正实者，当泻其实」，就是治则，邪气盛而人体抵抗力仍强，可以用攻法。「邪盛而正衰者，宜扶其正。」因为正气衰，所以要增强抵抗力、抗病力。

「况夏月之时……复以冷风寒其形，冷水寒其胃，内外皆寒」，所以在夏天劝病人不要吹冷风，不要喝冰冷饮，是很困难的，但是我们还是希望病人不要吹冷风、喝冰冷饮。

「所以夏月只有阴证而无伤寒……阴证也，古人以大顺散治暑，良有以也」在第 407 条注文中，已经提过，不是用香薷饮，就是用大顺散来治疗。

中、西医的治疗观念是不尽相同的，西医一定要找到细菌、病毒才行。中医“有是证用是方”，不去理会细菌、病毒。

又例如癌症的治疗，西医强调用放、化疗杀死癌细胞，往造成很大的副作用，生活品质很差，最后奄奄一息，同归于尽。而中医的治疗重点，让病人可以吃得下、睡得着、可以大小便顺畅，最后可以自然呼吸，生活才有品质。

【后语】

《伤寒论》是一部非常精彩的辨证论治的著作。我们总算念完一遍。以后五遍、十遍、百遍、千遍、二千遍，念得越多遍，感受越深刻。

大同工学院有一位林敦○先生，已经考取中医，现在三重开业很多年了，他曾经前后 8 次听我的《伤寒论》课程。虽然课文、条文是一样的，但是每一次都有新的临床经验加进来。

五、六年前创见堂花了很多时间整理了一份稿子，但是我想把这些医案加进去，但是没有时间。昨天晚上一诊看了 356 人次，晚上半夜一点半才看完诊。洗澡、再小酌一番，已经三点半，睡觉。今天 6 点又起床，早上 8 点又开始看诊，看到下午 4 点，看了 268 人次，刚才休息了一下，马上又来上课。

以前还在公职没有退休之前，我从来不知道什么是疲倦的感觉，但是现在真的很明显感觉疲累，一年一年年岁增长，时不我予。目前还在上《金匮要略》、《妇科心法》的课程。

高雄有一位王庄○老太太，28 岁就守寡，含莘茹苦养三个女儿，买了房子，住在女儿隔壁。最近被倒会一仟多万元，肝脏居然快速地长了一个肿块 18 公分。来看诊后，结果前二个礼拜住院检查，发现肿块已经消到 11 公分。想不到医院的医生穷凶恶极追问：「你在吃什么药！」真不知这些医生是什么心态？病人的肿瘤会消掉不是好事吗？

这位王庄○老太太，每次看完我的诊回去，心情都很好，笑咪咪的。每个礼拜，她的女儿会陪她由高雄坐飞机来台北看病，来回飞机票要 4000 多元，但是看病只收 100 多元。

我想《伤寒论》的课程到此告一段落，后会有期。