内容提要
本书作者周达君先生幼承家教，从学于当代著名针灸名家方云鹏（作者的外祖父）。他勤奋好学，广拜名师，承黄元御学验之精髓，探传统中医之本源，中西医学理论及临床实践扎实；且强调用中医的理念认识问题，用现代医学的知识分析问题；临证喜针药并重，善于治疗各种疑难杂症，临床审证，脉诊为先，强调“微妙在脉，不可不查”，提出“脉重解析”的观点。
本书从决疑篇、经典篇、实践篇三篇予以阐发脉学，说理透彻，是作者临证 20 载在临床实践中对脉学感悟的总结。
本书对中医各科临床医生进一步掌握脉学精髓有较大的参考价值，对中医药院校学生学懂脉学、临床应用脉学有启发、借鉴和指导作用。
编写说明
作为一名中医学子，我是幸运的。学医之初就有多位明师指教前行之路。于是，不仅仅学习了传统中医与现代医学的知识与理论，更对中医的认知理念与方法论有了深刻的认识。长期而高强度的临床实践，促使我对中医的各种临证技巧有了广泛的认识。脉诊在中医四诊之中以巧著称，更巧的是师门更是以脉诊精准而著称，自然在脉诊上下了很大工夫。
近几年来，我每天都要面对近百人次的处方与治疗。按每天工作 8 小时计算，每个病人的处理时间也就在六七分钟之间。要想达到辨证准、处方精、疗效好，全凭诊脉一道。两年前，美国传统医学联盟主席吴奇先生来中国大陆交流学术，赞叹于我的医疗实践。去年，吴先生邀请我去美国为中医同行传授脉诊技巧。这样，迫使我静下心来总结自己的实践经验。
“授人以渔”，还是“授人以鱼”？在中国的师道传统中，一直都是争议话题。可以说，在传统脉学著作中，主要内容还是“鱼”。有感于中医现状的窘境，我决心在“渔”上多下些工夫。不过，实践起来谈何容易。经过对近年来带教实习生时所积累的大量问题的重新整理，我决定于三个方面进行分析。第一个部分是决疑篇，回顾了自己多年来学脉的经历，及对现代脉学中大量问题的反思。主要是想从实证的角度，给广大中医脉诊爱好者一个参照物，也是对众多学生问题的一个汇总性的回答。第二个部分是以《内经》脉诊体系为主的经典篇。《黄帝内经》无疑是中医理论的基础与经典，但它在脉诊体系中的地位却多少有些尴尬。历代脉诊著作，都承认《内经》在脉诊发展中的重要地位，但似乎没有人真正将《内经》中的脉诊内容当成一回事。或者断章取义，泛泛而谈；或者各取所需，相互攻讦。多年的临床实践与理论探索，使我对脉诊与《内经》的关系有了更多的思考。我认为《内经》中实际上有着数个不同的脉诊体系。这些脉诊体系，各有特点，各有传承，共同组成了脉学的源头。虽然从形式上，现在已经很少使用这些脉诊方法，但它们组成了现代脉学活的灵魂。它们就像大楼的钢筋铁骨，从内部支撑着脉学体系。只有真正认清了《内经》中这些脉诊方法的实际价值，才能使我们在脉诊实践中达到圆融无碍的境界。第三部分则是我自己的脉诊经验部分。主要是利用分析的模式，重新梳理了传统的脉学知识。力图使众多的脉学知识变得清晰化条理化，使临床中诊得的各种脉象可以用规范的语言表述与分析。最后，则通过对脉学认知理念的探讨，提出了“气韵脉法”与“全息脉法”的脉学分类方案。美国的学术讲座是成功的，在前辈与朋友们的鼓励下，讲座的提纲形成了本书的底稿。在一年多的时间里，我白天出诊晚上写作，颇耗了些精神与体力。所幸的是得到了周围同仁的认可，才使我得以坚持下来。
“授人以渔”的目的，使本书内容更偏于方法学的论述，而略于知识性的内容。也正由于在方法论方面的认识，才使得本书成为众多脉诊著作中的一个异数。因此，本书命名为《脉学导论》。有朋友告诉我：“看了你的书稿，以前的很多问题都想明白了；更特别的是，现在再看其他的脉诊书，变得轻松与明了。”我想这就是方法论的威力。本书的体例来源于讲稿，应该更适合看惯了教材的中医学子们的阅读习惯，而其内容则适合于行进在中医之路的各个阶段的实践者与研究者。当然，通俗的语言，穿插的医案与故事，也使得中医爱好者们在阅读中不会太枯燥。
20 年，弹指一挥间！我的启蒙师傅（外公方云鹏）已经故去多年，众多恩师则纷纷步入古稀之年，而我独自一人在异乡拼搏也有近十年。这本书就算是我对多位恩师的一个小小汇报。所以，我想借此表达对诸位恩师的谢意，没有当年的他们，也就没有现在的我。我还想借此感谢鼓励过我、支持过我的患者，因为是他们给了我成功的喜悦。
周达君
2011 年 4 月 28 日于广州
决疑篇
第一章 什么是脉诊
脉诊即切脉，是医生用手指切按患者的脉搏，感知脉动应指的形象，以了解病情、判断病证的诊查方法。这个定义提示：诊脉的主体是医生的手指，客体是患者的脉搏，强调医生的主观能动性。目的是了解病情、判断病证。其中，对形象的概念则缺少更进一步的解释。
《黄帝内经》中云：“脉为血府”，提示古人早就认识到脉与动脉是密切相关的，是气血内出外达的通路。因而认为，可以通过对人体外部组织器官如血脉等，探查内部器官的功能，并形成特定的方法。所以我认为：脉诊是通过判断人体动脉搏动规律，进而搜集人体内在体质特征与疾病信息的方法。严格来说，这种方法应该是普遍适用的。也就是人体任何一支动脉的浅出体表的搏动点，都可适用相关的方法。这也是脉诊起源时的状态。我们知道《黄帝内经》时代的诊脉法很多，如五脏脉法、三部九候脉法、十二经脉脉法等。这些方法的产生，都是为了从人体动脉浅表搏动点的搏动异常，去判断人体内在的生理与病理的改变，进而为临床治疗服务。可以说这些方法在当时都是有效且有用的。但随着历史的发展，有些技术被淘汰了，有的技术则被转换、归并。最后形成了现代的寸口三部九候脉法。
如果我们伸出自己的双手，用手指反复触摸自己双手腕内侧的桡动脉，就会发现两侧桡动脉的韧性、力度，甚至于粗细、长短都不一样。传统中医认为，就是这些差异间接反映了人体的功能状态。对这种差异的诊查与分析研究，也就成了中医临床中最重要的技术——脉诊。
脉诊是如此重要，《难经·六十一难》中明确指出“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧”。其中神圣者可望而不可即；工则是工匠的意思，也是认真的意思；而巧则为一种技巧，是真正能够使用及提高人体思维辨析能力的一门技术。曾有人说，脉诊为中医四诊之末，也是从这个排序而来。但中国人是一个含蓄的民族，把脉诊放在第四的位置，可能恰恰是另一个方式的重点提出。
第二章 脉诊因何成疑
我曾经带教过一位硕士实习生，他是一位具有良好认知理念与学习能力的学生。他明确地说过，在见到我之前根本就不相信诊脉，认为中医诊脉就是骗人的；见我之后才发现诊脉是真的，而且是可以通过学习来掌握的。同理，如果用“诊脉是不是真的？”这个问题，询问众多的中医从业者，得到的结果将是不屑一顾。不过，这理由则应是完全相反。一部分人会说：诊脉当然是真的，这还用问？另一部分人则会回答：诊脉当然是假的，这还用说？其实，这个问题，也许要转换为另一个问题，才能更为清楚地表达它实际上的内涵。即：中医到底是怎么回事？
现在，站在 21 世纪的高度，回头看传统中医。传统中医本身的知识体系是非常完整且有序的。但无可否认的是，中医更偏于理念化，对学习者认知能力、对知识的理解能力要求高。现代医学则明显具有直观与朴实的特点。回到一百年前，那个时期西风东渐，西医挟科学之利，呼啸而至。西医是清楚与明白的，是有科学事实支持的。于是，人们普遍认为西医是科学的，中医是不科学的。这时站在“科学西医”的立场上看中医，就会看到很多问题。将这些问题汇总起来就变成了一本书《灵素商兑》。
在七十多年前，中医界出现了一个重大的事件，这就是“废止旧医案”的提出与推行，这件事对中医造成了极大的伤害。“废止旧医案”的提出者，也正是《灵素商兑》的作者——余云岫。他曾经说，如果让他来当中医会是一个很好的中医。他也曾将自己的思考与疑问提了出来，但是没有得到太多的呼应。于是乎，写出一本书，又提出了一个“废止旧医案”。此时的中医从业者看到了“废止旧医案”的巨大杀伤力，于是群起而攻之。最终，中医靠自己的人气（现在叫人脉）和临床疗效终止了这个提案，但潜流未息。
《灵素商兑》的问题并没有得到真正的解决。从一开始，问题的指向就是中医的根本—《黄帝内经》，并将中医的脏腑经络理论作为突破口，用解剖比较的方法进行分析。将现代医学在解剖学上的成果与中医固有的解剖理念，进行对号入座式的比较。认为中医的脏腑经络理论是原始的、错误的，且《黄帝内经》是不可靠的，从而给中医体系以沉重打击。在制止这个提案的过程中，中医主要靠疗效说话。应该说最后的胜利仅仅是险胜，问题依旧悬而未解。此后，中医开始了对自身理论体系直观化剖析，这就是现代中医研究的开端。但中医学已经有几千年的历史，且体系完备，自成一格。特别是中医体系内部，大量的名词与理论，都有自己专属的解释与定义。事实上，中医的认识方法与研究理念是有一定超前性的，如“心”这个名词，就有解剖结构概念、功能概念、系统概念等不同的认识方法及层次。而这些层次的认识是在中医理念的指导下，以知识与经验为背景，逐渐深化的过程。贸然将西医的研究理念与知识体系，直接生搬硬套到中医身上，则必然造成中医自身的弱化与混乱。这时，那些强调体验感悟、强调思辨能力的技术走向“被”消亡的命运，就成为可以预测的事情了。而脉诊就是这样的技术。于是，我们看到“脉诊是不是真的”这样一些命题，就会时时浮出水面。
20 年前，我跟师学脉，渐入佳境。所言、所思、所用，无不关脉。这时有个朋友问我：“你跟师傅学了这么长时间的脉，到底学到了什么？”我当时又讲理论、又讲用法，言之滔滔讲了半天。他突然开口：“你跟你师傅也没学啥，就学了一句话‘脉是真的’”。是的，“脉是真的”！这的确是我学习脉诊的第一个感悟。其实，脉诊是不是真的，在古代这根本就不是一个问题。脉诊仅仅是中医诊断中最基本、最重要、最强调技巧的组成部分而已。但过分强调感悟，以及古人在描述具体问题时相互问责，又为“脉诊是不是真的”这样的问题提供了被质疑的把柄，于是问题日渐复杂。经过二十多年的研究与实践，在这些纷繁复杂的线索之间，我找到了一个线头，并沿着这个线头解开了所有的结。这就是手感，也就是医者指端的感知能力。古书上没有明言这个问题，是因为他们根本就不需要这个命题。而现代脉诊书中则不见言，是因为这些研究者根本就没有深刻体验到，或者就是不知道该怎么准确表达自己的思想。
第三章 我的脉诊实践
一、初识脉诊
二十多年前，刚上大学时的我对脉诊极为感兴趣，于是多方探求。这时我外婆（儿科医生）说：“诊脉？不就是‘左手心肝肾，右手肺脾门’吗？”我一想，还真是这么回事，可又似乎没那么简单。看过很多脉书后，变得更糊涂了。有一次随便翻《神仙济世良方》中有“葛真人论脉诀”一文。指出：“脉诀大约言愈多，则旨益晦”，“切脉之最要在浮、沉、迟、数、虚、实、涩、滑而已”。细思之，真是知者之言。乃依言行之，感觉已经得脉诊之要。进而推衍精进，自认脉学功夫大有长进。有一次，一个同学忽然要我为他诊脉。该同学素不信脉，并明言，让我查脉就是为了验证脉诊是否可信。遂认真诊查，查之再三，觉得该同学的右手关脉偏弦，就断其腹中不适。回答说我诊错了。反复询问。同学才说，他当时胃痛。于是，我说脉诊诊对了，他却说没诊出来。两人各执一词，都不能说服对方。转眼之间，就要毕业了。此时，我已经可以熟练使用现代寸口脉诊中的脏腑定位理论，诸如，左手心肝肾，右手肺脾门，浮脉多风，沉脉多郁，有力实热，无力虚寒等理论。用之临床，每言中的，如头不舒服、腰有问题等，多有应验。不禁心中沾沾自喜。
二、发现手感
大学毕业后，舅舅给我介绍了吴老师。虽然是带艺投师（本身是大学本科生，当时人谓天之骄子），也算是师出有门了。孔子曰：“礼失求诸野”。师门虽然藏之民间，却是中医正途。师爷朱穆林是清朝最后一位御医，学术上承清朝名医黄元御。临证思辨正是中医正统。吴老师尤其精于脉诊，好凭脉用药。与患者相处须臾，处方施药，每每中的，如有神助。且不待问诊，只一脉诊，审证查源，如同亲见。到此，方知脉诊为何，以及脉诊在中医临床体系中的重要性。然让人为难的是，每日侍诊，若有疑问，吴老师只是点头微笑，或仅言“好、好、好”。如此三月之后，如有所问，吴老师方可以有问有答。再三月，才可畅所欲言，兼及俗词俚语。此时才知，初三月间，问师不答，非不答也，实是答无可答。后来当我自己也带学生的时候，对这一点的感受也就更深了。经常面对学生的问题，有答无可答之感。因为双方对脉的描述完全不同。往往学生自认为诊出了一个某某脉，但事实上根本不是那么回事。更糟糕的是，有时这些学生对脉的表述纯粹是自己的主观猜测。如此论脉，让我这当老师的实在是不知从何说起。诊脉一道，最重感觉，所以古人极为重视师徒相传。实是师徒传脉，虽是手手相传，也需心心相印。如此手手相递的传脉之法，与书本之传、学校之传，这等口耳之传完全不同。故知诊脉的知识一定是来源于实践，来源于临床。古人尝曰：“医不三世，不服其药”。以往由于课本知识，只知道“三世之医”为能读“三世之书”之医。《黄帝内经》、《伤寒论》、《神农本草经》，为中医之根本，是为三世之医。至此方知，此言差矣，真是书生之言也。为医之道需有师承，有巧思，下苦功方可得真。
三、认识全息
拜师学艺，从此中医学习似入坦途。想起恩师，查脉决疑之态，不禁向往之。特别是老师常言，某某肺部某处有一炎症，某某胆囊肿胀，某某腰痛如何，心实讶之。每想深入，难得其门。有一次，母亲让我为其诊脉。自诉上感、咽痛。便按脉理于双寸细查，忽然感觉到寸脉的内上方，似有一物厥厥动摇，似为咽喉之地。以后凡类似病，多于此处见这种感觉，竟然十有九对，乃定此为咽喉。后来，我去西医科室轮转。值夜班时，多给这些年轻的西医师聊聊中医、西医之事。兴之所至，不禁故弄玄虚一下，常使这些年轻的西医医师，瞠目结舌，有不可思议之态。时间既久，发现在此诊脉，不仅可以知道患者有无咽炎，还可以分辨咽炎急性期、慢性期，甚至于将发未发的状态。回顾既往知识，发现寸口脉法中，左肝脉是个问题。按现代脏腑解剖，肝脏大部位于人体的右侧，少部位于人体的左侧。同样的，胆囊也位于人体的中线偏右，可寸口脏腑定位，此二者却在左手之关部。也有人解释为，诊查者之左，即患者之右，以此为别。但联系到心也在左手脉，可知这样的解释是不对的。这个问题只能从实践之中回答。反复查验后，发现慢性胆囊炎患者，多在左手关脉偏上的位置有一沉弱之点。乃知，此肝胆二者定于左手之关脉之为对。但这样的定位法，仍与解剖学有密切的关系。也就是说，脉象的这种改变说明：脉搏变化是人体脏腑功能在诊脉部位的反射，而不是简单移行。家传“方氏头皮针”，中学就已经反复学习过。当时张颖清先生引领的“生物全息律”研究正方兴未艾。而方氏头皮针，则正是旗帜鲜明地支持“生物全息律”。因此张颖清先生，在《全息生物学研究》一书中明确将“头皮针”（方氏头皮针）列为支持生物全息律的证据，同样列为证据的还有中医脉诊。重点提出的是《素问·脉要精微论》中：“尺内两傍则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，内以候膈；右外以候胃，内以候脾。上附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也。下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也”。这一段，早年看到这一部分时，颇有不以为然之感。此时，重读此书，则是别有一番滋味在心头。于是一路精进，似乎脉诊不过如此。所谓“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”，再向后研究发现，脉诊还真不是如此之简单。
四、读书生疑
从中医历史看，诊断是中医学研究的重头戏，而脉诊的研究是重中之重。每个中医大家都要说两句，自说自话也没关系，问题是这些大家个个都要将别人评论两句。于是有褒有贬，评说不一，让人无所适从。如李时珍评述诊脉“特以诊五脏六腑之气也，非以诊五脏六腑之形”，就是明着在批评那些力图用诊脉的方法，确定疾病病位的观点。但他自己说得对不对也无从知晓。《全息生物学研究》中提到脉诊也是全息，笔者颇有不以为然之感，也就是因为这句话先入为主了。幸好，我还有老师，还有自己的脉学理念，以及大量的脉学实践，还有时间，我可以慢慢验证。
五、手感决疑
手感是指手指头的感觉。这两个字的组合，古代的脉书似未曾见，现代的脉学研究也没有明确提出，但这却是实实在在的事情。过去老先生们看病，一诊脉，将病情发生演化的过程讲的清清楚楚。所谓“不劳病家张口，病情原由尽知。”小字辈忙上去一摸，但觉茫无头绪。问问老先生，是怎么做到的？老先生会说：“这是功力，慢慢来。”这个“功力”之间的差异，往往就是手感。
功力深的老师，诊脉是非常快的。这提示，手感与人的感知能力有关。我们也就是利用手感来搜集从脉象上所表露出来的各种疾病信息。人体的皮肤表面有痛觉感受器、压力感受器、温度感受器等不同种类的感觉神经末梢。这样，临床上的手感是一种综合感觉，所以掌握手感是很难的，也需要有长期艰苦的练习过程。刚到广东省中医院的时候，我在出门诊的同时去病房值班。晚上查房都有实习学生跟随，见到特别典型的脉象，就顺便让同学们体会一下。有一位脑血管病病人，脉象表现出明显的滑大之象，提示本病属于痰火上炎、蒙蔽清窍。如此典型的脉象，赶紧让身边的同学体验一下。不过他们的表情木然，于是，我也就无话可说了。手感这么重要，为什么以前的脉书未曾提及？原因是，一个不必说，一个不可说。
古代学医都是师带徒式的私相传授。徒弟随时都与老师在一起。金元四大家中的朱丹溪，即是脉诊大家。据《丹溪翁传》记载，由于朱丹溪医学基础好，罗知悌“即授以刘、李、张诸书，为之敷畅三家之旨，而一断于经”、“罗每日有求医者来，必令其（丹溪）诊视脉状回禀，罗但卧听，口授……”朱丹溪本身是带艺投师，被罗知悌收为徒后，跟师期间向老师学习各家医学理论，老师为了让他专心学习，还给津贴，让其贴补家用。临证时，经常丹溪自己诊得脉症，上禀师傅。在师傅的直接指导下处方用药，手感在不知不觉之中，自然养成。所以，丹溪翁著《脉因证治》专论脉证相应之道。如此可见，手感一论，知之者不必说，不知者没法说，故难于书中见到。
第四章 脉诊的诱惑
常听老辈人说“脉可通神”，意指对脉诊的掌握，可帮助医者达到神医的地步。民间也以脉诊能力当作医生技术的重要体现。常有患者见了医生后，将手一伸说：“大夫你看我有什么病。”以前，经常看到医生见病人如此，就骂病人。认为这是病人不尊重医生。好一点的就会说：“中医望闻问切，脉诊列于最后，好中医知不知脉没关系。”于是乎病人一头雾水，医者洋洋自得。其实脉诊被神秘化了。因为它的神秘，患者总想用脉诊来检测出一个神医来。也因为它的神秘，医生可以认为它只是古人的一种炒作手段。而恰恰是在《黄帝内经》中给了脉诊一个合理的定位，这是临床的一种“技巧”。但脉诊也的确是披了一层神秘的外衣。因为，脉诊能力的高低，从一个侧面反映了医生的临证能力。而且这种能力不是靠读书能读出来的，而是要在临床实践一点点练出来。事实上，我学习脉诊也是从好奇心开始，抱着一种探奇的想法去实践与钻研的。
曾经有一位女病人患感冒咳嗽，找我看病。她只是说咳嗽一周，我就接着说：“你的咳嗽不是很重，白天晚上都有，不是很重，又不轻，时不时咳嗽一声，有痰又不是很多，平时多少有点无力。”患者非常惊奇，不知我是怎么知道的。我说：“就是这样知道的，诊脉呗。”是不是有点神奇。处方：止嗽散加四君子汤。如果仅凭这些的表面现象，则这是有点神奇。但明白真实原因，也就不难了。从脉象分析，这个病人是气虚外感，表证已解，咳嗽未愈。抓住了病机，加上主症，其余症状是可以推论出来的。至于治疗就更简单了，补气止嗽即可。但是脉诊为什么会有很神秘的感觉呢？因为，要想掌握且熟练使用脉诊技术，需要大量的学习与实践。所以我说“脉诊不神秘，学习有难度”。
一、脉诊是中医四诊的重要内容
中医四诊是什么？中医四诊是搜集临床信息的手段。《难经·六十一难》有言：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧”。也就是望一下病人，就可以知道疾病之所在，及病情变化者是神医。这种望与后来所说的看又不同。望是远望，如扁鹊见齐桓侯，以望而言病：“君有疾在腠理，不治将恐深”，到“望见桓侯而退走”，说的是望气色的一种。我们现在则是“看”，也就是脸贴在跟前仔细看。不是望气色，而是看线条、看纹路、看斑点，显然这与“望”是不一样的。闻诊则以“耳”字为本，主要是听。古人分声音为五音，分别是宫、商、角、徵、羽，分归于土、金、木、火、水。再从五行分置于五脏，通过这种归属与关联，来判断人体的生存状态。这两种诊断方法，既不用与病人直接沟通，又不用接触病人的身体，当然可以归之于神圣之类。事实上，这两种诊断方法也可以搜集一些临床资料，但资料内容有限，且稳定性不好，以此判断病因病机，临床实施难度极大。故自己常说一句话，叫：“神圣者，可望而不可即。工也者，自己所不甘心也。巧则可为”。
1. 望闻难凭
由于望面色之诊法变异性太大，难度也高，所以现代的所谓望诊都变成以望舌为主的舌诊了。现在来说，一般的临床医生都较重视望舌与问诊。从望舌来看，应该说人的视觉于六根（眼、耳、鼻、舌、身、意）之中，相对来说是比较发达的。古人也说了“舌为心之苗”，但从现代医学角度看，舌属于消化系统。对牵连到消化系统的疾病的诊断较有效。但对其他病证的诊断价值有限。以最常见湿重一证为示例。如果病人表现出不欲饮食、精神不振，则可见舌淡胖、苔白腻等湿重之象。若表现为可吃饭，也可不吃饭，饭量却不减；干什么事都不感兴趣；身上懒懒的，不想动。则此时，望舌不一定会有很明显的舌淡胖、苔厚腻等湿象，而表现为正常舌。我多次在抑郁症、二尖瓣关闭不全等疾病中见到这种现象。现在又出现的看手纹手象的方法，也只能是常规诊查手段的一个补充与扩展，难以独立存在。
闻诊也难以细致入微。仅对五音分类的认识与辨析，现代人已经难以认知。现代闻诊除了听音外，又加上了鼻嗅之闻气味。但闻气味缺少理论指导，只能作为个人的一种临证技巧，而难以支撑起完整的理论体系。
2. 问诊多惑
问诊所得到的疾病信息，较为丰富。但相对主观性较强。首先，就是医患之间的表达与沟通。师爷朱穆林，在伪满洲国当御医时，首先碰到的就是语言沟通问题。我到广州时，首先碰到的也是语言问题。其次，与病人的表达能力有关。有的时候一句“你哪儿不舒服？”这样一个简单问题。病人可能说十几分钟都说不清。事实上，这种理解的分歧，大都掺杂有主观因素在其间。如有一个病人，做腹部手术。术前通知患者头天不能吃晚餐。手术时发现肠道内有食物，手术后出现腹腔感染。最后追问病人，回答是：“我知道晚上不能吃饭，所以我只是头天晚上去吃茶。”又比如在美国，为了辨别病人属寒还是属热，问病人：“喜冷饮还是喜热饮？”白问。因为一般来说，西方人不管怎么样，都是打开冰箱拿出冷饮就喝，这是一种生活习惯。近来诊病，由于患者接触的中医普及方面的知识多了，往往在表述中掺杂自己的判断。如说：“我心包经有热，所以手心发热”，“我有肾虚所以腰困腿冷”。这些语言，能直接影响医生判断的客观性。临床中的问诊也是需要有技巧的。我知道一个皮肤科医生长于问诊。他问病人是进被窝痒，还是出被窝痒？这是一个具有明显地域特色的问话。而他的实际目的是想问病人：皮肤瘙痒是遇热加重，还是遇寒加重。地域与环境不同，我们也可以将这个问题转换为：进空调房加重，还是出空调房加重。当然，这也是我经常使用的一个问诊技巧。
3. 脉诊有度
脉诊具有相对客观性。但这种客观是病人客观，医者主观。病人客观，也就是说诊脉过程中病人不需要动作与语言，只需保持一种相对平和的状态即可。当然，这种状态也是可以被干扰的。如患者见医生就紧张，或者刚吃过饭、喝过酒；碰到这种情况就需诊脉者对脉诊结果进行纠偏处理。还有一些情况，如小儿多动、手放的姿势不对，都对脉象有影响。所以《素问·脉要精微论》曰：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉”。这段经文提到诊脉的最佳时间是：早上起床后、未作活动、未曾饮食之前。临床上如果做不到这点，就要在心情平静时，找一安静的地点进行。这样就可以将脉诊的误差与干扰降到最低。我外公讲过一个故事。他年轻时不信中医。有一次去找老中医看病。一只手伸给老中医诊脉，另一只手，在老棉袄的里面，压住对侧手臂的肱动脉，于是那个老中医，看着他眼睛发直。怎么能不两眼发直呢？老中医发现眼前这个年轻人活蹦乱跳的，怎么没有脉呢？
医者主观则是指通过脉诊搜集的信息量与诊查者的技术水平关系极大。所谓“病家不需开口，医家便知根源”，是极高的诊查水平。也正因如此，这也成为患者考量医生的重要方面。一个训练有素的中医师，可以通过脉诊得知病人完整的生理与病理状态。并且这些资料可以追溯源头，还可以与患者自己的讲述相互印证。如我在美国见到一位病人。以“左侧肩膀痛”为主诉，其医师诊断为“肩周炎”。在肩及手部取穴治疗后疼痛略有减轻（原来痛得不能睡觉，现可以睡觉了，但依然很痛）。经我脉诊后发现病人是足太阳膀胱经不利。于是，嘱先针双侧昆仑穴，再针双侧攒竹穴，然后再针肩与手部的穴位，则效果明显提高。针后病人主动表示，他的病与洗澡后背部吹空调有关。背部为足太阳膀胱经所过，这个发病诱因，与脉诊结论是相吻合的。脉诊所能得到的信息量极为丰富，可以为进一步的推理与判断提供基础。显然，脉诊有效与否，与医生掌握这种技术的能力密切相关。
二、脉诊提示中医临床能力
临床时间长了，就能体会到中医脉诊在治疗中的重要意义。由于专科的关系，我经常接诊一些久治不愈的腰痛患者。病人来了，说：“医生，我现在腰痛，你就给我把腰痛治疗好就行了。”如果我们就这样去治疗腰痛，效果肯定不好，为什么？这些病人都是久治不愈，辗转多处才找来的。别人都已经把治疗腰痛的办法用完了。这时就要看病人还有没有别的问题。在这里，诊脉的重要性就体现出来了。比如说患者腰痛，诊脉后，发现肺气虚的脉象比较明显，那就要先治疗肺气虚。最起码也得以补肺气为主，佐以壮腰健肾。问题是，当病人就诊时不会首先告诉你，他肺气虚，更不可能告诉你要先治肺。因为，在病人的观念中，腰痛与咳嗽是完全不相关的两个问题。明白了这一层，治疗时就应以肺气虚为要点，并佐以别的对症药物联合使用。这就是辨病与辨证相结合，也就是辨证论治。临床上，我常使用小剂量的六味地黄丸配合大剂量的升陷汤。当然，如果不能很好地掌握与使用这种方法，也可以学着跟病人讲道理。其实病人就是为了治腰痛而来的，但几经碰壁之后，他也知道自己的病不好搞。此时你跟他讲道理：先治疗咳嗽，后治疗腰痛，大多数情况下病人会同意的。这样，一方面治疗会出现层次性；另一面，一步步起效，也可以取信于病人。
对脉诊技术的掌握，也牵涉到临床立法处方用药的问题。如病人主诉腰痛，对医生说：“你帮我看看腰痛吧。”甚至于有时病人会说：“医生我就要求你帮我把腰痛治好就行了。”诊脉一看，这病人肺气虚，常年气短、轻咳。对这样一位病人，在腰上扎扎针，吃点左归丸、右归丸、肾气丸、壮腰健肾丸，效果不会太好。先把肺气搞好，再把胃气搞好。最后处理腰的问题，效果就出来了。
通过脉诊，解决临证入手问题，解决治疗层次问题。这种治疗也可以在处方中表现，如小剂量六味地黄丸加大剂量黄芪。事实上，病人都是很可爱与很实在的。解决了诊断问题，也就解决了取信于病人的问题。你告诉病人：“你这个气短，多少有点轻咳嗽，一感冒咳嗽就很难好。先解决这个问题，人就会有体力，再治疗腰病就有了一个很好的出发点。”这样一个表述，病人一般是会听从的。这些病人往往都已经是多处求医了，只要你的表述清晰，有临床疗效（不管是腰痛还是气短），一般病人都会非常配合的。
“病家一伸手，便知有没有”，要让病人能够看到您的能力。如上述那个例子，病人来看咳嗽，我就知道他咳嗽的特点，甚至于其体质的特点。病人来了，主诉是腿痛，我就可以给他说，你这痛是胀痛、酸痛、刺痛、还是半痛半不痛。病人会想，我还没说呢，你一诊脉怎么啥都知道了，立刻就会相信你了。旁边的病人见了也会受到感染，还没给他看就已经建立了良好的信任度。我们脉诊是为临床服务的，我们可以通过脉诊出一个瘤子，摸出一个炎症。但更重要的是病机与体质状态。我们要知道这个病人为什么是现在这个样子，然后才是处方用药，这才是我们中医处方用药的基础。
三、脉诊与临证巧思
十多年以前，我从陕西省人民医院借调到卫生厅科研处，曾去岐山县卫校主持一次统考。当地卫生局一位李姓科长，跟我一起主持这个考试。当时这位李科长咳嗽咯痰，日夜皆作。且已经看了当地很多名医，效果都不行。已经咳嗽快两个月了。他知道我在大医院工作，就问我有没有什么好办法。我诊脉之后，心中明了，就给他开了参苓白术丸与橘红丸。问：“效果会怎么样？”说：“三天内可以见到效果。”我们在这里主持考试也就是三天时间，这个卫校自己有药房，就去取药。药房没有橘红丸，只有参苓白术散。我说：“也行，加个两三倍的量吃就行。”到了中午，学校教务长就找我说：“李科长中午开会时已经不太咳嗽了，你也太厉害了。”我说：“不咳嗽就行了。”那个教务长说：“不对呀，你用参苓白术散是治疗小儿拉肚子的药，你怎么用来治咳嗽了呢？”我说：“这就是中医的道理，你慢慢学吧。”其实这一点也不奇怪，这个病的病机就是脾虚湿困，这四个字就是从脉诊上得来的。脾虚湿困用参苓白术散是最正常的。不过一般的脾虚湿困多表现为慢性腹泻，而这位病人则表现为咳嗽，我也没想到效果这么好。将近两个多月的咳嗽，结果早上吃药中午就明显好转。这个科长也找过老中医看，但没效，为什么？可能这些医生都是在治疗咳嗽。而我其实根本没管他是一个什么病，只是根据脉诊，找到病机，处方用药，如此而已。后来才了解到患者发病的原因。李科长老家在农村。前一阵回家看父母。正碰上连续下了几天雨，父母下地去抢收成。事先没联系好，结果在父母家门口坐了个把小时，受了凉。回到城里就病倒了。也找了很多医生看，别的问题都没什么，就是剩了个咳嗽老是不好。这样一个发病过程与我对疾病性质的判断与用药完全相符，所以才会有良好的疗效。
《难经·六十一难》对四诊有神圣工巧的分别，“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧”。我自己的分析是，神圣者可望而不可即，工则所不甘心为之，巧吾所欲也。学会切脉才算有了临床技巧，也才能有巧妙的治疗方案与思路。这些思路又与医者的中医理论水平密切相关。所以，脉诊之巧当有深意。
四、脉诊与中西医结合
那么，学诊脉仅仅是为了提高中医水平吗？当然不是。这是把脉诊小看了，脉诊只是搜集临床信息的一个手段，我们是要用这个方法去探求机体的生理病理状态。从这个角度讲，它是不分中医西医的。由于中医传统上更关注这一方法，于是与西医相比，视角更透彻，认识更完备。曾有一位病人，耳鸣一月，在别人的介绍下来找我。仅诉耳鸣，头昏，听力下降不明显。已经在耳鼻喉科就诊，高度怀疑耳水不平衡（梅尼埃病）。诊脉后，告知他不是梅尼埃病，也不是突发性耳聋。同时怀疑他此前曾有感冒，考虑本病是前庭神经炎。但病人否认了感冒病史。我当时说：“也许你没有感冒，但我仍然怀疑是前庭神经炎。”并判断患者应有咽干、口苦等症状，而这一点得到了病人肯定，于是以小柴胡汤为基本处方加减用药。一周后，痊愈。后来他告诉我们，发病之前的确感冒过，也就是有点流清鼻涕，吃了些成药就过去了。只是因为当时症状较轻，加之工作忙就忘了这事。这提出一个问题，我们可以通过诊脉鉴别梅尼埃病与前庭神经炎。区别在哪里？一个是阳虚水泛，一个是少阳相火。少阳之为病口苦、咽干、目眩。我是从中医病机的角度出发来区别这两种疾病。也就是这个状态下，难以利用西医知识从症状上区分这两种疾病。但是，我们从诊脉、从病机却可以区分。我们可以通过脉诊手段对部分西医疾病做诊断与鉴别诊断。梅尼埃病是阳虚水泛，或湿邪弥漫，总之一定有湿有水泛的症状。
所以，学好了脉诊不仅可以提高中医临床水平，而且可以中医西医一起抓。在美国吴奇医师诊所，我见到一位乳腺癌病人。施针前，患者脉象表现为乳腺癌手术后的一般情况。治疗后，患者的脉象立刻就出现变化，向正常形态靠近。这时发现病人右手关脉有问题，断为患者有慢性胃炎。嘱吴医生进一步问询病人有无腹痛、有无进食不适等症状，都被病人否认。我当时表示没关系，因为慢性胃炎不在发作期往往无症状。当我要走的时候吴医生又叫住我，说：“病人还有话说。”她说自己不能喝牛奶，一喝牛奶就胃痛。这说明该患者还是有胃病。事实上，很多人都有胃病，但不是所有人都有胃病的症状。慢性胃炎在缓解期可以没有症状，但不管发病期、缓解期都应当能从脉上看出来，并且进一步区分之、治疗之。这些例子告诉我们，脉诊不但可诊断症状，还可以对症状进行分析与判断。不仅可以得出中医诊断、中医辨证；还可以诊断西医疾病，甚至于为现代医学做鉴别诊断。一般来讲，现代医学多半是症状诊断或病理诊断，而中医诊断则多是症状诊断与病机诊断相互关联的联合诊断。如西医诊断骨性关节炎，这既是一个病理诊断，也是一个症状学诊断。中医诊断风痹，前边的“风”是病因病机的概念，后边的“痹”则是症状概念。从临床意义来看，中医诊断自有其实在价值。
还是从这个乳腺癌病人的例子来说，诊脉时只能看到乳腺癌手术后的状态，针灸治疗后还可以看到慢性胃炎的脉象。这提示患者脉象是会变的，而且具有时效性，会随治疗而改变。这个特点在临床治疗中具有重大价值。
五、脉诊是中医对人体生命状态的重要探求方式
对人体生命状态如何诊断与描述？在医学起源时期，就成为一个非常重要的命题。一般认为，人的生命状态有特定的趋向性，如有的人天生怕冷，有的人则天生怕热。并且这些具体的体征，也与人的性格，及易感疾病谱有关。前辈将这种具有趋向性的组合，叫做体质。《素问·异法方宜论》曰：“东方之域，天地之所始生也……其民食鱼而嗜咸……鱼者使人热中，盐者胜血，故其民皆黑色疏理。其病皆为痈疡，其治宜砭石”；“西方者，金玉之域，沙石之处，天地之所收引也，其民陵居而多风，水土刚强，其民不衣而褐荐，其民华食而脂肥，故邪不能伤其形体，其病生于内，其治宜毒药”；“北方者，天地所闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，脏寒生满病，其治宜灸焫”；“南方者，天地所长养，阳之所盛处也，其地下，水土弱，雾露之所聚也。其民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色，其病挛痹，其治宜微针”，“中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众。其民食杂而不劳，故其病多痿厥而寒热，其治宜导引按”。这里提出了体质与居住环境、生活习惯、特定的形体特点，以及疾病谱、治疗方案都是相关的。我想这里其实也应暗合了遗传这种先天因素与人类体质与疾病谱的关系。但人的生活状态是会变化的，人群总是要在南北、东西中迁徙的。所以这种理论，只是一种理念，而不能成为医生诊断的依据。《灵枢经·阴阳二十五人》则提出了木、火、土、金、水五大类体质，进而细分为二十五种体质类型。“木形之人，比于上角，似于苍帝……足厥阴佗佗然”；“火形之人，比于上徵，似于赤帝……手少阴核核然”；“土形之人，比于上宫，似于上古黄帝……足太阴敦敦然”；“金形之人，比于上商，似于白帝……手太阴敦敦然”；“水形之人，比于上羽，似于黑帝……足少阴污污然”。这里明确提出了，可以用诊脉的方法来判断这些体质类型。后文又以脉为中心，提出了三阴三阳体质类型分类，作为阴阳二十五型人体质分类的补充。体现了脉诊在体质分类判断中的重要意义。通过“二十五人者，刺之有约乎？”进一步提出，可以用经脉气血的多少，作为针刺调理体质状态的依据。
我们用脉诊的方法，搜集患者的各种生理状态的资料并进行分析，实际上就类同于体质辨证。西方也有体质辨证这个概念。古希腊医学就有四种体质之分，分别是多血质、黏液质、胆汁质、抑郁质。现代医学虽然没有体质之说，但心理学家却提出了具有不同的性格的人群分类。认为 A 型性格的人爱吃肥肉、吸烟、动作敏捷、爆发式地说话、性格急躁、心直口快、没有耐心、有较强的事业心、对人存有戒心、容易产生对别人的敌意、在受到挫折时更是如此，情绪很容易激动、经常处在愤怒与焦虑的情绪状态之中。B 型性格的人的心理和行为特征是，悠闲自得、不求名利、不在乎能否做出成就、缺乏时间观念、待人随和、不爱与人竞争、工作生活从容不迫、有节奏、对事业和婚姻比较满意、说话不像 A 型性格的人那么快、那么高声。心理学家认为 A 型性格的人相对更容易得冠心病，而 B 型性格的人得冠心病的几率明显降低。类似的还有 C 型性格的人，特征有，很难公开地表达自己的情绪、谨言慎行、害怕失败、态度悲观、常常自咎、怀疑自己、不善于交流。C 型性格则属于癌症的易患人群。这种人群分类固然是一个心理类型的分类，但其内容包括生活习惯、性格特点、行为特征及疾病特点，已经具有体质分类的性质了。当然从体质分类的角度看，这种分类太简单，且稳定性不好。
显然，中医在体质研究方面，更加完备。北京中医药大学王琦教授提出人有九种体质。分别是平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九个类型。由于体质研究多偏于对症状、性格、自身感觉的整体归纳，难以建立客观指标。故王琦教授借用了现代心理学所经常使用的量表方法，通过打分进行判断。量表的设立与判定建立在大量的问诊所搜集的资料的基础之上，是对问诊的进一步深化。一般来说，将一份问卷随便答完也要 5~10 分钟的时间。如果在指导下认真回答就要三四十分钟，速度太慢。量表还存在言语表达、文化背景等对结果的干扰。如在中国中原地区，问病人：“你的病情怎么样？”患者回答：“差不多了。”意思是他的病情快好了。而同样的问题，同样的回答，在广州则意味着病情没有变化。临床情况总是千变万化的，如寒热错杂、虚实兼见等情况都很常见。这些也是难以通过量表打分的方法进行判断的。如果能够熟练掌握脉诊技术。利用脉诊断患者体质，则所花时间短、效率高，而且准确性极高。
六、脉诊是中医基础理论的起源与重要体现
中医与西医诊断的重要区别就是，西医更强调对疾病现象本身的判断与描述，中医则强调对人体整体状态的描述。所以西医诊断高血压；中医就可以诊断肝阳上亢。而中医的这种诊断模式都可以在脉诊中体现。
我常常困惑于这样一个问题，为什么现代中医还在用草根树皮治病，但却能解决许多现代西方医学都解决不了的问题？现代医学从知识内容看：解剖学、生理病理学、细胞生物学、分子生物学。从治疗机制看：从抗生素的发明，到抗生素的作用机制，最后到抗生素的作用靶点。从学术背景看：随着放射线的发现有了 X 光机、有了放射医学，加上计算机又有了 CT（计算机层析成像）、MRI（磁共振成像），现在又有了 PET（正电子扫描）。技术如此先进，但现代医学就有解决不了的问题，而中医却有办法。西医的短板，又恰恰是中医的长处，这是为什么？因为气吗？因为阴阳五行吗？肯定不是。气只是对事物的一种表达方式，阴阳五行则是一种理论推衍手段与集成手段。中医一定还有一个统一的内核。这个内核首先要源于实践。其次是它必须是每一个医生都能体会到的客观事实。它还要有一定的隐蔽性，有百姓日用而不知的特点。而且这应该是一个方法。在经过了多年的脉诊研究与实践之后，我略有所悟。
曾经有一位慢性泌尿系感染病人就诊。诊脉之后，患者将她之前的病历拿出来让我看。患者常年久病，曾找多位专家诊治，效果时好时差。看过之前处方随口点评，某方效果好，某方效果不好。还明说，效果好的那张处方医者年龄并不太大。疗效呢，只可减轻，难以稳定。患者家属听了我的话有不可思议之感。而我的方法却很简单，诊脉明理。患者发病已经十年之久，初起病在下焦膀胱，久病迁延，渐及中焦，病势再延至上焦矣。观其方，知立论于下焦者效必不佳，立方于中焦者半有效也。明·李梴《医学入门》有五脏穿凿论：“心与胆相通，脾与小肠相通，肝与大肠相通，肺与膀胱相通，肾与三焦相通”。提示：治膀胱之疾可以从调肺降气入手，此法正得其宜。于是立方，效果稳定，前后调理几个月，患者十余年之疾，渐次而愈。跟患者熟了，闲聊时又得到了更多的资料。原来患者发病已经有二三十年了，最早发病时尿频、尿急、尿痛症状非常明显。找到一个乡下老中医，用中草药一试就灵。还曾将这个处方介绍别人服用，效果都非常好。此后该病多次复发，还用那个处方，效力就逐渐下降。近几年再用那个处方则已经无效，且症状也渐渐不典型，但患者却非常辛苦。甚至于曾经在工作岗位上突然昏倒。像这样一个病例如果没有脉诊基础，想迅速找到有效的治疗方法是不可想象的。同样对于李梴的“五脏穿凿”理论，单从脏腑生成理论或脏腑五行理论理解是很难的。但如果精通脉法，从脉象的角度理解这几个“相通”，就容易得多。
在刚开始读《黄帝内经》时，总觉得古人怎么那么聪明呢？在真正读进去以后，才发现，古人写书真是太实在太朴实了。如《素问·生气通天论》云：“阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为固也。阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂。阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通”。从病机到脉象再到症状，闭目细思如同亲见。这是完全直白的描述。想来也是，古人写书不像我们这样拿支笔、拿张纸，写就行了。再现代化点，电脑联上扫描仪，刷一下几万字，几十万字，就这么扫描进去了。再挑挑拣拣，一本书就出来了。汉以前写字是刀笔竹书。把字刻到竹简上。写字是力气活儿。不用考博士不用写论文，写下来的就是自己的知识与经验。写书的目的只是为了传诸后世。更有可能，很多技术性的东西根本就是给自己后代看的。但有一个问题，就是多少有点过分的“言简意赅”。现代人读古医书总是会有点不明不白。原因就是书中的言语表述太简单了。古人总是会用最少的字来表达最大的内涵。也就是说单位语句中的信息量太大。如果我们自己没有足够的知识面，没有深入而持续的思考，就无法真正认识与理解书中所表达的内容。这也就是我们经常说的，读古书要“悟”。
脏腑系统的概念是不是与脉诊有关系？近代中西医论战中，各方对中医基础理论的一些观点多有微词。如中医认为，心主血，主神明。西医说，心脏就是一个泵血的器官，怎能主神明呢？不错，中医古人早就知道“灵机记性皆出于脑”。为什么还搞出一个“心主神明”？现在我们知道，心脑的配血量有一个比值区间，过多过少都不行。我们还知道心钠素的存在，也许心主神明本来就应该是对的。当然，古人是不知道心钠素这种东西的。其实，这里边藏了一个概念，“心系”的概念。“心系”也就是以心为主体的一个系统。它与现代医学中的循环系统不同，更强调循环系统与神经、内分泌系统的相互关系。所谓心主神明，实际上就是“心系”主管神明，而不是结构的心的本体主神明。这种概念的层次及深化，一定有其内在的理由。
长年的脉诊实践与理论钻研，让我产生了一个想法。像肝、心、脾、肺、肾所指代的系统概念的产生，很可能与脉诊的发展密切相关。在最近的两百年内，还没有人提出这个问题。也就是说，这个问题是在西学东渐后才成为困扰我们的问题。在近二三十年中，现代中医医学史学方面有了一些新的发展，佐证了我的这个说法。但提出“中医脏腑经络系统理论，来源于脉诊体系”的说法，则是我自己所独有的一个观点。其实再想想，这也没什么奇怪。脉诊本身就是一种诊断方法。搜集资料，分析归纳，理论推衍，得出结论，用之临床，结果反证。本来就是一个合理的思维发展过程。同理，古人对疾病的研究也多是以诊断为前提。如《脉经》中就全是诊断，《难经》“八十一难”之前的“二十难”就全是脉诊的内容。提示了脉诊在中医理论体系中的重要价值。
当我在多年的脉学实践中，发现像肝脾不和、胆火扰心、心肾不交这些概念都在脉象上有固定的指征时，我就意识到脉学在中医基础中的地位没人们所想的那么简单。我们都知道，中国古代哲学的基础是《周易》。圣人作意，远观诸物，内查诸身，即所谓“取类比象”。这样的研究方式也成为中医理论研究的认知基础。形成所谓“在天成象，在地成形，形象相因，相辅相成”的理论特点。这也形成了中医见微知著，内外相因的认识模式。具体而言，就是形成的“有诸内必形诸外”诊断理念。脉诊则是对这种认知方式在诊断方面的最佳体现。所以严格地说，脉诊并不仅仅是诊病的方法，而且还是探求人体生命功能状态的方法。同样地，它也会为中医基础的合理内核提供重要的素材。
第五章 怎样学习脉诊
这是一位同仁提给我的一个问题，也是我多年摸索的一个课题。
当年我初跟师学脉时是这样的。我与师傅隔桌相对而坐。患者入内打横而坐。师傅搭脉，问诊，论病，处方。我则诊脉之后一言不发，老师也不理我。私下则认真看书，回忆，思考。3 月之后，我可以提问题了。于是老师认真地回答我的问题，而这时我除了诊脉之外也可以抄处方。也就是说，当我有能力提问题之前，老师跟我是没有沟通基础的。只有当我可以提问题时我们才有沟通，也才有了学习与讲解，一切都是从问题开始，也是在问题中进步。我想这就是正宗的师带徒的学习方法。用来大规模教学显然不行，也许这就是脉诊方法日渐走入沉寂的原因。当我带学生时，想的是正宗的中医学术多一个人学，就多一份火种。就努力摸索不同的教学方法。回想当年跟师时，老师假设我是一张白纸，我也真是以白纸的心态去学习的。而今不同，学生们皆是先有知识，后习临床，已经是先入为主。且，动则以己为能，以自己课本上的理论，代替自己的眼睛。以自己先前所学科目，划定知识的边界。此时教脉何其难也。故当反其道而行之。所以我提出：明理为先，临床跟进，以脉随法，悟道之机。
一、明理为先
1. 脉求全象
王叔和在《脉经》中曾云：“心中了了，指下难明”。这句话出自王叔和脉经序，是说别人的。王叔和说出这句说明他是一个很真诚的人。不过说别人也就是在说自己，这句话其实说得很实在，很真实。非真有体验说不出这样的话。以前我曾经带过一个学生，真下苦功来学脉诊，看了很多书结果把自己看糊涂了，最后跑来问我。我就告诉他初学脉诊，绝对不能学《脉经》。为什么呢？因为《脉经》这本书太好了，集晋以前脉学之大成。问题是这个大成是文字上的。我们看《脉经》里边有《黄帝内经》中的脉学内容，《难经》中的脉学内容，还有《扁鹊脉学》、《青乌子脉学》，本身就是一本脉学汇编。这个时代是脉诊成形期，众人各执一家之言。王叔和乃文人出身，自己缺少师承，最后书看得多了，也看糊涂了，就有了“心中了了，指下难明”之言。从现在“马王堆医书”中，可以看到这些脉书的原型。也可以看到王叔和的《脉经》确是集脉书之大成。
在《黄帝内经》时代，脉学就已经有了不同的诊脉体系，如有言“十二经脉”体系者，有言“三部九候”体系者，有言“五脏脉法”体系者，等等。事实上，脉学本就是个多面体，有不同的侧面及理解方式。每一种都是对的，但每一种也都不完整。这就像是盲人摸象，有人摸到耳朵，有人摸到鼻子，有人摸到身子，各执一言。晋以前是脉学的形成期，每一个前辈都只是看到了脉的一个侧面。例如有的人诊十二经脉，有的人诊脏腑气血，有的人诊形态部位。每个人都把自己所见、所得、所思记下来，于是就有了各家脉学。如果能将各家知识合为一体，则为全象，如果做不到就会造成混乱。王叔和乃是文人出身，临床经验不够，没有能力将这些知识融会贯通，只是将各家学说汇集在一起而已，最后连自己也糊涂了，从而提出了这个千古一问。我之所以对学生说千万不能先学《脉经》，就是因为脉是一个立体，从一个个侧面去学太难了，也容易引起自己的混乱。这也引出另一个问题：脉学从哪里入手？
要想学脉首先要学入门法，要由浅入深，先学一门。学会入门法，加上临床经验。形成整体观的视角，再去看《脉经》，再兼读其余各家脉学。此时看《脉经》就会觉得这本书太好了。但是一开始却不能学《脉经》。学习是有时效性及实用性的。如果我们一开始只知道盯着《脉经》，不能从一个整体的角度看待问题。就会看得晕头转向，最后也能说两句在气在血、在表在里的套话。这可真就是“心中了了，指下难明了”。其实这时所知道的仅仅是一大堆支离破碎的片段。只有将这些片段用病机串起来成为一个整体才能说是“了了”。
我曾辩驳之曰：“心中不曾了了，指下如何可明。”王叔和所云“心中了了”者，不过背得两句脉诀，说得两句气虚血瘀之类的套话而已，如此怎能说是明理？若如此便可称“了了”者，则指下实在难明也。真知脉者必从机制上明白。不仅知道浮脉主风，更需知浮脉为何主风，何时主风，有何变化，兼夹何脉，源于何证。处方用药，以果推因，则自然明了。以病机为因，治疗效果为果。脉则夹于其中，前后相参，才可得真知，才能验之于手，方有进步之机。如一个人大热大汗大渴，而小便少，当是洪大脉。若是大热大汗大渴，而小便频，脉当是虚大无力。如此学脉，才能真的明了。所以，要想学好脉诊，必须从整体的角度，认真的探索每一个脉象形成的机制，验之于临床，才能真正明了。
2. 脉求因果
脉是会变的，脉象的变化来源于疾病的变化。医者要以脉立论，施用于临床。所以学脉是要讲究因果的。诊脉有两个因果：一个是病的因果，即这个病发生、发展、演变的过程在脉象上的反映；一个是看病的因果，即通过脉诊寻找治疗疾病的方法与秩序，最后还要验之于临床。病的因果是从诊断上来，更多的则是从脉诊上来，从脉象及症状推论疾病及症状是从哪来的。如前边讲的前庭神经炎患者的案例。这个果是少阳经的症状，而因则是从太阳经来的。没有太阳证哪来少阳证。所以，先要问病人之前有没有感冒。现代人阳虚多，阳虚从哪来的？阳虚从“劳逸”来的。长期生活不规律，经年累月的积累就可以导致阳虚。曾经有一位病人来看病。诊脉后，发现这个病人的脉象，只是单纯的尺脉紧中带滑，我的判断是：这个人受凉了，而且是腿下受凉。证候是寒湿困于下焦。问病人职业。病人说：“我是卖鱼的。”好了，跟他说：“这病治不好，只可以减轻。”为什么治不好？患者是卖鱼谋生之人，穿个大胶鞋，天天泡在水里，他这病怎能治好。减轻就可以了，我们总不能让人家随便更换职业呀。所以有效就好，轻点就行。这是病的因果。
看病的因果。一个腰痛患者来看病，诊脉后提示肺气虚。患者说：“我就是要治疗腰痛。”如果就这样在腰上扎针，在腿上扎针，吃点补肾强腰健骨的中药，我可以肯定效果好不到哪去。病人肺气虚，升提无力，就算这些治疗方案看上去都对，但依然效果不会太好。这时，我们问问病人，有没有慢性咳嗽？有没有气短、气喘？如果病人回答说：“有”，这就是找到因果了。这时跟病人商量：“你这腰痛难治疗，要不我给你先治疗咳嗽，把病调理顺了，等到没别的不舒服了，再给你治腰。为什么呢，病时间太长了，已经影响到其他的地方。这种病起来治疗比较棘手，不能直接去调腰。我先给你调别的，先把气调顺，等到气调顺了这时腰也会轻松了。再去治腰效果就出来了。”先给患者一个证据，让他自己去判断。然后再治疗。等到患者不喘了，不咳嗽了，精神体力都好了。腰痛自然会轻一点了。最后再去治疗腰痛，效果就出来了。前因后果一串，一个明显的因果关系就出来了。这种效果是不能否认的，治疗中有很强的预见性，也可以取信于人。我们中医老说西医是“头痛医头，脚痛医脚”，结果我们自己也是这样。糊弄糊弄西医可以，糊弄糊弄病人可以，糊弄自己可就糊弄不过去了。有的时候病人也会要求：“我就是腰痛，你就给我扎腰吧。”我会说：“你就是扎腰还需要找我吗？一大早六点多来排队，一等就是三四个小时，太不值了。随便找个针灸医生都可以给你扎腰了。”我们临床医生，治疗时首先是要做判断。在美国这个地方，就要跟西医医生做面对面的抗衡与比较，还停留在“头痛医头，脚痛医脚”的水平，肯定是不行的。怎样解决这个问题？学习脉诊对病情的判断与病程中因果的推断，则是一个捷径。
3. 立志当明
古人有一个说法，“取法乎上者，仅得乎中，取法乎中者，仅得乎下”。意思就是，立志很重要。立志时所立下目标与最后得到的结果往往是不相符的，并且是有差距的。如果学摸脉，就是为了将来能够给病人摸到一个感冒咳嗽，就用不着下工夫了。患者感冒了自己都知道去买药，哪儿需要医生花那么大工夫。或者说，为了能摸出咽炎。假若病人一来，医生问：“您哪不舒服？”回答：“咽喉痛”。一下就清楚了。或者说，摸到肺里有个洞，自己拿不准，再去拍个胸片吧。当然，这也算是一个立志。如果目标是审证查因，明辨病机，分析疾病，中西并用，这也是立志。能不能做到？不知道。但这一定要学、要练才行。如果学脉是为了打开中医之门，从诊脉走向脏腑病机、辨证论治，通过脉诊去寻找中医理论的内在基础。这就是一个不错的立志了。我以为，学脉诊的确是学中医的方便之门，是个捷径。脉诊是实证的，是客观的，有利于我们将那些偏于虚幻的中医基础理论实证化。学脉诊还可以找到中医基本理论的来龙去脉，可以养成中医特有的实证化象形化的思维模式。
临床中有时解决了别人解决不了的难题，别人常常会问我：“你怎么会这样想，你是怎么样想到的？”回答：“就是这么想的。”但事实上，这些都不是凭空想出来的，而是经过对临床证据的搜集，再加上理论推演，推断出来的。这也就是脉诊的价值所在。比如给病人治病，用百合固金汤，以金能生水立法。别人问：“你怎么这样去处理这个问题？为什么？”不为什么，我从脉上已经看到了相关的证据，结合患者的症状一推论，结果就出来了。那有什么难的。也就是说：我的辨证论治，理法方药都是从脉象入手，都是以脉象为基础的。所以，以理为先，重要的是要明白脉的道理。
二、手感次之
1. 认识手感
从认识脉的层次上讲，手感应当放在第一位，而不是放在第二位。因为，我们现代的学习，就是学习，而不是传承。老法子教徒弟，就是你先去干活，去摸脉。等摸出点感觉了，从脉象上摸出问题了，才算是开始真正的学习。事实上，以手感而言，每一个人的手感都是不一样的。实践中，老师傅会把学生的表述用自己的语言规范化。如学生说：“老师，我怎么觉得这个病人的脉，咯吱咯吱的不滑溜。”老师说：“摸对了，这就是涩脉。”好了，下一次再有涩脉，学生自己就知道了。这样，老师就将学生的手感归纳到自己的感知体系之中，加以分析与归纳。反过来，学生也就通过自己的感知领悟了老师的知识，这就是传承，是老一代师带徒所必经的阶段。在这种情况下，老师傅是不用讲手感的，因为它是学习的基础。在最初的学习中手感就在不知不觉中形成了。但我们现代的医者不是这样传承的。我们被迫只能是在“学习”。用自己的知识与理性，指导自己的感觉。所以手感就被放到第二位了。
现在学习脉诊，我们首先要理解脉象是一个什么东西，知道它是干什么用的，然后自己教自己。比如感冒是个浮脉，但它就是浮脉吗？肯定不是。为什么呢？就一个感冒有多少种不同类型呀：桑菊饮证、银翘散证、小柴胡证、桂枝汤证、麻黄汤证、荆防败毒散证、羌活胜湿汤证、人参败毒散证，等等。这么多方证，哪是一个浮脉所能涵盖得了的。所以，要练习，先摸大方向，先摸出一个浮脉，浮脉是对的。然后，看它是个什么方证，是个桂枝汤证。记住了，桂枝汤的脉证是这个样子。如果，辨出来了这是个桑杏汤证，那么桑杏汤的机制是什么，桑杏汤的机制是燥。所以，这样一个浮脉，它内部一定有一个燥的征象，抓住了它，我们也就知道燥邪是怎么判断了。还有银翘散呢？都是浮脉，但也都有各自的特点。慢慢地，手感也就一点点的积累出来了。
2. 手感先天，后天可补
实际上，手感是先天形成的，人体皮肤触觉的敏感度天生是不同的。比如我们说，看这小孩，手指细细的、白白的、长长的，一看就是弹钢琴的料。如果手粗粗的，短短的，皮肤粗糙，肯定不是弹钢琴的料，这就是天生的。手感是天生的，各拿一张五美元、十美元、一百美元的纸币，放在面前，蒙上眼睛，让你去摸。三分之一的几率，摸到哪张是哪张。换个人来，次次都拿一百美元。没得比。这种手感是天生的，为了提高自己的手感，就得去学去练。我曾给刘医生的太太摸脉，说她十二指肠上有伤疤，事实上他太太十年前得过很严重的十二指肠溃疡，吃了很长时间的西药才好。我告诉她，那溃疡面虽然好了，但从脉象看那地方还有问题。不好好处理，等到身体免疫力下降的时候，这问题还得犯。很神吗？是很神，不过大家也有可能做到这一点。为什么？我讲脉，有一个很重要的前提，我是个普通人，起步阶段跟大家都差不多，天生差别不大。但后天，我曾经过严格的训练。如果真找一个每次都能挑出一百美元的人给大家讲课，他大概也不知道怎么讲，大家也不知道怎么学。老师在上边讲脉象，一个脉讲了十个点。学生在底下也就摸出了两个点，甚至一点摸不出，那怎么学呀。手感天成，只能下工夫慢慢学。
现代研究，人的感觉是可以训练出来的。西方人做过这样的实验。普通人可以看出十多种黑色，天性好一些的可以看到二十多种黑色。但一个有经验的老印染师可以辨别出五十多种黑色。比如同看两幅不同的黑布，别人就能看到区别，这幅好一点，色彩均匀。我们怎么看都一样。这种色彩上的差别看到了就是看到了，没看到就是没看到，没有任何道理可讲。比如我们讲“芤脉”，如按葱管，两边微实，中间略空。有人就说了，脉就是一个血管，怎能分出什么两边与中间？“芤脉”就是寸尺浮，关脉沉。这就是有手感与无手感之间的区别。老辈子人形容中医就是“一个老头三个指头，一个枕头”。为什么一定是老头呢？这就是手感与临床经验的积累。从医时间，训练历程，临床感悟，都是与经验的积累相关的。这个老头要在这里边有着几十年的临床经验，几十年的临床练习。那些没多少临床经验的老头，肯定是不算数的。为什么新中国成立后，中西医结合运动，使得诊脉这种技术濒于失传？就是少了这些过程。后来，就算有人下了工夫，练出了一些感觉，但因为意识跟不上，而将自己找到的问题轻轻放过，也就难以找到诊脉的精髓了。
我认识一位老医生，在一家三级甲等中医院工作，西学中的根底，自称会诊脉。带学生查房的时候，学生测血压。有时，他说你测的不准，自己来。一手按住病人的桡动脉，另一手按肱动脉，交替用力稍作调节，就把血压值报出来了。准不准？很准。有用没用？没用。这不算诊脉，顶多就是一个血压计。最后，还得靠水银血压计复核。这用的就是人体触觉中压力觉的感知。当然，这也是学习脉学的一个方法。用摸血压作为提高手指对压力敏感度的好方法。作为个人练习压力感的一个办法，我自己也曾这样训练自己。手边放一个血压计，诊一个脉，测一下血压，慢慢地手指的压力感就练成了。用三个指头测血压的误差在 5mmHg 以内，对病人来说已经很神奇了。但血压只是一个体征，并不是中医辨证的依据。我们诊脉的目的是寻找病机。而且，很多病人高血压，服西药后血压正常了。有的根本就是血压时高时低，一时的血压高低代表不了什么，这种情况必须做动态血压监测。人对压力的敏感训练不失为一个好办法，但它也只能是训练压力感觉，而人体的脉感却是一个综合感觉。
3. 手感明理
手感是人的一种感知能力。正常情况下，人的日常生活中，处处都会用到这种能力。但这种能力，对于医生诊查疾病则是远远不够的，要靠后天去培养。现代科学研究认为，普通人指端对距离感知仅是 0.5mm 的跨度，也就是说，我们可以在光滑平面上摸到两个相距为 0.5mm 距离的微小突起。经过训练后可达到 0.1~0.2mm 的跨度。从数量上看，这也就是零点几个毫米的进步，但这却是几倍的进步。从目前看，这样一个级别的提高，就够用了。已经可以用来指导临床实践了，但这也仅仅是对长度的感知。这个时候看脉书一般也就能看懂了。若在手感上达不到共识，则有“前人说脉如天花乱坠，后人听脉似云山雾罩”之感。也正因如此，一般老师傅教徒弟，起初是什么都不说的，直到学生开始提问题为止。而且这些问题还得问到他心里才行。此时他就会夸你有前途有悟性。如果没有师傅带怎么办？那就得回到临床，以明理为先。我们讲手与心合，是以脉诊为出发点，以对病机的探寻为目的，走向临床处方用药为结论。这里面起内在作用的，则是对中医基本理论的认识与理解。所以，一定是手感达到一定高度之后，才有手与心合。
我们讲诊脉是人的一种综合感觉，诊脉的结论则是对整体感知内容的整合。人的感知是个综合的感觉，包括长度、宽度、硬度、弹性、形变、湿度、温度、流利度等感觉。临床上，有时病人说：“我感觉不舒服，是不是感冒了？”我一摸脉告诉他：“你就是感冒了，很快就会发烧，先扎针吧。”扎完针告诉他：“可以了，回家后，还要再烧上一下，就会降温，温度下来就好了。”为什么能这样讲？这就要靠对温湿度的判断。宽度与硬度，是对洪大脉与实脉的感觉。从流利度流动感来说，也就是滑与涩。滑与涩从理论上讲是相对，脉感则未必。我对脉的手感给出现一个标杆，也就是“滑涩共见（是对流利度的感觉），迟数兼形（这是对速度觉的感受）”，把这作为手感成功的一个标志。我对脉的认识也是以手感为基础的，这样一个学习只能从临床实践中获得，在书本上学不到。这样也学出了辨别力。比如说“缓脉”，前一段一位老前辈，给大家讲脉诊，说如果在右手关脉见缓，则可以用理中汤。可是我们如果看周学霆《三指禅》讲，缓是有胃气，缓是有神气，缓为百脉之祖，缓是正常脉。那么这两者之间的区别是什么呢？脉诊进入实践中也就可以明白了。也就是说，用理中汤的这个“缓脉”应该是有点沉而无力，脉来偏慢。这就是理中汤的脉证。所以说，只有从临床出身的人才能看书就懂，听说就明。以手感明脉理，以脉理带医理，在实践中反复学习历练方可成功。有了实践经验才能有辨别能力。
三、读书第三
经常有同学说：“想学脉诊，读了很多书，结果越读越糊涂”。前边举了很多例子，讲了很多感性认识。临床中一定是感性认识在先，但理论知识也很重要。所谓的理论知识就在书里。也就是说，我们搜集脉诊的资料，推求出临床病机，在这中间的过程依靠的是对理论的理解。这些理论知识，包括诊脉之前的种种理念的准备，都来源于书本知识。而且书本中的知识，本也来源于前辈的临床实践。所以，读书是非常重要的事情。
我看过一本脉书，《脉学正义》，一看就知道，作者脉学功底有限。为什么？他没有手感。可这作者那也是民国初年的名医呀。这不矛盾。这位作者，医理明，临证精，当得上个名家。而且，这本书也算是脉学名著。既然是名著，自有它独到的地方。所以这书可读，但书中有一些指责别人的地方就不要照搬了。书中讲他自己的经验都很好，有借鉴意义。只是他手感不到位，那么在他手感可控的范围之内他是对的。出了这个圈子，就没那么好了。所以看这本书，会看到其中有些指责别人的内容，有些解释前人的东西。因为他自己手感不到位，体验不到前人的感受。于是，就是这些指责，暴露了他自己手感不到位。他在用自己所没有的能力，去评价别人的知识。他的认识有误，同时也暴露了自己的弱点。如果全信他说的，那我们就会陷入混乱了。
所以，要想读脉书，先得学会怎么读脉书。有了方法，再去读书。用之实践，临床有验，就不会乱了。
1. 由浅入深
上文已经说了，手感天成，后天可练。手感要一点点练。一开始就学很深是不可能的。所以，要由浅入手，一门深入。从我自己的经验来说，是从《神仙济世良方》入门的。书中有八脉法“浮、沉、迟、数、虚、实、涩、滑”，也就四五行字，八种脉象。我就是从这里开始感受脉诊的味道的。过去曾经有所谓的练脉法，拿个竹棍漂在水上，用三个指头轻轻按压。面对这样一种办法我也无话可说。个人认为，脉是一个综合感觉，不是一蹴而就的，需要长期坚持不懈的练习。而且这个练习应当靠临床，靠在病人身上练习，从治病审证中练习，才能练出名堂。这种练习，需要专注。不可好高骛远，要让自己的视野与能力相当，才能达到最好的练习效果，所以才要由浅入深。当然，如果有一个好师傅在旁边时时指导，如同我之前所经过的，那就更妙了。必须先要一门直入学好学深，然后才能广泛学习，博采群书。这种方法不只是学脉的方法，也是学好中医的方法。我们知道中医有一个很重要的特点，就是门派的存在。其实中医的门派，无所谓好，无所谓不好。都是因时而化，因地制宜。每一个学派的兴起，都是其存在的内在动因与外在诱因共同作用的结果。一开始学医，就去学习这些门派，便会觉得纷繁复杂。从一个门派入手，一直学透，找到这一门派的内在动因，外在诱因。然后再去博采众长，也就有了依据。
刚开始，我学二十八脉法，结果把自己学得稀里糊涂。像濡、弱、缓，不同的脉书相互之间都不统一，都在变。什么结代促，沉呀伏呀，搞不明白的，不知道在讲什么。按《脉经》序中所云：“弦紧浮芤，展转相类。在心易了，指下难明。谓沉为伏，则方治永乖；以缓为迟，则危殆立至。况有数候俱见，异病同脉者乎？”意为：弦脉与紧脉、浮脉与芤脉，虽然是不同的脉象，但相互之间也有很多相似的特点。心里边容易明白，但在手上就难以分清。将沉脉误认为伏脉，那么方法与治则就会错误。将缓脉误认为迟脉，依此立法处方，患者就会出现危险。何况，临床可以见到不同的脉象同时出现在同一个病人身上。或者，不同的病人不同的病，可以出现相同的脉象。可见，脉诊的学习是很难的。出现这种情况的原因，是因为它的分类太细微了，而体系则过于混乱。没法把手上的感觉与头脑中的思想相统一。王叔和自己提出了这个问题，却没能解决这个问题。比如《脉经》中对基本脉的描述本身就有很多都是不相容的。“滑脉，往来前却流利，展转替替然，与数相似。一曰浮中如有力。”是说关于滑脉有两种说法，一种指滑脉是对脉搏流利度的表述，一种指浮而有力为滑脉。显然，这两种解释是不相类同的。“弦脉，举之无有，按之如弓弦状。一曰如张弓弦，按之不移。又曰浮紧为弦”。这弦脉也就更离谱了。一种弦指沉取而脉的紧张度高，如按琴弦；一种仅仅指脉象的紧张度问题；再一种则是浮取紧张度高。第二种说法尚可，而第一与第三种说法根本就是不相容的。“伏脉，极重指按之，着骨乃得。一曰手下裁动。一曰按之不足，举之无有。一曰关上沉不出，名曰伏。”伏脉则有四种说法。一说脉极深沉，着骨乃得；一说沉取厥厥动摇；一说沉取无力；一说关上无力。这四种说法，都是不能类比的。
其实古人也知道这里边有问题。所以，一方面立《脉经》为四大经典之一，另一方面又有很多人对《脉经》提出质疑。更多的人则想规避其中的矛盾。崔嘉言《四言脉诀》提出纲要脉，将脉法归纳分类。既可以简化脉法，减少记忆理解的困难；又可以规避对每个脉象独立定义所引起的混乱。李时珍的父亲李言闻，继之作“补正四言脉诀”，提出以“浮沉迟数”四总脉象为总纲，提出以四脉法入门。这是最简易、最好上手的人门法。随着手感进一步，再进一步细化，别的脉也就出来了。如“浮脉主表，腑病所居，有力痰实，无力气郁。”也就是先找到大的方向，再一点点深化，将临床与脉象相对应。其他还有六脉法、十脉法，等等。但是，这依然不能真正解决脉法定义混乱的问题。
2. 熟读经典
熟读经典，其实这也就是说一说罢了。真正的经典不是用来读的，是要背的。“浮脉为阳表病居，迟风数热紧寒拘，浮而有力多风热，浮而无力是血虚”，“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾，上为吐逆下蓄血，女脉调时定有胎”。这些脉诀要背得滚瓜烂熟。我教学生学习脉诊，就让他们先练背功。二十八脉不必全背下来，几个重要的则必须背熟。在我们临床实践中，脉的诊查与判断分析，就是一瞬间的事。如果背功不到位，临床之时现去想。一边摸一边想，时间就全浪费完了。所谓诊脉看病，就是一闪念的事，所以必须得背。而且，《四言脉诀》《濒湖脉学》都得背。后世说“脉诀出脉经隐”，也就是说高阳生的《王叔和脉诀》一出现，王叔和的《脉经》就没人读了。其实也不难解释，《王叔和脉诀》本来就是按《脉经》的内容编写的。《脉经》是讲脉诊的方法与理论，所以，它的文体不适合去背诵。《脉诀》则是专门为了背诵而编的，我们说“左手心肝肾，右手肺脾门”，就是从《王叔和脉诀》中来的，朗朗上口，非常好记，这句话讲了上千年。所有学脉的人都离不了这句话。所以要背经典，背下来的东西才能用。
就师门所传，背诵最好是从《濒湖脉学》和《脉理求真》这两本书人手。
3. 广泛涉猎
我学脉诊，背的就那么几条，临证倒有近二十年，看的书不计其数。可以说是无书不看，脉诊方面的书少说也有几十本。当然，读书的前提是“手有感觉，胸有定见”才能去广泛涉猎，也才能看懂这些书中真义。前边讲到了脉象是立体的。很多人讲脉诊，讲自己的临床经验，实际上是从不同的角度去讲。每个人都有自己的临床体会。然后用自己的临床体会与理论知识对照，就知道问题在哪儿，该怎么去理解。比如前边那个老中医说缓脉，我一听，就知道老先生讲的是什么意思。如果只是看书的话，别人关于缓脉的定义与老先生不一样，这样得出的结论自然也不一样。如《三指禅》中说缓脉是正常脉，不用治。相差几百年的两位前辈，没办法对缓脉的定义取得一致，只是各说各话。苦的就是我们这些后来人。所以胸有定数之后看书就不容易混乱。《出师表》中有“兼听则明，偏信则暗”，学诊脉也是这样。古人对同样的问题也许会有不同的观点与看法，如果看的书多了，再加临证，辨别能力就会越来越强，也就不容易被这些歧义搅乱。
明朝李时珍就有一篇文章叫《脉诀考证》，专门解决这一方面的问题。前人还有《脉诀刊误》等书专门辨别之，最后结果只能是越辨越糊涂。所以，学脉当由浅入深，不可贪多求深，更不可妄想一日功成。
北宋名相范仲淹有“不为良相，便为良医”之叹。后人尊之，以从儒入医为医门正途。故医书之盛，蔚为大观，脉诊之书，又是重点。除单行本之外，诸论著中单列篇章，单独讨论者，自《难经》、《备急千金要方》以下，比比皆是。然自《黄帝内经》首论脉学，就非是一途，于是根基先乱。王叔和《脉经》与高阳生《脉诀》已有高下之争。有尊《脉经》者，有尊高阳生《脉诀》者。其实，诸贤者所述归一（脉），所论则相互否藏，传法则变化无穷。如脉赋、四言脉诀、七言脉学、脉图、脉论、脉证合参等。
故手感若得，当多读书，心照前人之得。何者为弦，何者为滑，然后验之临床，方能得真。一本好书，当清晰明了，要言不烦，尤重举一反三，前后照应。又谓为医之道，全是活法；读书之法，明理为先；死于句下，也是枉然。故诊脉三要，是谓读书。然读书亦有必读者，即是《黄帝内经》与《濒湖脉学》，前者是脉学之根本，后者平白易读，上手容易。
4. 相信古人
学古人书，先要学会相信古人，再要学会存疑。我个人来说，比较推崇唐以前的书，尤其《黄帝内经》、《难经》之属。历史上，汉以前是没有纸的，大家都是刀笔简书。也就是用刀子将文字刻在竹简上。写书那是力气活，所以大家没什么废话。那时写书，不是为了现实的需求，如卖钱、评职称。写书就是写书，是为了把自己的经验传诸后世，甚至于写书就是为了给自己的子孙后代看，所以书中无假货，书中无虚言。到明清以后，就不同了，纸也轻了，笔也轻了，写书也可以图虚名了。而且很多是文人入医，随笔一挥，千言万语就出来了。当人图名图利的时候，就开始争了，也就开始骂人了，文人相轻嘛。见得多了，就发现这些人骂来骂去，却看不出他们在骂什么。不过我还是愿意相信他们，相信他们只是限于学识所限，而不是想把人教坏。所以，我只是相信他们说的，而不相信他们骂的。只相信他们自己的表述，相信他们自己的临床体验与知识。对骂人的部分就丢到一边。比如说，某大师书中说了，某某某说的没有道理。也不知道谁说得有道理。两家学术底蕴不同，学术出身不同，学术流派不同。当双方没有就一些基础概念的认识达成一致时，出现一些争执是很正常的。
我们知道中医分三六九等，有庸医、众医、明医、神医。宋元明清时期，张三李四各说句话，讲点理论就成一家之言。对吗？也对。不过差距真有那么大吗？比如说所谓四大经典之一的《温病条辨》，吴鞠通自己都说是仿《伤寒论》的体例，并且第四条就伪造《伤寒论》条文云：“按仲景伤寒论原文，太阳病，但恶热不恶寒者而渴者，名曰温病，桂枝汤主之”。他实在是伤寒大家呀，为一己之论，伪造《伤寒论》条文，他在干什么？他在立偏言。他不立偏言，怎么会引起别人的重视。他为什么这么做？救时弊也。所以，把问题看明白了，也就没有什么争执了。明末清初，瘟疫流行。此时用温病法的几率，就明显多了。于是就出现了温病学派。那么，这温病法是不是明清才有的呢？当然不是。这种方药，是清朝才有的。但其立法则早已有之。白虎汤、竹叶石膏汤、麦门冬汤不都是温病法吗？后边的实践部分还会提到这些内容。所以，看古人书不要看人骂人，如说某某人不好，对某某的观点提出质疑，不要去看。就看这些前辈自己的经验就行了。如果他说什么很好，我们立刻拿来用就行了。从实践中去验证古人的经验。证实或者是证伪，都没问题。这是相信古人。
5. 学会存疑
前边提到《黄帝内经》成书是汉以前，特点是言简意赅。这样后人注《黄帝内经》就会出现异议。比如同一句话，后人解释纷纷不同。所以，自古代起中医就有各个不同的流派。我们说“伤寒派”、“温病学派”、“金元四大家”，都是从古《黄帝内经》中变化出来的。那么谁对谁错？都对。如何理解？从临床中理解。古人著书立说，就要讲理，讲理就要将理讲圆了。此时，也就有问题了。天下道理真的永远都可以自圆其说吗？于是，有人糊涂了。当然，有的人是真糊涂，有的人是假糊涂。真糊涂是不明白；假糊涂则是要立偏言。所以，读书中有不理解的地方，就放在那儿不理它。等到自己水平提高了，临床经验丰富了。自然也就明白过来了。实际上，很多医书中攻讦别人的地方，也是大家都有疑问的地方。这些地方也是著书人有困惑的地方。自然也是我们进步的阶梯。往往过了很久以后，再回头看这些问题。知道他们为什么这样说了，这就提示自己水平提高了。所以不对别人的争执发表意见，时不时回头看这些问题还有没有，也就知道自己进步的速度了。每解决了一个问题就是进步了一点。从我个人学中医的体会，学中医是要下很大工夫的。我这一路不是走平地顺大路来的，而是爬大山，一步步爬过来的。那么，我们向上爬的阶梯，就是这些有争议的问题。
后世朱丹溪、崔嘉彦、李中梓、李时珍、秦景明、张景岳等于诊脉一道各有心得，或有专论，或有专著，发为高论；若能用之临证，但求心心相印，则脉学可得。然诸贤之论，理固相同，小异当存。如十二经脉与奇经八脉所存何处？脏腑表里如何搭配？实践之中，又有种种之难题，须得一一解明。如迟数如何共见？滑涩为何共显？濡本主湿，浮濡何以又为伤暑？诸如此类，总须明辨。
诸脉名称又是变化纷纷。高阳生著《脉诀》立“七表八里九道”之名，于是大行于天下。有《脉诀》出，《脉经》隐之论。后世论脉者日渐繁杂，有二十七脉，二十八脉，多至一百零三种脉象。一般而言，论脉象有二十余种，加奇经八脉共为三十余种，此为常论。又有“太素脉”，专论清浊以明贵贱。诸本中，虽言大同，又多有小异。有问者曰：“如此多之论，何者为对？”答曰：“论有善与最善之别，而无对错之分。”盖此种种之书之论，皆是作者经验之谈。其著者无不以为后学指路明灯自诩。是书皆是真传，所限者各人脉学功力有异，表达方式不同而已，故皆曰善。也许有一法可应脉，就是“只言其是，勿论其非”。也就是于诸书之中，凡言是处则验之，凡所辨别处则存疑以待将来。
四、临证第四
临证的重要性，前边已经说的很多了。临证既是我们诊脉的出发点，又是诊脉的回归点。首先诊脉得到临床资料，其次判断病机，处方用药。待病人吃了药，有反应了，才完成一个完整的诊疗过程。这时我们可以用这种临床效果反推诊断辨证用药的准确性。也就是说脉诊只不过是临证的一个重要的组成部分。脉诊有手感，临证才能明理。
明脉须得临证，读书须得临证，练习手感尤其要多临证。所以，世人有“熟读王叔和，不如临证多”之语。又有“知易行难”之辨，可知明理临证本是一途。学理而不临证只是纸上谈兵，终是虚言。临证而不读书，又有事倍功半之弊。比如手感一道，古人有诊漂木之法以达之，而今则纯靠临床。
1. 脉证相应
事实上，临床上有些症状，我们是可以通过脉诊直接摸出来的，比如前边讲刘大夫夫人的十二指肠上的问题，就是摸出来的。有的则要通过病理病机推理出来。比如说，咽喉炎是在寸脉上诊断。这是《黄帝内经》中说的。这是从脉上可以摸出来的。那如果病人来了，一搭脉，说：“你得这个病，口苦，咽干，梦多，老想骂人”。这就不是摸出来的。为什么？咽喉炎只不过是咽喉部位的一种病理改变，所以我们可以摸出来。口苦，梦多则是人的一种自身感受，所以这东西是摸不出来的，这靠的是推理。以脉测证，用手感诊测出来一个“少阳经郁热”的证候。这些口苦，梦多，都是少阳经的病。话说回来，我们摸出一个咽喉炎，能不能就给处方用药呢？如果我们是西医，这就行了，给点抗生素吃上一周。作为中医，这不行。我们先要判断这炎症是实火还是虚火，实火宜清，虚火宜补。如果可确定是实火，还得看它是心火，肺热，还是少阳火。一切查明，方可处方用药。所以，脉诊的目的是查病机，明辨证。然后处方用药才能有的放矢，才能确实有效。脉诊是四诊之一，我们还说脉诊是四诊的骨干，最重要的组成部分。这依然体现于脉的实际价值，即诊脉就是我们采集临床信息的一个方法。为我们的辨证提供最主要的依据。辨证则是一个综合归纳的行为。要用证候将望、闻、问、切四诊所得到的所有信息，甚至于 B 超、CT、抽血化验的各项指标，所有临床资料汇总，并且在这个证候的框架中可以相互引证，才能说是得到了一个完整而确定的诊断。像这样一些知识，都要靠临床经验丰富，才能掌握。
中西医一体。比如说，发现患者左手关脉脉形不清，提示肝代谢有问题。临床中，最常见的情况是什么？是高脂血症。那么，高脂血症患者，左手关脉会不会出现脉形不清？临床证明会的。于是，生理病理与脉理就结合起来成为一体。一般来说，看见别人胖，就说血脂高，见人长得瘦，就说营养不良。这种看法是不准的。现代人普遍营养过剩，但每个人的代谢情况不一样。有的人胖，但血脂不高；有的人瘦，但血脂却很高。以前，我给一个亲戚看病，说她血脂高，后来另一个医生说：“噢，他看你胖，就说你血脂高”。这话就让我不知该如何评论，人胖就血脂高吗？我就见过很多体型较胖，但血脂不高的人。也见过很瘦，但血脂很高的人。很显然，血脂高不高与胖瘦无必然联系。
2. 脉有所变
我们为什么很重视脉诊？是因为脉诊是四诊中相对客观的部分。为什么这样讲？脉象对病人来讲是客观。对医生来讲是主观。对病人来说脉象是相对稳定的，在无干扰事件出现下，脉象是稳定的，不可能脉象一会变成这样，一会变成那样。我们在古人中也有脉时紧时数的描述。事实上，人体的脉象饭前饭后，晨起午后都是应时而变的，但它的基本结构是不变的，是稳定的。从医生的角度看脉象却是相对的，随医生的不同而各异。一方面，医生的水平不同，其指端的感受也是不同的；另一方面，每一个医生的学习经历不同，经验各异，所以对同一病人脉象的关注度不同，其结论也有差异。同样的，对同一脉，大家对大趋势的看法应该是趋同的。我们通过这样一个相对客观的诊断方法，来整合其他的临床观测指标，最后得到对病情的一个相对固定的描述，并进而指导处方用药。这也是诊脉的目的。
脉是变化的，我们古代的医书，经常有某某脉证某方，这样一种表述方式。我通过脉象来决定处方用药。我们常常讲“西医治病，中医治本”。事实上，如果高血压病人，给他吃点西药，很好，血压降下来了，但过不了多久，血压又升上去了。那就再吃药，吃它几十年，血压控制几十年。这固然很好，但也说明疾病本身没有得到真正的治疗，而只是控制。还有一部分人，血压越来越高，控制不住了再加另一种药。当然这也是好办法，但毕竟病也没有得到有效治疗，只不过是在控制临床症状。正因为“病”本身没有得到真正治疗，所以治疗用的“药”也是稳定的，至少在一个很长的时间段中，是不需要调整的。中医则不一样，中医是从症状出发，但治疗目的却是对疾病本身进行治疗。所以，中药一旦见效，则疾病本身也会发生变化。此时就要对治疗药物进行调整，我将其叫做“效则更方”。这种变化的依据，则是脉会随着疾病的病情演化而变化。
十几年前，当我在脉诊学习上渐入佳境时，在住院部治疗过一位类风湿关节炎病人。患者女性，是本院的一位老护士长，因为该病提前退休。每年秋冬交界之时都会因症状加重住院，而且一住就是两三个月。治疗的时间长了，就摸出了一点规律。当她病情改变时，脉就先变了。此时，我的中药也会作相应的改变。那是一家西医三甲医院，需在固定的时间开中药，药房才给煎药。所以，一般医生开药到患者吃药之间总有一个时间差。因为有了脉诊查病这个提前量，当该患者告诉我她哪里不舒服时，当天就可以喝到合适的中药。老护士长高兴得不得了。当然临床疗效也非常好。这件事让我有了“脉有所变，变在症先”的认识。后来的临床实践，更坚定了这种观点。
脉有所变，审证求因，寻找脉象及病理改变的原因。有时候，我们真的通过吃药扎针，让患者的脉象改变了，病情好转了。有的时候则是通过改变患者的生活习惯达到病情与脉象的改变，其实诊脉处方也是临床治疗的重要方法。但到底是什么引起了患者病情的改变？我们可以通过脉诊来检验与证实。前边已经谈到临床中脉、证、方、症是统一的。当疾病发生改变后，我们同样可以诊查这种脉证的变化是否与方药相当相应。相应则是治疗有效果，不相应则有新的干扰因素，当然，这种干扰因素，可以是正向的，也可以是负向的。
3. 脉有所藏
前边举过这个例子。患者，女性，乳腺癌术后，在吴医生诊所长期治疗。病情稳定。针灸前在右手寸关部位有濡散之象，这与其本病及手术有关。治疗后，这种征象明显好转，但其基本结构未见变化。提示治疗有效，病情出现了量变而非质变，当然对一次针灸治疗来说，疗效已经是很好的了。这时候，因为患者脉象向正常靠拢之后，又在患者右手关脉发现一弦紧之象，因此，断其为慢性胃炎。病人先否定，但后又肯定了我们的判断。为什么一开始什么也没有摸到？是因为“脉有所藏”，也就是说疾病的脉象是可以相互掩盖的。事实上，我们知道疾病的发生发展不是单纯的、直线性的，而是互相掺杂、互助掩盖的。一般来说是新病盖久病，实证掩虚证。从脉象上讲，它也表现出同样的规律性。也就是说，脉有所藏的基础是证有所藏。
有一本书叫《经方实验录》，旧题曹颖甫著，其实不是，是曹颖甫的徒弟姜佐景所作。这本书实际上是姜佐景跟曹颖甫学习的跟师笔记。后来，将这个笔记整理后写成一本书。其中说，曹有一次开两方之能。书中记载了这样一则病案：一个体型壮硕的外感病人，搬运工人出身。曹给他开了一剂麻桂汤，又开了一剂小承气汤。嘱，先服第一付药以汗出为效。第二天再服第二付药，病就好了。这学生不明白，又不敢问，就拿着这个病例去找另一位老师。那个老师看了后说，先解其标，后解其里。先用麻桂汤解其表，后用小承气汤解其里，这是仲圣大法，又有什么可怪的。也就是在《伤寒论》中明确提出的分层次治疗的思想。而其中的“一日太阳，二日少阳，三日阳明”，也是疾病分层次的一种体现。事实上，脉象的变化也是一致的。先有里证再有新感，此时，脉中以新感为显，治疗以新感为先。我也有这样的经历。病人来看病，说：“周医生，我早就想来调理了，一直没时间。最近有点感冒，就赶来看看，你帮忙一起调理一下吧。”回答：“对不起，还是先看感冒，感冒好了再调理。”这就是脉有所藏与病有所藏，有新感时是无法处理老病根的，只能是看见什么，处理什么。老说“不需病家开口，便知病症来由”。是不是我们什么都可以知道？是的，我们什么都知道，但我们知道的只是现在的状态。还有很多事要靠经验，靠推理。在美国看过这样一个病例。患者，男性，以左肩背剧烈疼痛为主诉求治。诊断肩周炎，治疗后，有效，疼痛减轻到患者可以睡觉了，但依然很痛。诊脉后认为患者是太阳经俞不利，嘱先取双侧昆仑穴，再针双攒竹穴。此时，患者述背部不适明显减轻。剩下按肩周炎常规取穴，患者当时反映疼痛明显减轻，疗效立刻就表现出来，说明我们的判断是正确的。但患者太阳经俞不利是从哪儿来的？不知道，也可能是晚上散步受了风寒，也可能是家中空调太冷。最后得知，为吹空调所致。脉有所藏，讲的是疾病是有层次的，相应的治疗也要有层次。我曾经治疗过一位三叉神经痛的病人，他号称走了半个地球也没治好自己的病。患者几年前得了三叉神经痛，痛苦难忍，到处求医。找到一国内名医，以重剂麻黄附子细辛入手治疗。服药后上吐下泻，难以忍受。最后找我治疗，初始两周效果不佳，但渐渐出现怕冷症状。两周后自觉怕冷症状明显加重，此是病根渐出，乃加大附子用量达每剂 30g。配合针灸，效果渐显。直到最后控制症状。这个病例的关键点就是从平到冷，从冷到温，痛止身安，这几个转换点的把握。这种能力也是在脉诊实践中慢慢培养出来的。
4. 相信自己
在《医学三信篇》中讲“信于前人，信于今人，信于来者”。要相信古人的真诚，相信古人不会骗我们。相信病人的真实，病人不会乱说，乱说是坑他自己。尤其是要相信自己，相信自己的判断力。作为医生要有相信自己的勇气。比如病人来看病，说自己有什么病，有什么样的症状，让你给看。一搭脉，没摸出相应的指征，再摸还没有。是不是就非常灰心，觉得自己不是学中医的这块料。没必要，没必要这么妄自菲薄。很可能这方面的征象被别的问题给掩盖了，你摸不出来，别人也摸不出来。病人是不懂什么层次呀、先后呀、新旧呀，他是没有这些概念的，他们只有两个字“需求”。换言之，病人是想要什么就干什么。医生却不是这样。医生是能干什么才干什么。一字之差，其逾千里。临床上，我们在脉象上看到了什么，就从什么地方入手。有了这样一个概念之后，再去摸脉，心里就有底了，也就会进步了。这时才是“心中了了”。若仍是“指下未明”，怎么办？没关系，需要时间。只要心明，指下总有明了之日。如果随随便便就说，“心中了了，指下难明”。反之，“指下未曾分明，心中如何可了？”有时间，有练习，才能练好手感，而前提是，要从理念知道脉象是怎么回事，怎么来的，怎么变的，怎么分层的。然后才有机会谈到浮沉、滑涩这种具体的概念。当然，如果有一个好的老师的指导就可以少走很多弯路。
回想二十多年前，初习脉诊，尚不敢妄称己能。临证之时，先切诊后问诊。切诊之后，将脉诊所得记于纸上，略作分析。然后再细细问诊。将所得结论，两相对照，认真揣摩。相得则窃喜之，相异则深思之。有时也会将自己纸上所写，付与患者，则有皆大欢喜之叹。这个过程极是微妙。所谓“功力日进而不知，学力日加而不言”。然也有难言之时。老师曾言一例。治一老妪，时腹胀痛，以脉诊辨之为气郁证。7 天后复诊病未愈，而症更重，直言：医生不神。再诊脉而细查之，脉证方药皆当，就是药不见效。复问之，而不得其故。后有旁人指点，原来老太太与儿媳斗气，故病未减而反加。所以，临床经验是很重要的。临床既多，仍需理明，故曰临证第四。
第六章 古今脉辨
脉诊是中医自古以来就用之有效的临床观察手段，是中医临床辨证处方用药最重要的依据之一，也是中医临床能够取得良好疗效的重要保证。但为什么会濒于失传，甚至于“脉诊是不是真的”都会成为一个问题被讨论。这在二百年前是不可想象的，也就是说对脉诊的质疑来源于“西风东渐”，这是一种外部力量的挤压。而在中西医结合热潮中，面对中医传统过分注重取其精华去其糟粕，过分强调中医变革中的人为因素，则从内部加重了这种伤害。邓小平同志曾说：“实践是检验真理的唯一标准”，为什么脉诊这种经过几千年实践所证实，在几千年实践中聚集起来的临床精华会面临这样的尴尬？我认为这个问题的形成来源于认识问题的方法与角度的差异。所以，不将这里边的问题搞明白，就无法深刻认识脉诊在临床中的重要性。不能也无法快速提高脉诊技能。
一、寻找立足点
1. 西医的立足点——分析与解剖
现代西方认识世界的方法是还原论，这不可避免地影响了西医的认知模式。西医的认知模式是分析与解剖。于是，西医对脉的认识必然性也是单系统的、局限的、孤立的。它们的特点是大体解剖、局部解剖、生理解剖与病理解剖。它的分类则是：分体系的系统解剖（消化系统、循环系统……），限定场景如生理解剖及病理解剖，强化细节的分子生物学。这些知识都是有用的，但如果将这些知识当成事物本身就过了。因为事物是复杂的，也是多因素相关的。如果我们将腕部的组织分层解剖，可见其中皮肤、皮下组织、血管神经、肌肉骨膜等，这些都与脉的形成有关。但其中最主要的主导因素，还是动脉血管的搏动因素。典型的西医认知必然是以循环系统为中心展开，又以血管为效应器开始研究。
2. 中医的立足点——系统与整合
我们中医的立足点是系统与整合。一个中医学者认识问题的特点，任何时候看问题都应是一个整体体系。所谓“麻雀虽小，五脏俱全”的观点，用时髦的话来说就是全息学与系统论的认知方法。用传统的说法就是太极与阴阳五行的观点。任何一个点的问题都可以泛化为体系与总体结构的问题。任何一个问题都是发生于很多部分的汇总，并在相互作用的背景之上。如一个简单的上呼吸道感染，从西医角度看就是一个细菌等微生物的问题。从中医角度看，首先是人体正气，也就是免疫力状态如何，然后才是细菌问题，中医叫疫毒。如果再推广一点，还有气候环境因素，这里有环境对细菌的选择作用，也有人体对环境的顺应性改变。所以，这就是一个立体的结构。同理，中医也会将脉象看成是立体的结构。那么，我们讲脉学也是从立体的角度来讲。有了这个立足点，才是一个中医学者所应有的态度。中医所说的脉象是一个立体结构，是与脉搏变化相关的各种相关因素的汇总，而不仅仅是一个简单的动脉。
我们讲脉有全息，就是指在脉象分析中有一个全息脉法的分支。这个全息脉法就是一个立体结构。全息脉法的命名来源于现代人们对生物全息律的认识，但它的本源则出自《黄帝内经》。这种研究方法决不是把桡动脉拿来，分成一寸寸的很多段，然后再进行一点点的解剖与分析。它是将脉搏视为动脉搏动与周围组织之间的挤压牵拉等不同影响的总合。也就是将动脉血管自身的变动与周围组织的扰动，作为一个整体进行分析判断。局部组织的改变是脉象变化始动因素，动脉搏动则是组织改变的放大器。这种认识模式，就是典型的系统与整合的认识模式。
二、分析与解剖式的脉论
1. 心脏的泵原理
如果我们多看看现代的脉书，就会发现心脉的泵原理是脉诊阐述中一个很重要的部分。这也是血液循环的原动力，在此摘录了少量典型的叙述。
“心是一个唧筒，它保持着血液的循环不息。供给体内所有器官的需要。右心室唧血进肺循环（小循环），左心室唧血进体循环（大循环）。假定以左心室收缩的时期开始来讲，这时候左心房里充满了血液，房室瓣是紧闭着，但肺静脉不断地把新鲜的血液注入左心房而增加了左心房的血压，这种压力终于冲开了二尖瓣，于是血液注入了左心室。左心室开始收缩所产生的压力，终于冲开了动脉瓣而把血液唧进主动脉。左心室开始舒张了，压力消失了，但因为主动脉壁的弹性和血液与地心引力的关系而将半月瓣压闭，血液向动脉的远端流去。当左心室把血液逼到主动脉的时候，就产生了一次脉搏，这个脉搏的波，比较血流的速率快得多，每秒钟可以推进九公尺。这种波愈离心愈弱，到了微血管消失。”（任应秋《脉学研究十讲》）
此段文字认为，脉搏就是以心脏的原动力展开的。就是通过脉搏的搏动判断心脏功能的强弱与盛衰。文章提到了，脉搏波随离心脏的距离而减弱，直到消失。那么脉搏波真的会消失吗？现代认为，脉搏波不会消失的，在微循环中也有脉搏波，它是一种自主节律，且与心脏的跳动相关。这本书是四五十年前写的。这说明西医是一直在发展的，自然也是不完备的。当我们五十年后，看现代的很多知识，将很难用对错来进行简单表述。
2. 脉搏波的原理
“脉搏波，（心脏所产生的）脉搏向外展开，好像波浪一般，所以又叫做脉搏波，在动脉管系统的任何处，管墙底扩张很快地达到极点，唯在往后的回位则较缓。在毛细血管中，因流床骤然变广，脉搏波便消失了，不能再见，但如果小动脉扩大，有时候脉搏也很可能传至毛细管的，脉书上所载的浮、沉、迟、数各种现象，都从这脉搏波一一反映出来。
脉的搏动率，即是心脏缩张的搏动率，也就是说，脉至数就是心脏缩张的至数，于是便知道脉搏波的变化，首先是代表心脏疾病的变化，或是全身疾病的变化。”（任应秋《脉学研究十讲》）
从上文得到的结论，脉搏波直接来源于心脏的跳动。它的相关因素首先是心脏的力量，有心脏的搏动才有了脉搏波。其次是血管壁的韧性，动脉壁弹性有力无力的变化，直接影响脉搏波形态的变化。血管壁的韧性小，血管壁就硬；韧性大，血管壁软，同等压力下的振幅就大。
3. 定义与批判
“切脉就是考察心脏与全身病变方法的一种，无所神秘，无所神气，不过要注意的一点，动脉管本身起了病变，也是常常影响脉搏的，不容漠视。有的中医过于偏信脉法，不惜穿凿附会，这是没有彻底了解脉的生理缘故。”（任应秋《脉学研究十讲》）
从这里的定义来说，将心脏放到了前一位。从整个文章的体例来讲，这个定义是将心脏放到核心地位，而将所谓的全身病变放到一个从属地位。也这是全身病变是依从于心血管的功能而表达的。这是典型的循环体系的脉诊模式，也是典型的分类与局部系统式的思维模式。
4. 臆断
“这里知道，古人切脉是要切遍头手足的，只有这些地方的动脉比较显露，容易诊察。虽然穿着什么天、地、人的外衣，其取义不过就在这一点。但是，诊一个病要切这多处动脉搏，是极不方便的，久而久之，许多医生就在方便的地方，随便巧切病处，不方便的地方，干脆就不切了。”（任应秋《脉学研究十讲》）
我以为将这几段话放在一起，就出现了几个问题。一是小视了古人的认真。医乃仁术，虽秦始皇焚书坑儒也独不禁医农之书，以此二者是人生身之本。可见古人对医书是特别重视的。没有依据，没有体验的东西，古人是不敢乱写的。书乃难事，古人刀笔简书。写字跟刻字是差不多的东西，是力气活。所以，著书更是非常难的，决不轻下刀简，哪儿像现代人书越长越好。古人书以短小紧凑真实为佳。二是目的不同，古人写书的目的也与现代人不同。古人写书基本上是要传诸后人，而这个后人多半是有血缘关系的那种后人。古书中多有提到对书与文字的郑重之意。如《黄帝内经》“得其人乃传，非其人勿言”，“雷公致斋七日，旦复侍坐”，《伤寒论·序》“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全”。投机取巧的东西是很难存下来的。三是前后矛盾。从结论上看作者是支持遍切头、手、足的遍诊法。但如果立足于以心脏为中心的循环系统动力模式，则遍诊法是没有实际意义的。一个脉位就足以对心脏的功能与血管壁的弹性，有一个大致的了解。从解剖观点来讲，这个脉位最合理的就应该是手的桡动脉，也就是寸口脉。而这也正是现代医学测量脉搏时所关注的部位。四是忽视了脉学发展过程中的继承与发展。从对《黄帝内经》“脉法”的研究可以看到：古时人们只有着一个“有诸内必形诸外”的思想。血脉则成为一个信息载体或信息通道。人们通过诊查动脉搏动点，来探求体内的各种生理与病理变化。这时的“脉”是泛化的，非特异性的。人体的任何一个表浅的动脉搏动点，都可以成为诊查对象。随着经验的积累，对这种基本理念的实践积累了大量的经验，进而形成了不同的诊脉体系。而现在的“寸口脉法”，则是对众多脉诊体系再次会聚整理升华的结果。
三、系统与整合式的脉论
1. 脉是波动
按照现今的医学理论，脉搏的形成是这样的：心脏左心室收缩，将大量血液射入主动脉。此时，由于动脉血管壁自身弹性的原因，这些血液在主动脉形成一个巨大的“血球”，这个血球沿心室的发力方向，向远心端滚动，并随动脉血管的分支，逐渐递减，淹没于毛细血管网之中。但只要在动脉血管中，血球都会呈滚动的形式向前滑动。其实，这个道理古人一直都懂。如《黄帝内经》中“脉为血府”的观点，我们还知道以脉与呼吸之间的比例关系来判断脉搏跳动的频率，如“一息脉再动”、“一息脉三动”之类。
2. 脉的形态学变化
从机械的角度分解脉，就只是一个血球，一条胶管，部位搭配。这里只有部位相对固定，余两项都是变量。但事实上，血球大小、速度、黏滞度、力量，胶管弹性、厚度、紧张度，随时都在变化。这些变量有的是单独的变化，有的却与别的变量相关联。不可计算只可以估算，是一个典型的混沌问题（系统问题）。
3. 脉与多因素相关
当我们讲动脉中的这个血球时，我们可以考虑到的，它不仅与心脏的动力相关，也与血管壁的硬度相关，也与紧挨血管的软组织的状态相关联。但事实上，血液并不是理想的流体，血液是一种悬浊液。血液中，液体与固形物的比例，如红细胞、白细胞、血小板等血细胞含量的变化，血清等蛋白质含量的多少，及炎性物质的存在都会对血液的流动性产生影响。血管壁弹性的变化则不仅取决于其自身的物理学特性的变化，如年龄偏大、动脉硬化；也受神经内分泌的改变的影响，如肾上腺素等体内激素的影响。脉还受脉外因素如软组织的影响。如受凉出现紧脉，就明显与皮肤的紧张状态有关。《黄帝内经》寸口尺肤诊法，“脉缓者，尺之皮肤亦缓……脉大者，尺之皮肤亦贲而起……脉涩者，尺之皮肤亦涩”，就是这一方面的内容。
脉象的变化是直观的，甚至于这些血细胞的化验指标变化也是直观的，它们背后的影响因素有：心脏动力学的改变、神经内分泌的改变、患者的体质与生活习惯的异同，这些变量远远超过三个，且这些变量之间也还都是相互关联着的。正因为脉与多因素相关，所以脉象才会表现出各种不同变化，也才携带了更多的信息量。
我们将脉搏分类，则有脉的形态的变化、脉搏流利度的变化、脉搏的力度的改变、脉形位置的变化、脉壁弹性柔韧度的变化，这是最基本的变量。还有长度、均衡度的变化。所以这是一个系统的认识方法。同样是生理病理解剖，因为我们认知模式不同，可以带来完全不同的结论。这已经不仅是脉诊的问题，而是整个中西医认识模式异同的问题。
第七章 脉象仪的发明
“客观性”始终是压在广大中医学者心中的一块大石头。为了解决这个问题，新中国成立以后，中医学者对中医的客观化研究投入了巨大的精力。事实上，这个所谓的“客观化”只是带有浓浓时代标记的美好想象而已。但是自 20 世纪五六十年代开始的中医脉象仪的研究仍然给中医研究带来了巨大的影响。当然，它也要面对历史带来的种种疑惑。
一、脉诊理念问题
那个时代，首先是对脉搏的表述没有达成共识，更没有形成理性的概念。对脉诊的研究只是对某些老中医脉诊结果的选择性分析。比如说：浮沉是血管壁与体表之间皮肤的距离吗？同理，浮沉与骨膜之间的关系如何？浮沉是个线性的概念，还是个可见的量？力度表述是不是脉搏表述的关键？但在早期的脉象仪上，力度无疑是最重要的变量。寸关尺怎么划分也没有得到共识。那么对脉形脉感的认识，如何进行处理？我们知道脉是立体的，是一个不那么规则的圆柱体，那么如何在诊查与判断中去体现与认识这一点？在实践中，这些理念问题都没有成为问题。研究者只是做了几个电极（感应器），然后找一些老中医给病人摸脉。摸一个脉象，再用感应器记录一下；再摸一个脉象，再记录一下。试图用数量的积累来规避种种问题。最后，研究者的确得到了一些规律性的东西。这一方面的知识在现今中医脉诊书籍中得到广泛引用。但这种研究方法所固有的问题并未得到真正解决。在《中医脉象今释》中提出了两个问题，一是“由于切脉时的指感以压力搏动为主，所以一般都试图以压力脉图作为研究手段来解决脉诊客观化的问题。但是，这种方法有一定的局限性。”二是“中医脉象的名目繁多，教科书中一般有 28 种，而各种类型的兼脉则不计其数。况且，历代医家对一些脉象的描述与理解也存在许多差异。”
二、技术的先进性
电极的排列密度。脉诊仪是模仿人手摸脉的，这样它也有三个电极，这些电极之间的排列密度合理吗？当我们伸出三个手指头按脉时，一般指间没有缝隙。但是手指本身的感觉是不平均的。在脉诊手法中，通过“寻”这种推移法，来解决这个问题。这样，在我们脉诊时，即使三个指头之间做不到严丝合缝，仅靠指头在寸关尺三个部位之间的平行滑动，依然可以清晰准确的触及每一个脉诊点。这一点用简单的三个探头是无法模仿的。
电极的亲和力。在几十年前发展起来的脉诊仪，必然建立于当时的科技水平之上。从当时的情况来说，电极的亲和力就达不到应有的要求。我们脉诊测的不是一般的弹性变形的物体，脉与表皮之间有多层组织间隔，而且脉本身的特质也不稳定。所以，电极与表皮的亲和力，对测量的结论关系极大。而多年前的电极显然是不足以承担这个任务，现代的技术可以达到这个要求了，但问题是测量的设计思路却也没有变化。
电极的吸附性。因为诊脉是贴于皮肤，但诊查对象则是皮肤之下的血管。血管是有弹性的，这样电极与皮肤的吸附性，便成了非常重要的问题。这种软性的电极几十年前是做不出来的。现在可以做到了，但知识的惯性作用，使这一问题依然存在。
脉象仪的探头，从机械杠杆到光学杠杆到硅杯到压电薄膜，脉象仪的探头经历了飞跃的发展。但现有的传感器依然与压力传感器一脉相承，所不同的只是灵敏度与稳定性的改变。
如前文所述，脉搏的信息量，来源于动脉搏动本身与周围软组织共同作用。这种复合变量探头，则是目前技术所难以完备的。
三、信息的处理
1. 变量的设定
我们知道，诊脉有一个很重要的前提：脉象是立体的。我们讲浮沉，既包括脉体与体表之间的距离，又包括脉体与骨的距离。讲脉大脉细，是说脉的直径也是会变化的。讲脉的虚实力度，是说脉壁的压力与韧性也是会有变化的。显然，单纯的力学探测仪，或电位仪无法完成这样一个多变量的信息收集。
事实上，我们切诊手法中的“举、按、寻”，所寻找的正是这种变化。但脉图仪是如何做的呢？它取的是“最适取法”下的脉图。“所谓最适取法是指在各种取法检测下，获得波幅最大的脉图时所用的取法”，显然这种取脉图法，与我们的脉诊指法是不相兼容的。事实上，这种最适取法下的取脉图法，也是无奈之举。在电脑计算能力得到巨大提升之前，人类无法依靠仪器判断与计算如此大的信息量。
2. 电脑的发明与应用
我们讲西医在近几十年间得到了非常重大的发展。这种发展是追随着现代科技而进步的。有了 X 线才会有放射科有 X 片。有了电脑才能有 CT 片。有了现代生物化学的发展，才会有生化检测仪。这种发展很明显与当时科技的发展相适应、相同步的。我们中医则不同，中医的特点是远远走在同时代的前列。成形完善于两千年前的中医直到现在依然保持着自己的独立性，面对用现代科技武装起来的西医仍然时不时地表露出自己的有效性。说明，中医是超前于时代的。那么，当我们用西医的方法来研究中医时，就要考虑：科技的发展能否有效地跟上与展示中医的实践能力？多年的临床实践，使我认识到在凭脉诊病时，要处理大量的信息数据。中医人士常常挂在嘴边的一句话，叫“三因制宜”。也就是中医的理法用药要因人、因时、因地而变。实际上，这也就是对相关变量的处理，当然这些内容也都会在脉象上得到反映。在电脑发明之前，人们根本就没有办法来处理脉诊所得到的如此大量的信息数据。
四、对脉象仪的重新认识
付出总是有回报的。从脉象仪的角度看，前人还是做了大量的有益工作。比如，发现了“回波”。回波就是血液从心室泵到主动脉后，主动脉瓣关闭时，主动脉内反击主动脉瓣所形成的波。回波的发现实际上是脉搏客观化的一个重大发现。它说明了一个问题：脉是有来去的。几十年实践与临床，说明脉诊仪还是有用的，是可以说明一些临床问题的。
现代研究所谓的脉搏，从波动的角度讲有心房波、主波、重搏前波、重搏波四个波共同组成。如果以主波最高点定为 B 点划分，则 B 点前为升波，B 点后为降波。那么，脉搏的所有变化皆围绕着升波与降波的力度、斜率、时间、厚度等关系展开，最后形成临床诊断。其实在传统脉诊中，已经有这一方面的内容了。
在《难经》中有呼吸定五脏法，如第四难曰：“呼出心肺，吸入肾肝，脾居中间”，一般讲呼吸就是人的呼吸，显然这只是字面上的解释，以此解脉是不合理的。按师门所解，“呼出心肺”，即是以脉来的状态判断心肺的功能状态。“吸入肾肝”，即是以脉去的状态判断肝肾的功能状态，脉到高点的中间状态判断脾胃的功能状态。这也就是所谓的“一动定五脏的脉法”。从后世脉法中也出现了类似的论述，如：洪则来盛去衰，明显是讲洪脉的升波陡峭有力，其降波平坦而和缓。
从上述角度看，现代脉象仪的研究是有用的，也是有限的。几十年的临床与实验室的相互验证，已经可以说明脉诊一部分的问题。要想使脉象的表述有进一步的发现，首先需要对脉诊理论认识有所突破，其次需要仪器设计理念与测量分析手段有所突破。所以，现代的这个仪器叫脉诊仪或脉象仪显然是不合适的。现代的脉象仪仅仅是从力学的角度，从对脉搏法的形态与变化的分析，来判断疾病的性质。所以，它的合理名称应是脉搏仪或脉波仪。
第八章 脉诊表述的差异
我们都知道，古书难读，脉学之书尤其难读。难读不仅仅是古文的问题，更重要的是语言文字之外的障碍。脉学之书则因脉诊体系本身的繁杂不规范，带来书与书之间往往缺乏公认的名词定义与理论根源，往往各执一词。如此立论，若不辨析必然给后人学脉带来极大的混乱。
一、语言表述差异
我们都知道读古书，但是古书有那么容易读吗？我为什么十余年不敢读《黄帝内经》。是因为《黄帝内经》完全来源于临床又重新整理过，所以，想要能很好地认识《黄帝内经》，必须从临床出发才有辨别能力。比如：“诊胃气”的问题，各种脉书众说纷纭。一定是在有了相当的临床功底之后。回头看书，才能明白《黄帝内经》中的诊胃气说的是什么。
在《伤寒论》中反复出现一个字“中”。张仲景是河南南阳人氏，这个字来源于河南口音“中不中”。在《黄帝内经》脉学中有“沉横”之脉的说法，但脉如何可以“横”过来呢？以前的注释，对这个字的解释大都是以横竖的“横”来解，显然是不妥当的。这里“横”的读音，不是二声，而是四声，是“蛮横不讲理”的“横”。这显然是黄河流域的表达方式，如果让生活在长江流域的人解这个词就费力了。
二、理解方法不同
在中医脉学中，有一个很有名的公案。这就是，大肠在脉诊中如何定位？王叔和《脉经》中认为大肠脉在右手寸脉；李时珍《濒湖脉学》则认为大肠脉在右手尺脉；张景岳《景岳全书·杂证谟》则认为大肠脉在左手尺脉。其实，这之中并无严格的正确与错误之分。重要的是这几个前辈的立场如何。严树英《通俗哲学》中的第一幅图就是“立场不同，观点不同”。表面上，这是几位前辈同一问题的不同回答，反过来反映的却是他们对脉诊理论基础的不同理解。
又如周学霆《三指禅》以缓为有胃气，又以缓为有神。这就纯是他自己的理解。前边提到老前辈到美国讲脉诊。他明确告诉大家：在右手关脉见到缓脉用理中汤。后来有学员问我这个问题。我立刻回问：“什么是缓脉？你对缓脉的定义是什么？你认为缓脉的脉象特点是什么？”按《脉经》“缓脉：去来亦迟，小快于迟”，当用理中汤。按《濒湖脉学》“缓脉营衰卫有余”，则可用归脾汤。按《三指禅》“病见缓脉当勿药自解”。
同理，还有代脉、毛脉，等等。在不同的脉书中，对脉的表述方法不同，对脉学基础的理解不同，处理方法自然也不同。
三、手感表述的差异
如果问脉有多少种？大概没几个人能回答的出来。因为这是个开放式的问题。王叔和《脉经》中有二十四脉，宋人施发《察病指南》列脉诊图三十三种，李时珍《濒湖脉学》二十七脉，过去还有说脉有一百零八种的。如果把古今曾经在书中出现的脉象都列出来，真的是不少。其实脉说来说去就那么多，有多少脉并不重要。重要的是如何表达脉的形态？如何理解脉的含义？古人在这方面是下了很大工夫的。
直观表述：在早期的文献中讲述脉多有直观表述。今人一看就知道是什么意思，但就是说不出来。如《史记·扁鹊仓公列传》中，淳于意诊籍中的“弱、平、鼓、静、躁”等，《黄帝内经》里边的“急、横、喘、石”等，都是直观手感，是对指下感觉的一个直观描述。但这样表述大多不规范，缺少定义。虽然直观但也容易出现误解。而现代所谓的二十八脉是经过文饰过的手感，所以它的表述相对规范，富有文采，且又增加了脉形解释这个过程。
综合表述：以综合归纳表述完整的概念。脉诊中很多脉象本是复合脉象。但由于古人对脉象本身缺乏分解论述，所以只能笼统去说。如：散脉“散似杨花无定踪”。从分析的角度讲“散脉”轻取即有、重按则无、脉形宽泛、边缘不清，总之是浮而无力、边缘不清。滑脉“如盘走珠”，必是脉来光滑流利，且脉的一个个波峰很明显。
移觉表述：古人因为没有分析的手段，叙述脉感时就会出现困难。这时就发明了移觉的方法，用一种感觉去指代另一种感觉。佛家对感觉有一个很好的描述，这就是六根（眼、耳、鼻、舌、身、意），佛家认为这六根是相通的，也是人体与外周沟通的六种途径。在中医传统中，则将不同感官的感受相互对照来表达内容，这也就是常说的取类比象。如讲滑脉“如盘走珠”，讲弦脉“如按琴弦”，皆是此类。然则“如盘走珠”是“眼”即视觉，“如按琴弦”虽也是触觉但却借用了另一种事物，是“身”。散脉“涣散不收”则类同于“意”感觉。如此比喻如何可通？其实此类者，皆是诗化语言，与“悲秋”喻将归本是一途。所谓“无边落木萧萧下，不尽长江滚滚来”。心中可知，口中难言，若有体悟，心心相印。
这些表达方法，在古人来说是浑然天成，在我们现代人看来则是步步暗礁。
四、古今病证差异
“西风东渐”以来，现代医学的知识给中医带来了巨大的冲击。大量的现代医学中的表达，直接借用了传统中医的名词，给现代中医带来了巨大困惑。如传统伤寒病就有广义伤寒与狭义伤寒之分。在民国初年的很多中医著作中，则将外感伤寒与肠伤寒、斑疹伤寒混为一谈。现在，我们所反复辨析的“心”与“心系”的概念，也与这些问题有关。在古人脉书中这也是个很重要的问题。
《诊宗三昧·逆顺》曰：“破伤风，发热头痛，脉浮大滑为顺，沉小涩为逆”。
［释义］破伤风有发热头痛之症；脉浮大滑是正气拒邪，可攻可清，故为顺；沉小涩为毒邪入里，正气不足故逆。
［解析］我们现在说破伤风，是破伤风杆菌因外伤侵入人体深层组织。出现口噤难开，四肢拘急之症。按说此种破伤风症十无一生，是一种非常严重的感染性疾病。一旦病情发生则难有顺证。此处“发热头痛脉浮大”，显然非是此类之疾病。盖古人所说的“破伤风”者，因破而伤风之谓也。伤风则是一切外感发热病的总称。此病就是，一般伤口感染后所出现的发热性疾病，即现今所谓外伤伤口感染所致之败血症是也。故有“发热头痛”之症。“脉浮大滑”是正气拒邪，可攻故为顺。“脉沉小涩”是毒邪入里，正气不足故逆。
［释义］霍乱是寒湿困脾，上吐下泻诸症之统称。故脉伏是病脉相符，合于病机故为顺（附子理中汤主之），脉搏大者为逆，为正气虚极，邪进正退之候，故为逆。
［解析］一般说霍乱即霍乱弧菌感染所致，出现上吐下泻，水米难入，特征症状是：排米泔水样稀便。古代此病往往死人，现代则未必。此类患者多死于脱水及水电解质紊乱。有静脉输液这个手段后，患者的生存几率大大增加。此处之“霍乱”，则是上吐下泻，挥霍缭乱之意。病机是寒湿困脾，以腹痛、上吐下泻诸症为主，但不一定有米泔水样大便。故脉伏是病脉相符，合于病机故为顺，用药当附子理中汤主之。脉搏大者为逆，为正气虚极，邪进正退之候，故为逆。
历史变迁，病名亦随之变化，虽古今同名，但此病已非彼病。古人所讲破伤风为伤口感染之发热之病，因破而伤风之谓也，为此病的病机而命名，类似于现今所谓败血症是也；今时的破伤风是因伤口被破伤风杆菌感染而成，是为病因学命名，临床多表现为牙关紧闭、四肢拘挛，类同于古文献中的痉症，这两种病的发生发展转变的规律是不同的。古人所讲霍乱为寒湿困脾，而致上吐下泻、水米难入的一类病，而非霍乱弧菌感染之具特征性的排米泔水样便、伴有严重营养不良的霍乱，一为症状学命名，一为病因学命名，也是同名而异病。故先须明白古今病名的异同，才能指下明了，治疗也才能有章可循。了解这些知识，对脉学的临床实践具有重要意义。
经典篇
第一章 如何看待《黄帝内经》脉法
我们讲经典，是为了将脉的来源疏理一下。通过对脉的来源与变化的疏理，加深对脉的理解，进而对脉学临床实践提供指导，也为我们读书提供一个标尺。把经典学好了，胸有定见就不会迷惑。
首先是怎么看待《黄帝内经》脉法？实际上《黄帝内经》中的脉学，基本是脉学的形成期。表现在《黄帝内经》中脉学不是一个整体，它汇集了很多不同的诊脉方法。是不同的诊脉体系积累到一起的，所以有时看《黄帝内经》会觉得它的脉法有点乱。不是有点乱，是很乱。《黄帝内经》中有许多不同的脉学体系。但是，这里边有很多知识点都没能交代来龙去脉。或者在《黄帝内经》的作者看来很多内容都是约定俗成，不需特别交代。刀笔竹简，能少写点，就少写点，意思到了就行。于是《黄帝内经》里的很多东西变得过于简单，缺少前提界定。比如五脏脉，心脉在哪里、肾脉在哪里？连提的意思都没有。另一方面，《黄帝内经》曾经被人通篇梳理过。这个人应该是汉唐之间的人，且有浓重的道家背景。当然，已知最有可能的人，就是唐朝王冰。所以要学诊脉，就要回到脉诊的源头，回到《黄帝内经》时代。而要想学好《黄帝内经》中的脉法，就需要将《黄帝内经》中已经有的诊脉体系理顺。一块块地单独分析，看清楚它们内在的联系及异同点。二是要明白《黄帝内经》中的脉法是原始体系，是一个混合的脉诊体系。而我们后世的“寸口三部九候脉”则是脉诊的最终形态，是相对稳定的脉诊体系。只有《黄帝内经》中的所有脉法，都能够在寸口脉中得到体现，才能说我得到了。
我大学时对《黄帝内经》很感兴趣，下了很大的工夫学《黄帝内经》。当时，读了一本书叫《内经析疑》，看了后非常感叹，并在这本书中记了不少笔记。也因此知道《黄帝内经》不可轻读。毕业后，就不敢再看《黄帝内经》原文了，只看一些对《黄帝内经》进行解析的文章。再后来看到了余云岫的《灵素商兑》后，才又生起看《黄帝内经》的勇气。余云岫是学理工的，在德国留过学，对医学尤其是对中医感兴趣。他用理工科的思维模式，用分析的方法，对《黄帝内经》中所能提的质疑都摆出来，并作了分析与阐述。作为一个反面教材，它对我们学好《黄帝内经》有非常大的指导意义。这样我明白了学《黄帝内经》的两个基本问题。一是要解决好方法论的问题。现在也有很多人在关注方法论问题。中国古人研究世界用的是归纳与类比（取类比象）的方法。而现代人研究问题，则用的是分析与还原的方法。这两种方法对同一事物进行分析，就会出现不同的研究侧面。理解了这一点，对这两种理论的表述方法、研究过程与结论认识的不同，就很容易理解了。所不幸的是，中医药大学的学生，还要学好数理化。而事实上，从小所从事的反复的解题练习，已经把分析的理念变成了自己不自觉的思维模式。此时再想学好中医，何其难也。二是要解决好理论与临床的关系。《黄帝内经》是中医形成初期的产物。其特点是，很多内容根本就是对临床实践的直接表述，又加上它有言简意赅的特点。所以后人阅读《黄帝内经》，有很多地方会出现歧义。而鉴别的唯一办法也就只能是回到临床。
若能师从多家，临证 10 年，则可以出师。标志是要能够自学，也就是可以从书本上学习。我从毕业至今，临床近 20 年。四五年前回头看《黄帝内经》，方觉得可以看出不同的感觉。这时看懂了一句话，这也是很多老专家都明白讲过的，也是刚学《黄帝内经》就知道的话：“《黄帝内经》非一人一时作”。自然的，《黄帝内经》中的脉学也非一人一时所传。而且我还额外看出点东西。《黄帝内经》中的东西不仅非一人一时所作，而且作者来源于不同的地区，具有不同的学术背景，分属于不同的学术流派。所以说“《黄帝内经》非一人一时一地一派所作”。所谓“脉学”只是很多人从不同的方向，试图以脉为媒介，以便于探求人体脏腑功能的办法。《黄帝内经》脉法则是这种多方探索的结果。这个工作在《难经》中，才统一成一套完整的脉学诊断体系。但《难经》中的语言不够果断清晰，在后世的医家中评价不是很高。直到《脉经》时代，方集寸口脉法之大成，形成我们现在的诊断模式。我有一个学生曾经问了一个问题：“人迎脉在寸口脉有没有表现？”就这个问题，他是先问了另一个医生。她的回答是：“应该不会。”问我，我说：“肯定有表现。”因为从“遍诊法”向“寸口脉法”转化，是脉学实践的进步。我们有些老前辈讲，发展“寸口三部九候”诊脉法的原因是，其他的诊断方法不方便。还有人提出“男女大妨”直接导致《黄帝内经》三部九候脉法的消失。我对这种说法是不能接受的。所谓的男女大妨是在宋朝以后才成为世俗界的主流认识。唐朝女人袒胸露乳，妇女继承，才是当时人们的共识。《黄帝内经》中有“三部九候”、“全身诊法”。在汉朝末年，已经是以手太阴寸口脉为主，兼查趺阳脉人迎脉的脉法，与独取寸口脉法共存的局面。这一点在《伤寒论》序中有所反映。到晋《脉经》汇总前人脉法，独查寸口；唐·孙思邈《备急千金要方》中明确了现代寸口脉形态。其中演化的过程非常清晰。令我印象非常深刻的是，孙思邈在“大医精诚”的描述：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”。如果说中医前辈们仅仅是为了偷懒怕麻烦，就“握手不及足”，搞出一个“寸口三部九候脉法”。我接受不了这样的观点。
第二章 五脏脉法
读《黄帝内经》时，可以看到文中反复出现了“心脉……，肝脉……”这样的述式。当这种语式出现时，往往伴随着连贯类同的表达形式。这些内容在《灵枢经》及《素问》中都有所体现。这些内容虽然在具体的脉象的解释有所区别，但类比表达的方式则是相同的。这使我想到这里边是不是有一个独立的诊脉体系？而且这个体系应该在一个相当大的时间与空间中有所共识。这个体系就是《黄帝内经》的“五脏脉法”体系。
一、五脏脉变
1. 心脉
［语译］心脉的特点表现为急脉时，就会出现手足拘急；略微有点急的就会出现心前部拘急疼痛，并牵连到背部，并且饮食难进。心脉表现为缓纵无力，病人就会因心气涣散而大笑不止；微缓，就提示患者有伏梁病，也就是在心的下方（胃脘部），如有物堵塞，这种感觉会上下移动，有时还会吐血。心脉如果浮大有力，就会出现喉中有异物感；略有浮大，则为心前区痹胀不适，并可引起背部不适，时时流泪。若心脉短小，则病人时时呃逆；略微偏于短小，就会出现多食易饥。若心脉之来快速流利，则患者口干多渴；略有滑利，就会出现心前区拘急，与脐周相互牵连，伴有小腹肠鸣的症状。心脉涩则会咽中干涩，发音不利；如果是略有点涩，则会出现血溢症（气盛血热而口鼻出血），重则出现四肢厥逆、耳鸣及头部症状。
［释义］分析一下，从这个心脉出发，可以去诊断心本脏的症状：微急，为心痛引背，食不下。微大，为心痹引背，善泪出。心前区的症状：微缓，为伏梁，在心下，上下行，时唾血。包括了心前区、胸骨区及背部。心经的症状：大甚，为喉吤。喉吤指喉痹。胃脘部（心经所过）的症状：微缓，为伏梁，在心下，上下行，时唾血。心气的症状：缓甚，为狂笑。表里经的症状（小肠经的症状）：微滑为心疝引脐，小腹鸣。微涩为血溢，维厥耳鸣，颠疾。这些文字提示这里有一个脉诊体系，并且具体的诊脉点是独立的。这里，我们可以判断心脏本身的问题，也可以判断心经的问题。但问题是，这个诊脉点在哪里？不知道。文中的语气提示，有一个地方可以判断心经，甚至于整个心系的问题。这个地方在哪里？
如果我们反过来看，这里边有心本脏的症状，心藏神，在志为喜，在体合脉，在液为汗。这些内容都已经出现了，再加上经络方面的内容。这就已经是一个完整的心系的概念了。我觉得很可能这也就是脏腑系统之始。也就是说，这一段话从临床的角度，从症状至综合征的角度，提出了心系的概念。
《黄帝内经》中，首先将脉的变化与症状进行了联系，如“心痛引背”，“喉吤”。其次将脉与疾病进行了沟通，如“心痹”，“伏梁”。也会将脉与病机进行联系，如“血涩”。这也是后世脉法中诊断中的主要内容。同样，临床诊脉时，如果患者左手寸口脉之寸位出现“大”象，我就会告诉患者：“你有胸闷，咽喉中自觉老有东西堵，还吐不出来。”往往可以得到肯定的回答。由此感悟《黄帝内经》脉法在中医脉学体系中的指导作用。
2. 肺脉
［语译］在按取肺脉的时候，出现急脉，患者就会出现癫病的症状；仅仅是略微有点劲急，就会出现肺中不适，伴有寒热往来，身困无力，咳唾脓血这样的症状，并可牵连到腰背都会疼痛，或者出现鼻中有息肉，塞滞不通的症状。肺脉出现缓纵无力的情况，就会出现体虚多汗症状；略微有点缓，提示患者会有四肢无力的痿症，半身活动不利，以及头颈以下汗出不止的症状。肺脉浮大有力，就会出现足胫肿的情况；略浮大，就是肺痹病，会出现胸背牵连的症状，起身后，不喜见到阳光。肺脉细小，就会出现泄泻；略微有点小，则会出现消痹病。肺脉滑疾有力，就会出现息贲病，表现为气短、喘促；略有滑象，则会出现口鼻与前后二阴出血。肺脉过于涩滞不流利，就会出现吐血；略微有点涩，就会出现鼠瘘病，表现为颈项与胁肋间发病，或者会出现下肢轻上肢重的情况，并且肌肉容易出现酸困无力的症状。
［释义］同样的，我们可以从脉象中看到各种与脉相关的症状。如肺本脏的症状：微大，为肺痹，引胸背，起恶见日光。肺主表的症状：微急，为肺寒热。肺寒热指表证的症状，这是简言。脉微急，是指脉浮紧的意思。实际上，恶寒发热，有寒有热，都是表证的症状，怠惰，咳唾血，引腰背胸，若鼻息肉不通。肺气的症状：缓甚，为多汗，是为肺气虚；微缓，为痿，偏风，头以下汗出不可止。肺本经的症状：微涩，为鼠瘘，在颈支腋之间，下不胜其上，其应善酸矣。表里经的症状：小甚，为泄，肺与大肠相表里；微小，为消痹。
如前“心脉”一样，从“肺脉”的诊触中，得到的是以“肺脏”为中心的一系列的症状与体征。包括肺主表，肺主气，肺主治节，开窍于鼻等。搭建了“肺系病”的基本结构。在寸口脉法中，右手寸脉弦，就提示外感风寒。
3. 肝脉
［语译］肝脉表现为急疾有力的，就会出现情绪失常，喜欢骂人；略微有点急的，肝气郁积于胁下，好像扣了一个杯子。肝脉缓纵不收就容易出现恶心呕恶的症状；略有一点缓，就会有水汽聚集出现的瘕痹病。肝脉盛大的，提示患者有内脏的痈肿病，容易出现呕吐及流鼻血；略微有点大，则为肝痹，出现阴器的紧缩，咳嗽时会牵连小腹。肝脉为小脉的，就会出现口渴多饮；略微有点小的就是消瘅病。肝脉滑大，就会出现阴囊肿大拘急；略有滑象就会有遗尿的症状。肝脉涩滞得厉害，就会出现水饮流于四肢的溢饮病；略有涩滞，就会出现四肢拘急不利的筋痹症状。
［释义］肝区的症状：微急为肥气在胁下，若复杯。肝本脏的症状：微大为肝痹。肝经的症状：阴缩，咳引小腹。肝气的症状：急甚者为恶言。肝主筋的症状：微涩为瘈挛筋痹。表里经的症状：（善呕是胆经的症状）大甚为内痈，善呕、衄。
这里我们可以看到，肝经之病，以气滞为主因。肝主疏泄可以影响脾胃运化，也可以影响情志的变化，也可以看到肝气变化对生殖器的影响。
临床中，肝脉的这些变化也可以在寸口脉中得到证明。如“急甚为恶言”，这个“急”指脉有拘急紧张之感。临床上，在寸口脉中，如果诊得左侧肝脉“弦”则病人脾气不好。临床时，有时我会告诉病人：“你这病也没什么大不了，就是脾气大爱骂人，脾气改了就好”。病人一听就急了：“你怎么知道我爱骂人，你是算命的”。回答是：“我不是算命的，只是你的个性缺陷已经影响到身体状态了”。这不就是肝气急吗？《黄帝内经》里早就讲了。
4. 脾脉
［语译］脾脉表现为拘急有力，则会出现手足拘急不利；略有拘急感的，则为膈中之病，表现为饮食后再呕吐出来，大便中有泡沫。脾脉表现为迟缓无力，患者就会出现四肢无力，手足厥冷；略有无力感，就会出现风痿病，四肢消瘦无力，但神志清明，就像没病一样。脾脉洪大有力，则会出现突然昏倒，意识不清；略微有点大就会出现疝气，肚腹里边有很多脓血，流溢在胃肠之外。脾脉短小，就会出现或寒或热的寒热往来之症；略微有点小就会出现消瘅病。如脉来疾滑有力，就是㿉癃病；略微带点滑象就会因腹中积热出现各种虫毒之病。如果脉为涩滞之象，则会出现大肠脱出的肠病；略微有点涩象，则会出现肠胃内溃烂的内瘙病，这时就会在大便中见到大量脓血。
［释义］这段文字中，有脾气的症状：微急为膈中，食饮入而还出，后沃沫。显然这是脾虚湿困的症状。脾主肌肉的症状：微缓为风痿，四肢不用，心慧然若无病。脾主运化：微小为消瘅。表里经的症状：滑甚为㿉癃；微滑为虫毒蛕蝎腹热（整个消化道都属于胃家）。涩甚为肠；微涩为内痰，多下脓血。
在脾脉中出现了“寒热”的字句“小甚为寒热”，这与肺的寒热不同的。肺之寒热为外感寒热，脾之寒热为内生寒热。是患者自己感觉时寒时热，这里边的解释也必须是来源于临床实践。
仔细分析这一段文字，可以看到，脾脉主病的特点以四肢活动不利，肌肉问题，与消化道症状展开。这也正是后世脾脏所主：脾主运化水谷精微，主肠腑，及脾主四肢，主肌肉的主要内容。
同样，如果在患者右手关脉，找到一个略带弦紧的征象。我就会对病人说：“肚子不舒服，食欲不振，大便溏有泡沫”。不会错的，《黄帝内经》就是这么讲的。或者说，在《黄帝内经》时代，我们古人就对这些临床现象进行了系统的总结。
5. 肾脉
［语译］肾脉出现劲急之象，就是骨癫这种疾病；略微有点急就会出现四肢厥冷这种病症，或者会有奔豚症，出现足部不能屈伸，大小便不利。如果肾脉出现缓纵不收的脉象，就会出现腰背疼痛如折的症状（肾虚）；略微有点缓，就会出现洞泄病，其特点是食物不能消化，吃下后就会排泄而出。脉大而有力的，会出现阴痿病；略微有点大，就会出现石水，从脐以下至小腹松软下坠，若上延到胃脘部位，就变成难以治疗的死证。如果肾脉出现小而无力，就会出现洞泄病；略微有点小脉之象的是消瘅病。肾脉出现疾急流利的脉象，就会出现小便不利，甚至小便有脓的症状；略有点滑就是骨痿病，出现坐下去起不来，起来则眼前昏暗看不清东西。肾脉涩滞不流畅，就会出现大的痈疽这样的疾病；略有点涩，就会出现月经不调病症，或者出现长期难治疗的痔疮。
［释义］我们说肾主骨生髓这里有：急甚为骨癫疾。微滑为骨痿。腰为肾之府，那么也有肾区的症状：缓甚为折脊。肾气的症状：微急为沉厥奔豚，足不收，不得前后。微大为石水，起脐为已下至小腹睡睡然，上至胃脘，死不治。肾中阳气的作用：微缓为洞，洞者，食不化，下嗌逐出。肾经的症状：滑为骨痿坐不能起，起则目无所见。表里经的症状：缓甚为折脊。肾主生殖：微涩为不月。
我们一般说的五脏辨证中肾脏的功能这里几乎都出现了。如：肾藏精，主骨生髓，通调水道，化气生阳，肾司开合，肾司二便。值得辨析的是“沉”字的解释。“沉”不是重量的沉重之意。这里的“沉”是时间长的意思。现在也有一些地方，将“久病”表述为“沉病”。还有就是“奔豚”的概念。我们在《金匮要略》里边也看到了奔豚，症状是气上冲胸，方有奔豚汤、桂枝加桂汤等。这些方证在脉象的表现就在肾脉上。
在美国吴医生诊所，我曾给一个病人看病，从脉象判断冲脉损。询问病人病情，有月经不调，也得过乳腺癌。现在病人手术也做了，放化疗也做了，没什么明显肿瘤方面的症状。理论上，这个病属于冲脉损，这个诊断是没有问题的。但现在手术做了，化疗也做了，还是冲脉损吗？是，还是冲脉损。而且，这个病人将来还会继续在这些方面闹问题，因为内环境没有得到根本的改变。这个冲脉，就是从肾脉上分出来的。
前边这一段文字，详细分析了心脉、肺脉、肝脉、脾脉、肾脉五脏脉象的变化特点及临床主病，我们可以称之为“五脏脉变”。从“五脏脉变”可以看出“五脏脉”与五脏功能之间密切相关。但是，这里却缺少对脉象本身的描述。当然，这些内容在《黄帝内经》中也有表述。
［释义］这一段可以看到，这里的“急”不是急速的意思，而是劲急，与后人讲的“弦”“紧”脉有点类同。不过讲“急”更形象化一些，讲“弦”则多了一点文气。同样，这里的“缓”，也不是缓慢，而是缓散无力。“小”则不仅是短小，还有细小的意思。“大”是长大，伴有浮大，略有“洪大”之意。“滑”除了往来流利，还有快速的意思，更接近于滑数。“涩”则为涩滞不流畅的字面上的本意，与血少伤津之“涩”略有不同。这也提示，《黄帝内经》中的脉法是一种原始的脉法。古朴直观是对临床症状的直观描述，缺少后世的文辞修饰。自然《黄帝内经》中的脉象表达不能与后世的表述直接画等号。
［释义］这里边有一个问题。“缓、急、大、小、滑、涩”只是对脉象形象的一种分类方法。五脏脉的脉位上，每一个地方都应该可以得到这样的分析与类比。问题在于，这一段话，按《黄帝内经》行文次序是在“五脏脉法”的前边。所谓“五脏脉变”，只是对“缓、急、大、小、滑、涩”的进一步解释及说明。这提示“五脏脉”的诊断方法，在《黄帝内经》时代是一种约定俗成的诊脉方法。同样的“五脏脉”也应各有其特定的诊脉部位，按《黄帝内经》的命名法可以将它称为脉口，但这个脉口在哪里？这个脉位在哪里？
在前边的阐述中，我提到了，“心脉在左寸”，“肺脉在右寸”，“肝脉在左关”，“脾脉在右关”，“肾脉在尺部”。但这是用后世脉法中的“寸口三部九候法”做比较而来的。在《黄帝内经》中，这种后世脉法根本就未成形。我们可以用后来的东西去反证前人的东西，但却不能用后人的东西去替代前人的东西。《黄帝内经》原文本就没有明确提出过在哪里摸脉。那么我们怎么办？
二、五脏诊法
［释义］在《素问》中的这一段，其句式与前边《灵枢经》部分的句式相当。只不过，对脉形脉感的描述变成了“搏而长”，“耎而散”。从字意分析“搏坚而长”与“急甚”“大”是可比类的。“软而散”与“缓”“小”可归类。从内容中，我们可以归纳出：舌为心苗；肺主皮毛，肺之液为汗；肝主藏血，肝病传脾；胃主饮食；脾主气，主水肿；肾主腰府，肾为先天之本。将此与前述之“五脏脉变”相结合，脏腑辨证的内容就更丰富了。可见，这两段经文出自不同的学术流派，基本诊脉体系却是相同的。但具体诊断所用的脉点在哪里却仍然不明白。
在这一段对脉象的描述中，反复提到了“长”脉。这提示这些诊脉的脉点，都是孤立的，单独的点。而不可能像“寸口三部九候脉法”一样，紧挨在一起。否则就没法解释，脾、胃、肝脉都可以用“长”来描述。其次，这里边还出现了胃脉，说明这个脉诊体系的内容只是相对确定，更像是一种约定俗成的东西。更明确的提示是，这里的“脉”是诊脉的位置，亦即“脉口”的简称。那么，这些“脉口”到底在哪里？
［释义］这里“应”很多人读平声，“应出十二原”解为：五脏有病变，应该出现在十二原穴上。而我以为此处“应”要读去声（第四声），意指“反映”。也就是五脏的疾病，会反映在十二原穴上。“睹其应”，看到这些原穴的不同反映，“而知五脏之害矣”就可以知道五脏病变的情况了。最后一句“凡此十二原者，主治五脏六腑之有疾者也”，也就是说这十二个原穴虽然是以五脏阴经脉点为主，但它一样可以诊查六腑的病变情况。这一段的表述与前边五脏脉法中的表述是相通的，在五脏脉中也顾及了对表里经脉状态的探查。我们是不是可以认为这十二原穴，就是“五脏脉法”中的诊脉点？我认为是可以的。
这里提到的，肺原太渊穴，心原大陵穴，肝原太冲穴，脾原太白穴，肾原太溪穴及鸠尾，脖肤。都是有动脉跳动的穴位。那么脉是什么？按《黄帝内经》的说法，“脉为血府”，从这个意义上，脉既可以是血管，也可以是经脉（十二经脉），也可以是脉搏跳动之处（诊脉之脉）。对这一段话，可以这样理解：五脏有疾，以十二经脉为通路反映在经脉的原穴上，而原穴正是动脉搏动点之脉位。于是这些穴位自然与前边五脏脉的脉位重叠了。
还有一些细节，比如，心之大陵如何理解，大陵穴脉动并不明显。我们知道，大陵穴在心包经，而非心经穴位。而心之原穴在神门穴，这样理解就清楚了。这样能讲通吗？而在马王堆医书中，“手足十一脉”手心主，与心经是混合而不分的。同理，在《灵枢经·本输》中有心经，无心主厥阴经；而其经脉所过却是心主厥阴经，无心经。由此可以知道，此时，手少阴心经与手心主厥阴经还未完全分开。所以，这样一个讲法是可以讲通的。《素问·平人气象论》曰：“妇人手少阴脉动甚者，妊子也”。巧合的是，在《几种中医简易诊断法》一书中提到，民间有神门脉诊妊娠的方法：“神门脉的出现，是妇女妊娠的一种征象。神门为手少心经的俞穴，位于掌后锐骨端的凹陷处，正常人此处脉动不易触及。”可以说，民间知识与《黄帝内经》中的知识相互印证，共同揭示出“心脏的诊脉点在神门”这个论断。
重新梳理一下：心脉在双侧神门穴，肺脉在双侧太渊穴，脾脉在双侧太白穴，肝脉在双侧太冲穴，肾脉在双侧太溪穴。这样条理就清晰了。
小结
我们复原出了这个五脏脉法，是为了从理论回到临床实践，也是为了更好的理解《黄帝内经》中的脉学理论。那么，如何理解这些脉法与后世寸口脉的关系？我认为从“《黄帝内经》脉法”，到“后世脉法”有一个逐渐的演变过程，逐渐收敛的过程。表现为形式越来越简化，而内涵越来越丰富。将各种不同的脉法归纳于寸口脉法中。又通过对寸口脉的分层与分类，又复原了《黄帝内经》脉法中的各种内容。就像我前边提到的，人迎脉的变化在寸口脉上一样可以有反映。问题不在于有没有，而在于作为一个中医医生，能不能看到这些变化。
第三章 十二经脉法
我们讲“人体十二经脉”是人体的一种客观存在。它既是治疗疾病的重要途径，也是诊断疾病的重要方法。当今，用十二经脉的穴位变化诊断疾病的方法，已经形成了专门的体系。这种体系为针灸医师所熟悉。其具体方法是，通过按压穴位及结节，来诊断疾病。一般针灸医师也只将这种方法，作为判断经络虚实盛衰的方法之一。有时也会用这种方法诊断人体脏腑疾病。“脉为血府”，在《黄帝内经》中还有另一种通过按压经脉的搏动点诊断疾病的方法，这就是“十二经脉脉法”。这种诊脉法与“五脏脉法”是一源双歧，并可以一起用于临床。这种方法在《黄帝内经》中也已经形成完整的体系。最后，这种脉法一方面归入“寸口三部九候脉法”，另一方面则演化出后世的“穴位诊断法”。
［语译］经脉的作用是，判断生死之机、诊断治疗疾病之法、调节人体气血虚实状态的基本（理论）依据。所以不可不（认真掌握）仔细推究。
［释义］通过对经脉的诊查可以判断人体的生命状态，诊断与处理各种疾病，调节人体的气血虚实。这段话是“十二经脉脉法”的总纲，也是所有诊脉方法的总纲。
十二经脉法：由于十二经脉循行为人所共知，故不赘言。本文着重于脉的诊查与分析。
一、手太阴肺经
［释义］形式上来看，这一系列言语有固定的模式，就是：先生理后病理。生理是经脉循行，病理是经脉相关疾病。
这段文字中关于“是动病”、“所生病”是个问题点，这也是个千古难题。《难经》中讲“是动病”、“所生病”，以在血分为“是动病”，气分为“所生病”；还有人认为，先生病为“是动病”，后生病为“所生病”；脏腑病为“是动病”，经脉病为“所生病”；在里为“是动病”，在表为“所生病”。我们以中立的态度研究一下这个问题。
［语译］当手太阴肺经出现异常变动时。就会出现以下这些症状：胸肺部胀满不适，咳嗽气喘，其声空洞作响。缺盆穴的位置出现疼痛，甚至于会出现两手交叉（抱胸）伴有神志恍惚，这种情况已经是臂厥病了。
这条经脉所主的病都与肺有关系：咳嗽气短，喘促；口渴，心烦，胸部胀满。上臂的前内侧疼痛，臂厥病，手掌发热。如果脉气过盛而有余的话，就会出现肩背痛。如果感受风寒之邪，加之出汗，就会出现中风病（外感风寒之真中风症）。小便频数但尿量偏少。如果本经的脉气偏虚，就会出现肩背痛，畏寒怕冷，气短不够喘气，小便颜色变化。
［释义］如果仅从内容上看，是动病与所生病都是讲肺系的病变。从病变的内涵看，它们并无实质上的区别。
现代黄龙祥在《看针灸》中提出脉为脉点说。并进而引出“是动，为脉点变化；所生，是经脉出现改变为所出现的疾病”。从这个观点出发，结合五脏脉法的表述特点，看这一段就明确了。是动病纯粹讲症状，这种表述内容与五脏脉法中的表述有类同之处。所生病中则出现了“气盛……”“气虚……”这种表述，肯定不能与“五脏脉法”相关联，如果与诊脉法相关联，则应该用“大、小、盛、衰”这种描述法作比较。如果联系后边，手阳明大肠经为“是主津液所生病”。可见所生病是以病理病机，带出症状。所以，其内容既有脏腑症状内容，也有循经症状内容。
这样我们得出了自己的结论：“是动病”是本条经脉上的动脉脉动点（脉位）异常所出现的症状，内容主要是脉动异常所表现的相关症状。所以“是动”这两个字当分开讲，“是”既可以指肺手太阴经脉本身，也可指肺手太阴经的脉动点。“动”则指变动。“是动”合在一起时，指当肺手太阴经脉的脉动点出现异常时所出现的病症。“所生病”则是该经络脏腑系统病变所出现的疾病及症状表现。如同已经知道的脏腑系统以五脏所在命名，凡五脏所生病以本脏命名来作为总纲，暗指该脏腑系统。同理，相互为表里的六腑经，实是依附于所相关的六脏经。故六腑经脉病则以本经的生理病理特点，来作为本经病的总纲。而六脏经所生病则以本脏名为主体，来指代本经病的生理病理特点。所生病内容包括：①病机病理之总纲：“如是肺所生病也……”“是主津液所生病者……”“是主血所生病者……“是主脾所生病者……”②相关脏腑本脏的证候及相关症状：“气盛有余，则肩背痛……”③相关经络循行所过的症状：“臑臂内前廉痛厥，掌中热”。继续向下学习，看看别的经脉是不是合于这些认识。
二、手阳明大肠经
［语译］当手阳明大肠经的脉动点出现异常搏动时，就会出现：牙痛，颈项肿痛。
这条经脉病变所主的是与津液输布异常有关，所产生的病症：双眼白睛发黄，口中干燥。鼻流清涕，流鼻血。咽喉肿痛不适。肩臂前痛，手大指与次指疼痛不能活动。如果脉气有余，则在经脉所经过的地方，就会出现红肿热痛的症状。如果脉气不及，则人就会出现畏寒战栗，肢体不能回暖的症状。
［释义］是动病。在手阳明大肠经的脉动点出现异常就会出现齿痛，颈肿。手阳明大肠经上有动脉的穴位是合谷、阳溪。所以诊合谷、阳溪的异常搏动可诊查齿痛颈肿这样的病症。反之，合谷与阳溪穴也可以治疗颈肿、齿痛这样的病症。这也许就是“颜面合谷收”，最早的理论依据。
所生病。手阳明大肠经的生理特点是调节人体的津液分布。如果这条经脉出了问题，就有可能出现与此相关的病症，如目黄、口干、鼽衄、喉痹。经络方面的病有肩前臑痛，大指次指痛不用。当我们诊查出手阳明大肠经病的时候，就可以推论病人会有这一方面的问题。按后世“寸口三部九候诊法”，如果在右手寸脉浮取出现异常，就可以得出这些结论。当然这只是推论，需要问诊的进一步证实。这里边的“气有余，则当脉所过者热肿，虚则寒栗不复”，则很明显属于辨证与诊断的内容。符合前文中提到的，所生病是对该经络所属病机的进一步认识的观点。
三、足阳明胃经
［语译］是动病。当足阳明胃经的经脉点出现异常搏动时的病症有：全身寒冷战栗，多呻吟，时时打哈欠。颜面黯黑。当发病时则会畏惧见人与害怕光亮。听见木器碰撞的声音，就会惊悸害怕、心跳不已。将门窗关紧一个人待着。病情严重的时候，则会出现跑到高处大喊大叫、不穿衣服到处乱跑、肠中鸣响、肚腹胀满，这就是骭（胫骨）厥病。
所生病。足阳明胃经的生理特点是调节血液转运输布。如果本经出现异常所产生的病症有：神情狂躁，寒热往来，高热太过，大汗淋漓。鼻塞不通，鼻中衄血。口眼㖞斜，口唇疱疹。颈部肿大出现结节，喉中肿胀疼痛。腹部出现胀满。膝关节红肿热痛。经脉所循行经过的，胸部、乳房、鼠蹊部、大腿部、股四头肌部位、小腿前外侧、脚背部疼痛，足中趾活动不利。如果经脉之气过盛，则会出现身体前边及胸腹部位有发热的感觉。如果经气有余的症状表现于胃腑的功能，就会出现多食易饥的症状，小便颜色发黄。如果经脉之气不足，身体的前边胸腹都会出现寒冷颤抖。如果胃腑之中有寒气，就会出现腹部胀满的症状。
［释义］足阳明胃经，是人体分布最广的经脉之一。它本身是阳经却大部循行于人体的阴面，所以有广泛的生理及病理意义。是动病，有不足与有余之分：不足为阵寒、数欠、颜黑、易惊；实则有腹胀、躁、发热之象。这部分与《伤寒论》中的“阳明经证，阳明腑证”相关。所生病中言“主血所生病者”，很显然与脾统血有很大的关系，症状中的大腹水肿，消谷善饥，也明显与脾的运化功能有关，提示了六腑体系依从于五脏体系的这种主从关系。有意思的是，这么重要的胃经，其本腑病也就是“胃中寒则胀满”。胃本体相关的症状，则反映于“脾足太阴所生病”，说明脾胃主从之间的不同。
四、足太阴脾经
［语译］是动病。当足太阴脾经的脉动点出现变化时，就会出现以下病症：舌根发硬，进食后则出现呕吐，胃脘疼痛，腹部胀满，多嗳气。当病人排便或通气后，则腹部非常轻快，如同病情好转。还会有自觉身体沉重，转动不灵便的症状。
所生病。这条经脉所主的疾病变化都与脾的功能有关。主要的疾病症状有：舌根疼痛。身体转动不灵便。食欲不佳。心烦，上腹部拘急疼痛。大便溏薄，伴有食物残渣。还有小便不利，黄疸，失眠，站立困难，大腿及膝关节的内侧肿胀，四肢怕冷，足部的大趾活动不利。
［释义］大家都知道，脾与胃相表里。我们也说，“是动”是经脉脉点之动，也是一种诊断方法。这里就体现出来了诊断的内容，在脾的“是动病”中提出了“胃脘痛”。那么在寸口脉法中胃脘痛在哪里？是在右寸的关脉上。这里也恰恰是“左手心肝肾，右手肺脾门”的脾脉。
这里所生病是“脾所生病”，代表了脾在脾胃系统里边的主导地位。这里边的病也以脾主运化，及脾经所过主病为主。脾虚湿困则“体不能动摇，食不下”。脾主运化，则“溏瘕泄，水闭”。也有一些与胃相关的功能，却是依附于脾的功能显现的。
五、手少阴心经
［语译］手少阴心经的脉动点出现异常时，会出现以下症状：咽喉干燥，心前区疼痛，口中干渴，总要喝水。这就是臂厥证。
这条经脉变化都与心的功能状态出现改变有关系。如眼睛发黄，胁下疼痛，手臂的内后侧疼痛发冷，手心常有发热疼痛的感觉。
［释义］心经的循行路线短，则相关论述也少。
心经上的动脉点异常搏动提示“心痛，嗌干”。“渴而欲饮”是心经有火的表现。为臂厥则与经络循行有关。
是动病中的“目黄、胁痛”与心脉的支系循行有关，但胁痛明显不好解释。如果我们想到肝—颈静脉回流征，则“胁痛”的含义就明确了。这也从另一侧面提示了《黄帝内经》中的知识很多是对临床现象的直观描述。同理，用现代的观点看“臑臂内后廉痛厥”，则与真心痛有关。“掌中热痛”则与心包经有关。
六、手太阳小肠经
［语译］当手太阳小肠经上的脉动点出现变化时，就会出现以下症状：咽喉干燥疼痛，颔下肿胀疼痛，转头活动不利，肩膀疼痛像被人牵拉，上臂就像被折断一样痛。
这条经络所主导的是以体液分布变化异常所相关的病症。脉行过耳，则病见耳聋。脉行至目，则病见目黄。脉行过颊，则病见面颊肿胀疼痛。病变时，也会在经脉所过的颈项部、肩、肘、手臂的后外侧出现疼痛。
［释义］此处很明显，“是动病”与经络变化相关，但主要还是以疾病与临床症状为主要内容。“所生病”则明显是以经络为中心展开，兼及小肠的功能。小肠是泌别清浊之官，主水液代谢。耳聋、目黄则与水湿代谢失调有关。因心与小肠相表里，小肠功能变化是依附于心经的，所以本经以经络本身的病变为主，缺少相关脏腑之病变。
七、足太阳膀胱经
［语译］当足太阳膀胱上的脉动点出现异常搏动时。会出现以下病症：自觉有气上冲头顶，从而出现头顶疼痛。眼睛就像要掉出来一样疼痛。颈项就像被牵拉一样疼痛。脊柱背部疼痛，腰痛像要被折断一样，髋关节无法弯屈，膝关节就像是被捆住一样无法弯屈，小腿后侧肌肉疼痛就像是要裂开一样，这就是踝厥病呀。
这条经脉所主导的是与“筋”有关系的病。病症有：痔疮，忽寒忽热的疟疾症状，狂躁症，癫痫病，头顶、囟门、颈项部的疼痛，眼睛发黄，流眼泪，流鼻涕，出鼻血，颈项、背部、腰部、臀部、腘部、腿脚都会出现疼痛，足小趾活动不利。
［释义］此段同上段，“是动”病与“所生病”都出现了明确的与经络循行相关联的症状。但是，“是动”病是以症状为中心，且是可以通过相对客观的诊断方法所明示的。而“所生病”部分则是以经络的生理病理改变为核心，且完整的表述了经络循行所主的症状。
足太阳膀胱经，是人体所过面积较大的经脉。过头则主头痛项痛，过腰背则主脊痛腰痛，入腘踝则主腘踹（腨）之病。概括为“是主筋所生病者”，按“筋”字从“竹”字头，下为“肉力”，所谓“筋者，力肉也”，形容其长而受力，节节贯穿。现在北方民间还有将这种肉称作筋肉。人体自下肢后侧肌群开始，比目鱼肌、大腿后侧肌群、竖脊肌、斜方肌，相互传递，从足至头，竖起人体最重要的一条力线，这也就是人体最大的一组“筋”。这条“筋”所生病，在临床上的价值远不止上述的那些内容。
八、足少阴肾经
［语译］是动病。当足少阴肾经脉的脉动点出现异常变化时，则会出现以下病症：饥饿但不想进食。面色就像油漆（黑）或烧黑的柴草一样。咳嗽及唾痰都会带有血迹。喘气时有很明显的声音。坐下来又总是想站立起来。视物模糊不清。心中空空荡荡的悸动不安，自觉总像是在饥饿状态之中。如果本经的脉气不够的话，就会有恐惧感，容易被惊吓。心中惊惕不安，就像有人将要来抓捕他一样。这就是骨厥所出现的症状。
所生病。这条经脉主管与肾的生理病理有关的疾病。口中发热，舌面干燥，咽喉肿胀疼痛。气短（伸着脖子吸气），咽喉干燥疼痛。心中烦躁，心口痛。颜面皮肤发黄疸，大便稀薄。脊柱及大腿的内后侧会疼痛，四肢骨骼软弱无力，四肢怕冷。总喜欢躺着，思睡。足底会出现发热而疼痛。
［释义］腰为肾之府，足少阴肾经脉病变则腰痛、善恐、心慌（七情所主中肾主志的症状），肾不纳气则喘。伤寒论中“少阴之为病，但欲寐是也”，此处就有嗜卧。
这段条文有意思的是出现了大量的与情志相关的症状，如是动病中的“坐而欲起”，“气不足则善恐，心惕惕如人将捕之”。所生病中出现了“烦心，心痛”，是在足少阴肾经中出现了手少阴心经的症状，这就是“心肾不交，水火不济”的症状。从现代脉诊的角度上理解，这时的问题应该出在“比例关系”上。即是，手少阴心经的脉动点与足少阴肾经的脉动点出现了与比例关系相互关联的变化。从“寸口三部九候脉”来说，就是左手的寸尺比例关系出现异常。正常情况下，脉是寸大尺小，此时变成了尺大寸小，或寸过大于尺，都属比例关系的变化。
当患者出现情志变化时，除了心慌、气短、心烦外，还有腰困、腰酸软乏力，甚至于还有爱骂人。这个“爱骂人”与肝气不畅的“爱骂人”不同。肝气不畅是有余之象，是患者主动想骂人。心肾不交是不足之象，是休息不好、体力差，因而烦躁所出现的骂人症状。临床中，如果我们主动去跟病人辨析这种区别，他们真会以为医生是算命的，什么都知道。这种区别就是从脉象上看出来的，是以脉象测病机，从病机推症状，推理出来的。
这里我们没有发现提示“肾者作强之官，主生殖，司二便”的内容，却看到了“黄疸，肠澼，肌不欲食”的内容。这些都可以从肾水脾土相克关系解释。同理，“咳唾则有血，喝喝而喘”也可以从金水相生的角度解释。但我宁愿认为，这些症状都是以经络循行为中心展开而描述的。这也提示了，在十二经脉体系中，脏腑功能是从属于经络功能的。
九、手厥阴心包经
［语译］是动病。当手厥阴心包经的脉动点出现异常搏动时，就会出现以下症状：如手心发热，手臂及肘部拘急而屈伸不利，腋下肿胀疼痛。甚至于会出现胸部及双胁肋部支撑胀满疼痛，心中悸动不安，颜面发红，眼睛发黄，嬉笑不停等症状。
这条经脉所主管的是与血脉变化有关的病症：心情烦躁，心前区疼痛。手掌心热。
［释义］手厥阴心包经是动，则有“胸胁满”等症状，与经脉循行有关。而所主则是“脉所生病”，因为心包隶属于心，心主血脉，则心包经“是主脉所生病者”，其症状则与心经相当。而且心包经上脉动点少，且不清楚。所以说心包经“主脉”有点不伦不类，这个“主脉”明显是与心经有关系的。如果考虑到，心包经与心经是十二经脉中最后区分出来的两条经脉，出现这种情况也不奇怪。
十、手少阳三焦经
［语译］是动病。当三焦经脉上的脉动点出现异常时就会出现以下病症：如耳聋，自觉声音浑浊而听不清。咽喉肿胀，咽喉痹痛不适。
所生病。本条经脉所主管的是气机运化而有关系的疾病。如不停的出汗。眼睛的外眼角痛。面颊肿胀疼痛。耳朵的后侧，肩、肘、臂膀的外侧面皆会出现疼痛。手的小指及第二指活动不灵活。
［释义］手少阳三焦经的症状以头面症状为主，伴有经脉的症状。有意思的是，这条经脉在上肢上无脉动点所属。经云：“有诸内必形诸外”，在此则无所用。本经脉动点都在头面，正合诊头面之气。又本病主气，尤其是主气郁所生病，与患者的情绪变化有极大关系。这也是中医内科治疗各种情志病的重要内容。
十一、足少阳胆经
［语译］是动病。当足少阳胆经的脉动点出现有病变，则多提示：口中发苦（胆味为苦，火亦作苦），也多唉声叹气，心前区及两胁疼痛，身体转动困难。甚至于，脸上部像有层灰尘一样，皮肤干燥无光泽。足部的外侧反而会发热。这种情况就是阳厥病。
所生病。这条经脉所主管的病，是与骨的功能所相关的疾病。可以出现头痛，下颌部疼痛。眼外眦处疼痛。肩部的缺盆穴中出现肿胀疼痛。腋下出现而肿胀疼痛，颈部出现多发之瘿瘤。平时很容易出汗，汗后怕冷，身体震颤。有时寒热往来就像是得了疟疾。如果疾病的表现有经脉的特点，就会出现胸胁部、肋缘部、大腿部膝关的外侧，甚至于达到胫骨终端的外侧前方，以及周身关节疼痛。
［释义］足少阳经脉，说是主骨所生病者，直观上看，少阳胆经所过在十二经脉中与骨的关系最为密切，除胁下一小部分外基本与骨伴行，其“胸、胁、肋、髀、膝外至胫、绝骨、外踝前及诸节皆痛，小趾次趾不用”基本都是骨痛。《素问·调经论》曰：“病在筋，调之筋；病在骨，调之骨”。八会穴有“髓会绝骨”，绝骨穴正是本经之重要穴位。所以，本经具有“主骨之病”的特点也可以解通。
在《伤寒论》中“少阳之为病，口苦，咽干，目眩”，这些症状在这一段都有反映。《伤寒论》中少阳为半表半里，临床上最常见到的是少阳郁热。这种郁热往往不明显，一旦进补则蒸腾而上，发为口苦咽干。经常听见病人说自己“虚不受补”。实际上，不是虚不受补，而是少阳郁火见补药则外达，治疗方法用小柴胡汤。小柴胡汤在临床适用面非常广泛，效果也很好。所以张仲景说：“小柴胡汤但见一证便是，不必悉俱”。但如何判断？经文中并未给出答案。
十二、足厥阴肝经
［语译］是动病。当足厥阴肝经上的脉动点出现异常波动时，则会出现以下病症：腰部疼痛，而（肝肾为子母之脏，腰痛为母病及子）不可以俯仰。如果是男性就会出现疝气这样的病。如果是女性，就会出现少腹肿胀疼痛。如果症状重，则会出现咽喉干燥。脸上就像有灰尘一样，缺少颜色。
所生病。这条经脉所主的是与肝的生理与病理变化相关的病症。如：胸部满闷，呕吐，嗳气，大便溏而有完谷不化，疝气，遗尿，小便不利。
［释义］肝经的“是动病”以腰痛起首，是“错简”吗？不像。如果从肝肾母子之脏解释则显勉强。寒滞肝脉，也可为解，也觉勉强。从本条文足厥阴肝经与生殖系统具有密切联系，而生殖系统有问题多可出现腰痛，则解释合理。“丈夫痰疝，妇人少腹肿”，则可用寒滞肝脉解释。余症则与肝脏之病与经络所过有关。有意思的是“遗溺，闭癃”这些病症，固然与肝经所过有关，更应与肾司开合有关。同样的内容却未能出现在肾经及膀胱经病症之内。同理，在肾经中也有类似的问题出现。这又是为什么？当我们反复说着“肾主生殖”时，应该看到，在《黄帝内经》的中医体系中，还有“肝主生殖”这样一种重要观点。提示：中医基本理论发展不是单一源头，而是多源头的。这些源头各有特点，而彼此关联，最终融合，而出现我们现在所看到的中医理论。按日人山国庆儿氏的观点：在以《黄帝内经》为代表的中国古代医学中，分有不同的小学派，分别是“黄帝派”、“少师派”、“少俞派”、“岐伯派”、“伯高派”。它们共同组成“黄帝学派”，成为现代中医的鼻祖。
小结
我们这里边解析“是动”为“动脉的搏动”与“脉动点跳动方式的变化”对不对？其实《灵枢经·经脉》中还有一段话：“脉之卒然盛者，皆邪气居之，留于本末，不动则热，不坚则陷且空，不与众同，则以知其何脉之动也”。意思是十二经外露的诊脉部位（脉位脉点）如果突然出现脉形盛大，就是里边有邪气了（里实），（邪气）留居于经脉的根本或是末梢。邪气如果留居不动就会出现热象。如果邪气不是那么坚实，则脉象就会出现下陷及中空的表现。因为这个脉动点的变化不一致，就可以知道相应的经脉出现了变化（被邪气侵扰）。这一段文字已经对“是动”的概念做了标准的注释。现在，我们可以认为以脉动点的异常变化解释“是动”所生病是正确的。
从本段《黄帝内经》条文的内在关系看，是动病几乎说的都是直接症状。所生病则是以病理带出症状。是动病是本条经脉上的动脉脉动点（脉位）异常所出现的症状，内容主要是脉动所表达的相关症状。所生病则是该脏腑系统出现病变所出现的疾病表现。由于五脏的脏腑系统以脏所在命名，凡五脏所生病以本脏名为总纲，暗指该脏腑系统。相为表里的六腑经，实是依附于所相关的六脏，则以本经的生理病理特点来作为本经病的总纲。手厥阴心包经依附于手少阴心经，故“主脉所生病者”。所生病内容包括：①病证病理之总纲。如是肺所生病也……是主津液所生病者，是主血所生病者，是主脾所生病者……②相关脏腑本脏的症状，如胸满、心下急痛，心痛……③相关经络循行所过的症状。
从这十二经的“是动病、所生病”的描述来看，它与中医教材中的“脏腑经络”理论的表述方式，具有明显的关联，但也有明显的差异。①以诸脏为名之阴经经络，所生之病有内在脏腑病变所生之症。以诸腑为名的阳经经络，所生之病则较少内生脏腑之症。六腑阳经脉症多与经脉所过有关，提示了六脏阴经的支配地位。以脏腑系统言，则是以脏统腑，与一般的脏腑辨证相类同。②以脏腑与经脉的关系言，则《黄帝内经》脏腑体系中是以脏腑统领经脉。而十二经脉的辨证体系是以经脉统领脏腑。但脏腑经络之间的主从关系、配属关系则是相同的。其中，手厥阴心包经的功能又依属于手少阴心经的功能。③经脉所过部位与主病相关，主病主症又与动脉点相关。所以，我们可以认为这十二经脉的“是动病、所生病”体系与内科中“五脏六腑”辨证体系，是不同的两套理论体系，但它们是相通的，且可以相互参证。
《黄帝内经》中给了我们“十二经脉诊断法”，同“五脏脉法”一样，没有给脉位，也许《黄帝内经》的作者认为这些内容都是约定俗成，不需多说。但这恰恰是我们的问题，此处的学习就是不明不白，怎么办？幸好我们的前人，已经帮我们处理了这些问题。秦地名医黄竹斋先生在《难经汇通》一书中总结了十二经脉的动脉点。我将其转述如下：“十二经中皆有动脉，谓手太阴脉动云门、中府、天府、侠白、尺泽、经渠、太渊；手阳明脉动合谷、阳溪、禾窌；足阳明脉动地仓、下关、大迎、人迎、气冲、冲阳；足太阳脉动箕门、冲门；手少阴脉动极泉、少海、阴郄、神门；手太阳脉动天窗；足太阳脉动委中、昆仑、仆参；足少阴脉动大钟、太溪、复溜、阴谷；手厥阴脉动劳宫；手少阳脉动曲垣、听会、和窌，足少阳脉动悬钟；足厥阴脉动行间、五里、阴廉之类是也”。
俗云“不明十二经络，开口动手便错”。十二经脉是中医基础理论的基础，也是中医脏腑经络理论的重要来源之一。十二经脉与临床也有极大关系。《黄帝内经》云：“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不虚不盛，以经取之”。不论何病何疾，但诊其十二经脉脉动点，分析各条经脉的气血寒热盛衰。依法治疗即是。这也就是十二经脉理论在临床上的直接应用。
在脏腑辨证上，这部分内容也有很重要的意义。前边已经讲过，十二经脉诊法也可以与寸口三部九候脉相互参证。当诊三部九候出现问题时，可将十二经脉脉法作为决疑之用。不久前，有个会诊：病人顽固性头痛，剧烈头痛一个多月，不能得到有效缓解。用过清眩汤、川芎茶调散等治疗头痛的方，效果都不好。问了一下症状，是巅顶痛，当时想可能是个乌梅汤证。见了以后发现，这个病人左手关脉沉取偏滑大。而且这个大不是绝对的滑大，而是三部比例偏大，而患者尺脉尤其沉而无力。诊断肝经湿热，肾阳不足，当用龙胆泻肝汤合四逆汤。但我不知道该怎么给这些医生讲，因为这个脉不好摸，而这个理更不好讲。龙胆泻肝汤合四逆汤，一寒一热，一攻一补，硬讲道理也可以讲通，但总觉不合适。于是参考十二经脉诊脉法，摸足部。患者太冲脉大于趺阳脉，而且太溪脉极弱，这点也与寸口脉上的比例相符。于是，告知要求会诊的医生。她一摸，对呀。结合患者症状：顽固巅顶头痛，夜间痛为主，急躁易怒。挺合适呀。于是下边就好办了，给病人开龙胆泻肝汤合四逆汤。下面有住院医师记录在案，就走了。过了几天，去看另一个病人。问起这个病人了。他们说：“好多了。”“好多了”是什么意思？原来患者头痛明显减轻，特别是晚上不痛了，可以休息了。但头痛变成傍晚痛了。再一问，下级医师将上次的记录搞错了。把龙胆泻肝汤加四逆汤记成了龙胆泻肝汤加半夏白术天麻汤，就给病人吃了。现在病人头痛是傍晚痛，尤其是吃饭时间前后痛。这个时间正是肾与膀胱经所主时。所以当主管医生问我现在怎么办时，我说就加上四逆汤就行了。学十二经脉可以增强大家对经脉的认识，加强对中医脏腑经脉理论的认识。提高大家辨证论治的能力，为大家学习诊脉法，提供一个重要的参照系。
在用“寸口三部九候脉”诊查进行审证查疑时，有一部分叫“查之”，就是直接诊查出疾病与症状，如摸出个胆囊炎。另一部分叫“推之”，就是通过脉象去推症状，这就要善于使用本节的这些知识。这段文字中所反复出现的：“是主肺所生病者”、“是主脾所生病者”、“是主心所生病者”、“是主肾所生病者”“是主肝所生病者”；以及“是主津液所生病者”、“是主血所生病者”、“是主液所生病者”“是主筋所生病者”“是主脉所生病者”“是主骨所生病者”“是主气所生病者”。正是我们可以“推之”的出发点。这是不是知识全部？不是，这些内容也只是“提纲挈领”的纲要。在美国，诊过一个老人家。患者自己就是个中医，得过癌症，通过西医手术放化疗而治愈。自诉：自己的中药调理，在身体的恢复上，起了很大作用；此来并无所苦，只是想看一看。诊脉后发现老太太手阳明大肠经有问题，于是记录下来。再问症状，老太太又说自己只有一个问题，就是：虽然大便很好，只是老有拉不完的感觉。这其实是一个很典型的大肠经受损的表现，西医表述应该是肛门括约肌无力，遂以调理大肠经气处方。笔者的这种能力的表达与出现，跟十二经脉的学习有很大关系。
第四章 诊胃气脉法
在我们后世脉法中非常重视的一个脉的征象，就是“诊胃气”。只知道“有胃气则生，无胃气则死”，但到底什么是“胃气”？则莫衷一是。按《脉理求真》言：“盖元气之来，脉来和缓，邪气之至，脉来劲急。必得脉如阿阿，软若阳春柳，方为脾气胃脉气象耳”。这几句话中凭空冒出来一个“脾气”，可见作者必有犹豫不定之感。见此处犹豫，则知作者讲“诊胃气”必以“土旺四时”立论了。《三指禅》则以缓立论，以缓为胃气、为神气。《素问·玉机真脏论》“脉弱以滑，是有胃气”。可知胃气的特点是：脉的力度不能太大，且脉来应该流顺，而不应太急促。要点是出来了，但依然不能从理念上明白胃气是什么？所以有必要进一步辨析。
一、胃气的概念
［释义］这句话的翻译很简单。但这里用了回文的句式，一方面，是郑重之意，另一方面，也说出了胃气的来源就是“胃”。这里提出“胃气”的概念就是“平人之常气”，即是正常人的正常之气。还提出了胃气的重要性，“人无胃气则逆，逆者死”。更提出了常脉的标准，就是“有胃气”。
二、平脉与胃气
［释义］这一段话经常被人所引用，被后人归纳为“四时平脉”。也就是说“春弦，夏钩，秋毛，冬石”。可以说，这样的解释肯定是错的。问题在于文中是以“胃”为主，还是以“弦、软弱、钩、毛、石”为主。显然，这里“胃”是主词。“胃”就是“有胃气”，也是脉有平和之气。其次，忘记了“微”字，“弦、钩、毛、石”都是病脉，唯其微而不甚，应于四时，才解为平脉。所以，这个“四时平脉”充其量只是有条件的平脉，而不是标准的平脉。这里的关键还是“胃”，在胃气的基础上加上微弦才是平脉。先要“有胃气”才有后边的平。“但弦无胃曰死”，更说明这里的关键是“胃”字。所以，这里不是讲四时脉法，而是在讲“胃气”脉。所谓的四时脉法只是正常脉象在四时的相对变化，本身就已经不是常态了。
当我们念“春胃微弦曰平”就会发现这里“胃”与“弦”字是等位的。也就是说，“胃脉”是一个特定的脉象。这个“胃”指的是人体的生命之源，而不是装粮食的口袋。我们也知道治病时保护“胃气、胃口、食欲”的重要性。想一想，西医碰见“胃溃疡”把胃切了也就切了。所以，这个“胃气”的“胃”，与消化系统的那个“胃”，是完全不同的。那这个生命之源的“胃”是从哪来的？我认为，这个生命之源的“胃”是从经脉上来的。
三、胃气的本源
［语译］胃经的一个重要的络脉，名叫虚里，它穿过膈肌而联络肺脏。这个脉是从左乳之下出来的，它的搏动可以影响衣服的变动（隔着衣服也可以感觉得到），这个脉是胸中宗气所鼓动的。（此处搏动的）有力、气喘、脉搏急促、脉来有间歇，说明患者的疾病在胸中。如果脉来迟滞并且有偏移，就是中焦有积滞。如果脉来间断，而不能恢复，就是死脉。如果左侧乳房的下边隔着衣服也能感到脉的跳动，这就是中气外泄的症状。
［释义］这段文字很明显地将胃与宗气联系起来了。从经与络的关系看，“虚里”脉应当是依附于胃脉的。虚里脉的重要性也就在于查“宗气”。从定位可以看到所谓的“虚里”就是心脏在体表的投影区。“脉宗气”也就是触诊心跳。这里反复出现了“其动应衣”，说明这里的诊查是隔衣而诊，其结论的推出也要考虑隔衣的问题。也正由于隔衣而诊，使得直接诊虚里出现困难。于是，出现了变通的诊法，就是在外周有脉动点来诊宗气，但这里的名称就变了，变成了诊“胃气”。
在这里我提出了“胃气的本意是指虚里”这个论断。从前边的内容，已经看到了：胃气命名的来源“胃之大络，名曰虚里”。胃气的诊法，附于四季脉法。胃气的脉位之根，“出左乳下，其动应衣”。胃气的本质，“脉宗气也”。那么“诊胃气”诊的是什么就已经很清楚了。诊胃气就是诊宗气。宗气是什么？宗气是胸中之气。大家都知道，医生拿起听诊器，向病人胸前一放，就放到“宗气”那了，“左乳下”是心跳的体表投影区。所以，诊胃气就是诊心跳，诊心跳的稳定性，诊心脏的功能状态。正因如此，诊胃气才那么重要，“有胃气则生，无胃气则死”。那么诊胃气的脉点是在哪里呢？是不是就在虚里诊胃气？结合上下文，显然不是。诊宗气是我们诊胃气的目的，“胃之大络入虚里”是诊宗气的途径，也是从胃气诊宗气的理论依据。在这里叫诊虚里或诊宗气，诊胃气是在外周的动脉搏动点上。
四、胃气脉位
已经讲了很多关于胃气的问题了，却没能明确“诊胃气”的脉位在哪儿。事实上，在《黄帝内经》原文中，始终没有明确说明在哪里诊胃气，甚至于在“四时平脉”中都没有说明“诊胃气”具体的脉位在哪里。
［释义］这里出现了五个“以胃气为本”，分别附于心脉、肺脉、肝脉、脾脉、肾脉之后。可知，胃气有特定的属性，却无特定的定位。理论上，如果诊胃气的目的是诊宗气，则胃气应该出现于人体表面的任何一个动脉搏动点上。同样道理，四时平脉也应该出现于外周动脉的任何一个搏动点上。
前边提到我外公教我诊脉，讲他曾经用压桡动脉的办法吓乡下的老中医。后来他凭诊脉可以知道人的精神体力如何。病人一来，他就知道病人有救没救。这都是诊胃气脉法。我们还知道西医也诊脉，诊得的是脉搏的节奏、速率与力度。如：心动过速、心动过缓、心律不齐、有力、无力。我也知道有些房颤病人，心律不齐很多年，未必就有什么问题。有些人则一发现房颤，马上就难受得不得了。像这些异同点，年轻人往往没有经验，而有经验的老西医一摸桡动脉就知道病人有没有危险。这也是在长期的临床实践中，不知不觉练成的诊胃气的功夫，即是从外周动脉的状态判断心功能的能力。当然，手上有听诊器就更好了。
五、真脏脉与胃气
［语译］人是以水谷津液为生命的本源。所以，人如果没有了水谷津液的滋养就会死亡。同样的道理，脉象中如果没有了胃气，人也会死亡。脉象中没有胃气的意思是，只是诊测到了真脏脉，没有和缓的胃气脉。
［释义］此处通过对真脏脉的提示，反证胃气的重要性。并提出，真脏脉的特点就是没有胃气。所以要想明了胃气脉，也要研究真脏脉。
［语译］当肝的真脏脉来的时候，脉的内外侧都劲急有力，就像摸着刀刃一样有震颤的感觉。当心的真脏脉来的时候，脉之来坚劲而搏指，就像摸着薏苡仁的子实一样，坚实而圆满。当肺的真脏脉来的时候，脉象虚大而无力，就像羽毛贴在皮肤上一样轻浮。当肾的真脏脉来的时候，脉象搏指而干脆，就像用手指头弹石头一样“辟、辟”有声。当脾的真脏脉来的时候，脉来无力，时快时慢。
［释义］从字面上看，五脏的真脏脉至，就是五脏的脏气衰竭。但中医的五脏观点是系统的观点，所以，也可以解释成真脏脉至就是五脏系统的功能衰竭。从现代医学的角度讲，这种五脏系统的衰竭离不了心肺功能衰竭。所谓“真脏脉”就是五脏衰竭在循环系统上的反映。
真脾脉的特点很明确。“乍数乍疏”这就是心律不齐，心跳一会快一会慢。不管是窦性心律不齐，还是室性心律不齐，反正是绝对心律不齐，而不是二联律三联律。还有个特点是“弱”，也就是心脏的跳动无力。这种情况肯定是非常危险的。
真肾脉的特点是力度很大，“搏”是脉来搏指，“绝”则是脉搏没有弹性。很多人都会在患者血压过高时摸到这种脉。见了这种脉，就别想着用点大黄或龙骨牡蛎就能搞定，需要用硝酸酯类药救急处理。见到这种脉象，病随时会变，一但病情加重，就是死症。
真肺脉的第一个特点是，脉形虚大，浮取即得，且脉的弹性不够。第二，脉的力度不够，按之无力，所以为“虚”。我们常在休克病人身上见到这种脉象。一见到就需要即刻用多巴胺与肾上腺素，中药针剂可用参附注射液，用独参汤也行，前提是要有时间。从中医的角度讲，就是“虚阳浮越”，急当回阳救逆。等脉形回收，力度有了，人也就救回来了。
真心脉则主要是脉的柔韧度不够。所以叫“如循薏苡子”。个人体会，这是心衰的典型表现。在慢性心衰患者中也会见到这种脉象。此脉象来时是一下下的，很清晰，力度也不会太差。在广州有一个老年患者因为咳嗽，通过别人介绍找我看。主诉是：咳嗽两周。我一搭指，脉坚而搏，如循薏苡子累累然。知道了，这是一个心衰的病人。再问，才知道老人两周以前感冒了，还挺重。住医院两周，打过吊针。现在还是咳嗽，多少有点气喘，夜间症状加重。从病史看更明确了。患者两周前，因上呼吸道感染住院，用了抗生素治疗。感染控制了，血象正常了，就让老人出院了。这就更确定了本病的诊断，当时告诉他是心衰，以大剂量人参、黄芪为主方。不过老头还是回头找了西医，用上洋地黄，咳嗽就缓解了。
最后是个真肝脉，如循刀刃。这个脉是如此典型，见一次，就再也忘不了。我以前见过一个胃癌晚期的病人，在临死前出现真肝脉。那天晚上我值班，大概凌晨三四点的时候，护士告诉我这病人不行了。我去一看，患者浑身冰冷，皮肤坚韧如按鼓皮，其脉真是如按刀刃。当时就要处理呀，先开通静脉通路吧。哪知道护士说：“针打不进去。”当时患者的血管平滑肌处于持续痉挛收缩的状态，静脉针根本就穿不到血管里边去。怎么办呢？先给支阿托品吧。然后再去求救，找别的护士。回过头，护士就说静脉针打上了。原来阿托品除了缓解平滑肌痉挛，也有抗休克的作用。血管没那么硬了，静脉针也就打上了。血压还是不行，用西药维持血压。最后西药该用的都用了，血压依然在往下掉，就用中药。当时没有人参附子，只有参脉注射液，就是人参、麦冬。印象中一支药剂相当于 1g 红参。就直接静脉注射，一次 1 支。眼看着血压向上升，过了一会。血压下来了再推。一直维持到家属到齐，放弃治疗。通过这个病例使我认识到真肝脉多见于肾衰竭患者，临床上应该以大剂量附子立方。后来，又多次在肾衰竭病人身上见到这个脉象。
第五章 三部九候脉法
说到“三部九候脉法”，就不得不提起张仲景《伤寒论》原序中的一段话：“按寸不及尺，握手不及足；人迎跌阳，三部不参；动数发息，不满五十。短期未知决诊，九候曾无仿佛”。这一段话的意思是：（现在的医生诊脉时）按了寸脉就关注不到尺脉的变化。诊查了手上的脉象变化，就不关注足部的脉象变化。只注意寸口脉的变化，而未能关注人迎脉及趺阳脉的变化，做不到三部互相参照。观察病人脉的跳动及呼吸的气息时，不能诊够五十次脉搏的跳动。诊脉时间过短，不能对疾病的情况作出有效的判断，脉象中九候的变化也不清晰明了。这里边就出现了“三部九候”这样的字句。事实上，三部九候脉法是《黄帝内经》中最系统、最清晰、理论与实践体系最完备的脉法。但它也给我们的表述带来了很大的混乱。如我们现在说“三部九候脉法”，就需要区分这是“《黄帝内经》三部九候脉法”，还是“《伤寒论》三部九候脉法”，甚或是后世“寸口三部九候脉法”。所以，“三部九候”这个概念在中医脉诊中是非常重要的。我们现在所常用的“寸口三部九候脉法”虽然外形与《黄帝内经》“三部九候脉法”是不同的诊脉法，但是却完全继承了《黄帝内经》“三部九候脉法”的理论核心，是《黄帝内经》“三部九候脉法”的创新与发展。
一、三部九候脉位
我们讲五脏脉法，脉位究竟在哪里。为了解决这个问题，我们从《灵枢经·九针十二原》中找出一个五脏脉位点给五脏脉法，难得的是这种搭配是有效的。胃气脉，四时平脉则是不需要脉位，也就是人体的任何一个动脉，脉位点都应该表现出类似的特点。十二经脉也没有脉位点。但我们推论出，在本经上，所有出于人体表浅部位的动脉搏动点都可以叫脉位点，临床中都可以应用。在《黄帝内经》“三部九候脉法”中，则明确说明了脉位在哪儿，这些脉位所提示的临床意义。《黄帝内经》中“三部九候论”是独立成篇，“三部”指人体上、中、下三个部位，“九候”则指九个诊脉的部位。其理论要点如下：
［语译］黄帝问：三部指的是什么？岐伯说：人身分为上部、中部、下部三个部分，每个部分又都分为三个诊查区。这三个诊查区是按天、地、人来对应排列的。必须要有老师明确的当面指导，才能真正的与临床诊疗相对应。上部的天候是两额之旁的动脉（太阳穴），上部的地候是两颊之旁的动脉（人迎穴），上部的人候是耳前的动脉（耳门穴）。中部的天候是手太阴脉的（脉动点），中部的地候是手阳明经的（脉动点），中部的人候是手少阴经的（脉动点）。下部的天候是足厥阴经的（脉动点），下部的地候是足少阴经的（脉动点），下部的人候是足太阴经的（脉动点）。
［释义］本文对脉位点说得很明白，尤其是上部：“两额之动脉”、“两颊之动脉”、“耳前之动脉”。中部与下部不言动脉所在，只言何脉。这种表述法是以经络之名代表其相应的动脉点，这与黄龙祥研究员所提出的观点相符合，即“经脉名”与“脉点名”在很多情况下是互文的，即可用经脉名来指代脉点名。同样的表述法还有《素问·平人气象论》中“妇人手少阴脉动甚者，妊子也”。用这样一个观点，阅读这段文字，含义就很明确了。这里中部“手太阴也”、“手阳明也”、“手少阴也”，下部“足厥阴也”、“足少阴也”、“足太阴也”，就是脉位，就是诊脉点。这里的文字也佐证了我们在“十二经脉脉法”中所提出的，“是动病，是诊脉点所动异常所提示的病；所生病，是该经络脏腑体系相关疾病”的观点。
二、三部九候脉法
在前边的几种脉法中，五脏脉法是以特定诊脉点的变化，来判断相应脏腑的气血盛衰与功能状态。十二经脉诊脉法则是以本经穴位的变化，判断本经状态。而《黄帝内经》“三部九候脉法”则是将几处不同诊脉点的变化进行比较，寻找有问题的地方。
1. 查独
［语译］黄帝问：如何才能知道疾病病变所在的地方？岐伯答：可以通过查九候的办法来判断疾病所在的地方。（在九候之间相互比较），单独表现出脉形小的地方，提示相关的方向有病（气血偏少）；单独表现为脉形大的地方，提示相关的方向有病（邪气盛大）；单独表现出脉来疾急的地方，提示相关的方向有病（气血行疾）；单独表现脉来迟缓的地方，提示相关的地方有病（气血行缓）；单独表现为热象脉的地方，提示相关的方向有病（中有热邪）；单独表现为寒象脉的地方，提示相关的地方有病（中有寒气）；单独表现为脉形陷下无力的地方，提示相关的方向有病（气血不足）。
［释义］在中医辨证体系理论中有一句套话“独处藏奸”，也就是说：那些最为独特的症状与体征，往往提示疾病最本源因素。在诊断中也是这样，那些与众不同的变化，才提示着疾病的本源。这样一个思想来源于“《黄帝内经》三部九候脉法”中的查独。
查独的概念，三部九候，是指人体上中下三个部位，有九个诊脉的部位，左右一分，就是十八个诊脉点。我们将这些点，按强弱比例关系，脉形比例关系，以及弹性的比例关系配对，找出那个最独特的最与众不同的脉点。那么，这个脉点所代表的脏腑组织就是有问题的地方。所谓“独小者病，独大者病”。
问题：“独寒者病，独热者病”。解释为摸着凉，或摸着热。这是最简易的解释法，但这跟脉没什么关系。在《黄帝内经》“脉诊”中反复提到“以脉迟为寒”、“以脉数为热”。这里边会不会一个脉跳得快“一息五至”，一个脉跳得慢“一息四至”？显然不能如此解。应解释为：一个脉搏快，一个脉搏慢。可以吗？三部九候脉位在人体上下的不同部位，脉点与脉点的距离很远，当人体有病时，相应的部位会被阻挡，或者被激发，从而出现脉搏速度的变化。这样解释是可以解释通的，但真的会出现这种情况吗？
2. 查平
［语译］黄帝问：如可来诊查九候？岐伯回答：一定要先度量患者形体的胖瘦情况，（根据形体状态）调节气机的虚实。如果气机偏实就要用泻法以泻实。如果气机偏虚，就要用补法以补虚。一定要先查清楚患者血脉气机的状态，然后才能进行调理。不用在意患者到底是什么病（只需要去调和患者血脉的虚实状态），以气血的平和作为治疗的目的。
［释义］这一段文字中提出了“以平为期”的观点。“平”既是人体从不病状态到疾病状态的出发点，也是临床医生治疗疾病的目的地。所以，此处的“平”就是机体的正常状态。这个“平”包含着每个诊脉点本身气血的平和，也包含有不同诊脉点之间的协调，更包含着诊脉点气血状态与人体整体功能状态的和谐。所以，“以平为期”既是诊断的流程，也是治疗的目的，更贯穿着中医对人体生命状态的认知理念。另“必先去其血脉”，这里边的“去”一般理解为“祛”，祛除之意，这样显然是不合理的。我理解为“趣”，审查的意思，这样行文自然，语言通顺，前后文章气韵连贯。
对平脉的论述：
［语译］九候脉之间的关系，应该是相互照应的。上部的脉候与下部的脉候（其来）应该是协调一致的，不得有不协调的地方。
［释义］这里提出了“上下若一，不得相失”是九候之相应，也是生命的常态。与“以平为期”相互照应。
知常达变问题：
［语译］一定要先要知道什么是正常的脉象，然后才能知道什么是有病的脉象。
［释义］曾经有朋友问我：“到底怎么学脉诊？”其实，“知常达变”就可以一以概之。这就是中医脉诊最基本的思路。这里的“经脉”的“经”，不是十二经脉。“经”是常态及固定的意思，同样的词有“经常”、“月经”、“经典”。
3. 查相应
［语译］黄帝问：如何判断疾病轻重危急与否？岐伯回答：如果患者形体强盛，但脉形偏细，同时气短，呼吸不畅顺的病情危重。形体消瘦，脉形阔大，伴有胸满气胀的人就会死。形体与气息状态相互协调的人可以生存，而脉来节奏不均匀的人就会生病。三部九候（十八个诊查点）都失去正常状态的人就会死亡。上下左右之间的脉象，相互之间的对应关系就像春米一样节奏与力度都不统一，说明病情比较严重。如果上下左右之脉来至数不一，难以读数的就会死亡。中部的脉候，虽然是平稳的，但与上部下部的脉不一致的，患者就会死亡。中部的脉象，（与上部下部相比）脉来至数减少，力度不足，患者就会死亡。
［释义］这里讲的是对疾病预后的判断，但其精髓却是对脉象变化本身的判断，是对查独的补充。这就是“查相应”的理念：脉形与人体体形是否相当。体形盛大者，脉当有力；反而脉细，加之气短，当然是危象了。形瘦脉大，提示正虚邪实，加之胸中多气则是肺气不降，死期也就不远了。这两条，按三部九候诊法，一个有气短，一个有胸闷，故都应在中部手太阴脉上去查。说明了“寸口脉”在诊断中的重要性，提示“查相应”离不了寸口脉。文中还着重提出了“中部之候”与“上下之候相比”，具有特殊的研究价值，这无疑提示“寸口脉”在诊断中的重要意义。这提示：寸口诊法成为我们最终诊脉法，不是某个人拍一拍脑袋想出来的，而是在临床中，将各种诊脉法一点点汇聚到一个点上，最终才成为现在的寸口三部九候诊法。
“形气相得者生，参伍不调者病”，则是自然之理。
三、三部九候脉与预后
［语译］一候的诊脉点的变动出现了异常，说明患者已经处在疾病状态。二候的诊脉点出现了异常变化，则说明患者的病情比较重了。三候的诊脉点出现了异常，说明患者的病情趋于危重。这个“后”的意思是，这个诊脉点的反映与其他的诊脉点不相协调。诊查疾病所在的脏腑，就可以判断患者死亡的时间。如果发现真脏脉，说明（这一脏腑的）邪气偏盛，病人就会死亡。
［释义］这里主要讲的是对疾病预后的判断。其实，在“查相应”中已经出现了对疾病预后的判断。这里则再次重点提出如何判断预后，并给出了方法，这就是查“后”。“候”显然指的是诊脉的地方“脉点”。出现问题的脉点越多，病情越重。脉候仅仅是表象，脏腑才是脉候及疾病的根本。所以判断预后，还要考虑是哪一个脏腑出了问题，才能真正推知患者死亡的时间。同时提出：不管在什么时间什么地点，出现了“真脏脉”，都是死症。
四、三部九候脉与脏腑辨证
［语译］下部的天候可以诊查肝脏的生命状态；下部的地候可以诊查肾脏的生命状态；下部的人候可以诊断脾胃的功能状态。
黄帝问：中部的脉候是用来诊查哪里疾病的？岐伯回答：中部也有天候，也有地候，也有人候。中部的天候可以诊查肺脏的功能状态，中部的地候可以诊查胸中的气机状态，中部的人候可以诊查心脏的功能状态。
黄帝问：上部的脉候是用来诊查哪里疾病的？岐伯回答：下部也有天、地、人候。天候诊查的是头部两侧的气机状态，地候诊查的是口齿之间的气机，人候诊测的是耳、目之间的气机状态。
［释义］文中明确告诉了我们：诊脉的目的不是脉象本身，而是诊查相应脏腑器官的功能状态。下部天是诊查肝之气，也就是“足厥阴”的脉动点；下部地是诊查肾气，是在“足少阴”的脉动点；下部人是诊查脾胃之气，在“足太阴”的脉动点。
“上部天，两额之动脉；上部地，两颊之动脉；上部人，耳前之动脉”。按经脉分布可知：“上部天”头维查胃气，也诊头角之气；“上部地”大迎也在足阳明胃经，也诊口齿之气；“上部人”耳门查手少阳三焦经，也诊耳目之气。但是这只是我们的推断，经文本身什么也没有讲。在手足十二经络分部中，手足三阴经齐颈而返。则上部三候者，只诊六腑，不诊五脏。按中部下部则明确说了：“中部天，手太阴也”；“中部地，手阳明也”；“中部人，手少阴也”。“下部天，足厥阴也”；“下部地，足少阴也”；“下部人，足太阴也”。
我们可以看到，上部三候诊的是局部的气血变化。中下部则由于经络关系，而去诊断相应的脏腑。这样“三部九候脉法”与“十二经脉脉法”、“五脏脉法”，全都串到一起。按照王冰的注释则是：手太阴诊取肺经的气血变化，穴取经渠穴；手阳明诊取大肠经胸中之气，取穴合谷；手少阴诊断心经的气血变化，取神门穴；足厥阴诊查肝经的气血变化，取穴太冲；足少阴诊查肾经的气血变化，取穴太溪；足太阴诊取脾经的气血变化，取穴箕门。这些动脉的搏动点都属于十二经脉，并按照十二经脉理论来分类。通过对这些穴位搏动状态的判断，就可以判断相应脏腑的功能状态，从而对人体的疾病状态作出推论，指导临床治疗。
如果，将这里脏腑脉搏点中五脏脉动点单独抽出来，分别是“肺取经渠”、“心取神门”、“肝取太冲”、“肾取太溪”、“脾取箕门”。再按“缓急大小滑涩”来分析，就变成了另外一套五脏脉法。可见，《黄帝内经》中的诊脉法可用“异源同出”、“异曲同工”来描述。“异源”是它们有不同的来源，所以形成了不同的诊断技巧及不同的诊脉点。“同出”则是它们有相同的理论基础，就是“有诸内必形诸外”，内脏有病一定会反映在相应的外周动脉搏动点上。反之，亦可利用人体的外部动脉搏动来查其内在病变，且这些内容都要能够接受临床的检验。所以，最后都可以互通也可以汇聚。也提示了这些不同的诊断体系最后都将走向统一。
这一部分的知识在《黄帝内经》的其他篇章也有表述。说明这种“三部九候脉”的诊断法，在《黄帝内经》时代是一个普遍使用的诊脉方法。
［语译］仔细观察三部九候脉点之间强弱盛衰的变化，进而进行调理。诊查三部九候脉中左右上下之间脉点，不相协调及相互之间不足的地方，并进行判断（病邪的轻重及所在之地）。不明白三部九候诊法的医者，就无法判断阴阳之间的关系，也无法区分人体上部与下部（气机错乱）的区别。地候是诊断人体地部的疾病，天候是诊断人体天部的疾病，人候是诊断人体人部的疾病。（医者）如果能够调节中部的气血状态，就可以安定及治疗调节好整个三部的气血变化。
［释义］“审扪循”是查脉位的方法，“审”是审察，审视判断的方法。“扪”是用手去摸，“循”则上下推移查找有问题的地方。这显然是一种关于诊脉手法的表述。这种诊脉的手法显然与后世诊脉手法中的“举、按、寻”具有连带关系。
“察其左右、上下相失及相减者”就是查独。
“审其病脏以期之”是根据脉象所推出的脏腑变化来判断疾病的预后。
“调之中府，以定三部”则是治疗原则。此处强调了中焦的重要性。《灵枢经·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”又曰：“脉为血府”。所以“调之中府，以定三部”是以脉为出发点调理脏腑的基本方法。无疑这也是“脾胃为后天之本”最初的表现形式。
小结
在《黄帝内经》“三部九候脉法”中所揭示的种种诊查手段，是后世脉法中的核心手法。也是对中医最基本的诊断理论“有诸内者，必形诸外”的实践诠释。我个人认为：通过“审脉以查内脏”，正是中医基本理论的来源，也是学习中医的基本指导方法。
知道了诊脉的来源，也就知道了后世脉为什么会有那么大的混乱与歧义。后世讲脉的一个很大的问题就是：都是将各种脉法混在一起讲，或只讲脉怎么用，不说来源。这样我们也就无法知道这些知识是怎么来的了，以及为什么要这么用。所以，我们讲脉诊，就要将这些方面分开来讲，形成完整的条理，最后再会聚起来，才是一个完整的脉学。这也就是我们讲脉法，一定要从《黄帝内经》开始的原因。
第六章 寸口尺肤脉法
尺肤是指人体前臂内侧皮肤，在《黄帝内经》时代，尺肤也是医者了解患者身体内部状态的重要窗口。现代中医内科已经很少见到这种诊法。只是在中医儿科中还有部分医生在使用尺肤诊法，尤其是在儿科按摩中，点按尺肤是很重要的治疗方法。在《黄帝内经》中诊尺肤与诊脉是相参照的。
［语译］如果脉来劲急，则尺肤部的皮肤也表现为拘急有力。如果脉来缓散，则尺肤部的皮肤也会表现缓纵松弛。如果脉来细小，则尺肤部的皮肤也会变得瘦薄而无力。脉来盛大者，则尺肤部的皮肤也会变得充实而饱满。脉来滑利的，尺部的皮肤也会变得光滑柔和。如果脉来涩滞的，则尺肤的皮肤也会变得干涩。所有的这些变化，有的变化不明显，有的变化明显。所以，善于调节尺肤的医者，不一定非得诊查寸部（的脉搏）；善于调节脉象的医者，不一定非要依靠（面部）气色来明确诊断。
［释义］这里对脉的描述用了“大、小、缓、急、滑、涩”，这种描述法与五脏脉法相同。说明它与五脏脉法具有同源关系。对“尺”的描述又专门提到“尺之皮肤亦……”，说明“尺”就是尺肤，与尺脉不同。这段文字出于《灵枢经·邪气脏腑病形》，与五脏脉法同出一篇，也说明了诊尺肤是诊五脏脉的补充。所不同的是，诊五脏脉无明确的脉位，或者说五脏脉的脉位失传了。而对尺肤的认识后世却有着共识，就是小臂的内侧。尺肤的改变与脉的改变是相互对应的。从后文来看这里的脉很可能指的是“寸口脉”。
“故善调尺者，不待于寸，善调脉者，不待于色”，说明尺肤、寸口脉、望面色这三种不同的诊断体系其内在核心是一体的。临床中解决其中之一，就解决了另一方与之相对应的问题，这也是治病求本的意思。这一句话提示了一个很重要的观点，人体内在的疾病，会以不同方式，表现于人体外部的不同部位。相反，我们可以从人体的不同部位，用不同的方法来探索人体的疾病。治疗亦如是。从中医诊断来说，我们有很多搜集临床资料的方法，搜集资料是手段，判断分析其产生这些情况的内在机制才是目的，达到目的即可，手段是不限的。临床上，经常有病人问我：“是不是不看舌象？”我说：“我不是不看舌象，只是很少看舌象。”通过诊查脉候，所要知道的东西基本上就都有了。只是在决疑的时候，或是对病情有疑问的时候，才看舌象。我们把病认准了，把脉调好了，舌象自然就正过来了。
［语译］尺脉的皮肤弛缓无力，且脉象涩滞的，叫作解，是血气不足而疲惫喜卧。尺部的皮肤灼热，且脉象盛大，这是脱血的症状。尺部的皮肤触之干涩，且脉来滑急，患者就会出现多汗的症状。尺肤触之皮肤发冷，且脉来形状偏细，就会出现泄泻的症状。
［释义］“尺缓脉涩”，为什么？前边讲了，尺肤诊法与寸口脉法是一致的，脉涩则尺涩，脉缓则尺缓。但这里出现了不一致，所以要做进一步的解释。尺缓是气虚尺肤缓弱无力，脉涩是血虚，尺缓脉涩是气血两虚之象。气血两虚之人自然喜卧。不久之前，一位患者经人介绍来找我看病。诊脉其缓而滑，便告诉病人，说：“您很懒，能坐着就不站着，能躺着就不坐着。”病人说：“就是的，我最近老是很累，老想躺着。”我们临床上讲“喜卧”，实际上有两种情况。一种是虚证喜卧，这里的“尺缓脉涩”之气血两虚，与《伤寒论》中“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”同属于一种情况。一种是实证喜卧，就是我举的这个例子，这个病人的脉象是脉缓而滑，这是有湿邪的表现。所以这个喜卧是湿困喜卧。
“尺热脉盛，谓之脱血”。一般认为脱血证就是大出血，多以虚为主，此处则提出“尺热脉盛”，很明显是实热证。如果我们想到《黄帝内经》中的病证是临床的直观反映，那么就应该想到脱血就是出血。这样讲就明白了。这里讲的就是温病的热入营血证。感染性疾病高热时出现凝血障碍，进而出现体表多处出血现象。所以说“尺热脉盛”，“尺热”是指体温高，“脉盛”是指脉形阔大而有力。后人总结出一个“盛脉”，这是不准确的。此处的“盛”是对脉的直观描述，而未上升到理论层面，故不能叫“盛脉”。
“尺涩脉滑，谓之多汗”。此处不好解。首先，尺涩脉涩，尺滑脉滑，此处言“尺涩脉滑”是一不可解。“涩”是干枯之义，“尺涩”是尺部皮肤干枯。如何又能多汗？是为二不可解。那么临床上，有没有出现这种情况的时候？有的。脉滑是脉搏往来流利，正气充沛之象。太阳病，营卫闭郁，则皮肤干而紧。当我们用了麻黄汤桂枝汤后，正气鼓汤，迫邪外出。就可出现“尺涩脉滑多汗”之象。所以，这句话形容的是太阳病欲解时的情况。这就是以临床实践解释经典概念的方法。
“尺寒脉细，谓之后泄”。这里“尺寒”就很好解释，“尺寒”就类同于四肢厥冷、手足发凉。“脉细”也就是脉象细软无力。“谓之后泄’，是脾肾阳虚之阳虚腹泻。临床中，我们见到脉细就说病人腹泻，可以吗？不行。仅脉细是不能判断腹泻的。尺寒可以判断，脉细中则少了一个“紧”字。也就是说，脉紧细，则可判断腹泻。这里为什么只说“脉细”，而不说“脉紧细”？因为《黄帝内经》中“紧”的概念并不明确，《黄帝内经》中常用的概念是“急”，只有两个地方提到了“紧”，而且都是实证。所以后世有人讲《黄帝内经》中无“紧”脉。所以，脉紧细，尺肤寒，证候是脾肾阳虚，症状当见腹泻。
第七章 尺脉法
这一段的文字是被众多脉学书籍多所引用，也是引起最多分歧的内容。
［语译］尺脉的内侧，两边是季胁的部位。尺脉的外侧是诊查肾脏病变的地方，尺脉的里边是诊查腹部病变的地方。在中间的部位附着有这些上边的（组织器官），左侧脉的外侧可以诊查肝脏的病变，内侧可以诊查与膈相关的病变；右侧的外侧可以诊查胃腑的病变，内侧可以诊查脾脏的病变。在上边的部位还附着有这些（组织器官的情况），右侧脉象的外边诊查的是肺脏的病变，内面诊测的是胸中的病变；左侧脉的外边可以诊测心脏的病变，内面可以诊测膻中的病变。脉的前面诊测的就是人身前面的病变，脉的后边诊测的就是人体后边的病变。从脉的上部再向上推寻，可以诊测胸部一直到咽喉部的病变。从脉的下部再向下推寻，可以诊测少腹、腰部、大腿、膝关节、小腿、足部的病变。
［释义］对这一段的解释多有争议：或解为尺脉，甚至形容为后世寸口脉法的雏形；或认为这就是诊尺肤。实践中，如果讲“尺内，尺外”用尺肤分法，没办法搞得这么细。那么，是寸口脉吗？也许是吧。但整段话都是以“尺”为中心展开的，所以只能给它一个名字，叫“尺脉法”，这里面肯定还有问题。也许，这只是寸口脉法以尺部为标准的特殊的表述形式，也只能如此解释了。不管怎么理解，这句话在中医脉诊中都有非常重要的意义。现在我们讲诊脉，跟这句话的关系很大。在《黄帝内经》中望面色的部分，也有类似的规律。所以，这句话重要的不是它在哪里诊查，而是它所表达的内在的规律性的东西。即：这段文字中的内容所涉及解剖定位。
从这段文字分析，脏腑与尺脉的对应关系是：以外为外，以后为外，以上为外；以内为内，以前为内，以下为内。
“尺内两傍则季胁也”，季胁在两旁又位于身体的侧前方，故曰“尺内两傍”。“尺外以候肾，尺里以候腹”，肾在后则为尺外，腹在前则为尺里，这里的“里”又是与前文的“尺内两傍”相对应。
“中附上，左外以候肝，内以候膈；右外以候胃，内以候脾。”“中附上”，如果我们解释为：从这里再向上，是可以的，但有些生硬。关键是“附上”如何解释？我认为可以解释为“附着”，即后边所提到的脏腑附着于这一段的脉象上，从语言上，这里就解释通了。剩下则是如何从含义上理顺脏腑关系。如果想到《伤寒论》中，命名寸口三部分别为尺中、关上、寸口，移到这里就好解了。“中附上”解为，在脉的中部所附着的脏腑，是在关上。“左外以候肝，内以候膈”。按膈在肝上，此处似不好解，但如果想到肝的形状是向里内收的包裹形状，而膈是个膜性结构，与膈相关的病症都是以胸前、食管、胃脘为中心展开，则也不难解释。“外以候胃，内以候脾”，胃在上在外故从外候，脾在内，在胃之下，故从内候。
“上附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中”。如前所述，“上附上”，解释为脉的上部所附着的脏腑器官。“右外以候肺，内以候胸中”，显然是因为肺部在胸中的外边。“左外以候心，内以候膻中”，也是因为心的部位在膻中的外侧。
“上竟上者，胸喉中事也”。“上竟上者”，是从上部再向上延伸，这里“竟”是极尽的意思。“胸喉中事”，则是指从胸中一直上行到咽喉。前边提到，有学生问另一个医生，人迎脉的变化能不能在寸口脉表现？那个医生的回答是“应该不能”，我则说“能”。能在何处，就在这里。
“下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也”。从尺脉的下部再向下延伸，可以诊查少腹腰股膝胫足的问题。难得的是，“少腹、腰、股、膝、胫、足”这种排列顺序也是完整的解剖顺序。
这一段文字语言通畅，语义清晰，词句完整，内涵明确。但却给后人诊脉却带来了新的问题：脉诊真的可以做到这么细微吗？在一个脉位点，就可以分出“内、外”？在尺部从里到外可分为三层？分候“腹、季肋、肾”，这可以吗？就算理论上讲得通，实践中可行吗？我们用芤脉来进行分析，《脉经》很明确的说“浮大而软，按之中央空，两边实”。这就已经说明，我们可以将脉从内到外分成三层来分析。当然也有人提出异议，说此段话说的是“两边有，中间无”，也就是以“寸尺浮、关脉沉”为芤脉立论。在《脉学正义》中就以沉以解“内”，以浮以解“外”。则前文可释为“浮以候肺，沉以候胸中，浮以候心，沉以候膻中”。根据脏腑理论，心肺属脏应该是沉，显然这样解不对。如果以外为沉，以内为浮，则“外以候胃，内以候脾”又解不通了。清·张秉成《脉诊便读》中则明确提出脉无内外之分。其文曰：“试观其‘推而外之，推而内之’，以及前后左右上下等候，而寸关尺每部不过一指之地，岂能如此辨别乎？”这里具有共性的问题就是：摸脉真的可以做到这么细致吗？回答是，可以的。这不过是功力和手感问题。
从现代医学的观点出发，诊寸口脉，查的就是桡动脉接近手腕浅出体表的部位。正常成年人，此处桡动脉直径应在 3mm 左右。前边讲过，正常人手指末端的灵敏度是 0.5mm 的距离范围。所以，人的触觉感知力是够用的，只不过实际操作时由于皮肤及皮下组织的干扰，影响了诊查的准确度。因此，一定要在临床中大量的练习。
第八章 寸口脉法
寸口脉法就是在桡动脉手腕部浅出体表的部位进行诊脉。在《黄帝内经》时代，寸口脉仅仅是众多诊脉法中的一种，但寸口脉本身的特殊性，已经使它具有了不同的地位，并为最终演化出后世的“寸口三部九候”脉法做了准备。
［语译］为何单独诊气口脉就可以查知五脏的状态？因为，胃是水谷精微聚集的地方，是六腑之气得以生化的本源。五味饮食进入胃后，化生五谷精微充养五脏。气口也是手太阴肺经的穴位（肺朝百脉，主一身之气）。五脏六腑的水谷精华之气，都来源于胃腑，而转化反映在气口脉上。所以，五气进入鼻腔以后，就收藏于心肺之中。如果心肺有病，那么鼻子也就会出现不舒服的感觉。
［释义］这一段，是《黄帝内经》里的文字，讲的是寸口脉的重要性。它与《难经》讲的又有不同。《难经》讲“寸口者，脉之大会，手太阴之脉动也。……寸口者，五脏六腑之所终始，故法取于寸口也”。《难经》中讲寸口脉的重要性，以“脉之大会，脉之始终”立论，“故法取于寸口也”，确立以寸口查十二经脉之变化，进而判断五脏六腑之变化。此处讲寸口是以“胃气”立论，“五脏六腑之气，皆出于胃，变见于气口”，提示寸口是诊胃气最重要的地方。前边我已经提到，诊胃气就是诊心脏的功能状态。结合现代医学，也以桡动脉为诊查心功能最重要的部位。扩大点说，人体的任何表浅的动脉搏动点都可以诊胃气，但以寸口脉最准确、最方便。
《黄帝内经》中的这段话，前边部分，清晰明了大气，有大家之气魄；最后一句“故五气入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不利也”则为小言也。文中以“故”起，句意为本句与上句语意应该是连贯的，从开始之“五气入鼻”到收句于“鼻为之不利”，皆与脉无关，或为衍文取信之语也。可见《黄帝内经》所出实非一人。
［语译］如何才能知道，寸口脉来太过盛大与脉来无力各代表了什么样的病情变化？寸口脉摸着形态短的，就是头痛。寸口脉摸着形态偏长的，就是足胫部疼痛。寸口脉来急促且摸着具有明显的抬举感的，就是肩背痛。寸口脉位偏沉而且脉的力度坚实的，提示疾病的部位在身体的内部。寸口脉位偏浮而盛大，提示病在表。寸口脉位偏沉而且弱小，提示患者会出现恶寒发热的症状或有疝气、癥痕、少腹痛这样的病症。寸口脉位偏沉并且有力，说明患者胁下有积滞、腹部中央有积块及疼痛。寸口脉位偏沉并且脉来不流畅，患者应该有恶寒发热的症状。
［释义］《黄帝内经》中的寸口脉不讲脉位，只讲脉感。不讲寸关尺，说明当时寸口三关“寸、关、尺”还没有分出来。但在分析时，还是用寸关尺三关概念，以便于分析。从文中可知，太过和不及是诊寸口脉的基本原则。“中手短者”的“短”是什么？短是寸或尺部不及方为短。此处言“短为头痛”，必是尺脉不及而寸脉独盛，则头痛。“中手长者足胫痛”，脉长必是尺长，则见足胫痛。前边尺脉法有“下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也”与此相合。寸口脉摸上去有一种抬举感，提示有肩背痛。寸口脉沉而且坚实硬度大的，提示病在人体的内部。同理，寸口脉浮而脉形阔大的，提示病在体表。此处讲疾病的定位，不是寸关尺、上中下的定位，而是浮沉分表里的定位。“寸口脉沉而弱，寒热及疝瘕少腹痛”，按：沉而弱就应该是弱脉，但此处不言弱脉，是因为此时还没有《脉经》中那么完整而系统的脉学理论。其次，如果是弱脉，弱脉是虚脉，疝痕少腹痛显然有实寒，与弱脉的主病不同。所以，此处脉沉而弱，纯粹是对脉的直观描述，“弱”只是相对其他的脉而言，略有细小之意。“寸口脉沉而横”，这个“横”字有讲究。它不读二声，而读四声，是蛮横不讲理的“横”。如果读横竖的“横”，则难解。读四声解为沉而有力。读二声则解为脉形弯弯曲曲，则显然不可解。从“横”的字音解，读四声应是黄河流域的读音。在《濒湖脉学》中“无力而沉虚与气，沉而有力积并寒”，当与此意同。寸口脉沉而喘，曰寒热，纯是临床表现，麻黄汤或麻黄附子细辛汤主之。
这个寸口，从命名法来讲就是一寸之口。也就是标准的手太阴肺脉之太渊脉动点。如果我们用后世的三部分法再分析：寸口之短，必是尺不足而寸有余，此即头痛所在也。脉中手而长者，必是尺脉之长盛也，当为下焦湿热，故足胫为之痛。脉中手促而上击者，则是寸脉有冲击感则肩背痛。故曰：此处不讲三部脉位，而三部脉位自在其中也。
第九章 四季平脉
在前文“三部九候脉法”中曾提到“知常达变”的诊脉观点。那么什么是常脉？我们讲过“胃气脉”，而“胃气”只是常脉的重要组成部分之一。那么常脉是不是唯一的？常脉不是唯一的，是有一个变化区间的。当将常脉放在一年四季这个区间探讨时就成为“四时平脉”，《黄帝内经》的相关篇幅对此进行了系统的表述。
［语译］春天的脉就像是弦脉一样。如果脉弦而过分有力，就提示患者会容易发怒，头脑不清，头胀目眩，并且会有头顶的不适感。如果脉弦而脉来无力，就会出现患者胸痛并牵连背部，病势向下发展则会出现两胁肋部位胀满。
夏天的脉就像钩脉的形状。如果钩脉而太过有力，患者则会出现身体发热而肌肤疼痛，并会出现皮肤生疮糜烂。如果钩脉而脉来无力，患者就会出现心烦，如果病情反映在人体的上部，就会出现咳嗽及咯吐痰涎的症状，如果病情反映在人体的下部，就会出现排气泄泻之症。
秋天的脉就像浮脉一样。如果脉来太过有力，则患者就会出现气逆及背痛的症状，并且情绪郁闷而不舒畅。如果脉来无力，病人就会气喘、气短、咳嗽。在上边就会出现咯血症状。在下边则会听到痰鸣喘促的声音。
冬天的脉就像是营脉一样（内敛而有力）。如果脉来沉潜而又过分坚实，则病人会出现精神涣散无力，脊背疼痛，并且气息不足，不想说话。如果脉来不够深沉且脉来无力，则病人会出现心胸空泛，就像总处于饥饿状态。眼中总像有眼泪，脊背的中间会疼痛，小腹部则会胀满，小便则会变得呈黄赤色。
［释义］《黄帝内经》中讲“四季平脉”非止此一处。前边讲胃气脉还有“春胃微弦曰平”、“夏胃微钩曰平”、“秋胃微毛曰平”、“冬胃微石曰平”。可见常说的“四时平脉”是古人非常重视的脉学内容，故需反复辩驳。文中每言“如”即类似于，“微”即略微有一点。提示：常说的“春弦”、“夏洪”、“秋毛”、“冬沉”这种提法不准确的，仅是相对的。
这一段文字的特点是：先明四时的特点，然后讲四时脉的特点，最后讲脉变。
春气主升，阳气初升，主肝气，故曰如弦。太过即是弦甚至于弦而有力。见弦则为肝气郁结之象。弦而有力故有善怒眩冒。不及则是脉的力度不够。弦而无力则肝气升发不及，而见胸痛引背、双胁胀满。
夏为长阳，主心气，故言如钩。“钩”字难解，一般意为洪，总觉不妥。再细想，“钩”就是钩，有“鱼钩、帘钩、吊钩”，而它们的共同特点是：头部圆润饱满，尾部收束而长，正与“来盛去衰”相类，故知解“钩”为“洪”是对的。钩而太过则为脉浮洪有力，故曰身热肤痛。不及则为浮大无力，当是气血两虚血虚为主之意。心血不足则见心烦，重则有咳唾、气泄。《濒湖脉学》有言：“浮而有力多风热，无力而浮是血虚”与此类同。
秋令主收，阳气渐降，肺气主治，故仅言浮，浮是脉的位置，而少了力度的描述。太过为浮之太过，则逆气而背痛。寸口脉法中“寸口脉中手促上击者，曰肩背痛”与此同。即是脉当有一种抬举感。不及侧偏沉而无力了，故曰气喘，少气等症。
冬气主藏，阳气潜伏，肾气主时，故曰如营，又曰微石。太过则是沉潜太过，则有“解，脊脉痛而少气不欲言”等症，为实寒及阳虚之象。不及则是潜敛不及，心肾不交则“心悬如病饥”。“眇中清，脊中痛”则是肾阴虚之症状。“少腹满，小便变赤黄”，则是下焦湿郁化热之象，冬季见此则为逆。
如果我们从病机的角度看，这里出现一个因果方面的问题。文中通过反复出现的“则”，将脉象的变化表述为症状变化的原因。显然，脉的变化与症状的变化只是相关关系，而非因果关系。脉象与症状的变化，都只是病机在不同部位及不同层次的反映。但也正因为脉象更接近于“本”。所以，在古人的表述中才出现了这样的问题。
本文“四季平脉”还有一个特点就是：言脉变，不言脉位。事实上，循环系统是一体的，是连贯的。“四季平脉”应该能在任何一个脉动点都有所反映，故文中不言脉位。
第十章 《黄帝内经》脉法的特点
《黄帝内经》脉法虽然源头不一，分类不同。但都建立于共同的理念之上，即“有诸内必形诸外”；都依托于共同的组织结构，即“动脉的浅出部分”，也都以传统的中国哲学为指导思想。必然形成相通的诊脉模式及诊脉技巧，这些知识也必然为后人所用，成为后人脉法的思想源头，并全面体现于“寸口三部九候”脉法之中，且使脉诊这一诊断方法，成为中医诊断学的重要组成部分。
一、明理为先，脉别阴阳
［语译］善于诊查疾病的医生，通过观察患者的颜面的气色及诊按患者的脉象，首先就要对疾病的阴阳属性进行区别。通过观察面部气色清浊之间的变化，就可以知道疾病所在的部位。通过观察患者喘息的状态，及听患者喘气的声音，就可以知道患者痛苦之所在。通过观察气血平和稳定与否，就可以知道疾病属于哪个系统。通过脉按患者的尺肤及寸口脉，观察这里浮沉滑涩的变化，就可以知道疾病产生的原因。用这样一种体系去治疗疾病变就不会有错误，用来诊断就不会有过失。
［释义］本句的起始在“先别阴阳”，落脚在以“治则无过，以诊则无失矣”。也就是提出“阴阳是诊断与治疗的总纲”，不管是看面色、听声音、诊脉象都离不开这个总纲。它贯穿着疾病的诊断与治疗的全过程。在本书与《难经》内容相关的章节中还会再次讲到这个观点。
望诊中，以清浊分阴阳：以清为阳，以浊为阴。根据患者的气息与声音的变化，可以感受病人痛苦之所在，则是动静分阴阳。权衡规矩是讲气血变化，引申为生活习惯的变化，可以知道疾病是属于哪个系统（脏腑系统、经络系统）。按尺寸，此处解为尺肤寸口，在有些场合“尺寸”也是寸口脉的别名。浮滑为阳，沉涩为阴，通过对脉象的分析，可以知道疾病的性质与发病的机制。浮脉主表为阳，沉脉主里为阴；滑脉主气为阳，涩脉主血为阴。阴阳是脉的一个总纲，是对临床脉象的分类。而不是有一个具体的脉叫阴脉或阳脉。
二、内外相形，脏腑辨证
［语译］正常的心脉来的时候，每一个脉搏搏动都相互连接，就像很多珠子串在一起，就如同摸到玉石栏杆一样光滑。这就是正常心脉的样子。
正常的肺脉来的时候，轻轻的漂浮，就像是榆钱一样轻飘。这就是正常脉肺的样子。
正常的肝脉来的时候，柔软而细长，如同摸着长竹杆的末梢一样软弱而有弹性。这就是正常肝脉的样子。
正常的脾脉来的时候，从容和缓，至数分明，就像小鸡走路一样从容不迫。这就是正常脾脉的样子。
正常的肾脉来的时候，一下下连绵不绝，脉的起落又非常分明，用力按下则坚韧而不空。这就是正常肾脉的样子。
［释义］平人气象论中用一小段描述了寸口脉的变化，大部都是只言脉的变化，而不讲诊脉的位置。将这一段的内容与四季脉法及同篇中的真脏脉比较，都是以脉象的手感表述为主。可以认为这一部分内容不需要具体的脉位，相关内容可以在任何一个脉搏搏动点摸到。从实际操作中，也不需要一个固定的脉位诊查点。如果将本段内容与脏腑脉象的内容相对比，又可以将文中内容与一些固定的脉搏搏动点相联系。不管怎么样分析，都提示了脏腑辨证观念在脉诊分析中的重要地位。
从前边的论述看，五脏脉法，是从特定的诊脉点来诊查脏腑功能的状态。十二经脉是以经脉理论为线索来联系脏腑辨证，三部九候也有相应的脏腑定位。这样就可以看出它们共同的基本思路是：脏腑与同名经络结构相连，功能相关；经络则是连接内部与体表的通路；从经络浅出体表部分的动脉搏动点的诊查，可以探知与同名经络相关的内在脏腑的生理与病理状态。而一些常见的中医辨证概念，如：肺肾阴虚、肝脾不和、胆火刑金等，都有明确而标准的脉象指征。于是，脏腑辨证不仅成了脉诊分析的出发点，也成为脉诊分析的目的地。这种观点也成为后世脉诊理论的重要组成部分，并最终凝结成“左手心肝肾，右手肺脾门”这样一个短句。所不同的是，在《黄帝内经》脉诊中，每一个脏腑都有特定的诊脉点，而发展到后世“寸口三部九候脉法”时，才研究出能在一个动脉搏动点上，探知全身各个脏腑的功能状态的办法，而这也是现今脉诊的最高级且最终极的形态。
三、解剖定位，全息解脉
［释义］“生物全息律”是近几十年才提出来的理论，但中医脉诊学几千年前就已经知道了这样一些现象。二十多年前，研读张颖清先生的《全息生物诊疗学》。书中提出了几个医学上的例证，一个是方云鹏先生的“方氏头皮针”，一个是中医脉诊。当时我还有点不以为然。这是困于李时珍“脉特以诊五脏六腑之气，而非诊五脏六腑之形也”。后来随着知识与阅历的增长，慢慢意识到这种观点的重要意义。
按“生物全息律”的规定，人体相对独立的部分可以反映出全身状态。本文的这一段文字几乎是全息论的直观的描述。那么，这个脉象是不是一个简单的人体缩影呢？是不是我们从这样一个小小的血管就能变见五脏六腑，变见十二经脉，三百六十络脉？我个人是难以接受的。如果这是可以的话，我们把人体的血管切成一寸一寸的小段，每一段画个小人，就可以遍查人体百病。显然这是个悖论。那我们怎么样去理解？
从现代全息的诊疗体系中，“方氏针灸”最坚定的举起了全息生物的大旗。方氏头皮针有头部的伏象、伏脏理论。手象针提出了手伏象、手伏脏，向下分有桡倒象、尺倒象，再向下分有第二掌骨诊疗全息穴。提示这种区分是以组织关系为核心，按层次发展演化的。在现代新针灸体系中，体环针、腕踝针都非常强调在关节周围取穴，所以关节周围是全息穴反映的强势区。从寸口脉来看，它有没有表现出独特的特点？古人已经发现了这里的特点，一是动脉从里出浅，二是高骨为屏，表现出了独特之处。所以，我认为这里能够出现的全息象是因为：软组织与动脉血管共同组成一个完整的全息象。也就是说，当人体内部出现问题时，在腕周软组织区会出现一个相应的反映。但这个改变是难以查知的。这时动脉搏动对周围组织挤压，造成脉搏及血管壁的异常改变。所以，此处的全息象是此处动脉血管与周围组织共同形成的一个体系，而不是将血管切成一段段就可以变出一个全息象。
让我们再仔细研读一下这段文字，可以看到它与后世的“寸口三部九候”脉法比还是有区别的。如果按“尺内两傍、中附上、上附上、上竟上、下竟下”进行分部，就不是分为三部，实是分为五部了。当然，这样一分也就与“天、地、人”三才的分类挂不上钩了。还有就是“内外”概念，前边讲过，这是来源于解剖的包裹概念。这其实也是《黄帝内经》脉诊体系的特点：完全来源于实践，并对实践经验理论化的结果。
［释义］这句话的意思是：脉的地候以对应人的地部，脉的天候对应人的天部，脉的人候对应人的人部。这一段表述的是《黄帝内经》三部九候脉法，但它引导了后世三部九候脉的确立。这种语式也被后世所采用。再加上，三部九候之中，三部各有“天、地、人”，这已经是非常明显的生物全息理论式的描述了。
四、其本脉象，入门有法
［语译］脉象中的小与大这种形态之间的分别，滑与涩这种流动感之间的分别，浮与沉这种脉的位置之间的分别，可以通过患者指端的感觉来区别。
［语译］调查与分析脉象的缓急、大小、滑涩这几种不同的情况，就可以判断病情变化的特点。
出现急脉的大多数是属于寒性的病，出现缓脉的大多数是属于热性的病，出现大脉的原因是阳气盛而阴血不足，出现小脉的原因是阴血与阳气都不足，出现滑脉则是因为阳气偏盛并且略微有一点热，出现涩脉的原因则是血多气少，而又有一点寒。
［释义］从这两段话本身来说，对“小大、滑涩”的表述一致，仅有“浮沉”与“缓急”的区别。从语言、语气中看来，这两段文字都表述为自己（本）经才是最根本的脉法。所以，我个人认为这也是《黄帝内经》中的脉法“异出同源”的依据。文中以“缓急”辨寒热，显然与后世之迟数辨寒热不同。同理，“缓急、滑涩”这几个脉象所包含的内容也与后世的不同。“小大”脉的表述也与后世不同。
前边讲过脉有入门法，在后世脉中也有很多人提出了入门脉法。可以说这就是《黄帝内经》中的入门法。《伤寒论》曰：“弦紧浮沉滑涩，此六脉者名为残贼，能为诸脉作病”。崔嘉言《四言脉诀》浮沉迟数为纲。《神仙济世良方》中有葛真人论脉诀，只是“浮沉迟数虚实涩滑”八脉而已。这些也都是一些对入门法的表述。可见对于脉诊的入门法，旧时学脉者历来都非常重视，并且多有争议。
这些入门脉象不管研究者是如何选择，它们都有共同的特点：一是本于手感，容易上手。这些脉都是基本脉象，容易摸到，也容易说清楚。其他的脉象多由这些基本脉象混合掺杂变化而成。二是恰中病机，容易分析。此处言“诸急者多寒，缓者多热，大者多气少血，小者血气皆少”即此类。这种利用脉对病机的分析，在《黄帝内经》中初步成形。后世讲“浮沉别表里”、“虚实定邪正”、“滑涩断气血”亦与此同。
五、知常达变，贵在查独
［释义］三部九候是一个很重要的理念。这个理念直接迁移到了“寸口三部九候脉法”。而这种“查独、查平、查相应”的方法，也成为“寸口三部九候脉法”脉诊的基本原则。
我们讲脉决生死。是不是靠脉来判断患者的生死呢？当然这是对的。还有一个更重要的观点，以脉来决定我们的治疗方案，而治疗方案才决定了病人的生死存亡。在中医临床诊疗时有一个很重要的观点，就是“独处藏奸”，意指那些比较特殊的地方才是疾病发展变化的关键。这个“独处藏奸”一般指的是症状中不合理的地方。而脉诊“查独”与症状独处密切相关。若“脉之独”与“症之独”能够相应的话，以此下药则百不失一。
查平的意思是查验脉证是否平衡。在中医体系中，诊断与治疗是一体的。所以，查平与调平也密切相关。《黄帝内经》曰：“必先去其血脉，而后调之，无问其病，以平为期”。这个“去”有疑问，对于这个“去”字，多有解释为“祛除”的意思，意指祛除血脉中的瘀滞。我意以为，“去”是“趣”之意，也就是诊查。意思是，一定要先诊查患者血脉强弱的变化，然后进行调理。不用问病人哪里不舒服，只要把血脉调理的均匀平衡就好了。这一方面暗合所有的诊查点都在动脉血管上，另一方面，则提出了利用调节脉的平衡的方法来调节人体气血平衡的治疗法则。
从查相应的角度出发，我们可以得到两种解释，一种是不同脉候本身的相应，这就是三部九候、上下左右相应与相失。在《黄帝内经》中还有一种说法是“三人参春”，标准的表达就是心律绝对不齐。而上下左右的相失则可认为是短绌脉。此二者，一主病、一主死，当是自然之理。一是脉与形体的相应，就是“度形之肥瘦”，在《黄帝内经》中没有明说，而在后世中则有明确的表达，如：瘦人多火，脉多浮洪；肥人多痰，脉多沉滑。声高气粗，形体状盛者，脉多洪大；声低气怯，形体瘦弱者，脉多细小。脉形相应则健，不相应则病。
［语译］仔细使用触摸与推移这样的检查方法，判断三部九候脉之间的强弱盛衰的关系，可以作为调护治疗的依据。审察九候（十八个诊脉点）之间左右及上下之间脉象不相称或是力度不及的地方（来判断疾病所在）。通过（诊脉的方法）判断疾病所在的脏腑，并对疾病的发展与演化做出预计。
［释义］在《黄帝内经》三部九候脉中，是在人身上下的三部分区，左右共计用十八个点来诊查人体的病变。这样当人体出现病变时这些诊查点就会出现各种不同的异常改变，从而为医者判断病情提供依据。这一段与前一段出于《黄帝内经》中的不同章节。从语义来说是很明确，从内容来说是对查独、查平的复述。值得注意的是，这里提出了“审、扪、循”这样的诊脉方法，可以认为，这也是后世寸口脉法中“举按寻”诊脉技术的源头。
六、脉象分析，病机为要
［语译］脉来匀长说明气机通达，脉来形短说明气滞不畅。脉数提示体内有热邪，故有心烦。脉来盛大，提示病情加重。脉形的上部（远心端）充实，说明气高而不得下降（肺气不降），脉形的下部（近心端）充实，说明气机不得通畅而腹部胀满（腑气不通）。代脉之来说明正气疲惫，细脉之来说正气不足，涩脉之来则会出现心痛的症状。脉来快速而有力就像是泉水从地下涌出一样，说明病情日趋严重且患者的精神面色也会变差。脉来无力，脉去则像弓弦断裂一样，这是病人将要死亡的征象。
［释义］这几句话，语气连贯，一气呵成。其中“长则气治，短则气病，上盛则气高，下盛则气胀”，语中“长短，上下”显然是对脉位的描述。并进而分析，才有了长短上下之别。数为内热则有烦心，大是邪气实则为病进。涩则心痛，是整个脉都出现了不流畅的感觉，这就是心痛，实际上是真心痛，与后世的九种心痛不同。这一段文字中反复出现了“气”这个字。在语译中，将其或译为正气，或译为邪气，这只是后世为了方便表达的一种说法。从文字本身来说，正气邪气都只是一“气”，只是得其位即命为正气，失其位则命为邪气。
文中描述的“气治、气病、气高、气衰”等，显然已经与单纯的症状对应有区别，而更多的是一种对病机的探索。提示脉诊的研究进入了另一个层次，也就是对病机的研究。这也是脉诊中“推而知之”的重要基础。
［语译］脉形阔大而有力的，提示病从外来，脉形细小饱满而有力，提示病从内来。脉形细小无力且不流畅，是久病的特点。脉浮滑流畅而至速快的，是新病的特点。脉的硬度大而坚韧的，是疝瘕少腹痛的征象。如果脉象表现为流畅快速，则是风证的表现。脉来涩滞不流畅，是痹证的表现。脉形缓大，脉来流畅，是有热的表现。脉来盛大而脉热拘急的，是胀满的征象。
［释义］这里“脉滑曰风”是个问题。我们都知道“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾”，这里“脉滑曰风”何解？这个“滑”纯是对脉的流利度的简单描述，与后来的规范过的滑脉不同。意指脉来滑疾流畅，这自然就是风证的表现。在《黄帝内经》中有大量关于脉的表述，都是类似的直观而略带随意。在以《脉经》为代表的后世脉则力求对每一个脉象都有书面化与程式化的界定与规范。但也因为同样的原因，后世脉学研究中始终不能对脉象进行完全而彻底的规范。
这一节不仅仅是将脉与病机相联系，而且也将脉与病情的表现及转化相联系，从而为后世的脉学研究提供更为广阔的空间。
《黄帝内经》中的脉法，只是脉学研究的一个开始。所有的这一切内容，都会在后世的“寸口三部九候脉法”中得到体现与升华。这样，我们的脉诊，才是一种完整的诊断体系。
第十一章 《难经》脉法
《难经》这本书的名字很有意思，它叫“难”，也就是“质难”的意思。一般认为，本书为扁鹊所著，他质难的对象就是《黄帝内经》。所以，《难经》的内容是对《黄帝内经》内容的丰富与发展。与论文集式的《黄帝内经》不同，《难经》中的中医理论系统而完整，应该是某一人，或某一学派所作。《难经》的体例完整，从诊断到治疗，有一条完整的链式结构。这可以确认《难经》作者的医家身份。而全书之中诊断显然是大头，全书前二十“难”都是关于脉诊的内容。
我们说《黄帝内经》在脉诊发展形成中有非常重要的意义，这是因为《黄帝内经》是脉诊的初创期。此时期，尽管脉诊的研究资料非常丰富，但理论体系并不完整，且有不同的理论体系相互混杂。在《难经》时期，寸口脉诊法已经成形，只是还有一些细节与表述的问题。
一、独取寸口
［语译］寸口这个地方是人体血脉最重要的交汇之处，也是手太阴肺经上的动脉搏动点。正常人呼气一次，脉动可行走三寸；吸气一次，脉动也可以行走三寸。将呼吸一次定为一息，则一息脉行六寸。正常人一个昼夜，共有一万三千五百息，此时脉动环绕周身五十次，刻漏（古代计时的工具）则下行一百个刻度。其中荣血主令之时，行走二十五个环周；卫气主令之时，行走二十五个环周。经昼夜之后，脉行五十个环周，再次回到寸口之部。所以寸口脉，是五脏六腑气血运行的出发点及目的地，人生病后，向愈而吉或是向死而凶，皆可以用这里脉象的变化来判断。
［释义］这里讲的全是气血的运行，并将这种运行的出发点与目的地都归于寸口，以证明寸口脉的重要性。这是从肺主荣卫气机的角度来阐述寸口脉的重要性。《素问·五脏别论》中的表述而略有不同，“胃者水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃以养五脏之气，气口亦太阴也，是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口”。这里是从胃气的角度讲寸口脉的重要性。从这两段话可以见到，“独取寸口”这个认识不是一条直线发展过来的，而是从不同的侧面，不同的角度汇聚到这个点。这也从另一个方面提示，“独取寸口”是实践的必然，而不是后世所认为的：医生懒得去做周身遍诊法，而编出一个寸口脉法。
理论上，取用寸口脉，与取用其他的诊脉方法是不矛盾的。有时诊寸口脉难以明确问题，这时用其他的诊法，如用遍诊法，则可“决疑”，解决疑问。因为，此时用遍诊法的目的性极强，所以诊得很快且有效。特别是在会诊时，这更是一个明智的好办法。
二、有关无位
［语译］从尺到寸（尺寸）这个地方，是血脉运行的重要会聚之地。从关的位置到尺泽这个部位叫尺内，是人体阴气所会聚的地方。从关的位置到鱼际的地方叫做寸内，是人体阳气所会聚的地方。将寸内分为十份，将尺内分为十份。在尺内取十分之一，作为诊查阴气的地方，在寸内取十分之九，作为诊查阳气的地方。这样，尺寸从头到尾一共是一寸九分，所以叫做尺寸。
［释义］这段文字明确了几个问题：一是，尺寸的长短，一寸九分。二是，寸关尺分类，寸为九分，尺为一寸，关居尺寸之间，而没有地域。三是，关的作用，阴阳分界线。
三、三部候气
［语译］问题三是：寸口脉分为三部，每部之中，又分别与四条经络相关。手太阴肺经与手阳明大肠经，对应于足太阳膀胱经及足少阴肾经，分别属于寸口三部中的上部与下部，这是为什么？回答是这样的：手太阴肺与手阳明大肠经，五行属性属于金。足少阴肾经及足太阳膀胱经五行属性属水。金能生水，水的特性是趋下而不能向上逆流，所以是在三部中的下部。足厥阴肝经及足少阳胆经属木，（木能生火）所以可以生手太阳小肠脉及手少阴心经之火，火的特性是炎上而不能趋下，所以它在三部的上部。手心厥阴心包经及手少阳三焦经属于火，火能生土，则生足太阴脾足阳明胃经之土，土主中宫，所以脾胃在三部之中部。这种排列就是，五行脏腑相生相长的道理。
［释义］此处以“手太阴、阳明，足太阳、少阴”分上下部，则以手足经，分属寸、尺部。
足太阳、少阴为属水，归于下部为尺。把手太阳、少阴性属火归为上部为寸。足厥阴、少阳属木，为水所生，而又生火，列为尺寸之间定位为关。这样的排序就是左手心肝肾的排列。
手太阴、阳明属金，金生水，水下行，故金位于上位，手太阴、阳明为寸。足太阴、阳明属于土，土居中宫，则足太阴、阳明位于中位关。而以手心主、少阳火，为火生土，则归手心主、少阳火归尺。于是，形成右手肺脾心主的格局。这里手心主、少阳火之所主成为问题，后世以命门火，置换手心主、少阳火，于是形成右手肺脾门的格局。
以表格表示为：
右手上部寸（大肠、肺）中部关（胃、脾）下部尺（三焦、包络）
左手上部寸（小肠、心）中部关（肝、胆）下部尺（膀胱、肾）
值得明确的是，《难经》本条，没有左右手之分，只有上中下部之别。其中肺与大肠、心与小肠为上部，肾与膀胱为下部，脾胃居中宫，这是文中明确提到的。肝胆居中部，三焦包络居下部则为后人依文中含义，推衍而出。回到首句，脉分上、中、下三部，每部有左手及右手之分，每部单手则有两经，则合双手每部共有四经。至于左手右手各有固定的脏腑归属，则是后人对本文的进一步发展。
其次，在“手心主、少阳火，生足太阴、阳明土”中明确指出，心小肠之火与心主三焦之火不同，从而为“相火”的提出作出了准备。
第三，本段明确提示了，寸口脉分三部，归六脏六腑的提法是依托经络理论形成的。所谓的脏腑概念，只是相对于同名经络的简称。而这种思维方法与《黄帝内经》脉法的五脏脉法、十二经脉法、三部九候脉法都有着相似性。这种分经络脏腑辨证的方法，与《黄帝内经》尺脉法之解剖包裹概念的分类方法，显然不同。这也提示了，以“经络脏腑气化分寸口脉”与“从解剖理念诊寸口法”，这种方法论上的区别与争论，在寸口脉的诊断分析中历来有之。
从这里可知，三部脉中脏腑定位关系与脏腑经络的阴阳五行属性密切相关，且以五行相生关系演化出五行六脉的基本形态。右寸金生左尺水；左尺水生左关木；左关木生左寸火；左寸为君火移行右尺为相火；右尺相火生右关土；右关土生右寸金。通过五脏五行相生完成了一个完整的生理运转流程。
四、三部分形
［语译］三部这个名词的意思是，将寸口脉分为寸关尺三个部分。九候的意思是，在（寸关尺）三部中又各有浮、中、沉三种诊候的方法（合到一起共有九种诊候的方法）。两手的寸脉就是上部，反映的是天的规范，主管人身胸部以上以至于头部的各种疾病。两手的关脉，反映的是人的规范，主管人身膈以下至脐以上的疾患。两手的尺脉，反映的是地的规范，主管脐以下以至于足底的疾病。
［释义］这里明确地提出了寸口三部九候的诊脉方法。这种诊脉方法的理念，依托于“上中下，天地人”的概念，其表述结构显然与解剖相关。按本段的理论，寸关尺三部分类，各主人体的某一段部位。这与人们的常识相符合。但就这样一个常识又形成了新的问题。
寸关尺三部各有所主，理论上，寸关尺三部，也应在寸口脉上各有各的部位。但从“第二难”的分类，侧寸尺有地位，而关无地位，形成矛盾。这也提示出后世的寸口三部九候脉法，来源不止是一个源头。正是《黄帝内经》、《难经》时代，寸口脉法中的三部九候脉法与五行脏腑经络诊脉法的综合，才形成了后世寸口脉法的基本形态。这提示，中医脉学的形成始终是一个不断积累，不断发展成熟的过程。
按本段“三部分形”所表述的组织归类方法，则手心主心包经与手少阳三焦经皆循行上焦上肢，则自然应归于寸关尺三部之上部寸，而不应归于下部，这显然与前述“三部候气”的分布方法矛盾。提示，我们研究脉始终是为临床治疗服务的，诊脉就是为了加深对疾病的分析与认识，所谓的“候气”、“分形”，不过是运用不同的思维模式对诊脉结果的分析与解读。临床上，不能说对或不对，只能根据具体问题判断哪一种方法更合适。不过，从《难经》所开始的这个争论一直延续到了现代。后世产生了不同的寸关尺三部分类理念。以至于现代但论脉学，只是将几种寸关尺分类法简单罗列，让人顿生不知所云之感。
五、五脏诊法
在《黄帝内经》中就讲过“五脏脉法”，这是因为“五脏脉法”是脉位、脉形、分析、临床意义都有明确的规范与定义，是完整的自成体系的东西。而《难经》中的“五脏诊法”，只是对某些具体脉象的不同研判方法，故只能称为“诊法”。不过，这也证明了脉法与脏腑理论的密切关系。
1. 呼吸定五脏
［释义］这句话如此简单，简单到无需翻译。却又如此深奥，以至于无从理解。最通常的解释是以正常人的呼吸来定脉的脏腑分类。以呼气时所诊得的脉象归属心肺，而以吸气时所诊得的脉象归于肝肾。其理论依据是：呼出为阳，吸入为阴。心肺居膈以上为阳，则“呼出心肺”。肝肾居膈下为阴，则“吸入肝肾”。脾则自然居呼吸之间。或有问：“人的呼吸是毫不停顿的，到哪里去诊脾脉？”则曰：“脉五动则闰一太息，则为脾之候。”这显然是很难说通的，或有曰：“屏气静息以诊脾”，终是难解。且不说呼吸间，脉到底有多大变化。我大学时有个同学，身体极佳。每于吸气末则脉见停顿，以此解自是肝肾不足了。事实上，这种吸气末脉见停顿并不少见，且多见于身体健壮之人。
师门所传，呼吸定五脏，是一动定五脏之意。这里首先要明确脉有来去。心脏搏动，鼓出血液形成一个血球，向四周滚动。在医者诊断的手指为参照物，向手指滚来的方向为来。远离手指的方向为去。则脉之来为出，“呼出”意指脉息的呼出，手感脉象如潮之蓬勃而起，主诊查心肺的功能状态。“吸入”则指为脉息的吸入，意指脉象回落，为如潮之去，主查肾肝的气机变化。脾则在来去之间，是来去的转换点，故主中宫。我们讲“洪脉，来盛去衰”即有类似的表述内容。在脉象仪的部分讲到，通过现代仪器对脉象的分析证明了这种分析的合理性。并进而提出现在的脉象仪诊脉法，应该是脉搏波诊脉法。
2. 手感定五脏
［语译］如果脉来浮浅宽阔而有散漫不收，这就是心脉的特征。如果脉来浮浅而短且挟涩，就是肺脉的特征。脉来位置偏沉且呈弦脉，就是肝脉的特征。脉来位置偏沉且坚实有力，就是肾脉的特征。脾的位置在中央，既不太浅也不太深。
［释义］这里五脏的判定与《黄帝内经》四时平脉有明显的相关，但四时平脉着重点在于平脉常脉，此处的着力点则在病脉变脉。心肺俱浮是心肺脉的常规诊法，心肺脏位在上居阳位，故浮为心肺。浮大而散，是因为心属于火，火性炎上，火性发散，故心脉“浮大而散”。此处将心的功能与脉诊的方法相互关联，并构成完整的整体。短脉、涩脉皆有降敛不伸之意，肺属金，金曰从革，得秋天肃杀之气，故“浮短而涩者，肺也”。肝肾俱沉，以肝肾位于人体的下焦，定性属阴。肝属木，木日曲直，木性升发，古人有弦脉昭昭之言，说明弦脉脉形清晰而有生长之势，所以，“沉而弦者，肝也”。沉脉现向回收敛，且坚实不空，水曰润下，故沉中仍有内收；肾象冬令，冬主收藏，故内实而不空，所以“沉而实者，肾也”。“脾在中土，不浮不沉”，仅仅是指脾的位置在中央之谓，故此处当有未尽之意。盖土爰稼穑，土生万物。故我意以为此言应是：脉来缓滑，不浮不沉者，脾也。所以，诊查脉的方法，辨别脉的理论，与阴阳五行、脏腑辨证完全是相通的，而其中起联通作用的关键则是阴阳五行理论。
3. 浮沉定五脏
［语译］开始诊脉时，（医生将手指放于患者脉位之上）使用像三粒菽那么重的分量按压，此时的脉感在皮肤的这个层面上，这是主肺的部分。如果使用像六粒菽那么重的分量按压，此时的脉感在血脉之间的这个层面上，这是主心的部分。如果使用像九粒菽那么重的分量按压，此时的脉感在肌肉的这个层面上，这是主脾的部分。如果使用像十二粒菽那么重的分量按压，此时的脉感在筋之间的这个层面上，这是主肝的部分。如果将脉管按压到骨的部位，然后略微放松，此时脉来疾，这是主肾的部分。所以，可以用改变指下轻重的办法来判断五脏的病变。
［释义］这一段很容易理解，就是根据脉的浮沉关系来判断五脏病变，或说根据脉所在的位置判断疾病在五脏辨证体系的哪一个分类中。其位置的确定则有肝心脾肺肾五脏的生理特性，与木火土金水五行特性相关。这一段的特点是：脉不只是分浮中沉三层，而是分为肺心脾肝肾五层，说明浮沉是一个相对概念，而不是绝对概念。
从本节可看到，讲“五脏诊法”而阴阳五行自在其中，脉诊与中医基本理论密切相关。五脏脉法、五脏辨证，到最后对疾病的辨证论治其精神是完全一体的。古人说“取法乎上者，得道乎中；取法乎中者，得道乎下”。在我们研究脉诊时看到的不应当只是脉诊本身，而应看到阴阳五行、脏腑辨证，看到气血津液辨证。这才应该是我们学习脉法的真正理由。并且，这才是脉诊可以指导临床的真正原因。值得注意的是，这里的心肝脾肺肾五脏，绝不是解剖概念，而是依托于解剖器官之上的系统概念，否则通篇都不可解。
六、脉分阴阳
［语译］浮脉、滑脉、长脉都属于阳脉，沉脉、短脉、涩脉都属于阴脉。
［释义］这几个字，按数学的语言，叫做公理。不需理解，只需背诵。不过要明确的是，浮滑长是阳的从属概念。同理，沉短涩是阴的从属概念。
［语译］在诊脉时，出现阴盛阳虚及阳盛阴虚的原因是什么？诊脉时，如果浮取（轻取）脉来小而无力，沉取（重取）脉来大而有力，就是阴盛阳虚。同理，如果沉取脉来无力而小，浮取脉来有力而阔大，就是阳盛阴虚。这就是诊脉阴阳虚实的道理。
［释义］这句话的句读中，我多加了一个问号。因为当我读到此处立刻想到“寸大尺小算不算阳盛阴虚？尺大寸小，算不算阴盛阳虚？”如果将“第六难”中的两句话合在一起，就是以“损小脉为虚，以实大脉为盛”，这自是没有问题。但“以浮为阳，以沉为阴”，则有问题。问题出在语气上。前边讲阴阳与浮沉的关系是从属关系，但此处成了对等关系，于是就出现了逻辑混乱。所以，后世有人认为《难经》的作者是个医家，而不是大学问家。
小结
《难经》成书于《黄帝内经》之后，仅从脉诊看，它起着承前启后的作用。是它将寸口脉法发展成了一个独立诊断方法，并搭建了寸口脉法三部九候及脏腑辨证的脉诊结构。也有未能完善之处，如我们已经看到的左右手的脏腑归位问题，脉法在具体分析疾病、辨证论治的使用问题，脉又如何主病问题，等。但寸口脉的总体结构已经是完整的了。所以说《难经》时期，已经是寸口脉的成形与发展期了。
实践篇
第一章 解析脉总纲
在古代脉学著作中，很多医家多次提到纲要脉的问题。但是，如何将纷繁复杂的脉分为几个大类，从而做到易学、易懂、易用、易分析？前辈们在这里做了大量的工作，取得了很好的成绩。但由于中国古人特有的综合归纳与普遍联系的思维模式，造成了现代人与古人认识的隔阂。所以，用今天的观点看古人的脉论，总是糊糊涂涂的搅成一堆。其实，这本身就是古人的表述方式，对古人来说没什么不好，对现代的学习者来说就会出现困惑。所以，有必要用分析的观点对脉的要素进行进一步的分析。那么，脉有哪些要素呢？
首先，是位置。浮沉主表里。脉管是动脉血管，挟于表皮与骨膜之间。自然，脉管也会游走于骨膜与表皮之间。那么，我们将脉管在此二者之间的相对位置表示为浮沉。当脉的自然位置接近于皮肤时，我们就说：此时脉象表浅，表示为“浮脉”。同时，也认为此时与本脉相关的疾病的病势也比较表浅，于是形成了“浮脉主表病”的观点。当脉的自然位置接近于骨膜，我们就将这个脉位定为“沉脉”。同时，也发现与此脉相关的疾病的病势也比较深沉而居于里，于是形成了“沉脉主里病”的观点。简述为：“浮沉主表里”。
其次，是速度。速度知寒热。脉速是脉搏的最根本的概念之一。我们可以认为这方面与西医的脉率的概念相当。作为常识，当患者发热体温上升时，心跳加速、心率加快。同样，当人体代谢速度减慢，体温偏低时，心率也会减慢。这样就形成了一个直观的联系，脉率与机体代谢状态相关。脉来的速度快命名为“数脉”，脉来的速度慢就叫“迟脉”。则有“迟数知寒热”。《素问·平人气象论》所说：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息脉五动，闰以太息，命曰平人”。这与正常人心脏搏动 60~90 次/分钟相当。在大量的脉诊书中都提到了这种观点，并以证明古人脉诊的合理性。但我的观点是：速度就是速度。
边界知散敛 我们所按持的脉是动脉血管的一个部分。脉就是一个能够产生弹性变形圆柱体。这个圆柱体在外力挤压之后必然向两侧扩张。于是，手指按压时，脉管就出现两个边界。这个边界的变化自然形态，体现了动脉壁的弹性特征。从现代医学看，动脉壁的弹性变化与躯体老化程度、神经内分泌变化、血液成分分类有很大关系。中医则认为气为血帅，气能摄血。所以，气机的变化与动脉壁的弹性变形相关。那么，对动脉壁外观形态的描述就可以反映气机敛血功能的好坏，进而探索人体气化功能的好坏。从手感的表述，可以用边界是否清晰来表达。边界清晰，是为气机有内敛之性。边界不清，是气机内敛无力，有外达之势。所以说“边界知散敛”。
古代讲脉者是统讲，是混讲，但现代则不同了。我们前边讲了中西医理论的思维模式。现代人都是从小从数理化学过来的，自然与分析的思维有一种天生的亲和力。所以，讲脉必须从统合的立足点出发，用还原论的方法进行分析，才能有效的传达古人的认识。所以在古人之书中没有提到边界的问题。边界知散敛，其实边界本身就是“散敛”。边界指的是脉的形态，散敛则是指手指的感受。同时，散敛也是气机状态在脉诊上的直观表达。在传统的脉学理论中，相关的脉只有“弦脉”“濡脉”与“散脉”可以表达这样的概念。
宽度知进退 当我们将脉想象成一个圆柱体时，脉象自然就有了宽度。人体的血管都属于软组织，它会在各种因素的刺激下产生变化。“寒则收引，热则缓纵”，这种变化是由血管壁的张力与韧性决定的。“大则气盛，小则气衰”，则是由于心脏搏动的动能决定的。脉搏形态的大小粗细，显然也是与多因素相关的。若心脏动能足，血液充盛，则脉形阔大。若心脏动能不足，血液则不足，血管壁内收，则脉形细小。所以古人说“大则病进”，是指脉形阔大则正邪皆有余，是为邪正交争，故为病进。所以说“宽度知进退”。
手感分气血 这里“手感”是约言，指的是手指对流动感的感触。这种对流动感的感触到的应该是血液流动感的状态。这种血液的流动感，也就是气血的流动状态，在脉学上的表示就是“滑脉”与“涩脉”。滑是“如盘走珠”，涩是“如雨黏沙”，就是对血液流动感的直接表述。涩主血分，是流动感不强；滑主气分，是流动感较强。这就是“手感分气血”。
力度定虚实 力度就是有力无力。前边讲了，动脉壁的弹性与力度可以用脉边界的状态来表述。那么，这里的力度就不是动脉壁的弹性了，而是动脉内血液对血管壁的压力。也就是所谓脉搏本身的力量，这也间接代表了心脏搏动的力量。脉搏有力则反映心脏搏动有力，故为气实，脉搏无力则反映心脏搏动无力，故为气虚。《素问·通评虚实论》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚”。虚实即定，则邪正可分也。从现代观点看，心脏搏动应当是从容和缓，力度得当。人体受到外邪刺激，在应激状态下首先出现心率加速，搏动有力，故有力多为邪实。但这个邪实不是真有一个叫邪气的东西跑到人体里边了，而是机体对外邪的一种反映。所以，这个虚实的立足点是人体的正气。是为“力度定虚实”。
《庄子》中有一篇寓言叫做“庖丁解牛”，最后达到的境界叫做“目无全牛”，诊脉也是这样。二十多年的实践下来，我对脉的名称说法越来越不在意，所注意到的往往是脉象最基本的要素，以及对这些要素的分析。于是，形成了自己独特的诊脉与分析脉的方法与理念。所幸的是，古代前辈们所拥有的技术与知识，在我这种分析要素的理念指导下，却依然是有效的。所以，个人认为，我的这种技术是得古人思想之精髓，融会贯通而成的。也因为这个原因，而这种诊脉技术命名为“解析脉法”。
第二章 解析脉纲
从手感的分类来说，可以感知的感觉有：距离感，对物体硬度弹性的感觉，对流动感的感觉。临证时一伸手，所有的感觉都有了，临证之时诊的是一种混合感觉，这也就是古代人诊脉解脉的特点。解析脉法则要将这些混合感觉单项拆解，分类阐述。从时间的角度讲，这就是因时而化，解析脉法是时代的产物。这种分类法不是古人所拥有的技能。但是，明月也曾照古人，我们与前人可以心心相印，可以借用古人的知识来表达现代的理念，这就是旧瓶装新酒。古人的知识，在现代的框架下却是有理并且有用的。也就是从这个角度，我提出了解析脉法。并且以流传最广的《濒湖脉学》作例证阐述。
一、表里——浮沉分表里（脉位）
浮（位置浅，主表）
［七言］ 浮脉为阳表病居，迟风数热紧寒拘；浮而有力多风热，无力而浮是血虚。
寸浮头痛眩生风，或有风痰聚在胸，关浮土衰兼木旺，尺浮溲便不流通。
［四言］ 浮脉主表，腑病所居，有力为风，无力血虚。浮迟表冷，浮数风热。浮紧风寒，浮缓风湿。浮虚伤暑，浮芤失血。浮洪虚火，浮微劳极。浮濡阴虚，浮散虚剧。浮弦痰饮，浮滑痰热。
沉（位置深，主里）
［七言］ 沉潜水蓄阴经病，数热迟寒滑有痰，无力而沉虚与气，沉而有力积并寒，寸沉痰郁水停胸，关主中寒痛不通，尺部浊遗并泻痢，肾虚腰及下元痛。
［四言］ 沉脉主里，脏病所居，沉脉主里，为寒为积。有力痰食，无力气郁。沉迟虚寒，沉数热伏。沉紧冷痛，沉缓水蓄。沉牢痼冷，沉实热极。沉弱阴虚，沉细虚湿。沉弦饮痛，沉滑食滞。沉伏吐利，阴毒积聚。
［浮沉脉解］
“浮脉为阳表病居”，“沉潜水蓄阴经病”，这很明显就是讲部位。浮脉离表皮近，是居阳位，为表病之象。沉脉离骨骼近，居阴位，主里，为里病之象。
浮脉 “迟风数热紧寒拘”。浮而迟缓是主有风，风主散则脉有散大之意。但以迟数分寒热，显然与“迟风”这样一个表述不符，从临床上看，这个“迟”是相对的迟，是相对于数而言。数主热，浮而兼数就是风热，容易理解。“紧寒拘”，紧是脉的形态，寒是病的性质，拘是病人的体态。整个表现都是一个内敛不散的表现。“紧”、“寒”、“拘”这三个字是一体的。“浮而有力多风热，无力而浮是血虚”。浮则为表，有力邪实，但说风热则非。前边讲浮紧风寒，也必是有力之象。所以，风热之浮必有散大之象，也必有急数之态。“无力而浮”为什么是血虚？精气夺则虚，虚有气虚、血虚、阴虚、阳虚。血虚属于阴虚的范畴，阴虚则阳亢，阳亢则气浮而升，则血虚有脉浮的表现，所异者，无力耳。
大概十多年以前，我在住院部管过一位病人。患者诊断为“再生障碍性贫血”，血红蛋白不足，需要反复定期输血。我也定期给病人查血象。每至必须输血时，则病人就会表现为脉象虚浮而大。同时，病人也会有昏沉无力的感觉。输血后，则脉象沉而内敛，自觉神志清明。这样的例子见多了，对“无力而浮是血虚”就会有更深一步的认识。
沉脉 “数热迟寒滑有痰”，这个就很好解，数主热，沉数就是有里热。迟主寒，沉迟就是有里寒。滑主痰湿，沉滑就是内有痰积。这种解法是不是唯一的？当然不是。这只是诊脉的常态，有时也会有异常出现。“无力而沉虚与气，沉而有力积并寒”，这句话不可轻易读过。无力而沉，有虚与气这两种情况，虚是气虚，气是气滞。气虚好理解，气滞就不好理解。其实，气是一种动态的因素，所以“气宜鼓荡”，如果气滞，失于鼓荡自然出现沉而无力的脉象。《素问·平人气象论》云：“寸口脉沉而横，曰胁下有积，腹中有横积痛”，与“沉而有力积并寒”同义而异名，互为转注。此处当以“积”为主词，寒是寒积，痛因积生，横为积形。
［浮沉脉论］
我们讲浮沉主表里，以浮脉主表，沉脉主里，这是脉诊中的常态。浮脉者气机升散之象也。既主外邪入侵，也是正气外达。故外感多见浮，且以浮为顺，此是正气鼓邪外出之意。风性飞扬，其性透达；故脉浮当用风药者，气宜鼓荡之意也，药用独活。沉脉者，气机内收之象也。病自内生，正气自固，蔽于病所，是为护场。则脉息内收，诊为沉脉。又有正气自虚，不能外达，而见脉沉。故脉沉治疗当从“通”“化”“补”“托”入手。气宜通达，药用香附；气宜温补，药用黄芪。
临床中，有没有其他的可能性？当然是有的。如：伤寒病，寒从外入，直入少阴，脉现沉紧，六经辨证定为太少两感，方用麻黄附子细辛汤，就是一个表证见里脉的例子。而前边讲到再生障碍性贫血的病人，见浮脉，则是内病见浮脉。可见浮沉与表里不能画等号。浮沉指的是脉的位置，表里是疾病的性质。只当疾病的发展趋势，与其本身的性质相一致时，才有“浮沉主表里”这一说。那么，疾病的趋势从哪里来？从邪正交争来。理论上说正邪相争，正胜邪则病势外出，脉当现浮。正不胜邪，邪日进，则脉见浮。
浮沉主表里，并不是有一个叫邪的东西，安安稳稳的待在人体的某一个位置，等我们来诊查。浮沉者，脉位是也。脉位者，病位之所象也。病位者，邪正交争之地也。邪正不争，则浮沉难现。在《史记·扁鹊仓公列传》扁鹊见蔡桓公：“第一日，病在腠理，第二日病在肌肤……”，如外邪入侵，正能抗邪，防御邪毒与肌表之地，则见脉浮。若正气不足，不能抗邪于肌表，则正气退居于第二道防线，抗敌于经络。则脉不见沉，而见浮沉之间。若正气依然不足，则正气再退，内居于脏腑之间，则脉见沉。若这一过程于短时间发生，就叫表邪直中。若这一过程渐渐发生，邪日进而正日衰，就是传变入里。但治疗大法，最终都离不了“托”、“透”之法。
浮沉，既不是病邪之地，也不是正气之所，而是邪正交争之地。其根本则是正气所聚之所。
从手感本身来说，浮沉不是绝对概念，而是相对概念。诊断之时的用力，也只是一个相对用力，而不是我们一定要用某一力量于指端。如《难经》言“三菽”、“六菽”之类。临床上常见的，肥人的浮脉与瘦人的沉脉可能差不多。实际上，大多数情况下，我们搭手便得脉，重按亦存在。所以，浮沉一方面讲的是摸到脉的位置。如一病人，形体胖、动作慢、语言慢、下肢肿，诊其脉当推筋着骨始得之，处方用重剂附子、肉桂始效。另一方面，浮沉又是脉变之位。如浮取脉来无力，沉取脉来有力，则定为脉“沉”。
前人经验：
《脉理求真》“浮脉”总不越有力无力，有神无神，以为区别。若使神力俱有，是为有余，或为火发，或为气壅，或为热越，可类推也。神力俱无，是为不足，或为精衰，或为气损，可因明也。岂可概指为表为热乎？
《脉理求真》“沉脉”总不越有力无力，以为辨别。盖沉实有力，宜消宜攻。沉虚无力，宜温宜补。
《四诊抉微》林之翰：浮脉须知主里。
《四诊抉微》林之翰：脉沉须知主表。
小结
当我们说“浮沉分表里”时，浮沉脉的专属特性，也就是定病位了。这样，从浮沉脉本身来说，它们是不能定病性的。所以，要想明了疾病的病性病势，必然要对此时的脉象作进一步的界定与分析。于是，我们可以认为，浮沉就是脉象发生变化的位置。我对此自记为：浮脉须知表里，表证得浮脉是邪正交争，里证得浮脉则为正虚。沉脉应知邪正，寒闭腠理，气郁脉闭，虽表证亦可见沉。
二、寒热——迟数，速度辨寒热
迟（速度慢）
［七言］ 迟司脏病或多痰，沉痼癥瘕仔细看，有力而迟为冷痛，迟而无力定虚寒。
寸迟必是上焦寒，关主中寒痛不堪，尺是肾虚腰脚重，溲便不禁疝牵丸。
［四言］ 迟脉主脏，阴冷相干。有力为痛，无力虚寒。
数（速度快）
［七言］ 数脉为阳热可知，只将君相火来医，实宜凉泻虚温补，肺病秋深却畏之。
寸数咽喉口舌疮，吐红咳嗽肺生疡，当关胃火并肝火，尺数滋阴降火汤。
［四言］ 数脉主腑，主吐主狂。有力实热，无力虚疮。
［迟数脉解］
迟脉 “迟司脏病或多痰”，迟是脉来迟缓，是迟滞不达，迟缓不通的意思。脏病是在里的病，里病容易阻滞气机，则易见迟脉。痰的特点是黏滞不通，故也容易见迟脉。“沉痼癥瘕仔细看”，痼疾与癥瘕之疾皆发于里，或为有形之疾，或为气聚之所成，自可阻滞气机。故沉迟之脉此类之疾为多。“有力而迟为冷痛，迟而无力定虚寒”，迟脉主寒，因寒主收引，可以阻滞气机。有力则邪实，并见迟脉，则为实寒，故有冷痛。无力正虚，并见迟脉则为虚寒。总而言之，迟是脉来见迟。脉迟之由，本之于气来之迟。气行之迟，或是气行受阻，或是气行无力，用现代语言，则是人体代谢功能低下。所以我们可以说，迟脉多寒；而不能说，寒脉当迟。事实上，外感寒邪多见急疾之象。
数脉 “数脉为阳热可知”，数脉是由于心跳加速所致。人的直观感受就是，外感发热体温升高，心率加快。数是气热有余，鼓动迅速的特点，故主热。“只将君相火来医”，人体内生之火无非相火及君火，所以会这么一说。“实宜凉泻虚温补”，说明火也有虚火实火之区别，实火必是脉来有力，虚火则应脉至无力，总之都是数脉。治疗则是，实为邪实，则脉实当清其实邪，故宜凉泻；虚为正虚，脉虚则宜补其正虚，故应温补。“肺病秋深却畏之”，按肺属金，四时平脉中，肺脉为毛。数脉主火，秋季见数脉，为火来克金，为逆。秋气渐凉，肺气宜敛，若见数脉，为内敛不及，故为逆。
［迟数脉论］
（自记）数迟最是费周折，呼吸定息千古疑，伤寒一语破天机，须知此事须躬行。
按一般的观点，脉搏的迟数指的是脉的至数。以脉率 60 次/分钟以下为迟脉，90 次/分钟以上为数脉。如此立论，则人身各处之脉，则当总一迟数，而无参差之象。但《濒湖脉诀》中，迟数总论之外，分寸关尺，又各分迟数。这种分法，与以脉率定迟数，显然是相互矛盾的。
在《素问·生气通天论》中：“脉流薄疾”，《素问·平人气象论》中：“人一呼脉三动，一吸脉三动而躁”。到《脉经》中就变成了首鼠两端。一者为“数脉，来去促急”，一者为“一息六七至”。也就是说，《黄帝内经》中的“数”同时含有至数及手感两个要素。到了《脉经》就变成了或为手感，或为至数，两个要素但取其一。难怪王叔和要说：“心中了了，指下难明”。王叔和既昧，后人就更是难明了。如《诊家枢要》曰：“数，太过也，一息六至，过平脉两至也”，就纯以至数定“迟”“数”脉。《濒湖脉学》则学两家，既录《脉经》之“数脉，一息六至”，又录《黄帝内经》之“脉流薄急”。以致后世评“数”脉而自相矛盾。同样道理，迟脉的辨别也存在这个问题。《脉经》一曰“呼吸三至，去来极迟”，一曰“举之不足，按之尽牢”，而这两个定义是不相容的。《濒湖脉学》则尊《脉经》“呼吸三至，去来极迟”之意，但这又与其“寸迟”、“关迟”、“尺迟”之论相左。
如果，我们以至数为迟数的定义，则一身之动脉搏动，至数当一。因为，所有的动脉搏动都与心跳同步。《素问·三部九候论》云：“独疾者病，独迟者病”，就已经提出了脉搏的速度有可能不一致的概念。其实这也可以理解，因“内经三部九候”诊脉法是遍诊法。诊脉点与诊脉点之间的距离够远，如果其间有东西阻拦，这样不同的诊脉点间脉来有快慢之别，勉强可以解释。
在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》曰：“寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”，对于这一条，有人认为是有问题的，在一个脉位上，脉又有“迟”象又有“紧数”之象，显然是不合理的。而且有这个观点的人很多。所以，先要看这个方脉是否有合理性。白酒是发散之品，又有走窜之性，气宜鼓荡，处理“寸口脉沉而迟”是合理的。“关上小紧数”，“紧”是拘急不散，用白酒以发散是合理的。“数”是内有郁热，痰热用瓜蒌也是合理的，薤白性温化痰降气合于胸痹之主病。从方症脉相合的角度看，这个条文是完美的。但它提出整体的迟脉之中，关上脉略有小数，出现一脉之中迟数并见，则的确是个问题。那么，我们只能认为，以脉搏的至数理解“迟数”脉是不合理的。只有一个解法，这就是以“速度解迟数”。如此，则《黄帝内经》与《金匮要略》前后相应，透露出迟数是脉来速度这样一个更深一层的解释。故知数迟者当有两层含义：一层是至数；一层是速率，仲圣所透出者。
如何理解“速度辨迟数”这样一个概念呢？我们首先要理解这样一个事实，脉搏的跳动并不是上下垂直跳动的。脉搏的始动力是心脏的搏动，心脏每收缩一次就会在主动脉上形成一个血球，这个血球沿着人体的动脉分支，一边鼓动一边前行。以人的感觉，当血球经过桡动脉时是滚过来的，也就是从寸口脉的尺部到寸部是有时间差的。我们想象一下，一部汽车从甲地到乙地，两地直线距离 60km,1 小时开到。这时这个车的时速是 60km/h,但这只是个相对的匀速。如果，但两地之间有一个大坡。在缺少额外动力的情况下，该车依然是 1 小时到达。则在这个区间，汽车的运行必不是匀速。在上坡的一面，车的运行速度会变小，在下坡的一面车的速度会变大，此时车的时速仍然是 60km/h。这就是一脉之中迟数并见的道理。所以，速度辨寒热的基础是手感，只有这样一种感觉才有这样的解法。如果手感达不到这个层次，也就只能随大流，以速率定迟数。
那么，迟数主寒热，一定是迟寒数热吗？也不一定。所谓迟数脉也只是临床的一种症状而已，只不过它相对更深入一些。此时多有虚寒之证。又有风寒束表，也多有紧数之证。
前人经验：
《四诊诀微》：迟脉应知有热。数脉应知有寒。
小结
关于迟数脉的定义，表面上比较明白，实际上纷争不少。不过对迟数脉本为对待脉，则都无疑义。从逻辑上说，数脉若不言至数，则迟脉也非至数也。所以，可以知道，迟数所言者速度也。为了进一步明确迟数脉在临床中的应用。我则自记为：迟数主病，当查兼脉。故滑数痰火，浮数风热，若有虚数无力，当用温补。浮迟表寒，沉迟里寒。迟兼滑大，风痰头痹，迟兼细小，真阳亏虚。也有实热之迟，举按有力，胸膈饱满，便闭溲赤，热壅阻络是也。
三、敛散——弦濡，边界知敛散（弦为气郁，濡为气散）
弦是收敛不解之形
［七言］ 弦应东方肝胆经，饮痰寒热疟缠身，浮沉迟数须分别，大小单双有重轻。
寸弦头痛膈多痰，寒热症痕查左关，关右胃寒心腹痛，尺中阴疝脚拘挛。
（弦脉迢迢端直长，肝经木旺土应伤，怒气满胸常欲叫，翳蒙瞳子泪淋浪。）
［四言］ 弦脉主饮，木侮脾经。阳弦头痛，阴弦腹疼。
濡为缓散不收之象
［七言］ 濡为亡血阴虚病，髓海丹田暗已亏，汗雨夜来蒸入骨，血山崩倒湿侵脾。
寸濡阳微自汗多，关濡其奈气虚何，尺伤精血虚寒甚，温补真阴可起痾。
（濡形浮细按须轻，水面浮绵力不禁，病后产中犹有药，平人若见是无根。）
［弦濡脉解］
弦脉 “弦应东方肝胆经”，东方属木，木曰曲直，其性生发。弦脉是主气的，而又有升发之象。故以东方以象之。从五行脏腑属性，肝胆属木，故以弦应之。从脉理上讲，这里用升发而不用升散，说明弦的升是有所制约的，故弦又主气郁。“饮痰寒热疟缠身”，痰饮与气郁可以互为因果。疟与寒热往来是相关词，疟是疾病，寒热往来是症状。“浮沉迟数须分别”，提出了一个问题，弦并不单独主病，总是与其他的脉形相兼主病。这样就可以分出浮弦、沉弦、弦迟、弦数等不同的脉象，分主不同的疾病状态。“大小单双有重轻”，其理同前。前句说的是弦脉与其他的脉象相兼为病。此句则说弦脉自己的不同变化，“大小”指弦脉的体积，“单双”是手感，“重轻”指力度。虽有不同却都提出了弦不单独主病的理念。
“弦脉迢迢端直长”，此句可简化为“弦脉迢迢”，形容弦脉有制，而有从容不迫之象。“端直长”是衍文，没有实际的含义。从形态的角度讲，此句是会意之文，我们无法通过这几个字对弦脉的形态有一个形象的了解。“肝经木旺土应伤”，是说弦脉其性属木，在脏属肝。以木克土，则有木旺土伤之句。“怒气满胸”是指弦主气郁之象。“常欲叫”此三字之中，“欲”字用的最为传神，说明弦脉的怒气非是外达之怒，而是内郁之怒。“翳蒙瞳子泪淋浪”，此句是从肝开窍于目推演而来。
濡脉 “濡为亡血阴虚病”，此是濡脉的主病，当主阴虚之类疾病，亡血只是阴虚病中的一种。“髓海丹田暗已亏”，此句用俗语讲就是精元暗亏。从大概念上讲与阴虚有相类同的方面。“汗雨夜来”是阴虚盗汗之象。“蒸入骨”，骨蒸潮热是阴虚发热的特点，“血山崩倒”则提示出现血虚，阴虚是其最常见的原因。“湿侵脾”则是以湿为主的病理推论。有趣的是，“血虚阴虚”与“湿侵脾”这样的病机是对立的。濡很容易被理解为湿，湿性属阴，却不能用“湿困等于阴虚”这样的语句，因为它们从概念上不能兼容。所以，要想找到这个脉真正的含义，需作认真分析。
“濡形浮细按须轻”，此句是言濡脉的形态“偏浮偏细”，如仅仅如此，则直言浮细脉即可，何必另立一濡脉？且此句仅可以解释濡脉是正虚无力，也可以认为是津液不足故脉形偏窄，但无法解释阴虚湿困。“水面浮绵力不禁”，是对手感的描述，可以说是只可意会，不可言传。“病后产中犹有药，平人若见是无根”，则是指此脉以虚为本，“久病产后”得此脉是脉症相应，故为可治疗。平人得此脉，则是脉症不相应，故为无根之危象。从此处讲濡脉的解释具有内在矛盾。但可以明确的是濡是虚候。
［弦濡脉论］
边界知散敛 这是我提出来的。在古人来说，脉是没有“边界”这个概念的。首先，中国古人没有立体几何的概念与描述法。其次，古人把脉象与诊脉当作同一件事，不会对脉的形态进行结构上的描述。古人只是把脉的形态讲出来，讲不明白就举例，再说不明白就用比喻。当我意识到边界问题时，就有意识的在传统脉象中寻找相类似的概念。最后，只找到了一对，且相对来说更接近于这种表述的脉象，这就是弦脉与濡脉。以弦为边界清晰，以濡为边界不清。
首先，从弦的形态看弦与边界的关系。《脉经》云：“弦脉举之无有，按之如弓弦状”，此处似乎是以浮沉论弦。但实际上，弦有收束之意，的确浮取少见，而沉取多见。而这与浮沉二脉关系不大。有意思的是，对濡脉的表述又是濡形浮细，以濡之浮与弦之沉相对应。王叔和让我们去按弓弦则是他的独创了。弓弦的张力是很强的，首先解释不了“举之无有”，更没法理解“无力而弦虚于气”。所以后人又把它弱化为如按琴弦，如果真的去按一按古琴之弦，感觉是什么样的？我自己的第一感觉就是，其势割手。所以真正的“如按琴弦”，当是真脏脉之弦，而非一般的弦脉。可知“如按琴弦”还是一种指代，它所形容的感觉还是充实紧束，边界清晰。如果从“端直以长”入手论弦脉，这种感觉肯定也会是边界清晰。
其次，从弦脉机制的角度看，弦能不能与边界的概念相合？弦主寒热往来，主气郁。寒主收引，热则发散，寒热往来则脉象必然是有力而不能透达之象，这种脉的边界一定是很清晰的。气郁从脉的感觉来说，既是收敛之象，也是收敛之形，而收敛则必然牵连到边界的概念。同理，弦又主寒，因寒也有内敛之象。弦又主痛，则此痛应非红肿热痛之痛，而是郁结不散之痛，是气郁之痛。
有人说：弦是边界清晰，但紧脉也是边界清晰，这怎么理解？我可以说弦是边界清晰，也可以说边界清晰是弦，其内在含义是一致的。也可以说紧是边界清晰，但不能说边界清晰是紧，因为紧还有更进一步的要素，将在后文谈及。
临床上，有时我会对病人说：“你的脾气不好，有气发不出来，总是跟自己憋气，自己跟自己过不去”。病人就会很奇怪：“医生你是不是算命的，怎么这种事都知道”。这就是诊到了弦脉。很多人认为：诊得弦脉就提示患者情绪不佳，主近来生气。这是不准确的。弦脉有收束之意，所以，不只是心中有气。诊得弦脉是心中有气发不出来，是生闷气。
濡脉从脉象的体象诗来分析，讲的大都是濡在病机方面的分析，对濡的形态没有太多的表述。而“濡形浮细”同濡脉的病机，显然不能达到统一。在《黄帝内经》中有（耎脉）而无软、濡之脉。在《素问·平人气象论》有“藏真濡于脾”之语，此可谓濡脉之发源。《脉经》中则言：“软脉，极细而软”。所以后世也有人认为濡就是软脉，脉搏压之柔软。张山雷《脉学正义》则认为：“耎变为濡，实为汉人作隶，耎，需二字混周难别之故”。仅言“软”或“需”是无法解释“濡”有三点水旁的。所以，一定应该有更为专属的解释。我认为对濡的解释则依《千金翼方》“按之无有，举之有余，或帛衣在水中，轻手与肌肉相得而软，名曰濡”。这段话既说出濡脉有“软”的特点，也清楚的表明了濡脉另一个特点，也是最重要的特点“浸淫”，湿性浸淫所以濡脉主湿。这也就可以解释“水面浮绵力不禁”，而“浸淫”在形态学上的特点，指的就是边界不清。
从理论上讲，湿困与阴虚是矛盾的。初学脉之时，我曾对“浮濡阴虚”不理解，老师只是让我记住。记住了，临床实践得到证实了，但从理念上依然是迷惑的。按“濡形浮细”讲，濡本身就是浮，再来个“浮濡”显然是多余的。现在知道了，浮并不是“濡脉”的必要条件。其次，濡是湿邪，从“濡”字有三点水旁就可以知道。怎么又可以是阴虚？明理后才知道这是“着相”之念。“濡”字是从形象而言，“濡脉”则是对手感的直观描述。古人用宣纸作画。沾焦墨用枯笔画一条线，墨迹与纸之间具有明显的界线。沾淡墨用润笔画一条线，则墨迹与纸张之间的界线不清，颜色与纸张之间有一个渐变过程，这就是“濡”的本义。这也就是“濡”为什么有三点水的原因。内湿之人，湿性浸淫，湿性流溢，故边界不清。阴虚之人，阳气相对有余，失于内敛，阳气有外达之势。在脉上就会有外达之形，则边界不清，出现濡脉。
那么，如何理解“濡”与“软”的关系？濡就是软，软就是濡，软是从力度言，濡是从边界言。但濡比软更准确，更形象。一般而言，软就是没力，所以很容易与无力之虚搞混。濡为边界不清，是因为脉管与手指之间还隔有皮下软组织及皮肤。如果动脉壁的弹性力度很好，就可以很清楚的摸到脉的边缘，这就是弦。如果动脉壁的弹性弱、力度软，通过皮肤屏蔽作用，必然出现脉形边界不清的感觉。
前人经验：
《素问·宣明五气》肝脉弦
《素问·玉机真脏论》：春脉者，肝也，东方木也，万物之所以始生也，故其气来，软弱轻虚而滑，端直以长，故曰弦，反此者病。
所以，弦脉有常脉之理，关键在于脉感是否柔和。
《诊家枢要》：弦脉按之不移，举之应手，端直如弓弦。
《脉学辑要》：徐忠可曰：有一手两条脉，亦曰双弦，此乃元气不壮之人，往往多见此脉，亦属虚。愚即温补中气，兼化痰，应手而愈。
小结
弦脉是气郁之象，郁则有内敛之意。濡是脉气失敛，而有外达之意。故二者区别是脉的边界是否清晰。
四、气血——滑涩，手感查气血（脉感：滑涩）
滑是往来流利
［七言］ 滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾，上为吐逆下蓄血，女脉调时定有胎。
寸滑膈痰生呕吐，吞酸舌强或咳嗽，当关宿食肝脾热，渴痢痜淋看尺部。
［四言］ 滑司痰饮，右关主食。尺为蓄血，寸必吐逆。
涩是滞行不畅
［七言］ 涩缘血少或伤精，反胃亡阳汗雨淋，寒湿入营为血痹，女人非孕即无经。
寸涩心虚痛对胸，胃虚胁胀查关中，尺涩精血俱伤候，肠结溲淋或下红。
［四言］ 涩脉少血，亦主寒湿。反胃结肠，自汗可测。
［滑涩脉解］
滑脉 “滑脉为阳元气衰”，前四个字，给滑脉的阴阳属性界定为“阳”。显然，这是从滑脉往来流利出发来讲的。“元气衰”则讲的是形成滑脉的机制。从现代的观点看，血液的黏稠度有一个稳态的区间，如果黏稠度小于正常值，血液的流动性会加大，这时就会形成滑脉。这种情况一般而言就是气虚湿困。“痰生百病食生灾”，痰为湿之聚，湿困进一步发展就是痰证。而痰证的特点是变化多端。“食生灾”说明饮食不当也会出现滑脉。滑脉的特点是往来流利，说明正气不虚，这也是滑脉为阳的依据之一。邪正相争引起滑脉。“上为吐逆”则是邪正相争的结果。“下蓄血”是有形之血，属阴属湿，故也可见滑脉。“女脉调时定有胎”，其中的关键点是“调”，说明这个脉有滑动之形，而无鼓动之势。如果我们看一下，滑脉主病，都有运动、活动的意思。这种动不是邪在动，是气在动，气在推邪。所以，师门传授滑是排斥反应。胎孕对母体来说本身就是异物，母体对胎孕的反应，既是滋养的，又是排斥的。所以胎孕之滑以调为核心，滑过则是排斥太过，则有滑胎之虞，又有吐逆频频之机，不及为涩，又有难养之艰，故曰“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾”。“上为吐逆”者痰阻中焦，是也。“下畜血”则是离经之血，当化而排之。滑主胎孕，则是气血流动加速之故。
涩脉 我们看“涩”字也有三点水为偏旁。说明“涩”字与水有很大关系，涩是水不够，也是濡养不够。“涩缘血少或伤精”，这个“缘”字表明涩的成因是血少，或精不足。这样的结果就是，脉的流动感不够。“反胃亡阳汗雨淋”，这一句是混合讲的，涩脉很少多汗。反胃则水从上出。亡阳则气不敛津，进而汗出如雨，导致津亏而见涩脉。“寒湿入营为血痹”，以气血而分，滑脉主动、主气，涩脉主血、主静。寒湿之邪深入血分，痹阻脉络，出血现涩脉，这里也是从病机以论脉。“女人非孕即无经”，女人身孕，血养胞胎，血虚则身失所养，则见涩脉。另女人若有血虚血瘀之证可见涩脉，而此类证者往往可见闭经。
［滑涩脉论］
从“滑”“涩”这两种脉的命名看，它们很显然都是手感，又都有很明确的成因。那么，如何认识滑涩二脉？这是我思考了很长时间的问题。最后，提出滑涩是脉搏往来的流利度，这种流利度的变化与血液与血管壁相互作用有关，也与血液的黏稠度相关。血液是种悬浊液，血液的流动性又与血液中有形成分与无形成分的比例相关。如何才能判断血液的流动感？当我们给血管壁一个压力，造成血管壁局部的变形。从心脏出来的血球就会从管壁内部冲击这个突起。如果血液的流动性好，这个血球就会直接快速冲过这个突起。我们指下就会感受到一个血球快速通过。这就是滑脉。如果血液的流动性不好，当血球快速冲击指压形成的突起时，就会在突起部形成很多漩涡。这些小漩涡快速通过突起部，就会出现吸附力。当众多小漩涡快速通过指下时，血管壁就会出现细小震颤，这就是涩脉形成的机制。
我们知道，用诊脉来判断气血，滑脉主气，涩脉主血。如果硬要从血液来分，则以血中的有形成分为血中之血，血液中的无形成分为血之气。在“文革”期间，活血化瘀药物的研究中，提出黄芪有活血化瘀作用。这个观点是错误的，黄芪主气，提气补气，入血中有改善血液黏稠度的作用。但从传统中医看，亦是其提气作用的体现，与活血化瘀没太大关系。
师门有言“滑是血盛气衰，涩是气盛血衰”。关于此二脉互为对脉之说，古人早已经明知。滑是脉来流畅之象，涩是脉来不畅之形。所谓血盛者，非是气血旺盛之血，而泛指血中有形与流动的物质的比例。又主排斥反应。所以说固然痰为湿聚集可见滑脉，而气推痰走也是滑脉。涩者气盛血衰，有相对与绝对一说。绝对者气血两虚，血虚为主，甚至津枯血少，脉象自然艰涩。又有一种相对涩脉，所谓邪气独盛，血为之不足，也可脉来不流畅。这也是涩脉，是有余之涩。如汽车行于路上出现堵车，有两种情况，一种是道路本身狭窄出现的堵塞与车速太慢。另一种，路倒是不窄，只是车太多，也会出现堵车与车速慢。治疗之法，平之而已。也就是，涩脉有两种，有余之涩与不足之涩。
前人经验：
《素问·脉要精微论》：诸过者切之：涩者阳气有余也，滑者阴气有余也。
《四言举要》：滑脉主痰，或伤于食，下为畜血，上为吐逆。
小结
滑是临床中最常见的脉象之一，它既可以主有余之湿，又可以主不足之虚。故曰：滑是有余，湿是有余，肿瘤是有余，胎孕是有余，故皆曰滑。涩脉多是不足之象，然有绝对不足与相对不足之辨。涩就是不畅，既是血不畅，也是气不畅。故气血不足可见涩脉，气盛血少也可见涩脉。
五、虚实——有力、无力，力度断虚实
虚是正气不足
［七言］ 脉虚身热为伤暑，自汗怔忡惊悸多，发热阴虚须早治，养营益气莫蹉跎。
血不荣心寸口虚，关中腹胀食难舒，骨蒸疹痹伤精血，却在神门两部居。
实是邪气有余
［七言］ 浮沉皆得大而长，应指无虚幅幅强，热蕴三焦成壮火，通肠发汗始安康。
实脉为阳火郁成，发狂谵语吐频频，或为阳毒或伤食。大便不通或气疼。
寸实应知面热风，咽疼舌强气填胸，当关脾热中官满，尺实腰肠痛不通。
［虚实脉解］
虚脉 “脉虚身热为伤暑”，是说如果诊得虚脉的同时，患者又有发热，则多为伤暑所致。虚脉所主的症状，有“自汗（自虚自汗）怔忡惊悸”等症状。此处也可解为暑热所伤，因暑为火邪，与心相关，故暑先伤心。汗为心液，“怔忡惊悸”则是心主神明在病理上的反映。“发热”是症状，“阴虚”是证候，“养营益气”是治则。这四句从内涵上是统一的，以病机症状推脉形，可以用“浮大而空”来解释。但对虚实的定义在《黄帝内经》中却早有规定：“虚是正气之不足，实是邪气之有余”，而且脉象、证候应该是统一的。虚为“浮大而空”这种认识，显然与“虚”为正气不足的理念不合。
实脉 “浮沉皆得大而长”，首先是讲到了实脉的位置，这就是“浮沉皆得”。这里的问题就是，浮沉是不是“相需”概念？用通俗的语言就是：实脉应该在浮取与沉取时都应长大，还是不论浮沉，有长大即为实脉？从李濒湖的文义分析，他认为，浮沉皆应“大而长”方为实脉。我个人则认为不论浮沉，气有余即是实脉。“应指无虚幅幅强”，则是说实脉是应指有力之象。“热蕴三焦成壮火”，这可以说是《濒湖脉学》论实脉的总纲，即实脉的病机是“热蕴三焦”，这显然与《黄帝内经》中邪实的概念有较大的区别。“通肠发汗”，则是“热蕴三焦”总的治疗原则。有了治则，则方药自显，凉膈散随之而出。
［虚实脉论］
前文可以看到，从《濒湖脉学》来看，对虚脉与实脉的描述是统一的。以病机言，虚是暑伤气阴，实是热蕴三焦；以脉象言虚是浮大无力，实是浮沉皆实；以治则言，虚当养营益气，实当通肠发汗。但如此之论再分寸关尺则难以讲通，且这样一个定义，与《黄帝内经》中虚脉及实脉的定义不相符。所以，陈修园曾明确反对，并依《黄帝内经》的精神，重新给实脉与虚脉一个定义。“虚主虚，不实也，应指无力，浮中沉三候俱有之”；“实主实，不虚也，应指有力，浮中沉三候俱有之”。陈氏的这个定义一下点到了问题的关键，即“虚脉就是无力之脉”，“实脉就是有力之脉”。陈氏还对《黄帝内经》的观点做了进一步的发挥，提出“正气之实”与“邪气之实”的问题，将脉诊的手感与病机进行了切分，真正的从脉象的角度完成了对“虚脉”与“实脉”的定义。我认为，可以将李濒湖对虚脉实脉的定义，命之为虚实脉象的狭义定义，而将陈修园对虚脉实脉的定义，命之为虚实脉象的广义定义。虚实脉象的广义定义，才符合我们解析脉法的需要。
对脉的力度的诊查，贯穿于诊脉的每一个阶段与每一个步骤，但古人没有将这个因素单独提出来，这就是出现狭义与广义的“虚实”脉象定义的原因。当然，这也是古人以系统与整合的思维来处理问题所带来的必然结果。我们现在是用分析的方法来处理整合的问题。所以，当对一个完整的脉象进行拆分时，力度自然成为一个非常重要的要素被提出来。还按前边的方法，先从二十八脉中找到最能体现这种思想的脉象，然后再根据脉的来源及解析，判断它们是否相符，是否可以借用。当然，我最后找到的是虚脉与实脉，这个虚脉与实脉却指的是虚实脉的本义，也就是《黄帝内经》中的定义，经过陈修园的处理，而成为广义的“虚脉”与“实脉”。不同于前人的是，古人讲虚实脉象，是一个具体的脉，而此处说的只是脉的一个要素。以“虚言力度不足，实言力之有余”，这样转换的结果是：在丝毫不影响我们进行脉象分析的同时，自如地使用前人所总结的各种知识。
《素问·通评虚实论》云：“邪气盛则实，精气夺则虚。实则脉而有力，虚则脉虚而无力。……气虚者，肺虚也，非其时则生，当其时则死。余脏皆如此”。从前边的举例可以看出，实脉依其相兼脉的不同，分别为风、痰实、冷痛、实热等，列举的都是实证。虚脉依其相兼脉有血虚、气郁、虚寒、虚疮等，总体都是虚证。说明实脉与实证相关，而虚脉与虚证相关。
| 有力 | 无力 |
|---|---|
| 浮：有力为风 | 无力血虚 |
| 沉：有力痰食 | 无力气郁 |
| 迟：有力冷痛 | 无力虚寒 |
| 数：有力实热 | 无力虚疮 |
前人经验：
《濒湖脉学》
虚：《脉诀》言：寻之不足，举之有余。上言浮脉，不见虚状。
实：《脉诀》言：如绳应指来，乃紧脉，非实脉也。
陈修园《脉诀真传》
虚主虚，不实也，应指无力，浮中沉三候俱有之，前人谓：豁然空大，见于浮脉者非。有素禀不足，因虚而生病者，有邪气不解，因病则致虚者。
实主实，不虚也，应指有力，浮中沉三候俱有之。《四言脉诀》云：牢甚则实，独附于沉脉者非。大抵指下清清而和缓，为元气之实，指下逼逼而不清，为邪气之实。
小结
关于虚脉与实脉的定义与主病。我们从《黄帝内经》出发，以《濒湖脉学》为节点。从陈修园《脉诀真传》为转折，绕了一个大圈，又回到了出发起。但此时，对这个问题的认识，已经得到了升华。于是，我也写了几句话作为总结：
虚主虚形元气亏，三候无力病位归；气血不实弱涩象，初病夏日却畏之。
实脉有力三部居，气盛邪实指下分，实兼长滑弦洪象，气血郁热须分明。
六、脉形——大脉、细脉，宽度知进退
（自拟）大脉：邪气将进
大脉原知病势进，阳盛阴虚热有余。有力为实无力虚，新久邪正须分明。
寸大心烦懊恼多，面浮风热伴喘咳，关大胃实风痰聚，尺大腹胀便难通。
细脉：正气不足
细来累累细如丝，应指沉沉无绝期，春夏少年俱不利，秋冬老弱却相宜。
细脉萦萦血气衰，诸虚劳损七情乖，若非湿气侵腰肾，即是伤精汗泄来。
寸细应知呕吐频，入关腹胀胃虚形，尺逢定是丹田冷，泄痢遗精号脱阴。
［大细脉解］
大脉，“大脉原知病势进”，本句是对大脉病机的总述。既名“大脉”，则当是脉形比正常脉粗大，则此“大”应是比较之言。《黄帝内经》脉法中有查相应，则大脉应与患者体态相比较，故此“大”是相对之粗大。“阳盛阴虚热有余”，是对造成大脉的病机的推断。阳气有余，则脉形粗大当是自然。阴虚不足，则阳气相对偏盛，也可形成大脉。热有余，则是大脉最常见的症状。“有力为实无力虚”，是对前几句的进一步说明，实是邪气有余，虚是正气不足。“新久邪正须分明”，是对病势及预后的判断。新病得大脉，是邪实而正未虚，正邪相当为顺。久病得大脉，则是病情与脉象不相应为不吉。若大而又无力，更是正虚之象，预后更不佳。此处尤其应该分明，才能准确地判断疾病的预后。
细脉，“细来累累细如丝”，是对细脉形状的明确描述。但“如丝”一语，可知细不仅仅是形体的细，还应是有无力之感。“应指沉沉无绝期”，则提出细脉应有更多的指标，即本脉的脉位偏沉。“春夏少年俱不利，秋冬老弱却相宜”，此二句也是查相应的笔法。一是脉当与季节相应，一是脉当与年龄相应。其内在依据则是“阳气足否”？阳气有鼓荡升发之象，故脉不应沉细。“春夏少年”俱是阳气当盛之时，此时见脉细是脉与季节年龄不相应，故为不吉之象。“秋冬老弱”则是阳气渐衰之时，此时见细脉是脉与季节年龄相应，则曰“却相宜”。“细脉萦萦”，是对细脉之来手感的描述，与前边“细如丝”是前后照应之语。“血气衰”，则是形成细脉的直接原因。“诸虚劳损”，按《黄帝内经》的解释，诸虚多是内伤饮食所为，劳损则专指房劳，“七情乖”则是情志不遂，此句说明细脉之虚，可由多种不同的损伤形成，也是对内因导致细脉的总述。“若非湿气侵腰肾”，则是外邪导致细脉的原因，此处着重提出的是“湿伤腰肾”，湿为阴邪，故为细脉。但临床所见则未必尽是，湿性浸淫，单纯的湿邪不会引起细脉。若见细脉，若非阳虚，必兼寒侵。“即是伤精”，是精血不足，血脉无所由充，则脉细。“汗泄”则是阴津不足，血脉不充则脉细。
［大细脉论］
古人看脉搏就是一个不断跳动的物体。今人看脉就不能使用这样的语言。因为，我们必须要用物理的数学的方式来表述，脉搏才是一个可以理解的东西。脉搏是建立在人体动脉的基础之上。它有位置，是人体动脉从深层组织外出于浅表层的地方。具体到寸口脉，就是桡动脉，在腕部浅出的部位，它有长度，《难经》认为是“一寸九分”。从数理的角度看，这一段动脉根本就是一个圆柱体。其基本要素有长度与横截面的直径，于是，脉的宽度成为一个非常重要的变量。事实上，在传统脉学理论中，没有宽脉，但有大脉。
大脉在《素问·脉要精微论》中曰：“脉粗大者，阴不足，阳有余，为热中”。将“粗”与“大”并提，说明大脉与脉形的粗细相关。又有“大则病进”，给大脉一个明确的临床意义。但在《脉经》二十四脉中却没有大脉，非是遗漏之由，实是混讲之过。其实《脉经》中多处出现关于大脉的描述，如“寸口脉洪大，胸胁满”，“关上脉浮而大，风在胃中，张口息肩，心中淡淡，食欲呕”。特别是在《脉经·迟疾短长杂脉》“脉前大后小，即头痛目眩；脉前小后大，即胸满短气”。此处的“大、小”指的就是脉形的宽窄。所以，可以认为王叔和对脉形的宽窄是有清楚的认识的。他没有单独提出大脉，只是将“大”作为一个脉象的相关因素，反复提及。如“芤脉，浮大而软”，“洪脉，极大在指下”，“实脉，大而长”，等等。将大脉作为脉象的相关因素来表述，正符合解析脉法对脉象的认识。遗憾的是，王叔和未能沿这条路进一步深入探索。《脉经》一误在先，《濒湖脉学》再漏在后。虽有张璐《诊宗三昧》反复论辩，其义仍渐归于隐。至今，以数理要素，分析脉象，而大脉又不得不出，即以形态宽窄论脉，结合后世脉论，则以“大脉”与“细脉”对应。以“大脉”为脉形宽大，“细脉”为脉形细小。
细脉就是脉形偏细，这是极为简易的直观表述。从古人的描述看：弦脉如弦（弓弦），紧脉如绳，细脉如细（丝）。可知细脉的脉形细，而脉的边界整齐。脉形细要有两个要素：一是脉的内压不够，简单讲是血容量不足，中医讲是津液不足，是血分之虚。二是动脉血管壁自身有回缩之力，从中医角度讲，是气虚而有内敛之势。这种内敛从病因的角度讲，一是气虚，二是有阴邪于内，所谓“气虚而邪不盛”之谓也。所以脉诀中言“血、气虚”。细脉又不仅如此，寒主收敛，细脉又往往是身内有寒邪之象。细而有力，多为寒湿入侵。细则无力，则应是阳虚寒凝。《濒湖脉学》认为，细脉当有“形态细，力度弱，脉位沉”三个要素。我们解析脉学则认为，细脉只需有“形态细”这一要素足矣。因为从病机上讲，“形态细”就已经是前述不同病机的充分理由。在《脉经》中对细脉的描述则与我们的认识接近，“细脉，小大于微，常有，但细耳”，这与细脉是对形态粗细的表述是一致的。在《黄帝内经》中的细脉与《濒湖脉学》的细脉定义相当，如“脉来细而微者，气血俱虚”。而《黄帝内经》中的小脉与《脉经》中的细脉定义相当。有趣的是，《黄帝内经》中的大脉与小脉，就是指形的粗大与细小，它们同时是作为一组对脉来表述的。如“脉来大而坚者血气俱实，脉小者血气俱少”，“脉小实而紧者病在内冷，脉小弱而涩者谓之久病”。可见前人对脉象简单的直观的描述，为我们后世认识学习脉诊带来多么大的困惑。
前人经验：
《脉理求真》：大与小，一粗一嫩之谓也；细则较小而愈极矣。
小结
解析脉法是对传统脉学进行分析研究的产物。首先，它是对手感的进一步深化。滑涩是手感，边界靠手感，迟数凭手感，大细、浮沉、虚实也离不开手感。其次，它是对脉的诸要素的分析与归纳，符合现代人的思维方法与表达方式。在古代也曾出现对脉象的要素式的描述方式，如“浮大而散者，心也；浮短而涩者，肺也；沉而弦者，肝也；沉而实者，肾也”。这种分类方法最终没能进入主流。所以，在传统的脉法概念中，“浮沉”“滑涩”这样的表述，首先是完整的脉象，进而是脉象的一些大类别，也就是说这些脉象都有双重身份。从脉学理论发展的原始期来说，这些都是对的。因为那时对脉的研究都立足于混沌式的表述。但这种表述法显然不能满足现代人的思维理念。
通过本文的反复辩驳，可以看到，脉诊来源于实践经验的总结，所以，它首先是有效的、有用的。也正是这种实践经验的简单总结，使得它的表述带有不确定性，这直接造成后世对脉象的分类复杂化与不统一。造成的结果就是，前人在脉诊的整理与理论化过程中，未能用统一的标准进行分析。于是，对脉象的形、变之论，充斥于各种脉学专著中。解析脉法就是用解析的方法，力图从建立标准的角度，完成脉象概念的统一。使脉象走向一个可以表述、可以理解的客观实在。也许我们已经习惯了“浮脉为纲，兼及芤脉、濡脉、洪脉；沉脉为纲，兼及弱脉、牢脉、伏脉……”这种表达方式。要知道，这些表达始终是笼统且缺乏明确定义的。在解析脉学中“浮沉、滑涩、弦濡、迟数、虚实、大细”这几个字都不再是完整的脉象，而只是某一脉象中不同要素的表述。解析脉学借用了古人对脉的认识，对脉象做了重新的分解与认识。根据脉来的位置、速度、形状、流利度、力度、宽度进行分类分析，并进而判断病因、病机、病性、病位及预后。浮沉分表里、迟数辨寒热、弦濡知敛散、滑涩查气血、力度断虚实、宽度知进退。这种分析方法，首先将脉象的手感与病机割裂开来，再将手感与病机相互关联，从而使脉象成为可以表述，可以分析的客观存在。所以，才会命名为解析脉法。
第三章 杂脉辨析
脉搏之所以有临床价值，能发展成为完整的脉学，因为它是变化的，这种变化与人体的体质及内在的病理变化有关。我们学习脉法，就是为了分析脉搏的这种变化，所以脉搏又叫脉象。前边学习解析脉纲是将脉搏分为几个相关的组分，对每一个组分的变化进行分析与描述，最后合成完整的脉象。这个将脉分解的过程，也就是对脉象分析的过程。最后合成则是寻找一个合理的病理机制的解释。这六个组分并不是脉搏变化的全部要素，还有一些要素，如长短、节律等。这些并不是必然性的变化，所以归类于杂脉辨析之中。
一、脉形长短——长脉，短脉
脉形长短作为一个具体的脉象，也有很长的历史了。在《黄帝内经》中就有“长则气治，短则气病”的说法。当我们将脉象作为一个圆柱体来表述时，脉形长短必然成为一个重要的变量。
长脉
短脉
［脉解］
长脉 长则气治。首先讲，长为有余之象，气有余则为长脉。“过于本位脉名长”明确了长脉的定义。长脉是一个单纯的形态方面的表述，则长脉有常脉之长，又有病脉之长。一是要看长脉的位置，二是看胃气。长脉得位，如身长之人的长脉得位，为无病。反之则病。长脉之来从容和缓为无病，长脉之来兼有躁急则是有病之象。“弦则非然但满张，弦脉与长争较远，良工尺度自能量”，这几句是将长脉与弦脉进行鉴别。首先是提出弦脉与长脉相比，更有力度，又提出长脉比弦脉尺度为长。问题是作者自己还是不放心，所以才提出“良工能量”的观点。
“长脉迢迢大小匀”是说长脉是脉形长，正常之长，但脉形状大小均匀。“反常为病似牵绳”，说有病之长，一方面脉的粗细不匀，一方面坚劲躁急。“若非阳毒癫痫病，即是阳明热势深”，所以，长脉主病为阳毒之疾及阳明经有热。癫痫病出此处则有问题，当为癫而非痫，此处讲癫痫则为统讲。
短脉 短则气病，为结聚之象。气郁而结不得透达宣化，则为短脉。“两头缩缩名为短”，这是对短脉的定义，也是纯粹形态方面的表述。“涩短迟迟细且难”，短是气病之象，气短之象，也是气虚、鼓动无力之象。此处“涩短细”三脉同时出现，提示此三脉有相似的病机，也常常相伴出现。从分析的角度看，涩是脉的流利度，短是脉形的长度，细是脉形的粗细，同时出现是可以完全兼容的。“短涩而浮秋喜见，三春为贼有邪干”，金曰从革，短涩不足之象属于秋金之令，浮脉是秋之正脉，故三脉同至，逢秋喜见。三春属木，此时见短涩之脉，为金克木之象，故曰“贼有邪干”。此处，除了“短”的定义之外，反复提到“短涩细”、“短涩浮”。下段中又提到了“短滑数”、“短浮”、“短沉”，提示短不独见。短则气病，只是一个定性指标，我们难以通过短脉对病情做明确的表述。发现短脉后，必须对脉象进行进一步的分析。找到它的相兼脉，才能真正为临床处方用药服务。而长脉亦同此理。
“短脉惟于尺寸寻”，短脉以长度立论。以线段而言，非短于头，则短于尾。短脉非寸脉之短，即是尺脉之短。此也与前边“两头缩缩”相呼应。短为结聚，“短而滑数”为湿热互结之象，酒为湿热之品，人伤于酒则湿热聚于内。故曰“短而滑数酒伤神”。血属阴，血虚则阴相对不足，故可见浮。短亦为不足之象，故“浮为血涩”。痞积为气郁之象，故可见沉短。“寸主头痛尺腹痛”，主要是讲脉变之位与病位的对应关系。按《脉经》寸主射上焦，尺主射下焦，即合此义。前半句又合于《黄帝内经》“寸口之脉中手短者，曰头痛”之语。
二、论脉形边界——芤脉，革脉，牢脉
我们在前边的讲解中反复提到了脉的边界的问题。从脉形看，脉有内边界与外边界之分。一般来说，看到哪个说哪个，但也常有脉的内外边界是相互并见的。这种关于脉象边界的分析，就在“芤脉、革脉、牢脉”这三个脉象的辨析之中。在古书中，已经有了这种边界的观点，所以有“单弦为痛，双弦为饮”的说法，也有芤脉中间实，两边虚的提法。但是，也有人持反对意见，认为人的感觉不可能有这么灵敏。现代理论认为，一般人手指尖对距离的感受度为 0.5mm 左右，桡动脉手腕部的粗细为 3mm 左右。所以，感知是没有问题的，只是患者的桡动脉与医者手指之间还隔着数层皮肤软组织，使脉的清晰度受到制约。受过足够训练的医者，是完全能够分清脉象的边界的。
芤脉
革脉
牢脉
［脉解］
芤脉 “芤形浮大轻如葱，边实须知内已空”，是对芤脉形态的描述，“如葱”二字可谓传神，“边实中空”即是本义，又是本形。“火犯阳经血上溢，热侵阴络下流红”，按常规的说法，芤脉为失血之象。如果失血，脉不充盈，当得细脉。但得芤脉当是阴血急亏，而脉形不变。故多为热迫血出。临床中也有例外，如曾诊得一例不明原因发热的病人，当时诊得芤脉，拟用归脾丸合当归补血汤。后来知道患者是钩虫病引起血虚，而见芤脉。在肿瘤放化疗术后的病人中，也常常可以诊得芤脉。
“中空旁实乃为芤”，说明芤脉的特点是“两边实中间虚”，这个“两边实”不是寸尺脉实而关脉虚。指的就是脉的两个边界实，而中间的部位无力，这句话的着力点是动脉壁的韧性。韧性不足则为弦脉，韧性太过则见濡脉。韧性居中则脉的形态相当一部分要靠血管壁的内压来维持。若血管壁的内压不够，则会中间下陷而两边突出，呈现出芤脉。“浮大而迟虚脉呼”，是说芤脉与近似脉的相互鉴别，这里的要点是芤脉不会沉，也不会太细。“芤更带弦名曰革”，说明革脉是芤脉的变化脉，芤脉本身硬度不应太大，若芤脉而见硬度偏大则为革脉。“芤为失血革血虚”，“失血”与“血虚”，从病因上讲是有区别的，从病机上讲则没有必然的区别。前边已经说明，芤脉是血管壁的内压不够，所以是失血之象。言革脉为血虚则未必，革脉挟寒，所以革应为血虚夹寒。
革脉 “革脉形如按鼓皮”，这一句是革脉的本义，古人以皮革蒙鼓皮。我们知道，鼓是黄帝蚩尤战争时，将一个野兽夔的皮蒙在木桶上造出来的。革脉就是手指按鼓皮的感觉。我们也找个鼓皮摸摸，它也是中间空两边实的感觉，但它比芤脉的硬度更大一些。“芤弦相合”指革脉的形态，是前一句的进一步说明。“脉寒虚”则是革脉的主病，前边已经讲了弦主收敛，又寒主收敛，故有此言。“女人半产并崩漏，男子营虚或梦遗”这一句是症状，而症状则是从病机反推而来。
牢脉 牢脉本不应出现在这里。这里有牢脉，则是为了与革脉相辩驳。首先明确的是牢脉为有余之脉，革脉为不足之脉。牢脉内里坚实，而不似革脉两边有力，中间略空。“寒则牢坚里有余”，指牢是寒积里证，有余之象，这与革脉的虚寒是不同的，用“坚”字说明牢是满而不空，这也是牢脉与革脉相辩驳的地方。“腹心寒痛”是对牢脉的病位及病性的判断。“腹心”是连带词，主词是“腹”，“牢位常居沉伏间”，牢脉偏沉，以病位言，主病偏里，故为腹痛。古人有时心胃不分，如“九种心痛”说的是胃痛，所以此处说“腹心”，多了一个“心”字，也可解。“木乘脾”，牢脉为沉实而紧，肝气郁结，内乘脾土也可见牢。“疝癫癥瘕”是牢脉的本病，得此为脉病相应不为逆，故曰“何愁也”。“失血阴虚”当见芤脉，若挟寒当见革脉，今见牢为里邪盛，脉证不相应为逆，故“却忌之”。
三、论脉的位置——伏脉
过去老师给我讲伏脉时，多次提道了“推筋着骨”，这等于是再次提到了脉的位置问题。前边已经讲到了浮脉及沉脉，以浮为在表，沉为在里，这是一个相对概念或者说是分类概念。如果再加上伏脉，那就不是分类概念，而是分层概念了。这时对脉位的分法，实际上是从最表浅到最里面，一共分四层，分别是浮、中、沉、伏。现在的很多脉书中都提出了脉分四层，就是这个意思。在《难经》中提到脉分五层。《难经》浮沉定五脏“初持脉，如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，与血脉相得者，心部也。如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，与筋平者，肝部也。按之至骨，举指来疾者，肾也”。这里边分了五层，总结一下：脉分三层，浮、中、沉；脉分四层，浮、中、沉、伏；脉分五层，皮毛、血脉、肌肉、筋、骨。脉的分层有这么多种，哪种说法对？其实我认为，脉分几层并不是特别重要。
诊脉时，要建立位置的分类概念，也就是要先分清浮沉，再将病情分为表里。在分类的基础上，才有可能再进行分层。这时，分四层分五层都是可以的。主要看哪种分法更适合病机。这时的分层就已经是个渐变概念，或者说比较概念。所谓的“在皮毛、在血脉、在肌肉、在筋、在骨”，只是给了我们一个参照物。临床上，我们用这个参照物，来建立比较概念。
伏脉
［脉解］
伏脉 “沉帮筋骨自调匀，伏则推筋着骨寻”，所谓伏脉就是比沉脉还要更为沉取一点，所以有“推筋着骨”之论。那么，它一定是阴证，有阴痰积聚于里，也有气郁不能发散的征象。也正因为它是里阴证，所以，脉还也应有紧束有力的感觉。脉诀中“阴毒积聚”呕吐频频，是有里积。“伏为霍乱吐频频”，这里的“霍乱”，不能解释为霍乱弧菌感染所致的消化系统的传染病。这个霍乱就是上吐下泻，挥霍缭乱，它的病机就是寒湿困脾。此时，从脉位上分，这个脉已经是到了推筋着骨的位置了；从病机上讲，则还是归于脾脏之气。所以，一切理论最后都要回到临床。“腹痛多缘宿食停，蓄饮老痰成积聚”，说明本脉从症状上多有腹痛，从病因病机上讲多有宿食老痰积聚。“敞寒温里莫因循”，说明见到伏脉时的治疗法则是寒因温用，但不可困于温补。因本病多有阴邪困于内，所以当攻补兼施。
四、脉搏节奏变化——促脉，结脉，代脉
在传统脉学里边促脉、结脉、代脉是非常重要的部分，它讲的是脉的节奏。在古代，这是要反复辨识的项目，以其事关生死也。刚开始学脉时，我曾用过一个方法：诊脉时以患者的脉搏跳动调节自己的呼吸，持续大概二十、三十动，此时患者的脉息有一点点超前或迟滞，都可以察觉。但现在这个办法已经不用了。
以现代的观点，“结、代、促”也就是个心律不齐。我们知道，心律不齐有生理性的，也有病理性的；有室性心律不齐，也有窦性心律不齐。仅从脉搏本身是无法判断这些项目的。最麻烦的是，如果病人装了人工心脏起搏器，心律就会稳定如一。这种病人，到底是问题大，还是问题小？
从医学发展的角度看，心律不齐在古代与现代对患者的威胁程度完全不一样了。从临床上看，西医西药的广泛使用，使我们对心律不齐的处理思路也不同了。我就认识一位很好的心血管科的老主任，房颤十几年了，也就这样，人过得挺好。现在对于这一类病，不一定非得完全纠正节律，只要病情稳定就行了。必要时装一个心脏起搏器，跳不过来时帮一把，就很好了。
促脉
结脉
代脉
［脉解］
从脉理上讲，促脉离不了数脉的范畴，所谓“阳极欲亡阴”是疾病发展的一种趋势。“时时喘咳皆痰积，或发狂斑与毒疽”，也不过是火毒罢了。促脉如果不讲心律不齐，则只是数脉的一个变化。同理，结脉也离不了迟脉的范畴，“独阴偏胜欲亡阳”，也是疾病发展的趋势，“结脉皆因气血凝”，表明了产生结脉的病理机制。“老痰结滞苦呻吟，内生积聚外痈肿，疝瘕为殃病属阴”，也都是阴积之病。代脉与结促又有不同，它反映了“动而中止不能还”的问题，说明代脉一是绝对心律不齐，二是心肌的动力出现了问题。所以，促脉结脉都属实，以痰立论，一为痰火，一为痰结。代则主虚，“代脉原因脏气衰”，所以有“结生代死自殊途”之议。脉诀最后一句“女子怀胎三月兮”，又出现了前后矛盾。在《诊脉一得》中言：“脉象不论结、促、代，只要重按至筋骨不绝，尺部匀静有力，便是有根有神，是有胃气，随症用药便可得生。若按之无力，或重按则无，是无根无神，也就是无胃气”。此处提出了诊胃气才是结代促各脉的根本。结合现代临床中见到的各种心律不齐的病人，他们的生活质量也许不高，但都活着。所以，我觉得对结代促脉的临床意义应该重新认识，或许诊胃气才是问题的关键。现在诊脉时，我对“结、代、促”关于心律不齐这一部分的内容已经不太重视了，而是更注重脉的基本脉象与脉的稳定性。
从现代的角度看，对心律不齐的患者，使用起搏器后也只是调节了心脏的节律，而心跳的每一个搏动还与心肌本身的力量、循环系统的整体状态、神经内分泌的变化等众多因素相关。所谓脉的稳定性，涉及循环系统、神经内分泌系统诸等多系统之间的协调关系。起搏器并不能从根本上改变心脏的功能状态。如，曾诊一例装起搏器的患者，诊脉结果仍然是痰湿闭阻心络的典型脉象。用益气健脾化痰之药后，患者精神体力明显好转。提示脉诊的分析方法是有效的。
第四章 兼脉辨析
从前文我们学习将脉象分为几个方面，通过对脉象的分解与合成，形成了对脉诊的整体认识。但前边这些脉象的数量是有限的，它们也可以称之为基本脉象。在二十七脉、二十八脉中还有一些脉象，未能涉及。这些脉象古已有之，但它们都是对脉象的直接描述。当我们有了分析的视角，就会发现这些脉其实都是由基本脉集成的合成脉。对这些脉的学习与理解，可以加深对脉的分析式认知的认识。按照传统的说法，叫相兼脉，简称兼脉。并分析如下。
一、洪脉
洪脉的特点是浮大，有力，来盛去衰。《脉经》曰：“洪脉，极大在指下（一曰浮而大）”，显然与我们现在所说的洪脉是有区别的。
洪脉，都是热象，它的脉宽大有力，但边界却不太清晰，脉来有力，则反映心脏的动力较强，血管内壁的压力较大。若此时血管壁的韧性不太大，则在脉壁内侧压力的作用下，脉形变得宽大。也因为脉的韧性不太大，所以有来盛去衰之感。如果阴虚见洪脉，一方面其内压不会太大，另一方面“去还衰”的衰象较为明显。
洪脉
［脉解］
“脉来洪盛去还衰“，首先是叙述洪脉的特点“脉形宽大，来盛去衰”。“满指滔滔应夏时“，以四时分类，夏天属火，此时人体的气血皆盛，多见洪脉。所以，此时见洪脉若是来去有制，则应夏之平脉，若脉来而无制，则为有病。根据经络理论，阳明经气血皆盛。《伤寒论》则有言：“阳明之为病，胃家实是也”。临床中，洪脉这种以实为主的脉象，最常见于阳明证。且阳明经证腑证皆有。治疗上，阳明经症用白虎汤，阳明腑证用承气汤。若有火热伤阴用白虎加参汤。故“脉洪大”，是白虎汤四大症中最重要的一个证候。“若在春秋冬月分，升阳散火莫狐疑“，洪脉是夏时之正脉，其余三季见此脉则为脉象季节不相应。秋季见洪，为火盛克金之象；冬季见洪，为火盛侮水，阳气不得潜敛；春季见洪脉，是子盗母气。凡此种种，皆是气盛有余之象，故当用升阳散火之方。“欲知实脉参差处，举按弦长愊愊坚”，提出了实脉与洪脉的区别。实脉的边界更为清晰，且脉的力度更大，长度更长。“脉洪阳盛血应虚”，提出洪脉的基本病理基础是阴盛而阴血不足。因其阳盛则脉来盛大，唯其阴血不足则脉去则衰。“相火炎炎热病居”，洪脉是有余之象，一般来说，脉见洪大，多是相火上炎。“胀满胃翻须早治”，热郁六腑，则有“胀满胃翻”之症。脉见洪大虽是有余之象，但已经有不足之形，所谓迟则生变。故曰“须早治”。“阴虚”则阴血不足之象已经显，“泄痢”是津液不足之因，故曰“愁知”。
二、微脉
微脉是脉形细而无力。《脉经》曰：“微脉，极细而软，或欲绝，若有若无。一曰浮而薄，一曰按之如欲尽”。其主诣与后世所论相同。
微脉 微是气阴两虚之候。讲微就是脉形微弱，振动幅度不大。如此分析微脉的要素一是细，二是无力，三是略带浮象。微脉与下边的弱脉都是气血两虚之候。但微脉偏浮而弱脉偏沉。唯其偏浮，或为阳虚不敛，或为阴血不足，皆是危象重症。
微脉
［脉解］
“微脉轻微瞥瞥乎，按之欲绝有如无”，将微在手下的感觉做了形象的表述。主要是脉形细弱，力度不够。故是气血两虚，又以阳气虚为主。“微为阳弱细阴弱”，我们从脉象字形的本义上看，细脉就已经是很细了，微比细更细，而且更为无力。这里边出现的全都是比较概念。相对来说，微细都是气阴两虚的脉象。但微更虚，是虚阳鼓动无力，细脉则仅是脉形细，阴血不充之象。这就是“细比于微略较粗”的原因。“气血微兮脉亦微”，这实际上是最基本的脉理，气血微则脉微，气血实则脉实。也从另一个角度提示所谓的微脉是对临床手感的直观表述。“恶寒发热汗淋漓”，要搞清楚因果关系，不是见了微脉就会出现这些症状。而是，当疾病出现这些症状后，津液亏耗，就会出现微脉。“恶寒发热”是外感风寒的症状，“汗淋漓”是过程，微脉是气脱津亏的结果。微脉是虚候，所以“劳极、崩中”若见此脉，都应以虚立论。
三、弱脉
弱是沉而无力。《脉经》曰：“弱脉，极软而沉细，按之欲绝指下。（一曰按之乃得，举之无有）”。此处与我们的观点是相合的。
弱脉 也是气阴两虚之脉。无力，是按之无力。一是脉位偏沉，二是血壁的弹性不好，且脉形偏细，三是脉的力度不够。如果是芤脉则是脉形阔大，也就是脉的宽窄与脉的力度不相符。此处，微脉、细脉、弱脉血管壁的宽度与血壁内侧面的压力还是相当的，但是总体还是无力。脉位偏沉是里证，血管壁弹性不好是阴虚，脉来力度不够是气虚。总之，是气血两虚之里虚证。脉诀中的病症及治法，也都围绕气血两虚这个病机而展开。
弱脉
［脉解］
弱脉 “弱来无力按之柔”，提出了弱脉的第一个要素，无力且按之方得。“柔细而沉不见浮”，提出的一是脉形细，一是脉位沉。脉来无力是正气不足，脉沉是阳虚，正气不得外达，脉细则是气血两虚。则“阳陷入阴精血弱”，自然呼之欲出。“白头犹可少年愁”，仍是查“相应”之语。老年人得弱脉是“相应”则曰“犹可”。年青人得弱脉是不“相应”，则曰“愁”。弱脉阴虚阳气衰，我们通过对弱脉的分析，已经明确了形成弱脉的机制是“阴阳两虚、精血不足”。“恶寒发热”不可随便读过，此非表证之恶寒发热，“恶寒”是阳气不足，“发热”则是气虚发热，此甘温除热之所施也。《难经》曰：“心肺俱浮，肝肾俱沉”。弱脉沉取，则病位在肝肾。肾主骨生髓，肝主筋，故见弱脉，知病在肝肾，外候则发为骨筋痿。“多惊多汗精神减”，总是气血阴阳两虚之候，其治当益气养血，故“益气调营急早医”。
四、散脉
散是浮而无力，边界不清。《脉经》曰：“散脉，大而散。散者，气实血虚，有表无里”。《脉经》中的散脉当是有余之脉，是阴血不足之象，与后世散脉以虚为主的观点显然不同。
散脉 是气血两虚之脉，但散脉兼有边界不清之象。这种情况类同于濡脉。边界不清，一是责之于湿邪浸淫，所以主病诗中会提到饮邪与足肿。二是责之于阴虚不敛，所以心悸怔忡而有堕胎之象。从这个角度讲，又与《脉经》中对散脉的定义有所关联。散脉的主病也表现出这些特点。
散脉
［脉解］
散脉 “散似杨花散漫飞”，杨花满天，轻浮虚散，若有似无，这是以视觉指代触觉，是一种诗化的语言。但“去来无定至难齐”则不好说，因为“去来无定”之脉有无力之象，当是代脉，其实，这句话还是形容散脉的脉形，是阔大无力摸之不清晰的意思，也就是边界不清。“产为生兆胎为堕”，前文中讲过，“边界知散敛”，边界不清是收敛不及。孕妇足月见逢此脉为将产，不足月逢此脉则是气血两虚、血不养胎，则曰“胎将堕”。“久病逢之”，为气血耗散将极之象，已经到了有心无力境地，故曰“不必医”。“左寸怔忡”，左寸属心，心气虚则为怔忡。“右寸汗”，右寸归肺，肺气不敛则多汗。前边讲过，湿性浸淫，脉形边界不清，多有湿邪，于病症则有溢饮、足肿之疾。“散居两尺”，是无根之脉，故云“魂应断”。
五、紧脉
紧是脉见拘急，类似于弦脉，而有内收之势。《脉经》曰：“紧脉，数如切绳状（一日如转索之无常）”，对紧脉形态的观点，可以说是语言表达不同，但内在含义则相同。
紧脉是寒脉的专脉，见紧脉则必有寒。“紧”的本意就是紧张有力，从直观上讲此脉的张力一定是比较强的。
紧脉
［脉解］
紧脉 “举如转索切如绳”，这也是比拟之言。如果我们现在拿个绳子顺它的方向搓搓。则会看到绳子越来越硬，越来越紧，也越来越细。也就是说，紧脉脉来有力，边界清晰，还有一种回缩之力。寒主收引，紧脉内收之力更甚于弦脉，所以见紧脉必有寒象。“总是寒邪来作寇”，提出紧脉是寒证的专脉，紧脉的主病也是围绕寒象而展开。“内为腹痛外身疼”，腹痛是内里有寒之象，身疼是外寒束表之象。“紧为诸痛”，痛证多寒，所以紧脉多痛。“喘咳风痫吐冷痰”，皆是寒痰壅肺之兆。寒邪之中人，在表当用温散之法，在里宜用温通之方。故“浮紧表寒须发越，紧沉温散自然安”，这也从另一个角度反映了以浮沉定病位，以紧脉定病性。二者合参则病机可得，治则随出。处方用药则自然非为难事矣。
第五章 一字脉纲
清代名医周学霆所著《三指禅》，书中有言：“余未及冠，因病弃儒，留心医学，研究诸书，并无一字之师。独于脉，稍得异人指示。提一缓字，而融会之，全身脉症，于瞬息间，尽归三指之下”。也就是说，周氏因病学医，从儒深入，是儒医的底子。自认自学成才，只脉诊中得高人授一“缓”字而通达。从这里周氏提出一个很有意思的现象，即他是从一个字入手，最终学会了脉学理论。这有没有可能？从我自身的临床实践，认为这是可能的。前文中，周氏提出的是“缓”字。缓，即缓脉，以缓脉统诸脉。结合二十多年的脉学研究与实践，特别是近几年教学体会，我也若有所悟。我也提了一个字，即是“滑”字。以滑脉为纲而统诸脉。
一、缓脉辨
在《三指禅》中对缓脉的定义为：“不浮不沉，恰在中取，不迟不数，正好四至，欣欣然，悠悠然，洋洋然，从容柔顺，圆净分明”，这个定义用词的特点是：前半句，否定立论，不落两边。后半句，感触之言，知者自知。但意思还是很明确的，只不过，统合言之，只能如此如此。
缓的地位。原文中为：“微于缓者，即为微；细于缓者，即为细。虚实长短、弦弱滑涩，无不皆然”。此处也是总而论之，表面是从缓脉推出其他的脉，其实却是用其他脉的变化来反推缓脉的形态。比缓脉微的是微脉，比缓脉细的是细脉，比缓脉还没力的就是虚脉，比缓脉有力是实脉，依次类推。所有的脉都可以通过对缓的相对描述而得出。反过来就是，缓脉比微脉大、比细脉粗、比虚脉有力、比实脉力度弱。如果我们画一个圆，以缓为圆心，别的脉则散居于四周。
缓脉的临床意义：胃气是缓，神是缓。《三指禅》中云：“四时之脉，和缓为宗，缓即为有胃气也。万物皆生于土，久病而稍带一缓字，是为有胃气。（统六脉而言，不得独诊右关）。脉贵为缓，无病之脉，不求神而神在，缓即为有神也”。
讲了这么多，周氏要告诉我们的就是一个标准脉。“不浮不沉”是位置标准；“不迟不数”是速度标准；“欣欣然，悠悠然，洋洋然”，则脉无冲击感，也无乏力感，是力度标准；“从容柔顺”，韧性标准；“圆净分明”，流利清晰，是脉形边界的标准。整个脉的特点是：流畅中庸、无过不及。脉形如此，人亦当平和。然世人或者奔波劳累，或为思虑耗神，加之举止无常，阴阳颠倒。所以，平人难找，缓脉难寻。以我多年经验，真正的标准脉是很难碰到的。十几年前，我所在医院的旁边是体育学院。学生之中，倒有一些标准脉。等到这些人开始出成绩，就又是一身病了。但作为临床医生，我们还是要尽量去找这个标准脉，对我们学习中医理论及中医脉诊有极大的好处。
二、滑脉辨
所谓滑，就是光滑流利的意思。按照现今的医学理论，脉搏的跳动是这样形成的：心脏左心室收缩，将大量血液射入主动脉。此时，由于动脉血管壁自身弹性的原因，这些血液在主动脉形成一个巨大的血球，这个血球沿心室的发力方向，从近心端向远心端滚动，并随动脉血管的分支，逐渐递减，淹没于毛细血管网之中。但只要在动脉血管中，血球都会呈滚动的形式向前滑动。古人讲如盘走珠，就是对这种血球滚动模式的最佳描述。从实践上看，这种如盘走珠光滑流利的脉象也不是没有，只是很少，且大多数是孕脉。但从另一个角度讲，不典型的滑脉却很多。因为，这种血球从近心端向远心端滚动的过程中，本就是脉搏的形成机制。在前边已经讲过滑脉的流利度，从这个角度来看，所有的脉象都应该是滑脉。
但事实上，血液并不是理想的流体，而是一种悬浊液。血液中，液体与固形物的比例，如红细胞、白细胞、血小板等血细胞含量的变化，血清等蛋白质含量的多少，炎性物质的存在，都会对血液的流动性产生影响。血管壁弹性的变化则不仅取决于其自身厚度韧性的变化，更会受肾上腺素等激素的影响。所以，脉象会表现出各种不同的特点。所以，没有那么多的滑脉。
在长期的教学实践中，我发现滑脉是很好的入手脉象。在刚开始练习诊脉时，学脉者诊到的是浮沉、虚实居多。这是因为，人的手指长期接触的感知模式，就是对力度与距离的感知。其他的感觉能力则需要练习。但在练习中，手下诊得的“滑脉”会越来越多，甚至可达六七成以上。这说明手指对脉搏流动感的诊查能力提高了。再坚持下去，随着手感精确度的进一步提高，诊得“滑脉”的比例会日趋下降，最后可能会低于整个人群的三成。这提示，此时不仅能诊得脉的流利度，更可以对流利度的特点进行区分。这时的滑脉才是具有临床诊断价值的真正的滑脉。也就是说，我通过手指对流动感诊查能力的变化，来检测自身手部感知能力的强弱。一般来说，能清晰准确的辨析滑脉，才有可能去辨析其他的脉象。所以，是以滑脉统领诸脉。也就是说，通过诊滑脉的练习，可逐步使自己手指的感觉变得极为敏感，为进一步的脉学实践打好基础。此为诊滑脉练手感。
小结
所谓“一字脉纲”，是用一种脉象统领诸脉，也可以说是学脉入手的关键脉。“缓”字言脉，此字的着眼点是标准脉，它的立足点是平人，以平人得平脉，由平脉而辨识病脉。它的内在核心却是对病因病机的判断。古人云：“知常达变”。即是立“缓”脉为常脉，从常脉悟病脉。从常脉与病脉的区别反推病机，但现在的问题是，常脉难寻，病脉遍地。吾立滑脉之“滑”为一字脉纲的着眼点则是手感。古人练手感由师带徒而来，是手手相承，属于一种浸入式教学法。手感在不知不觉中进步提高。但今人则由于教学方法的改变，带来思维方法的改变。是口言之教，书本之教；搞什么都要想一想，结果将这种感觉的培养给搞没了。以滑脉为纲，就是从手感出发，建立完整的脉学体系。实际上，这也是这整本书的关键。
第六章 寸口三部诊法
在美国讲学时，我给刘大夫的夫人诊脉，判断她十二指肠有问题，而且以十二指肠溃疡的可能性为大。刘大夫说她夫人十年前患过非常严重的十二指肠溃疡。后来吃了很长时间西药才好。那么，她病好了吗？病好了，但只是西医的病好了，症状好了。从中医的角度讲，病还在，这个病内在的病因还未消除，只是被西药压住了。如果以后该患者因为劳累而抵抗力下降，或者忧思过度，这个病还有复发的可能。这个诊断具有明显的定位性。前边提到了的那个乳腺癌的病人，我当时依脉诊断她有胃炎，这也是一个定位诊断。
这种定位诊脉，对诊脉的结果可以用解剖的语言来表达，则其必然与解剖的理念相关，也必然与寸口脉的三部分类密切相关。但我们的寸口三部诊脉法，真的是很肯定无质疑的吗？显然不是。前边已经提到，古书中对寸口脉中寸、关、尺三部的定义就有不同观点，定位也有不同的观点，这都只是一种理念而已。从临床的角度来说，最大的问题还是医者的三个指头怎么样放。古人云“高骨定关”，将医者的中指，对应患者手腕外侧的高骨，示指、无名指依次排列即可。采用这样一种布指法，我的第一感受就是“不舒服”。当然，更难与书中的理论部分相结合。通过对寸口三部诊法，从源头进行整理，才发现了问题之所在，终于使自己的实践与前人的认知理念得到统一。故此认为，寸关尺的三部定位与分析，也是脉诊学习的重点。
一、《黄帝内经》启蒙
［语译］气口脉为什么是诊查五脏（肝心脾肺肾）最重要的部位？胃是水谷精微聚集的大海，是六腑气机生化的本源。各种食物进入口中后，收藏于胃腑，通过胃肠的腐熟与消化，藏养五脏。气口也是属于手太阴肺经的穴位，（肺主五脏六腑之气），所以，五脏六腑的气机，都是从胃腑出发，最后变化而表现于气口。
［释义］这段文字说的是气口脉的重要性。讲述了在气口诊断五脏六腑之气的机制，气口是手太阴肺的脉搏跳动点。肺主一身之气，故寸口也可诊查五脏六腑的气机，寸口脉是胃气变化外达的地方。因为胃气腐熟食物而化生出水谷精微，这些水谷精微之气，是六腑气机运化的源泉，五脏之气的营养。故此也可以认为，诊气口可以诊查五脏六腑气机的变化。最后说明，气口是在手太阴脉上。五脏六腑的气机是从胃气所发出，变化转移后，从气口表达。
这里边难以理解的是“变见于气口”五个字。我们前边提到了，手太阴肺经脉点是太渊（气口），手阳明大肠经脉点为合谷。足阳明胃脉与手阳明大肠脉皆是阳明脉，且胃与肠有相互承接的关系，所以，手阳明脉的脉点合谷与足阳明相关。合谷穴与太渊穴都在桡动脉上，一般所谓的斜飞脉，就是从气口（不从太渊）而入，斜向外上，从手阳明经而出。故《黄帝内经》言：“五脏六腑之气，皆出于胃，变见于气口”。
［语译］怎么样才能知道，寸口脉气是太过还是不及，都有什么样的临床价值？寸口脉摸着短的，就会出现头痛。寸口脉摸着很长的，就是小腿以下痛，寸口脉摸着有抬举感的，就是肩背痛。
［释义］桡动脉在手腕部从近心端向远心端，是从深出浅，故“中手短者”当是寸脉有力，而尺脉沉而无力（不易摸到），这是郁热在上故“头痛”。“中手长者”，则是尺脉长而有力，这是湿热困于下，故曰“足胫痛”。这里已经很明显的分寸尺为头足了。至于“手促上击者”，则肯定是脉浮大。但也有仅是脉浮而有抬举感，或脉浮大且向寸上方冲击这两种解释。不论何解，都有可能出现肩背痛，而且这种分析也与寸口三部九候分类相合。故曰：内经寸口脉法不言三部九候，而三部九候自在其中。
［释义］这一段前边已经反复提到。首先，是定位诊断，文中所述各个脏腑通过“上、中、下、内、外”有了明确的定位。其次，解剖定位，是说脏腑组织上下左右的承接，与解剖位置相当。但这个位置属于中医实践学的内容。如按解剖学的认识，肝横贯人身之左右，而又以右侧为多，而本论肝在左。一般解为此为肝气而非为肝脏。奇怪的是，胆囊附于肝脏，在人身中轴线之右。同理诊脉时，诊胆囊炎则在左手肝脉之内，脾脏在人体的左边，脉法脾则在右手之脉，但右手关脉之内侧则是十二指肠脉。所以只能用中医的理论去解释。再次，则是人体全息定位，这个分类定位法，不仅仅是所谓的中医五脏六腑定位法，更是全息定位。也就是说，其中包括了胸喉股胫等四肢百骸的内容。故说是全息定位。
这一段的问题则是只有分类，没有位置。也就是说，口口声声说的定位诊断只是各个组织器官在脉上的相对位置，却没说这个脉的脉位在哪儿？更没法说这个五部（上竟上，上附上，中附上，尺，下竟下）在人体的什么位置？所以，《黄帝内经》本段对后世寸口脉法的意义仅只是启蒙。
二、《难经》述之
［语译］尺寸的定义与分布，是脉诊中非常重要的概念。从寸口脉的关位到肺经的尺泽穴这一段叫尺内，是阴气所寄居的部位。从寸口脉的关位到手大鱼际的下边叫做寸内，是阳气所治理的地方。把寸内像尺寸一样的分为十份，把尺内也分为十个一寸寸的等份。这样，从阴中（尺内）取出一寸，从阳中（寸内）取出十分中的九分。合尺寸的头尾一共得到一寸九分。所以说诊寸口脉的重点是尺寸。
［释义］这段话着重提出了尺寸的概念。文中出现了“关”，但“关”只是为了表述尺寸的方便，而引出的一个从属概念。这里关前九分为寸，关后一寸为尺，合为一寸九分，关有一个定位，但没有自己的地界。所以，它是没有独立意义的。
［语译］（寸口）三部九候中的三部，就是寸口脉中的寸关尺三个部位。九候是指寸关尺三个部位各有浮中沉取，三三得九，成为九候。
［释义］这里的关脉突然成了一个与寸尺地位相当的概念，但又未能明确定义。在《难经》中，很多内容讲了脏腑的分配，但没有明确的讲关的地位分布，没有给关的地位分配。没有地位分野，关脉又如何分配五脏六腑？如何分配十二经络？问题是《难经》中还真分配了脏腑组织给关。
［语译］三部中的上部效法于天之气，主人的上部之病，故主胸以上一直至头部的疾患。三部脉中的中部效法的是人之气，主人身的中部之疾，故主膈以下乃至脐部之间的部位所有的疾患。三部中的下部效法的是地之气，主人身下部的疾病，故主脐以下一直到足部的疾病。这里明确给关部分配了人体的对应部位。
［释义］从《难经》来说，有了明确的寸关尺三部定位。但寸尺有自己的概念，有专属的地域，有对应的脏腑观念，故尺寸是完整的脉诊部位观念。关脉，有概念，但只是个从属概念，有脏腑的配属关系，但没有自己的地域分野。所以我说，关脉有部位没地位，从字的本意讲，关者“关隘”也，所谓山河险阻出入之处。它的本意也只是一个点，一个分界，是没有地域属性的。这也提示了中医脉诊中的各种概念与诊断方法本身就是渐进与发展的。问题是，前人尊古，于是这个问题对脉诊中的分指定位带来的极大的困惑。那么，在后世脉学的发展中，如何解决这个问题，将成为一个很重要的任务。
三、伤寒承之
在《伤寒论·序》中明言“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》……”一般认为此《八十一难》即是现今之《难经》。从《伤寒论》的内容看，其中部分与《难经》同，但也有很多内容是上承《黄帝内经》而变化之，有所发展，有所突破，独具特色。《伤寒论》中却没有明确说明五脏六腑在寸关尺的定位分配。反而提到“观今之医，……按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺阳三部不参”，可知当时正是从遍诊法，向独取寸口法的过渡期，而此句话也定有所指。
［语译］如果用脉来诊查疾病的状态，想要判断疾病有没有痊愈的可能性，如何判断？回答说，在脉的寸口、关上、尺中三部分别诊查。如果脉的脉形大小、脉位的浮沉、脉速的迟数都同等者。即使还有恶寒发热的症状，这个脉象已经是阴阳和平的了。尽管病情还比较重，但也会痊愈。
［释义］此处，明确有寸关尺三部的分类，但是没有对三部部位所在及其与脏腑相关联系的阐述。临床中，分别诊查寸口、关上、尺中这三部部位的形态，描述法用的是大小、浮沉、迟数。所以，此时尽管已经分出了寸关尺三部，但对这种分类法的临床价值有疑问。在《伤寒论》中，这种分类仅是对疾病发展的趋势与疾病的性质进行判断的。
［语译］阳部的脉浮取盛大而绵软不硬，阴部的脉也是浮脉而有盛大不躁之象，阴部的脉象与阳部的脉象，脉势相当，力量等同，叫做缓脉（正常脉）。
［释义］本条“阳脉、阴脉”概念用的是《难经》“从关至尺是尺内，阴之所居也，从关至鱼为寸内，阳之所治也”中的阴脉与阳脉的观念，此处只有尺寸的地位，而关是没有地位的。
在《伤寒论》中，首先是寸关尺的名字改了，改为寸口、关上、尺中。其次是诊脉的目的变了，是为了研究表述疾病的发展趋势，而不是为了给疾病定位。第三，寸关尺的分类法不是唯一的分法，也不是唯一的命名。所以，笔者以为，张仲景所看到的《难经》与我们现代所看到的《难经》不是同一个版本。而仲圣的脉法是对前人知识的学习提炼之后，而自成一家的。所以，《伤寒论》中的脉法，重视病气上下、进退、出入的趋势。对脏腑分类则以脉感及浮沉分类为主。
四、《脉经》乱之
现在回头看，《脉经》是一本很好的书，但也有很大的问题。这就是，《脉经》并不只的一本书，而是王叔和以前脉书的汇编。如《脉经》中比较明确提到的有《扁鹊脉书》、《青乌子脉书》等，当然还包括《黄帝内经》、《难经》的内容。还有一些相互重复的地方。这些内容，在马王堆医书中都能找到相关的证据。将这么多的素材放在眼前，如果王叔和临床能力有限，无法驾驭这些资料。那么出现混乱是很正常的。
［语译］从掌后鱼际的部位，向高骨的方向，选取一寸的位置叫做寸口。从寸口再往下一直至尺的位置叫做尺泽，所以合在一起就叫尺寸。寸的后边尺的前边叫做关。阳气外达与阴气内敛就以关作为界线。阳气从此外达三分，阴气从此内入三分，所以就叫三阴三阳。
［释义］这一段文字给出了关的标准定义。关就是关口、关隘、分界线的意思。问题是：寸口是一寸，但在《难经》中寸口就只有九分；还有就是，最后一句“阳出三分，阴入三分，故曰三阴三阳”，在此处则显得不伦不类。因为所谓的“三阴三阳”，早就是一个物有所指的定义，即是经络的统称，或是疾病的证候分类。所以，此处必是“错简，衍文”。如果将此“故曰三阴三阳”六字除去意义就明确了。“阳出三分，阴及三分”就是给“关”分配了地界。按此处寸为一寸，则分寸口七分、关上六分、尺中六分，合为一寸九分，则与临床情况亦大至相当。
［语译］寸脉主要是投射人体上焦的组织器官，包括头面部、头发及最终到达上肢及手。关脉主要是投射人体中焦的组织器官，包括腹以及腰的部位。尺脉主要是投射下焦的组织器官，从下腹向下一直到脚。
［释义］寸关尺三焦的分类到此才得以明确。各有名称、分部、所主，而其中“射”字所用最妙，既可以传气韵，也可以明病位。与后世全息（全息照相也是投影）之论，实是异名而同出也。
［释义］这段文字，是从《难经·二难》所来。此处以寸为九分，与前边寸口一寸语意不同，故可考虑来源不同。
从前两段文字来看，看似大同，实有小异。而且，这种区分给后人明确三部分类就带来变数。加之《脉经》本身也有衍文，也使后人不知所从，故曰：《脉经》乱之。
五、朱子疑之
［语译］（宋朝理学大家）朱熹朱晦庵先生在给郭长阳写的医书作跋时，说道：我（朱子自言）过去就认为古代医家查脉诊病的方法，本来就不是只有一种办法。然现在所最为流行的方法，还是寸口脉的寸关尺三部诊脉法。……但是考察了很多书后，却发现对这种诊脉法的具体诊法及部位，没有一个确切的结论。只有孙思邈的《备急千金要方》有言，认为寸口这个地方的骨头自然就会高起。而关脉与尺脉都依托它依次而取。
［释义］朱熹是不懂医的，但明理学，会读书。从此可看出他不但爱读医书，而且还能读明白。对于“脉诊”的方法朱老先生看出这里藏有很混乱的局面，并给出一个线索《备急千金要方》。同时他也认为，高骨在寸关尺三部定位上很重要。最后一句是“而关尺由是而却取焉”，其意最堪玩味，这里的关键字是“却”，如果我们随口读过，则“却”就是语气助词，没有任何意义。这句话的意思就是以“高骨定关脉，关脉的后边就是尺脉”。如果将其重读，前后加两个句逗点，就变成了动词。整理为“而关尺由是，而却，取焉”。则就不是将高骨所在当成关脉，进而再取尺脉之意了。而是，高骨的后边者是关尺脉。如何取舍，再看《备急千金要方》的线索。
［释义］这个意思已经很明确了。心部定左寸，肝定左关，肾定左尺。肺定右寸，脾定右关，肾在右尺。意思是明白的。问题是：关前、关后的这个“关”与“关上”是不是一回事？我们说可能是一回事，也可能不是一回事。从《伤寒论》、《难经》与《脉经》中这几个词出现的位置，总是有些不明不白。
六、《脉诀》明之
这里的《脉诀》特指《王叔和脉诀》。然名为王叔和，而实非王叔和所作，前人辨之明矣。按巢元方《诸病源候论》所指，是五代高阳生作《脉诀》而伪托王叔和之名。书中列七表八里九道之名，多为人所诟病。但是世人又有“《脉诀》出，《脉经》隐”之语。可见本书也有一得之见。其一，高阳生是临床医家，知识经过时间的考验，在实践上还是很有用的。其二，《王叔和脉诀》的形式很好，特别便于背诵。如“左手心肝肾，右手肺脾门”便出于本书。他对这个问题的表述如下：
［语译］掌后高骨指代为关，高骨的下边就是关脉，按照次序，再向上推排就叫尺泽。这就是寸关尺三部，诊脉时应该认真仔细的推查。
［释义］高骨定关是没有问题的。骨下关脉就有问题了。还是刚才那个问题：“关”与“关脉”是否一致？也许一致，也许不一致。但这个问题，如此反复出现，就是问题，提示古人对这两个概念一定很明确。第二个问题，“骨下”为何解？我们知道高骨是定寸口脉的依据，那么，“骨下”到底是高骨的内侧面，还是高骨的下边（或曰：是高骨的近心端）？
［语译］关的前边属于阳的部位，叫做气口。关后属于阴的部位，依次向下查取。阳部出现弦脉一定会出现头痛。阴部出现弦脉就会见到病人腹痛。如果阳部出现脉数，就会出现呕吐，甚至还有头痛。阴部脉出现微细无力的脉象就会腹泻肠鸣。阳脉实大有力，就知道病人有头面灼热，甚至有热势走窜的感觉。阴脉微小就会有盗汗、房劳这样的问题。阳脉实大而且有滑象，则有心火而引起舌头转动不利。阴脉的部位偏数就会有脾热的表现，从而出现口臭。阳位的脉细而无力，患者一定会有心前怕冷，阴部的脉出现滑象，就是食欲下降兼有腹泻，这都是脾虚夹湿的原因。临证之时，从关前关后分析阴证阳证、阴位阳位，可以诊查疾病的根源，而这个方法也可以永远流传。
［释义］这一段的关键是以脉位的阴阳判断病性的阴阳。但里边也套进疾病病位的诊查。分析一下可以看到：高骨定关。关前为阳，主头、面、舌、心。关后为阴，主腹痛、脐痛、脾热。我们说，左手心肝肾，右手肺脾门，可知关脉所主的脾在关后属阴。这样我们得出了一个重要的观念：“关”与“关脉”是两个概念。“关”是阴阳脉位的分界线。高骨定关。关脉是三部九候中的一部，对应相应的组织器官，属阴，在“关”的后边。再后边是尺脉。也就是“关”在寸脉与关脉之间。同理，“高骨在寸脉与关脉之间”。如果走向临床，就会发现这个观点是正确的。
小结
本章回顾了“寸口三部九候脉”发生、发展、转化的沿革。可见中医知识本身就不是某个神人、圣人突然一下变出来的，而是我们祖先从临床实践中一点点积累的，是从认识论上一点点发展过来的。在《黄帝内经》的时代，人们认识到“寸口脉”是个立体的结构，并提出了全景式的、解剖投影式的脉诊分析思路。在《难经》与《伤寒论》时代，古人进一步丰富了“寸口脉法”的知识，是寸口三部九候脉的承接演化期。在《脉经》时代才确定了“寸口脉法”在脉诊诊断中的主导地位。在高阳生《王叔和脉诀》与孙思邈《备急千金要方》中才真正确立了后世“寸口三部九候脉法”的形态。那么，现在看寸口三部九候就有两种方法。一种是用这种方法明病性、明病势，此时，三部九候大概分类一下即可。另一种是用这种方法定病位，那么三部九候也需明确定位。而这种关于定位的方法，也必然合乎于“生物全息律”的规定。
本文通过对“射”字的分析，明确了“三部九候”的诊断理念在“寸口脉法”中的表达形式。通过对“关”字的含义与演化的分析，进而提出“关”有两个含义：一是“关界”的关，一是包含脏腑观念的地域的关。且区分了诊脉的目的是为了对疾病的定性，还是定位。文中还通过对古人文字的分析提出“高骨在寸脉与关脉之间”的观点，对“寸口脉法”的布指确立了标准。最后，想以张颖清先生的一段文字结束这一章：“脉诊是中国人所发明的另一种全息诊断方法”，“脉诊部位分为前、中、后，正好分别对应人体的上、中、下这样的全息对应关系”。
第七章 外感脉辨
世云仲圣者，必言《伤寒论》如何如何。以因为仲圣在《伤寒论》中建立了六经辨证体系，所谓 398 条，113 方，为后世处方用药，立下规矩。或曰《伤寒论》为外感之专书，则为非。其实，诊治内外妇儿之法，皆可从《伤寒论》化出。师门谓：“《伤寒论》者，以伤寒赅治杂病也”。临床所见，外感病最多。外感病之中，兼杂症也最多。现代常见的，如慢性支气管炎急性发作、慢性肾炎后感冒、心血管疾病后的感冒，等等。所以一个中医师，能够顺利治疗各种感冒，在杂病治疗中也一定效果很好。在传统典籍中，对外感的论治已经有了丰富的知识。《难经·五十八难》提出“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”，从这个概念出发，广义伤寒已经是各种外感病的总称，又如《素问·热论》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也”。但从现代的观点看，六淫为“风、寒、暑、湿、燥、火”。本文以《难经》为主干明辨之。
一、六淫脉辨
［释义］此节是外感病脉论之总纲，独缺燥邪，笔者为之补齐。
中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱：一解“阴阳”为尺寸。寸脉浮而滑，浮为病邪在表，滑为气盛。尺脉濡而弱，濡为收敛不及，弱为正气不足，风性疏散之象也。故为中风之脉。另一解则从浮取浅取为阳，沉取深取为阴，则也可解通。方用桂枝汤、加味香苏散外散风邪，内敛正气。邪去正复，则病解脉回。
伤寒之脉，阴阳俱盛而紧涩：此处“阴阳”解同上文，可以用尺寸为阴阳，也可以指浮沉为阴阳，二解皆通。若以尺寸为阴阳。则本脉寸尺皆有力，而有拘急之感，甚则有不流通之象。脉盛有力，为邪气实。脉紧为风寒外中之象。此处之“涩”非是血少气盛，而是不流通，盖寒主收引也。方用麻黄汤，麻黄散寒，桂枝温中，北杏利气，甘草和中。脉、证、方统一，病有转机。也可用麻黄附子细辛汤，主要是根据邪正表里虚实之间的比例与虚实来确定选取何方。
湿温之脉，阳濡而弱，阴小而急：“阴阳”解同上文。濡为湿邪，弱为正虚，这个脉象可以出现在寸脉，也可以出现于浮脉，总是湿邪侵入，郁于肌肤之象。脉形细小是正气不足，外达无力，脉急是阴邪之象，这种征象可见于尺，也可见于沉取之时。总之，是湿邪中人，阳气困郁不得升发之象。如此脉象总是湿重热轻，往往夹寒，当用温散，方用羌活胜湿汤，药用羌活、独活以散外中之湿，白蔻仁、春砂仁化内生之湿。如果湿郁化热，当用三仁汤。
热病之脉，阴阳俱浮，浮之而滑，沉之散涩：此处前后文义相联系，“阴阳”是指尺寸言。此处之阴阳俱浮就是整个脉形，从寸到尺都是浮大之象。这就是火曰炎上，最直接的表现。脉来有滑，是气行鼓动之意。“沉之散涩”，则有问题了，按说涩则气盛血少，血分相对不足。然挟散，则是气血两虚，正气失制之象。故此处脉象，浮滑沉涩，则是气盛于外，津伤于内之象。按说热邪之致当用白虎汤，而此等之脉则是白虎加参汤的脉候。
温病之脉，行在诸经，不拘何经之动，各随其经之所在而取之（桑菊饮，银翘散）：这里说温病的特点，一是病邪在表，二是病发随经。我们在后世温病学派中学习“温邪上受，首先犯肺”，也学过“温病之邪，从口鼻而入”。肺开窍于鼻，所以温邪首先入肺系，是没问题的。而从口而入的就首先入心系了，再遍传诸经。本句则言，行在诸经，说明温病不是一经而传。然不论何经，皆从上焦而入。那么，从两个典型处方入手。银翘散：金银花、连翘以清解表热；牛蒡子，清咽利喉；桔梗，载药上行；薄荷、荆芥辛凉透表；竹叶，清心；芦根，入心胃；甘草，调和诸药。桑菊饮：桑叶、菊花皆从肝气；桔梗、杏仁调肺气；芦根，清心；薄荷、连翘解表。从这个处方可以看到，二方皆从上焦下手，而趋势不同。银翘散，从心入胃，脉象是从左寸之心以入右关之胃。桑菊饮，从肺入肝胆，脉象是从右寸之肺斜向下入于左关之肝胆。合前言则知温病之病非只一经，温病之法非只一方，要在得宜，随经处方。
燥邪之脉，当浮大夹涩（此句为作者所加）。前文已经讲过，紧而夹涩，则为寒邪，因寒郁而气血不流通之故，非是燥邪。燥邪中人，脉当浮大，外邪入中，从表入里之象。燥邪伤津，津亏血涩而脉的流动感不足，则见涩脉。若脉微见紧，为凉燥，方用杏苏散。若单纯脉大，则为温燥，方用桑杏汤。
二、浮脉辨
浮脉是临床中最常见的脉象之一。一般都认为此是外感之象，并且认为取浮脉之法，是将按手指探取的深度分为三层，则最表浅的一层为浮。这种观点与《难经》中“三菽为浮，九菽为沉”之意同。《难经》曰：“浮者，脉在肉上行也”，与此则大同而小异。王叔和《脉经》则认为：“浮有轻取微散”之意。在《黄帝内经》中浮脉仅仅是对诊脉位置深浅的表述，《脉经》中又增加了对脉形边界的改变，此时的浮脉就成了兼具脉位、脉形的复合脉。后世崔嘉言《四言脉诀》宗其言指：“浮脉法天，轻手可得，泛泛在上，如水漂木”，当是以部位论浮脉。又言：“浮紧风寒，浮散虚剧”，前一句以浮论位置，紧论脉的紧张度，当无问题。后一句中“散”脉本身就已经是浮了，如《濒湖脉学》中“散脉，大而散，有表无里”。再加一个浮脉，则知其论中矛盾之处。《素问》云：“浮而散者为眴仆”，浮散同出，故知叔和为非，当尊《黄帝内经》为是。前贤张景岳《景岳全书·杂证谟》：“脉诊浮而略有收束之意方是风，紧则有寒，大数为风”，则提示浮是脉的浅出部分。又有乐山名医尊此言。个人经验亦如是。可知浮脉有两个概念：一是浮取所得之脉，一是脉的浅取部分。
浮脉辨证：浮紧为有风寒，以三部分之，寸主气为卫，关主血为荣。若浮紧脉在寸，病在气分，当用麻黄汤以散。若浮紧在关，病在血分，当用桂枝汤宣通。浮紧在尺，风寒束表入于足太阳膀胱经，当用败毒散通一身之表。若脉浮紧，而尺脉略沉，则当用桂枝加附子汤。浮洪为风热，寸脉浮洪当用银翘散表散，此证当有头痛。左关脉浮洪，当用桑菊饮通透，以达少阳经气。热性上浮，若兼尺浮大者必是有积滞，宜防风通圣散，表里双解。上下宣通单纯尺脉，浮数必是膀胱有热，当用二草丹以主之。
三、表里顺逆
张璐《诊宗三昧》：“外感之脉，有力为顺，无力为逆。内伤之脉，无力为顺，有力为逆。”
外感之脉，“有力为顺，无力为逆”。外感之病，是外邪从外人里。脉来有力，说明正能抗邪，御敌于外，故为顺。若见无力，是正气鼓荡无力，正不胜邪。浮沉是病位，是正邪相争之地。有力为实，是正气有力。正气抗邪于外故为顺，此时脉当浮。无力为虚，正气不足，无力抗邪，邪气将深入，则脉当由浮转沉。“内伤之脉，无力为顺，有力为逆”。内伤之病，以虚为主，无力之脉，是脉证相当，故为顺。内伤之脉有力，有力为实。是邪积内生之象，故为逆。又，痰气积聚之于内，脉来有力，说明正气未损，可任攻伐，病可攻下而愈之。无力之脉，正气已衰，不任攻伐，只可徐图故为逆。
第八章 脉的解析
近来，有一位同学请我为其诊脉。诊其脉沉细弦，而有滑涩兼形之象。因此，断她为气郁体质，且平素体弱易感冒，症状则以脾虚怕冷为主，偶见痛经。为其处方四君子汤加疏肝解郁之品。她大为惊奇，遂自诊其脉良久说：“我只是摸出自己脉有点滑，别的就都摸不出来了”。再问我，以其自身为例，讲解脉法。我告诉她，首先，她得能摸出滑涩兼形这个脉象，然后要知道这些脉都是怎么来的，都有什么样的临床意义。最后，是这么一个脉象组合所提示的辨证论治的结论，并将这个结论转化为一组症状，与她自身症状体验相对比。当辨证论治的结论得到证实后，才是处方用药。这是一个完整的脉诊辨证的信息处理流程，整个过程也就是几分钟的时间。但是，掌握与熟练运用这个流程却需要很多年，无数遍的练习。
经过对自己多年临床脉诊的实践经验分析，我认为摸脉与分析脉是脉诊中两个不同的阶段。比如，我们讲涩脉，先要能摸出这个涩脉，摸清楚这个涩脉在脉体的浮中沉、上中下的哪一个部分。然后才能判断它是从哪儿来的，临床意义是什么，提示这个病例具有什么样的证候特点。分析时，还要看这个证候能不能统领其他的信息资料，如望诊与问诊的资料。最后依辨证结果处方用药。如此，则将整个的诊脉辨证过程实际上分成了三个层次：即为切脉、解脉、断脉三个层次。切脉就是用手指切诊，以查脉象的变化，它强调的是手感，也就是一般所说的“浮沉迟数，有力无力”。解脉则是对脉象的解释，也就是从人身内在病理的角度出发，解释为什么会出现这样一个脉象。断脉就是确定本脉象所提供辨证论治的结论，然后以这样一个结论，将所有的临床资料进行汇总，最后才是指导临床施治。这三个层次，其实只是一分为三，合三为一的关系。在中国古人的脉学理论中，更偏重于合三为一这样的认识方法。从一分为三的角度认识及分析脉象，在《黄帝内经》中是没有的，在后世脉法中更没有。为什么没有？因为这样一种分类是从辩证法及三段论中来的，是以现代人的思维模式反过来研究古人的知识得来的结论。但古人所缺的是认知理念，却不缺实践经验。这些知识内容，在《黄帝内经》里面就已经是很丰富了，只不过是古人都是混在一起讲，而没有分析。
切脉 手感是脉诊的第一关，它就是人的一种感觉。有的很简单，有的却很难。于是，古人尽量发挥智慧，采用了形象描述、象形描述及移觉等不同的方法来传达。如，数脉“脉流薄急，人一呼脉三动，一吸脉三动而躁”，可谓是形象描述。沉脉“冬日在骨，蛰虫周密，君子在室”，可谓象形以指代。浮脉“如微风吹鸟背上毛”，则是用视觉代替触觉。总之，是古人用语逻辑性不强，难以对手指下的感觉进行细密分析所造成的。于是，尽量利用各种丰富的指代及意象，传给后人他们的感受。像前边提到的，“寸口脉沉而弱”，“寸口脉沉而横”都属于这一部分的内容。
解脉 是探求某一固有脉象形成的内在基础，进而反推此脉象下患者的身体状态。如“诸急者多寒，缓者多热”，形成脉急的原因多半是寒气，形成脉缓的原因多半是内热。有了这样一个基础才有了“肺脉急甚为癫疾……脾脉微急为膈中……”这样一些论述。
断脉 是根据脉象断定疾病的证候。症状的解释，看看脉象的结论能否与临床症状相合。“安卧脉盛，谓之脱血”，如果病人久卧（伤气）再出现脉盛的情况，则病人应该有出血的症状。“尺寒脉细，谓之后泄”，尺寒脉细则应该有腹泻的症状。也有关于病机的解释，《素问·脉要精微论》“推而外之，内而不外，有心腹积也。推而内之，外而不内身有热也”。也是此类。
前人常说：“读书要从无字中读出有字来”，也就是要读出字外之意。个人体会，只有学以致用，才能习得古人之心。习得古人之心，又要能用现代人所能理解的语言表达出来，才算是真正将古书读懂学会。将脉诊分为诊脉、解脉、断脉这三个层次，是我提出来的。所用的是现代人的语言表达方式，但知识要点却仍然属于中国古人。
结束语
准确地说，我学脉诊的第一个师傅是我的外公。当时，人们传说他脉诊水平极高，凭诊脉就可以知道人的体质状态怎么样，这人心脏有没有病，甚至于这个病人有没有救。他是西医出身，并没有系统的学过脉诊。他的一切诊查的依据都建立在循环系统的基础之上。他诊脉诊查的是脉搏的强弱、盛衰、节律。但他通过诊脉所搜集的资料，已经远远超过一般的西医了。当我开始学习脉诊时，他给了一个重要的提示：脉诊，摸什么并不重要，重要的是你能摸到什么？这句话如此精辟，以至于它贯穿了这本书的全部，甚至于我全部的脉诊实践过程。也出于对这句话的理解，形成了我对脉诊第一个独有的概念——手感。这时的我是一边实践，一边学理论。当读过大量的脉诊专著后，有了一个奇怪的感受，就是：你不说我还能明白，你越说，我越糊涂。真的是读书越多越不明白。这时我姥姥给了我另一个提示：摸脉，不就是“左手心肝肾，右手肺脾门”吗？这句话真的很顶用。我再想一想这些脉书，的确“左手心肝肾，右手肺脾门”。从现在的角度看，给脉诊这样一个简单的认定，肯定是值得商榷的。脉诊是非常细致入微的东西，它不可能那么简单。但当时这无疑是脉诊的基础，也是认识脉学的出发点。
古人传艺有“真传一句话，假传万卷书”之论。我意以为：真传、假传皆是传。所异者，假传万卷书，传的是具体的技术、技巧。真传一句话，传的是思想、结构。如果将知识比喻为一棵大树。假传教的是大树的树冠与枝叶，真传教的是树干与树根，甚至于只是最早的一颗种子。这本书就是笔者对自己脉学理念的表达。通过对古籍的探索与自身临床实践的反复对比，探求中医脉诊最初的形态、演变过程，直到对每一个诊脉技巧的形成过程。处于时间与精力的关系，本书没能对脉象在每一个具体疾病中的表现，与具体疾病的诊脉技巧作太多描述。但作为一粒种子，我已经播下了。希望这粒种子能够在读者的心中生根发芽，开出最美丽的花朵。
附：
全息脉法与气韵脉法
最近几年，关于中医方面的书籍多会提到“西学东渐”这四个字。的确，近二百年来西方文明对中医学的影响是深远的。一般人多看到的是科学知识，我看到的则是思维模式。对中医来说，这种冲击不仅来源于知识，如解剖、生理、生化，更来多的则是思维理念、认知模式。当我们从小学习代数、几何、化学时，也就与中医传统越走越远了。可当真正认清楚这些问题，回头看传统中医又会觉得自己多出了一只眼。看过了几本脉书，经过了几多临床，就会发现，脉学历史上的很多混乱，实际上都是基本理念不同所造成的。
通过上边的学习，可以看到在中医的脉诊方法实践中，一直有两种不同的指导思想：一种是以阴阳五行理论为指导，强调阳阴对待，五行生克，推病因，明病势，用以指导临床实践。还有一种是将脉的整体与人体进行对应关联，以查病理，明病因，明病形，定病位。
在李时珍《脉学考证·古今脉变》中提到，脉诊“特以诊五脏六腑之气也，而非诊五脏六腑之形”。说明李时珍已经清楚地认识到，从脉诊理念上，从来便有诊气与查形的区别。所谓诊气无非是气血阴阳，在脏在腑，或以浮沉而分内外，或以虚实而分邪正。辨证为先，审证查因，有鬼神不测之妙。也正是因为李时珍的这段话，将这种诊脉法故命之曰气韵脉法。
与之相对的则是诊形为主的脉法。这种脉法的源头则是《黄帝内经》中“上竟上……下竟下……”一段文字。从现代观点看。所谓查形的特点则是分形定位，在肺在胃，在肠在肝。或知为痞积，大小之所在，或知为火痰，所生何所出。人谓有透垣通神之能。从出身背景来说，得查气脉法者，必得饱读医书，明知病机，方可有反观病因，前瞻诸变之能。欲得查形脉法者，必须知晓脏腑之定位，尤其要手感惊人，或为经年老医，或为手感天成。故得此法，必有所因。唯诊脉查气之法与诊脉查形之法始终互有争执。自脉诊之兴，这种争执就已经纠缠不休。前述查形脉法，肇始虽早，其技艺高低，全凭自身感悟，难与人言。故几千年来，此术时隐时现，或为时人所讥。因其手感难言，理念难明也。三十余年前，有张颖清先生提出全息生物律，认为：生物体相对独立的部分包含了整个生物体的全面的生物学信息。并认为：相对独立的部分上各相关点的分布规律，与各相关部位在整体上的分布规律相同。张先生还认为：中医脉诊符合生物全息律的理论。可以看到的是，在这种理念指导下的脉诊实践，正是以查形为主的脉法。也正因此，将查形为主的脉法，命名其为全息脉法。
简单地说，以诊气为主的脉法叫气韵脉法，主查形为主的脉法为全息脉法。临证之时，则各有所验，各有所凭。其互争高下之态，脉书中屡屡见之，又以气韵脉法略为胜出。盖主气韵脉法者，多有从儒入医之人，理明善言。学者固然手不能得，然可思而悟之，临证渐进。主全息脉法者，则多自神异而藏私，因其难信且难达也。近年来，生物全息律出，查形诊脉之理明，全息脉法而有渐兴之势。
然者，“医者之患患术少，患者之病病疾多”，以此两种脉法能兼而并之者，方称能者。此两者如太极之两仪，相生相克，相因相长。导致中医脉法之纷繁复杂。如大肠分布，到底在右寸，还是在右尺，历来争执不一。若能分清气韵脉法与全息脉法，则争论消矣。所谓右寸以候大肠者，候气也，所候者手阳明大肠经之气。右尺以候大肠者查形也，所候者五脏六腑之大肠腑也。验之临床，气虚不运之便秘，当从右寸以诊之，用药则以北黄芪、生白术为主，气足则运。肠腑积热之便秘，当从右尺以查之，用药则以大黄、芒硝以攻之，积去则通。中医治疗，在明病机，病机之论非只一途。有以气血阴阳为本者，为气虚、气盛、火热、阳极。有以经络明病位，则有十二经络、奇经八脉。也有分立上、中、下三焦，在解剖明病位者也。故能得全者方为良医。
全息脉法是从整体的角度去认识局部组织的改变。它所强调的是不同区间之间的对比，强调组织器官的相对独立性；更强调跨越组织层次，强调关联与投影。如手象针所代表的手针与手诊，它首先要有相对独立的结构。其次，它的治疗与感知体系是立体的，包括皮肤、血管、神经、骨膜等不同的组织。而脉诊也是这样，全息脉法来源于组织与动脉的相互作用。也可以表述为，手腕周围的组织是人体内部状态的反应器，而动脉则是放大器，共同组成了一个完整的诊断体系。同理，它们的信息与治疗体验也是混合与泛化的。当我们将之放在一个更大的空间中分析时，就会走向气韵脉法。因之，如果思想理念不清，这两种脉法也会纠缠不清。
中国古人之思想以笼统归纳为常，又以尊古为本，脉诊难以审辨种种异同。“气韵脉法”与“全息脉法”具有本体与理念之不同，所得者又多有学术背景之异，故历史上此二者之间多有争执，少有辩驳。立足于临床有效性的基础，这种争论并未能够放大。反而造就了大量的骑墙派。然尊其一者，对另一派则多有微词，或谓不达，或曰不敏。
西学东渐，民智渐开，人们的思维模式开始开放，这种情况反映到中医脉学之中，则是气韵脉法与全息脉法的纷争渐起。任应秋先生著《脉学研究十讲》，即为气韵脉法张目之作。挟现代医学解剖分析之利器，全力攻击“寸口三部九候”的分类方法。极力称赞张仲景《伤寒论》中的脉法，以明辨病势为要。这也反映了《伤寒论》中的脉法是以气韵脉法为主的。但从本书“迟数脉辨”可知，张仲景对以诊脉形为主的脉法也是有所体会，只是不以此为主罢了。清代张秉成《脉诊便读》也以气韵脉法为主。其文曰：“《脉要精微》首言，‘夫脉者，血之府也，长则气治，短则气病，代则气衰，涩则气少’等语。由此观之，脉虽血府，而所以主持其血运动不息者，惟一气而已，不特无寸关尺之分，且无脏腑之别，皆统言脉象受病之大体，亦一气也。”
张颖清先生“生物全息律”的提出，为全息脉法提供了理论上的指导。近年来，脉诊中的以分形定位为主的脉法又有渐兴之势。如近人金伟《金氏脉学》，即是全息脉法张目之作。前人著述，则以黄宫绣《脉理求真》为真知“全息脉法”者。书中有“脉以独见为真”一节。文曰：“得其脉之独有所则，而脉又可断矣。盖独之义不一，如有以诸部无乖，或以一部稍乖者，是其受病在此，而可以独名也。有以五脏五脉各应互见，而六部六脉偏见一脏之脉者，是其病根伏是，而更可以独名也。独义无过于斯”。黄氏还指出此种脉法的难以达到，曰：“此其独可以独知，而不可以共觉矣。苟无独知之明，独见之真，独守之固，而曰惟我为独，独固如是，而恐为独夫之独矣；独亦是也，而恐为则为毒人之独矣。”
近百年来，西医挟科学之利，欲凌驾于中医之上。其有放射线之利，则可穿胸以视脏腑；有电脑之能，可以观脑以通髓；先有光纤之生，后有导管之能，故查形之道几毕矣。然分阴阳之盛衰，明气血之多寡，审气机之升降，现代医学所未达者，凭脉立论可得无差。至于前推病因，后断病变，现代医学所未能也。故吾又以气韵脉法为重。